MANUAL DOS CENTROS DE REFERNCIA DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS

Braslia, 2000

 2000. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade 2 Edio Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/ASCOM/PRE/FUNASA Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bloco N, Sala 515 70058-902 - Braslia/DF Distribuio e Informao Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bl. N, 5 Andar, Sala 510/512 Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548 70058-902 - Braslia - DF Tiragem: 30.000 Impresso no Brasil/Printed in Brazil ISBN:

Ficha Catalogrfica

Agradecimentos

Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Ministrio da Sade, que elaborou o contedo tcnico deste Manual. Instituto Nacional de Controle em Qualidade em Sade-INCQS - da Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, pelas informaes fornecidas. PNUD - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento . Profissionais dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, especialmente os que participaram das reunies que resultaram nas definies polticas e tcnicas que nortearam esta publicao.

Apresentao
O Ministrio da Sade, por intermdio do Programa Nacional de Imunizaes-PNI, vem investindo na aquisio de produtos imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo, com intuito de beneficiar uma parcela especial da populao brasileira que, por motivos biolgicos, so impedidos de usufruir dos beneficios dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na rede pblica. O presente manual de Centros de Referncias de Imunobiolgicos Especiais - CRIEs, que est sendo publicado pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes - CGPNI, do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FUNASA/MS, ser um instrumento essencial de normatizao destinado orientao e atualizao dos profissionais que atuam na rea e se dedicam imunizao da populao brasileira, especialmente de indivduos que apresentam condies imunolgicas especiais, para quem se destinam esses Centros. Com este instrumento, espera-se poder contribuir para o aprimoramento dessa atividade, mediante o uso adequado de cada um desses produtos disponibilizados de forma gratuita e com base nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade, contribuindo, enfim, para a melhoria da qualidade de vida.

Sumrio
1. 2. 3. 4. Introduo ............................................................................................................... 11 Conceitos Bsicos em Imunologia ............................................................................ 13 Conceitos Bsicos em Imunizaes .......................................................................... 21 Eficcia das Imunizaes com Imunobiolgicos Especiais ....................................... 25 4.1. Vacina de vrus inativados contra a poliomielite ................................................... 25 4.1.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 25 4.1.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 25 4.2. Vacina contra a hepatite B................................................................................... 25 4.2.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 25 4.2.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 26 4.3. Vacina contra a hepatite A .................................................................................. 27 4.3.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 27 4.3.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 28 4.4. Vacina contra a varicela ...................................................................................... 28 4.4.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 28 4.4.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 29 4.5. Imunoglobulina humana anti-varicela zster ....................................................... 30 4.5.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 30 4.5.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 31 4.6. Vacinas contra a raiva obtidas em cultura de clulas e imunoglobulina humana anti-rbica. ........................................................................................... 31 4.6.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 31 4.6.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 32 4.7. Vacina contra a influenza (gripe) ...................................................................... 32 4.7.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 32 4.7.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 32 4.8. Vacina contra o pneumococo .............................................................................. 34 4.8.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 34 4.8.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 34 4.9. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b .................................................... 35 4.9.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 35 4.9.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 35 4.10. Vacina trplice DTP acelular.................................................................................. 36 4.10.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes ................................................. 36 4.10.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos .......................................... 36 Riscos do Uso de Imunobiolgicos Especiais em Pacientes Imunocomprometidos ... 39 5.1. Vacina contra a varicela ...................................................................................... 40 Riscos do Uso de Imunobiolgicos Especiais em outras Situaes ........................... 43 6.1. Doena leve e febre ............................................................................................ 43 6.2. Reaes de hipersensibilidade a componentes do imunobiolgico........................ 43 6.2.1. Reaes alrgicas a protenas de ovo .................................................. 43 6.2.2. Sensibilidade ao mercrio em alguns receptores de vacinas ou imunoglobulinas. .................................................................................. 44 6.2.3. Reaes alrgicas aos antibiticos contidos nas vacinas ........................ 44 6.2.4. Hipersensibilidade a outros componentes da vacina, inclusive aos antgenos vacinais ................................................................................ 44 6.3. Eventos adversas s imunoglobulinas................................................................. 45 6.4. Vacinao de crianas pr-termo......................................................................... 46 6.5. Gestao ............................................................................................................ 46 6.6. Uso de imunobiolgicos em pacientes com sndromes hemorrgicas................... 46

5. 6.

7. 8. 9.

Pacientes elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais ................................. 47 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos ........................... 53 Vacina de Vrus Inativados contra a Poliomielite .................................................... 57 9.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 57 9.2. Composio e apresentao ............................................................................... 57 9.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 58 9.4. Via de administrao .......................................................................................... 58 9.5. Esquema............................................................................................................. 58 9.6. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 58 9.7. Indicaes .......................................................................................................... 58 9.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 58 9.9. Conservao e validade ...................................................................................... 58 Vacina e Imunoglobulina Humana contra a Hepatite B ......................................... 59 10.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 59 10.2. Composio e apresentao ............................................................................... 59 10.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 60 10.4. Via de administrao .......................................................................................... 60 10.5. Indicaes .......................................................................................................... 60 10.5.1. Imunoprofilaxia ps-exposio .............................................................. 60 10.5.1.1.Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B ......... 60 10.5.1.2.Exposio sangnea acidental percutnea ou de mucosa. ..... 61 10.5.1.3.Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B ............. 61 10.5.1.4.Vtimas de abuso sexual ......................................................... 61 10.5.2. Profilaxia pr-exposio ........................................................................ 61 10.6. Esquema............................................................................................................. 61 10.6.1. Vacina contra hepatite B ....................................................................... 61 10.6.2. IGHAHB ................................................................................................ 62 10.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 62 10.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 63 10.9. Conservao e validade ...................................................................................... 63 Vacina contra a Hepatite A ..................................................................................... 65 11.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 65 11.2. Composio e apresentao ............................................................................... 65 11.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 65 11.4. Via de administrao .......................................................................................... 65 11.5. Indicaes .......................................................................................................... 65 11.6. Esquema............................................................................................................. 65 11.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 66 11.8. Contra-indicao ................................................................................................ 66 11.9. Conservao e validade ..................................................................................... 66 Vacina contra a Varicela e Imunoglobulina Humana Anti-Varicela ........................ 67 12.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 67 12.2. Composio e apresentao ............................................................................... 67 12.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 67 12.4. Via de administrao .......................................................................................... 68 12.5. Indicaes .......................................................................................................... 68 12.5.1. Vacina .................................................................................................. 68 12.5.2. IGHAVZ ................................................................................................ 68 12.6. Esquema............................................................................................................. 69 12.6.1. Vacina .................................................................................................. 69 12.6.2. IGHAVZ ................................................................................................ 69 8

10.

11.

12

12.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 69 12.7.1. Vacina .................................................................................................. 69 12.7.2. IGHAVZ ................................................................................................ 69 12.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 70 12.8.1. Vacina .................................................................................................. 70 12.8.2. IGHAVZ ................................................................................................ 70 12.9. Conservao e validade ...................................................................................... 70 13. Vacina contra a Raiva Obtidas em Culturas de Clulas .......................................... 73 13.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 73 13.2. Composio e apresentao ............................................................................... 74 13.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 74 13.4. Via de administrao .......................................................................................... 74 13.5. Indicaes .......................................................................................................... 74 13.5.1. Eventos adversos vacina Fuenzalida-Palcios ..................................... 74 13.5.2. Profissionais de sade .......................................................................... 74 13.5.3. Pacientes imunocomprometidos ............................................................ 74 13.6. Esquema............................................................................................................. 75 13.6.1. Profilaxia pr-exposio ........................................................................ 75 13.6.2. Profilaxia ps-exposio ........................................................................ 75 13.6.3. Complemento vacinal vacina Fuenzalida-Palacios .............................. 75 13.6.4. Reexposio .......................................................................................... 75 13.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 75 13.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 76 13.9. Conservao e validade ...................................................................................... 76 Imunoglobulina Humana Anti-Rbica ..................................................................... 77 14.1. Composio e apresentao ............................................................................... 77 14.2. Idade de aplicao ............................................................................................. 77 14.3. Via de administrao .......................................................................................... 77 14.4. Indicao............................................................................................................ 77 14.5. Esquema............................................................................................................. 77 14.6. Evento adverso mais comum .............................................................................. 77 14.7. Contra-indicaes ............................................................................................... 77 14.8. Conservao e validade ...................................................................................... 77 Vacina contra a Influenza (Gripe) ....................................................................... 79 15.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 79 15.2. Composio e apresentao ............................................................................... 80 15.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 80 15.4. Via de administrao .......................................................................................... 80 15.5. Esquema............................................................................................................. 80 15.6. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 81 15.7. Indicaes .......................................................................................................... 81 15.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 82 15.9. Conservao e validade ...................................................................................... 82 Vacina contra o Pneumococo ................................................................................... 83 16.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 83 16.2. Composio e apresentao ............................................................................... 84 16.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 84 16.4. Via de administrao .......................................................................................... 84 16.5. Indicaes .......................................................................................................... 84 16.6. Esquema............................................................................................................. 84 16.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 84 16.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 84 16.9. Conservao e validade ...................................................................................... 84 Vacina contra Haemophilus influenzae do Tipo b ................................................... 85 17.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 85

14.

15.

16.

17.

17.2. 17.3. 17.4. 17.5. 17.6. 17.7. 17.8. 17.9. 18.

Composio e apresentao ............................................................................... 86 Idade de aplicao ............................................................................................. 87 Via de administrao .......................................................................................... 87 Esquema............................................................................................................. 87 Indicaes .......................................................................................................... 87 Eventos adversos mais comuns............................................................................ 88 Contra-indicaes ............................................................................................... 88 Conservao e validade ...................................................................................... 88

Vacina Trplice Acelular ........................................................................................... 89 18.1. Consideraes gerais .......................................................................................... 89 18.2. Composio e apresentao ............................................................................... 90 18.3. Idade de aplicao ............................................................................................. 90 18.4. Via de administrao .......................................................................................... 90 18.5. Esquema............................................................................................................. 90 18.6. Indicaes .......................................................................................................... 91 18.7. Eventos adversos mais comuns............................................................................ 91 18.8. Contra-indicaes ............................................................................................... 91 18.9. Conservao e validade ...................................................................................... 91 Imunoglobulina Humana Antitetnica .................................................................... 93 19.1. Composio e apresentao ............................................................................... 93 19.2. Idade de aplicao ............................................................................................. 93 19.3. Via de administrao .......................................................................................... 93 19.4. Indicao............................................................................................................ 93 19.5. Esquemas ........................................................................................................... 93 19.6. Evento adverso mais comum ............................................................................... 93 19.7. Contra-indicaes ............................................................................................... 93 19.8. Conservao e validade ...................................................................................... 93 Conduta frente a Eventos Adversos ps-imunizao nos CRIEs ............................... 95 Quadro Sinptico de Utilizao dos Imunobiolgicos Especiais .............................. 97 Conservao e Manipulao dos Imunobiolgicos Especiais ................................. 101 Normas para implantao e aspectos administrativos dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos ......................................................................... 105

19.

20. 21. 22. 23.

Bibliografia Bsica ........................................................................................................ 117 Glossrio ........................................................................................................................ 121 Siglas e Abreviaturas ..................................................................................................... 125 Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais ................................. 127 Notas .............................................................................................................................. 131

10

1. Introduo

Este Manual tem como objetivo orientar a utilizao dos imunobiolgicos atualmente existentes nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Destina-se a todos os profissionais da rea da sade, responsveis pelo encaminhamento de pessoas a essas unidades especializadas. uma construo coletiva, para a qual todos os que trabalham em imunizaes, em especial nos CRIEs, contriburam. Os captulos iniciais procuram atualizar resumidamente alguns conceitos imunolgicos e relativos a imunizaes. Especial ateno dada eficcia das imunizaes com imunobiolgicos especiais em pessoas sadias e imunocomprometidas. Embora os conhecimentos sejam ainda bastante incompletos nessa rea, preciso que haja noo de seus provveis benefcios e limitaes. Discutem-se os possveis riscos dos imunobiolgicos especiais, as pessoas elegveis para sua utilizao, os intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos. A seguir, feita a apresentao de cada imunobiolgico, nos mesmos moldes da primeira edio deste Manual, com as atualizaes indicadas. preciso ficar claro que as indicaes de uso dos imunobiolgicos especiais neste documento se referem sua utilizao nos CRIEs segundo critrios de prioridade, que foram estabelecidos mediante discusso tcnica, objetivando maximizar benefcios em relao a custos. O tratamento dos eventos adversos ps-imunizao nos CRIEs discutido e a parte final deste documento procura dar orientaes administrativas para o seu bom desempenho. A bibliografia foi reduzida ao essencial, mas muitos outros documentos, publicados ou no, foram consultados e utilizados. Uma lista dos CRIEs atualmente existentes apresentada no final. Como provvel que haja alteraes peridicas nos imunobiolgicos utilizados e dos CRIEs que os aplicam, foram acrescentadas algumas pginas em branco para anotaes. Espera-se que o Manual atinja o seu objetivo principal - proteger pessoas que, por qualquer circunstncia, sejam especialmente vulnerveis s infeces e precisem, assim, de proteo adicional que conferida pelas imunizaes de rotina.

11

12

2. Conceitos Bsicos em Imunologia

A doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microrganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem. O organismo humano, atravs de vrios mecanismos, como o fluxo constante de lquidos, movimentos peristlticos, renovao celular, presena de substncias microbicidas, etc., est constantemente eliminando microrganismos de sua superfcie cutneo-mucosa. Desse modo, s h possibilidade de encontro quando microrganismo e hospedeiro tm estruturas moleculares que permitem uma firme aderncia. Se no h receptor no hospedeiro, ou se este j est ocupado por outro microrganismo, ou est de outro modo bloqueado, no h aderncia e, portanto, no h possibilidade de infeco. A aderncia facilitada pelas adesinas, que so componentes da superfcie microbiana que se fixam a receptores celulares do hospedeiro. As adesinas mais estudadas e conhecidas so os pilos ou fmbrias, estruturas cilndricas, longas e flexveis. A extremidade do pilo liga-se a uma molcula do hospedeiro. H protenas da superfcie bacteriana que no tm a estrutura cilndrica das fmbrias mas so capazes de mediar estreita fixao superfcie cutnea ou mucosa. So denominadas adesinas afmbricas. A fixao das adesinas aos receptores celulares depende de afinidade estrutural entre ambos. Alguns microrganismos fixam-se a receptores da orofaringe (por exemplo, estreptococos betahemolticos do grupo A), outros ao epitlio brnquico (por exemplo, a Bordetella pertussis), ou mucosa intestinal (por exemplo, rotavrus), etc., dependendo da especificidade das adesinas microbianas e receptores das membranas celulares. Havendo aderncia, o microrganismo se multiplica e h colonizao, geralmente na pele ou na mucosa. Fala-se em infeco quando o microrganismo invasor provoca uma resposta imunolgica ou efeitos patognicos no hospedeiro invadido. A presena ou no de infeco depende de muitos fatores, tais como dose infectante (inculo), virulncia , maneira como o microrganismo apresentado ao hospedeiro e estado imunolgico deste. Por exemplo, para alguns microrganismos, o inculo capaz de provocar infeco baixo, como Shigella e rotavrus. Para outros, alto, como o Vibrio cholerae. Alguns microrganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase positivos (Staphylococcus aureus). Outros, so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis). Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa. Entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou mucosas.

13

Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro vai ser fator primordial para que o microrganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte. Se o microrganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais e penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa. O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou microrganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos. Estes se fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo destruir os microrganismos invasores por digesto intracelular. A fagocitose, com a colaborao do complemento srico, provoca sinais inflamatrios rubor, tumefao, calor e dor. Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar o influxo dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou antgeno. Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado. Esta se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando a fagocitose. O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9). Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos antgenos-anticorpos das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacrides, toxinas bacterianas e outras substncias. Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do microrganismo agressor. preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa. A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local infectado do resto do corpo. O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microrganismos e dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao local de capilares e fibroblastos. Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos na sua rea de controle e transportados a eles pela rede linftica. Se o microrganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo. Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas. Ele importante na defesa contra microrganismos encapsulados que causam bacteriemia, tais como o pneumococo, o meningococo e o Hib, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. At aqui, falamos de imunidade natural, inata, inespecfica, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica.

14

Se a imunidade natural no for suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o microrganismo invasor. A imunidade adquirida ou especfica apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgica. A especificidade exercida atravs de anticorpos (imunidade humoral) e clulas programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular). Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos. As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so os linfcitos T citotxicos. Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico. Quando uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est pr-determinada, comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras. As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos. Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de 2.000 molculas de anticorpos por segundo. Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno. Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa e no so reconhecidos na sua totalidade pelo sistema imune especfico. Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou eptopos. Assim, eptopos so os stios imunologicamente ativos do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T. Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer eptopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer eptopos que sejam apresentados na membrana celular junto com as protenas do MHC (complexo maior de histocompatibilidade). H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares ( helper ) e citotxicas, designadas abreviadamente por TH e TC. As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana celular, sendo por isso tambm chamadas de linfcitos CD4. As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas de linfcitos CD8. H duas classes de protenas MHC, de classe I e de classe II. Ambas apresentam eptopos s clulas T. As molculas da classe I apresentam eptopos s clulas T C. As molculas da classe II apresentam eptopos s clulas TH. Se um antgeno sintetizado no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as classes de MHC aos linfcitos TC e TH. Quase todas as clulas do corpo so capazes de apresentar na sua membrana celular eptopos desses antgenos, juntamente com o MHC-I. As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio. Elas apresentam os eptopos dos antgenos em sua membrana celular junto com o MHC de classe II, interagindo somente com os linfcitos TH . O nmero de clulas apresentadoras de antgenos pequeno em relao ao nmero total de clulas do corpo. Quando um linfcito TH interage com o complexo antgeno-MHC II, ele fica ativado e se torna uma clula efetora que secreta vrios fatores de crescimento denominados citocinas. Estas
15

ativam clulas B, clulas TC, macrfagos, e vrias outras clulas que participam da resposta imune. Sob a influncia dessas citocinas, uma clula TC que reconhece o complexo eptopo-MHC-I para o qual est pr-determinada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica, que no produz citocinas. Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua superfcie o mesmo complexo. Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares (exgenos) de modo diverso. Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas do corpo e eliminados com a participao de linfcitos T citotxicos, alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos.

Antgeno extracelular

Antgeno intracelular

Peptdeos apresentados junto com MHC-II pelas clulas apresentadoras de antgenos

Peptdeos apresentados junto com MHC-I na superfcie da clula infectada

Estimulao de linfcitos TH (CD4)

Estimulao de linfcitos TC (CD8)

Estmulo aos linfcitos B para transformar-se em plasmcitos e produzir anticorpos (imunidade humoral) + Ativao de macrfagos (imunidade inespecfica)

Os linfcitos TC ativados matam todas as clulas-alvo que apresentem o mesmo complexo peptdeo - MHC-I em suas membranas celulares (imunidade celular)

Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem tanto a imunidade humoral e inespecfica quanto a celular. Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo pelo MHC-I quanto pelo MHC-II. Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica em princpio mais fraca e precisa de reexposio aos mesmos antgenos para tornar-se adequada.
16

Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada. H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade. Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos tambm costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem primordialmente resposta humoral nem sempre evocam resposta de tipo citotxico. Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas. H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas. A classe de Ig produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia ou no com o mesmo antgeno. Para que haja produo adequada de imunoglobulinas necessrio haver interao dos linfcitos B com os linfcitos TH. Estes secretaro linfocinas que estimularo a diferenciao de linfcitos B em plasmcitos, bem como permitiro a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM (sem memria, timo-independente) para IgG (com memria, timo-dependente). Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar eptopos aos linfcitos T H; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas. Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas NK (natural killer), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares. A IgA uma imunoglobulina produzida principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a aderncia e penetrao dos microrganismos, denominando-se ento IgA-secretora. Existe tambm no soro e nos tecidos, sendo ento denominada IgA-srica. A IgM a primeira Ig a ser encontrada no sangue aps a resposta imune, surgindo cerca de sete a dez dias aps o estmulo antignico; pode ser detectada nos primeiros dias aps as manifestaes clnicas da doena, tem vida curta, e predomina na resposta primria. Na resposta secundria, aps nova exposio ao mesmo antgeno, passa a predominar a IgG. A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos. A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do total das imunoglobulinas sricas. subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 so, em geral, timo-dependentes e direcionados para antgenos proticos. Atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade. A IgG2 tem participao importante na proteo contra antgenos polissacardicos e timoindependente. S atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia. Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido tem dificuldades em se defender contra determinados microrganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas. Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recmnascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna. Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade.
17

Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intestinal do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro. As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias. Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas. Os anticorpos ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune, ativam o complemento (IgG e IgM), promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos). O processo de amadurecimento do sistema imune gradual. Os antgenos proticos so capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base. Antgenos polissacardicos, aos quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os dois anos de idade. Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adquirida a sua capacidade de induzir memria imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos linfcitos TH . Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas. Como assinalada, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes. Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteo e obteno de memria. A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG. A elevao rpida da imunidade atravs da reexposio aos mesmos antgenos T-dependentes (assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito booster ou de reforo. No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG. H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, doenas de base descompensadas (tais como o diabetes melito e a insuficincia renal), doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunodepressores, esplenectomia anatmica ou funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes, denominadas reaes de hipersensibilidade. As reaes de hipersensibilidade que envolvem o ramo humoral da resposta imunolgica iniciam-se pela interao do antgeno com o anticorpo e so denominadas reaes de hipersensibilidade imediata. As reaes que envolvem o ramo celular so denominadas de tipo Quadro 1 retardado (Quadro 1).

18

Quadro 1 - Classificao de Gell & Coombs das Reaes de Hipersensibilidade

Tipo I

Nome Descritivo Hipersensibilidade mediada por IgE

Tempo de Incio 2-30 min

Mecanismo Ag induz ligao de IgE aos mastcitos e basfilos, que liberam mediadores vasoativos. Mediada por anticorpos; AC dirigido contra antgenos da superfcie celular. Complexos AgAc depositados em vrios tecidos induzem ativao do complemento e resposta inflamatria. Linfcitos TH liberam citocinas que ativam macrfagos ou linfcitos TC, os quais intermediam leso celular direta.

Manifestaes Tpicas Anafilaxia sistmica (choque anafiltico). Anafilaxia localizada (urticria, edema, etc.) Anemia hemoltica auto-imune.

II

Hipersensibilidade citotxica

5-8 horas

19

III

Hipersensibilidade mediada por complexos imunes

2-8 horas

Reao de Arthus. Doena do soro.

IV

Hipersensibilidade mediada por clulas

24-72 horas

PPD. Dermatite de contato.

Fonte: Kuby (1997), p.414, ligeiramente modificado.

Bibliografia
1. American Academy of Microbiology. The scientific future of DNA for immunization. Washington: ASM Press; 1997. 2. Carvalho BTC, Nudelman V, Carneiro-Sampaio MMS. Mecanismos de defesa contra infeces. Jornal de P ediatria 1998; 74 (Supl.1):S3-S11. Pediatria 3. Glick BR, Pasternak JJ. Molecular Biotechnology. Principles and Applications of Recombinant DNA. Washington: ASM Press; 1994. 4. Kuby J. Immunology. 3rd ed. New York:W.H. Freeman; 1997. 5. Ada G. The immunology of vaccination. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999, p. 28-39. 6. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis. A molecular approach. Washington: ASM Press, 1994. 7. Singh N, Agrawal S, Rastogi AK. Infectious disease and immunity. Emerging Infectious Diseases 1997; 3:41-49.

20

3. Conceitos Bsicos em Imunizaes

O objetivo da imunizao a preveno de doenas. Pode ser ativa ou passiva. Imunizao ativa a que se consegue atravs das vacinas. Imunizao passiva a que se consegue atravs da administrao de anticorpos. As vacinaes visam proteger contra microrganismos especficos, considerados relevantes em sade pblica. A imunizao passiva habitualmente menos especfica. Pode ser conferida por imunoglobulinas animais (soros) ou humanas, plasma hiperimune ou concentrado de anticorpos. Pode ser heterloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente eqinos, ou homloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunoglobulina extrada de voluntrios vacinados ou convalescentes de doenas infecciosas denominada humana, sendo muito menos reatognica do que os soros, obtidos de eqinos. A imunoglobulina humana normal (padro ou standard ), obtida de doadores noselecionados, tem espectro de proteo maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doena; entretanto, so poucas as doenas infecciosas que podem ser evitadas atravs de seu uso, a saber, hepatite A e sarampo. As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra determinados microrganismos ou toxinas, de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva, varicela, etc. So obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto ttulo srico de anticorpos contra a doena especfica. As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas basicamente por IgG que, em circunstncias habituais, tm vida mdia de 17 a 24 dias. Entretanto, em pacientes com catabolismo acelerado, como nos casos de transplantados de medula ssea, a vida mdia pode ser muito menor. Quando se utilizam soros, o receptor produz anticorpos contra essas protenas estranhas, determinando risco elevado de reaes alrgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depsito de complexos imunes (doena do soro). As imunoglobulinas humanas s raramente provocam reaes de hipersensibilidade. As vacinas, em princpio, so muito superiores s imunoglobulinas, mesmo as especficas, como se pode verificar no Quadro 2 2. A vantagem principal das imunoglobulinas a rapidez de proteo por elas conferida. Quadro 2 - Comparao entre Vacinas e Imunoglobulinas

Propriedade
Durao da proteo Proteo aps aplicao Eliminao de portadores sos Erradicao de doenas Custo

Vacina Longa Geralmente aps algumas semanas Possvel Possvel Varivel, em geral baixo
21

Imunoglobulina Transitria Imediata Impossvel Impossvel Geralmente alto

Muitas vezes a indicao de imunizao passiva decorre de falha no cumprimento do calendrio vacinal de rotina, por exemplo, aps ferimentos (ttano) ou acidentes por instrumentos prfurocortantes em hospitais (hepatite B). A imunizao passiva pode prejudicar a eficcia da imunizao ativa, s vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situaes de alto risco, indica-se a imunizao ativa e passiva simultaneamente. As vacinas podem ser vivas ou no-vivas. As vacinas vivas so constitudas de microrganismos atenuados, obtidas atravs da seleo de cepas naturais (selvagens) e atenuadas atravs de passagens em meios de cultura especiais, ou em diversos hospedeiros, ou por manipulao gentica, servindo de exemplos as vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubola e febre amarela. Como provocam infeco similar natural, tm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade a longo prazo, possivelmente por toda a vida. A repetio das doses de vacina oral contra a poliomielite (VOP) deve-se ao fato de que h na vacina trs tipos de vrus, ocorrendo interferncia entre eles durante o processo de infeco vacinal no intestino, no se conseguindo imunidade contra os trs tipos de vrus com apenas uma dose. A repetio da vacina contra o sarampo deve-se, em parte, ao fato de que a imunidade adquirida passivamente da me, durante o primeiro ano de vida, prejudica a imunizao ativa contra o sarampo, no se conseguindo mais do que cerca de 90% de proteo quando a vacina aplicada aos nove meses de idade. A) As vacinas no-vivas so obtidas de diversos modos:

microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o formaldedo, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche, vacina inativada contra a poliomielite, vacina de vrus inteiros contra a influenza. produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a difteria. vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina contra a influenza. vacinas obtidas atravs da identificao dos componentes dos microrganismos responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so inativados. Exemplo: vacina acelular contra a coqueluche, que formulada em combinao com os toxides tetnico e diftrico (DTPa). vacinas obtidas por engenharia gentica, em que um gene do microrganismo que codifica uma protena importante para a imunidade inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzir grandes quantidades do antgeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B. vacinas que, ao contrrio de todas as outras - incluindo componentes proticos ou sendo constituda por eles -, so polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade celular, timodependente, no protegem crianas com menos de dois anos de idade e a sua proteo de curta durao (poucos anos). Induzem pouca ou nenhuma memria imunolgica, isto , a imunidade em geral no aumenta com a repetio das doses.

22

vacinas glico-conjugadas, em que os componentes polissacardicos citados so conjugados a protenas (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes e, portanto, adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib).

B) V acinas vivas e no -vivas tm caractersticas diferentes Vacinas no-vivas Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteo mais completa e duradoura com menor nmero de doses. Isso se deve, com j mencionado, sua penetrao nas clulas do hospedeiro, intensa replicao e apresentao de eptopos tanto pelas molculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes. Quando administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da VOP), induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem o risco de provocar doena em pacientes com imunocomprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas no-vivas. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas no-vivas so imungenos potentes e conferem proteo de longa durao. Os dados do Quadro 3 permitem fazer uma comparao simples entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no-vivas.

Quadro 3 - Diferenas entre Vacinas Vivas Atenuadas e No-Vivas Caracterstica Vacina Viva Atenuada Seleo de microorganismos avirulentos: o patgeno cultivado sob condies adversas em meios de cultura ou sofre passagens em diferentes hospedeiros. Em geral, a repetio das doses visa cobrir falhas da vacinao anterior; a imunidade, uma vez induzida, de longa durao. Humoral e celular Possvel (por exemplo, VOP) Sim Menos estvel Sim, no caso da vacina antiplio oral Sim Pode reverter Vacina No -Viva NoOs patgenos virulentos so inativados por tratamento qumico, fsico ou manipulao gentica, ou utilizam-se componentes imunognicos deles extrados. Vrios reforos para induzir boa imunidade (*). Principalmente imunidade humoral. Via parenteral Pouca ou nenhuma Mais estvel No No No reverte

Produo

Necessidade de reforos Tipo de imunidade induzida Administrao por via oral ou pela mucosa respiratria Imunidade de mucosa Estabilidade Extenso da vacinao aos comunicantes no-vacinados Riscos para imunocomprometidos Tendncia de reverso virulncia

Fonte: Kuby (1997), modificado. (*) Excludas as vacinas polissacardicas no conjugadas.

23

Bibliografia
1. Glick BR, Pasternak JJ. Molecular Biotechnology.Washington: ASM Press; 1994. 2. Kuby J. Immunology. 3rd.ed. New York: W H Freeman; 1997. 3. Ellis RW: New technologies for making vaccines. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999, p. 881-901. 4. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis. Washington: ASM Press; 1994.

24

4. Eficcia das Imunizaes com Imunobiolgicos Especiais

Os estudos de eficcia vacinal que levam em conta marcadores sorolgicos ou outros indicadores similares indicativos de proteo contra a doena respectiva so feitos, geralmente em pessoas imunocompetentes. No se sabe se eles so aplicveis em indivduos imunocomprometidos. Isto , um mesmo nvel de anticorpos considerado adequado para a proteo em pessoas hgidas pode no ser eficaz em imunocomprometidos. Dados sobre proteo vacinal em imunocomprometidos ainda so escassos na maioria das situaes. As informaes a seguir tentam resumir os conhecimentos atuais nesse campo.

4.1. Vacina de vrus inativados contra a poliomielite

4.1.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes Tal como a vacina oral (VOP), a vacina inativada contra poliomielite (VIP) contm os trs tipos de poliovrus, 1, 2 e 3. A vacina que se utiliza atualmente nos CRIEs de potncia aumentada em relao vacina inativada usada inicialmente (vacina VIP tradicional). Cabe referir aqui apenas a vacina de potncia aumentada. Aps aplicao de duas doses, a VIP confere proteo srica a 95% dos receptores (99 a 100% aps trs doses), com altos ttulos de anticorpos. A imunidade de longa durao, mas recomenda-se uma quarta dose, de reforo. A VIP induz imunidade de mucosa, porm em grau menor do que a VOP . 4.1.2 . Eficcia em pacientes imunocomprometidos A VIP induz nveis adequados de anticorpos sricos, comparveis aos induzidos pela VOP , em pessoas apenas infectadas pelo HIV, assintomticas. Em pacientes com imunodeficincia congnita ou adquirida mais graves, a resposta sorolgica menor e pode mesmo ser ausente.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p 424-433. 2. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11:1-26.

4.2. Vacina contra a hepatite B

4.2.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes HBsAg 10 mUI/ml) em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianas e adolescentes. Trs doses de vacina contra a hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos (anti-

25

 tambm eficaz, em cerca de 95% dos casos, na preveno da transmisso vertical para recm-nascidos quando a me for HbsAg/HbeAg-positiva, desde que aplicada nas primeiras 12 horas aps o nascimento, mesmo sem aplicao simultnea de IGHAHB. No que se refere a acidentes prfuro-cortantes em profissionais de sade anti-HbsAgnegativos, quando a fonte for HbsAg/HbeAg-positivo, recomenda-se a aplicao simultnea de vacina e de IGHAHB, pois os dados existentes de proteo apenas com a vacina so promissores, mas incompletos. Alguns estudos indicam que idade avanada, estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina 2-2 e ndice de massa corporal elevado (obesidade) so fatores ligados a resposta inadequada vacinao contra a infeco pelo vrus da hepatite B. Mais importantes so os fatores genticos, ligados a determinados haplotipos de HLA. Os vacinados HbsAg negativos que no responderem com nvel adequado de anticorpos devem ser revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que ainda permanecerem antiHbsAg-negativos provavelmente no respondero a doses adicionais da vacina. 4.2.2 . Eficcia em pacientes imunocomprometidos Recomenda-se aplicar maior nmero de doses, ou doses mais elevadas, em pacientes imunocomprometidos, inclusive os HIV-positivos. Entretanto, h poucos dados que permitam respaldar as recomendaes para esses casos. Estudo preliminar indicou que apenas 20% das crianas infectadas pelo HIV responderam adequadamente vacinao com o esquema 0-1-6 meses iniciado logo aps o nascimento. Deve-se consultar a bula do produto a ser utilizado. No Quadro 4 est indicado o percentual de respostas sorolgicas em indivduos com imunocomprometimento, devendo ficar claro que as mesmas no indicam necessariamente proteo contra a infeco. Quadro 4 - Respostas Sorolgicas Vacina Contra Hepatite B em Imunocomprometidos

Alcoolismo

P ropriedade

Vacina
43-82 44-54 50-88 24-43 67 73 46

Hepatopatia terminal Insuficincia renal terminal em hemodilise Infeco por HIV Crianas com cncer em quimioterapia Adultos em quimioterapia Idade avanada
Fonte: Pirofsky & Casadevall (1998).

Bibliografia
1. Adkins JC, Wagstaff AJ: Recombinant hepatitis B vaccine. Biodrugs 1998 ; 10:137-158. 2. Mahoney, FJ, Kane,M: Hepatitis B vaccine. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd. ed. Philadelphia: Saunders;1999. p. 158-182. 3. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11:1-26.

26

4. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpulert W, et col: Protective efficacy of a recombinant DNA hepatitis B vaccine in neonates of HBe antigen-positive mothers. Journal of the American Medical Association 1989; 261(22):3278-81. 5. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpulert W, et col: Long term efficacy of hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. Pediatric Infectious Disease Journal 1992; 11:816-821. 6. Poovorawan Y, Sanpavat S, Chumdermpadetsuk S, Safary A: Long term hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. Archives of Diseases of Childhood 1997; 77:F47-F51.

4.3. Vacina contra a hepatite A

Existem vacinas contra a hepatite A vivas e inativadas. A vacina viva, embora seja utilizada na China, ainda no foi recomendada para uso entre ns. As utilizadas atualmente nos CRIEs so inativadas pelo formaldedo e adsorvidas com hidrxido de alumnio. Sempre que se tratar de vacinas contra hepatite A, estar-se- referindo s vacinas inativadas. 4.3.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes As concentraes de anticorpos sricos induzidas por imunizao passiva com IGHN ou por vacinao so 10-100 vezes mais baixos dos que as obtidas aps infeco natural e no so detectadas pelos mtodos de laboratrio usuais. O limite inferior de deteco pelos mtodos habituais de 100 mUI/ml e por mtodos especiais ainda no-comercializados de 10-12 mUI/ml. Desse modo, quando um teste comercial comum d resultado positivo, isso indica proteo, embora resultado negativo no signifique falta de proteo. Em geral, considera-se que o limite inferior de anticorpos protetores de 10 a 20 mUI/ml. A vacinao contra hepatite A raramente induz IgM anti-HAV detectvel pelos mtodos convencionais. As vacinas contra hepatite A so altamente eficazes em adultos imunocompetentes. Anticorpos contra o vrus da hepatite A em nveis protetores ou neutralizantes aparecem no soro da maioria dos vacinados 15 dias aps a primeira dose e, em 94-100%, um ms depois. Aps a segunda dose, todos os vacinados apresentam nveis elevados de anticorpos e todos tm anticorpos neutralizantes. A vacinao contra hepatite A dos dois aos 17 anos de idade igualmente de alta imunogenicidade. Os estudos sobre imunogenicidade permitem prever proteo de longa durao aps a vacinao completa. Os resultados dos estudos de campo foram compatveis com os dos estudos de imunogenicidade, com alta proteo contra hepatite A clnica, j subseqentemente aplicao da primeira dose. Em crianas com menos de dois anos de idade, os estudos de imunogenicidade e de campo ainda no permitem concluses definitivas. Em um deles, a vacinao aos 2-4-6 meses de idade conferiu 100% de proteo sorolgica um ms aps a terceira dose. Entretanto, as crianas com anticorpos passivos de origem materna obtiveram ttulos mais baixos aps a vacinao, situao essa que comum em nosso meio. Desse modo, no se recomenda sua utilizao nessa faixa etria. Uma das vacinas est licenciada para utilizao no grupo com um a dois anos de idade e a outra somente para uso a partir dos dois anos.

27

Estudos iniciais indicam que a vacina contra hepatite A pode conferir proteo se for aplicada logo aps o contato com doente de hepatite A, mas no h ainda dados definitivos sobre essa questo. Estudo em adultos com a aplicao de imunoglobulina simultaneamente com a primeira dose de vacina contra hepatite A conferiu ttulos protetores, porm significativamente mais baixos, um ms aps trs doses de vacina, comparados aos obtidos somente com a vacina. 4.3.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos Estudo realizado em homossexuais infectados pelo HIV, vacinados com trs doses de vacina contra hepatite A, mostrou que a proporo de soroconverses e os ttulos de anticorpos foram mais baixos do que em anti-HIV negativos. Em outro estudo, tambm em homossexuais HIV-infectados, vacinados com duas doses de 1.440 unidades Elisa, com intervalo entre as doses de um ou de seis meses, os resultados foram semelhantes aos encontrados acima. A soroconverso em HIV-negativos foi de 100%, com ttulo mdio de 1.086, e, em HIV-infectados, foi de 88%, com ttulo mdio de 101 unidades Elisa. Os pacientes que soroconverteram tinham contagens mais elevadas de linfcitos CD4. No houve diferena entre os esquemas com intervalo de um ou de seis meses entre as doses. A infeco pelo vrus da hepatite A em pacientes com doena heptica crnica (DHC), viral ou no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. Ficou evidenciado em adultos que uma dose de 720 unidades Elisa da vacina contra hepatite A induz soroconverso em cerca de 80% dos pacientes com DHC e aps duas doses aplicadas com intervalo de seis meses em 94%. A concentrao mdia geomtrica de anticorpos contra hepatite A foi inferior encontrada em adultos sadios vacinados.

Bibliografia
1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W eekly R eport 1996; 45(N o.RR-15). Weekly Report 2. Hess G, Clemens R, Biengle U et col: Immunogenicity and safety of an inactivated hepatitis A vaccine in anti-HAV positive and negative homosexual men. Journal of Medical Virology 1995; 46(1):40-2. 3. Keefe EB, Iwarson S, McMahon BJ et col: Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 1998 ; 27(3):881-6. 4. Neilsen GA, Bodsworth NJ, Watts N. Response to hepatitis A vaccination in human immunodeficiency virus-infected and uninfected homosexual men. Journal of Infectious Diseases 1997; 176(4):1064-7.

4.4. Vacina contra a varicela

4.4.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes Em crianas sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma dose nica da vacina contra varicela induz soroconverso em 97% ou mais dos vacinados. Anticorpos transplacentrios, se ainda presentes aos 12 meses, no parecem interferir na anticorpognese.
28

Em pessoas com 13 anos ou mais, as taxas de soroconverso so de aproximadamente 80% aps uma dose e 99% aps duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses. A concentrao de anticorpos mais baixa depois da vacinao do que aps a doena natural. Linfcitos T especficos para reconhecimento do VZV aparecem 10-14 dias aps a vacinao na maioria dos casos, enquanto os anticorpos sricos so detectados em apenas 40% dos vacinados. Estudos realizados no Japo e nos Estados Unidos mostraram persistncia de anticorpos 8 a 20 anos aps a vacinao em 95% dos casos. Esses estudos foram realizados durante poca em que o vrus selvagem da varicela ainda circulava nessas populaes, podendo ter ocorrido efeito de reforo imunolgico nos vacinados atravs de exposio ao vrus. Em ensaios clnicos, a vacina mostrou eficcia de 95% durante sete anos de seguimento. Dados de vrios estudos analisados conjuntamente, mostraram que durante nove anos de seguimento a varicela ocorreu em <1 a 4,4% dos vacinados por ano, dependendo do lote vacinal e do intervalo de tempo aps a vacinao. A varicela que ocorre em vacinados mais leve do que a que ocorre em no-vacinados, com menor nmero de leses cutneas, menor nmero de vesculas e durao mais curta da doena. Estudos realizados no Japo e nos EUA mostraram eficcia protetora de 90% quando a vacina foi aplicada nos primeiros trs dias aps ter ocorrido contato com doente de varicela, evitandose assim a doena em comunicantes. 4.4.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos A aplicao da vacina contra varicela em 437 crianas com leucemia em remisso induziu soroconverso em 89% dos pacientes aps uma dose e 98% aps duas doses. Depois de cinco anos de seguimento, 30% eram soronegativos e houve varicela em 8% das crianas vacinadas. Em outro estudo, realizado em crianas leucmicas suscetveis vacinadas, mais de 90% tinham anticorpos sricos oito a dez anos aps a vacinao. A vacina contra varicela bem tolerada, imunognica e protetora em crianas com 12 meses a 17 anos de idade, respeitados os seguintes critrios:

doena em remisso durante pelo menos 12 meses seguidos; histria negativa para varicela; contagem de linfcitos no sangue perifrico >1.200 /mm3; contagem de plaquetas no sangue perifrico >100.000/mm 3.

H evidncias de que a vacina contra varicela aplicada antes da quimioterapia eficaz e segura, mas esta uma questo ainda no definida. Em crianas em dilise crnica e com transplante renal houve soroconverso em 76% dos vacinados. A eficcia e a segurana da vacina contra varicela em crianas infectadas pelo HIV ainda no esto seguramente estabelecidas. Documento recente do CDC[MMWR 1999;48(N . RR-6)] reitera que a vacina contra varicela no deve ser administrada a pessoas com deficincia da imunidade celular, mas aquelas com deficincia da imunidade humoral podem ser vacinadas. Alm disso, segundo o mesmo documento, deve-se considerar a vacinao de crianas infectadas pelo HIV e assintomticas ou discretamente sintomticas. Resultados preliminares mostraram que a vacina de varicela aplicada em 41 crianas nessa situao foi eficaz e segura.
29
o

No caso de vacinao dos HIV positivos, recomenda o CDC a aplicao de duas doses, com intervalo de trs meses.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p 573-585. 2. Asano Y, Yazaki T, Miyata T ecol. Application of a live attenuated varicella vaccine to hospitalized children and its protective effect on spread of varicella infection. Biken Journal 1975; 18:3540. 3. Asano Y,Nakayama H,Yazaki T et col. Protection against varicella in family contacts by immediate inoculation with live varicella vaccine. Pediatrics 1977; 59:3-7. 4. Asano Y, Nakayama H, Yazaki T et col. Protective efficacy of vaccination in children in four episodes of natural varicella and zoster in the ward. Pediatrics 1977; 59:8-12. 5. Asano Y, Hirose S, Iwayama S, et col: Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken Journal 1982; 25:43-45. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella. Recommendations of the eekly Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly o Report 1996; 45:N . RR-11. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:updated recommendations eekly of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly o Report 1999; 48(N . RR-6). 8. Gershon AA, Steinberg SP , Gelb L. Live attenuated varicella vaccine use in immunocompromised children and adults. Pediatrics 1987; 78(suppl):757-762. 9. Gershon AA, Steinberg SP . Persistence of immunity to varicella in children with leukemia immunized with live attenuated varicella vaccine. New England Journal of Medicine 1989; 320:892897. 10. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Review Reviews 1998; 11:1-26. 11. Takahashi M, Okuno Y, Otsuka T et col. Development of a live attenuated varicella vaccine. Biken Journal 1975 1975; 18:25-35.

4.5. Imunoglobulina humana anti-varicela zster

4.5.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes A imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAVZ) pode evitar ou atenuar a varicela clnica em pessoas suscetveis e sadios, se administrada por via IM nas primeiras 96 horas aps o contato com varicela. Entretanto, no h indicao para us-la na maioria desses casos. Em grvidas que adquirirem varicela h maior risco de complicaes, alm da possibilidade de transmitir doena grave para o feto, especialmente quando a infeco se manifesta nas primeiras 20 semanas ou nos cinco ltimos dias de gestao. No se sabe se a IGHAVZ aplicada na gestante suscetvel comunicante de varicela apenas atenuar as manifestaes clnicas da doena, sem proteger o feto de malformaes. Alm disso, a IGHAVZ aplicada nos cinco ltimos dias de gravidez provavelmente no ter tempo de ser absorvida, cruzar a placenta e proteger a criana. Ainda assim, a administrao profiltica de IGHAVZ na gestante indicada, para proteg-la e, talvez, ao feto.
30

A IGHAVZ deve ser aplicada o mais precocemente possvel nos recm-nascidos cujas mes tenham manifestado a varicela nos cinco ltimos dias de gravidez at os dois primeiros dias aps o parto. Cerca de metade dessas crianas, mesmo com a administrao profiltica da IGHAVZ, vai ter varicela, mas o quadro clnico costuma ser mais benigno com a aplicao da mesma. 4.5.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos A imunizao passiva falha freqentemente, embora possa diminuir a taxa de ataque entre pacientes imunocomprometidos se for administrada no mximo 96 horas aps o contato. Recomenda-se que seja aplicada o mais precocemente possvel aps o contato. Embora diminua o risco de pneumonia por varicela, em um dos estudos 11% das crianas com cncer e que a receberam tiveram esta complicao. A profilaxia com IGHAVZ no reduz o risco de zster em populaes de alto risco de reativao e a sua administrao aps o aparecimento dos sintomas no altera a evoluo clnica do herpes zster.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p 573-585. eviews 1996; 9:361-381. 2. Arvin AM. Varicella-Zoster virus. Clinical Microbiology R Reviews 3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella. Recommendations of the eekly Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly o Report 1996; 45:N . RR-11. 4. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J e col. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548-51. 5. Feldman S, Lott L. Varicella in children with cancer: impact of antiviral therapy and prophylaxis. Pediatrics 1987; 80:465-72. 6. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti-varicellazoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989; 2(8659):371-3. 7. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26.

4.6. Vacinas contra a raiva obtidas em cultura de clulas e imunoglobulina humana anti-rbica
4.6.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes Dados de imunogenicidade e eficcia das vacinas de cultivo celular (clulas diplides humanas ou clulas VERO) e da imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR) provm de estudos em animais e seres humanos. No foram realizados estudos controlados em humanos, mas a vasta experincia de campo indica que so altamente eficazes, em combinao com o tratamento adequado das feridas. No h relatos de falhas da profilaxia ps-exposio, quando esta feita corretamente. As vacinas celulares contra raiva induzem o aparecimento de anticorpos sricos neutralizantes 7 a 10 dias aps sua aplicao, com persistncia durante dois anos. A imunizao passiva confere imunidade rpida, que persiste durante cerca de 21 dias. Aps trs aplicaes em mais de 1.000 pessoas estudadas, a vacina de clulas diplides induziu produo de anticorpos em todas (CDC,1999).
31

As cepas virais utilizadas para a produo da vacina anti-rbica devem ser selecionadas cuidadosamente, com verificaes peridicas da identidade antignica entre as mesmas e os vrus que esto provocando doena em cada localidade considerada. Existe a possibilidade de falha vacinal se o vrus selvagem contra o qual se quer proteger for de constituio antignica diferente daquela contida na vacina.
A vacina contra raiva obtida em cultura de clulas deve ser aplicada por via IM, no msculo deltide ou, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. A aplicao por via subcutnea induz menor produo de anticorpos. No deve ser aplicada na regio gltea. 4.6.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos A imunizao ativa ps-exposio pode ser prejudicada pelo uso de corticosterides e outros imunodepressores, bem como da cloroquina (antimalrico) e, possivelmente, de medicamentos similares, como a mefloquina. Sempre que possvel, o uso dos medicamentos citados deve ser suspenso durante a vacinao anti-rbica. A vacinao de imunocomprometidos na profilaxia pr-exposio deve ser feita com a conscincia de que a resposta imune pode ser inadequada. Os ttulos de anticorpos devem ser quantificados 15 a 30 dias aps a imunizao de imunocomprometidos, na pr ou ps-exposio. Considera-se ttulo protetor concentrao de anticorpos sricos acima de 0,5 UI/ml.

Bibliografia
1. Bolzan,VL, Cunha RS. Vacinao anti-rbica. Pediatria Moderna 1997; 33:567-587. 2. Centers for Disease Control and Prevention-United States,1999. Human rabies prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity o and Mortality W eekly R eport 1999; 48: N . RR-1. Weekly Report 3. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. 2.ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994. 4. Smith JS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in the United States. Clinical Microbiology Reviews 1996; 9:166-176. 5. WHO Expert Committee on Rabies: eight report. Geneva:World Health Organization, 1992.

4.7. Vacina contra a Influenza (Gripe)

4.7.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes A vacina contra influenza inclui trs cepas virais, geralmente duas do tipo A e uma do tipo B, que representam as cepas com maior probabilidade de circularem durante o inverno de cada ano. A maioria das crianas e adultos jovens desenvolvem altos ttulos de anticorpos inibidores da hemaglutinao aps a vacinao, que conferem proteo contra os tipos contidos na vacina, bem como contra variantes similares que podem ocorrer durante surtos. Quando h boa equivalncia entre a cepa viral e a que est produzindo doena, a proteo contra influenza da ordem de 70 a 90% em <65 anos.
32

Crianas com doena cardaca instvel tm resposta imunolgica semelhante de crianas sadias. As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais baixos de anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados tm menor risco de pneumonia, hospitalizao e morte por influenza. Entre os idosos mais frgeis a eficcia na preveno da influenza da ordem de 30 a 40%. A crianas com menos de nove anos de idade recomendam-se duas doses da vacina, com intervalo de um a dois meses, quando estiver sendo usada pela primeira vez. 4.7.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos Em pacientes com cncer a resposta de anticorpos menor do que em controles sadios. A soroconverso de 24 a 71% , sendo a terapia antineoplsica o fator determinante da resposta mais baixa nesse grupo. As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com > 1000 linfcitos/mm3 tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina. Nos transplantes de rim a soroconverso ocorre em cerca de 50% dos casos um ms aps a vacinao e em mais de 90% dos pacientes aps dois meses. Em pacientes submetidos a dilise a resposta imunolgica menor do que em indivduos normais, mas em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta. Em pacientes com lpus eritematoso sistmico as respostas foram boas ou baixas, em correlao com o uso de corticosterides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao. Corticosterides administrados durante pouco tempo ou em dias alternados tm efeito mnimo sobre a resposta de anticorpos vacina contra influenza. Administrao prolongada de altas doses (por exemplo, 2mg/Kg ou total de 20mg/dia de prednisona durante 14 dias) pode prejudicar a resposta vacina contra influenza e a outras vacinas. A vacina contra influenza produz ttulos protetores de anticorpos nas pessoas HIV + com poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre os HIV+ com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+ a vacina pode no induzir anticorpos protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No foi verificada piora clnica ou diminuio dos linfcitos CD4+ entre os pacientes HIV+ vacinados contra influenza, embora possa haver aumento transitrio da carga viral.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p 307-315. 2. Centers for Disease Control. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory eekly R eport 1998; Report Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality W Weekly o 47:N . RR-6. 3. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26.
33

4.8. Vacina contra o pneumococo

4.8.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes A vacina contra pneumococo atual inclui 23 sorotipos diferentes de Streptococcus pneumoniae, sendo constituda por antgenos polissacardicos extrados da sua cpsula. Estes abrangem cerca de 90% dos sorotipos prevalentes em infeces pneumoccicas em vrios pases, inclusive da Amrica Latina. Induz anticorpos que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a destruio dos pneumococos pelos leuccitos e outras clulas fagocticas. Duas a trs semanas aps a vacinao, h um aumento de duas vezes ou mais na concentrao de anticorpos tipo-especficos em 80% dos adultos jovens. Entretanto, a resposta pode no ser igual para todos os 23 sorotipos. Ainda no est definido o nvel de anticorpos que confere proteo. Talvez mais importante do que medir o nvel de anticorpos seja avaliar a sua qualidade funcional, por exemplo, atravs de medies da sua avidez para com os antgenos pneumoccicos e da atividade opsonofagoctica. Os polissacardeos capsulares induzem resposta imunolgica por mecanismos T-independentes. Desse modo, no induzem boa proteo em crianas com menos de dois anos de idade. A resposta a alguns sorotipos freqentes em crianas, por exemplo, 6A e 14, tambm baixa em crianas com dois a cinco anos. As respostas de anticorpos ocorrem mas so mais baixas entre os idosos, pacientes com cirrose, doena pulmonar obstrutiva crnica e diabetes melito insulino-dependente. As pessoas de mais de dois anos com asplenia anatmica ou funcional geralmente respondem adequadamente vacinao contra pneumococo. Como regra geral, pode-se dizer que a vacina contra pneumococo em adultos jovens imunocompetentes confere boa proteo tipo-especfica. Em pessoas idosas, os resultados dos diversos estudos tm sido conflitantes, nem sempre com resultados positivos. Em estudo realizado pelo CDC houve obteno de proteo sorotipo-especfica de 44 a 61% de vacinados com 65 anos ou mais. Os nveis de anticorpos diminuem aps cinco a dez anos, e essa queda mais rpida em alguns grupos do que em outros. No h resposta anamnstica com a revacinao, como ocorre com os antgenos T-independentes. 4.8.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos As respostas de anticorpos vacinao contra o pneumococo em pacientes imunocomprometidos (por exemplo, com leucemia, linfoma ou mieloma mltiplo) so freqentemente diminudas ou ausentes. O mesmo ocorre em pacientes com sndrome nefrtica insensvel ao tratamento com corticosterides. Pacientes em uso de corticosterides, esplenectomizados que no estejam em uso de imunossupressores, pacientes com doenas reumatolgicas crnicas ou insuficincia renal crnica, ou sndrome nefrtica sensvel ao tratamento com corticosterides, tm resposta ligeiramente menor vacinao contra pneumococo. Em pacientes com doena de Hodgkin, a resposta de anticorpos melhor se a vacinao for feita antes de esplenectomia, irradiao ou quimioterapia. Entretanto, durante a quimioterapia, os anticorpos obtidos pela vacinao podem diminuir.
34

Os pacientes com aids podem ter resposta diminuda vacina contra pneumococo, proporcionalmente ao grau de imunodeficincia. Pacientes com <500 CD4+ linfcitos/ml freqentemente tm respostas mais baixas do que aqueles com maiores contagens de CD4+ e do que os indivduos normais. Os anticorpos podem ter durao mais curta nos imunocomprometidos, incluindo os pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 410-419. 2. Centers for Disease Control. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the Morbidity and Mortality W eekly Advisory Committee on Immunization Practices. (ACIP).Morbidity Weekly o Report 1997; 46:N . RR-8. 3. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacunacion contra el neumococo. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 179-188. 4. Hudson MM. Lymphoma. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia:Saunders; 1996. p. 1457-1459. 5. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26. 6. Spika JS, Fedson DS, Facklam RR. Pneumococcal vaccination. Infectious Disease Clinics of North America 1990; 4:11-27.

4.9. Vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b

4.9.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes As vacinas conjugadas contra Hib atuam como antgenos T-dependentes e so, portanto, altamente imunognicas a partir de seis semanas de vida. Os anticorpos conferem elevada proteo contra as doenas invasivas por Hib e ainda reduzem ou eliminam os portadores sos, reduzindo a circulao do Hib na comunidade e protegendo indiretamente os pacientes imunocomprometidos que no respondam bem vacinao. A vacina contra Hib foi incorporada ao calendrio vacinal de rotina de muitos pases e levou eliminao ou drstica reduo da incidncia das doenas invasivas pelo Hib, quando aplicada em larga escala. Recentemente, foi incorporada ao calendrio vacinal de rotina do Ministrio da Sade, para aplicao em trs doses no primeiro ano de vida. Ser feita uma dose nas crianas com 12 a 23 meses de idade, incompletamente vacinadas ou no-vacinadas no primeiro ano de vida. 4.9.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos Crianas com doenas crnicas associadas com aumento de risco de infeco pelo Hib podem ter resposta inadequada vacinao, mesmo com as vacinas conjugadas. Exemplos: pacientes HIV+ e os com deficincia de imunoglobulinas, asplenia anatmica ou funcional, anemia falciforme, assim como os receptores de transplantes de medula ssea e pacientes em quimioterapia.

35

Em adultos submetidos a transplante de medula ssea aumenta o risco de infeco por microrganismos encapsulados no perodo ps-transplante tardio. A teraputica ps-transplante com imunoglobulina humana normal intravenosa e a doena enxerto versus hospedeiro no prejudicam a imunizao com a vacina conjugada contra o Hib. A vacinao de 35 receptores de transplante de medula ssea, 24 meses aps o transplante, com vacina conjugada, induziu anticorpos em nveis protetores em 56% dos casos. Os resultados foram melhores quando vacinados aos 12 e 24 meses aps o transplante, quando 80 a 85% dos vacinados atingiram nveis protetores de anticorpos. A vacinao do doador e do receptor antes do transplante de medula ssea, seguida pela vacinao do receptor aos 3-6-12 e 24 meses aps o transplante, induziu nveis de anticorpos mais altos. Esses estudos foram feitos com as vacinas anti-Hib Hb-OC e PRP-T, que induzem anticorpos com maior avidez para os antgenos do Hib do que a vacina PRP-OMP . No se sabe, porm, se a avidez tem importncia para a funo dos anticorpos anti-Hib.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 220-231. 2. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacunacion contra el Haemophilus influenzae tipo b. In: Manual de Vacunas en Pediatra.1 ed. Latinoamericana. p. 117-127. 3. Pirofski L, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26.

4.10. Vacina trplice DTP acelular (DTPa)

4.10.1. Eficcia em pessoas imunocompetentes A eficcia na proteo contra coqueluche clnica e a imunogenicidade contra difteria e ttano das vacinas DTPa um pouco inferior obtida com as vacinas celulares. A durao de proteo conferida pelas vacinas acelulares ainda est em estudo. O grande benefcio das vacinas DTPa sua menor reatogenicidade, em comparao com a DTP clssica. 4.10.2. Eficcia em pacientes imunocomprometidos Em geral, as crianas com cncer respondem adequadamente vacina DTP celular, clssica. Os toxides so de imunogenicidade adequada em muitos pacientes com imunocomprometimentos. Nos pacientes infectados pelo HIV, a resposta ao toxide tetnico menor do que em pessoas sadias e a magnitude da resposta de anticorpos IgG se correlaciona com a contagem de linfcitos CD4+. Os toxides tetnico e diftrico so imunognicos nos receptores de transplante de medula ssea, quando administrados aos 12 e 24 meses ps-transplante. As respostas so melhores quando os doadores da medula ssea foram vacinados antes da doao. Ainda no se dispe de informaes adequadas sobre o uso das vacinas DTPa em pacientes com imunocomprometimentos e deve-se esclarecer que imunocomprometimento, em princpio, no constitui indicao de uso das vacinas DTPa.

36

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 394-407. 3. Centers for Disease Control. Pertussis Vaccination:use of acellular pertussis vaccines among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization o eekly R eport 1997; 46: N .RR-7. Weekly Report Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W 3. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacunas antipertusis acelulares. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 74-77. 4. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26.

37

38

5. Riscos do uso de Imunobiolgicos Especiais em Pacientes Imunocomprometidos

H sempre um pequeno risco quando se aplicam imunobiolgicos destinados a imunizao ativa ou passiva. As vacinas cultivadas em clulas humanas ou outras culturas celulares, utilizadas nos CRIEs, so menos reatognicas do que as que utilizam tecidos animais. Mas, ainda assim, h possibilidade de eventos adversos. Do mesmo modo, a imunizao passiva com produtos de origem humana acarreta risco de hipersensibilidade, embora com gravidade e freqncia muito menores do que quando se utilizam os soros de origem eqina. Deve-se sempre ler a bula do imunobiolgico a ser utilizado, observando-se atentamente as precaues, orientao para o uso e outras recomendaes. As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA e as pessoas que tm deficincia seletiva de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Podem surgir, nesses casos, sintomas sistmicos, tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque. Como essas reaes so raras, no se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos casos muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA, deve-se usar se possvel imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, caso disponvel. A imunizao de pacientes imunocomprometidos com vacinas no vivas no implica riscos adicionais, alm daqueles prprios a cada uma delas. O grande problema a sua eficcia, que pode ser menor ou at mesmo nula. A administrao de vacinas vivas a pacientes com imunocomprometimentos graves que causa maior preocupao. As vacinas vivas devem ser evitadas durante dois anos aps transplante de medula ssea e durante no mnimo trs meses aps trmino de quimioterapia. Entretanto, deve-se levar em conta que esses intervalos podem variar de acordo com a intensidade e tipo de teraputica imunodepressora, irradiao, doena de base e outros fatores. Os pacientes com leucemia em remisso, cuja quimioterapia terminou h pelo menos trs meses, podem receber vacinas vivas. Uso de corticosterides em dose equivalente a 2mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas ou mais (ou 20 mg/dia para crianas com >10 kg) considerado contra-indicao s vacinas vivas durante um ms aps o trmino da corticoterapia. Nos CRIEs, a nica vacina viva utilizada a vacina contra varicela, e, ento sero discutidos, a seguir, apenas os riscos relacionados com a sua administrao.

39

5.1. Vacina contra a varicela

A varicela habitualmente uma infeco benigna na infncia, embora possam ocorrer complicaes piognicas da pele ou, at mesmo, complicaes mais graves, tais como ataxia cerebelar, meningoencefalite e mielite transversa. Em pacientes com imunocomprometimento, a varicela pode provocar infeces graves e progressivas, com alta mortalidade. As possibilidades de risco com a vacina contra varicela so: transmissibilidade a comunicantes domiciliares ou hospitalares, aparecimento de exantemas em vacinados e reativao sob a forma de zster. No se confirmou a hiptese de que a vacina contra varicela possa provocar agravamento das doenas de base. Os estudos sobre a imunizao de crianas HIV-positivas ainda so incompletos. provvel que seja eficaz e segura, pelo menos nos HIV-positivos assintomticos. Resultados preliminares de estudos em andamento indicam que segura e eficaz em pacientes HIV-positivos assintomticos ou oligossintomticos (CDC,1999). Em um estudo, a vacinao de 23 crianas urmicas, dois meses ou mais antes da realizao de transplante renal, foi bem tolerada e com soroconverso em 87% delas, com apenas uma dose da vacina. A vacinao de crianas leucmicas pode ser feita, desde que respeitados os critrios de indicao. Recomenda-se suspender toda a quimioterapia durante uma semana antes e uma semana depois da data da aplicao da primeira dose e o uso de corticosterides durante duas semanas aps. A reativao do vrus vacinal, sob a forma de herpes zster, em imunocomprometidos, menos freqente do que se observa nos indivduos que tiveram a infeco natural. O mesmo ocorre em pessoas imunocompetentes vacinadas. O evento adverso mais comum ps-imunizao o aparecimento de exantema. Outros eventos adversos foram relatados mais raramente: plaquetopenia em 5% dos casos, neutropenia e sintomas respiratrios altos. O exantema pode surgir em aproximadamente 7% das crianas e em 8% dos adolescentes e adultos sadios vacinados. Entre 8.900 crianas sadias estudadas, 3,4% apresentaram exantema similar ao da varicela no local de aplicao da vacina, tendo em mdia duas leses, que surgiram em geral oito a 19 dias aps a vacinao; 3,8% tiveram exantema no-localizado, tambm variceliforme, com cerca de cinco leses, que apareceu em geral cinco a 26 dias depois da vacinao. O vrus vacinal raramente isolado dessas leses e o risco de transmisso de varicela vacinal baixo, inferior a 1%. Este tipo de transmisso s ocorre se houver exantema. Em crianas leucmicas vacinadas a intensidade do exantema e o risco de transmisso maior. No Estudo Colaborativo da Vacina Contra Varicela dos Estados Unidos (ECVV), o exantema surgiu em 5% das 64 crianas leucmicas que no estavam mais recebendo quimioterapia e em 50% das 511 que estavam ainda em teraputica de manuteno. Algumas crianas (5%) apresentaram evoluo arrastada do exantema, com durao aproximada de dois meses. Os exantemas foram muito menos freqentes aps a segunda dose da vacina. A freqncia dos exantemas pode variar, na dependncia da intensidade do tratamento quimioterpico e de outros fatores. O exantema aps a vacinao de crianas leucmicas geralmente maculopapular e vesicular e pode, s vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria das leses maculopapular, mas, nos casos mais intensos, podem predominar as vesculas.
40

Caso seja necessrio, pode ser feito o tratamento com aciclovir, pois o vrus vacinal sensvel a esse medicamento. No ECVV, as indicaes para tratamento com aciclovir foram a presena de >50 leses cutneas ou exantema com >7 dias de durao. Podem ser utilizadas doses altas de aciclovir por via oral (900 mg/m2 de superfcie corprea, quatro vezes por dia) ou na dose padro por via intravenosa (10mg/kg, trs vezes por dia, para crianas <1 ano; para crianas com 1ano ou mais 500mg/m2,trs vezes por dia, durante 7 a 10 dias). O tratamento com aciclovir parece no interferir na resposta imune. A transmisso do vrus vacinal a partir do paciente leucmico vacinado s ocorre quando h exantema, sendo o risco de transmisso diretamente proporcional ao nmero de leses cutneas. O risco de transmisso a suscetveis sadios de aproximadamente 20 a 25%, 1/4 do que se observa com o vrus selvagem. A vacina contra varicela deve ser aplicada nas pessoas suscetveis que estejam em contato com pacientes imunocomprometidos. A transmisso a partir de pessoas sadias vacinadas rara e a doena, se ocorre, benigna. Entretanto, os vacinados que desenvolvem exantema devem evitar contato direto com os imunocomprometidos durante toda a durao dele. No se recomenda o uso de imunoglobulina humana antivaricela-zster nessa circunstncia, pois o risco de transmisso considerado mnimo. Estudos mostraram que a vacina contra varicela aplicada nos primeiros trs dias aps o contato com doente com varicela pode evitar a doena. No Japo, a administrao da vacina contra varicela em crianas hospitalizadas com vrias doenas foi eficaz na preveno de surto de varicela em enfermaria. Documento recente (CDC,1999) recomenda a vacinao dos suscetveis nos primeiros trs dias aps o contato e afirma que esta pode ser eficaz se aplicada at cinco dias aps o contato. A administrao da vacina contra varicela a crianas com leucemia em remisso parece ser segura. No se recomenda a vacinao durante a fase de induo da quimioterapia ou durante recidivas. Parece que a vacinao antes da quimioterapia segura, mas ainda no h informaes definitivas sobre isso. A Comisso Assessora em Imunizaes do PNI recomenda a sua utilizao, nesses casos, somente em protocolos de pesquisa. Crianas suscetveis sem imunocomprometimento por doena de base, em uso de corticosterides sistmicos, podem ser imunizadas se estiverem recebendo dose <2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, ou <20 mg/dia se pesarem >10 kg. O uso de corticosterides por inalao, spray ou injees intra-articulares no contra-indica a administrao da vacina. A vacina contra varicela no recomendada aps transplante de medula ssea, por falta de informaes referentes ao seu uso nessa circunstncia. Est tambm contra-indicada em pacientes com comprometimento da imunidade celular, na fase de induo de quimioterapia antineoplsica, em pacientes submetidos a radioterapia, nas discrasias sangneas e nos doentes com aids. Crianas com deficincia isolada da imunidade humoral podem ser vacinadas (CDC,1999).

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Varicella-zoster infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 573-585.
41

eviews 1996; 9:361-381. 2. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clinical Microbiology R Reviews 3. Arvin AM. Varicella-zoster virus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (ed.), Nelson Textbook of Pediatrics.15th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 892-895. 4. Centers for Disease Control. Prevention of varicella. Recommendations of the Advisory Committee o eekly R eport 1996; 46:N .RRon Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly Report 11. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:updated recommendations eekly of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly o Report 1999; 48 (N . RR-6). 6. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Vacunaciones en nios inmunodeficientes e inmunodeprimidos. In:Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 235-246. 7. Gershon AA, LaRussa P . Clinical trials in immunocompromised individuals. Infectious Disease Clinics of North America 1996; 10:583-594. 8. Kuby J. Immunology. 3rd ed. New York:W.H. Freeman; 1997.p 444. 9. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26.

42

6. Riscos do uso de Imunobiolgicos Especiais em outras Situaes

Este captulo tem por base as recomendaes do Red Book 1997, da Academia Americana de Pediatria, com algumas modificaes.

6.1. Doena leve e febre

Doenas leves com ou sem febre no contra-indicam as vacinaes. Entretanto, deve-se adiar a vacinao se um evento adverso da vacinao puder ser acentuado seriamente pela doena intercorrente. Por exemplo, crianas sujeitas a convulses febris, que estejam com febre, e vacinao com vacina que possa provocar febre.

6.2. Reaes de hipersensibilidade a componentes do imunobiolgico

6.2.1 - Reaes alrgicas a protenas de ovo O nico imunobiolgico especial que contm protenas de ovo a vacina contra influenza. Pessoas com histria de reao anafiltica sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas superiores ou inferiores) no devem ser vacinadas vacinadas; em caso de dvida quanto existncia da alergia, ou em situaes especiais que o justifiquem, deve-se fazer teste cutneo com a vacina antes de vacinar. Quando a reao ingesto de ovo for leve ou localizada, no h necessidade de realizar o teste, respeitando o princpio de que sempre se esteja preparado para atender a alguma reao vacina. O teste (que pode ser feito tambm para outras vacinas preparadas em ovo, como a da febre amarela) feito do seguinte modo: Teste de escarificao, puno superficial (prick) ou puntura: coloca-se uma gota da diluio a 1:10 da vacina com soro fisiolgico na rea escarificada, stio da presso ou puntura na face anterior do antebrao. Deve-se fazer teste de controle com soro fisiolgico. O resultado lido em 15-20 minutos. O teste positivo quando aparece edema (halo) com 3mm de dimetro maior do que o do controle. Geralmente h tambm eritema. Se o resultado for negativo, deve realizar-se o teste intradrmico. Teste intradrmico: injeta-se 0,02ml de diluio a 1:100 com soro fisiolgico; fazse teste de controle com soro fisiolgico. Formao de halo 5mm maior do que o do controle, com eritema associado, considerada reao positiva. A leitura feita 20 minutos depois da injeo.

Se esses testes forem negativos, a vacina pode ser aplicada. Se algum desses testes for positivo, a vacina poder ainda ser administrada, se for considerada indispensvel. Utiliza-se, ento, o seguinte protocolo de dessensibilizao, por via subcutnea subcutnea, sendo as doses aplicadas com intervalos de 15 minutos, desde que no tenha havido reao diluio anterior:

0,05 ml da diluio 1:10; 0,05 ml da vacina sem diluio; 0,10 ml da vacina sem diluio;
43

0,15 ml da vacina sem diluio; 0,20 ml da vacina sem diluio.

Os testes acima, realizados com outros alrgenos, provocaram mortes. No foram publicados relatos similares aps testes com vacinas. Entretanto, os testes e os procedimentos de dessensibilizao s devem ser realizados por pessoal treinado no tratamento de reaes anafilticas. 6.2.2. Sensibilidade ao mercrio em alguns receptores de vacinas ou imunoglobulinas As vacinas que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade e, quando esta ocorre, do tipo local e retardada, no implicando riscos. Mesmo quando a anamnese ou os resultados de testes alrgicos indicam hipersensibilidade, a maioria das pessoas no tem reaes ao timerosal aplicado como componente vacinal. O mercrio dos preservativos usados na preparao de IG para uso intramuscular pode acumular-se em pessoas que recebam mltiplas injees, embora esta intoxicao (acrodinia) tenha sido relatada s uma vez. As imunoglobulinas intravenosas no contm mercrio. 6.2.3. Reaes alrgicas aos antibiticos contidos nas vacinas Existe a possibilidade de que pessoas alrgicas a determinados antibiticos tenham reaes aps uso de vacinas que os contenham. Quando presentes em vacinas, a quantidade de antibiticos extremamente pequena. Com freqncia, difcil estabelecer relao indiscutvel entre causa e efeito, nesses casos. De qualquer modo, deve-se verificar a bula de cada vacina a ser utilizada, para saber que antibiticos contm. Os antibiticos mais comumente encontrados nas vacinas so estreptomicina, neomicina, polimixina B e neomicina. Nenhuma das que esto atualmente em uso contm penicilina ou seus derivados. A reao aps a aplicao da vacina costuma ser o aparecimento de ppula eritematosa e pruriginosa, correspondendo a uma hipersensibilidade do tipo retardado, local e benigna, que ocorre 48 a 96 horas aps a aplicao. Portanto, a alergia aos antibiticos no deve contraindicar o uso das vacinas que os contenham, a no ser que a reao observada tenha sido anafiltica e sistmica, ocorrncia extremamente rara. 6.2.4. Hipersensibilidade a outros componentes da vacina, inclusive aos antgenos vacinais

Algumas vacinas de vrus vivos, tais como a trplice viral e as contra varicela e febre amarela contm gelatina como estabilizante. Pessoas com alergia a gelatina muito raramente podem apresentar reao alrgica aps receberem essas vacinas. No h rotina estabelecida para a realizao de testes alrgicos gelatina. A gelatina utilizada na alimentao pode ter origem animal, diferente da que utilizada na vacina; por isso, nem sempre alergia alimentar gelatina significa alergia gelatina presente na vacina. Por outro lado, pode haver reao gelatina vacinal em pessoas que no tm alergia gelatina alimentar. Reaes urticariformes ou anafilticas ocorreram em receptores das vacinas DTP , DT, dT ou TT (toxide tetnico). Anticorpos de classe IgE foram identificados em alguns desses pacientes. Embora o estabelecimento de relao entre causa e efeito seja difcil nesses casos, a ocorrncia de reao anafiltica sistmica grave e imediata contra-indica novas aplicaes da vacina em causa. A encefalopatia ps-DTP no considerada reao de hipersensibilidade, mas contraindica novas doses de vacina contra pertussis, inclusive a DTP acelular.
44

6.3. Eventos adversas s imunoglobulinas

As imunoglobulinas humanas especficas utilizadas nos CRIEs diferem da imunoglobulina humana normal (padro ou standard) pela seleo e nmero de doadores de plasma da qual so extradas. Para sua obteno, selecionam-se doadores com ttulos altos do anticorpo desejado, tenham eles sido induzidos naturalmente ou por vacinao. As imunoglobulinas humanas especficas so preparadas pelo mesmo processo adotado para as outras imunoglobulinas e contm de 10 a 18% de protena. Assim, as precaues e eventos adversos dessas imunoglobulinas humanas so idnticos aos descritos para a imunoglobulina humana normal para uso intramuscular ou intravenoso. O problema mais comum de desconforto e dor no local de aplicao, que podem ser diminudos quando o produto est temperatura ambiente no momento da aplicao. Reaes mais raras so constitudas por congesto cutnea, cefalia, calafrios e nusea. Eventos graves so raros; pode ocorrer dor ou sensao de constrio no trax, dispnia, anafilaxia e colapso circulatrio. O risco de reao grave aumenta quando se aplica a imunoglobulina humana normal (IGHN) de uso IM por via IV, por acidente. Pessoas que necessitam de doses repetidas de IGHN, por via IM ou IV, tm relatado reaes sistmicas, tais como febre, calafrios, sudorese, sensaes desagradveis e choque. A IGHN, de uso IM ou IV, contm traos de IgA e as pessoas que tm deficincia srica dessa classe de imunoglobulina podem raramente desenvolver anticorpos anti-IgA e reagir a doses subseqentes de IGHN, transfuses de sangue total ou plasma, com manifestaes sistmicas constitudas por calafrios, febre e choque. Essas reaes so muito raras e no se exige interrogatrio especfico sobre o uso anterior de imunoglobulinas (normal ou especficas), nem dosagem prvia rotineira de imunoglobulinas sricas, antes da sua administrao. Pessoas sadias que recebem imunoglobulinas humanas normal ou especficas podem desenvolver anticorpos contra alotipos de IgG. Geralmente esse fato no tem significado clnico, mas pode associar-se com reao sistmica. O envenenamento pelo mercrio do timerosal, includo como preservativo na IGHN para uso intramuscular, rarssimo, mas j ocorreu em pacientes que a receberam durante perodos prolongados, tal como, por exemplo, a imunoglobulina humana anti-hepatite B aps transplante heptico. A IGHN para uso IV no contm mercrio. Recomendam-se, ento, as seguintes precaues no uso das imunoglobulinas humanas normal e especficas:

devem ser usadas com cuidado em pessoas que tm histria de evento adversa anterior aps seu uso; deve-se ter mo adrenalina e outros recursos para o tratamento de anafilaxia grave, embora essa ocorrncia seja muito rara; a IGHN para uso intramuscular no deve ser administrada em pacientes com plaquetopenia intensa ou qualquer distrbio de coagulao, devendo ser substituda, nesses casos, se possvel, pela IGHN para uso IV; os eventos adversos induzidos pelas imunoglobulinas (normal ou especfica) de uso IV podem ser atenuados reduzindo-se a velocidade ou o volume da infuso. Em pacientes com reaes anteriores graves, que no responderam s medidas acima descritas, pode-se administrar hidrocortisona, na dose de 1 a 2mg/kg, 30 minutos antes da infuso. Pode-se tambm tentar usar preparado diferente de IGHIV ou fazer tratamento prvio com difenidramina, acetaminofm ou aspirina;

45

pacientes gravemente doentes com comprometimento da funo cardaca, que esto recebendo grandes volumes de IGHIV, podem apresentar aumento da presso arterial e/ou desenvolvimento de insuficincia cardaca.

6.4. Vacinao de crianas pr-termo

Como regra geral, a vacinao dessas crianas deve ser efetuada segundo o mesmo calendrio adotado para as crianas nascidas a termo. No se devem reduzir as doses em prematuros ou crianas de baixo peso. H duas excees: a) o peso mnimo para vacinar com BCG 2Kg; b) em recm-nascidos com peso igual ou menor que 2 Kg ou com 34 semanas ou menos de gestao, a vacinao contra hepatite B deve seguir o esquema 0,1,2 e 6 meses. As crianas pr-termo que apresentem doena respiratria crnica devem receber vacina contra influenza anual a partir dos seis meses de idade. Os profissionais de sade e familiares dessas crianas tambm devem ser vacinados contra influenza, para proteg-las indiretamente.

6.5. Gestao
A recomendao evitar vacinar durante a gestao, a no ser nos casos indicados, devido aos riscos tericos para o feto em formao e desenvolvimento. Mas no h dados concretos indicando que qualquer das vacinas atualmente em uso provoque dano fetal. As nicas vacinas recomendadas de rotina na gestao so as de difteria e ttano. Mas as vacinas contra o pneumococo, hepatite B e hepatite A podem ser aplicadas, se a gestante se enquadrar nas indicaes estabelecidas nas normas dos CRIEs, valendo a mesma orientao para o uso da vacina, do soro e da imunoglobulina humana especfica anti-rbicos. As vacinas vivas devem ser evitadas durante a gestao, com exceo da vacina contra febre amarela, em situaes de risco especial, por exemplo, viagem para rea endmica. As imunoglobulinas de uso nos CRIEs podem ser utilizadas na gestao, caso sejam necessrias, de acordo com os critrios habituais.

6.6. Uso de imunobiolgicos em pacientes com sndromes hemorrgicas

Esta uma situao que deve ser avaliada caso a caso, comparando o risco de hemorragia pelo imunobiolgico com o risco de deixar de aplic-lo. Sempre que possvel, usar as vias subcutnea ou intravenosa. No caso de injeo intramuscular, aplic-la logo aps a administrao ao paciente do fator de coagulao indicado. Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo menos dois minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem, na medida do possvel, receber vacinas combinadas (por exemplo, DTP/ Hib) para diminuir o nmero de injees.

46

7. Pacientes Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos Especiais

Em 1993, teve incio, no Brasil, a implantao, pelo Ministrio da Sade, dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Esses Centros dispem de imunobiolgicos indicados para situaes especiais, no disponveis habitualmente nos postos de sade. Os produtos disponveis tm numerosas indicaes, porm, neste momento, devero ser seguidas as indicaes prioritrias, definidas neste Manual. Basicamente, as indicaes podem ser includas nos seguintes grupos: a) profilaxia pr e ps-exposio a agentes infecciosos, em determinadas situaes de risco: por exemplo, vacina contra a varicela em surtos hospitalares de varicela e imunoglobulina humana contra hepatite B aps acidentes prfuro-cortantes em no vacinados; b) substituio de outros produtos disponveis normalmente, quando no podem ser utilizados devido a hipersensibilidade ou eventos adversos: por exemplo, vacina DTP acelular, vacina contra a raiva de cultivo celular, imunoglobulinas humanas especficas; c) imunizao de crianas e adultos com imunocomprometimentos: por exemplo, vacina inativada contra a poliomielite. No Quadro 5 relacionam-se os grupos considerados de risco com os respectivos imunobiolgicos indicados; deve-se consultar os tpicos especficos do Manual para maiores detalhes.

47

Quadro 5.1 - Pessoas Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos nos CRIEs

Grupos Pessoa no-vacinada: a) vtima de abuso sexual; b) comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; c) exposio sangnea quando o caso ndice for HBsAg+ ou de alto risco, e o profissional de sade no-vacinado contra hepatite B. d) recm-nascido de me HIV positivo e simultaneamente HBsAg. e) recm-nascido de me HBsAg + com peso 2000gr ou 34 sema-

Imunobiolgicos Imunoglobulina humana anti-hepatite B + Iniciar ou completar vacinao contra hepatite B.

Observaes Considera-se imunizada a pessoa que recebeu 3 doses de vacina. Para as indicaes d) e e), no h segurana de proteo com o uso isolado da vacina nestas situaes.

nas de gestao

a) comunicante domiciliar de portador de HBsAg+ ou de doente com hepatite B crnica; b) pacientes com risco de transfuses mltiplas em virtude de doena hematolgica; c) doadores regulares de sangue; d) pacientes em uso de hemodilise; e) pessoas HIV+ ou imunocomprometidas; f) transplantados.

Vacina contra hepatite B.

Idem.

48

Recm-nascidos de mes HBsAg+.

Vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento.

Estudos recentes mostram que a vacina contra a hepatite B isoladamente confere resultados comparveis aplicao de vacina + imunoglobulina humana anti-hepatite B. Considera-se suscetvel o paciente com sorologia negativa para hepatite A, exceto se j for vacinado.

Hepatopatas crnicos suscetveis hepatite A.

Vacina contra hepatite A.

Quadro 5.2 - Pessoas Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos nos CRIEs

Grupos a) pessoas cujo teste de sensibilidade ao soro anti-rbico seja positivo; b) pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido qualquer soro heterolgo. a) pessoas que apresentem parestesias e/ou deficincia motora durante a aplicao da vacina Fuenzalida-Palacios (FP); b) pacientes imunocomprometidos para os quais haja indicao de vacinao anti-rbica; c) reao de hipersensibilidade durante a aplicao da FP; d) profissionais com atividades de risco que receberam o esquema prexposio com a vacina FP e, mesmo aps doses de reforo, no alcanaram ttulo de anticorpos necessrio para proteo. Eventos adversos graves aps aplicao da DTP , nos casos de episdio hipotnico hiporresponsivo, convulso febril e afebril, exceto encefalopatia e anafilaxia sistmica grave. Sndromes hemorrgicas.

Imunobiolgicos Imunoglobulina humana anti-rbica.

Observaes -

Vacina anti-rbica de cultivo celular.

49

DTP acelular, ou componente monovalente de pertussis acelular, se disponvel. Vacina DTP combinada Hib e outras vacinas combinadas.

Em caso de encefalopatia, complementar esquema com dupla infantil Para diminuir o nmero de injees.

a) pessoas que tiveram teste de sensibilidade ao SAT positivo; b) pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido qualquer soro heterolgo.

Imunoglobulina humana antitetnica

Quadro 5.3 - Pessoas Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos nos CRIEs

Grupos Comunicantes de varicela suscetveis pertencentes aos seguintes grupos: a) crianas e adultos imunocomprometidos; b) gestantes; c) RNs de mes nas quais a varicela surgiu nos ltimos 5 dias de gestao ou nos 2 primeiros dias aps o parto; d) RNs prematuros com 28 semanas de gestao, cuja me no teve varicela; e) RNs com <28 semanas de gestao (ou com menos de 1000g ao nascimento) independente de histria materna de varicela.
50

Imunobiolgicos

Observaes Considera-se suscetvel a pessoa no-vacinada contra varicela e sem histria da doena e os transplantados de medula ssea. So considerados comunicantes: 1) contato domiciliar contnuo com doente de varicela; 2)permanncia com doente por mais de 1 hora em ambiente fechado;3)contato hospitalar: pessoas internados no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto e prolongado Imunocomprometidos no devem vacinar-se contra varicela, a no ser nos casos que atendam aos critrios especiais de indicao.

IG humana antivaricela-zster.

a) imunocomprometidos, nas indicaes da literatura: leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso (pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1200 linfcitos/mm3, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspend-la sete dias antes e sete dias depois da vacinao; b) profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com imunocomprometidos; c) pessoas suscetveis doena que sero submetidas a transplante de rgos slidos, pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico; d) pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; e) vacinao antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa. f) HIV positivos, assintomticos ou oligossintomticos.

Vacina contra varicela.

Quadro 5.4 - Pessoas Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos nos CRIEs Grupos a) crianas imunocomprometidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) suscetveis; b) crianas que estejam em contato domiciliar com pessoa imunodeficiente e suscetvel e que necessitem receber vacina contra poliomielite; c) transplantados de medula ssea. Imunobiolgicos Observaes Considera-se suscetvel a criana com < 5 anos, com < 5 doses de vacina contra poliomielite e os transplantados de medula ssea.

Vacina de vrus inativados contra poliomielite

a) adultos e crianas com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas, graves, insuficincia renal crnica, sdrome nefrtica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose heptica, hemoglobinopatias; b) imunodeficincia congnita ou adquirida, inclusive pessoas infectadas pelo HIV (assintomticos ou com aids); c) profissionais de sade e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente; d) pacientes submetidos a transplantes. a) adultos e crianas com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas, graves, insuficincia renal crnica, diabetes melito insulinodependente, cirrose heptica; b) imunodeficincia congnita ou adquirida, inclusive pessoas infectadas pelo HIV (assintomticas ou com aids); c) fstula liqurica; d) asplenia anatmica ou funcional, esplenectomia eletiva, hemoglobinopatias; e) transplantados de medula ssea.

A partir dos 6 meses de idade. Vacina contra influenza

51

Vacina contra pneumococo.

A partir dos 2 anos de idade. Aplicar 2 semanas antes da esplenectomia. Da mesma forma, o intervalo entre a vacinao e o incio da quimioterapia deve ser de pelo menos duas semanas. controversa a indicao de vacina contra pneumococo em adolescentes e adultos infectados pelo HIV e assim a sua utilizao opcional.

Quadro 5.5 - Pessoas Elegveis para o Uso de Imunobiolgicos nos CRIEs

Grupos a) crianas com mais de 12 meses e < 5 anos com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas, graves; b) 12 meses e < 18 anos com asplenia anatmica ou funcional, esplenectomia eletiva ou hemoglobinopatias; c) 12 meses e < 18 anos com imunodeficincia congnita ou adquirida, inclusive pessoas infectadas pelo HIV (assintomticas ou com aids); d) transplantados de medula ssea com qualquer idade.

Imunobiolgicos

Observaes Nos CRIEs, a partir dos 12 meses de idade. Aplicar pelo menos duas semanas antes da esplenectomia.

Vacina contra Hib.

52

8. Intervalos das Vacinaes entre si e com outros Imunobiolgicos

Algumas vacinas so aplicadas simultaneamente, de rotina, como por exemplo as vacinas trplice DTP , contra a plio oral e contra o sarampo, sem prejuzo da resposta imune. Alm disso, podemos ter:

Vacinas combinadas combinadas, aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP , contra coqueluche, difteria e ttano). Vacinas associadas, aquelas misturadas no momento da aplicao, o que s pode ser feito mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o laboratrio produtor.

A interferncia entre as vacinas, isto , o prejuzo resposta imune pela aplicao simultnea de duas ou mais vacinas, atualmente problema restrito a duas situaes: a) b) interferncia entre os trs vrus da poliomielite, na vacina oral. Isso exige a repetio das doses da VOP , com que o problema fica resolvido; interferncia entre a vacina contra varicela e a vacina trplice viral; pela que se recomenda que essas vacinas sejam aplicadas no mesmo dia, com seringas e em locais diferentes, ou com intervalo de 15 dias.

No que se refere vacina contra a febre amarela, com a qual no h evidncias conclusivas de interferncia, recomenda-se que seja aplicada no mesmo dia ou com intervalo de 15 dias da aplicao das outras vacinas virais vivas, com exceo das vacinas contra poliomielite e sarampo. Problema maior o prejuzo imunizao ativa provocado pela imunizao passiva. Esse fenmeno pode ser natural, relacionado com a passagem transplacentria de imunoglobulinas da classe IgG, fato que exige, por exemplo, iniciar a vacinao contra sarampo aos nove meses de idade. A imunizao passiva no interfere com a resposta imune s vacinas bacterianas mortas. Tambm no h problema entre as vacinas bacterianas vivas, como o BCG e a vacina contra a febre tifide oral Ty21a, e o uso simultneo ou com qualquer intervalo de imunoglobulinas, plasma ou sangue. Em algumas situaes, a vacinao e a administrao de imunoglobulinas humanas especficas podem ser feitas simultaneamente, mas em locais diferentes, como em determinados casos de profilaxia do ttano, da raiva e da hepatite B. A imunizao ativa-passiva pode estar indicada tambm contra a hepatite A, utilizando simultaneamente vacina contra a hepatite A e IGHN por via IM, quando se quer conferir imunidade imediata, mas a resposta imune um pouco menor do que a obtida com a vacinao feita isoladamente. A existncia de anticorpos adquiridos passivamente diminui a resposta vacina contra a hepatite A. Em relao s vacinas contra o sarampo e trplice viral a imunizao passiva pode Quadro 6 inviabilizar a imunizao ativa (Quadro 6).
53

Quadro 6 - Intervalos entre a Administrao de Produtos contendo Imunoglobulinas e as Vacinas contra Sarampo ou Triplice Viral Imunobiolgico Dose Intervalo (meses)

IGHN e Imunoglobulinas Humanas Especficas Administradas por Via IM Imunoglobulina humana antitetnica 250 U (10mg de IgG/kg) 3 Hepatite A - IGHN 0,02-0,06 ml/kg (3,3-10mg de IgG/kg) 3 3 4 5 6 5 9

Hepatite B - Imunoglobulina humana anti0,06 ml/kg (10mg de IgG/kg) hepatite B Raiva - Imunoglobulina humana anti-rbica 20 UI/kg (22mg de IgG/kg) Sarampo, contato normal - IGHN 0,25 ml/kg (40mg de IgG/kg) Sarampo, imunodeprimido - IGHN 0,50 ml/kg (80mg de IgG/kg) Varicela - Imunoglobulina humana antivaricela-zster Infeco por vrus sincicial respiratrio Deficincias imunes, substituio ou teraputica - IGHN Infeco por vrus sincicial respiratrioImunoglobulina humana antivrus respiratrio sincicial Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) - IGHN Doena de Kawasaki ou PTI - IGHN Hemcias lavadas Concentrado de hemcias Sangue total Plasma ou plaquetas
Fonte: Red Book (1997), p.353.

125 U/10 kg - mximo 625 U 750 mg/kg

IGHN e Imunoglobulina Humana Especfica Administradas por Via IV 300 - 400mg/kg 750mg/kg 400 mg/kg 1000 mg/kg 1600-2000mg/kg 10ml/kg (quase sem IgG) 10 ml/kg (20-60mg de IgG/kg) 10 ml/kg (80-100mg de IgG/kg) 10 ml/kg (160mg de IgG/kg) 8 9 8 10 11 0 5 6 7

Sangue e Hemoderivados

Deve-se ressaltar que o problema de interferncia entre uso de produtos com imunoglobulinas e vacinas se refere principalmente vacina contra o sarampo e, em menor escala, vacina contra rubola. A vacina oral contra a poliomielite e a vacina contra a febre amarela no tm a resposta imune alterada pela imunizao passiva com IGHN. No se sabe ainda o efeito da aplicao de imunoglobulina (IGHN ou IGHAVZ) na resposta de anticorpos vacina contra varicela. Recomenda-se, at que isso seja esclarecido, adi-la durante cinco meses aps a aplicao de imunoglobulina ou de componente sangneo (com exceo de hemcias lavadas) e durante nove meses depois da administrao de imunoglobulina humana intravenosa contra o vrus sincicial respiratrio. No se deve administrar imunoglobulinas durante os primeiros 14 dias aps a aplicao das vacinas contra o sarampo ou trplice viral e, no caso da vacina contra a varicela, 21 dias. Caso isso se verifique, a vacina s deve ser aplicada depois de transcorrido o perodo estimado de inibio imune induzida pelo produto utilizado.
54

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Simultaneous administration of multiple vaccines. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 21. 2. Idem. Active immunization of persons who recently received immune globulin. p. 23-24. 3. Idem. Measles. p. 353. 4. Comit de Vacunas de SLIPE - API. Intervalos de administracin entre vacunas y otros productos inmunobiolgicos. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 35-38.

55

56

9. Vacina de Vrus Inativados contra a Poliomielite

9.1. Consideraes gerais

Desde o final da dcada de 40, passou a ser cogitada e discutida a imunizao ativa contra a poliomielite. No entanto, somente em 1954 surgiu a primeira vacina contra essa doena, constituda por vrus inativados pelo formaldedo (VIP), denominada vacina Salk. Nos EUA, a VIP foi liberada para uso irrestrito em 1955, sendo empregada largamente at 1961, com grande impacto sobre a incidncia da poliomielite no pas. Nesse ano, foi licenciada para uso nos EUA a vacina oral contra a poliomielite (VOP), constituda por vrus vivos atenuados, tambm conhecida como vacina Sabin. No Brasil, a VOP tem sido utilizada rotineiramente desde 1962. Altas coberturas vacinais, porm, apenas foram obtidas a partir de 1980, quando foi institudo o programa paralelo e complementar conhecido pelo nome de dias nacionais de vacinao contra a poliomielite, com vacinao em massa de toda a populao com menos de cinco anos de idade, em dois dias do ano, independentemente do estado vacinal prvio. Pela facilidade de administrao, eficcia, incidncia mnima de eventos adversos e baixo custo, a VOP a vacina recomendada pela OMS e pelo Ministrio da Sade do Brasil para uso de rotina e em campanhas ou bloqueios vacinais. capaz de induzir forte imunidade intestinal, bloqueando a circulao do vrus selvagem da poliomielite. Ao circular na comunidade, nos comunicantes dos vacinados, promove imunizao coletiva. com essa vacina que se eliminou a poliomielite das Amricas. Por outro lado, tornou-se mais numeroso, nos ltimos anos, o contingente de crianas imunocomprometidas, em virtude do uso de imunodepressores e da epidemia de aids. Nessas crianas, a VOP pode ter risco maior de provocar poliomielite. Estudo com 221 crianas com infeco perinatal pelo HIV e vacinadas com VOP no mostrou casos de plio vacinal ou outros eventos adversos. Entretanto, nos casos de aids, admite-se que o risco de plio vacinal maior, indicando-se a vacina inativada em vez da vacina viva. A vacina inativada atual de potncia aumentada em relao que se usou inicialmente, sendo eficaz e segura. No provoca plio vacinal. No se usa em larga escala por ser injetvel, exigir mltiplas doses de reforo, no bloquear a transmisso intestinal do vrus selvagem, no proteger os comunicantes dos vacinados e ser mais onerosa do que a vacina oral.

9.2. Composio e apresentao

Vacina trivalente, de potncia aumentada, cujos poliovrus dos tipos 1, 2 e 3 so cultivados em culturas de clulas de rim de macaco, em clulas diplides humanas, ou em clulas VERO, inativados por formaldedo. apresentada sob a forma de soluo injetvel, contendo uma dose.

57

9.3. Idade de aplicao

A partir de dois meses.

9.4. Via de administrao

Intramuscular ou subcutnea.

9.5. Esquema
Esquema: a partir dos dois meses de idade, duas doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30 dias), mais dois reforos. 1. reforo: seis meses a um ano depois da segunda dose; 2. reforo: trs a cinco anos aps o primeiro reforo. Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP , completar o esquema iniciado com a VOP , administrando-se o total de quatro doses. A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI.

9.6 . Eventos adversos mais comuns

Eritema discreto no local da aplicao e febre moderada.

9.7. Indicaes
a) crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite; crianas que estejam em contato domiciliar com pessoa imunodeficiente suscetvel e que necessitem receber vacina contra poliomielite; pessoas submetidas a transplante de medula ssea.

b) c)

As crianas com aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP . As crianas assintomticas com infeco pelo HIV podem receber a VOP .

9.8. Contra-indicaes
No h.

9.9. Conservao e validade

Deve ser conservada entre +2 e +8 C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

58

10. Vacina e Imunoglobulina contra a Hepatite B

10.1. Consideraes gerais
A infeco pelo vrus da hepatite B constitui importante problema de Sade Pblica em todos os continentes, podendo causar hepatite aguda (benigna ou grave) e hepatite crnica, com potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular. Estima-se que at 40% das pessoas com infeco crnica pelo vrus da hepatie B podem morrer como decorrncia dessa infeco. A freqncia com que se instala a infeco persistente pelo vrus da hepatite B influenciada pela poca em que se d a infeco inicial, ocorrendo em 70 a 90% dos recm-nascidos e lactentes, diminuindo progressivamente com o aumento da idade, chegando a 6-10% quando a infeco inicial se d em adultos. Desse fato decorre a prioridade que se deve dar imunizao dos recm-nascidos, para evitar a transmisso vertical, que ocorre em cerca de 90% dos casos em que a gestante HBeAg + e em 10% dos casos em que a gestante HBsAg+. Estudos recentes mostram que a vacinao isolada contra hepatite B, nas primeiras 12 horas aps o nascimento, confere proteo equivalente obtida com a aplicao conjunta de imunoglobulina humana contra hepatite B e vacina contra hepatite B. O Programa Nacional de Imunizaes recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B. Quando no for aplicada na unidade neonatal, a vacina deve ser feita na primeira consulta ao servio da sade. Pode ser aplicada simultaneamente com a vacina BCG. Nas reas de alta prevalncia, deve-se tambm vacinar as crianas com 6-7 anos de idade, por ocasio da entrada na escola, caso no tenham registro de esquema vacinal completo contra a hepatite B. De modo semelhante, pode ser aplicada simultaneamente com o BCG. Outros grupos priorizados para a vacinao so os grupos de risco, compreendendo hemoflicos, usurios de hemodilise, portadores de outras doenas que implicam risco alto de transfuses de sangue ou utilizao de produtos sangneos, profissionais de sade, comunicantes domiciliares de portadores, reclusos e participantes de outras comunidades fechadas, prostitutas e homossexuais masculinos. A vacinao da populao com 0-14 anos de idade em reas de alta endemicidade, sob a forma de campanhas, deve ser implantada e mantida a cada ano, considerando o risco da transmisso da infeco nessas regies, desde os primeiros anos de vida. Desse modo, tendo em vista a disponibilidade ampla da vacina contra hepatite B nos postos de sade, ela deveria deixar de ser considerada imunobiolgico especial. Entretanto, como as coberturas vacinais ainda so baixas, podem surgir situaes que ainda necessitem de orientao especial, a maioria decorrente do no cumprimento do programa de vacinao contra hepatite B.

10.2. Composio e apresentao

As vacinas contra a hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do (HBsAg) purificado, obtido por engenharia gentica. Encontram-se em apresentaes para uso em adultos e, de acordo com o fabricante, tambm para uso peditrico. As dosagens (em microgramas) e volumes (ml) so variveis, devendo-se seguir as orientaes da bula do produto e as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes para cada situao especfica.

59

A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente a imunizao ativa contra a hepatite B, com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBsAg).

10.3. Idade de aplicao

Qualquer idade, de preferncia logo aps o nascimento.

10.4. Via de administrao

As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltide, ou, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No devem ser aplicadas na regio gltea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade, pelo menos em adultos. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada simultaneamente com a vacina contra hepatite B, a aplicao deve ser feita em local diferente.

10.5. Indicaes
10.5.1. Imunoprofilaxia ps-exposio 10.5.1.1. Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B A vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas aps o nascimento altamente eficaz na preveno da transmisso vertical do vrus da hepatite B, comparvel combinao de vacina + imunoglobulina humana especfica. Assim, a vacinao sistemtica e universal de todos os recm-nascidos, independente de realizao prvia de teste sorolgico na me, em dose suficiente para evitar a transmisso vertical, em momento oportuno, conduta adequada, dispensando-se a aplicao da IGHAHB. necessrio completar o esquema vacinal com a aplicao de mais duas doses. A precocidade de aplicao da vacina contra hepatite B essencial para evitar a transmisso vertical. A recomendao de fazer sorologia materna sistemtica para o vrus da hepatite B tornase dispensvel, uma vez que se vacinem de maneira rotineira e adequada todos os recm-nascidos. Tem a utilidade de chamar a ateno para os recm-nascidos que, sem profilaxia, teriam altssimo risco de adquirir a infeco no perodo perinatal. O aleitamento materno no leva a risco de infeco de recm-nascido que tenha iniciado a vacinao em momento adequado. Nos casos de recm-nascidos com peso igual ou inferior a 2000 g ou com 34 ou menos semanas de gestao, cujas mes sejam HBsAg positivos, recomenda-se o uso da vacina contra hepatite B mais imunoglobulina humana anti-hepatite B (IgHAHB). A mesma conduta recomendada quando a me for simultaneamente HBsAg positiva e HIV positiva. Nestas situaes especficas, a vacina contra hepatite B menos imonognica, recomendando-se tambm o uso da IgHAHB.
60

10.5.1.2. Exposio sangnea acidental percutnea ou de mucosa. Esta situao, freqente em profissionais de sade, deixaria de ser preocupante se eles se vacinassem com trs doses de vacina contra a hepatite B, de acordo com as normas do PNI. Caso o profissional de sade esteja vacinado (trs doses), estar protegido no caso de acidentes com sangue. Se no estiver vacinado, a conduta depender da situao de exposio. Se o caso ndice for comprovadamente HbsAg-positivo (risco de infeco de 6 a 30%), ou de alto risco, devem ser administradas a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B; quando for desconhecida a condio do caso ndice, mas este for de baixo risco, deve-se indicar apenas a vacina. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas precocemente, se possvel nas primeiras 24 horas aps o acidente. 10.5.1.3. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B Caso a pessoa exposta no seja vacinada com trs doses da vacina contra hepatite B, esto indicadas a vacina e a IGHAHB, aplicadas o mais precocemente possvel, no mximo 14 dias depois da exposio. 10.5.1.4. Vtimas de abuso sexual Conduta igual ao item acima. 10.5.2. Profilaxia pr-exposio Atualmente norma do PNI a vacinao de rotina, nos postos de sade, dos comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg, bem como de outros grupos de risco para hepatite B. Desse modo, a vacina contra hepatite B na pr-exposio deixa de ser atribuio dos CRIEs na maioria das situaes (Consideraes gerais item 10.1). Os pacientes com doenas hematolgicas com risco de transfuses mltiplas, em uso de hemodilise, os doadores regulares de sangue, os HIV+ (crianas e adultos), os imunocomprometidos e transplantados devem ser vacinados contra hepatite B nos CRIEs, caso j no o tenham sido em outros servios.

10.6. Esquema
10.6.1. Vacina contra a hepatite B O esquema habitual consiste em trs doses (0,1 e 6 meses). Em crianas, o ideal inicilo imediatamente aps o parto, em dose adequada para evitar a transmisso vertical quando a me for HBsAg/HbeAg-positiva. A dose indicada a adultos, pacientes que se submetem a dilise e imunocomprometidos maior. Consultar a bula do fabricante para orientao, pois as doses so diferentes, de acordo com cada produto. Quando ocorrer atraso na aplicao, completar as trs doses, no havendo necessidade de recomear o esquema.
61

O intervalo mnimo entre a 1 e a 2 doses de um ms; entre a 2 e a 3 doses de dois meses. O aumento de intervalo entre a 2 e a 3 doses aumenta o ttulo final de anticorpos. Para as crianas que comearem o esquema de vacinao entre o nascimento e os dois meses de idade, a terceira dose no deve ser administrada antes dos seis meses de idade. Para aquelas que comearem aos dois meses de idade, ou depois, o intervalo mnimo entre a 1 a 3 doses de quatro meses. A vacina contra hepatite B pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo. Em pessoas imunocompetentes no h necessidade de reforos, alm das trs doses. No caso das crianas prematuras com peso de nascimento igual ou inferior a 2000 g, ou idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas, recomenda-se o esquema 0,1,2 e 6 meses. Os pacientes que se submetem a dilise e outros pacientes imunodeprimidos, podem necessitar, alem de doses maiores, de maior nmero de doses para obter proteo adequada. Entretanto, no h dados que permitam, por enquanto, dar recomendaes exatas e especficas para imunizao dessas pessoas. Deve-se seguir a orientao do fabricante quanto s doses a serem aplicadas nesses casos. Recomenda-se ainda, nessas situaes, a pesquisa no sangue de anticorpos contra o HBsAg (Anti-HBsAg) um a dois meses aps a terceira dose e, posteriormente, todos os anos. Os pacientes que tiverem no soro anticorpos anti-HbsAg em concentrao inferior a 10mUI/ml devem ser revacinados com trs doses. Quadro 7 - Conduta na Exposio Sanginea Acidental Percutnea ou de Mucosas Situao V acinal Vacinal da pessoa exposta Vacina contra Hepatite B No-vacinada

Situao Sorolgica do Caso ndice HbsAg -P ositivo HbsAg-P -Positivo Iniciar Vacina + IGHAHB 1 dose. HbsAg-Negativo Iniciar Vacina. Desconhecida Iniciar Vacina. Se paciente do caso ndice for de alto risco, 1 dose de AGHAHB. Completar 3 doses vacina. Se paciente do caso ndice for de alto risco, 1 dose de IGHAHB. Nada.

Completar 3 doses Vacinao incompleta (menos Vacina + IGHAHB 1 de 3 doses). dose. Vacinada com 3 doses.

Completar 3 doses Vacina

Nada.

Nada.

10.6.2. IGHAHB Dose nica de 0,06ml/kg por via IM. Aplicar em extremidade diferente da usada para a vacina contra hepatite B.

62

10.7. Eventos adversos mais comuns

Eventos locais de pequena intensidade. Febre em 1/16,9 a 1/100 doses. Em pacientes com sndromes hemorrgicas, aplicar de preferncia logo aps a administrao de fator de coagulao, usando agulha de calibre 23 ou menor e pressionando o local durante dois minutos aps a aplicao da vacina contra hepatite B ou da IGHAHB. Nesses casos, poder ser utilizada a via subcutnea.

10.8. Contra-indicaes
Ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao de dose anterior (1/600.000 doses).

10.9. Conservao e validade

A vacina e a IGHAHB devem ser conservadas entre +2 e +8 C. A vacina no deve ser congelada. O prazo de validade da vacina e da IGHAHB indicado pelo fabricante deve ser respeitado rigorosamente.

63

64

11. Vacina contra a Hepatite A

11.1. Consideraes gerais

A hepatite A doena habitualmente benigna na infncia e de incidncia freqente e precoce em as populaes de baixa renda, que vivem em ms condies de saneamento bsico. Entre as populaes de melhor situao sanitria, a incidncia se desloca para faixas etrias mais altas (adolescentes, adultos e idosos), nos quais a infeco mais freqentemente sintomtica e eventualmente grave. A vacina contra hepatite A altamente eficaz e de baixa reatogenicidade, conferindo proteo cerca de duas semanas aps a primeira dose. A proteo de longa durao aps a aplicao de todas as doses. A sua no incluso no calendrio vacinal de rotina deve-se ao seu custo elevado e s prioridades estabelecidas pelo PNI, considerando-se os dados epidemiolgicos e os recursos disponveis. A vacinao contra hepatite B, doena com potencial de morbidade e mortalidade muito mais elevadas, ainda pouco utilizada em nosso meio, precisa ser amplamente utilizada, com prioridade maior do que a vacinao contra hepatite A.

11.2. Composio e apresentao

As vacinas contra hepatite A atualmente em uso so inativadas pela formalina, preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos. O contedo de antgenos de cada vacina expresso em unidades ELISA (EL.U.) ou unidades (U), de acordo com o laboratrio produtor.

11.3. Idade de aplicao

A partir de um ou dois anos de idade, de acordo com o fabricante.

11.4. Via de administrao

Intramuscular, no msculo deltide.

11.5. Indicaes
Nos CRIEs, est indicada somente para as pessoas com hepatopatias crnicas suscetveis para a hepatite A.

11.6. Esquema
Aplicao em duas doses, a partir de um ou dois anos de vida, de acordo com a idade do paciente, a potncia da apresentao e o fabricante. Pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo.

65

11.7. Eventos adversos mais comuns

Eventos locais de pouca intensidade. Pode haver cefalia (cerca de 1/7 doses) e mal-estar (1/14 doses). No h registro de reao grave que possa ser imputado vacina.

11.8. Contra-indicao
Apenas quando houver histria de hipersensibilidade anafiltica a algum dos componentes da vacina.

11.9. Conservao e validade

A vacina contra hepatite A deve ser conservada entre +2 e +8 C. No deve ser congelada. Se for congelada, deve ser descartada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

66

12. Vacina contra a Varicela e Imunoglobulina Humana Anti-Varicela Zster

12.1. Consideraes gerais
A varicela uma doena habitualmente benigna na infncia, embora esteja associada a complicaes. Em recm-nascidos prematuros ou no, em determinadas circunstncias, e em gestantes, adolescentes e adultos, pode ter evoluo grave. A infeco materna no primeiro ou no segundo trimestre de gestao pode resultar em embriopatia; entre 0 at 12 semanas, em 0,4% dos casos, e entre 13 e 20 semanas de gestao, em mais de 2% dos casos. Entretanto, o maior risco da varicela quando ela acomete pacientes imunocomprometidos, podendo surgir quadros clnicos arrastados e progressivos, com possvel disseminao visceral, podendo atingir inclusive o sistema nervoso central. Em pacientes em uso de cido acetilsaliclico, est associada sndrome de Reye. O zster resulta da reativao da infeco pelo vrus varicela-zster, geralmente em pacientes imunocomprometidos. A vacina contra o vrus varicela-zster utilizada h mais de 20 anos no Japo e tem sido utilizada amplamente na Europa e, mais recentemente, nos EUA. No Japo e na Europa, tem sido utilizada em pessoas imunocompetentes e em imunocomprometidos que atendam a determinados requisitos; nos EUA, apenas em indivduos imunocompetentes e, excepcionalmente, em protocolos de pesquisa, em pacientes imunocomprometidos. A imunoglobulina humana contra varicela zster utilizada em comunicantes suscetveis que apresentem situaes especiais de risco. No Brasil, invivel, atualmente, a vacinao universal contra a varicela, devido a seu alto custo, levando-se em conta hierarquia de prioridades. Desse modo, a vacina contra varicela ser utilizada nos CRIEs e em determinadas situaes especiais.

12.2. Composio e apresentao

As vacinas contra varicela so de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose da vacina deve conter no mnimo 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VZV em cultura de clulas. Contm traos de neomicina e gelatina. A imunoglobulina humana antivaricela-zster (IGHAVZ) obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela; contm de 10% a 18% de globulina e timerosal como preservativo; 1 ampola = 1,25 ml = 125 unidades. Existe uma apresentao de imunoglobulina humana antivaricela-zster para uso intravenoso, mas a experincia com o seu uso ainda limitada.

12.3. Idade de aplicao

12.3.1. A vacina contra varicela pode ser aplicada a partir dos 12 meses de idade. 12.3.2. A IGHAVZ pode ser aplicada em qualquer idade.
67

12.4. Via de administrao

12.4.1. Vacina contra varicela: via subcutnea. 12.4.2. IGHAVZ: via intramuscular.

12.5. Indicaes
12.5.1. Vacina a) imunocomprometidos, nas indicaes da literatura: leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso (pelo menos 12 meses), desde que apresentem 1200 linfcitos/mm ou mais, sem radioterapia; caso estejam em quimioterapia, suspendla sete dias antes e sete dias depois da vacinao; profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunocomprometidos; pessoas suscetveis doena que sero submetidas a transplante de rgos (fgado, rins, corao, pulmo e outros rgos slidos), pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico; pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; vacinao antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; HIV Positivo, assintomtico ou oligossintomtico.

b) c) d) e) f)

12.5.2. IGHAVZ A sua utilizao depende de duas exigncias: que tenha havido contato significativo com doente de varicela em fase contagiosa e que seja pessoa com imunocomprometimento ou risco especial de varicela grave. 12.5.2.1. So considerados contatos significativos com varicela: a) b) c) contato domiciliar contnuo; permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado.

No caso de herpes zster, considerado contato significativo quando houver contato fsico (por exemplo, abraos) entre o doente e o suscetvel. 12.5.2.2. A IGHAVZ est indicada nos seguintes grupos de pessoas suscetveis que tiveram contato significativo: a) b) c) d) crianas ou adultos imunocomprometidos; gestantes; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dia de gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 semanas de gestao ou mais, cuja me nunca teve varicela;

68

e) Observaes:

recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1000 g ao nascimento), independente de histria materna de varicela.

So consideradas suscetveis varicela as pessoas sem histria bem definida da doena e ainda no vacinadas. O perodo de transmissibilidade da varicela em imunocompetentes estende-se de um a dois dias antes, at cinco dias depois do aparecimento da primeira vescula; pacientes imunocomprometidos com varicela ou herpes zster generalizado constituem fonte de infeco enquanto surgirem novas leses.

12.6. Esquema
12.6.1. Vacina Depende da procedncia (fabricante). Geralmente, entre 12 meses e 12 anos de idade, uma dose de 0,5 ml, por via subcutnea. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, duas doses, com intervalo de quatro a oito semanas. Se o intervalo for maior do que esse, no h necessidade de dose adicional. A vacina contra varicela pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo, com exceo da trplice viral (vacina contra sarampo-caxumbarubola). Neste ltimo caso, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 15 dias. 12.6.2. IGHAVZ Dose nica de 125U/10kg (a dose mnima de 125U e a dose mxima de 625U), administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato. Quanto mais precoce a aplicao, melhor.

12.7. Eventos adversos mais comuns

12.7.1. Vacina Logo aps a vacinao, 1/5 das crianas e 1/4 a 1/3 dos adolescentes e adultos queixamse de dor transitria, hiperestesia ou apresentam rubor no local da aplicao. A vacinao de pessoas j imunes no aumenta a intensidade dos eventos adversos. No perodo de um ms aps a vacinao, cerca de 7% das crianas e 8% dos adolescentes e adultos suscetveis apresentam exantema mculo-papular ou variceliforme de pequena intensidade, com duas a cinco leses, que podem surgir no local da injeo ou em outro lugar. Raramente se consegue isolar o vrus vacinal dessas leses. A disseminao do vrus vacinal a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%). O vrus permanece atenuado, quando se transmite. O risco de herpes zster mais baixo aps a vacinao do que aps a doena natural. 12.7.2. IGHAVZ

Dor local.
69

12.8. Contra-indicaes
12.8.1. Vacina
a) b) c) d) e) pacientes imunocomprometidos, exceto nos casos previstos nas indicaes; durante o perodo de trs meses aps terapia imunodepressora; durante um ms aps uso de corticosterides em dose imunodepressora (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais de prednisona durante 14 dias ou mais). gestao: aps a vacinao, mulheres em idade frtil devem evitar a gravidez durante um ms; reao anafiltica a dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.

Deve-se evitar o uso de salicilatos durante seis semanas aps a vacinao.

12.8.2. IGHAVZ
No h.

12.9. Conservao e validade

A conservao depende do fabricante. Uma das vacinas exige conservao em freezer, a Quadro 8 -15C ou menos (Quadro 8). A IGHAVZ deve ser conservada entre +2 e +8C, no podendo ser congelada. Os prazos de validade so indicados pelos fabricantes e devem ser respeitados rigorosamente.

70

Quadro 8 - Vacinas contra Varicela LABORATRIO TIPO DE VACINA COMPOSIO/ ADMINISTRAO ALGUNS PASES ONDE EST DISPONVEL CONSERVAO (VALIDADE) ESQUEMA

SmithKline Beecham

Atenuada. Liofilizada. Vrus vivos atenuados cultivados em clulas diplides humanas.

> 2.000 UFP , Subcutnea, Ampolas com dose individual

Venezuela Argentina Mxico R. Dominicana Brasil

+ 2 a +8C (24 meses)

1dose 12 meses 13 anos 2 doses 13 anos e adultos (intervalo entre as doses de 4 a 8 semanas

Merck Sharp & Dohme

Atenuada. Liofilizada. Cepa Oka.

1.500 UFP , Subcutnea.

Estados Unidos, Brasil

- 15C (freezer 18 meses) O diluente deve ser mantido em geladeira (+2 a + 8C) + 2 a + 8C (12 meses) < 5C (14 meses) < 5C

71

Idem

Pasteur-Mrieux

Idem Atenuada, Cepa Oka. Atenuada, Cepa Coreana (no cumpre as exigncias da OMS).

2.000 UFP , Subcutnea.

Frana

2 doses

Biken

1.400 UFP

Japo, Coria

1 dose

Korean Green Cross

1.400 UFP

Coria

1 dose

72

13. Vacinas contra a Raiva Obtidas em Culturas de Clulas

13.1. Consideraes gerais

A raiva uma doena que continua sendo importante problema de sade pblica, especialmente nos pases em desenvolvimento, sendo transmitida em geral pelo co e pelo gato, em reas urbanas. No Brasil, o principal transmissor em rea silvestre o morcego. uma zoonose viral transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico, contido na saliva do mamfero infectado, geralmente atravs de mordedura. Pode ser transmitida tambm atravs da arranhadura e lambedura do animal doente. A raiva uma encefalomielite quase sempre fatal. No co, o animal apresenta alteraes de comportamento, esconde-se, fica desatento, tem aumento de temperatura e dilatao das pupilas, na fase inicial. Depois, apresenta angstia, inquietude, excitao, agressividade, latido rouco e dificuldade em alimentar-se. Fica sem coordenao motora, passa a ter convulses, apresenta paralisias e morre. A doena endmica em todo o Brasil, embora com incidncia varivel; em 1996 foram registrados 1.058 casos de raiva canina e 25 casos de raiva humana. A preveno eficaz e evita a doena, lavando-se imediatamente a ferida com gua e sabo e utilizando-se vacina e soro anti-rbicos nos casos indicados. As vacinas contra raiva obtidas por cultura de clulas induzem resposta imune ativa, com a produo de anticorpos neutralizantes. Essa resposta requer sete a dez dias para desenvolver-se e geralmente persiste durante dois anos. O soro anti-rbico e as imunoglobulinas humanas anti-rbicas conferem imunidade passiva rpida, que persiste durante perodo curto de tempo, com meia-vida dos anticorpos administrados de aproximadamente 21 dias. A vacina anti-rbica utilizada habitualmente entre ns a de Fuenzalida-Palacios, preparada a partir da inoculao do vrus selvagem em crebro de camundongos recm-nascidos, inativados por luz ultravioleta ou betapropiolactona. Como preservativos, so adicionados fenol e timerosal. Essa vacina contm cerca de 2% de tecido nervoso e, embora se considere isenta de mielina, pode induzir reaes desmielinizantes, com freqncia notificada em nosso meio de aproximadamente 1/120.000 pessoas vacinadas. A freqncia de acidentes neuroparalticos est associada ao nmero de doses aplicadas e repetio do esquema. Os acidentes neuroparalticos podem ser dos tipos Landry, dorsolombar, neurtico e encefalomielite (V. o Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao). Tambm podem ocorrer reaes locais (dor, eritema) e alrgicas, que podem ser pouco intensas (urticria leve) ou graves, de natureza anafiltica (hipotenso, dispnia e edema, nas primeiras duas horas aps a vacinao). A principal vantagem das vacinas de cultivo celular e da imunoglobulina humana antirbica a sua menor reatogenicidade. A desvantagem seu alto custo que, por enquanto, tem impedido o seu uso generalizado.
73

13.2. Composio e apresentao

As vacinas celulares so produzidas em cultura de clulas diplides humanas ou clulas VERO infectadas com amostras de vrus da linhagem Pittman-Moore (P .M.), inativadas pela betapropiolactona. So apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente. A potncia da vacina, de antgenos do vrus da raiva, segundo o padro da OMS, de 2,5 UI/ml ou mais.

13.3. Idade de aplicao

Qualquer idade.

13.4. Via de administrao

Intramuscular, na regio deltide; em lactentes a aplicao deve ser feita no vasto lateral da coxa. A regio gltea no deve ser utilizada.

13.5. Indicaes
13.5.1. Eventos adversos vacina Fuenzalida-Palacios
Indicam-se as vacinas de cultivo celular a pessoas que apresentarem ou que j tenham apresentado reaes alrgicas graves ou neurolgicas associadas com o uso da vacina FuenzalidaPalacios. Recomenda-se: a) b) c) d) investigar histria de vacinao anterior com a Fuenzalida-Palacios, para verificao da ocorrncia de reao adversa e qual o tipo; ocorrendo reaes locais e alrgicas leves, recomenda-se o uso de anti-histamnicos e analgsicos e continuar o esquema com a vacina Fuenzalida-Palacios; havendo reaes alrgicas graves (anafilaxia sistmica), tratar com anti-histamnicos e continuar o esquema com a vacina de cultivo celular; na vigncia de sintomas sugestivos de comprometimento neurolgico (cefalia com dor muscular e articular, diminuio do tnus muscular, parestesia plantar e outros sinais e sintomas neurolgicos), completar o esquema com vacina de cultivo celular.

13.5.2. Profissionais de sade Indicam-se tambm as vacinas de cultivo celular no caso de profissionais com atividades de risco que receberam o esquema pr-exposio com a vacina Fuenzalida-Palacios e que, mesmo aps doses de reforo, no alcanaram o ttulo de anticorpos necessrio para proteo. 13.5.3. Pacientes imunocomprometidos Nos pacientes imunocomprometidos (inclusive nos doentes com aids), d-se preferncia s vacinas de cultivo celular.

74

13.6. Esquema
13.6.1. Profilaxia pr-exposio Trs doses de 1,0 ou 0,5 ml, por via intramuscular, da VCDH ou da VCV, respectivamente, nos dias 0, 7 e 21 ou 28. Profissionais que lidam com controle da raiva devem fazer sorologia contra raiva de seis em seis meses ou de dois em dois anos, dependendo do risco de exposio. Dose de reforo ser aplicada se for demonstrado ttulo protetor em nvel insuficiente. 13.6.2. Profilaxia ps-exposio Cinco doses de 1,0 ml da VCDH ou 0,5 ml da VCV, por via intramuscular, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. 13.6.3. Complemento vacinal vacina Fuenzalida-Palacios Nos casos indicados de substituio por vacina de cultivo celular, durante vacinao com vacina Fuenzalida-Palacios, utiliza-se o esquema descrito no Quadro 9 9.

Quadro 9 - Complemento Vacinal Vacina Fuenzalida-Palacios

Doses Aplicadas de V acina N o de Doses da V acina Vacina Vacina Fuenzalida-P alacios de Cultivo Celular uenzalida-Palacios At 3 De 4-6 De 7-9** Antes do 1o reforo Antes do 2o reforo 5 doses 4 doses 3 doses 2 doses 1 dose Dias de Administrao 0*, 3, 7, 14, 28 0*, 4, 11, 25 0*, 7, 21 Datas previstas para os reforos da Fuenzalida-Palcios Datas previstas para o 2o reforo da Fuenzalida-Palcios

* Dia do incio da administrao da vacina de cultivo celular. ** Vlido somente para o tratamento 10 + 3. Nota Nota: Os casos que no se enquadrarem nas recomendaes acima devereo ser analisados individualmente. Fonte: Norma Tcnica de Tratamento Anti-Rbico Humano. Ministrio da Sade. Braslia: Programa Nacional de Profilaxia da Raiva, 1994.

13.6.4. Reexposio Havendo indicao para o emprego da vacina contra raiva, as pessoas que receberam esquema completo de vacinao (pr ou ps-exposio) com a VCDH ou VCV, devero receber duas doses de 1,0ml ou 0,5ml, respectivamente, dessas vacinas, por via intramuscular, com dois dias de intervalo. Esse esquema tambm poder ser indicado em pessoas que receberam, em qualquer poca anterior, esquema completo (pr ou ps-exposio) com qualquer outro tipo de vacina, desde que tenha sido demonstrada a ocorrncia de viragem sorolgica. Em todas essas eventualidades desnecessrio o uso simultneo de soro anti-rbico ou de imunoglobulina humana anti-rbica.

13.7. Eventos adversos mais comuns

As reaes ps-vacinao com vacinas celulares so menos graves e mais raras do que com a Fuenzalida-Palacios. Dor, eritema, edema ou prurido no local das injees tm sido observados
75

em 30 a 74% dos receptores. Reaes sistmicas, tais como cefalia, nusea, dor abdominal, dores musculares e vertigem, foram notificados em 5 a 40% dos receptores. Foram notificados trs casos de doena neurolgica semelhante sndrome de Guillain-Barr que evoluram para cura sem seqelas em 12 semanas (CDC,1999). Cerca de 6% das pessoas que recebem doses de reforo apresentam reaes do tipo III (imunocomplexo), dois a 21 dias aps. Esses pacientes desenvolvem urticria generalizada, s vezes com artralgia, artrite, angioedema, nusea, vmitos, febre e mal-estar. Em nenhum dos casos notificados houve risco de vida. Essas reaes foram associadas presena de albumina humana modificada pela betapropiolactona e aparecimento de anticorpos IgE contra esse alrgeno.

13.8. Contra-indicaes
No h contra-indicao formal para o emprego da VCDH e da VCV. Anti-histamnico deve ser administrado, no incio da vacinao, a pessoas com histria de hipersensibilidade a essas vacinas. A gravidez no constitui contra-indicao para o uso da VCDH e da VCV.

13.9. Conservao e validade

A VCDH e a VCV devem ser conservadas entre +2 e +8 C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

76

14. Imunoglobulina Humana Anti-Rbica

14.1. Composio e apresentao
A imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR) constituda de imunoglobulinas especficas contra o vrus da raiva, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente a imunizao ativa contra a raiva) com altos ttulos de anticorpos especficos. apresentada sob a forma liofilizada em frascos-ampolas com 150 UI (1 ml), 300 UI (2 ml) e 1.500 UI (10 ml).

14.2. Idade de aplicao

Qualquer idade.

14.3 . Via de administrao

Intramuscular.

14.4. Indicaes
A IGHAR deve ser indicada a: a) b) c) pessoas que devem receber o soro anti-rbico, cujo teste de sensibilidade ao soro foi positivo; alternativamente, pessoas que devem receber o soro anti-rbico, cujo teste de sensibilidade ao soro foi positivo e que durante o processo de dessensibilizao com o soro apresentaram reaes de hipersensibilidade; pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido qualquer soro heterlogo.

14.5. Esquema
Dose nica de 20UI/kg. Se for anatomicamente possvel, a dose total deve ser infiltrada em torno da(s) ferida(s). Se ainda sobrar algum volume aps a infiltrao, aplic-lo em local distante do local de aplicao da vacina. No aplicar mais do que o volume recomendado, para evitar possvel prejuzo na imunizao ativa. Nunca aplic-la com a mesma seringa que a utilizada para a vacinao anti-rbica.

14.6 . Evento adverso mais comum

Dor local.

14.7. Contra-indicaes
No h.

14.8. Conservao e validade

Deve ser conservada entre +2 e +8 C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo laboratrio e deve ser respeitado rigorosamente.
77

78

15. Vacina contra a Influenza (Gripe)

15.1. Consideraes gerais

Os vrus influenza causam infeco respiratria aguda (gripe), com febre alta de instalao sbita, calafrios, cefalia, mal-estar, mialgia e tosse seca. Conjuntivite, dor abdominal, nusea e vmitos so freqentes. O mal-estar pode persistir por vrios dias. Pode ocorrer miosite, com dor muscular e dificuldade de deambulao. Os vrus influenza so ortomixovrus com trs tipos antignicos: A, B e C. O mais importante epidemiologicamente o tipo A, capaz de provocar pandemias, seguido do tipo B, responsvel por epidemias regionais. O tipo C est associado a casos isolados ou pequenos surtos. Os vrus influenza A so por sua vez subclassificados por dois antgenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N). H trs subtipos de hemaglutininas (H1, H2 e H3) e duas neuraminidases (N1 e N2). A imunidade a esses antgenos - especialmente hemaglutinina - reduz a probabilidade de infeco e diminui a gravidade da doena, quando ocorre. A infeco contra um subtipo confere pouca ou nenhuma proteo contra outros subtipos. Durante as epidemias de gripe aumentam as consultas mdicas e as hospitalizaes por infeces respiratrias agudas (IRAs). Entre as complicaes que podem ocorrer destacam-se a pneumonia, viral ou bacteriana, e a sndrome de Reye, encefalopatia grave mais freqente em escolares, geralmente associada com o uso de aspirina. As pessoas mais idosas e aquelas com doenas de base correm maior risco de complicaes. A importncia das infeces por influenza se torna maior medida que a populao passa a ter maior contingente de idosos, devido s melhores condies de sade da populao geral. So tambm especialmente vulnerveis s complicaes os pacientes imunocomprometidos como, por exemplo, os receptores de transplantes, os recm-nascidos em UTIs e os pacientes com aids, mucoviscidose, etc. Em intervalos peridicos aparecem subtipos totalmente novos (por exemplo, mudana de H1 para H2), o que se denomina mudana antignica maior, responsvel por pandemias; mudanas antignicas menores, dentro de cada subtipo, so causa de epidemias anuais ou surtos regionais. As cepas so descritas segundo o lugar geogrfico onde foram isoladas, o nmero do cultivo e o ano de identificao. Por exemplo, A/Hong Kong 1/68 foi responsvel, no passado, por uma pandemia de grandes propores. A proteo conferida pelas vacinas contra influenza em indivduos sadios contra cepas homlogas (isto , com os mesmos subtipos) de aproximadamente 75%, com uma variao de 50 a 95%. A durao da proteo curta, menos de um ano, obrigando a revacinaes anuais. Em pacientes imunocomprometidos e idosos, a eficcia menor. Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com menos de seis meses de idade so insuficientes, no se recomendando, ento, o seu uso nessa faixa etria.
79

Entre os idosos, a vacina contra influenza pode evitar hospitalizaes e mortes por pneumonia, embora a eficcia vacinal entre os mais frgeis dessa populao seja avaliada em apenas 30 a 40%. Em crianas, a influenza confunde-se com muitos outros quadros respiratrios de etiologia diversa, de modo que o impacto da vacinao contra influenza tem maior dificuldade de ser percebido. Por todas essas razes, a vacina contra influenza no faz parte dos calendrios e da vacinao de rotina, indicando-se apenas para proteo dos grupos considerados mais vulnerveis.

15.2. Composio e apresentao

Vacinas trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha, contendo 15mcg de dois subtipos do sorotipo A e 15mcg de uma cepa do sorotipo B. A composio da vacina estabelecida anualmente, no ms de fevereiro, pela OMS, com base nas informaes recebidas de todo o mundo sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS est tambm fazendo recomendaes sobre a composio da vacina no segundo semestre de cada ano, para atender s necessidades de proteo contra influenza no inverno do hemisfrio Sul. Utilizam-se entre ns dois tipos de vacinas contra influenza: vacinas de vrus fracionados; vacinas de subunidades.

Qualquer um desses dois tipos pode ser empregado em todas as idades. Na composio das vacinas entram antibiticos como a neomicina ou polimixina e timerosal como conservante. As vacinas tm sido fornecidas em seringas com doses individuais, contendo 0,25 e 0,5ml, bem como em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar a bula do produto, pois possvel que surjam novas apresentaes.

15.3. Idade de aplicao

A partir dos seis meses de idade.

15.4. Via de administrao

Intramuscular.

15.5. Esquema
A vacinao deve ser anual, de preferncia no outono, nas regies de clima temperado. Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade.
80

Quadro 10 - Esquema da Vacina contra Influenza

Idade 6 - 35 meses 3 - 8 anos

Dose (ml) 0,25 0,5 0,5

N o de Doses 1 - 2* 1 - 2* 1

9 anos e adultos

(*) As crianas com < 9 anos, ao receberem a vacina pela 1 vez, requerem duas doses com intervalo de 4 - 6 semanas.

possvel que sejam utilizadas outras vacinas, com diferentes recomendaes. Devese consultar a bula. A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo.

15.6. Eventos adversos mais comuns

Dor local, de pequena intensidade, com durao de at dois dias. Febre, mal-estar e mialgia, mais freqentes em pessoas que no tiveram exposio anterior aos antgenos da vacina (por exemplo, crianas). Comeam seis a 12 horas aps a vacinao e podem persistir por um ou dois dias. As vacinas com vrus fracionados ou de subunidades so menos reatognicas do que as de vrus inteiros, usados no passado. Reaes alrgicas anafilticas so raras, geralmente devidas protena residual do ovo.

15.7. Indicaes
No que se refere aos CRIEs, o Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Ministrio da Sade estabeleceu as seguintes prioridades para a vacinao contra influenza: a) adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica, diabetes melito insulinodependente, cirrose heptica e hemoglobinopatias; adultos e crianas com 6 meses de idade ou mais, imunocomprometidos ou HIV+; pacientes submetidos a transplantes; profissionais de sade e familiares que estejam em contato com os pacientes mencionados anteriormente.

b) c) d)

81

15.8. Contra-indicaes
Pessoas que relatam ter tido reao anafiltica a protenas do ovo ou a outros componentes da vacina. Doenas febris agudas. Doenas leves e afebris no contra-indicam o uso da vacina.

15.9. Conservao e validade

Deve ser conservada entre +2 a +8 C. No pode ser congelada.

82

16. Vacina contra o Pneumococo

16.1. Consideraes gerais
O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) um patgeno que atinge adultos e crianas em todo o mundo. causa importante de doena e morte em crianas de baixa idade, idosos e pessoas com doenas debilitantes ou imunocomprometimentos. So especialmente vulnerveis s infeces por pneumococo: a) b) pessoas nos extremos etrios; pessoas imunocompetentes com doenas crnicas debilitantes, por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, cardiomiopatia, doena pulmona obstrutiva crnica, doena heptica crnica e diabetes melito; a asma, isoladamente, no constitui fator de risco, a no ser que seja acompanhada de bronquite crnica ou de uso prolongado de corticosterides. pessoas com asplenia anatmica ou funcional; pessoas que vivam em ambientes com risco elevado da doena (por exemplo, poluio atmosfrica elevada e aglomerao de pessoas); pessoas que sejam imunocomprometidas.

c) d) e)

O pneumococo pode causar doena invasiva disseminada, com bacteriemia e meningite, pneumonia, otite mdia, sinusite, etc. a causa mais importante de otite mdia e pneumonia com consolidao lobar. O aparecimento cada vez mais freqente de cepas de pneumococos com nveis moderados ou altos de resistncia penicilina torna ainda mais premente a necessidade de uma vacina eficaz. Os pneumococos tm 90 sorotipos, de acordo com os distintos antgenos polissacardicos da cpsula. A vacina contm 23 sorotipos. Embora haja algumas variaes regionais na sua prevalncia, estes correspondem aproximadamente a 90% dos sorotipos mais comuns envolvidos na etiologia das infeces pneumoccicas. A vacina contra pneumococo induz anticorpos tipo-especficos, que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a morte dos pneumococos dos sorotipos correspondentes aos encontrados na vacina. A grande limitao da vacina contra pneumococo o fato de ser timo-independente, caracterstica dos antgenos polissacardicos que os tornam ineficazes em crianas com menos de dois anos de idade e com eficcia limitada contra determinados sorotipos, em crianas com dois a cinco anos de idade. A resposta imunognica em pacientes imunocomprometidos e idosos limitada. Alm disso, como no induz memria imunolgica, a durao dos anticorpos relativamente curta, especialmente nos pacientes imunocomprometidos e idosos. A vacina contra pneumococo protege contra bacteriemia, porm menos eficaz na preveno de outros tipos de infeco pneumoccica. Em virtude dessas limitaes, a atual vacina contra pneumococo utilizada apenas como imunobiolgico especial, em determinados grupos de pacientes. Brevemente, deveremos dispor de vacina contra pneumococo conjugada a protena, com imunogenicidade muito melhor e indicaes mais amplas.
83

16.2. Composio e apresentao

constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo, em soluo salina e conservada por fenol ou timerosal. Uma dose contm 25mcg de cada polissacardeo. apresentada em frascos com uma ou mltiplas doses.

16.3. Idade de aplicao

A partir de dois anos de idade.

16.4. Via de administrao

Intramuscular ou subcutnea.

16.5. Indicaes
a) crianas com 2 anos ou mais e adultos, basicamente imunocompetentes, com doena pulmonar ou cardiovascular crnicas graves, insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica, diabetes melito insulino-dependente, cirrose heptica e fstula liqurica; crianas com 2 anos ou mais e adultos, com asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, imunodeficincia congnita ou adquirida, pessoas HIV+ assintomticas e doentes com aids.

b)

Notas: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da data da cirurgia; Da mesma forma, o intervalo entre a vacinao e o incio da quimioterapia deve ser de pelo menos duas semanas; Asma no est includa entre as indicaes. controversa a indicao de uso da vacina contra pneumococo em adolescentes e adultos HIVpositivos

16.6. Esquema
Uma dose, seguida de revacinao cinco anos depois, se a indicao persistir.

16.7. Eventos adversos mais comuns

Rubor e dor locais, de pequena intensidade. Febre, mialgia e reaes locais intensas so raras, se o intervalo mnimo para revacinao for obedecido.

16.8. Contra-indicaes
a) b) Reao anterior de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) vacina. Com exceo para os transplantados de medula ssea, o intervalo mnimo entre as revacinaes de trs anos (intervalos de revacinao mais curtos associam-se com reaes mais intensas).

16.9. Conservao e validade

Conservar entre +2 e +8 C. O prazo de validade especificado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.
84

17.Vacina Contra Haemophilus Influenzae do Tipo B

17.1. Consideraes gerais

Haemophilus influenzae importante agente de infeces graves em lactentes e crianas com menos de cinco anos de idade. Embora cepas no-tipveis (no-encapsuladas) colonizem freqentemente as vias respiratrias e sejam causa freqente de otite mdia, sinusite e infeco das mucosas respiratrias, so as cepas encapsuladas de Haemophilus influenzae - particularmente as do sorotipo b (Hib) - as responsveis pela quase totalidade dos casos de doena invasiva por essa bactria. Calcula-se que mais de 95% das cepas de Haemophilus influenzae, isoladas de pacientes com doena invasiva (particularmente meningite, mas tambm sepse, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica, osteomielite e pericardite), pertencem ao sorotipo b. Estudos de aspirados pulmonares de crianas com pneumonia mostram, consistentemente que nos pases em desenvolvimento e em populaes pobres, a etiologia bacteriana ocorre em percentual elevado, sendo o Hib o segundo microrganismo em importncia, aps o pneumococo. Isso contrasta com o encontrado em populaes com boas condies de vida, nas quais predomina a etiologia viral nas pneumonias em crianas, sendo menos freqentes as complicaes bacterianas. As doenas invasivas por Hib so mais comuns aps os trs meses de idade, quando diminuem os anticorpos maternos, e a grande maioria dos casos ocorre em crianas com menos de cinco anos de idade, com maior concentrao nos dois primeiros anos de vida. Aglomeraes em lugares fechados e freqncia a creches e instituies afins favorecem as infeces por Hib. Outros fatores de risco so: imunodeficincias, hemoglobinopatias e fatores genticos. Quanto piores as condies sociais mais precoces costumam ser os casos, concentrandose no primeiro ano de vida. A epiglotite mais freqente entre dois e quatro anos de idade e sua incidncia varivel, de pas a pas. O Hib uma das trs causas principais de meningite bacteriana em crianas, sendo, no Brasil, a causa mais freqente de meningite bacteriana no primeiro ano de vida. A letalidade tem sido elevada, em torno de 20%. Seqelas graves ocorrem em 3 a 5% dos sobreviventes. Dficit auditivo encontrado com freqncia muito maior. Quanto menor for a idade da criana com meningite por Hib, maior o risco. Deve-se ainda levar em conta que a incidncia real da meningite por Hib certamente maior, tendo em vista as dificuldades diagnsticas e a precariedade de recursos laboratoriais de muitos servios de sade. Basta dizer que, de 1987 a 1996, no Brasil, as meningites sem especificao de etiologia corresponderam a 1/3 do total. Outro dado preocupante o aparecimento de cepas de Hib resistentes aos antimicrobianos. At 1972, virtualmente, todos os Hib eram sensveis ampicilina e esse era o antimicrobiano de escolha para o tratamento inicial. Nesse ano, cepas produtoras de betalactamase e resistentes ampicilina foram identificadas pela primeira vez, na Europa. Nos anos seguintes, o achado de cepas produtoras de betalactamase foi cada vez mais freqente, em muitos pases. Embora no Brasil os ndices de resistncia ainda no sejam to altos quanto em outras partes do mundo, a tendncia para que esse problema se agrave, dificultando e encarecendo o tratamento.
85

A principal caracterstica estrutural do Hib, no que se refere sua patogenicidade, a sua cpsula polissacardica, que lhe confere propriedades invasivas; o polissacardeo presente o polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), polmero constitudo por unidades de ribose ou ribitol unidas por ligaes de dister fosfrico. A importncia do PRP relaciona-se com o fato de que a imunidade contra o Hib mediada por anticorpos dirigidos contra a cpsula bacteriana. Por isso, todas as vacinas contra o Hib devem ser capazes de induzir anticorpos contra o PRP . As vacinas de primeira gerao contra o Hib continham apenas o PRP purificado. Entretanto, o PRP , semelhana do que se observa com os outros polissacardeos, um imungeno relativamente fraco, por atuar como antgeno Tindependente, que no induz a formao de clulas de memria. A soluo encontrada foi a conjugao do PRP a diferentes vetores proticos. Essa conjugao altera a imunogenicidade do PRP , que passa a comportar-se como antgeno Tdependente, capaz de induzir clulas de memria. Assim, crianas a partir dos dois meses de idade passam a responder vacina com a produo de anticorpos eficazes na proteo contra a doena e a imunidade passa a ser reforada com a repetio das doses, produzindo nveis altos de anticorpos sricos que conferem imunidade a longo prazo. Essas vacinas contra infeco por Hib conjugadas apresentam as seguintes caractersticas inovadoras, que lhes conferem alta eficcia: a resposta de anticorpos quantitativamente maior, especialmente em crianas de baixa idade; a repetio de doses provoca respostas anamnsticas; a resposta imunolgica predominantemente de imunoglobulinas da classe IgG, ao contrrio das vacinas polissacrides, que provocavam primordialmente a produo de imunoglobulinas da classe IgM.

A eficcia clnica das vacinas conjugadas de Hib prxima a 100% em pessoas imunocompetentes. Os estudos realizados realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no nmero de casos de infeco invasiva por Hib, superior inclusive ao que se poderia esperar com base nas coberturas vacinais. Isso se deve capacidade da vacina Hib reduzir ou eliminar os portadores de Hib, diminuindo a circulao desse patgeno na comunidade, protegendo indiretamente os no-vacinados. Estudos realizados na frica (Gmbia) e no Chile indicaram, alm disso, que a vacina Hib conjugada capaz de reduzir o nmero de pneumonias por Hib. Levando em conta todas essas informaes, o Ministrio da Sade do Brasil decidiu implantar a vacina Hib na rotina dos servios de sade, para aplicao em trs doses no primeiro ano de vida, sem reforos posteriores. No primeiro ano de implementao da rotina, est prevista a aplicao de dose nica para as crianas com 13 a 24 meses de idade. Conseqentemente, a utilizao da vacina Hib como imunobiolgico especial fica restrita a situaes especiais.

17.2. Composio e apresentao

Atualmente, so consideradas adequados trs tipos de vacinas conjugadas contra o Hib: a) b) vacina PRP-T, em que o PRP conjugado ao toxide tetnico; vacina HbOC, em que oligossacardeos (fragmentos curtos do PRP) so conjugados ao CRM-197, mutante no-txico da toxina diftrica;
86

c)

vacina PRP-OMP , em que o PRP conjugado a protenas da membrana externa do meningococo do grupo B.

Essas vacinas so apresentadas em frascos com uma ou mltiplas doses.

17.3. Idade de aplicao

Nos CRIEs, a partir dos 12 meses de idade.

17.4. Via de administrao

Intramuscular.

17.5. Esquema
Uma ou duas doses de 0,5ml, com dois meses de intervalo. Crianas de mais de 12 meses de vida e com < 5 anos com doena pulmonar ou cardaca crnica grave: dose nica. Crianas imunocomprometidas, inclusive com asplenia anatmica ou funcional, com 12 meses de vida ou mais e com menos de 18 anos, que tenham sido vacinadas adequadamente no primeiro ano de vida (trs doses de vacina HbOC ou PRP-T ou duas doses de PRP-OMP), devem receber mais uma dose de vacina Hib. Se no houve vacinao anterior ou se a mesma foi incompleta, aplicar duas doses com intervalo de dois meses. As vacinas HbOC, PRP-T ou PRP-OMP so semelhantes quanto capacidade imunognica, podendo ser usadas indiferentemente em qualquer das doses. Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada sempre que possvel pelo menos duas semanas antes do dia marcado para a realizao da interveno cirrgica, para aumentar sua eficcia. Essa dose deve ser feita mesmo em crianas que j tenham recebido vacinao completa anterior, mas, nesse caso, o intervalo de aplicao antes da data da esplenectomia pode ser reduzido para sete a dez dias. Transplantados de medula ssea: uma dose aos 12 meses e outra aos 24 meses, aps transplante homlogo ou heterlogo. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias.

17.6. Indicaes
a) b) Crianas com mais de 12 meses de vida e < 5 anos com doena pulmonar ou cardaca crnica, grave; Crianas com 12 meses de vida ou mais e com menos de 18 anos, nas seguintes condies: imunocomprometidas, inclusive as com infeco assintomtica pelo HIV; asplenia anatmica ou funcional e hemoglobinopatias; antes de esplenectomia eletiva. c) Transplantados de medula ssea com qualquer idade.

87

Quadro 11 - Resumo da Vacinao Contra Infeces por Hib nos CRIEs Crianas com 12 meses e < 5 anos com doena pulmonar ou cardaca crnica grave. Imunocomprometidos com 12 meses e < 18 anos, inclusive asplnicos, pacientes com hemoglobinopatias e com infeco assintomtica pelo HIV. Pessoas com 12 meses e < 18 anos, antes de esplenectomia eletiva. Transplantados de medula ssea de qualquer idade. 1 dose. Vacinao Hib completa no 1o ano de vida: 1 dose adicional; Vacinao Hib no 1o ano de vida inexistente ou imcompleta: 2 doses com intervalo de 2 meses. 1 dose, duas semanas ou mais antes da esplenectomia. 1 dose aos 12 e outra aos 24 meses aps o transplante, mesmo que tenham vacinao Hib anterior completa.

17.7. Eventos adversos mais comuns

As reaes adversas (dor, eritema e endurao) e gerais (febre, irritabilidade e sonolncia) so raras e de pequena intensidade. So relatadas em menos de 10% dos vacinados. Em mais de 90% dos casos os eventos adversos se limitam s primeiras 24 horas aps a vacinao. No h relatos de eventos ps vacinais graves que possam ser atribudos vacinao. A administrao simultnea da vacina Hib com a vacina DTP no modifica a incidncia de reaes sistmicas que se seguem aplicao isolada da vacina DTP . No h aumento de risco de doena invasiva por Hib uma ou duas semanas depois da aplicao da vacina conjugada.

17.8. Contra-indicaes
Virtualmente no h contra-indicaes, exceto as contra-indicaes gerais de todas as vacinas, como doenas graves ou hipersensibilidade do tipo anafiltico a componentes da vacina.

17.9. Conservao e validade

Conservar entre +2 e +8 C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

88

18. Vacina Trplice Acelular

18.1. Consideraes gerais

A coqueluche, antes do advento da vacina, era uma das principais causas de mortalidade infantil. No Brasil, at o incio da dcada de 80, a vacina trplice (DTP), contra difteria, ttano e a coqueluche (pertussis), de fabricao nacional, conferia precria proteo contra coqueluche. A partir dessa poca, o Brasil passou a importar DTP de boa qualidade. Esse fato, aliado a melhores coberturas vacinais, determinou acentuada diminuio da morbidade e da mortalidade por coqueluche. A taxa de incidncia/100.000 habitantes menores de um ano caiu de 44,4 (1982) para 0,83 (1996) e 0,35 (1997). Em 1982, houve 391 bitos por coqueluche, 279 em menores de um ano; em 1996, apenas 18, todos em menores de um ano. Aspecto desfavorvel relacionado com a importao de vacinas foi o aumento de nossa dependncia tecnolgica, com suas conseqncias negativas. Criou-se, ento, o Programa de Auto-Suficincia em Imunobiolgicos, do Ministrio da Sade, cujo maior investimento financeiro foi para a produo nacional de vacina DTP , o que atualmente j uma realidade. Na vacina DTP , o componente pertussis o principal responsvel por reaes indesejveis, tais como febre e outras potencialmente mais graves: convulses e at mesmo encefalopatia. Isso levou a que o uso dessa vacina fosse questionado em muitos pases. Notcias referentes s reaes adversas chegaram imprensa leiga, induzindo temor vacinao. Nos pases em que a cobertura vacinal diminuiu, como decorrncia desse temor, o resultado foi desastroso: houve diversas epidemias de coqueluche, doena grave em crianas pequenas, levando a aumento de hospitalizaes e de bitos. Serve de exemplo o que se verificou no Reino Unido (Inglaterra), onde houve queda da cobertura vacinal de 80% (1974) para 31% (1978), causando a maior epidemia de coqueluche em 20 anos, com 5.000 internaes, 200 casos de pneumonia e 36 bitos. No h dvida de que, embora a vacina contra coqueluche seja bastante reatognica, em comparao com a doena ela se revela extremamente til e boa, eficaz na preveno. Ela no responsvel por morte sbita em crianas ou encefalopatia com leses permanentes. Entretanto, muitas vezes h uma associao temporal entre a vacinao e algum evento adverso ou bito, sendo difcil, em casos individuais, saber com certeza se a vacina foi responsvel ou no pelo evento adverso. Por isso, os estudos precisam basear-se em mtodos epidemiolgicos. Esses fatos estimularam as pesquisas para o preparo de vacinas contra coqueluche menos reatognicas. As vacinas tradicionais so constitudas pela clula bacteriana inteira, motivo pelo qual so denominadas vacinas celulares. As novas vacinas so preparadas com componentes antignicos de Bordetella pertussis, tornados atxicos por tratamento qumico ou por engenharia gentica, sendo por isso chamadas de vacinas acelulares. Os componentes de Bordetella pertussis utilizados como vacina so: toxina pertussis, inativada quimicamente ou obtida por engenharia gentica; pertactina, que uma protena da parede celular da Bordetella; aglutingenos 2 e 3 das fmbrias; hemaglutinina filamentosa. Estudos demonstraram que as vacinas acelulares so eficazes e menos reatognicas do que as celulares, sendo assim adotadas em vrios pases da Europa, EUA e no Japo. Foram incorporadas ao calendrio vacinal de rotina no Japo em 1988; sua introduo no calendrio vacinal ocorreu recentemente (1999) nos EUA. Por que a DTP acelular (DTPa) ainda no foi includa na rotina do PNI?
89

a)

na maioria dos estudos, as vacinas acelulares no demonstraram ser mais eficazes do que as celulares na preveno da coqueluche em todas as suas formas clnicas. A vacina DTP celular tambm favorece a imunogenicidade da vacina contra Hib, que dever ser usada em apresentao combinada com a DTP , no Brasil, em breve; a DTP celular produzida no Brasil. A adoo das vacinas acelulares vai impedir a produo nacional de vacina DTP; os produtores de vacina acelular no tm mostrado interesse em repassar sua tecnologia de fabricao ao Brasil; o custo das vacinas acelulares muito maior.

b) c) d)

A Organizao Pan-Americana da Sade recomenda que se continue a usar na maioria dos pases da Regio das Amricas as vacinas celulares, por serem seguras, efetivas e de preo acessvel. Diante dessas circunstncias, o Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Ministrio da Sade tem orientado que as vacinas acelulares estejam disponveis nos CRIEs, para atender s crianas que tiveram eventos adversos graves aps a vacina celular, exceto encefalopatia ou anafilaxia.

18.2. Composio e apresentao

Existem atualmente muitos preparados de vacinas acelulares contra a coqueluche, em associao com os toxides diftrico e tetnico. Todas elas contm toxina pertussis inativada, com adio ou no de outros componentes antignicos. Como regra geral, mas no regra absoluta, quanto maior o nmero de componentes maior a proteo conferida pela vacina. Utilizam como preservativo timerosal ou fenoxietanol. A quantidade de toxide diftrico e tetnico varivel, de acordo com cada vacina. So adsorvidas a sais de alumnio, como a DTP clssica. So apresentadas em forma de suspenso, em seringas j prontas para uso ou ampolas de 0,5 ml, ou ainda em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar a bula do produto, j que podem surgir novas apresentaes.

18.3. Idade de aplicao

A partir de dois meses de idade, at antes de completar sete anos.

18.4. Via de administrao

Intramuscular.

18.5. Esquema
Completar o esquema vacinal iniciado com a vacina trplice DTP celular, aplicando o mesmo nmero de doses, com os mesmos intervalos, programados para esta vacina.

90

18.6. Indicaes
Aps eventos adversos graves depois da aplicao da vacina DTP celular, exceto encefalopatia e anafilaxia, a saber: convulso nas primeiras 72 horas aps a vacinao; episdio (sndrome) hipotnico-hiporresponsivo, observado nas primeiras 48 horas aps a vacinao.

18.7. Eventos adversos mais comuns

Os eventos adversos locais e sistmicos leves das vacinas acelulares so os mesmos das vacinas celulares, porm com menor freqncia e intensidade. Eventos adversos moderados a graves, como temperatura axilar igual ou acima de 40C, convulses febris, choro com 3 horas ou mais de durao e episdios hipotnico-hiporresponsivos tm sido observados raramente aps a vacinao com a DTP acelular, com freqncia muito menor do que a da DTP celular. No h ainda informaes sobre a incidncia de encefalopatia.

18.8 . Contra-indicaes
As seguintes ocorrncias contra-indicam o uso da vacina trplice acelular: a) choque anafiltico provocado por aplicao da vacina trplice clssica (DTP) ou acelular (DTPa), das vacinas anti-tetnico-diftricas duplas (DT e dT) e da vacina antitetnica; o choque anafiltico aps essas vacinas rarissimo e ocorre geralmente nos primeiros 30 minutos aps aplicao da vacina e dentro das primeiras duas horas; encefalopatia instalada no perodo de sete dias depois da aplicao da DTP celular, devendo o esquema ser completado com vacina dupla (DT ou dT).

b)

18.9. Conservao e validade

Deve ser conservada entre +2 e +8 C. No pode ser congelada. Depois de aberto o frasco-ampola com mltiplas doses, a vacina poder ser utilizada durante at sete dias, desde que no tenha havido contaminao. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

91

92

19. Imunoglobulina Humana Antitetnica

19.1. Composio e apresentao
A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida por Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano) com altos ttulos no soro de anticorpos especficos (antitoxinas). apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco-ampola de 1ml ou 2ml, contendo 250UI.

19.2. Idade de aplicao

Qualquer idade.

19.3 . Via de administrao

Intramuscular.

19.4. Indicaes
a) b) Pessoas que devem receber soro antitetnico (SAT) profilaticamente, cujo teste de sensibilidade ao SAT foi positivo; pessoas que j tenham tido reao de hipersensibilidade aps haverem recebido qualquer soro heterlogo.

19.5. Esquemas
250UI, tanto para adultos quanto para crianas.

19.6 . Evento adverso mais comum

Dor local.

19.7. Contra-indicaes
No h.

19.8 . Conservao e validade

Deve ser conservada entre +2 e +8 C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente.

93

94

20. Conduta Diante de Eventos Adversos Ps-Imunizao nos CRIEs

O Anexo 1 do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao d orientao quanto conduta a ser adotada diante de eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos. Deve-se, alm disso, consultar cada captulo, para as peculiaridades de cada um deles. A seguir, faz-se um breve comentrio sobre o tema. Os eventos adversos graves aps vacinao so raros. Na maioria das vezes o que ocorre so doenas intercorrentes associadas temporalmente aplicao das vacinas. preciso que o CRIE disponha de profissionais mdicos experimentados que possam orientar o diagnstico diferencial, atravs de anamnese, exame clnico e realizao de exames complementares que estejam indicados. Um dos aspectos mais importantes refere-se colheita de material para exames microbiolgicos, especialmente liquor, sangue, fezes e secreo de orofaringe, os quais devem ser transportados adequadamente para o laboratrio. Na eventualidade de bito em crianas, a necrpsia deve ser realizada com a colaborao de servio com experincia em patologia peditrica/neonatal. A famlia deve ser informada sobre a necessidade desse procedimento. claro que eventos adversos, at mesmo graves, podero ocorrer como conseqncia da vacinao. H dois erros comuns, que s a experincia e o treinamento podem evitar: subestimar ou superestimar o evento adverso. No primeiro caso (subestimao), o mais freqente atribuir vacina qualquer evento adverso que ocorra nas primeiras horas aps a vacinao, principalmente febre em crianas pequenas. preciso examinar o paciente, com ateno ao seu estado geral, solicitar os exames porventura indicados e trat-lo ou acompanh-lo adequadamente se for diagnosticado um estado infeccioso intercorrente. Deve-se ficar atento a outras possibilidades, como intoxicao exgena. O CRIE deve dispor do telefone do Centro de Informaes Txico-Farmacolgicas mais prximo. No segundo caso (superestimao), podem ser tomadas medidas com potencial iatrognico grande de maneira intempestiva. Isso ocorre, por exemplo, na sndrome hipotnico-hiporresponsiva, que um quadro benigno, de evoluo favorvel com medidas conservadoras. fundamental que os pacientes com eventos adversos ps vacinais sejam acompanhados cuidadosamente, mantendo-se a famlia bem informada sobre os procedimentos que esto sendo realizados. As reaes de anafilaxia sistmica so raras com as vacinas e mais comuns aps imunizao passiva com soros, tais como os soros antitetnico, antidiftrico e anti-rbico, especialmente quando estes tm que ser usados mais de uma vez. Mas, a anafilaxia grave possvel aps o uso de qualquer imunobiolgico ou medicamento. Assim, o CRIE deve estar equipado e o seu pessoal treinado para o tratamento dessa emergncia. fundamental a rapidez do atendimento. A adrenalina a medicao de urgncia mais importante, nesse caso.

95

No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vaso-vagais (palidez, tonteira, desmaios), comuns em adolescentes, depois de receber injees. A reao vaso-vagal ocorre imediatamente aps a injeo ser aplicada, e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est geralmente dentro dos limites normais ou ligeiramente baixa. Pode haver nuseas e sudorese. O paciente com esse quadro deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem ventilado e com temperatura amena, at sua recuperao completa. O CRIE deve dispor de farmcia bsica, com os medicamentos necessrios para atendimento dos eventos adversos facilmente alcanveis, claramente identificados e dentro do prazo de validade. O pessoal do CRIE deve ser treinado para a sua utilizao eventual. Do mesmo modo, deve estar disponvel um aparelho tipo AMBU, que facilite a ventilao emergencial do paciente. O pessoal do CRIE deve ser treinado para utiliz-lo. H circunstncias em que o paciente pode ficar em situao grave, seja pela vacinao, seja por doena intercorrente. , ento, necessrio que o CRIE tenha acesso fcil e rpido a unidade assistencial que possa prestar esse tipo de atendimento. O encaminhamento a essa unidade de referncia deve ser feito de maneira adequada, com acompanhamento de profissional do CRIE, que repassar famlia ou acompanhante todas as informaes sobre o paciente. Tudo o que for feito deve ser anotado com clareza em formulrio do CRIE ou pronturio prprio da unidade, que ficaro arquivados. Devero ficar patentes a ateno e o cuidado dispensados ao paciente.

96

Quadro 12.1 - Quadro Sinptico de Utilizao dos Imunobiolgicos Especiais Imunobiolgicos Imunoglobulina humana anti-hepatite B Composio Obtida de plasma de doadores selecionados com altos ttulos de anticorpos especficos. Incio da Aplicao (idade) Qualquer idade. N o de doses 1 Esquema Bsico Dose nica de 0,06 ml/kg. Em lactentes aplicar 0,5 ml (1 ml = 200 UI) Dose nica de 20 UI/kg (1 ml = 150 UI) Reforo Via de Aplicao IM

Imunoglobulinas especficas com Imunoglobulina humaaltos ttulos de anticorpos contra na anti-rbica a raiva humana. Constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a Imunoglobulina huma- toxina produzida pelo Clostridium na anti-tetnica tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados com altos ttulos de anticorpos especficos. Obtidas do plasma de doadores Imunoglobulina humaselecionados com altos ttulos de na anti-varicela-zster anticorpos especficos.

Qualquer idade.

IM

Qualquer idade.

Profilaxia: 250UI (1 frasco = 250 UI)

IM

97

Qualquer idade < 96 hs. aps o contato.

125 U/10kg (dose mxima=625 U) 1 amp=1,25ml=125 U 0-1-6 meses com intervalo de 1 ms entre a 1a e a 2a dose e de 6 meses entre a 1a e a 3a dose. 0-1-2-6 meses com intervalo de 1 ms entre a 1a, 2a e 3a dose e de 6 meses entre a 1a e a 4a dose.

IM

3 Vacina contra hepatite B Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (HBsAg) purificado, obtido por engenharia gentica. Qualquer idade. 4

Apenas em hemodialisados com queda da concentrao de anticorpos (<10mlUI/ml)

IM (no aplicar no glteo)

Quadro 12.2 - Quadro Sinptico de Utilizao dos Imunobiolgicos Especiais Imunobiolgicos Composio Vrus da hepatite A inativados por formoldedo e com fenoxietanol como preservativo (potncia em EL.U) ou vrus da hepatite A inativados por formaldedo e sem preservativo (potncia em U). Incio da Aplicao (idade) 12 meses ou 2 anos. (V. bula) N o de doses 2 Esquema Bsico 720 EL.U ou 25 U: 2 doses (0,5 ml) com intervalo de 6-12 meses. 1440 EL.U ou 50 EL.U: 2 doses (1 ml) com intervalo de 6-12 meses. 1 dose (doena pulmonar ou cardaca crnica grave); 2 doses com intervalo de 2 meses (imunocomprometidos). Reforo Via de Aplicao

Vacina contra hepatite A

IM (deltide)

19 anos.

Vacina contra Haemophilus influenzae Depende do tipo de vacina. do tipo b conjugada

No CRIE, a partir de 12 meses

1 ou 2 doses

IM

98

Vacina contra pneumococo

Suspenso de antgenos polissacardeos purificados de 23 sorotipos de pneumococo.

A partir de 2 anos.

Dose nica.

1 dose aps 3-5 anos, se a indicao persistir. -

IM ou SC

Vacina contra plio inativada

Poliovrus inativados por formaldedo dos tipos I, II e III.

A partir de 2 meses.

1o reforo: Esquema: a partir dos seis meses a 2 meses de idade, duas 1 ano depois doses com intervalo de da 2a dose; 2o reforo: 360 dias (intervalo 5 anos aps mnimo=30 dias). o 1o reforo.

IM ou SC

Quadro 12.3 - Quadro Sinptico de Utilizao dos Imunobiolgicos Especiais Imunobiolgicos Vacina contra raiva (cultivo celular) Composio Incio da Aplicao (idade) Qualquer idade. N o de doses Prexposio: 3 Esquema Bsico Nos dias 0-7-21 ou 28. Reforo Reforo perdico de acordo com teste sorolgico. Via de Aplicao IM (no aplicar no glteo).

Depende do tipo de vacina.

PsNos dias 0-3-7-14-28. exposio: 5 Vacina contra varicela Vrus da varicela, cepa Oka, atenuados. < 13 anos: 1 12 meses. 1 dose. 2 doses com intervalo de 4-8 semanas 2 doses de 0,25ml no 1o ano de aplicao com 4-6 semanas de intervalo; nos anos seguintes 1 dose. Idem, mas com dose de 0,5 ml. 1 dose (0,5ml). Completar o esquema vacinal iniciado com a DTP , seguindo a mesma orientao desta (nmero de doses e intervalos).

13 anos: 2

SC

99

6-35 meses. Vacina contra influenza Vrus da influenza fracionados ou de subunidades. 3-8 anos > 9 anos e adultos Associao dos toxides diftrico e tetnico com imungenos derivados da Bordetella pertussis.

1-2

Todos os anos.

IM

1-2 1

DTP acelular

< 7 anos.

Completar o esquema vacinal.

IM

100

21. Conservao e Manipulao dos Imunobiolgicos Especiais

Para que se obtenham bons resultados com a aplicao de imunobiolgicos (eficincia), necessrio mais do que vacinas produzidas com boa qualidade e eficazes. preciso estar atento a outros detalhes, como a manuteno da rede de frio desde o produtor e a sua aplicao adequada no paciente. Deve-se ressaltar que os imunobiolgicos dos Centros de Referencia para Imunobiolgicos Especiais so em geral de custo elevado, e que a sua utilizao correta resultar em considervel economia de recursos. preciso que os equipamentos de rede de frio do CRIE estejam funcionando adequadamente. Devem-se consultar, para cada imunobiolgico recebido, as recomendaes de armazenamento e as exigncias de manuteno trmica contidas na bula, uma vez que pode haver alguma modificao nas orientaes relativas a novos produtos que cheguem ao consumo. Ao receber o imunobiolgico, preciso verificar as condies de transporte e o tempo decorrido desde a sada da fonte produtora ou de armazenagem central at a entrega. Examine-se o aspecto fsico dos frascos e a data de validade. Se houver irregularidade nesses itens, o produto no deve ser recebido. Alm disso, para vacinas que necessitem de condies de conservao em temperaturas muito baixas, que exijam freezers, se o CRIE no dispuser desse recurso, ela tambm no deve ser recebida. Como os CRIEs fornecem imunobiolgicos especiais a outras unidades de sade credenciadas, necessrio verificar as condies de transporte. Se elas no forem apropriadas, no devero ser fornecidas, informando-se os motivos. O acondicionamento das vacinas deve ser adequado, o tempo de transporte o menor possvel e a caixa trmica no pode ser aberta. A termoestabilidade varivel de vacina a vacina e vrias delas no podem ser congeladas. Para maiores detalhes dos procedimentos de manuteno da rede de frio, deve-se consultar o Manual de Rede de Frio e de Procedimentos para Vacinao, do Ministrio da Sade, que deve ser facilmente acessvel no CRIE a todos os funcionrios do setor. O Quadro 13 fornece uma orientao sobre as condies de conservao exigidas para os imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIEs. O contedo do frasco deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas indevidas em suspenso, no deve ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas, para obteno de maiores detalhes e tambm porque novos produtos podero vir a ser utilizados.

101

Quadro 13 - Conservao de Imunobiolgicos Especiais

Imunobiolgico DTP acelular

Temperatura R ecomendada Recomendada +2 a +8oC; No pode congelar. 24 horas a < 2oC ou > 25oC pode provocar formao de grumos difceis de dissolver. Idem. +2 a +8oC No pode ser congelada. Vacina liofilizada: +2 a +8oC. No pode congelar vacina liofilizada nem diluente. Aps diluio, 2-8o.

Durao da Estabilidade No mximo 18 meses aps sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco. Idem. No mximo 2 anos aps sada do fabricante. No mximo 2 anos aps sada do fabricante. Usar imediatamente aps diluio. No mximo 2 anos aps sada do fabricante. Descartar as ampolas reconstitudas se no usadas em 24 horas. Dois anos, sob refrigerao. No mximo 2 anos desde a sada do fabricante.

Aparncia Normal Suspenso turva e esbranquiada. No usar se o produto contiver grumos que no se desfazem aps agitao vigorosa. Idem. Lquido claro e incolor. Liofilizada + diluente. Vacina diluda: clara e incolor. Reconstituda: aps agitao, suspenso ligeiramente opaca e branca. Suspenso turva e branca. Aps agitao cuidadosa, suspenso branca ligeiramente turva.

DTP-HbOC (vacina combinada)

102

Hib CRM (HbOC) Hib PRP-T

Hib PRP-OMP

Idem.

Hepatite A, inativada Hepatite B, recombinante, inativada

+2 a +8oC No pode ser congelada. Idem

Quadro 13.1 - Conservao de Imunobiolgicos Especiais

Imunobiolgico Imunoglobulina humana contra ttano Imunoglobulina humana contra hepatite B Influenza Pneumococo Plio inativada Vacinas contra raiva clulas diplides ou VERO Imunoglobulina humana antirbica Vacina contra varicela Imunoglobulina humana antivaricela-zster
103

Temperatura R ecomendada Recomendada +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. +2 a +8oC No pode ser congelada. Depende do produto. Consultar a bula. +2 a +8oC No pode ser congelada.

Durao da Estabilidade V. bula/prazo de validade. V. bula/prazo de validade. Usar a vacina apenas no ano para o qual foi produzida. V. bula/prazo de validade. No mximo 1 ano aps sada do fabricante. V. bula/prazo de validade. V. bula/prazo de validade. V. bula/prazo de validade. V. bula/prazo de validade.

Aparncia Normal Frasco ampola, lquida ou liofilizada. Frasco ampola, lquida. Lquido claro e incolor. Clara, sem cor, ou ligeiramente turva. Suspenso clara e sem cor. Liofilizada. Liofilizada. Consultar a bula. Lquido claro e incolor.

Bibliografia
1. American Academy of Pediatrics. Vaccine handling and storage. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: p. 6-15. 2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Prevention Guidelines. Vaccine Management: recommendations for handling and storage of selected biologicals. Publication date: 03/01/ 1991 (documento obtido na Internet). 3. Comit de Vacunas de SLIPE-API. Conservacion y manipulacion de vacunas. In: Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana. p. 15-24. 4. Ministrio da Sade. Manual de procedimentos para Vacinao. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1998. 5. Ministrio da Sade. Norma para os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 1.ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994.

104

22. Normas para Implantao e Aspectos Administrativos dos Centros de referncia para Imunobiolgicos Especiais

22.1. Diretrizes gerais para Implantao dos CRIEs

O Programa Nacional de imunizaes, desde a implantao dos primeiros CRIEs, estabeleceu diretrizes gerais que servem de orientao s Coordenaes Estaduais de Imunizao na operacionalizao do programa.

22.2. Recursos humanos

1 responsvel pelo CRIE; 1 ou 2 mdicos; 1 enfermeiro; 1 ou 2 auxiliares de enfermagem; Comisso Estadual de imunizaes (assessorar/ analisar/discutir os problemas/ propor solues).

22.3. Registros de dados

Carto da Criana ou Caderneta de Vacinao do Adulto; Ficha de Controle de Imunobiolgicos Especiais; Mapa de Controle de Imunobiolgicos Especiais; Controle mensal de estoque de Imunobiolgicos Especiais; Movimento mensal do estoque dos imunobiolgicos; Necessidade mensal / anual de Imunobiolgicos especiais

22.4. Local de funcionamento do CRIE

sala prpria, de preferncia em ambiente hospitalar; fcil acesso (salienta-se que a proximidade a Hospitais Universitrios, Centros de Oncohematologia, Ambulatrio de especialidades, propcia para atender a pacientes imunodeprimidos que compreendem a maior demanda do CRIE); horrio de funcionamento amplo, alm de disponibilidade dos Imunobiolgicos especiais, nos casos de urgncia, no perodo noturno, feriados e finais de semana (por ex.: plantes, enfermarias de molstias infecciosas, etc.); atendimento mdico; profissionais de enfermagem; apoio de equipamento de emergncia e laboratorial

105

22.5. Atribuies
A - Centro de Referncia 1) 2) 3) Orientar, avaliar, aplicar e acompanhar os pacientes que necessitem de Imunobiolgicos especiais. Adotar os critrios da Norma para os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais / MS / FNS / PNI. Encaminhar as fichas e o mapa de controle dos Imunobiolgicos Especiais e a solicitao de reposio dos imungenos Coordenao Estadual de imunizao, mensalmente. Avaliar periodicamente o trabalho realizado. Possibilitar a realizao dos estudos / pesquisas cientficas relacionadas aos Imunobiolgicos Especiais, com apoio do PNI, Coordenaes Estaduais de imunizao, Comisses Estaduais de Imunizao e Autoridade Nacional em Imunobiolgicos. Apoiar a investigao, avaliando o acompanhamento clnico e/ou laboratorial nos casos suspeitos de eventos adversos ps-imunizao.

4) 5)

6)

B - Coordenao Estadual de Imunizao 1) Estabelecer o local para implantao do Centro de Referncia que dever atender s normas para organizao e funcionamento da Sala de Vacinao (Manual de Procedimentos para Vacinao/ MS/ FUNASA/CENEPI / COPNI/ PNI). Definir um responsvel pelo Centro de Referncia e estabelecer o quadro de recursos humanos necessrio. Promover, junto ao PNI, a capacitao dos recursos humanos que atuar no CRIE; Providenciar a divulgao da implantao do CRIE e das normas especficas, junto comunidade cientfica da regio. Distribuir os imunobiolgicos, zelando pela manuteno da rede de frio no transporte e acondicionamento no local do CRIE. Receber e analisar as Fichas e o Mapa de Controle de Imunobiolgicos Especiais, bem como a solicitao mensal dos imungenos. Encaminhar ao PNI o Mapa de Controle Mensal de Imunobiolgicos Especiais do seu Estado (os Estados com mais de 1 Centro devero enviar um mapa com o consolidado do Estado e 1 mapa para cada CRIE). Incluir no Movimento Mensal do Estoque dos Imunobiolgicos as solicitaes dos imunobiolgicos especiais. Fornecer os instrumentos de controle aos CRIEs (ficha, mapa, norma, etc.).

2 o) 3) 4) 5) 6) 7)

8) 9)

C - Programa Nacional de Imunizaes 1) 2) 3) 4) Apoiar tecnicamente as Coordenaes Estaduais na avaliao, implantao, capacitao e controle dos CRIEs. Adquirir e distribuir os Imunobiolgicos Especiais. Receber e analisar os Mapas de Controle de Imunobiolgicos Especiais e as solicitaes mensais. Apoiar, de acordo com as possibilidades, a realizao de estudos e pesquisas propostas pelos CRIEs.
106

22.6. Fluxo de atendimento

O paciente que necessitar do imunobiolgico especial, dever ser encaminhado ao CRIE, acompanhado da indicao mdica, bem como dos exames laboratoriais que justifiquem a indicao dos mesmos. Aps avaliao da indicao e documentao do mdico ou enfermeiro responsvel e constatada a indicao de acordo com a Norma, o imunobiolgico ser aplicado. Aps atendimento, o paciente retornar ao servio e/ou profissional que o encaminhou, com o formulrio de retroalimentao devidamente preenchido. Nota: Nas situaes em que o paciente esteja hospitalizado ou impossibilitado de comparecer ao CRIE (por ex.: municpio distante), o imunobiolgico poder ser encaminhado obedecendo os seguintes critrios: 1. O mdico solicitante entra em contato com o CRIE e, aps confirmao da indicao, providencia a retirada do imunobiolgico encaminhando a documentao necessria. A Regional de Sade, quando intermediria nesta solicitao, realiza os mesmos procedimentos, enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos.

2.

22.7. Registro de dados

O CRIE dever: 1. 2. 3. 4. anotar os dados do paciente no cadastro do CRIE e na ficha de registro; anotar no Carto da Criana ou do Adulto o imunobiolgico aplicado, datar e rubricar (no esquecer de anotar a lpis a data de dose subseqente, se houver); preencher a Ficha de controle de Imunobiolgicos Especiais (2 vias: uma para o CRIE, outra para a Coordenao Estadual de Imunizao); preencher no final do ms o Mapa de Controle dos Imunobiolgicos Especiais em 3 vias: a 1 para o CRIE, a 2 para a Coordenao Estadual de Imunizao e a 3 para o PNI); preencher mensalmente o Controle Mensal de Estoque de Imunobiolgicos Especiais e encaminhar Coordenao Estadual de Imunizao para solicitao dos imunobiolgicos.

5.

O gerenciamento dos CRIEs fundamental para o seu bom desempenho. Alguns aspectos devem ter ateno prioritria: a) o CRIE deve ter todos os equipamentos e insumos necessrios para os procedimentos de imunizao. Os equipamentos devem receber manuteno preventiva para seu funcionamento contnuo e adequado; os funcionrios do CRIE devem ser treinados e retreinados periodicamente, com a finalidade de obter novos conhecimentos sobre a teoria e a prtica das imunizaes, e das novas recomendaes a serem adotadas. Os manuais do Ministrio da Sade e outras eventuais fontes de consulta devem ser facilmente disponveis;

b)

107

c)

d)

e) f)

os registros das imunizaes feitas devem ser arquivados e as informaes bsicas devem ser encaminhadas Secretaria de Sade correspondente no formulrio prprio e tambm arquivadas; manter uma grade de controle de recebimento e de consumo dos imunobiolgicos, assegurando seu abastecimento permanente e evitando a perda por falta de consumo dentro do prazo de validade; os produtos com prazo de validade mais prximo de se esgotar devem ser identificveis facilmente e consumidos prioritariamente; os casos no previstos no Manual devero ser resolvidos com bom senso; manter bom relacionamento humano com a clientela, justificando o eventual noatendimento de solicitaes.

108

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORDENAO DE IMUNIZAES E A UT O - SUFICI NCIA EM IMUNOBIOLGICOS AUT UTO SUFICI PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

FICHA DE CONTROLE DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS

D ADOS DO P A CIENTE : PA NOME: SEXO: ENDEREO: BAIRRO: UF: CEP: IMUNOBIOLGICO A SER USADO VACINA CONTRA VARICELA VACINA CONTRA PNEUMOCOCO VACINA CONTRA H. influenzae B VACINA CONTRA PLIO INATIVADA VACINA CONTRA RAIVA HUMANA (CELULAR) VACINA CONTRA HEPATITE B VACINA CONTRA HEPATITE A VACINA CONTRA DTP ACELULAR VACINA CONTRA INFLUENZA IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE-B IMUNOGLOBULINA ANTI-TETNICA IMUNOGLOBULINA ANTI-RBICA IMUNOGLOBULINA ANTI-VARICELA ZSTER MO TIV O D A UTILIZAO DO IMUNOBIOLGICO MOTIV TIVO DA IMUNODEFICINCIA CONGNITA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA NEOPLASIAS (HODGKIN, LEUCEMIAS, MIELOMA, ETC) TRANSPLANTADOS OUTRAS FORMAS DE TERAPUTICA IMUNODEPRESSORA USADAS PELO PACIENTE COMUNICANTES DOMICILIARES DE PESSOAS IMUNODEFICIENTES INSUFICINCIA ESPLNICA OU ASPLENIA (FUNCIONAL / CONGNITA) ESPLENECTOMIZADO NEFROPATIA ACIDENTE PERCUTNEO / CONTATO MUCOSA CASO NDICE Ag HBs (+) CONTATOS SEXUAIS DE INDIVDUOS Ag HBs (+) COMUNICANTE DOMICILIAR PORTADOR CRNICO Ag HBs (+) RN ME Ag HBs (+) PACIENTES COM ALTO RISCO DE TRANSFUSES PACIENTES EM HEMODILISE CRNICA PREMATURO COMUNICANTE DE PACIENTE COM VARICELA GRAVIDEZ EVENTO ADVERSO QUE CONTRA-INDIQUE O USO DA VACINA OU SORO UTILIZADO ANTES OUTROS. ESPECIFIQUE: ________________________________________________________ CIDADE: TELEFONE: IDADE: NASCIMENTO:

109

DADOS DO RESPONSVEL PELA INDICAO: MDICO: NOME: ENDEREO PROFISSIONAL: ENFERMEIRO:

TELEFONE: UF:

MUNICPIO :

P ARA USO DO CENTRO DE REFERNCIA

IMUNOBIOLGICO APLICADO NO CENTRO DE REFERNCIA RESPONSVEL PELA APLICAO DO IMUNOBIOLGICO: NOME: _________________________________________ DATA _____/_____/_____

CENTRO DE REFERNCIA: ___________________________________________________

IMUNOBIOLGICO ENCAMINHADO PELO CENTRO DE REFERNCIA AO MUNICPIO RESPONSVEL PELA LIBERAO DO IMUNOBIOLGICO: NOME: _________________________________________ DATA _____/_____/_____

CENTRO DE REFERNCIA: ___________________________________________________

LOCAL DE DESTINO DO IMUNOBIOLGICO: _____________________________________ RESPONSVEL PELO DESTINO DO IMUNOBIOLGICO: ____________________________ NOME: ___________________________________________________________________ ASSINATURA: _____________________________________________________________

110

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CE NEPI / CIAIM / PNI CENEPI

CENTRO DE REFERNCIA P ARA IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS PARA FICHA DE CONTRA REFERNCIA I - Identificao: Nome do P aciente ______________________________________________________ Paciente Mdico / Instituio Solicitante _________________________________________

II - Tipo de Imunobiolgico Solicitado:

Vacina contra penumococo Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b Vacina contra plio inativada Vacina contra hepatite B Vacina contra hepatite A Vacina contra varicela Vacina contra raiva humana (celular) Ig anti-hepatite-B Ig antitetnica Ig anti-rbica Ig antivaricela zster Vacina DTP acelular Vacina contra influenza

III - Indicao:
Imunodeprimido. Especifique ______________________________________________________ Insuficincia Esplnica. Especifique ________________________________________________ Nefropatia. Especifique __________________________________________________________ Grupo de risco hepatite B. Especifique _____________________________________________ Evento adverso. Especifique _______________________________________________________ Comunicante domiciliar de imunodeprimido _________________________________________ Outros. Especifique ______________________________________________________________

III - Indicao:
Imunobiolgico aplicado, sem necessidade de retorno Imunobiolgico aplicado com retorno em ______/ ______/ ______ Imunobiolgico no aplicado por no preencher critrio de indicao da norma Imunobiolgico no aplicado por ausncia de documentos Documentos necessrios Mdico / Enfermeiro do CRIE Nome _________________________ Ass. __________________ Data: _____/_____/_____

Centro de Referncia ___________________________________________________ UF ______

111

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CE NEPI/CIAIM/PNI CEN MAP A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS MAPA CENTRO DE REFERNCIA ________________________________________ 10-14 anos UF _____ MS _________ TOTAL 20 - 39 < 20 anos anos ANO ___________ TOTAL TOTAL >= 20 anos GERAL

TIPO DE IMUNOBIOLGICO

< 1 ms

1-11 meses

1-4 anos

5-9 anos

15-19 anos

40 - 59 anos

>= 60 anos

PNEUMOCOCO Imunodeprimido Asplenia/insuf. esplnica Nefropatia Fist. liqurica Outros TOTAL H. influenzae tipo B Imunodeprimido Asplenia/insuf. esplnica Outros TOTAL DTP ACELULAR EHH Convulses Outros TOTAL HEPATITE A hepatopatas crnicos suscetveis Outros TOTAL

112

Responsvel pelo preenchimento ______________________________________

Assinatura ______________________________________

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CE NEPI/CIAIM/PNI CENEPI/CIAIM/PNI MAP A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS MAPA CENTRO DE REFERNCIA ________________________________________
TIPO DE

UF _____ 10-14 15-19 TOTAL

MS _________ 20 - 39 40 - 59

ANO ___________ >= 60 TOTAL TOTAL

< 1 ms

1-11

1-4

5-9

HEPATITE B Acid. percut/ Cont.mucosa Com sexual Com domic. portador cr. RN me Ag HBs (+) Politetransfundido VARICELA Imunocom nas indicaes Profissionais de sade, familiares susc em cont Pessoas susc a doen imunocom na inter caso de INFLUENZA Imunodefe cong ou adquirida assinto ou aids Portador dca crnica RAIVA CELULAR Imunodeprimido Ev. adverso c/ contraind. Pr-exposio s/ soroconv Responsvel pelo preenchimento ______________________________________ Assinatura ______________________________________

113

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CE NEPI/CIAIM/PNI CENEPI/CIAIM/PNI MAP A DE CONTROLE MENSAL DE IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS MAPA

CENTRO DE REFERNCIA ________________________________________

TIPO DE

UF _____ 10-14 15-19 TOTAL

MS _________ 20 - 39 40 - 59

ANO ___________ >= 60 TOTAL TOTAL

< 1 ms

1-11

1-4

5-9

Ig HEPATITE B Ac. percut/cont. mucosas Com sexula RN me Ag HBs (+) Outros Ig TTANO Imunodeprimido Ev. adverso c/ contraind. Outros
Ig

114
I

RAIVA Imunodeprimido Ev. adverso c/ contraind. g VARICELA Imunodeprimido Gestante RN prematuro Outros

Responsvel pelo preenchimento ______________________________________

Assinatura ______________________________________

SOLICIT AO MENSAL TA SECRET ARIA TA

DE REPOSIO DE EST OQU E TOQU EST ADU A L D E S A D E TADU

IDENTIFICAO DO CRIE _____________ TEL/F AX _________________________________ TEL/FAX RESPONSVEL ___________________________________________________________________ MS _____________________________________________________________________________

Imunobiolgico

Estoque atual (N o de doses)

Solicitao (N o de doses)

Justificativa

ASSINA TURA E CARIMBO DO RESPONSVEL SOLICIT ANTE ASSINATURA SOLICITANTE

115

FICHA DE CONTROLE MENSAL DO CRIE

IDENTIFICAO D OCRIE __________________________________ TELEFONE/F AX ______________________________ TELEFONE/FAX RESPONSVEL ______________________________________________________________________________________ ASSINA TURA E CARIMBO _____________________________________________________________________________ ASSINATURA Perdas (n o de doses)

Imunobiolgico

N o de solicitaes

Solicitaes atendidas

Solicitaes no-atendidas

Estoque atual

Observaes

116

Bibliografia Bsica

Ada, G: The immunology of vaccination. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999, p. 28-39. American Academy of Microbiology. The scientific future of DNA for immunization. Washington: ASM Press; 1997. American Academy of Pediatrics. Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997. Arvin AM. Varicella-zoster virus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (ed.), Nelson Textbook of Pediatrics.15th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 892-895. eview Arvin AM. Varicella-Zoster virus. Clinical Microbiology R Review eviews 1996; 9:361-381. Asano Y, Yazaki T, Miyata T et col. Application of a live attenuated varicella vaccine to hospitalized children and its protective effect on spread of varicella infection. Biken Journal 1975; 18:35-40. Asano Y, Nakayama H,Yazaki T et col. Protection against varicella in family contacts by immediate inoculation with live varicella vaccine. Pediatric ediatrics 1977; 59:3-7. Asano Y, Nakayama H, Yazaki T et col. Protective efficacy of vaccination in children in four episodes of natural varicella and zoster in the ward. Pediatrics 1977; 59:8-12. Asano Y, Hirose S, Iwayama S, et col: Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken Journal 1982; 25:43-45. Bolzan,VL, Cunha RS. Vacinao anti-rbica. Pediatria Moderna 1997; 33:567-587. Carvalho BTC, Nudelman V, Carneiro-Sampaio MMS. Mecanismos de defesa contra infeces. Jornal de P ediatria 1998; 74(Supl.1):S3-S11. Pediatria Centers for Disease Control and Prevention. CDC Prevention Guidelines. Vaccine management: recommendations for handling and storage of selected biologicals. Publication date: 03/01/ 1991 (documento obtido na Internet). Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella. Recommendations of the Advisory eekly R eport Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly Report 1996; 45:No. RR-11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella:updated recommendations of eekly the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly Report 1999; 48(No. RR-6). Centers for Disease Control and Prevention. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 1996; 45:No. RR-12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W eekly R eport 1996;45(No.RR-15). Weekly Report Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis vaccination:use of acellular pertussis vaccines among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization eekly R eport 1997; 46:No.RR-7. Practices (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly Report Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations eekly of the Advisory Committee on Immunization Practices. (ACIP). Morbidity and Mortality W Weekly Report 1997; 46:No. RR-8.
117

Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Morbidity and Mortality o Weekly R eport 1997; 46(N . RR-18). Report Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations eekly R eport of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality W Weekly Report o 1998; 47(N . RR-6). Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies prevention-United States,1999: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity o and Mortality W eekly R eport 1999; 48 (N . RR-1). Weekly Report Comit de Vacunas de SLIPE-API. Manual de Vacunas en Pediatra. 1 ed. Latinoamericana (sem Ficha Catalogrfica)). Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et col. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343:1548-51. Feldman S, Lott L. Varicella in children with cancer: impact of antiviral therapy and prophylaxis. Pediatrics 1987; 80:465-72. French N, Nakiyingi J, Carpenter LM et col. 23 - Valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1 - infected Ugandam adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet 2000; 355:2106 - 2111. Gershon AA, LaRussa P . Clinical trials in immunocompromised individuals. Infectious Disease Clinics of North America 1996; 10:583-594. Gershon AA, Steinberg SP , Gelb L. Live attenuated varicella vaccine use in immunocompromised children and adults. Pediatrics 1987; 78(suppl):757-762. Gershon AA, Steinberg SP . Persistence of immunity to varicella in children with leukemia immunized with live attenuated varicella vaccine. New England Journal of Medicine 1989; 320:892897. Glick BR, Pasternak JJ. Molecular Biotechnology. Principles and Applications of Recombinant DNA. Washington: ASM Press;1994. Hess G, Clemens R, Biengle U et col: Immunogenicity and safety of an inactivated hepatitis A vaccine in anti-HAV positive and negative homosexual men. Journal of Medical Virology 1995; 46(1):40-2. Hudson MM. Lymphoma. In:Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM,ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 1457-1459. Keefe EB, Iwarson S, McMahon BJ et col: Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 1998 ; 27(3):881-6. Kuby J: Immunology. 3rd ed. New York:W.H. Freeman ;1997. Mahoney, FJ, Kane,M: Hepatitis B vaccine. In: Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd. ed. Philadelphia: Saunders;1999. p. 158-182. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989; 2:3713. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Coordenao de Imunizaes e AutoSuficincia em Imunobiolgicos. Manual de Normas de Vacinao. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994. Ministrio da Sade. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Norma para os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 1. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade.1994.
118

Ministrio da Sade. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao. 1. Ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade,1998. Ministrio da Sade. Coordenao de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. 2. ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Manual de Procedimentos para Vacinao. Braslia: Fundao Nacional de Sade,1998 (mmeo). Neilsen GA, Bodsworth NJ, Watts N: Response to hepatitis A vaccination in human immunodeficiency virus-infected and -uninfected homosexual men. Journal of Infectious Diseases 1997; 176:1064-7. Pirofski L, Casadevall A: Use of licensed vaccines for active immunization of the immunocompromised host. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11:1-26. Plotkin AS, Orenstein WA (ed.): Vaccines. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1999. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpulert W, et col: Long term efficacy of hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. Pediatric Infectious Disease Journal 11:816-821,1992. Poovorawan Y, Sanpavat S, Chumdermpadetsuk S, Safary A: Long term hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B e antigen positive mothers. Archives of Diseases of Childhood 1997; 77:F47F51. Salyers AA, Whitt DD. Bacterial Pathogenesis. A molecular approach. Washington: ASM Press, 1994. Singh N, Agrawal S, Rastogi AK. Infectious disease and immunity. Emerging Infectious Diseases 1997; 3:41-49. Smith JS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in the United States. Clinical Microbiology Reviews 1996; 9:166-176. Spika JS, Fedson DS, Facklam RR. Pneumococcal vaccination. Infectious Disease Clinics of North America 1990; 4:11-27. Takahashi M, Okuno Y, Otsuka T e col. Development of a live attenuated varicella vaccine. Biken Journal 1975; 18:25-35. WHO Expert Committee on Rabies:eight report. Geneva: World Health Organization, 1992.

119

120

Glossrio
Adjuvante - substncia que aumenta o estmulo antignico. Alelos - duas ou mais formas alternativas de um gene em um determinado local do cromossomo. Alergia - resposta imunolgica exagerada e anormal, mais freqente em indivduos predispostos (atpicos). Alognico - membros da mesma espcie mas geneticamente diferentes. Alotipos - determinantes genticos caractersticos de alguns mas no de todos os membros da espcie. Anafilaxia - reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE. Pode ser sistmica (choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria leve, edema). A anafilaxia sistmica grave, envolve dois ou mais stios ou sistemas e/ou o trato respiratrio, nas primeiras duas horas aps o estmulo antignico. cada vez mais grave com a repetio de novos estmulos pelo mesmo antgeno. Anticorpo - molcula de imunoglobulina que se fixa especificamente a um antgeno. Antgeno - substncia que, introduzida no organismo, provoca a produo de anticorpos. Os haptenos constituem exceo. Antitoxina - anticorpo especfico para uma toxina. Atopia - predisposio gentica a alergias, manifestaes de hipersensibilidade de tipo I, mediadas por IgE, como asma, eczema, etc. Calendrio vacinal - as vacinaes de uso habitual. Clulas natural killer (NK) - linfcitos grandes que tm capacidade citotxica mas sem killer receptores para antgenos. Podem eliminar clulas tumorais sem anticorpos, ou eliminar clulas infectadas com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos). Clulas plasmticas (plasmcitos) - clulas resultantes de linfcitos B estimulados por antgenos, diferenciadas para produzir anticorpos. Clulas T citotxicas - linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destri as clulas com antgenos estranhos em sua superfcie. Clulas T - linfcitos processados no timo, responsveis pelos mecanismos denominados em conjunto de imunidade celular. Cepa - raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana. Aplica-se a linhagens de vrus e tambm linhagens de outros tipos de microrganismos. Choro persistente - choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes. Citocinas - protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios, potencializando a resposta imune. Atuam, em geral, localmente, diferentemente dos hormnios.

121

Complexo maior de histocompatibilidade (MHC) - um grupo de genes que codificam molculas da superfcie celular, que so necessrias para a apresentao de antgenos s clulas T e para a rejeio de enxertos. Na espcie humana, recebe a designao de HLA. Comunicante - qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido de tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros. Em ingls, usa-se geralmente o termo contato. Contato - v. Comunicante. Doena auto-imune - auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico. No confundir com doena alrgica. Doena de enxerto versus hospedeiro - reao que se desenvolve quando um enxerto tem linfcitos T imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante, reconhecendo-as como estranhas. Doena do soro - reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos imunes, freqente aps administrao de soros heterlogos. Eficcia - capacidade de atingir determinado objetivo. Por exemplo, proteo contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies ideais. Eficincia - conceito que leva em conta, alm da eficcia, as condies reais de trabalho no campo, como a aceitao, a termoestabilidade, facilidade de aplicao, etc. Enantema - erupo nas mucosas. Endgeno - que se origina dentro do organismo ou clula. Encefalopatia - termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio grave, agudo, do sistema nervoso central, no explicado por outra causa alm da vacinao, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros sete dias, mas, geralmente, se instala nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP . Endemia - doena presente continuamente numa comunidade. Endurao - endurecimento difuso do tecido. Epidemia aumento sbito da freqncia de uma doena numa comunidade.

Episdio (Sndrome) hipotnico-hiporresponsivo - instalao sbita de quadro clnico constitudo por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, manifestando-se nas 24 horas que se seguem aplicao da vacina, geralmente nas primeiras seis horas. Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. Pode durar desde alguns minutos at um dia ou mais. s vezes tambm esto presentes outros sinais, tais como cianose, depresso respiratria, sono prolongado com despertar difcil e, inclusive, perda de conscincia. Eptopo - parte do antgeno que reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante antignico. Exantema - erupo cutnea.
122

Febre - temperatura axilar igual ou superior a 37,2C. Haplotipo - srie de alelos de genes ligados entre si, presentes nos cromossomos dos pais. Hapteno - substncia que no imunognica por si s, mas somente quando conjugada a uma protena carreadora. Hiperendemia - doena presente continuamente numa comunidade, com freqncia elevada. Hipersensibilidade - resposta exagerada a estmulos imunolgicos, podendo ou no ser caracterizada como alrgica. A hipersensibilidade pode ser mediada por anticorpos, complexos imunes ou linfcitos T sensibilizados (hipersensibilidade tardia). Hospedeiro - no caso das infeces humanas, o homem. Imunidade humoral - imunidade adquirida mediada por anticorpos. Imunidade celular - imunidade adquirida mediada por linfcitos T, macrfagos ativados e suas citocinas. Imunizao - procedimento que induz imunidade. Imunizao ativa - administrao de vacinas contra microrganismos ou toxinas, induzindo memria imunolgica na maioria dos casos. Imunizao passiva - administrao de anticorpos para proteo imediata contra microrganismos ou toxinas, sem induzir memria imunolgica. Imunobiolgico - termo genrico, que designa vacinas, imunoglobulinas, etc. Imunocomprometidos - pacientes cuja resposta imune est prejudicada, quer por doena de base, quer por medicamentos imunodepressores. Imunodepresso - diminuio da resposta imune, causada por doenas congnitas ou adquiridas, uso de determinados medicamentos, etc. Imungeno - antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno V. Hapteno (V Hapteno). Imunossupresso - supresso da resposta imunolgica normal. Inculo - microrganismos introduzidos em cultura de tecidos, meio de cultura ou em um hospedeiro. Linfcitos T helper (auxiliares) - linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, atravs da secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema imune. Memria imunolgica - condio adquirida por linfcitos T e B especficas para determinado antgeno, que se formam durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primria). Por ocasio de novo encontro (resposta imune secundria), essas clulas so rapidamente ativadas. Opsonizao - ligao de opsoninas (anticorpos ou complemento) a um antgeno para torn-lo mais apropriado fagocitose.
123

Poliomielite associada vacina - paralisia flcida e aguda que se inicia entre quatro e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) - paralisia flcida aguda que ocorre aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge quatro a 85 dias aps a vacinao e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor. Recm-nascido de baixo peso - aquele que tem menos de 2,5kg ao nascimento. Recm-nascido pr-termo ou prematuro - aquele que tem menos de 38 semanas de gestao ao nascimento. Sndrome hipotnico -hiporresponsiva - V. episdio hipotnico-hiporresponsivo. hipotnico-hiporresponsiva Soro (soro heterlogo) - produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal (geralmente eqina). Soroconverso - aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta vacinao, indicando mudana de suscetibilidade para imunidade. Toxide - toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades patognicas e conservao de seu poder antignico. Transmisso vertical - no presente documento refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para o feto (congnita) ou para o recm-nascido (perinatal). Vacina acelular - vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertussis da vacina trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche (DTP celular). Vacina combinada - vacina que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche, difteria e ttano). Vacina conjugada - vacina que combina antgeno polissacardico a uma protena para aumentar sua imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica. Vacina recombinante - vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz a protena imungena em um microrganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua obteno em grande quantidade, com extrao e purificao posterior. Vacinao - procedimento de administrao de vacina, isto , introduo no organismo de antgenos ou de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem sucedida ou no. Vacinas associadas - processo em que se misturam as vacinas no momento da aplicao, s podendo ser realizado mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o fabricante. Vacinas simultneas - processo em que se faz a aplicao simultnea de vrias vacinas, em locais ou por vias diferentes. Por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice DTP , anti-plio oral e contra o sarampo. Virulncia - medida da capacidade de causar doena por parte de um agente infeccioso.
124

Siglas e Abreviaturas
AAP ACIP AIDS AMBU AMP API BCG CD4 CD8 CDC CENEPI CRIE CRM 197 DHC dT DT DTPa DTP ECVV EL.U EUA HBeAg HBsAg Hib HICPAC HIV HLA IG IgA IgD IgE IgG IgG1, 2, 3, 4 IGHAHB IGHAR IGHAT IGHAVZ IGHN IGHNIV IGIM IGIV IgM IM IRA IV MHC MHC-1 ou 2 MMWR MS NK Academia Americana de Pediatria Advisory Committee on Immunization Practices, dos Estados Unidos. Imunodeficincia humana causada pelo HIV. Aparelho manual de reanimao respiratria. Ampola. Associao Pan-Americana de Infectologia. Bacilo de Calmette e Gurin, usado como vacina contra a tuberculose. Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos T H . Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TC . Centros de Controle e Preveno de Doenas dos EUA. Centro Nacional de Epidemiologia. Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Mutante no txico da toxina diftrica. Doena heptica crnica. Vacina dupla contra difteria e ttano tipo adulto. Vacina dupla contra difteria e ttano tipo infantil. Vacina trplice DTP com pertussis acelular. Vacina celular (clssica) contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche). Estudo colaborativo da vacina contra varicela dos Estados Unidos. Unidades Elisa de antgeno da vacina de hepatite A. Estados Unidos da Amrica do Norte. Antgeno e do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBeAg. Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B.O anticorpo anti-HBsAg. Haemophilus influenzae do tipo b. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (CDC,USA). Vrus da imunodeficincia humana. Antgenos de histocompatibilidade humana Imunoglobulina. Imunoglobulina A. Imunoglobulina D. Imunoglobulina E. Imunoglobulina G. Subclasses da imunoglobulina G. Imunoglobulina humana anti-hepatite B. Em ingls, HBIG. Imunoglobulina humana anti-rbica. Em ingls, RIG. Imunoglobulina humana antitetnica. Em ingls, TIG. Imunoglobulina humana antivaricela-zster. Em ingls, VZIG. Imunoglobulina humana normal (gamaglobulina padro ou standard). Imunoglobulina humana normal intravenosa. Imunoglobulina de uso intramuscular. Imunoglobulina de uso intravenoso. Imunoglobulina M. Intramuscular. Infeco respiratria aguda. Intravenoso. Complexo maior de histocompatibilidade. Complexo maior de histocompatibilidade de classes I ou II. Morbidity and Mortality Weekly Report, publicao do CDC. Ministrio da Sade. Clulas Natural Killer.

125

OMS OPAS/OPS PNI PPD PRP PRP-OMP PRP-HbOC PRP-T SAT SBP SC SLIPE TC TH TT UFP UI UTI VCDH VCV VERO VIP VOP VZV WHO

Organizao Mundial da Sade. Organizao Pan-americana da Sade. Programa Nacional de Imunizaes. Derivado protico purificado extrado de culturas do bacilo da tuberculose, com que se realiza o teste tuberculnico. Polirribosil-ribitol-fosfato, que constitui a cpsula do Hib. Vacina contra Hib em que o PRP conjugado a protenas da membrana externa do meningococo do grupo B. Vacina contra o Hib em que o PRP conjugado ao CRM-197. Vacina contra o Hib em que o PRP conjugado ao toxide tetnico. Soro antitetnico. Sociedade Brasileira de Pediatria. Subcutneo. Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica. LinfcitoT citotxico. Linfcito T auxiliar (helper). Toxide tetnico. Unidades formadoras de placas. Unidades internacionais. Unidade de tratamento intensivo. Vacina contra raiva obtida por cultura em clulas diplides humanas (fibroblastos humanos). Em ingls, HDCV. Vacina contra raiva obtida pela cultura de vrus em clulas VERO. Linhagem contnua de clulas de rim de macaco verde africano. Vacina inativada contra poliomielite. Em ingls, IPV. Vacina oral contra poliomielite. Em ingls, OPV. Vrus varicela-zster. OMS: Organizao Mundial da Sade.

126

Quadro 14 - Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais

UF AM BA CE DF DF DF ES MG MT

Endereo do CRIE Instituto de Medicina Tropical. Av. Pedro Teixeira no 25 - Bairro D. Pedro Manaus/AM - CEP: 69.040-000 Hospital Couto Maia - Rua Rio So Francisco, s/no - Monte Serrat Salvador/BA - CEP: 40.425-100 Hospital Infantil Albert Sabin - Rua Tertuliano Sales, n o 544 - Vila Unio Fortaleza/CE - CEP: 60.410-790 Hospital Regional de Taguatinga - rea Especial n o 24 - Taguatinga Norte Braslia/DF - CEP: 70.001-970 Hospital Regional da Asa Norte - Setor Mdico Hospitalar Norte - rea Especial - Braslia/DF - CEP: 70.001-970 Hospital Materno Infantil de Braslia - Av. L2 Sul - Qd. 608/609 - Bl. A Asa Sul - Braslia/DF - CEP: 70.001-970 Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria - Av. Alameda Meri Ubirajara s/no Bairro Praia do Canto - Vitria/ES - CEP: 29.001-970 Centro de Sade Carlos Chagas - Centro Geral de Pediatria - Alameda Ezequiel Dias, no 345 - Belo Horizonte/MG - CEP: 30.130-110 Centro Regional de Sade - Rua Thogo da Silva Pereira, s/no Cuiab/MT - CEP: 78.020-500

Responsvel Dr. Marcos Cardoso Fernandes

Te l / F a x (92) 238-1146 / 238-1711

Dr. Hagamenon Rodrigues da Silva, enf. (71) 312-4696 / 312-0084 Ktia Maria Guimares Dra. Angela Maria Galeno Rodrigues (85) 247-1726 / 247-1747 Lima Enf. Rosilene Rodrigues Enf. Maria Leite Mechara Rodrigues Enf. Tereza Solange Ferrer Enf. Tereza Solange Ferrer Dra. Diana de Oliveira Frauche (61) 563-2630 (61) 325-4249 / 325-4362 (61) 443-2322 - R: 307 (27) 324-1566

127

Enf. Ana Dilma Neres, Dr. Mario Afonso (31) 222-4448 / 277-4431 Moreira Filho 277-4432 Enf. Dayse Mazarelo Maiolino (65) 623-4259 / 623-0891

Quadro 14 - Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (cont.)

UF MS PA PB PE PI PR PR RJ RS

Endereo do CRIE Centro de Especialidades Mdicas - Travessa Guia Lopes, s/no Campo Grande/MS - CEP: 79.002-334 Hospital Ofir de Loyola - Av. Magalhes Barata, no 992 Belm/PA - CEP: 66.063-240 Hospital Infantil Arlindo Marques - Rua Alberto de Brito, s/n o Bairro Jaguaribe - Joo Pessoa/PB - CEP: 58.015-320 Hospital Universitrio Oswaldo Cruz - Isolamento Infantil - Rua Arnbio Marques, no 310 - Recife/PE - CEP: 50.100-130 Hospital Infantil Lucdio Portela - Rua Gov. Raimundo Artur de Vasconcelos, no 220 - Sul - Teresina/PI - CEP: 64.000-450 Centro de Referncia de Imunobiolgicos - Rua Baro do Rio Branco, n o 465 Curitiba/PR - CEP: 80.001-970 Campus Universitrio de Londrina - Ambulatrio do Hospital de Clnicas Londrina/PR - CEP: 86.001-970 Hospital Municipal Jesus - Rua Oito de Dezembro, n o 717 - Vila Isabel Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20.550-200 Hsopital Sanatrio Partenon - Rua Bento Gonalves, n o 3722 - Bairro Pastelin Porto Alegre/RS - CEP: 90.001-970

Responsvel Dr. Antnio Graciliano Arguelo Filho Dr. Orlando Luiz Athayde Jnior (responsvel), Dra. Maria de Ftima Cid Oliveira, Enf. Odinia da Silva Dra. Maria Angela Wanderley Rocha Dr. Jos Teixeira Andrade Dr. Celso Rogrio Andretta Dr. Gerson Zanetta de Lima e-mail: zanetta@npb.uel.br Dra. Myrtes Amorelli Gonzaga Dr. Sidnei Luis Silva da Veiga Cabral, Enf Elizabeth Alves Riqueza Marlene Maria Kuhn

Te l / F ax Fa (67) 383-3191 / 724-2187 (91) 249-0222 / 224-5089 R: 219 (83) 241-4505 / 241-4328 FAX: (83) 241-4361 (81) 421-1077 (86) 221-3435 (41) 322-2299 (43) 328-3533 / 371-5750 (21) 284-4133 / 569-4088 / 569-4087R: 207 / 214 / 247 FAX: 204-2366 (51) 336-5200 - R: 226 / 208

128

Quadro 14 - Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (cont.)

UF SC SC SP SP SP RN MA GO TO

Endereo do CRIE Hospital Joana de Gusmo - Rua Rui Barbosa, s/no - Bairro Agronmica Florianpolis/SC - CEP: 88.010-970 Hospital Nereu Ramos - Rua Rui Barbosa, s/n o - Bairro Agronmica Florianpolis/SC - CEP: 88.010-970 Centro de Imunizaes Hospital das Clnicas - FMUSP - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, no 355 - Prdio dos Ambulatrios - Piso Trreo So Paulo/SP - CEP: 05.403-000 Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais UNIFESP Rua Loefgreen, n o 1998 - Vila Clementino - So Paulo/SP - CEP: 04.040-003 Centro de Imunobiolgicos - UNICAMP - Hospital das Clnicas Campus Universitrio Zeferino Vaz - Bairro baro Geraldo - Campinas/SP CEP: 13.083-220 Ambulatrio do Hospital de Pediatria - UFRN - Av. Cordeiro de farias, s/no Bairro Petrpolis - Natal/RN - CEP: Hospital Universitrio Materno Infantil - Rua Silva Jardim - Centro So Luis/MA - CEP: Hospital Materno Infantil - Rua 7 - Esquina com Av. Perimetral s/no Setor Coimbra - Goinia/GO - CEP: 74.510-210 Rua 02 esquina c/rua 03 s/n, setor rodovirio Araguaia, CEP: 77.818-020

Responsvel Dra. Snia Maria de farias, Dr. Aroldo carvalho, Dra. Eliane Arajo Dr. Osvaldo Vitorino, Dr. Antnio Miranda Dra. Marta Helosa Lopes Dra. Lily Yin Weckx Dra. Priscila Maria Oliveira Papaiordenou e-mail: ppapaio@nutecnet.com.br Dr. Ney Marques Fonseca, Dr. Rui Medeiros, Enf. Evani Gomes de Souza Dra. Conceio de Maria Moreira Dr. Luciano Sardinha Enf. Lucia Helena Dr. Mairla Isnone Lima Aguiar Sandara Maria Deotti

Te l / F a x (48) 251-9000 (48) 228-5333 (11) 3067-6392 (11) 576-4325 / 571-2944 (11) 788-7763 / Fax: 287-7123 (84) 215-4400 (98) 246-5567 (62) 291-4900 01463-814-1100

129

Equipe Tcnica de Elaborao

Membros do Comit Tcnico em Imunizaes: Jarbas Barbosa da Silva Jnior Maria de Lourdes de Sousa Maia Bernardus Ganter Hermann Gonalves Schatzmayr Reinaldo Menezes Martins Lincoln Marcelo Silveira Freire Egomar Lund Edelweiss Andr Gemal Joo Silva de Mendona Elizabeth Conceio de Oliveira Santos Glacus de Souza Brito Gabriel Oselka Maria Madalena Cavalcanti de Oliveira Jos Lus da Silveira Baldy Ney Marques Fonseca Akira Homma Organizao do Contedo: Reinaldo Menezes Martins Editorao Eletrnica: Maria Clia de Souza Edmar Meneses Chaperman Capa: ASCOM/PRE/FUNASA Reviso de texto: Waldir Rodrigues Pereira/VIGISUS/CENEPI/FUNASA Reinaldo Menezes Martins Reviso Bibliogrfica: Raquel Machado Santos - ASCOM/PRE/FUNASA

130

Notas

131

132

133

134

135

136

137

138