Anestesia Regional para Operacin Cesrea

Dr. Hctor J. Lacassie Pontificia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
La operacin cesrea es la ciruga obsttrica ms frecuente, con una incidencia que vara entre pases, centros hospitalarios e incluso grupos obsttricos (1), de 23% a ms de 50% de los embarazos (2). El tipo de anestesia que se emplea depende de mltiples factores, entre otros, disponibilidad de anestesilogo, urgencia del procedimiento, estado pre operatorio materno, indicacin de la cesrea, preferencia personal, etc. Actualmente el tipo de anestesia ms usado para este tipo de procedimientos es la anestesia regional neuroaxial (epidural y/o subaracnodea) ya que ofrece ventajas sobre la anestesia general como mantener a la madre despierta que permita un contacto con el recin nacido en forma precoz, minimizar el riesgo potencial de aspiracin de contenido gstrico, evitar la depresin neonatal por drogas de la anestesia general (2) y asociarse a un riesgo 16 veces menor de mortalidad materna por causas anestsicas, comparada con la anestesia general (3).

Anestesia Subaracnodea
La anestesia raqudea o subaracnodea para operacin cesrea es una de las tcnicas ms usadas en nuestro centro y otros (4). La simplicidad de su tcnica, reproducibilidad de sus efectos, su escasa latencia, profundidad del bloqueo motor y la baja masa de droga utilizada, la sitan como una tcnica regional muy recomendable para este tipo de procedimientos.

Tcnica
Al igual que en cualquier procedimiento en pabelln y siguiendo las recomendaciones internacionales para una anestesia regional (5), se debe monitorizar a la paciente con electrocardiografa continua, oximetra de pulso y medicin de presin arterial no invasiva. Previo a la administracin de la anestesia se ha recomendado pre-hidratar a la paciente con una solucin multi electroltica en dosis de 10-20 mlkg-1 para evitar un descenso en la presin arterial luego del bloqueo simptico propio de la anestesia regional neuroaxial. Sin embargo este es un punto controversial ya que existen evidencias en contra del rol protector de la prehidratacin contra la hipotensin al ser comparado con pacientes a las que no se prehidrata (6). Diferente es la situacin de la prehidratacin con coloides, donde se han documentado cambios hemodinmicos que se correlacionan con una menor incidencia de hipotensin luego de la anestesia subaracnodea (7). La

modificacin hemodinmica ms importante parece ser un aumento del dbito cardaco con el coloide administrado (HAES 6%), protegiendo a la paciente contra la hipotensin en forma dosis dependiente (tabla I) (8).

n DC [%] PA [%] Tabla I.

SRL 1,5 lt 12 11 75

HAES 6% HAES 6% 0,5 lt 1,0 lt 12 12 15 43* 58 17*

Respuesta hemodinmica frente a la

precarga con volumen, expresado como porcentaje de aumento o disminucin con respecto a la basal (8) SRL: .Solucin ringer lactato HAES 6%: Hidroxi etil almidn al 6% DC: Dbito cardaco PA: Presin arterial *p<0,05

La posicin de la paciente para realizar la puncin subaracnodea (decbito lateral o posicin sentada) depender de varios factores, entre los que se encuentran: baricidad de drogas, preferencia del anestesilogo, contextura materna, etc. Con respecto a los materiales, el trocar ms utilizado es el de punta cnica (Whitacre, Sprotte o Gertie Marx) y calibre pequeo (25-27G), ambos factores son los ms importantes en la prevencin de la cefalea post puncin menngea (9). Con esta tcnica tenemos en nuestro centro una

incidencia de cefalea post puncin menngea menor a 1%, muy similar a lo reportado en la literatura para este tipo de materiales en la poblacin obsttrica (10). Existen agujas de menor calibre an, con las cuales se logra una menor incidencia de cefalea post puncin menngea, sin embargo se debe transar entre esto y una mayor dificultad de insercin y fracasos de la tcnica. Probablemente

la aguja con el mejor perfil riesgo beneficio sea la de calibre 27G con punta cnica no cortante (punta de lpiz). Con respecto a drogas, las ms utilizadas en nuestro centro son bupivacana 0,75% hiperbrica asociada a fentanyl. Las dosis utilizadas son de 7,5 a 9 mg del anestsico local y 20 g del opiceo, con lo que se logra un nivel anestsico quirrgico T2 [C7-T5], con bloqueo motor completo (Bromage 1 (11)) que se recupera aproximadamente a los 90 min y con una duracin anestsica, definida como regresin de 4 metmeros anestsicos, de al menos 60 minutos (12). Hay evidencias en la literatura que lo ms importante en trminos de calidad analgsica para un bloqueo subaracnodeo es la masa de droga y no la baricidad de sta o el volumen en el cual fue inyectada (12, 13). Existen otros esquemas de drogas con resultados variables (tabla II).

Anestsico local
Lidocana 5% 50 - 80 mg Bupivacana 0,5% 7 - 9 mg

Opiceo
Fentanyl 10 - 25 g Sufentanil 5 - 10 g

Tabla II. Dosis anestsicas subaracnodeas

sugeridas anestsico para operacin puede cesrea. El

local

combinarse

indistintamente con uno de los opiceos sugeridos.

El uso de lidocana hiperbrica por va subaracnodea para operacin cesrea tiene algunos inconvenientes, tales como su corta duracin y el riesgo de producir un sndrome radicular transitorio, que ha sido descrito ampliamente para diferentes tipos de ciruga pero en especial aquellos e n los que se ha usado lidocana hiperbrica en pacientes sometidos a cirugas en la que existe algn grado de sobre estiramiento de races nerviosas, como por ejemplo la posicin de litotoma (14). Sin embargo an sigue siendo la droga de eleccin en numerosos centros para la operacin cesrea de urgencia, dada su corta latencia en el inicio de accin. Una vez administrada la anestesia, se posiciona a la paciente en decbito dorsal con desplazamiento uterino hacia la izquierda en 15 a 30 para evitar el sndrome de hipotensin supino. Adems se recomienda administrar oxgeno suplementario por una mascarilla facial para aumentar la PO2 materna y fetal (15), para tener una reserva de oxgeno en caso de urgencia materna y/o fetal. Todas las maniobras antes descritas pueden ser resumidas en un simple acrnimo, til para no olvidar cada uno de los puntos (Tabla III).

A E I O U

Attention Ephedrine Inclination Oxigen Upper sensitive segment

Tabla III.

Acrnimo recordatorio.

Attention: Atencin y vigilancia de la paciente, en especial de la

hemodinamia, E phedrine: Efedrina profilctica 4-8 mg iv.; Inclination: Inclinacin de la paciente 15-30 a la izquierda.; mascarilla Upper sensitivo

Oxigen:
facial

Oxgeno

por

(fiO2:

30-50%).; Nivel permita

sensitive

segment: que

alcanzado

iniciar la ciruga (ms a ceflico que T5).

Efectos Colaterales
Uno de los principales problemas de la tcnica es la alta frecuencia de hipotensin arterial (25-85%) a pesar del uso de medidas profilcticas tales como desplazamiento uterino y prehidratacin. Esta hipotensin puede ser

asintomtica y evidenciarse slo en el monitor de presin arterial o bien presentarse con una amplia gama de sntomas tales como nauseas, vmitos, dificultad respiratoria, mareos y otros. Algunos autores recomiendan el uso de efedrina profilctica 30-50 mg intra muscular 15 minutos previo a la anestesia 510 mg endovenoso inmediatamente luego de la administracin del anestsico (2), que es la forma ms usada en nuestro centro. Con esta medida se disminuye la hipotensin sin afectar el flujo tero-placentario (16) ni al neonato a pesar que el paso placentario de efedrina es de 70% (17). La tcnica anestsica subaracnodea est ntimamente ligada al diagnstico de cefalea post puncin menngea. Existen factores dependientes de la tcnica y otros de la poblacin (tabla IV). Los materiales actualmente en uso han

disminuido considerablemente su incidencia, reducindola a valores cercanos al 1% de cefalea luego de una puncin con aguja cnica no cortante (Whitacre) calibre 25G en la poblacin obsttrica, igualando la incidencia de cefalea post puncin menngea de la tcnica epidural (10), por lo tanto este factor no debiera condicionar la eleccin de la tcnica anestsica. Otros efectos colaterales, menos frecuentes, aunque no menos importantes, se pueden encontrar en un excelente artculo de revisin de Horlocker y Wedel (19).

Tcnica
Calibre N de punciones Diseo aguja

Sin rol
Reposo C. Intratecal Embarazo*

Paciente
Edad Sexo (f>m)

Embarazo*

Tabla IV.
incidencia menngea.

Factores responsables en la de cefalea post puncin

*El embarazo constituye factor de riesgo por el sexo y edad de las pacientes. Slo

aumenta el riesgo si se punciona con una aguja de calibre 22G o mayor y se asocia a pujos maternos intensos durante el parto (18).

Anestesia Epidural

La anestesia epidural para la operacin cesrea se ha popularizado en parte por el aumento del uso de analgesia epidural para el trabajo de parto, aprovechando esta tcnica para una eventual cesrea y por otro lado por la idea en la comunidad que la anestesia regional tiene menor riesgo de morbimortalidad materna (3) comparada con la anestesia general. Las ventajas de la anestesia epidural sobre la tcnica subaracnodea antes discutida son: Titulacin de la dosis anestsica para alcanzar el nivel apropiado, flexibilidad en la dosificacin si se requiere ms tiempo quirrgico, inicio de accin ms lento que permite a la madre compensar frente a los cambios hemodinmicos producidos por el bloqueo simptico, menor bloqueo motor que permitira la deambulacin precoz para disminuir el riesgo terico de trombosis venosa profunda y finalmente la posibilidad de usar el catter para dosificaciones analgsicas en el post operatorio (2). Las desventajas de la tcnica incluyen una latencia en el inicio de accin prolongada, lo que es inapropiado para una cesrea de urgencia y el inconveniente del uso de grandes masas de anestsicos locales con el consiguiente riesgo de toxicidad sistmica, de estar el catter intra vascular, o bien realizar una anestesia espinal total si el catter est intratecal o incluso subdural (20).

Tcnica

Las consideraciones pre anestsicas de monitorizacin e hidratacin son similares a las aplicadas para la anestesia subaracnodea. La puncin epidural ha sido descrita extensamente, sin embargo vale la pena detenerse en algunos aspectos de la tcnica como la ubicacin del espacio epidural. Esta se realiza por medio de la tcnica de prdida de resistencia, que puede ser con lquido o aire. En un estudio prospectivo con casi 4000 pacientes, Aida y col. (21) dividieron al azar a los pacientes que requeran una anestesia epidural. El primer grupo fue realizado con la tcnica de prdida de resistencia al aire, en tanto que el segundo, al lquido (solucin fisiolgica). Las punciones advertidas de duramadre-aracnoides o bien aquellos pacientes con un alto grado de sospecha de una puncin menngea accidental, caracterizada como una anestesia espinal alta o un bloqueo motor intenso, se les realiz tomografa axial computada de cerebro, correlacionando los hallazgos con clnica de cefalea (tabla V). Los hallazgos demuestran un aumento en la sintomatologa de cefalea secundaria a la generacin de neumoencfalo, lo que sugiere que se debiera preferir la tcnica de prdida de resistencia al lquido.

Aire
N de pacientes Perforacin [n (%)] Cefalea [n (%)] Pneumoencfalo [%] 1812 48 (2,6%) 32 (67) 94

Lquido
1918 51 (2,7%) 5 (10) 0

Tabla V.

Comparacin de la tcnica de prdida de

resistencia al aire versus solucin salina para la tcnica de puncin epidural (21).

Una vez alcanzado el espacio epidural, se puede administrar la dosis anestsica por la aguja (22) o bien introducir un catter epidural y administrar la dosis anestsica por ste, en forma fraccionada para evitar una simpaticolisis brusca con la consiguiente hipotensin, adems de detectar un mal posicionamiento del catter (intratecal o endovenoso). Esta simple medida

permite redosificar a la paciente por un catter funcionante y previamente probado. La instalacin de un catter epidural es un procedimiento a ciegas por lo que se debe recurrir al mximo de pruebas diagnsticas que orienten a una correcta ubicacin de ste, con el mnimo riesgo y costo para la paciente. Debido a los cambios fisiolgicos del embarazo, el plexo venoso peridural (plexo venoso de Battson) estar ingurgitado, por lo que la incidencia de canulacin venosa estar aumentada entre 2 a 4 veces (5-15%) con respecto a la paciente no grvida (23%) (23). La dosis de prueba originalmente descrita por Moore y Batra (24)

inclua una dosis de anestsico local con epinefrina (lidocana 45 mg y epinefrina 15 g) en suficiente cantidad como para producir una anestesia subaracnodea si el catter estaba en una posicin intratecal o bien producir un aumento en la frecuencia cardiaca de al menos diez puntos sobre la basal, de estar intra vascular. Con esta tcnica se pens que el dilema de la ubicacin del catter estaba solucionado, sin embargo el comportamiento hemodinmico de la paciente embarazada es singular y enmascara posibles respuestas frente a las drogas vasoactivas, lo que le quita sensibilidad y especificidad a esta prueba. Hasta el momento la maniobra con mejor perfil costo-beneficio para detectar una mala posicin de catteres instalados para analgesia durante el trabajo de parto es lo reportado por Norris et al (23). En un estudio prospectivo, realizado en ms de un millar de pacientes en trabajo de parto, se utiliz la trada aspiracin secuencial del catter, uso de dosis fraccionadas y drogas diluidas para probar un catter epidural multiorificial. Con esta tcnica se obtuvo un muy bajo

porcentaje de falsos negativos, lo que sugiere que la analgesia epidural para trabajo de parto puede ser administrada sin el uso de la tradicional dosis de prueba (23). Sin embargo esto no puede ser extrapolado a la anestesia epidural quirrgica necesaria para una operacin cesrea, pero nos acerca a la respuesta. As, las recomendaciones para probar el catter debieran incluir esos hallazgos entre otros (tabla VI).

Aspiracin secuencial Dosis fraccionada Dosis de drogas adecuadas Observacin permanente Uso de epinefrina Catter multi orificio

Tabla VI.
aumentar la

Recomendaciones para sensibilidad en la

deteccin de un catter epidural mal ubicado (intratecal o intra vascular).

Las drogas frecuentemente usadas por va epidural son mezclas de anestsicos locales, opiceos y coadyuvantes como epinefrina. La racionalidad del uso de opiceos como fentanyl o sufentanil radica en su capacidad de potenciar la analgesia en forma aditiva o bien sinrgica (25), disminuir la incidencia de nauseas y vmitos durante la manipulacin uterina y disminuir los requerimientos de sedacin endovenosa suplementaria, sin efectos adversos maternos (2) o fetales (26) adems de proporcionar analgesia post operatoria (15). El esquema de drogas mas usado en nuestro centro se muestra en la tabla VII.

Bupivacana Lidocana Fentanyl o Sufentanil Epinefrina Volumen total

40-60 mg 100-200 mg 50-100 g

10-20 g 20-40 g 15-24 ml

Tabla VII.
epidural

Esquema anestsico frecuentemente usado

para operacin cesrea.

Con esta dosificacin se obtiene un nivel anestsico suficiente (T4-T5) para realizar una operacin cesrea, sin exponer a la paciente a altas dosis de anestsicos como ocurre con algunos esquemas sugeridos en la literatura en que se usa en forma habitual 75-125 mg de bupivacana (2) como droga nica. En algunas ocasiones es necesario utilizar algn tipo de sedacin, ya sea para tratar la ansiedad materna o bien suplir bloqueos incompletos (20% de las anestesias epidurales (22)), en especial el dolor visceral al manipular peritoneo o frente a la traccin de estructuras intra abdominales como ocurre en la exteriorizacin uterina. Las tcnicas ms usadas son la administracin por

mascarilla facial de xido nitroso en oxgeno 50%, ketamina en bolos pequeos (0,1 - 0,25 mgkg-1) o bien el uso de opiceos sistmicos tales como fentanyl (0,51 mgkg-1 (15) o, el opiceo de eleccin en nuestro centro, remifentanil. Este ltimo es un opiceo agonista Mu ( ), de caractersticas farmacolgicas muy

interesantes tales como: Ultra corta duracin dada por su metabolizacin sobre la base de hidrlisis enzimtica por esterasas inespecficas que se encuentran en sangre y tejidos impidiendo su acumulacin en el tiempo, incluso luego de su administracin en forma continua (corta vida media contextual (CSt1/2)); Alta potencia, similar a la del fentanyl; Breve inicio de accin dado por su bajo tiempo para equilibrarse en el sitio de efecto (t1/2 keO) (27). A lo anterior se agregan las evidencias presentadas por Kan et al (28) al analizar 19 pacientes sometidas a una operacin cesrea bajo anestesia regional, usando remifentanil para sedacin por medio de una infusin endovenosa continua a 0,1 gkg-1min-1. En estas condiciones se evidenci que existe un paso transplacentario de la droga sobre un 85% y que sta es metabolizada por el feto en gran medida por lo que al nacer, los niveles plasmticos fetales de remifentanil no se traducen en depresin neonatal (27). Por otra parte, esta dosis se asoci a depresin respiratoria y sedacin materna, caracterizado en una escala de sedacin, por un valor 2 a 3 de 5 (lo que corresponde a somnolienta y ojos cerrados pero fcilmente despertable respectivamente). As, las dosis de remifentanil endovenosa para sedacin en operacin cesrea debiera ser menor a la reportada por Kan et al., es decir 0,02 a 0,06 gkg-1min-1.

Efectos Colaterales

Las complicaciones de la tcnica epidural para operacin cesrea no difieren en gran medida con los de la tcnica epidural en general (tabla VIII).

Puncin menngea accidental Anestesia espinal total Anestesia subdural Toxicidad por anestsicos locales Hematoma epidural Lesiones neurolgicas

Tabla VIII.

Algunas de las complicaciones

ms graves de la tcnica anestsica epidural

Anestesia Combinada Espinal-Epidural

La anestesia combinada espinal-epidural para la operacin cesrea fue descrita por Brownridge en 1981 (29). Esta tcnica rene lo mejor de ambas, vale decir, la rapidez y profundidad anestsica del componente espinal y la flexibilidad de la epidural al titular la dosis o bien, prolongar la anestesia tanto como el procedimiento lo requiera (30). En los tiempos actuales, donde los principales determinantes de nuestro accionar son tanto la paciente como el costo y eficiencia del mtodo anestsico utilizado, esta tcnica permite optimizar el manejo anestsico ya que al administrar una dosis anestsica intratecal se logran anestesias confiables con latencias pequeas que permiten el inicio rpido de la ciruga, sin producir alteracin hemodinmica, que es el principal problema de la anestesia subaracnodea como tcnica nica. Luego, al titular el nivel anestsico requerido con el componente epidural, se logra una mejor analgesia y

con menos hipotensin que al administrar una anestesia epidural nica (31). Finalmente, el perfil de seguridad de la tcnica es alta ya que se usan bajas masas de drogas, minimizando as los riesgos de toxicidad sistmica si se produce una inyeccin intra vascular en forma accidental (32).

Tcnica

Las consideraciones pre anestsicas de monitorizacin e hidratacin deben ser las mismas que las aplicadas para la anestesia epidural y subaracnodea. Con respecto a la tcnica de puncin epidural, se deben seguir las mismas directrices que ya se han mencionado. Al puncionar con la aguja espinal se recomienda previamente girar el bisel del trocar epidural hacia caudal y luego cuando se va a introducir el catter epidural, volver a girar el bisel en 180 hacia ceflico. Esta maniobra reducira, al menos en teora, la posibilidad de una cateterizacin subaracnodea accidental a travs de la perforacin dejada por la aguja espinal ya que al realizar la tcnica de aguja sobre aguja se produce una leve deflexin de la aguja espinal hacia caudal y luego una deflexin del catter hacia ceflico (figura 1). Sin embargo al realizar la maniobra de giro, existe el riesgo de perforar la dura-aracnoides con la punta de la aguja epidural, si est apoyada en las meninges (32). Al usar el catter epidural para suplir el bloqueo subaracnodeo, se debe tener en mente que existe una perforacin menngea, que va a favorecer el paso de drogas del espacio epidural al subaracnodeo, proporcional al tamao del orificio dejado en la dura-aracnoides (33, 34), por lo tanto se debe tener

precaucin en el uso de refuerzos anestsicos por va epidural, los que deben ser menores a los de una anestesia epidural tradicional.

Figura 1. Dibujo esquemtico de la rotacin en 180 del bisel

de la aguja epidural. En el panel izquierdo se ve la deflexin de la aguja espinal y con una lnea punteada el eje mayor de la aguja epidural. En el panel derecho se observa la direccin

adoptada por el catter epidural.

Las dosis anestsicas recomendadas para la operacin cesrea son menores que las usadas tradicionalmente en la anestesia subaracnodea. Actualmente las drogas ms usadas son bupivacana asociada a un opiceo (fentanyl o sufentanil). Ocasionalmente se puede agregar coadyuvantes como epinefrina, clonidina y/o neostigmina. Las dosis recomendadas se pueden ver en la tabla IX. La dosis intratecal de bupivacana se ha ido reduciendo con el tiempo hasta llegar a niveles realmente bajos, con mnima repercusin hemodinmica y con una muy baja incidencia de molestias intra operatorias. La necesidad de suplir la anestesia por el catter epidural vara de 10 a 100% de los casos

dependiendo de varios factores tales como dosis intratecal, tcnica quirrgica (exteriorizacin uterina), duracin de la ciruga, etc.

Componente intratecal Droga Bupivacana Fentanyl o Sufentanil Componente epidural Droga Lidocana 2% Dosis 2 ml / segmento no bloqueado (35) Bupivacana Solucin fisiolgica* 20 - 40 mg 10 ml Dosis 3 - 6,6 mg 10 - 25 g 3,3 - 10 g

Tabla IX.
anestesia

Dosis sugeridas para realizar una combinada epidural espinal en

operacin cesrea. *El uso de solucin fisiolgica para aumentar el nivel del bloqueo sensitivo debe realizarse dentro de los primeros 30 minutos de la administracin de la dosis subaracnodea (36-37)

Efectos Colaterales

Como la tcnica combinada es una mezcla de dos tcnicas, los efectos colaterales debieran ser la suma de los problemas de cada uno de ellos. Sin embargo esto no ha podido ser demostrado para cada uno de los problemas o incluso se le ha dado un valor protector contra algunos de ellos. Los problemas potenciales de esta tcnica son entre otros: falla de la tcnica al no identificar el espacio subaracnodeo; el no-reflujo de liquido cfalo raqudeo por la aguja espinal ya sea por mala posicin de la aguja epidural que desva a la espinal o por punciones tangenciales al saco dural; la dificultad en instalar un catter epidural luego de haber administrado la dosis de anestsico local intratecal, con el riesgo de lateralizacin de la anestesia subaracnodea; canulacin venosa con el catter epidural; perforacin menngea con el catter a travs del orificio dejado por la aguja espinal, lo que se debe considerar extremadamente raro ya que en un modelo en cadveres, luego de la puncin subaracnodea con una aguja calibre 25G, no fue posible pasar un catter epidural calibre 18G por la perforacin bajo visin por epiduraloscopa (38), presencia de un catter no probado; arrastre de partculas metlicas de la aguja epidural al realizar la tcnica aguja a travs de aguja (needle through needle); infeccin menngea, etc. Con respecto al riesgo de presentar cefalea post

puncin menngea al puncionar intencionalmente la duramadre-aracnoides con una aguja espinal, sumado al riesgo de puncin menngea accidental con la aguja epidural, la lgica dice que debiera aumentar la incidencia de cefalea si lo comparamos contra cada una de las tcnicas por separado. Sin embargo se ha demostrado que esto no es as e incluso la tcnica combinada sera un factor

protector (39). Esto debe ser interpretado con precaucin ya que los centros que han evaluado este punto tienen amplia experiencia en la tcnica combinada y han realizado estudios no ciegos, lo que le confiere un sesgo a los resultados.

Conclusiones

Se presenta una revisin de las tcnicas de anestesia regional ms usadas para la operacin cesrea junto con algunas de las alternativas actuales de analgesia post operatoria para la operacin cesrea. Las tcnicas descritas son el acopio de varios aos de investigacin y desarrollo de cada una de ellas, sin embargo no se debe olvidar que cuando aparecen varias tcnicas para enfrentar un problema determinado, existen dos posibilidades que explican este hecho: el ingenio humano permite la creacin de ms de alguna solucin para un problema dado o bien no hay ninguna respuesta ptima para el problema sino que varias mediocres. En el caso de la anestesia para la operacin cesrea, las tcnicas descritas son lo mejor que podemos hacer, sin embargo se alejan considerablemente de la perfeccin. Esto no debe desalentarnos sino que por el contrario, estimularnos a investigar y mejorar lo que ya tenemos hasta lograr una tcnica que beneficie ms an a nuestras pacientes, que debiera ser nuestro fin ltimo.

Bibliografa

1. Beilin Y., Friedman F, Bernstein H, Andres L, Bodian C.

The

obstetrician group, not epidural analgesia, influences the cesarean section rate for the nulliparous woman in labor. Anesth Analg 1999; 88, S249. 2. Reisner L, Lin D. Anesthesia for Cesarean Section en Chestnut D. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosby-Year Book Inc. St Louis, MO, 1994, pp. 459-86. 3. Hawkins, Joy L. ; Koonin, Lisa M. ; Palmer, Susan K.; Gibbs, Charles P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86(2), 277-284. 4. Holmstrom B., Rawal N., Arne S. The use of central regional

anesthesia techniques in Sweden: results of a nation-wide survey. Acta Anesthesiologica Scandinavica. 1997; 40: 565-72. 5. American Society of Anesthesiologists Guidelines for Regional Anesthesia in Obstetrics. Appendix A. en Chestnut D. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosby-Year Book Inc. St Louis, MO, 1994, pp. 1006-7. 6. Rout C., Rocke D., Levin J., Gouws B., Reddy D. A reevaluation of the role of cristalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1993; 79, 262-9.

7. Baraka A., Taha S, Ghabach M, Sibaii, A, Nader A, MDibaii A, Nader A. Intravascular administration of polymerized gelatin versus isotonic saline for prevention of spinal-induced hypotension. Anesth Analg 1994;78:3015 8. Hiroshi U, Yan-Ling H, Hironobu T, Takashi M, Ikuto Y. Effects of Crystalloid and Colloid Preload on Blood Volume in the Parturient Undergoing Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section. Anesthesiology 1999;91:1571-6. 9. Halpern S, Preston R . Postdural puncture headache and spinal

needle design. Metaanalyses. Anesthesiology 1994, 81; 1376-83. 10. Lambert D, Hurley R, Hertwig L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997, 22; 66-72. 11. Bromage P. Epidural Analgesia. Philadelphia, WS Saunders, 1978: 144. 12. Sarvela P, Halonen P, Kortilla K. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999, 89: 1257-62. 13. Malinovsky J, Renaud G, Le Corre P et al. Intrathecal Bupivacaine in Humans. Influence of volume and baricity of solutions.

Anesthesiology 1999; 91: 1260-6. 14. Lacassie HJ. Neurotoxicidad por lidocana 5%: Descrdito o

realidad? Revista Chilena de Anestesia 1998; 27, 2: 112-4. 15. Shnider S, Levinson G. Anesthesia for Cesarean section en Shnider S, Levinson G Anesthesia for Obstetrics, 3 ed. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993. pp 211-45

16. Ralston D, Shnider S, deLorimier A. Effects of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe. Anesthesiology 1974, 40; 354-70. 17. Hughes S, Ward M, Levinson G. Placental transfer of ephedrine does not affect neonatal outcome. Anesthesiology 1985, 63; 217-9. 18. Ravindran RS. Viegas OJ. Tasch MD. Cline PJ. Deaton RL. Brown TR Bearing down at the time of delivery and the incidence of spinal headache in parturients. Anesth Analg1981, 60:524-6. 19. Horlocker T, Wedel D. Nourologic complications of spinal and

epidural anestesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000, 25: 83-98. 20. Glosten B. Local anaesthetic techniques en Chestnut DH (Ed.). Obstetric Anesthesia, Principles and Practice. St. Louis, MO: Mosby Yearbook Inc., 1994: 370-1. 21. Aida S; Taga K; Yamakura T et al. Anesthesiology 1998;88:76-81. 22. Pernoll M, Mandell J. Cesarean section en John Bonica John The Role of Intrathecal Air.

McDonald Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia Secon Ed. Williams & Wilkins, Malvern PA, 1995, pp. 968-1009. 23. Norris M; Fogel S; Dalman H et al. Labor Epidural Analgesia without an Intravascular "Test Dose". Anesthesiology 1998; 88:1495-1501. 24. Moore DC. Batra MS. The components of an effective test dose prior to epidural block. Anesthesiology 1981; 55: 693-6.

25. Solomon R, Gebhart G.

Synergistic antinociceptive interactions

among drugs administered to the spinal cord. Anesth Analg 1994; 78, 1164-72. 26. Porter J, Bonello E; Reynolds F. Effect of Epidural Fentanyl on Neonatal Respiration. Anesthesiology 1998;89:79-85 27. Glass P, Gan T, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil en Clinical pharmacology of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89, 4S, S7-S14. 28. Kan R, Hughes S, Rosen M et al. Intravenous Remifentanil. Placental Transfer, Maternal and Neonatal Effects. Anesthesiology

1998;88:1467-1474. 29. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective

cesarean section. Anaesthesia 1981; 36: 70. 30. Fan S, Susetio L, Wang Y. Low dose of Intrathecal Hyperbaric

Bupivacaine Combined with Epidural lidocaine for cesarean section. A balance block technique. Anesth Analg 1994; 78, 474-7 31. Rawal N, Schollin J, Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anesthesiol Scand 1988; 32: 61-6. 32. Rawal N, Van Zundert A, Holmstrm B et al. epidural technique, Reg Anesth 1997; 22: 406-23 33. Swenson J, Wisniewski M, McJames S et al. The effect of prior dural puncture on cisternal cerebrospinal fluid morphine concentrations in sheep after administration of lumbar epidural morphine. Anesth Analg 1996 83: 523-525. Combined spinal-

34. Leighton B, Arkoosh V, Huffnagle S, Huffnagle H et al.

The

dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil Anesth Analg 1996 83: 526-529. 35. Vercauteren M, Coppejans H, Hoffmann Vet al. Small-dose

hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998; 86: 989-993 36. Takiguchi T, Okano T, Egaw H et al. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anestesia assessed clinically and myelographically Anesth Analg 1997; 85, 1097-1100 37. Stienstra R, Dahan A, Alhadi B et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural Analg 1996 83: 382-386. 38. Holmstrom B, Rawal N, Axelsson K et al. Risk of catheter migration during combined spinal epidural block: percutaneous epiduroscopy study Anesth Analg1995; 80: 747-53 39. Norris M, Grieco W, Borkowski M et al. Complications of labor anesthesia Anesth

analgesia: Epidural versus combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 529-37. 40. Lacassie H. y Lacassie HJ: Anestesia en Obstetricia En Prez A, Donoso E. Obstetricia. 3 Ed. Santiago, Publicaciones tcnicas Mediterrneo Ltda. 1999, pp 400-416. 41. Liu S, Carpenter R, Neal J: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82:1474

42. .Sinatra

R.

Postoperative

Analgesia:

Epidural

and

Spinal

Teschniques en Chestnut D. Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. Mosby-Year Book Inc. St Louis, MO, 1994, pp. 513-47. 43. Palmer C, Emerson S, Volgoropolous D. DoseResponse

Relationship of Intrathecal Morphine for Postcesarean Analgesia. Anesthesiology 1999, 90: 437-44. 44. Cousins M, Mather L: Intrathecal and epidural administration of

opioids. Anesthesiology 1984, 61: 276. 45. Lacassie HJ, Cortnez L, Muoz H et al. Comparison of two tramadol administration schemes for post cesarean section analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 1999; 24 (3) Supl., pp. 35.

Resumen

La anestesia regional para operacin cesrea ha ido ganando terreno en las preferencias de los anestesilogos y de las pacientes. Se presenta una revisin de las tcnicas disponibles, en particular la anestesia epidural, espinal y la tcnica combinada espinal / epidural. Finalmente se describen algunas tcnicas de analgesia post operatoria para este tipo de ciruga.

Regional anesthesia for caesarean section has become popular among anesthesiologists and patients. A review of the available techniques are presented, in particular, epidural anesthesia, spinal anesthesia and the combined spinal / epidural technique. Finally some post operative

analgesia techniques are described for this type of surgery.

Palabras clave

Anestesia epidural, anestesia subaracnodea, Anestesia combinada espinal / epidural, Analgesia post operatoria.