FORMATO 3 (Plaza vacante Suplencia CAS) Pg.

N 1
DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIN DE PERSONAL EN ESSALUD

En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de sus familiares que laboren o no en EsSalud en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En caso no le corresponda llenar algn dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS, haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga informacin que brindar. El rubro PADRES siempre debe ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir ms espacio utilice el reverso de la hoja.
1. APELLIDO PATERNO NOMBRE DEL POSTULANTE APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CDIGO DEL PROCESO EN EL QUE PARTICIPA DEPENDENCIA A LA QUE POSTULA CARGO / SERVICIO AL QUE POSTULA

2.

INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DE CONFIANZA, ASESORES O SERVIDORES
(EN CASO NO TENERLOS, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

NOMBRE DE LA PERSONA

PARENTESCO

CARGO EN ESSALUD

3.

INDICAR EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON LOS QUE MANTIENE RELACIN DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS) PADRE Y MADRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HIJOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HERMANOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

TOS (Hermanos del padre y madre) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

PRIMOS HERMANOS (Hijos de los hermanos del padre y madre) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

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FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 3 (Plaza vacante Suplencia CAS) Pg. N 2 DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCIN DE PERSONAL
(Contina)

ABUELOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

NIETOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

4.

INDICAR NOMBRE DEL CNYUGE O CONVIVIENTE AUN CUANDO HAYA FALLECIDO

(EN CASO SER DIVORCIADO, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES COMPLETOS

DE SER DIVORCIADO(A), INDICAR EL NOMBRE DEL O LA EX CNYUGE

(DE HABER FALLECIDO, ESCRIBIR LA FRASE NO CORRESPONDE)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES COMPLETOS

5.

INDICAR EL NOMBRE DE LAS PERSONAS CON LAS QUE MANTIENE RELACIN DE PARENTESCO POR AFINIDAD (INCLUYE FALLECIDOS) SUEGROS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

CUADOS (Hermanos del cnyuge o concubino del postulante y cnyuge o concubino de hermanos del postulante) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

YERNOS Y NUERAS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en las pginas 1 y 2 de la presente Declaracin Jurada son verdaderos siendo pasibles de fiscalizacin posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son falsos o incompletos. Asimismo, me comprometo a comunicar por escrito, a los responsables del proceso de seleccin en el que participo, la intervencin de algn funcionario o trabajador con quien tenga relacin de parentesco y que no haya identificado oportunamente, asumiendo caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

.., . de de .. (Lugar) (Fecha) (Ao) _____________________________

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI :
Nota: Verifique que ha completado todos los datos, firme ambas hojas y presntelas conjuntamente con otros documentos requeridos para que su inscripcin sea vlida.