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MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Asma en adultos

SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES

Qu es el asma? Cul es su clasificacin? Cules son los factores de riesgo para la presencia de asma? Cul es la patognesis del asma? Cules son desencadenantes? sus factores

6. Asma en adultos

Octubre 15, 2003.

CONTENIDO 1. Introduccin 2. Definicin 3. Epidemiologa 4. Factores de riesgo 5. Patognesis 6. Factores desencadenantes 7. Cuadro clnico 8. Clasificacin del asma 9. Tratamiento 10. Bibliografa

Cul es su cuadro clnico? Cul es el tratamiento y manejo de urgencia del asma?

1. Introduccin Los expertos en asma, de diferentes pases, sealan al asma como un problema en aumento, lo que se traduce en un nmero importante de pacientes afectados, con las consecuentes implicaciones que esto conlleva en el aspecto econmico no slo a nivel familiar sino tambin de las instituciones encargadas de preservar la salud. Las estimaciones del nmero de enfermos continan

mantenindose entre el 5 y 10 % de la poblacin general, cifra considerada elevada en muchos pases. 2. Definicin El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas asociada a obstruccin variable del flujo areo generalmente reversible, espontneamente o por el tratamiento, y a un incremento en la reactividad de las vas areas a una variedad de estmulos. Histricamente la definicin del asma se ha modificado sustancialmente con el paso del tiempo en la medida que los nuevos conocimientos han surgido. El uso rutinario de las pruebas de funcin respiratoria permiti delimitar la respuesta normal de las vas areas, de aquella otra que se presentaba en algunos individuos de manera exagerada ante estmulos especficos e inespecficos, trmino denominado hiperreactividad bronquial, que es una de las caractersticas esenciales de la enfermedad y desde 1962 es determinada como un segundo criterio diagnstico por definicin. Por otra parte, en los aos ochenta del siglo pasado, la Dra. Laitinien en Finlandia, mediante tcnicas endoscpicas, revel un notable desarreglo de la arquitectura del epitelio bronquial y una importante infiltracin de clulas inflamatorias de la mucosa de las vas areas, estableciendo el papel que juegan las diversas clulas inflamatorias y sus mediadores qumicos. La principal aplicacin clnica que se le ha dado a este conocimiento ha generado un giro absoluto en el abordaje teraputico del asma, en donde los frmacos antiinflamatorios se convirtieron en la piedra angular de los esquemas de tratamiento. 3. Epidemiologa La Direccin General de Epidemiologa reporto para el ao de 1995, 33 213 casos nuevos de asma en todo el pas, teniendo la mayor prevalencia el DF, Campeche, Veracruz y Sonora. Para 1996, la cifra de casos nuevos se incrementa de manera notable, encontrndose as 223 376 casos, siendo los estados con mayor nmero de pacientes Jalisco, Tamaulipas, Nuevo Len y DF. En el reporte anual de 1997, los casos nuevos reportados fueron 247 458 en todo el pas. En el INER de la SSA, un centro de tercer nivel de atencin, en el ao de 1999 el asma represent el 13,5 % de los 4 547 casos atendidos intrahospitalariamente. En el Servicio de Urgencias del INER la crisis asmtica ocup el primer lugar de atencin de pacientes con 3 505 casos, esto es el 28.1 % del total de enfermos. En el rea de Consulta Externa tambin fue la primera causa de atencin de primera vez, con 1 681 casos (25.37 %). En trminos generales, es posible estimar que en Mxico existen entre 5 y 10 millones de pacientes asmticos. 4. Factores de riesgo Al elemento, hecho o situacin que contribuye a favorecer la enfermedad o est asociado a ella se le denomina factor de riesgo (Tabla 1):

Tabla 1 Factores de riesgo con mayor relevancia clnica Sexo Dieta Atopia Prematurez Factores genticos Tabaquismo pasivo Contaminacin del aire Infecciones respiratorias

Atopia.- es una alteracin inmune de hipersensibilidad a antgenos ambientales comunes, generalmente derivados de agentes como plenes y caros del polvo casero. La produccin de inmunoglobulina E (IgE) contra antgenos ambientales es el mecanismo subyacente determinante de la atopia. 5. Patognesis 5.1. Msculo liso bronquial.- Uno de los mecanismos que genera la contraccin muscular es la liberacin de iones de calcio provenientes de los reservorios intracelulares, que a su vez son estimulados por el inositol 1,4,5, trifosfato. Adems de este estmulo, la proteincinasa C participa en la contraccin sostenida del msculo liso bronquial. A la exagerada respuesta de la contraccin del msculo liso de las vas areas ante diversos estmulos (especficos o inespecficos) se le conoce como hiperreactividad bronquial. 5.2. Epitelio bronquial.- En condiciones fisiolgicas el epitelio libera un mediador denominado Factor Relajador Derivado del Epitelio (FRDE, que posee propiedades inhibitorias de la contraccin del msculo liso de la va area), producido en respuesta a estmulos farmacolgicos y sustancias endgenas (inductores de contraccin = histamina, serotonina, acetilcolina, leucotrienos, prostaglandinas, PAF). Cuando el epitelio se lesiona severamente, deja de producir este factor, lo que produce contraccin del msculo liso traqueobronquial. Otros mediadores tambin son producidos en el epitelio, por ejemplo, la prostaglandina E2 (PGE2) inhibe la liberacin de mediadores qumicos por las clulas inflamatorias y posee actividades relajadoras del msculo liso traquebronquial (Tabla 2).
Tabla 2 Funciones del epitelio bronquial en el asma Procesamiento y presentacin del antgeno Influencia en sntomas y funcin de la va area: Secrecin de moco Secrecin de mediadores de la inflamacin Modulacin del sistema nervioso autnomo Promocin y mantenimiento de la inflamacin crnica de las vas areas Secrecin de citocinas proinflamatorias

5.3. Clulas inflamatorias.- Los mediadores qumicos liberados y sus efectos juegan un importante papel en la promocin y el mantenimiento de la enfermedad. Clulas cebadas.- Tambin llamadas mastocitos se encuentran distribuidas en el aparato respiratorio tanto en las vas areas como en el parnquima pulmonar, predominando las clulas cebadas de tipo mucoso que

en el paciente asmtico se caracterizan por la mayor facilidad de ser estimuladas y degranuladas. La clula cebada es una de las principales lneas celulares de inflamacin debido a varias caractersticas: por un lado, acta como una importante reserva de mediadores qumicos preformados, pero a la vez con la capacidad de sntesis de novo de otros ms; y por otra parte, poseen un gran potencial de degranulacin. Se destaca la liberacin de leucotrienos, histamina, prostaglandina D2 (PGD2) y triptasa. Las clulas cebadas son las primeras clulas en activarse y desencadenar la respuesta asmtica temprana. Eosinfilos.- Producen una serie de enzimas que de alguna manera protegen a las vas respiratorias de mediadores qumicos promotores de inflamacin, tal es el caso de la histaminasa, la arilsulfatasa y la fosfolipasa D, que metabolizan histamina, leucotrienos C y D (LTC y D) y factor activador de plaquetas (PAF), respectivamente. Neutrfilos.- Intervienen en el mantenimiento de la respuesta asmtica tarda, liberando enzimas que causan severa lesin epitelial de la va area, adems de la liberacin de mediadores incluyendo leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos. Plaquetas.- Su participacin es en el metabolismo y liberacin de mediadores de inflamacin como son: tromboxanos (TxA2) y leucotrienos, ambos con propiedades broncoconstrictoras. Inmunoglobulina E.- Esta protena se fija a la membrana de clulas inflamatorias (cebadas, eosinfilos, neutrfilos, macrfagos, monocitos, basfilos y plaquetas) por medio de receptores especficos. Al contactar con un antgeno inhalado inmediatamente se produce la liberacin de diversos mediadores qumicos, los cuales favorecen la contraccin del msculo liso, o bien, promueven o sostienen la inflamacin Acido araquidnico.- Forma parte de los fosfolpidos que constituyen las membranas celulares. Cuando la fosfolipasa A2 hidrolisa estos fosfolpidos entonces el cido araquidnico es metabolizado a travs de dos vas enzimticas: ciclooxigenasa y lipooxigenasa; la primera sintetiza prostaglandinas y tromboxanos y la segunda leucotrienos. La ciclooxigenasa es inhibida por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), por lo que el metabolismo es desviado a la va de la lipooxigenasa, con la subsecuente produccin de leucotrienos, razn por la cual la prescripcin de estos medicamentos est contraindicada en pacientes asmticos. 6. Factores desencadenantes Todo estmulo externo o interno que tiene la capacidad de inducir y/o exacerbar los sntomas respiratorios del asma en un individuo susceptible se le denomina factor desencadenante. Los factores desencadenantes de tipo inmunolgico (mediados por IgE) ms comunes son los alergenos

provenientes del caro del polvo casero, excretas de cucarachas, plenes, hongos y productos excretados por los animales intradomiciliarios (perros y gatos). Los factores desencadenantes de tipo no inmunolgico se encuentran: el ejercicio intenso, las infecciones respiratorias agudas (principalmente virales), medicamentos (cido acetilsaliclico, AINEs), inhalacin de componentes qumicos, gases y humos, factores emocionales (risa, llanto). 7. Cuadro clnico En general, el cuadro clnico que sugiere asma es descrito caractersticamente por su peculiar presentacin episdica de las manifestaciones clnicas, con periodos de remisin en los que el paciente est totalmente libre de sntomas. Afecta a ambos sexos, se presenta en cualquier poca de la vida y puede iniciarse abruptamente o de manera insidiosa, de tal suerte que no existe un patrn bien definido en su presentacin. Los pacientes refieren al inicio manifestaciones sistmicas o localizadas a algunos rganos, estornudos en salva, prurito nasal, rinorrea, rash cutneo, lagrimeo o enrojecimiento de conjuntivas. 7.1. Sntomas respiratorios.- Las sibilancias son los sonidos respiratorios anormales caractersticos y la principal manifestacin de la enfermedad y, son la traduccin clnica de la obstruccin bronquial. Es de suma importancia tener presente que su intensidad no necesariamente se relaciona con el grado de limitacin del flujo areo. La tos es un sntoma comn, puede presentarse en forma aislada o bien en accesos, dependiendo del grado de severidad; generalmente la tos es de tipo productivo y puede tener exacerbaciones durante la noche en los casos de descontrol de la enfermedad. La expectoracin es de caracterstica mucosa, que puede ser muy adherente, dificultando su drenaje (en caso de descontrol de la enfermedad), se puede teir de amarillo debido a la destruccin de clulas inflamatorias, en especial eosinfilos. La disnea es un sntoma que siempre acompaa a las crisis asmticas. Es evidente que en la medida que la obstruccin bronquial progresa la intensidad de este sntoma se incrementa. En algunas ocasiones los pacientes pueden sealar una sensacin de opresin torcica, a la que se le ha denominado rigidez de trax, manifestacin de dificultad para respirar, una limitacin para inflar el trax o un impedimento para la entrada de aire. La opresin torcica casi siempre se asocia con obstruccin grave de las vas respiratorias y se correlaciona con la severidad del resto de los sntomas. 7.2. Signos.- Los datos clnicos ms constantes son el incremento de la frecuencia respiratoria y la auscultacin de estertores silbantes principalmente en la fase espiratoria del ciclo respiratorio.

8. Clasificacin del asma La frecuencia e intensidad de algunos parmetros clnicos, conjuntamente con parmetros funcionales, son tomados en consideracin para establecer la gravedad de la enfermedad (Tabla 3):
Tabla 3 Guas internacionales para el manejo del asma Tipo de asma Caractersticas clnicas Funcin pulmonar

SR = < una vez por sem. entre FEVI o FEM = > 80 %. Asma leve Asintomtico Var. FEM < 20 % intermitente exacerbaciones. SN: < de dos veces por mes. SR = < una vez por sem. entre FEVI o FEM = > 80 % Asma leve Asintomtico exacerbaciones, que pueden Var. FEM x 20 30 % persistente afectar la actividad. SN = > dos veces por mes. Sntomas diariamente. Exacerbaciones afectan las actividades. FEVI o FEM > 60 % y < Asma Uso diario de B2- 80 % del predicho. moderada adrenrgico inhalado, de Var. FEM = > 30 % persistente accin rpida. Exacerbaciones = > dos veces a la semana. SN = > una vez por semana FEVI o FEM = < 60 % Asma grave Actividad fsica limitada Exacerbaciones frecuentes del predicho. persistente SN = frecuentes Var. FEM > 30 % SR = sntomas respiratorios. SN = sntomas nocturnos. Var = Variabilidad del FEM. FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado del primer segundo) = cantidad de aire que un sujeto exhala un segundo despus de realizar una espiracin forzada a partir de su mximo esfuerzo y de los pulmones completamente llenos de aire. FEM (Flujo Espiratorio Mximo) Fuente:Iniciativa Global para el Asma. OMS/NHI.

Tratamiento de la crisis asmtica.- El clnico nunca debe subestimar la gravedad de una crisis, debe considerar el empleo de todos los medicamentos tiles disponibles, a las dosis adecuadas, en los tiempos suficientes y con una vigilancia estrecha no slo de la evolucin de la crisis asmtica sino tambin de los posibles efectos adversos de la terapia. DOxgeno suplementario, ya que cursan con hipoxemia de gravedad variable. Es la primera medida que debe ser implementada y mantenerse hasta la resolucin de la crisis. DDebido a que los pacientes presentan una grave obstruccin de las vas areas, la utilizacin de medicamentos broncodilatadores beta-2 agonistas inhalados de corta accin es una prioridad dentro del manejo general de la crisis asmtica, ya sea usando los dispositivos en inhalador de dosis medida o diferentes equipos de inhaloterapia como son los micronebulizadores. La dosis es variable, suele ser segura la prescripcin de 2.5 mg de salbutamol a intervalos que dependern de la gravedad de la crisis y la respuesta a la terapia. DEl componente inflamatorio crnico se acenta, por lo que todos los pacientes deben ser manejados con corticoides sistmicos: orales cuando el ataque es moderado o, intravenoso cuando la crisis es grave. Monitoreo de la respuesta al tratamiento.- Se establecen dos estrategias dependiendo de la gravedad y respuesta teraputica: a). Manejo en el hogar de la crisis asmtica (Tabla 4).Evale la gravedad: Tos, disnea, sibilancias, opresin en el pecho, contraccin de los pectorales, supraesternal y disturbios del sueo. Tratamiento inicial: Hasta tres tratamientos en una hora de broncodilatador beta-2 agonista inhalado de corta accin.
Tabla 4 Manejo en el hogar de la crisis asmtica Buena respuesta s Los sntomas ceden despus del beta 2agonista inicial y el alivio se mantiene durante 4 horas. Respuesta incompleta s Los sntomas disminuyen pero retornan en menos de tres horas despus del tratamiento beta-2 agonista inicial. Pobre respuesta s Los sntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento inicial con el beta 2-agonista. PEF <60 % del valor terico a su mejor registro personal. Acciones: Agregar corticoesteroide en tabletas o jarabe. Repetir el beta-2 agonista. Transportar inmediatamente a un servicio de urgencias.

9. Tratamiento: 9.1. Crisis asmtica.- La crisis de asma se define como el deterioro agudo funcional y clnico del paciente respecto a su basal y que est caracterizado por un empeoramiento de la obstruccin de la va area y generalmente se manifiesta por la presencia de disnea como el signo ms importante, a pesar de que otros datos clnicos como tos, sibilancias y opresin torcica suelen acompaar a la sensacin de disnea. El concepto de estado de mal asmtico (status asmtico) se refiere a la expresin clnica ms grave del ataque asmtico debido a que afecta el intercambio gaseoso y pone en peligro la vida. Clnicamente los pacientes con ataque severo se presentan con disnea en un grado importante, generalmente en reposo, refieren opresin torcica y son incapaces de pronunciar oraciones completas (habla entrecortada). Otros datos clnicos como son el uso de msculos accesorios de la respiracin, cianosis, confusin y somnolencia, ofrecen informacin acerca de la gravedad del paciente y el riesgo de complicaciones mayores.

PEF >80 % del valor PEF 60-80 % del terico o su mejor valor terico a su registro personal. mejor registro personal. Acciones Acciones: Puede continuar con Agregar beta -2 agonista corticoesteroide en cada 3-4 horas por tableta o jarabe. 1-2 das. Continuar el beta 2 Consultar a la agonista mayor brevedad posible con su mdico para recibir instrucciones.

b). Manejo de la crisis asmtica en la sala de urgencias.- Cuando el paciente no responde al esquema teraputico (en el hogar), debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias. Aqu, todos los pacientes deben ser tratados de forma protocolizada, de acuerdo a los lineamientos del GINA (tabla 5):
Tabla 5 Manejo de la crisis asmtica en la sala de urgencias
Terapia Oxgeno suplementario Va de administracin Puntas nasales o mascarilla Dosis recomendada La necesaria para SaO2 > 90 % (usualmente 3-4 l/min). Observaciones No toxicidad Necesario en todos los casos

Tratamiento del asma leve persistente (GINA 1998)


Control a largo plazo Medicamentos diariamente: Antiinflamatorios: esteroide inhalado en dosis bajas (200-500 mcg/da) o, Cromoglicato de sodio + broncodilatador de accin prolongada: beta-2 adrenrgico o teofilina de liberacin sostenida (5-15 mcg/mL en suero). Antileucotrieno Beta-2 agonista inhalado de accin rpida PRN* La frecuencia y dosis del broncodilatador depender de la gravedad de la exacerbacin El uso de beta-2 agonista inhalado de accin rpida diariamente o, el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional para control a largo plazo Igual al asma leve intermitente ms: Ensear el automonitoreo Referir a un grupo de educacin, si es posible Revisar y actualizar el plan de autocontrol.

Control rpido

Educacin Necesario en crisis moderada y grave

Vena permeable Broncodilatador beta2 agonista (salbutamol) Inhalada: IDM o micronebulizacin IDM: 200 mcg cada 20 minutos la primera hora y luego cada 4 horas o Nebulizacin: 2.5 mg cada 4 horas Hidrocortisona: 4 - 6 mg/kg cada 6 horas. Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg cada 6 horas 250-500 mcg por nebulizacin, cada 4 a 6 horas. Impregnacin: 5 mg/kg dosis unica. Mantenimiento: 0.3 a 0.5 mg/kg/hora.

Generalmente alta seguridad y tolerancia, pero se debe vigilar FC, TA, K srico. Indicado en todos los casos. Si el tratamiento se prolonga > 10 das cambiar a prednisona. Opcional asociado a salbutamol. Buen margen de seguridad. Medicamento de segunda opcin. Necesario monitoreo de niveles sricos. Ajustar dosis en cardipatas, nefrpatas, etc.

Esteroide sistmico

Intravenosa

Tratamiento del asma moderada persistente (GINA 1998)


Control a largo plazo Medicamentos diariamente: Antiinflamatorio: corticoide inhalado (500 a 800 mcg/da) + Broncodilatador de accin prolongada especialmente para sntomas nocturnos, ya sea beta-2 agonista inhalado de accin prolongada o teofilina de liberacin sostenida. Beta-2 agonista inhalado de accin rpida PRN* La frecuencia y dosis del broncodilatador depender de la gravedad de la exacerbacin El uso de beta-2 agonista inhalado de accin rpida diariamente o el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional para control a largo plazo Igual al asma leve intermitente ms: Ensear el automonitoreo Referir a un grupo de educacin, si es posible Revisar y actualizar el plan de autocontrol

Bromuro Ipratropio

de

Inhalado

Control rpido

Aminofilina

Intravenosa

Educacin

9.2. Tratamiento segn clasificacin.- Debido a la importancia que tiene el tratamiento del asma en sus diferentes fases (clasificacin del asma), se detalla a continuacin cada uno de ellos:

Tratamiento del asma grave persistente (GINA 1998)


Control a largo plazo Medicamentos diariamente: Antiinflamatorio: corticoide inhalado (800 a 2000 mcg/da) + Broncodilatador de accin prolongada para sntomas nocturnos especialmente: ya sea beta-2 agonista inhalado de accin prolongada PRN o teofilina de liberacin sostenida, + Corticoide sistmico (1 mg/kg/da), no exceder de 60 mg por da) Beta-2 agonista inhalado de accin rpida PRN* La frecuencia y dosis del broncodilatador depender de la gravedad de la exacerbacin El uso de beta-2 agonista inhalado de accin rpida diariamente o el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional para control a largo plazo Igual a las anteriores ms: Referir para educacin individualizada Educacin

Tratamiento del asma intermitente (GINA 1998)


Control a largo plazo Control rpido Broncodilatador de accin rpida: Beta-2 adrenrgico inhalado PRN* para control de los sntomas respiratorios La frecuencia y dosis del broncodilatador depender de la gravedad de la exacerbacin El uso de beta-2 agonista inhalado de accin rpida ms de dos veces al da puede indicar la necesidad de iniciar terapia para control a largo plazo. Educacin Explicar y ensear aspectos bsicos de la enfermedad. Ensear tcnica del uso de inhaladores/espaciadores. Discutir el papel de cada uno de los medicamentos Desarrollar un plan escrito de autocontrol Desarrollar un plan de accin para cuando y cmo tomar acciones de rescate Discutir las medidas apropiadas de control ambiental para evitar exposicin a alergenos e irritantes conocidos. *PRN = por razones necesarias No requieren medicacin a diario

Control rapido

10. Bibliografa 1. Salas HJ, Prez ChR, Chapela R. Curso de Asma, 2. Edicin. 2001. INER. 2. Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Daz-Meja G, Olveracastillo R, De len-Gonzlez M y cols. Aspectos epidemiolgicos del asma infantil en Mxico. Gac Med Mex 1996;132:255-265. 3. barbee RA, Murphy S. The natural history of asthma. J allergy Clin Immunol 1998;102:S65-S72. 4. Sandford A, Weir T. Par P. The genetics of asthma. Am J Respir Crit care Med 1996;153:1749-1765. 5. Duffy DL. Genetic Epidemiology of asthma. Epidemiol Rev 1997;19:129-143. 6. Kohler CL, Bailey WC, Young KR. Pathophysiologic mechanisms of asthma. Curr Opin Pul Med 1995;24-30 7. Vargas NH, Sienra-Monge JJ, salas J. Diagnstico y tratamiento del asma. Rev Inst nal Enf Resp. Mex 1994;7:53-66. 8. National heart, Lung and Blood Institute. World Health Organization. Global Initiative for asthma. 1998. 9. Ziment I. Bronchodilatoris in asthma. Curr Opin Pulm Med 1995;1:44-49. 10. Inman MD, OByrne PM. Ant-inflamatory theray in the treatment of asthma. Curr Opin Pulm Med 1995;1:5057. 11. National asthma education and prevention program task force. Report on the cost effectiveness, quality of care, and financing of asthma care. Am J Respir Crit Care Med 1996;3:S84-S130. 12. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome, RL. Medicina de Urgencias. 4 edicin. American College of Emergency Physicians. 1997. Mc Graw-Hill Interamericana. 13. Owen, Ch. New directions in Asthma management. American Journal of Nursing. 1999. 9(3):26-33. 14. Stoodley, R. y cols. The role of Ipratropium Bromide in the Emergency Management of Acute Asthma Exacerbation: A Metaanalysis of Randomized Clinical Trials. Annals of Emergency Medicine. 1999; 34(1):818.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Luis Alfonso Hernndez Gmez Coordinador de Salud Dr. David Alejandro Garca Luna Herrera Director de Servicios de Salud M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Subdirector de Enseanza e Investigacin Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin sistemtica, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en salud Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx

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