DENGUE Manejo Clnico

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

JUSTIFICATIVA
Os casos so inevitveis (?) Os bitos so evitveis - com hidratao precoce ! Desidratao e no hemorragia o mecanismo habitual de morte Discernir no meio dos casos de dengue aqueles com potencial para evoluo desfavorvel e intervir

Alta letalidade no Brasil valores acima das recomendaes da OMS. A taxa de letalidade por dengue para o perodo no pas est em 6,1%, considerando a totalidade dos bitos e casos graves notificados. Em Minas 11%.
Fonte: Sinan, SES, Cievs at semana 39/2011

Caso 1
Paciente de 48 anos, caminhoneiro. Em 5/2/2007 procurou o C.S. com histria de cefalia, febre no termometrada, dor retroorbitria, mialgia e artralgia h 48 horas. Ao Exame; exantema maculopapular difuso. PA 140/90mmHg. FC: 82bpm. FR: 18 irpm. AR: Sons resp. normais sem RA. ACV: BNRNF em 2T. Abdomen livre. Sem visceromegalias.

Quando suspeitar de Dengue:

Doena febril aguda, com durao mxima de sete dias, com pelo menos dois dos seguintes sintomas:

Cefalia Dor retroorbitria Mialgia Artralgia Prostrao Exantema

Manifestao cutnea em dengue: exantema

Fonte: Leonardo Zenha Ministrio da Sade

Manifestao cutnea em dengue: exantema desaparece sob presso Fonte: Klber Luz Ministrio da Sade

Quadro clnico na criana

Sinais e sintomas inespecficos:
Apatia Adinamia Sonolncia Recusa da alimentao Choro persistente Irritabilidade

Geralmente sem manifestaes respiratrias Pode haver vmitos ou diarria.

Caso 2
F.H.C., masculino, 4 anos.

Em 26/2/2005 quadro sbito de febre alta, cefalia, mioartralgias, diarria aquosa e astenia. No quarto dia de doena, evoluiu com remisso da febre, porm persistiu o quadro diarrico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintomticos. 6. dia de doena apresentou piora significativa do estado geral, vmitos repetidos, irritabilidade e oligria. EF- Corado, desidratado++/4, afebril, agitado porm lcido, anictrico, aciantico. PA : 80x50mmHg. FC: 124bpm. FR: 32 irpm. Petquias em membros inferiores.Trax: murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares. Abdome:fgado palpvel a 2cm do RCD, doloroso. Exames Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,LG: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL, AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.

SINAIS DE CHOQUE

Hipotenso Arterial Enchimento Capilar Lento (>2seg) Pulso Rpido e fino Presso Arterial convergente (PA<20mmHg)

Hemorragias importantes (Hematmese e melena) Desconforto Respiratrio/ Taquipnia Disfuno de rgo (IRA, leso heptica,etc)

Contedo do Manual

Ateno!!! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.

Dias de doena Temperatura

Quadros clnicos potenciais

Desidratao

Choque Sangramentos

Reabsoro hdrica

Disfuno orgnica Alteraes laboratoriais Hematcrito Plaquetas

Sorologia e viremia

Viremia

Curso da doena:

Febril

Crtica

Fase de recuperao

Fonte: adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Dias de doena Temperatura

Quadros clnicos potenciais

Desidratao

Choque Sangramentos

Reabsoro hdrica

Disfuno orgnica Alteraes laboratoriais Hematcrito Plaquetas

Sorologia e viremia

Viremia

Curso da doena:

Febril

Crtica

Fase de recuperao

Fonte: adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Dias de doena Temperatura

Quadros clnicos potenciais

Desidratao

Choque Sangramentos

Reabsoro hdrica

Disfuno orgnica Alteraes laboratoriais Hematcrito Plaquetas

Sorologia e viremia

Viremia

Curso da doena:

Febril

Crtica

Fase de recuperao

Fonte: adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Caso 3
Em 25/02/2010, G.V.R., mulher de 35 anos procura atendimento em centro de sade com quadro de febre e mal-estar. H 3 dias apresentava febre, cefalia e dores musculares. Queixa de intensa dor abdominal que iniciou durante a madrugada. Nega uso crnico de medicamentos. Nega patologias prvias. Ao exame: prostrada, desidratada, corada e aciantica. PA 90/60mmHg. FC: 94bpm. FR: 18 irpm. Sons respiratrios normais. BNRNF em 2T. Abdomen doloroso em hipocndrio direito.

SINAIS DE ALARME
Dor abdominal Intensa e contnua Vmitos ou diarria persistentes Hepatomegalia dolorosa

Lipotimia ou Hipotenso postural Sangramento em mucosas Reduo da diurese Queda Repentina de plaquetas e elevao hematcrito Prostrao intensa, sonolncia, irritabilidade Hipotermia

Contedo do Manual

Manifestao cutnea em dengue: hemorragia nos leitos ungueais

Manifestao cutnea em dengue: hemorragia

Manifestao cutnea em dengue: sufuso hemorrgica

Fonte: Ministrio da Sade, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Caso 4
FMG, 24 anos, mulher, gestante, branca, do lar. Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre h 2 dias, cefalia, mialgia, vmitos. EF: PA 120/75mmHg. Eupnica. Anictrica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.

SITUAES ESPECIAIS

Gestantes, idosos (>65a) e criancas (<13a) Pacientes com dificuldade de ingerir lquidos Pacientes com risco social elevado Pacientes com comorbidades (DM, HAS, asma, IRC, imunossupresso , doena cloridropptica) Prova do lao + (>20 petquias adulto, >10 criana) ou sangramento de pele espontneo

Contedo do Manual

ACOLHIMENTO

Classificao de Risco Iniciar Hidratao oral rigorosa enquanto aguarda atendimento mdico Dados vitais PA, FC, FR Prova do lao Notificao Carto do de acompanhamento do paciente

MANCHESTER pode ser aplicado, cautela com particularidades, como hepatomegalia dolorosa e dor abdominal

Prova do lao
Hemograma Obrigatrio Teste negativo NO exclui diagnstico de dengue. Pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

Prova do lao
Como realizar?
1. Passo: Medir a presso arterial 2. Passo: Calcular o valor mdio da presso arterial
PA=100/60mmHg, ento 100 + 60=160 e 160/2=80mmHg (valor mdio).

3. Passo: Insuflar o manguito at o valor mdio 4. Passo: Contar o nmero de petquias

Prova do lao
POSITIVA SE:
houver 20 ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas, dentro de um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao.

Prova do lao positiva

CLASSIFICAO MDICA
Grupo A
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Ausncia de sinais de alarme

Grupo B
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso hemodinmica Ausncia de sinais de alarme

Grupo C
Presena de sinal de alarme

Grupo D
Presena de hipotenso ou choque

Fluxo - Classificao

Manifestaes* Grupo A Hemorragia leve** No Sinais de alarme No

Grupo B Sim No

Grupo C Sim Sim* Alerta Sinais de Alarme

Grupo D Independe Sim* Sinais de Choque

Plaquetas
Hematocrito

>100000
***

<100.000 >50.000
<10% >1000 Sim

<50.000
>10% < 1000 Urgncia

Independe
Independe Independe Urgncia/CTI Agressiva

Normal
***

Leuccitos >1000*** Observao/Intern No ao Terapia venosa No

Individualizar Sim

* A presena de qualquer um dos sinais de alarme ou choque define grupos C e D, respectivamente **Manifestaes hemorrgicas leves petquias, epistaxe, gengivorragia ***Ou no realizado - valores em cels/mm3

Contedo do Manual

CONDUTA

Keep it simple keep it stupid

80ml/Kg/24h- sem evidncia de perda de lquido. 20ml/Kg/h com evidncia de perda de lquido

Manejo clnico
Ateno Primria Retorno dirio ou pelo menos no 1 dia de melhora da febre, ou 5 dia de doena. Hemograma se possvel Retorno imediato se sinais de alarme Preencher carto da dengue. Prescrever sintomticos e repouso. Orientar limpeza domiciliar de criadouros. Hidratao ver prximo slide

Hidratao oral
Volume da hidratao oral:
Adultos: 80 ml/kg/dia Crianas (at 12 anos de idade):
- 100 ml/kg/dia at 10 Kg de peso corporal - 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg entre 10 e 20 kg e - 1.500 ml + 20 ml/kg para cada kg de peso corporal acima de 20 Kg - Acrescentar 50 a 100 ml (crianas menores de 2 anos) ou 100 a 200 ml (crianas maiores de 2 anos de idade) para eventuais perdas por vmitos e diarria.

Hidratao oral
Oferecer 1/3 na forma de sais de reidratao oral e o
restante atravs da oferta de gua, sucos e chs. Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume a ser ingerido por dia. Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48 h aps a defervescncia. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente. Aleitamento materno dever ser mantido.

Sugesto de hidratao para adultos

Paciente 70 Kg
1. Dia 80ml/kg/dia 6 litros
Manh 1 L de SRO e 2 L lquidos caseiros Tarde 0,5 L de SRO e 1,5 L lquidos caseiros Noite 0,5 L de SRO e 0,5 L lquidos caseiros

2. Dia 60ml/kg/dia 4 litros

Manejo clnico
Realizar Hemograma obrigatoriamente
Considerar hidratao oral e/ou venosa, supervisionada em leito de observao Dependendo da estruturao da rede de servios, unidades de Ateno Primria ou Secundria (prontoatendimento, hospitais de pequeno porte) podem ser adequadas como unidade com suporte para observao.

Aps hidratao supervisionada, alta para controle ambulatorial, se melhora.

Grupo B
Conduta Se hematcrito aumentado 10% do valor basal ou >38% (crianas), >44% (mulheres), >50% homens e/ou plaquetopenia <50.000 tratar como grupo C Hidratao oral ou EV Analgsicos e antitrmicos Reavaliao clnica e com Htc aps hidratao Considerar hospitalizao ou tratamento ambulatorial

Manejo clnico - Situao C

Incio de hidratao parenteral na unidade em que foi feito o primeiro atendimento.
Adultos: SF 0,9% 25 ml/kg em 6 horas (de acordo com melhora, de 8/8h ou 12/12h). Crianas: necessidade de hidratao + perdas dirias (regra de Holliday-Segar).

TRANSPORTE RESPONSVEL
Manter paciente em unidade de ateno terciria com leitos de internao. Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e de plaquetas a cada 12 horas. Reduzir progressivamente hidratao, evitando congesto.

 Conduta

Grupo D

Tratamento Hospitalar Oxigenioterapia Hidratao EV; 20ml/kg em at 20min SF/RL Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos. Instalar PVC Avaliar drogas vasoativas Hematcrito a cada 2 horas. Avaliar plasma, concentrado de hemcias e plaquetas Hemoculturas Antiobioticoterapia Tratamento em UTI

Quando realizar hemograma?

A solicitao do hemograma completo com contagem de plaquetas sempre desejvel. Condies obrigatrias: Choque Sinais de alarme Sangramentos espontneos ou induzidos (prova do lao positiva) Qualquer condio de risco como comorbidades, gestantes, extremos de idade e risco social.

 Presena de sinais de alarme, sinais de choque, hemorragias graves ou disfunes orgnicas. Recusa na ingesto de alimentos e lquidos. Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Plaquetas <50.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas. Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica e outras. Outras situaes a critrio clnico.

Indicaes para internao hospitalar

Transfuso de hemoderivados
Indicao de transfuso de plaquetas:
< 50.000/mm3: se suspeita de sangramento do SNC.
< 20.000/mm3: se sangramento visceral relevante.

Indicao de plasma fresco:

Sangramento com AP < 40% ou RNI > 1,25.

Indicao de concentrado de hemcias

Sangramento com descompensao hemodinmica.

ATENO!
Em qualquer paciente com suspeita de dengue os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os antiinflamatrios no-hormonais como Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida, e outras drogas com potencial hemorrgico tambm no devem ser utilizados.

Distrbios de coagulao, hemorragias e uso de hemoderivados

A hidratao precoce e adequada um fator determinante na preveno de fenmenos hemorrgicos. Concentrado de plaquetas nos casos de plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso).

Plasma fresco sangramentos com RNI>1,25 ou AP<40%. (10ml/Kg)

Concentrado de hemcias hemorragias importantes com descompensao.

Critrios de alta hospitalar

Estabilizao hemodinmica durante 48 horas; Ausncia de febre por 48 horas; Melhora visvel do quadro clnico; Hematcrito normal e estvel por 24 horas; Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3.

Critrios de alta ambulatorial

Estabilizao hemodinmica durante 48 horas; Ausncia de febre por 48 horas; Melhora visvel do quadro clnico; Hematcrito normal e estvel por 24 horas; Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3.

Diagnstico laboratorial

RT PCR Antgeno NS1 Elisa IgM

Fonte:

Anticorpo
Diagnstico sorolgico
Deteco de anticorpos IgM por tcnica ELISA
Idealmente aps o sexto dia de doena.

Deteco Viral
Mtodos de deteco de vrus ou antgenos virais
Isolamento viral, o RT-PCR e o NS1
Idealmente at o 3o dia

Resultado das avaliaes de bito

Os sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente;

Os profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS; A hidratao dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; Os exames laboratoriais, como hematcrito, necessrio para adequada hidratao e dosagem de plaquetas no foram solicitados com a frequncia recomendada; O tempo de entrega de resultados pelo laboratrio foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; O tipo de assistncia (supervisionada) e o intervalo de reavaliao foram inferiores ao estabelecido.

Diagnsticos diferenciais
Dengue

Dengue clssica
(febre, cefalia, mialgia, mal-estar) Leptospirose Influenza Mononucleose-like

Doenas exantemticas
Rubola
Sarampo Escarlatina

Febres Hemorrgicas

Leptospirose Febre Amarela

Sepse
Meningococcemia

Hantavirose
Febre amarela Sepse Febre tifide Febre maculosa Infeco HIV Apendicite

Abdomen agudo

Febre Maculosa Hepatites virais

Colecistite
Abdomen agudo cirrgico

Malria
PTT, PTI.

Diagnstico diferencial
Dengue: < 7 dias febre

Sarampo, rubola, febre amarela tem vacina

Histria epidemiolgica
Viagem recente Exposio a carrapato, ratos. Exposio a gua de enchente, esgoto.

Realizar exame fsico cuidadoso:

pesquisar rigidez nucal, ictercia, exame da orofaringe.

Diagnstico diferencial
Se paciente grave, colher hemocultura e iniciar antibitico at melhor definio do quadro.