Presentacin del paciente

Alejandro Bussio de 65 aos de edad padece de Insuficiencia Renal Crnica estadio III. Actualmente se encuentra internado por presentar edema en miembros inferiores y dolor en espalda. Su laboratorio muestra los siguientes datos: Glbulos Blancos 8.200 Hemoglobina: 11,3 Hematocrito: 36% Diuresis: 500cc/24hs Presenta HTA Presin arterial actual: 150/90mmHg tratada con Enalapril desde hace 5 aos. Nefropata de 10 aos de evolucin, la cual comenz de forma incipiente pero el paciente no tuvo cuidados al respecto. Sus datos antropomtricos son: peso actual de 60kg y un peso habitual de 65kg., talla 1,60m. refiere haber bajado de peso en los ltimos 2 meses Nunca respeto tratamientos dietoterpicos anteriormente. Es una persona lucida, desmotiva en realizar un plan alimentario que lo ayude a corregir su situacin actual. No acepta su enfermedad. Actualmente no trabaja est jubilado por discapacidad de una empresa de colectivos. Su sueldo es de aproximadamente $5.500. Su seora es ama de casa y vive con dos hijos estudiando en la universidad. La vivienda dispone de todos los servicios municipales. Cuenta con heladera, cocina a gas y microondas, toda la vajilla de cocina. En la anamnesis alimentaria refiere consumir pastas caseras habitualmente, estofados con carne. Aunque desde hace un tiempo, esta le produce rechazo. Su mujer es la que cocina y condimenta mucho los platos. Realiza cuatro comidas principales. El desayuno consiste en infusin y pan tostado con mermelada. El almuerzo y cena consisten en platos elaborados y postres que pueden ser una fruta, flan, gelatina. Los fines de semana suele consumir dos o tres empandas fritas y parrilladas. No le gustan el pescado ni el pollo solos sino en preparaciones. Al analizar el caso podemos decir que Alejandro, se encuentra en riesgo nutricional. Segn las Etapas del modelo de Prochaska, se encuentra en Pre contemplacin, ya que no acepta su enfermedad, no se encuentra dispuesto a cambiar su alimentacin y mejorar su calidad de vida. De acuerdo a la evolucin de la enfermedad se encuentra en el Periodo Patognico, ya que se encuentra en el estadio III de Insuficiencia renal, descompensado y a la observacin de su estado general y compartimiento podramos decir que tiene un pronstico desfavorable sino logra un cambio en la actitud frente a su enfermedad. Se identificaron los siguientes factores de riesgo en la situacin presente de Alejandro: Edad HTA Anemia Prdida de peso en poco tiempo No acepta su enfermedad ni respeta un tratamiento dietoterapico

Mientras que los factores protectores encontrados son: Cuenta con todos los servicios bsicos Cuenta con un buen equipamiento de cocina Vive con su familia Come en su casa Se encuentra lucido

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PERIODO PRE- PATOGNICO

Teniendo en cuenta el paradigma de salud de Blum, identificamos en la situacin de Alejandro los siguientes pilares: Biologia Humana: Hombre de 65 aos. Presenta nefropata de 10 aos de evolucin cursa con edemas en miembros inferiores, HTA y anemia. Ha sufrido una perdida de peso severa. Medio ambiente: Alejandro vive con su familia, teniendo la ventaja que su mujer es quien prepara las comidas y adems, junto a sus hijos, le brinda la contencin necesaria para poder aceptar su enfermedad y realizar el tratamiento correspondiente. Estilos de vida: Alejandro nunca respet el tratamiento dietoterpico. Habitualmente realiza transgresiones alimentarias en relacin al estado de su enfermedad (alto consumo de carnes rojas, frituras, comidas muy condimentadas, monotona en la dieta). Sistema de Salud: El paciente tiene un adecuado acceso a los servicios de salud, aunque no presenta la predisposicin para acercarse oportunamente.

PERODO PATOGNICO:
Periodo Sub-clnico: En el caso de Alejandro, inici con alteraciones funcionales del rin: disminucin del filtrado glomerular, con retencin de productos nitrogenados y la consecuente alteracin de los valores de laboratorio e HTA. Perodo Clnico: El paciente presenta IRC en estadio III, cursando con edemas en miembros inferiores, oliguria, dolor en la espalda, anemia. A causa de la misma enfermedad, por el catabolismo proteico y la posible anorexia y sntomas gastrointestinales presentes, el paciente sufri una prdida de peso en los ltimos meses, que compromete su estado nutricional.

NIVELES DE PREVENCIN Periodo pre patognico Primer nivel de prevencin Promocin de la salud Proteccin especifica Periodo patognico Segundo nivel de prevencin Diagnostico precoz y Limitacin del dao tratamiento oportuno -Atencin mdica oportuna -Examen mdico peridico -Anamnesis alimentaria -Tratamiento dietoterapico (dieta hiposodica moderada, hipoproteica baja en -Evitar que la enfermedad fosforo con restriccin de pase a estados ms liquidos) avanzados (dilisis) -EAN - Control peridico del Estado nutricional y sintomatologa -Atencin integral del equipo de salud (apoyo psicolgico)

Tercer nivel de prevencin Rehabilitacin/recuperacin

-EAN con nfasis en la seleccin de alimentos -fomentar la recreacin sana y actividad fsica -Afianzar los buenos hbitos y costumbres alimentarias

-Control integral y peridico de salud -Cumplir con un plan de alimentacin equilibrada Con pautas para una dieta saludable -Identificar factores de riesgos , antecedentes familiares y comorbilidades asociadas

-Conservar la funcin renal -EAN al paciente y grupo familiar sobre la patologa -Lograra una actitud positiva frente a la enfermedad -control y seguimiento del cumplimiento del plan alimentario -Control de datos de laboratorio -Farmacoterapia

DECISIN Este grupo, tom la decisin de elegir el Plan 1, ya que lo consideramos ms completo porque trabaja junto con la familia como grupo primordial de contencin y apoyo psicilogico profesional, motivando as al paciente tomar conciencia sobre su problema de salud, y de ste modo desarrollar al mximo la eficacia y eficiencia del tratamiento..

DATOS

TOMA DE DECISIONES

- Edad 65 aos
- Sexo masculino - Peso actual: 54 kg - Talla: 1,60 mts. - Actualmente jubilado por discapacidad - Casado, con 2 hijos universitarios -Sueldo $5.500 -Dispone de todos los servicios - Laboratorio: Glbulos blancos 8.200, hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 36%

PROBLEMA
La actitud desmotivada de Alejandro Bussio que no acepta su enfermedad y por lo tanto no respet el tratamiento dietoterpico.

ALTERNATIVAS PLAN 1 1 Consulta: - Entrevista con el paciente. - Anamnesis Alimentaria. 2 Consulta: - Pautas para el tratamiento Dietoterpico (Dieta hiposdica, hipoproteica, con control de P y lquidos) - EAN: seleccin y compra de alimentos -EAN: al grupo familiar - Alimentos disponibles en el mercado con menor contenido en sodio - Lectura del Rotulado Nutricional -Apoyo Psicolgico al paciente. -Control y seguimiento. PLAN 2 CONOCIMIENTOS 1 Consulta: - Entrevista con el paciente. - Anamnesis Alimentaria - Frecuencia de Consumo de alimentos. 2 Consulta: - Grupos bsicos de alimentos adaptadas para su patologa en base a las Guas Alimentarias Argentinas. - Productos con bajo contenido en sodio disponibles en el mercado. - Lectura del Rotulado Nutricional. - EAN sobre la seleccin y compra de alimentos. -Interaccin frmaconutrientes (quelantes) INFORMACION - Enfermedad Renal Crnica estadio III Alejandro tiene aspectos positivos: es una persona lcida, vive con la familia, tiene un nivel socioeconmico medio, su mujer es la encargada de las preparaciones, cuenta con todos los servicios en el hogar. . Como aspectos negativos, que debern modificarse, la actitud negativa y la falta de compromiso para el cumplimiento del plan. La familia no es conciente de la gravedad de la enfermedad. Se deben tomar acciones eficientes y eficaces para mitigar el problema. - IMC: Normal -Edema en miembros inferiores -Dolor en espalda -Anemia -HTA tratado con Enalapril -Nefropata de 10 aos de evolucin -Anamnesis: Realiza 4 comidas principales, no le gusta el pescado ni el pollo solos sino formando parte de preparaciones. Su esposa es la que cocina

DIAGNOSTICO EDUCATIVO INDIVIDUAL Objetivos: Conocer cules son sus conocimientos y actitudes del paciente con respecto a la alimentacin en relacin a la patologa con la que cursa Conocer gustos, hbitos y costumbres alimentarias Conocer en qu etapa se encuentra el paciente segn el modelo de cambio de Prochaska Conocer los factores predisponentes, facilitadores y reforzadores que podran influir en su conducta alimentaria (influyen en su conducta alimentaria) Conocer los factores relacionados con su comportamiento segn el modelo de Perez Jarauta La recoleccin de datos se llevara mediante una entrevista personal al paciente, a fin de recabar informacin a travs de preguntas, que nos van a permitir obtener datos especficos sobre su situacin alimentaria, sobre la cual se har la intervencin educativa correspondiente.

INSTRUMENTO
Datos personales: Nombre y apellido: Edad: Domicilio: Telfono:. Estado civil:. Ocupacin:.. Nivel educativo.. Datos socioeconmicos:

Con quin vive ?............................................................................................ Cmo est conformada su familia ?............................................................... Existe algn otro ingreso familiar adems que el suyo?...................................

Antecedentes clnicos: Obesidad. LitiasisHipertensinDiabetes Otros Motivo de internacin Das de internacin Signos y sntomas que presento al ingreso... Datos antropomtricos:

Peso actualkg Peso habitual.kg Talla.mts Nota algn cambio de su peso en este ltimo tiempo

Si la respuesta es positiva, desde cundo noto este cambio de peso?........................ Cuantos kilos bajo o aumento? ... Hay algn hecho que Ud. relacione con esta variacin de peso Cual?...........................................

*Esta informacin ser extrada de la Historia Clnica del paciente

Datos alimentarios:

Cuntas comidas realiza diariamente? .. Comida Horario Desayuno Almuerzo Merienda Cena Colaciones Cuntas?

Con quin come habitualmente? Slo.. Familia Amigos Otros.. Qu alimentos o preparaciones les gustan y cules no? Qu preparaciones come habitualmente? Agrega sal a las comidas? Cunto? Qu bebidas toma? Cuantos vasos toma? Dnde come habitualmente? . Quin se encarga de comprar los alimentos? Dnde los compra? . . Quin prepara los alimentos en casa? Quin decide que alimentos consumir a diario? . Cmo es su alimentacin los fines de semana? . Tiene algn precepto religioso con respecto a la comida? .... Sigue alguna costumbre familiar con respecto a las comidas? .. ... Realiza algn tipo de actividad fsica? Cules y con qu frecuencia? Factores de conocimientos:

Qu sabe Ud. de su enfermedad?

.. Hace cuanto la padece? . Cree que hay alguna relacin entre su enfermedad y la alimentacin que habitualmente consume? Cul relacin?............................................................................................................. Recibi informacin sobre su alimentacin anteriormente? Si es afirmativa Qu informacin?.................................................................... Sigui una dieta anteriormente? Si la respuesta es negativa Por qu?......................................................... Si es afirmativa Quin se la indico?....................................................................... Cree Ud. Que debera cambiar su alimentacin? .. Si la respuesta es afirmativa, est dispuesto a asumir el cambio? ............................... Por qu? .................................................................................................... FACTORES PREDISPONENTES

Tiene miedo a padecer una recada o sufrir alguna complicacin? FACTORES FACILITADORES

Siente o sinti apoyo de su familia?.............................................. FACTORES REFORZADORES Cmo cree que se siente su familia con esta situacin? . Observacin: Cmo es el estado de nimo del pacienteen estos momentos Deprimido Cansado Angustiado Preocupado Alterado Con mucho temor o fobia

ANLISIS DEL INSTRUMENTO

La entrevista fue realizada al paciente Alejandro de 65 aos, mientras se encontraba internado por complicaciones de la Enfermedad Renal. El paciente es jubilado, tiene secundario completo, vive con su familia, compuesta por su esposa y sus dos hijos. Recibe medicamentos para tratar la hipotensin. En cuanto a su alimentacin, refiere hacer cuatro comidas al da, junto con su familia, en su casa. Su mujer es la encargada en comprar y cocinar los alimentos de toda la familia. Dentro de sus preferencias se encuentra las pastas caseras, pizzas, ravioles, guisos, estofados, carnes rojas, frutas en general; suele agregarle sal a las comidas, consume todo tipo de bebidas, sin controlar las cantidades. Entre sus aversiones estn: pollo y pescado solos, vegetales de hojas verdes, papa, yogurt, leche sola, las legumbres en general. No realiza actividades fsicas, aunque suele salir a caminar con su mujer los sbados a la maana. Su alimentacin los fines de semana consiste en parrilladas y frituras. l y su familia profesa la religin catlica la que no le prohbe el consumo de determinados alimentos, a excepcin de carne vacuna en tiempos de cuaresma. Todos los 1 de Agosto celebran el culto a la Pachamama, y festividades de la Virgen de Urkupia. Alejandro considera que el origen de su enfermedad es el resultado de permanecer demasiadas horas conduciendo los colectivos de la empresa de transporte en la que trabajaba. Si bien no cumpli con los tratamientos dietoterpicos anteriores, suele recurrir al uso de hierbas medicinales para curar sus dolencias. Si bien manifiesta haberse sentido perturbado ante la aparicin de los primeros sntomas, no reconoce que stos estn directamente relacionados con su alimentacin, ni que sus hbitos alimentarios sean perjudiciales para su salud. Por la evolucin de su enfermedad en varias oportunidades recibi informacin acerca del tratamiento y consecuencias de la misma, pero la motivacin por parte del equipo mdico no fue suficiente, sumado a la actitud negativa de Alejandro nunca llego a cumplir las indicaciones. Aun as cuenta con el apoyo de su familia interesada en mejorar su calidad de vida, aunque esta posee escasos conocimientos para ayudarlo. El paciente tiene miedo a sufrir una nueva complicacin y afirma que su familia se siente preocupado por l. De este anlisis se concluye que Alejandro se encuentra en etapa de Pre-contemplacin segn Prochaska, conoce su problema de salud pero se encuentra aptico a realizar algn cambio para mejorar. Factores relacionados con el comportamiento alimentario segn Perez Jarauta, se indentificaron los siguientes: Factores ambientales Entorno prximo La esposa encargada de la elaboracin de las comidas, importante para el apoyo y la contencin emocional Come en el hogar junto a su familia

Es jubilado, por lo que lleva una vida tranquila junto a su familia Tiene hijos universitarios, de los cuales uno trabaja por lo que significa una entrada monetaria ms al hogar.

Entorno social No realiza actividades recreativas No realiza comidas fuera de su hogar Las compras las realiza en los supermercados que se encuentran cercanos a su hogar Cuenta con todos los recursos y servicios bsicos necesarios para llevar a cabo una alimentacin adecuada

Factores personales rea cognitiva Posee pocos conocimientos del tratamiento dietoterpico que debe seguir

rea emocional Falta de motivacin Incumplimiento del tratamiento No acepta su enfermedad

rea de habilidades Personales : no tiene una actitud positiva para el cambio Comunicacin : buena con la familia Psicomotoras: posee movimientos limitados por los edemas

MODELO PRECEDE-GREEN Los factores identificados son: PREDISPONENTES: Tiene miedo a padecer alguna recada. FACILITADORES: Posee todos los recursos y servicios. Cuenta con el apoyo de su esposa y familia. REFORZANTES: Preocupacin y acompaamiento de la familia durante la recuperacin de su enfermedad.

El diagnstico educativo realizado a Alejandro fue durante el periodo de internacin, se emple un cuestionario como gua con preguntas abiertas manteniendo un dialogo, lo cual nos ser til para realizar la intervencin educativa. Las tcnicas utilizadas fueron la de encuentro y expresin que consiste en la presentacin del Lic en nutricin para tener un primer contacto con el paciente. Una vez que haya salido del hospital se acuerdan las consultas das y horarios que se efectuaran en el consultorio .

Intervencin educativa individual

En el diagnstico realizado a Alejandro, identificamos como problema principal la falta de motivacin para realizar el tratamiento adecuado.
Objetivo Que el paciente refuerce conocimientos, hbitos y destrezas para el cumplimiento del plan alimentario para la mejorar de su calidad de vida Plan de accin: Se realizar 3 sesiones de 45 minutos cada una con una sugerencia al paciente de un encuentro cada 10 dias. Sesin 1: Objetivos: Que el paciente refuerce los conocimientos sobre su enfermedad Que el paciente logre la compresin sobre su plan de alimentacin. Que el paciente cumpla con el tratamiento y realice los controles pertinentes para mantener su calidad de vida, con el acompaamiento de su familia. Contenidos: Descripcin de la enfermedad: alteraciones en los diferentes rganos, complicaciones y consecuencias. Caractersticas del tratamiento dietoterpico. Fecha de realizacin: 15-03-13 Tcnicas: o Tcnicas de encuentro: acogida, presentacin, contrato o Tcnica de expresin: escucha activa, repeticin, preguntas abiertas y cerradas, tcnicas estructuradas.

o o o

Tcnicas de informacin: informacin con discusin, repeticin, informacin participada, verificacin, lectura con discusin. Tcnica de anlisis: resumir y ordenar, sobre los factores y aspectos implicados en la evolucin de la enfermedad. Otras tcnicas: apoyo emocional, connotacin positiva.

Actividad: Se mostrar un video en donde se relatara en forma sinttica y clara la evolucin de la enfermedad renal, explicando cmo afecta el organismo. Se irn aclarando las dudas del paciente a medida que vayan surgiendo durante dicha exposicin. Luego se les indicaran los lineamientos generales del tratamiento dietoterpico, a travs de un folleto que se entregar. El folleto incluir la informacin sobre: Como controlar la ingesta de protenas Ingesta lquidos Como reducir el consumo de fosforo Control de aporte de sodio Recursos didcticos: Video didctico Folleto explicativo Evaluacin: Al finalizar la sesin se le realizaran unas breves preguntas sobre los aspectos ms importantes vistos durante ese dia. Sesin 2: Objetivos Que el paciente y su familia adquiera conocimientos acerca de los alimentos permitidos, limitados y los que debe evitar en su rgimen de alimentacin y las cantidades adecuadas para su consumo. Que el paciente conozca las distintas formas que puede estandarizar y preparar los alimentos. Que el paciente reconozca los productos dietticos adecuados a su patologa.

Contenidos: Lista de alimentos permitidos, con sus respectivas cantidades y frecuencia de consumo. Lista de alimentos limitados y que debe evitar. Mtodos y tcnicas de preparacin diettica de los alimentos. Estandarizacin de pesos y medidas.

Fecha de realizacin: 25-03-13 Tcnicas: o Tcnicas de encuentro: acogida, presentacin, contrato o Tcnica de expresin: escucha activa, repeticin, preguntas abiertas y cerradas.

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Tcnicas de informacin: informacin con discusin, repeticin, informacin participada, verificacin. Tcnicas de anlisis: ejercicios, sobre los alimentos permitidos y desaconsejados. Tcnicas de desarrollo de habilidades: Simulaciones operativas, sobre los mtodos y tcnicas de preparaciones, estandarizacin. Otras tcnicas: apoyo emocional, connotacin positiva.

Actividad: Se explicar en detalle el plan alimentario brindado al paciente. Se agruparan los alimentos y productos en funcin a los colores del semforo: Rojo: restringido Amarrillo: limitado Verde: permitido Se le enseara a la mujer a cocinar sin sal utilizando tcnicas de preparacin que realcen el sabor de los alimentos. Como as tambin la estandarizacin de pesos y medidas mediante la demostracin de los diferentes recipientes. Al final de la sesin se entregar al paciente un imn en formato de semforo, para pegar en la heladera de la casa. Recursos didcticos: Semforo Recipientes para estandarizar Alimentos de hule Evaluacin: La evaluacin se realizara final de la sesin, en donde se le darn diferentes alimentos de hule y se les pedir al grupo familiar que los ubique en los colores verde, amarrillo, y rojo, segn sean aconsejados, limitados y restringido. Sesin 3: Objetivos: Que el paciente reconozca la importancia de no abandonar el tratamiento. Que el paciente y la familia adquiera prcticas para identificar y seleccionar productos disponibles en el mercado que se adapten a su rgimen de alimentacin. Contenidos: Fundamento de la importancia de continuar con el rgimen. Productos comerciales dietticos disponibles en el mercado y su rotulado.

Fecha de realizacin: 04-04-13 Tcnicas: o Tcnicas de encuentro: acogida, presentacin, contrato o Tcnica de expresin: escucha activa, repeticin, preguntas abiertas y cerradas, tcnicas estructuradas.

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Tcnicas de informacin: informacin con discusin, repeticin, informacin participada, verificacin, lectura con discusin. Tcnicas de anlisis: personalizare, que se centre en su salud; ejercicios, sobre los productos bajo en sodio. Otras tcnicas: apoyo emocional, connotacin positiva.

Actividad: Se ensear la lectura de los rtulos de los alimentos y bebidas bajos en sodio. Se le explicar al grupo familiar la importancia de cumplir con el tratamiento mdico-dietoterpico, para evitar el rpido deterioro de su funcin renal. Se le entregara al final de la sesin un mini rotafolio, con los productos comerciales disponibles en el mercado, especificando su porcin diaria permitida y precio. Evaluacin: Al final de la sesin, se presentaran diferentes envases de alimentos y se le solicitar que seale donde se encuentra la informacin nutricional que le interesa conocer.

Desarrollo de la sesin:
Nutricionista: Buenas tardes, Alejandro Buenas tardes Maria cmo estn? Alejandro: Buenas tardes Licenciada, bien Ud. cmo esta? Maria: Que tal Licenciada? N: Muy bien, gracias, cmo se ha sentido estos das? A: Bien. N: Que bueno, entonces.. (interrumpe Alejandro) A: Aunque Licenciada me cost acostumbrarme a las comidas que me est cocinando Maria. N: (Sonre y le pregunta a Maria) sta comiendo Mara? M: Si, Licenciada si est cumpliendo la dieta (sonre) N: Y a ver Alejandro Qu es lo que te est costando? Contme ( Centrando la mirada hacia Alejandro, mostrando inters) A: YExtrao las parrilladas Licenciada y ponerle sal a las comidas N: Si entiendo, a todos nos cuesta realizar un cambio, pero qudate tranquilo ya te vas a ir acostumbrando.

A: Mi mujer ya no compra nada de lo que compraba antes, pareciera que todo est prohibido N: Eso te parece? No es asi Alejandro, mir hoy vamos a hablar justamente de los productos que pueden comprar en el super. M: Si Licenciada, yo vi unas galletas que decian SIN SAL, pero no me anime a comprarlas, porque no saba si l las poda comer. N: Si, hay una variedad en el mercado de productos SIN SAL y con Bajo contenido de Sal, que puede comer Alejandro, y vos tambin Mara por qu no? Mir (saca diferentes rtulos: rtulos de agua mineral, de galletas, de quesos) Estos son productos que podes encontrar fcilmente en el sper. Les voy a explicar (sosteniendo el envase de una galleta) miren aqu dice SIN SAL (Mara se coloca los lentes), si nos fijamos en la parte de atrs, se encuentra este cuadrito que se llama INFORMACION NUTRICIONAL aqu se detalla la cantidad de cada nutriente que contiene el producto. A nosotros nos interesa el SODIO (sealando con el dedo la fila de sodio) que es lo que tiene que restringir Alejandro, para que no se vuelva a descompensar. El SODIO se expresa en miligramos, Ud. tiene que comprar los que tengan menos de 120mg de SODIO N: (Indicando nuevamente en el rtulo) tienen que fijarse en el cuadro en la parte superior que diga cada 100gr del producto, como dice aqu ven? (seala) M y A: asienten con la cabeza N: Bien Me quieren hacer alguna pregunta? M: Licenciada si entend, pero no creo que me acuerde del nmero (rindose) N: No se preocupe Mara, que aqu les entrego esto (mostrndole el Mini rotafolio) para que lo recuerde y pueda consultar cada vez que lo necesite. Alejandro Ud. tambin puede acompaar a Maria a realizar las compras y a ayudar a elegir los productos. A: Si Licenciada, me alegra saber que hay alimentos que puedo comprar en el super, porque no saba que haban estos productos. N: Si lo entiendo Alejandro, muchas veces vamos a comprar lo que conocemos y no nos damos cuenta de la variedad. Otro dato que los puede ayudar es que la mayora de estos productos bajos en sodio tienen una envoltura color celeste. (mostrndole otros rotulos) A: Ah, que bueno Licenciada, eso es mas fcil de recordar (sonrindo) N: Alejandro, me gusta verlo de buen humor, realmente se ve mucho mejor. A: muchas gracias Licenciada, me siento mejor.

N: Es bueno verlo as, recuerde que no tiene que dejar el tratamiento, que tiene que hacerse los controles que el mdico le indica. Y que Ud. es fuerte y tiene su familia a lado para apoyarlo, todos queremos lo mejor para Ud. Alejandro, as que siga as. A: Muchas gracias Licenciada N: Bueno terminamos por hoy, nos vemos en la prxima sesin y sabe que cualquier cosa Maria tiene mi nmero de celular. No se olvide de llevar el minirotafolio para que lo consulte cuando quiera (entregando el rotafolio) A: Bien gracias Licencianda, hasta luego! N: Nos vemos Alejandro, Chau Mara M: Adis Licenciada Aclaracin: en el rotafolio se incluirn las cantidades de sodio de los productos bajo en su contenido. BAJO CONTENIDO EN SODIO 40 -120mg de sodio/ 100gr de alimento MUY BAJO CONTENIDO EN SODIO Menos de 40mg/100gr de alimento NO CONTIENE Menos de 5mg/100gr de alimento