CBT Spanish

Terapia cognitivo-conductual
para individuos de origen latinoamericano

Manual para aumentar la ecacia de la TCC para individuos de origen latinoamericano en Canad
Funded by / Financ par
Centro para Adicciones y Salud Mental
Ciudadana e Inmigracin en Canad
Terapia cognitivo-conductual para individuos de origen latinoamericano: Manual para aumentar la eficacia de la TCC para individuos de origen latinoamericano en Canad ISBN: 978-1-77052-875-8 (PRINT) ISBN: 978-1-77052-876-5 (PDF) ISBN: 978-1-77052-877-2 (HTML) ISBN: 978-1-77052-878-9 (ePUB) Impreso en Canad Copyright 2011 Centro para Adicciones y Salud Mental Ninguna parte de este trabajo puede reproducirse o transmitirse de forma alguna o por un medio electrnico o mecnico, que incluye fotocopia o grabacin, o por un sistema de almacenamiento y recuperacin de la informacin, sin el consentimiento por escrito de la compaa editorial excepto para una cita breve (no ms de 200 palabras) en una crtica o en un trabajo profesional. Para informacin sobre otras publicaciones de CAMH, contctese con Ventas y Distribucin: Sin cargo: 1 800 661-1111 En Toronto: 416 595-6059 Email: publications@camh.net Tienda en lnea: http://store.camh.net Sitio web: www.camh.net Available in English under the title: Cognitive-Behavioural Therapy for People of Latin American Origin: A Manual for Enhancing the Effectiveness of CBT for People of Latin American Origin in Canada La produccin de este manual corresponde a: Editorial: Diana Ballon, Nick Gamble, Jacquelyn Waller-Vintar, CAMH Traduccin: Nancy Topol, Catherine Wenske, Julio Csar Diseo: Lawrie Korec, CAMH Produccin de impresin: Chris Harris, CAMH 4034b / 02-2011
Los trminos en gnero masculino que se usan para designar a las personas incluyen tanto el masculino como el femenino. El uso exclusivo del gnero masculino es a los fines de reducir el texto.
Agradecimientos
LaOficinadeSaludInternacionaldeCAMH,deseaagradecerprofundamenteatodoslospacientes, terapeutasymiembrosdelacomunidadquetrabajaronconnosotrosparaqueesterecursollegasea buentrmino.Susesfuerzoshicieronqueesteprocesofueramuygratificante.Unequipoconuntalento increble,conformadoporinvestigadoresprincipalesyporasociadosalproyecto,creunentornode aprendizajequeresultardifcilduplicarenotrosemprendimientos. Paraestemanualdeterapiacognitivoconductualadaptadaculturalmente(TCCAC)paraindividuosde origenlatinoamericano,deseamosagradeceralassiguientespersonas,especialmente:
Investigadoresprincipales
CarolinaVidal,Mdico,MsterenCiencias,FRCPC,Doctorando(psiquiatra,ProgramadeSaludMental paraMujeres,WomensCollegeHospital) KwameMcKenzie,Mdico,MRCPsych(psiquiatra;directorsuplente[ProgramadeEsquizofrenia], directordeMedicina[DiversidadySaludMental]ycientficosuperior[EquidadSocialeInvestigacin Sanitaria],CAMH;profesordepsiquiatra,UniversidaddeToronto) AkwatuKhenti,Mster,Doctorando(director,ServiciosdeEducacinyOficinadeSalud Internacional,CAMH)
Equipodelproyecto
SaraInfanteLoFaso,Mdico,MsterenCiencias:Coordinadoradeproyectoyasistentede investigacin PaulinaDelgado:Voluntaria,logsticayapoyoadministrativo AntonioMendoza:Consultor CharmaineC.Williams,Doctora,TrabajadoraSocialRegistrada(decanaadjunta[acadmica],profesora adjuntayacargodelaCtedradeSaludySaludMental,FacultaddeTrabajoSocialFactorInwentash, UniversidaddeToronto):preparacindeloscontenidosdelmanual JustineJoseph,DoctoradoenPsicologaClnica(prcticasupervisada)(psicloga,prcticaprivada): preparacindeloscontenidosdelmanual JaimeSapag,Mdico,MsterenSaludPblica,Doctorando(asesorespecialycoordinadordeproyecto, OficinadeSaludInternacional,CentroparaAdiccionesySaludMental(CAMH)yprofesordel DepartamentodePsiquiatradelaUniversidaddeToronto):Consultor KahaAhmed:Voluntaria,logsticayapoyoadministrativo
TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|i
Terapeutas
VivianDelValle,MsterenTrabajoSocial,TrabajadoraSocialRegistrada;terapeutaclnica,Servicios parainmigrantesCOSTI SilvinaGalperin,DoctoradoenPsicologaClnica;psiclogaclnica,TCCparadesarrollopersonal SilviaTenenbaum,LicenciadaenEducacin,MsterenEducacin,DoctorandoenEducacin,EdD; psicoterapeuta
Informantesclave
MarlindaFreire,Mdico,FRCPC;psiquiatra LuisRoldn,Mdico,FRCPC;psiquiatra
EspecialistasenSaludMental(Grupodediscusin)
VivianBarmasch,TrabajadoraSocialRegistrada;CentrodeSaludComunitarioBlackCreek VivianDelValle,MsterenTrabajoSocial,TrabajadoraSocialRegistrada;terapeutaclnica,Servicios parainmigrantesCOSTI LeticiaEsquivelAlfonso;psiclogacertificada(Cuba),coordinadoradelgrupodeAsentamientoySalud Mental,CentroMenonitaNewLifedeToronto RaquelFerrer;consejeraensaludmentalyeducadoraencoachingdehabilidadesparalavida SandraFunari;trabajadoracomunitariayconsejera,CentroparaMujeresdeRexdale JorgeSaban;terapeutaqueaplicalaTCC,CentroMenonitaNewLifedeToronto MagaliSanMartn;profesoradelSheridanCollege EliseThorburn;facilitadoradegestindelprograma,CentroparaMujeresdeNorthYork Tambin,nosgustaraagradecerenparticularatodaslaspersonasyalasorganizacionescomunitarias latinoamericanasqueparticiparonenlosgruposdediscusinyenlassesionesdeterapia,porsuinters yporeltiempoquededicaronacompartirsusopinionesysusexperiencias.Sinsuparticipaciny apoyo,nohabrasidoposibledesarrollarestemanual,elprimerodesutipoenCanad.
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Fuentesdereferenciaparalosparticipantesdelosgruposdediscusin
IglesiaHispanadeWoodbridge CentroComunitarioLatinoamericanoSanLorenzo
Fuentesdereferenciaparalosparticipantesdelasterapias
VivianBarmasch,TrabajadoraSocialRegistrada;CentrodeSaludComunitarioBlackCreek VivianDelValle,MsterenTrabajoSocial,TrabajadoraSocialRegistrada;terapeutaclnica,Servicios parainmigrantesCOSTI BelkisFernndez;pastor,IglesiaHispanadeWoodbridgeydirectorejecutivodeManantial NeighbourhoodServices SilvinaGalperin,DoctoradoenPsicologaClnica;psiclogaclnica,TCCparadesarrollopersonal LucyMaestre;ManantialNeighbourhoodServices CeciliaNez;consejeraparamujeresmaltratadas,WomensHabitatdeEtobicoke JorgeSaban;terapeutaqueaplicalaTCC,CentroMenonitaNewLifedeToronto BeatriceTraubWerner,MsterenTrabajoSocial,TrabajadoraSocialRegistrada;presidentaydirectora deeducacindeTAPEEducationalServicesInc.
Organizacionesenlasqueserealizarongruposdediscusin
ServiciosparainmigrantesCosti(ServiciosdesaludfamiliarymentalenSheridanMall) ManantialNeighbourhoodServices CentroComunitarioLatinoamericanoSanLorenzo
TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|iii
ElpersonaldeCAMHydeCiudadanaeInmigracinenCanad(CIC)tambinhabrindadoapoyo constante,desdeelprincipiohastaelfin.Desdeluego,elfinanciamientodeCICposibilittodaesta aventura.ExtendemosnuestragratitudsinceraaCIC. Nopodraexistirunmomentomsoportunoparafinalizaresteproyecto.EnOntario,laspoblaciones latinoamericanasdehablahispanaylascaribeas(tantodehablaanglfonacomofrancfona)estn creciendomsrpidamentequelapoblacinengeneral.Asimismo,susnecesidadesdesaludmental estnaumentandoconrapidezyestonoessuculpa.Losfactoresestresantesqueenfrentanson enormes.Estudiosrecienteshanreveladoquealosinmigrantesrecinllegados,desdeladcadade 1990,encaranobstculossocioeconmicosmsgrandesquelosdelosgruposanterioresde inmigrantes,apesardesusnivelesmsaltosdeeducacinydehabilidades. Buscaryasegurarserviciosyapoyosiguesiendoundesafoparamuchagente,debidoadistintos obstculostalescomoelaccesolimitado,losestigmas,elidiomayeldesempleo.Losgrupostnico racialesyculturalesenfrentandesafosadicionales,queincluyenracismoyestigmasenraizadosenla cultura.Losrecursosparasaludmentaldesignadosespecficamenteparasatisfacerlasnecesidadesde estapoblacintambinsiguensiendoescasos.Deestemodo,muchosindividuosquepodran beneficiarseporlaatencinadaptadaculturalmenteparacubrirsusnecesidadesespecficasnunca recibenestosservicios. Estemanualrepresentaunesfuerzosignificativoenladireccinadecuada.Detallaprcticastalescomo actividadesproactivas,seguridadculturalymodificacionesculturalesoportunasyrelevantesala terapiacognitivoconductual(TCC).Elenfoquerequierequelosprofesionalesdelasaludfamiliarizados conlaTCChaganunesfuerzoextraporestaspoblacionesobjeto.Admitimosque,mientrasqueno todoslosindividuosdeestosgruposrequierenintervencionesadaptadasculturalmente,muchosse beneficiarnconesterecurso.Finalmente,disfrutedelaintrospeccinqueestemanualfacilita.Aligual queenelcasodelaTCCtradicional,nuestroobjetivoesqueaumentesuentendimiento,sus habilidadesysuconocimiento.
iv|TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad
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TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|v
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Contenidos
Agradecimientos................................................................................................................i Prlogo ............................................................................................................................ ix CaptuloI:MarcotericodelaTCCACyenfoquedeltratamiento......................................... 1 PreparacinparalaTCCAC .............................................................................................. 3 CaptuloII:Trabajoconpacientesencomunidadeslatinoamericanas ....................................8 Introduccin ......................................................................................................................8 Sesin1:Saludoyevaluacin .......................................................................................... 11 Sesin2:Desarrollodelaconceptualizacin ................................................................... 19 Sesiones3a9:Enseanzadelashabilidadesbsicas .......................................................29 Sesiones10a12:Finalizacin .......................................................................................... 33 CaptuloIII:IntervencionesdeTCCAC ................................................................................ 39 Autosupervisin .............................................................................................................. 39 Reestructuracincognitiva..............................................................................................40 Experimentosconductuales ............................................................................................ 45 Habilidadesparalaresolucindeproblemas ...................................................................46 Tcnicasderelajacin ..................................................................................................... 47 Capacitacinparaeldesarrollodehabilidadessociales ................................................... 52 Cuidadopersonal ............................................................................................................ 54 Hallarsignificadoypropsito .......................................................................................... 57 Bibliografa.......................................................................................................................... 58 ApndiceI.Recursosparalapsicoeducacin ....................................................................... 61 Materialesdelectura ....................................................................................................... 61 Recursosenlnea.............................................................................................................62 ApndiceII.Herramientasparalaintervencin.................................................................... 63 Hojainformativa1Comprensindelproblema ............................................................. 63 Hojainformativa2Listadeproblemas ..........................................................................64
TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|vii
Hojainformativa3Diariodelestrs...............................................................................65 Hojainformativa4Identificacindesentimientos.........................................................66 Hojainformativa5Deteccinyexploracindeldilogointerno .................................... 67 Hojainformativa6Registrodelospensamientos..........................................................68 Hojainformativa7ElcicloABC ................................................................................... 70 Hojainformativa8Suexperimento............................................................................... 71 Hojainformativa9Programacindeltiempodeinactividad ......................................... 72 Hojainformativa10Pictogramas .................................................................................. 73
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Prlogo
Laterapiacognitivoconductual(TCC)esunaterapiamuyeficazparaeltratamientodeproblemas comunesqueafectanlasaludmental,talescomoansiedadydepresin.TCCfuncionabienenpacientes delamayoradelosentornosculturales,perolasinvestigacioneshandemostradoqueesmsefectiva encasodeadaptarseparasatisfacerlasnecesidadesdegruposespecficos.LaTCCAC(terapia cognitivoconductualadaptadaculturalmente)secreparaincrementarlaaccesibilidaddelas intervencionesdelaTCCenaquellaspoblacionesalasqueelsistemadesaludmentalnobrinda solucionesadecuadas.
AcercadeesteManual
EsteManualdeTCCACestdestinadoalosinmigranteslatinoamericanosdehablahispanaenCanad. Eselproductodeunprocesodedesarrollointensivoquecomenzconunarevisindetalladade literatura,gruposdediscusinconmiembrosdelacomunidadlatinoamericanaresidentesenTorontoy entrevistasconpsiquiatrasquebrindanserviciosaestapoblacin.Basndoseenestainvestigacin,y enlaretroalimentacindelacomunidad,seelaborunprimermanualqueposteriormentesesometia unapruebapilotoenlacomunidad.Paraelaborarestemanualfinal,seutilizaronlaslecciones aprendidasdelapruebapiloto,delasconsultasdeseguimientoconlospacienteslatinoamericanosque participaronenlapruebapilotoydepsicoterapeutasbilingesexperimentadosquerealizanestaclase depsicoterapiaenestacomunidad. ElpropsitodeestemanualesmejorarlacapacidaddelosterapeutasparaaplicarlaTCCainmigrantes latinoamericanosenCanad.Seelaborparaterapeutasconcapacitacinadecuadaen:consejera, psiquiatra,psicologa,trabajosocialyotrasprofesionesdeayuda.Parasumximautilidad,los terapeutastambindebentenerhabilidadesbsicasdeterapiaparaentrevistaryparacrearunaalianza detrabajo,conocimientocabaldelosprincipiosdelaTCC,concienciaculturalycomprensindela dinmicatranscultural.Luegodedejarestoenclaro,serecomiendaenfticamenteque,enprimer trmino,losterapeutasobtengancapacitacinyconocimientosespecficosacercadelosprincipiosde laTCC,antesdeintentarimplementarlasrecomendacionesquesedetallanenestemanual.Para recabarmsinformacinsobreteora,procesoseintervencionesdeTCCestndar,ademsde posibilidadesdecapacitacin,remtasealossiguientestextosysitiosweb:
Beck,J.(1995).CognitiveTherapy:BasicsandBeyond[TerapiacognitivaConceptosbsicosy profundizacin].NewYork:GuilfordPress. Beck,A.,Rush,A.,Shaw,B.yEmery,G.(1983).Terapiacognitivadeladepresin.Bilbao: DescledeBrouwer. Beck,J.(2001).TerapiacognitivaConceptosbsicosyprofundizacin.Barcelona:Gedisa. Ledley,D.,Marx,B.yHeimberg,R.(2005).MakingCognitiveBehaviouralTherapyWork:Clinical ProcessforNewPractitioners[Cmohacerquelaterapiacognitivoconductualfuncione:Proceso clnicoparanuevosprofesionales].NewYork:GuilfordPress.
TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|ix
www.padesky.com www.catrec.org www.perce.net/professional.php
Elpropsitodeestemanualespresentarunrecursoparaayudaralosterapeutasacomprenderya trabajarconlascomplejidadesyconlassutilezasquepuedensurgiralimplementarlaTCCcon inmigranteslatinoamericanosenCanad.Aunquenohayunafrmulasimpleparaproporcionaruna terapiaculturalmentecompetentequeresulteeficaz,estemanualofreceinformacinpreliminargeneral sobrelamayorpoblacinlatinoamericanaenCanad,queseencuentraenToronto,ascomotambin recomendacionesparaposturas,intervencionesyherramientasteraputicasquepuedenayudaralos terapeutasafacilitarresultadosexitososparatratamientosefectuadosapacientesdeestapoblacin. LoscaptulosdeestemanualdetallancmopuedeimplementarselaTCCdemaneratalqueseams relevanteyconsistenteconlosvaloresculturalesyelcontextodevidadelosinmigrantes latinoamericanosenCanad. CaptuloI:MarcotericodelaTCCACyenfoquedeltratamientopresentalosprincipiosbsicosdela TCCyexplicacmosedelinearonestosprincipiosduranteelprocesodedesarrollodelaTCCAC. Asimismo,estecaptuloexponecmoorganizaciones,terapeutasypacientesdebenprepararsepara implementarlasrecomendacionesylastcnicasdetalladasenesterecurso. CaptuloII:Trabajoconpacientesencomunidadeslatinoamericanasdescribealapoblacin latinoamericanaqueviveenCanadypresentaelprocesodelaTCCACconpacientes latinoamericanosdesdeelprincipiohastaelfin,desdeelprimercontactohastasuconclusin. CaptuloIII:IntervencionesdeTCCACdetalladequmodosepuedenadaptarlosenfoques convencionalesdelaTCCparaloslatinoamericanos.Lasintervencionesespecficassedebatenpor categora,queincluyen:autosupervisin,reestructuracincognitiva,experimentosconductuales, habilidadesparalaresolucindeproblemas,tcnicasderelajacin,capacitacinparaeldesarrollode habilidadessociales,cuidadopersonalyhallarsignificadoypropsito. Alfinalizarestemanual,elApndiceIproporcionaunalistadelecturascomplementariasyelApndice IIincluyeherramientasdeintervencinquepuedenusarsecomohojasinformativasparalospacientes.
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CaptuloI:MarcotericodelaTCCACyenfoque deltratamiento
Lasterapiascognitivoconductualestienenciertoselementosencomn:
Sebasanenelconceptodequelospensamientosnegativoscausanconductasproblemticasy respuestasnegativas,tantoemocionalescomofsicas,queafectanlacapacidaddelaspersonas parasobrellevarlavidadiaria. Suobjetivoesayudaralospacientesaidentificarmetasquesonimportantesparaellos.Entonces, losproblemas(comotristeza,ansiedadeinsomnio)seidentificanparacambiarysesupervisan antes,duranteydespusdelprocesodeltratamiento. Porlogeneral,eltratamientoinvolucraintervencionesmltiplesdirigidasalaidentificacinyal cambiodecognicionesydeconductasquecontribuyenalosproblemasqueaquejanalpaciente. Aunqueelprocesopuedeinvolucrardebatirhechosquesucedieronenelpasado,elenfoqueesen aquellosqueestnsucediendoenelpresente. Losproblemasaenfrentar,losobjetivosdelaintervencinylastareasarealizarparacompletarel procesoteraputicosedefinenenformaconjuntaentreelpacienteyelterapeuta,y,posiblemente, conlaayudadepersonasimportantesenlavidadelpaciente.
HayciertosnfasisadicionalesenlaTCCAC.Losestadosemocionalesyfsicosseconsideranuna unidadyseemplealapalabra"sentimientos"parareferirseaellos,yaquemuchosgruposdeminoras culturalesconsideranqueambaspalabrasestnentrelazadas(p.ej.,Sobo,1996).Tambin,es importanteconocerlainfluenciadelentornoensentimientos,pensamientosyconductas.Elentorno incluyehechosdelpasadoydelpresentequeafectanlamaneradepensardelagente,incidenen estadosemocionalesyfisiolgicospositivosynegativoseinfluyenenlaconductadelaspersonas. Asimismo,elentornoserefierealmediosocialenelcuallagenteinteractaentrestodoslosdasysu experienciaalestarencontactoconinstitucionestalescomolugaresdetrabajo,escuelas,hospitalesy agenciasgubernamentales.Estasinteraccionesyexperienciasincidenensentimientos,en pensamientosyenconductas.
TCCparaindividuosdeorigenlatinoamericanoenCanad|1
Figura1.Explicacincognitivoconductualdelossntomas
Aunquemuchosmanualescognitivoconductualessehandesarrolladoparaeltratamientode enfermedadesmentalesespecficastalescomofobiasocial,depresin,trastornoporestrs postraumticoypsicosis,estemanualsobreTCCACesdiferenteaaquellos,yaqueenste,el tratamientonosegua,principalmente,pordiagnsticos.Ensulugar,eltrabajoseenfocaenhallar formasde"desaprender"patronesdepensamientosydeconductasqueestncausandoproblemasy enreemplazarlosconpensamientosyconconductasquefomentarnlasaludyelbienestar. LaTCCACsebasaenunprotocolodetratamientoindividualde12sesionesquesiguelaprogresindel tratamientocomnalamayoradelasterapiascognitivoconductuales: 1. comprometer/orientaralpacienteconrespectoalprocesodetratamientoydeevaluacin 2. realizarunaevaluacinydefinirelproblema 3. definirunplandetratamiento 4. implementareltratamiento 5. finalizareltratamiento Bsicamente,laTCCACenfatizaqueelterapeutanecesitaemitirjuiciosclnicossobrerelaciones apropiadasentrelosproblemasquepresentaelpacienteeintervencionescognitivas,conductualeso sociales.Alhacerlo,elterapeutadebeformularsetrespreguntas: 1. Qucategoradeintervencinsenecesitaparatratarlosproblemasquepresentaestepaciente? 2. Quintervencinespecficaseajustaalapersonalidad,alascapacidadesyalaspreferenciasde estepaciente?
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3. Aqucontenidodelaevaluacinydelaconceptualizacinsedeberecurrirparaestas intervenciones,afinesdequelasintervencionesteraputicasseantransferiblesalassituacionesde lavidareal? Elterapeutadebetenerlacapacidaddebrindarlealpacienterecomendacionesenestasreas,pero,en ltimainstancia,sonpreguntasqueserespondernencolaboracinconelpaciente.Elcursode psicoterapiapuedesermsbreveomsextenso,conformealasnecesidadesdelospacientes.
PreparacinparalaTCCAC Laorganizacin
AplicarunaTCCACeficazpuederequerircambiosorganizativos.LaTCCACmejorarlacalidaddel tratamiento,perohaydiversosobstculosquedificultanquelospacientesrecibanatencindelasalud mental.Losmodosconvencionalesdeofrecerserviciosnosiempresatisfacenlasnecesidadesdelas distintaspoblaciones.Actualmente,haycadavezmsliteraturacanadiensesobrediferenciasenndices deenfermedades,determinantessocialesdelasaludendiferentespoblacionesyobstculosy facilitadoresdecaminosparalaatencindelasaludmental.Porlogeneral,lasdistintaspoblacionesno usanadecuadamentelosserviciosdesaludmentalrelacionadosconsusnecesidades.Avanzarhacia sistemasequitativosdesaludmentalenprovinciasyenterritoriosrequierecambiosendiversosniveles, desdelosencargadosdeformularpolticashastalosprofesionales.Noobstante,hayinvestigaciones canadiensessignificativasquedemuestranqueelaccesoalaatencinpuedefacilitarsemediante diversasintervenciones,queincluyenampliarelespectroyeltipodeatencinqueseofrece,desarrollar asociacionesconorganizacionescomunitariasymejorarlacompetenciaculturaldelosservicios.
Competenciaculturalyseguridad
Lacompetenciaculturalesuntrminoquesueleusarseparareferirseaunconjuntodeconocimientos, habilidadesyactitudesqueayudanaunclnicooaunservicioaofrecertratamientoequitativoa distintaspoblaciones.LaComisindeSaludMentaldeCanadhapromovidoelconceptodeseguridad culturalcomounanuevacompetenciacultural.Esteconceptoenfocalaatencinenlasituacinsocial ylahistoriadeciertosgruposdentrodeunasociedadylasimplicacionesquetieneelestadosobre cmopercibensusinteraccionesconinstitucionesyproveedoresindividualesdeatencindesalud mental(Polaschek,1998).Elobjetivoesquesepresteatencinaquelosencuentrosclnicosserealizan enuncontextosocialehistrico.Enprimertrmino,lospacientesdediversaspoblacionesdeben sentirsesegurosdesdeunaperspectivacultural,comopartedelavancehacialaequidadenla experienciayenelresultadodeltratamiento. EnCanad,laseguridadculturalserefierealaexperienciadeciertasminorastnicasmedianteel reconocimientodecmoprcticascolonialesyneocolonialeshanafectadolasinteracciones contemporneasentregruposyelestadosocialdelosgruposdeminorastnicasenuncontexto
multicultural(Andersonetal.,2003).Eltrminotambinreconocecmounalargahistoriadeinequidad econmica,educativaypolticatienepesoenlasdesventajasactualesdesaludysocialesentrelas poblacionesdeminorastnicasyraciales.Apesardeque,originariamente,elconceptodeseguridad culturalsedesarrollparalaspoblacionesindgenas,suextensinagruposmarginalesestil(Baker, 2007).EnlaTCCAC,elconceptodeseguridadculturalcentralaatencinenladinmicadepoderque provienedelestadodeminoratnicayracial,ladominacindeleurocentrismoenlasorganizaciones deatencinsanitaria,larepresentacininsuficientedelosgruposdeminorasraciales/tnicascomo proveedoresdeatencinsanitariaylasrelacionesdepoderhistricasycontemporneasqueexisten debidoaquemuchosgruposdeinmigrantesprovienendepasescolonizadospornacioneseuropeas. Porconsiguiente,sedirigealtemadelpoder. Paradesarrollarseguridadcultural,esnecesariocomprenderdequmodolasprcticashistricasylas actualesincidieronenlaspercepcionesdesfavorablesdemiembrosdegruposminoritariosdeservicios paralasaludmentalascomoenencuentrosclnicosconresultadosmspobres.Cuandolaatencinno seconsiderasegura,laspoblacionessonrenuentesausarserviciosy,cuandolosusan,puedensentirse humilladasyalienadas.Noresultasorprendentequeestoafectelosresultados. Esclaroquemuchosprofesionalesdelasaludtratanalagentebasndoseensuspropiaspresunciones yestereotipos,quepuedendarlugaraprejuiciosqueminanlaprovisineficazdeservicios(McKenzie, 2003;PappsyRamsden,1996).Laseguridadculturalasignaalosprofesionaleslaresponsabilidadde considerarelcontextoenelcualbrindanatencin,deexaminarsieldiseodesuenfoqueodesu servicioincidedemaneranegativaenciertosgrupos,decomprenderydeaceptarquesusinteracciones puedenserproblemticasydemodificarsusprcticasdemaneratalqueseminimicelaposibilidadde impactosnegativosportemasculturales(KearnsyDyck,1996). Cuandodistintaspoblacionesinteractanconelsistemadeatencinsanitaria,sejuntandosgrupos desigualesenventajasmaterialesyenhistoriascoloniales.Inclusoenaquellascircunstanciasenlas cualeslosproveedoresdeserviciospertenecenagruposdeminorasraciales/tnicas,suafiliacinconel sistemadeatencinsanitarialosrelacionaconestasdesigualdades.Laseguridadculturalbrindauna maneradeformularpreguntassobrecmolossistemasylosprofesionalesdelasaludestnsituadosen relacinconsuspacientesyconelsistemadeatencinsanitariaenelcualsedesempean,ademsde cmoesoincideenlaatencinqueproveen.Unadesuscontribucionesmssignificativaspuedeser elevarlaconcienciasobreelhechoquelosprofesionalesrequierenpreparacinespecficaparaofrecer prcticasdesaludmssegurasenuncontextomulticulturalydebenocuparsededesequilibriosde poderinherentesalcontextodelaatencinsanitaria.Estapreparacinpuedeincluireldesarrollode polticasydecapacitacinsobreseguridadcultural,encolaboracinconlascomunidades latinoamericanas,yofrecercapacitacinyoportunidadesdeseguridadculturalparaliderazgoy supervisinenelreadeprcticasculturalmentecompetentesoseguras(NationalAboriginalHealth Organization[OrganizacinNacionalAborigenparalaSalud],2008).
Pararecabarmsinformacinyrecursossobrequpuedenhacerlasorganizacionesparaampliarla provisindeserviciosainmigranteslatinoamericanosyaotrascomunidadesquenocuentanconla coberturaadecuada,remtasea:
MentalHealthCommissionofCanada[ComisindeSaludMentaldeCanad]Mejoradelos serviciosparalasaludmentaldeinmigrantes,refugiadosygrupostnicoculturalesyracializados: Temasyopcionesparalamejoradelosservicios (www.mentalhealthcommission.ca/SiteCollectionDocuments/News/en/IO.pdf) NationalCenterforCulturalCompetence[CentroNacionalparalaCompetenciaCultural] (www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/about.html) CulturalandLinguisticCompetencePolicyAssessment[Evaluacindepolticasculturalesyde competencialingstica](www.clcpa.info/)
Elterapeuta
Larelacinteraputicaesuningredienteesencialparaqueeltratamientoredundeenunaexperiencia positiva.Independientementedelorigenracialytnico,lospacienteslahanidentificadocomoel elementomsbeneficiosodeltratamiento(Hwang,2006;Norcross&Lambert,2005).Nuestras consultasconochogruposdediscusindelacomunidadlatinoamericanaenTorontoyla retroalimentacindepacienteslatinoamericanosqueparticiparonenlapruebapilotodeestemanual indicaronunapreferenciamarcadaporterapeutasquehablanespaolehispanohablantesdeorigen latinoamericano,concompetenciaanivelcultural.Estosinformestambinestnrespaldadospor estadsticasqueindicanqueel50%delasminorastnicasnoasistenaunasegundacitaconun terapeutaquenoeslatinoamericano;losndicesdeinterrupcinanticipadadisminuyen considerablementesielterapeutaprovienedeunaminoratnica(LaRoche,2002).Adems,la similitudlingsticaentreunterapeutaylospacientesseharelacionadoconunamayorasistenciaalas sesionesdeterapiayaresultadosdetratamientosmspositivosqueenelcasodetratamiento similaresfacilitadospormediodeunintrprete(Sueetal.,1991). Otrascaractersticasvaloradasenlosterapistasporpartedelacomunidadlatinoamericanaen Torontoincluyeron:

conocimientoclnicoycapacidadpararealizarintervencionesclnicasdemaneraflexibleyproactiva unaactitudprofesional,peroclidayacogedora,demostrada,porejemplo,porunabrazoyunbeso enlamejillarespetuososenvezdeunapretndemanos. comodidadalcompartirinformacinpersonal(porejemplo,pasdeorigendelterapeuta,sitieneo nohijos)bajolascircunstanciasapropiadas comodidadalaceptarmuestrasdegratitud(porejemplo,regalosypequeosgestos)
ParaleermsacercadelaimplementacindelaTCCenpoblacionesquenocuentanconlascoberturas adecuadas,remtasea:
Eamon,M.K.(2008).EmpoweringVulnerablePopulations:CognitiveBehaviouralInterventions [Fortalecimientodepoblacionesvulnerables:Intervencionescognitivoconductuales].Chicago,IL: LyceumBooks. Muoz,R.F.&Mendelson,T.(2005).Towardevidencebasedinterventionsfordiversepopulations: TheSanFranciscoGeneralHospitalpreventionandtreatmentmanuals[Haciaintervenciones basadasenpruebasparadistintaspoblaciones:ManualesdeprevencinytratamientodelHospital GeneraldeSanFrancisco].JournalofConsultingandClinicalPsychology,73,790799. doi:10.1037/0022006X.73.5.790
Establecimientodeunarelacindesupervisin
SerecomiendaenfticamentelasupervisinteraputicaalaplicarlaTCCAC.Enespecial,enelcasode terapeutasconmenosexperiencia,unsupervisorpuedebrindarapoyoyasegurarqueseaplicanlos mtodosdelaTCCdemaneracompetente.Tambin,puedemonitorearlaprovisindeatencin culturalmenteseguraporpartedelterapeuta.Loidealesquelossupervisorestenganmsexperiencia enelusodemtodosdeTCCAC.Sinembargo,lasupervisinentreterapeutasconelmismonivelde experiencia,enlacuallosterapeutashablansobresuspacientes,tambinpuedeserunapoyoadicional valioso.Lasupervisinpuedehacersedemaneraindividualogrupal,setratedesupervisindeigualeso porpartedeunprofesionalconmsexperiencia.Lasupervisintambinpuedeincluirsesionesde grabacin,deobservacinoderevisindegrabacionesydenotasescritassobreelcaso.Losterapeutas debenconcertarlasupervisinantesdequesuagenciaoellosmismoscomiencenaofrecerserviciosde TCCAC,basndoseenquesviable,conformealosrecursosdisponibles.
Elpaciente
Otraconsideracinadicionaldelparadigmadeseguridadculturaleslaexpectativadequealosusuarios delosserviciosselesdebedarelpoderdecomentarsobrelaprovisindeserviciosdesaludylos programas,ademsdeincluirlosenlarealizacindecambios.Estoreconocelaexperienciadelpaciente comoreceptordelaatencinanivelindividualylapericiaquelosmiembrosdelacomunidadpueden aportarparadesignarservicioseintervencionesmsapropiadas,aniveldelacomunidad(Nguyen,2008). ParadesarrollarestemanualdeTCCAC,consultamosadistintaspartesinteresadas.Losmiembrosde lacomunidadconsideraronquemejorarelaccesodelapoblacindeinmigranteslatinoamericanosalos serviciosdesaludmentalrequerirciertaflexibilidaddentrodelasorganizacionesyentreellas.Las recomendacionesincluyeron:
ofrecerserviciosdeterapiaadaptadaculturalmentemedianteagenciasyorganizaciones comunitarias(porejemplo,iglesias,centrosdesaludcomunitarios,centroscomunitarios) frecuentadasporlapoblacinlatinoamericanaoalasquesepuedaaccederfcilmentepormedio deltransportepblico
extenderlosperodosdeprovisindeservicios,conelobjetodesatisfacerlosdeseosdealgunos pacientesdeprolongarlafasedefinalizacindeltratamiento(p.ej.,disminucingradualdelas sesiones,sesionesderefuerzo),osuspendertemporalmenteeltratamientohastasolucionar problemasquesehayansuscitado extenderelhorariodeatencinmsalldelconvencional(porejemplo,noches,finesdesemana) paraquepuedanconjugarloscompromisoslaboralesydecuidadodenios brindarserviciosoreembolsarlosgastosporelcuidadodenios,afinesdefacilitarelaccesode pacientesconniospequeos realizarlassesionesdeTCCenunespaciocmodoyacogedordesdeunpuntodevistacultural (porejemplo,fotosdeAmricaLatinaydelatinoamericanosenlasparedes) proporcionarindicacionessobrecmollegarallugardelassesionesenelidiomapreferido delpaciente
Lainvestigacinconelfindereducirobstculosydemejorarelatractivodelosserviciosydelos programasdesaludmentalparalaspoblacionesquenocuentanconlascoberturasadecuadas,tambin incluyelassiguientesrecomendaciones:
Movilizarrecursosprcticosqueeliminenlosobstculosparaasistiralaterapia,comoproporcionar transporteoreembolsarsucosto(DixonWoodsetal.,2006). DesignaraunempleadoparaqueconsultealospacientestratadosmedianteTCCACrespectode suintersydisponibilidadparaservicioscomplementarios(porejemplo,asesoramientosobre vivienda,financieroylaboral;agenciasdeasentamiento)encasonecesario(Kohnetal.,2002). Comomnimo,sedebeproporcionarestainformacinenmaterialescolocadosenlugaresde esperayenlaoficinadelterapeuta. Encasoderequerirsehonorarios,ofrezcaunaescaladepreciosflexibleparafacilitarelaccesoalos pacientesdebajosingresos(SandersThompsonetal.,2004). Lospacientesquepertenecenagruposdeminorastnicassuelensermspropensosautilizar serviciosdesaludmentalconmayorpresenciadepersonaldeminorastnicas(WuyWindle,1980). Talvezsedebaincorporarpersonaldeminorastnicasactivamente,conelobjetodeaumentar elatractivodelasinstalacionesdesaludmentalparalosclientesdeminorastnicas.Deben realizarseesfuerzosparaemplearaestepersonalendiversosmbitos,afinesdeevitar percepcionesdeformulismo.
CaptuloII:Trabajoconpacientesen comunidadeslatinoamericanas
Introduccin PoblacinlatinoamericanaenCanad
LossiguientessonalgunosdatosgeneralessobrecomunidadeslatinoamericanasenCanad:
Loslatinoamericanosrepresentanunodelosgruposculturalesdecrecimientomsrpido;por ejemplo,entre2001y2006,lapoblacinlatinoamericanaaumentel40,2%,mientrasquela poblacincanadiensetotalcrecisoloel5,4%(StatisticsCanada,2006). LamayorpartedelagentelatinoamericanaenCanadpertenecealaprimerageneracin,loque significaquenacieronfueradeCanad(estoincluyealosresidentesnopermanentes)(Statistics Canada,2006). En2006,lacomunidadlatinoamericanaenCanadcomprendaaalrededorde304.000personas.Es unodeloscincogruposprincipalesdeminorasvisiblesenCanadylamayorallegaalpas solicitandorefugio.LamayorconcentracindelatinoamericanosresideenOntario(147.135 personas)ylamayoraviveenelreametropolitanadeToronto(99.290personas;Statistics Canada,2006). Lospasesdeorigenmscomunesson:ElSalvador(18,6%),Colombia(15,1%)yMxico(10,3%). (StatisticsCanada,2006).ElSalvadoryColombiatienenantecedentesdeviolenciapoltica,loque representaunriesgomsaltodedepresinydetrastornoporestrspostraumticoasociadoaun pasadodetraumasydeprdidasmltiples. LapoblacinlatinoamericanaenCanadesrelativamentejoven.Enestacomunidad,losmenores de15aosasciendenal29%,encomparacinconel19%delapoblacintotal(StatisticsCanada, 2001). El64%delacomunidadlatinoamericanaescatlica,mientrasqueel16%perteneceauna denominacinprotestante(StatisticsCanada,2001). El17%delapoblacinlatinoamericanaenCanadposeeunttulouniversitario,encomparacin conel15%delapoblacintotal.Sinembargo,esteniveldelogroeducativonosereflejaensus ingresos:elingresopromedioes7.500dlaresmenosqueeldelapoblacintotal(Statistics Canada,2001).
Reclutamientoyrelacindecompromisoconlosinmigranteslatinoamericanos
Ajuzgarporlaretroalimentacindepacienteslatinoamericanosqueparticiparonenlapruebapilotode estemanual,esmuyprobablequelagentedelascomunidadeslatinoamericanasbusqueun tratamientobasndoseenlarecomendacindealguienaquienconocenyenquienconfan.Paralas mujeres,unareferenciadelmdicodefamilia,deunaenfermera,deunamaestraodeuntrabajador socialpuedepropiciarquebusquenuntratamiento.Larecomendacindeuncuraodeotromiembrode lacongregacinreligiosapuedeinfluirsobremanera.Loshombrespuedenresponderafuentesde referenciasimilares,peroesmsprobablequeconsiderenbuscartratamientosiprimeroloobservanal asistiralasesindesuparejaodeotromiembrocercanodesufamilia. Esimportantetenerencuentaquelamayoradelospacientesdeestapoblacinsonmujeresy,muchas deellas,prefierentratarseconunaterapeutafemenina.Esposiblequelospacientesmsjvenes,entre 16y24aos,prefieranasistiraterapiasindividualesconterapeutasjvenes.Lospacientesmayoresde65 aospuedenpreferirformatosdeterapiagrupal,yaquelaatmsferasocialdelentornodelgrupo posiblementealiviaelaislamientosocialyrefuerzasurelacindecompromisoconelprocesoteraputico. Lospacientesquedominanelinglspuedenpreferirasistiraterapiaeningls,envezdeespaol. LaintervencindeTCCACesdiferentealaTCCconvencionalyaquehayunperodolargoparalograr larelacindecompromisoconlospacientes.Seentiendequeelprocesoparaestablecerlarelacinde compromisocomienzaconelprimercontactodelospacientesconelterapeutaoconelcentrode tratamientoycontinadurantelasdossesionesiniciales.Elprocesoparaestablecerlarelacinde compromisoseextiendecomorespuestaalanecesidadpotencialdequelospacientesdecomunidades latinoamericanasprecisentrabajarconestigmas,conceptospreconcebidosymiedosquepuedantener conrespectoalabsquedadeuntratamientoparalasenfermedadesmentalesenCanad.Este procesoextendidoesbeneficiosoparaestablecerunaalianzadetrabajocolaborativaquerevistegran importanciaparaelxitodelaTCC.
Primerallamadatelefnica
Losestudiospsicoteraputicosqueexaminanlosresultadosdelostratamientosentrelospacientesde origenlatinoamericanoidentificanndicesmsaltosdeinterrupcinprematuradeltratamientoenesta poblacindepacientes(LaRoche,2002).Alprincipiodelaterapia,lospacientespuedenestarms preocupadosporlanaturalezadelainteraccinpersonalconsuterapeutaqueporrelatarelproblema quelosaqueja.Estaetapaalgunasvecesduradosotressesiones,hastaqueelpacientecompruebaque eltrabajoconsuterapeutaserunaverdaderacolaboracinysesientelosuficientementeseguropara comenzarlatareadeplantearelproblemaquetiene.Conelfindeevitarlainterrupcinprematuradel tratamiento,serecomiendaquelosterapeutastomenmedidaspararelacionarseactivamenteconlos pacientesdesdeeliniciodelaterapia(Gibbs,1985). DadoquelaTCCACesuntratamientoqueduraunlapsolimitado,unaformadeestableceruna relacindecompromisoloantesposibleduranteeltratamientoestenerunprimercontactoconel pacienteportelfonoantesdelaprimerasesin.Deestemodo,elpacientetendrunamejorideadela
personaconlaqueseencontrar,loqueposiblementeaumentesuniveldecomodidadenlaprimera sesin.Laprimerallamadatelefnicapuedeserunprimerpasoimportanteparadesarrollarlaalianza detrabajoydebeconsiderarsemsqueunatareaadministrativa,eselcomienzodelprocesodel tratamiento. Lastareasparalaprimerallamadatelefnicaincluyen:
confirmarlaprimeracitayproporcionarindicacionesclarasdecmollegarallugardonde serealizar explicarcmollegaraeselugarentrasportepblicooenauto describirqusuceder
Loidealesqueestainteraccinserealiceenelidiomapreferidoporelpaciente.Lomsseguroesque seaespaoloingls.Ladescripcindelaprimerasesindebecubrireltiempoquellevary exactamentequsuceder.Laprimerasesinpuedesermsextensaquelohabitual,portareas administrativasquesedebenrealizar(p.ej.,registro,completarformulariosdeconsentimientoy herramientasdeseleccin).Expliquealpacientequeselesolicitarquecompletealgunosformularios alasistiralasesin,comolosquellenaparalaprimeraconsultaconunmdicooconundentista.Sele puedesolicitaralpacientequelleguetempranoparacompletarlosformulariosoestetiempopuede incluirsedentrodeltiempototalreservadoparalaprimerasesin.
TCCAC:Creacindeunaalianzadetrabajo
UnarelacindetrabajoslidaesvitalparalaTCCAC,porqueesprobablequeelterapeutatrabajecon pacientesmuysensiblesasealesdequenoselesrespetaonoselescree.Muchosdelospacientesde lascomunidadescubiertasporestaintervencinhantenidointeraccionesnegativasconprofesionales deserviciossocialesydelasalud,porloqueestarnpredispuestosaserreservadosenlarelacin teraputica.Entrelosparticipanteslatinoamericanosqueasistieronalaspruebaspilotodeeste manual,hubounamarcadaaperturadespusdelasextasesin.Laspercepcionesdelpacientesobre serrespetadoyapoyadoenunarelacinclidaypositiva,marcanunaenormediferenciaenloque respectaaquesigaonoeltratamientoyasipodrhacerfrentealosdesafosquesurgirnalevocar emocionesyexperienciasdifcilesdurantelaterapia. Hahabidounamarcadadesconfianzaentrelascomunidadeslatinoamericanasylosserviciossocialesy desalud.Lospacientespuedencomenzarlaterapiaconmiedoaserjuzgados,aserrecluidosenuna institucinpsiquitricao,incluso,aquelosreportenaotrasinstitucionescomoserviciossocialespara menoresoeldepartamentodeinmigracin.Lospacienteslatinoamericanosconsultadosaldesarrollar estemanualindicaronquepuedenactuarconreceloensituacionesenlascualesselospuederemitir, involuntariamente,alescrutiniodeestasagenciasgubernamentales.Porconsiguiente,esimportante hablarconlospacientessobreconfidencialidadyadmitirque,quiz,lospacientesseanreaciosaabrirse enunprincipio,hastaqueestnsegurosdequepuedenconfiarensuterapeuta.
Parafacilitarlaalianzadetrabajo,talvezserequieratambinciertaflexibilidaddepartedelterapeuta, quepuedereflejarseensesionesmslargasomscortas,segnlasnecesidadesdelpaciente.Tambin puederequerirseciertaflexibilidadparaestablecerlasfechasdelassesionesoparacumplirconlas fechasrecomendadas.Untemacomnquesurgidurantelasconsultasaparticipantes latinoamericanosqueasistieronalapruebapilotodeestemanualfuesutendenciaallegartardealas citas.Hubodistintasrazonesparalastardanzas,enespecialentrelosinmigrantesmsrecientes,que incluyeronperderse,organizarelcuidadodelosniosotenerquequedarsehastamstardeenel trabajo.Seproponendosestrategiasparadarsolucinaestosfactores:
mayoradaptacinencasodellegartarde(porejemplo,terminarlasesin50minutosdespusdel iniciorealdelasesin,envezdefinalizarlaalahoraprogramada,estrictamente) solicitaralospacientesquelleguen30minutosantesdelahoraprogramadaparalacita
Sesin1:Saludoyevaluacin Enlasaladeespera
Lomejorestenerunreaprivadadeesperaydeencuentroquepromuevaunentornodeinclusin cultural.Aunquenosiempreseanecesaria,laexhibicindeobrasdearte,revistas,peridicosofolletos interesantesparalascomunidadeslatinoamericanaspuedefacilitarunasensacindecomodidadyde pertenenciaaestasociedad.Sinembargo,ocuparsesolamentedelespaciofsiconoessuficientepara crearunreaseguraentrminosculturalesparalospacienteslatinoamericanos. Alcomienzo,elterapeutadebesaludaralpacienteformalmenteyesperarsupermisoparaemplear lenguajemenosformal.Sielpacientehacompletadolosformulariosdeevaluacin,solicitequeselos entreguedeinmediato.Sielrecepcionistatienelosformularioscompletos,retrelosantesde encontrarseconelpaciente.
Enlaoficina
Losmiembrosdelacomunidadlatinoamericanaconsultadosduranteeldesarrollodeestemanual enfatizaronlaimportanciadeunentornoinformalquenohagaquelospacientessesientanenuna oficina"rgida".Sedebededicarciertotiempoacortesassociales,comoofrecerunabebida,tomarel abrigodelpacienteysolicitarlequesepongacmodo.Porejemplo,serecomendquelaoficinatenga mueblesydecoracinquefomentenlarelajacindelospacientes(p.ej.,evitarsillasduras,mesasaltas yunescritorioentreelpacienteyelterapeuta). Esprobablequeseanecesariotomarnotasdurantelasprimerassesiones,yaqueserecogermucha informacinquedebequedarregistrada.Seledebeexplicarestoalpaciente,paraquenohayamalos entendidosacercadelpropsitodelasnotas.Esimportantequeelpacientesientaqueseleescuchay respeta;porlotanto,esfurceseenmantenercontactovisualydrespuestasverbalesynoverbalesa
loquesedice.Ensesionesposteriores,debetomarnotasdespusdelasesin,paraqueelpaciente sientaquetienelaatencinexclusivadesuterapeuta.
Laalianzadetrabajo
Diversosestudiosdeinvestigacinhanestablecidoqueunaalianzadetrabajopositivaesclavepara lograrresultadospositivosdelapsicoterapia,independientementedelamodalidad.Paraqueel tratamientotengalamayorefectividadposible,lasinvestigacionesencursoindicanqueestaalianza debeestablecersemientrassesiguefielmenteunmodelodetratamiento. Deacuerdoconlosmiembrosdelacomunidadlatinoamericanaconsultadosdurantelaredaccinde estemanual,esmuyimportantecrearunaatmsferaderespetoydeconfianza.Lospacientes latinoamericanospuedenactuarconrecelosiunterapeutasepresentacomofiguradeautoridad.Por consiguiente,puederevestirunaimportanciaespecialparaelterapeutaenfatizarlanaturaleza colaborativadesutrabajoenconjuntoyalentaralospacientesaexpresarsusopiniones,aunqueestn endesacuerdoconelterapeuta.Mostrarsentidodelhumorpuedecontribuiracrearlaalianza,pero tengacuidadoalevaluarcundousarlo.Sigalacorrientealpaciente. Queelterapeutacompartainformacinpersonaltambinpuedeayudaracrearunaalianzadetrabajo (KnoxyHill,2003).Enlasprimerassesiones,estopuedesignificarcompartirinformacinsobreel entornocultural,paraayudaralpacienteaentenderdndepuedetenerpuntosencomnconsu terapeuta.Enlassesionessiguientes,elterapeutapuedecompartirexperienciaspersonalesrelevantes alasituacindelpaciente,perodebehacerloconcuidado.Compartirinformacinpersonalpuede ayudaraunpacienteasentirqueentablaunarelacinpersonalconsuterapeutayquelentiendelas experienciasqueelpacienteestdescribiendo.Estopuedesersumamenteimportanteenelcasode pacientesdecomunidadeslatinoamericanas,yaquepuedefavorecerunarelacininformalconlos profesionalestratantes.Sinembargo,lautilidaddeestemtodosiempredebeevaluarsealaluzde cmocontribuiraldesarrollodelarelacinteraputicaconelpaciente.Unpeligropotencialde compartirinformacinpersonalesqueelpacientepuedesentirqueselocomparadesfavorablemente consuterapeuta(ConstantineyKwan,2003). Antesdecomenzarlaevaluacin,elterapeutadeberecordaralpacientelastareasparalasesindel da.Estocomenzararelacionaralpacienteconlaexperienciadeestablecerelprogramadecada sesin.Sihayformulariosdeconsentimientoparacompletar,sedebehaceralcomenzarlasesin;la informacindelosformulariosdebeusarseparaorientaralpacienteenelprocesodeintervencin.Los formulariosdeconsentimientopuedenemplearseparaguiaralospacientesenelprocesodelaTCC AC,abordandotemastalescomoconfidencialidad,duracindelprocesodeintervencinyexpectativas puestasenelloscomopacientes(p.ej.,asistenciaregular,retroalimentacinsobrelassesiones). Comentarestosaspectosdelasesinespartedelacreacindeunaalianzadetrabajo,yaqueasegura quelospacientesestncompletamenteinformadossobreelprocesoyestndeacuerdoconlos objetivosyconlastareasinvolucradas.
Evaluacin
Esimportantequelospacientessientanquesuterapeutalesprestaatencinyesreceptivo,ya quenecesitanlareafirmacindequeselesestescuchando,nojuzgando.Losterapeutasdeben desarrollarlacapacidaddecomunicarestoconrespuestasverbalesynoverbalesapropiadas,adems delcontactovisual. EnlaTCCAC,laevaluacinseusapararecolectar:
informacinsobresentimientos,sensacionesfsicas,conductasypensamientosdelmomentoque podranserobjetospotencialesdelaintervencin informacinsobrecondicionesambientalesqueconformanelcontextodelosproblemasy descubrirculessonlosfactoresestresantesquemantienenlasituacin,ademsdelasfortalezasy delosrecursosquepuedenreforzarseparaaminorarelproblema informacintnicacultural,afinesdedeterminaridentificacionesculturales,expectativasbasadas enlaculturaparamalaybuenasaludyformasenlascualeslainterpretacindelaculturaporparte delospacientesinfluyeensudefinicindelosproblemasyensusexpectativaspararesolverlos (Kleinmanetal.,2006)
Laentrevistadeevaluacinpuedesersemiestructuradaodesestructurada,segnelnivelde experienciadelterapeutaconrespectoalasentrevistas.Unterapeutaconexperienciasabecmollevar adelanteunaconversacinconpacientesquerecogelainformacinnecesariay,almismotiempo,les permitecontarlahistoriadelmodoquedesean.Unterapeutaconmenosexperienciapuedesentirla necesidaddecontarconapuntesparaasegurarsedecubrirlosasuntosrelevantes.LaTCCACse sometiapruebaspilotoempleandolaEscaladelaDepresindelCentroparaEstudios Epidemiolgicos(CESD)(Radloff,1977)afinesdeevaluarladepresinantesydespusdela intervencin.Sepuedeusaresteocualquierotroinstrumentobreveparaprepararinformespropios, conelobjetodeevaluarelniveldedepresindelpaciente.Asimismo,puederesultarunaherramienta tilparainiciarundebatesobrelossntomasqueestnexperimentando.Serecomiendacrearun paquetedeinformacinquecontengalosformulariosacompletar.Laprimerapginadelpaquetedebe contenerunprembuloqueespecifiqueclaramentesilosformulariossedebenentregarenlarecepcin oalterapeuta. Encualquieradelosdoscasos,esaconsejableinformarlealpacientequeestnporconversarsobrequ hasucedidoensuvidaydequmaneraestafectandodistintasreas.Sielpacienteestbien orientadoconrespectoalproceso,comprenderqueesnecesarioformularestaspreguntasyexplorar estasreasparaformarselamejorimagensobreloqueincideenelestrsensusvidasydequdispone parafomentarlasalud. LaevaluacindeTCCACcombinaelementosdeunaentrevistaclnicatpicaconunaentrevistatnico culturalquetieneelobjetodeexplorarsilascreencias,losvaloresylasprcticasdelpacientepueden estarrelacionadosconelproblemaquepresentaosirespaldanelprocesodeltratamiento.Lasreas sobrelasqueserecogeinformacinincluyenlassiguientes:
Informacinpreliminar

nombre,edad,sexo,orientacinsexual pasdenacimiento,idiomasquehabla,fechadellegadaaCanad,estadomigratorio entornoracialotnicoconelqueseidentifica(p.ej.,indgenalatinoamericano,negro latinoamericano) trabajoyestudiosanterioresyposterioresalallegadaaCanad;profesin,trabajooestudios actuales(p.ej.,inglscomosegundoidioma,estudiosterciarios,universidad). apoyosfinancieros
Problemasquepresenta

historiadelpacienteensuspropiaspalabras comienzo,frecuencia,intensidad:Qusucediantes?Puedenombrarsituacionestpicas? loqueelpacientecreequecausodesencadenlosproblemas qupensamientos,acciones,emocionesyrespuestafsicasepresentanjuntoconlassituaciones estresantes elnivelfuncionaldelpaciente(encomparacincon"normal") Qudiraotragente?Quin? Cmoduermeycomeelpaciente?Culessuniveldeenerga,elintersenactividadesque soladisfrutar,elintersensocializar?Hayalgncambio?
dieta:cafena,nicotina,azcaryalimentosprocesados niveldealcoholoconsumodedrogas lossntomas,sehandetectadoanteriormenteenelpacienteoenotrosfamiliares? qusehahechoparaintentartratarelproblema Preguntesobreresultados(tantopositivoscomonegativos)decualesquierotrasconsultas, incluidalabsquedadeapoyoenamigosyenfamiliares Pregnteleespecficamentesobrereligin,profesionalesdelasaludalternativos, sanadores/curanderos,elusodehierbas,ts,etc.,paraqueelpacientesepaqueesaceptable hablarsobreesto.Sihaconsultadoaalguno,pregntelesobrelosefectospositivosonegativos
laexperienciadelpacientealcompletarelCESD(p.ej.,sorpresas,sntomasmsprominentes,etc.) cualquierpensamientosobremuerteysuicidio(incluidosintentosyplanesdecometersuicidio)
Contextopersonal
situacinactualdevivienda(Dndeyconquinviveelpaciente?Tienefamiliaresquese quedaronensupasdeorigen?) situacionesdeviviendaanteriores;dndecrecilapersonaopaslamayorpartedesuvida estadodesusrelaciones,hijosycalidaddedichasrelaciones familiaextensa(Quineslaconforman?Culessuimportancia?Dndeestn?) separacionesoreunificacionesfamiliares estadodelasaludfsica,dolenciasanteriores(p.ej.,enfermedadcardiovascular,hipertensin, diabetes,problemasdetiroides,obesidad,cncer,traumatismocraneoenceflico,trastornos neurolgicos,accidentescerebrovasculares) accesoaunmdicofamiliaroaotroproveedordeatencinsanitaria prcticasreligiosasoespirituales antecedenteslegales,incluidosfamiliares,inmigratoriosopenales,sicorresponden familia/amigos:dndeyconqufrecuenciaseven;siestnaltantodelosproblemasactuales iglesia,organizacionessocialesuotrasafiliaciones lugaresdesocializacin personasalasquecontactaparasolicitarayuda niveldecomodidadysatisfaccinenlaciudadactual visindecmodeberaserlavida,propsito,significado esperanzaenlosresultadosdeltratamiento apariencia:arreglopersonal,vestimentaadecuada(p.ej.,enrelacinconelclima) estadodenimo:Triste,feliz,irritable,enojado? tensinfsica,nerviosismo,hiperactividad? niveldeenerga capacidadparaestablecerempata capacidadparaexpresarpensamientosysentimientosyparadebatirideasdemaneraorganizada algunaevidenciadedeliriosodealucinacionesuotrostrastornosdelapercepcinque indiquenpsicosis Elniveldeentendimientodelpacienteacercadesuproblemamentalysujuicioconrespectoaello
Contextoambiental

Objetivos/valorespersonales

Observacionesnoverbales

Alfinaldelaentrevistadeevaluacin,resumaloquesehahabladoenuna"listadeproblemas"escrita, quesertilparacompartirconelpacienteendiversasetapasdeltratamiento.Asimismo,elaborarun resumenmuestraalpacientequeselehaescuchadoyentendido,ademsdebrindarlaposibilidadde clarificar,deagregarodeeliminarelementosydeestablecerprioridades.Escribirunalistatambin puedeserelprimerpasoparaqueelpacientevealosproblemascomotangiblesymanejables. Finalicelasesindicindolealpacientequerevisarnycomentarnlasnotasenlasesinsiguiente. Informealpacientesialguienms(p.ej.,unsupervisor)revisarelmaterial.Ofrezcaaceptarllamadas telefnicassielpacientetienepreguntasopreocupaciones. Esposiblequeestepacientehayatenidoqueenfrentargrandesdificultadesparaencontrareltiempo paraasistiraestasesinyquiztuvoquesobreponerseasuspropiosprejuiciosyaobjecionesenrgicas desufamilia,antesdepoderacudiralaterapiayhablarsobrelosproblemas.Sedebeelogiaral pacienteporrealizaresteesfuerzoyalentarlodiciendoquecreequealgopositivosurgirdeesto. Agradezcaalpacienteporsutiempoydgalequeesperaverlonuevamente. Paraobtenerunalistadepreguntasmsdetalladasymsinformacinsobrelaevaluacindefactores tnicoculturalesenlaterapia,consulte:
McGillUniversityCulturalConsultationServiceGuidelinesforCulturalAssessmentandCultural Formulation[PautasdelserviciodeconsultasculturalesdelaUniversidadMcGillparalaevaluacin ylaformulacinculturales](www.mcgill.ca/ccs/handbook/assessment/cfa/) Ponterotto,J.G.,Gretchen,D.yChauhan,R.(2000).Culturalidentityandmulticulturalassessment: Quantitativeandqualitativetoolsfortheclinician.[Identidadculturalyevaluacinmulticultural: Herramientascuantitativasycualitativasparaelclnico].EnL.A.Suzuki,P.J.MelleryJ.G. Ponterotto(Eds.),HandbookofMulticulturalAssessment:Clinical,Psychological,andEducational Applications[Manualdeevaluacinmulticultural:aplicacionesclnicas,psicolgicasyeducativas] (p.67).SanFrancisco,CA:JosseyBass.
Informacinadicional
Durantelaevaluacin,elterapeutadebepreguntaralpacientesilesresultaratilrecolectar informacindeotrasfuentes.Estopuedesignificar,simplemente,obtenerpermisoparahablarconun mdicofamiliaroconunterapeutaanterior,paracompletardetallesdelahistoriayelcontextodel problemaqueloaqueja.Perotambinpuedeserhablarconunfamiliaroconunamigoquepueda aportarinformacinadicional.Hablarconotraspersonasenlavidadelpacientepuedeayudaraevaluar elgradodelasdificultadesqueenfrentaodequmodohacambiadosuconducta.Tambinpuede llenarlosespaciosvacosqueelpacientetalveznopuedaplantearporquesumemorianoesbuenao porconfusinasociadaconladepresin. Esimportanteespecificaralpacientequinformacinintentarobtenerelterapeutadelaotrapersona ycmoserecolectarestainformacin(p.ej.,solicitudderegistros,llamadatelefnica,entrevistacara acara).Silaotrapersonaesamigoofamiliar,talvezelterapeutaprefieraofreceralpacientelaopcin dequeesapersonaparticipeenpartedeunasesin.Lainformacinsuministradaporestasotras
personaspuedesermuyvaliosaparaunaevaluacin,perotambinbrindardatossobrelaredsocial delpacienteysobrelapersonaenquienconfa,silahubiera,paraincluirenelprocesodeltratamiento. Dadoelaltoniveldeestigmatizacinenlascomunidadeslatinoamericanas,noresultaraalgoinusual queelpacientenoacepteinvolucrarafamiliaresoaamigosensutratamiento.Porejemplo,los miembrosdelacomunidadconsultadoseneldesarrollodeestemanualindicaronqueaalgunas mujereslespuederesultardifcilasistirasesionessisusparejasrehsanaapoyarlas.Ofrecerla inclusindelaparejaenunasesinpuedehacerquesesientanmscmodasconlaasistenciadeesa persona.Noobstante,asegurealpacientequeestotalmenteaceptablequenoquierapermitirque otrosparticipen.Puedellegaraserfactibleincluirapersonasimportantesposteriormente,duranteel transcursodelprocesodeltratamiento.Porejemplo,familiaresoamigospodranayudarasolucionar problemasoaqueelpacientedesarrolleciertashabilidades.
Psicoeducacinpreliminar
Enlasesinsiguiente,sedesarrollarpsicoeducacindetalladasobredepresinysobreintervenciones cognitivoconductuales;sinembargo,esunabuenaideaimpartirciertapsicoeducacincontralos estigmasenestaprimerasesin.Aligualqueenmuchascomunidades,haysignificativosestigmas asociadosconlasenfermedadesmentalesenlascomunidadeslatinoamericanas.Lospacientespueden tenerideaspreconcebidassobrelasenfermedadesmentales,quesonuncastigoparaaquellosque tienenpocafeoqueindicanuncarcterdbil(Interianetal.,2010;Levin,2007).Laprimerasesinesun buenmomentoparacomenzaraplantearestaspreocupaciones.Elterapeutadebeserproactivoy hablaracercadecmoelestrsafectaalagente,deladisponibilidaddemtodosparaayudarala genteasobrellevarproblemasconmayoreficaciaydecmolaterapiapuedeayudaralaspersonasa tratarlassituacionesdiariasmseficientemente.
Primeraexperienciaconlatarea
Elterapeutatalvezdeseeaprovecharestaoportunidadparapresentarelconceptode"tarea"enesta sesin.LatareapuedeserunaherramientatildelaTCCporquepermitequelospacientespractiquen habilidadesfueradelasesindeintervencin.Probarnuevashabilidadesenel"mundoreal"puede ayudaralospacientesadescubrirsupotencialparaelcambiopositivoymarcarlesquaspectosdesu vidafacilitarnoimpedirnloscambiospositivos.Investigacionesextensivasdemuestranquehacerla tareaaumentaengranmedidalaposibilidaddequeeltratamientoarrojeresultadosexitosos. Apesardeello,lospacienteslatinoamericanospuedennoresponderdemanerapositivaalaideade quelesasignentarea.Paramuchos,latareapuedeseruntrabajoagobiante,alaluzdeotrosfactores estresantesconlosquequizestnlidiando,talescomovivienda,desempleo,estadomigratorio, separacinfamiliar,conflictosfamiliares,seguridadalimentaria,pobreza,aprendizajedeunidioma nuevoyaculturacinenelnuevopas.Algunospacienteshantenidomenoseducacinformaly experienciasdecapacitacinensupasdeorigeny,porestarazn,noestnacostumbradosalaideade hacertarea.Estopuedeaplicarse,especialmente,alospacientesdemsedad.
Esposiblequeotrospacientesrecibandebuengradolatareatradicionalylesresultetil;pueden utilizarlaconelfindeampliarsuspropiosmtodosparamanejarladepresin.Paraaquellospacientes queparticiparonenlapruebapilotodeestemanual,laaccindeplasmarsuspensamientosenpapel generunamayorconcienciarespectoacmosuspropiospensamientospuedenhaberestado distorsionados,dadalaevidenciaolaseriedaddelassituacionesqueestabanincidiendoensuestado denimo.Enrealidad,estospacienteshicieronmstareaquelarequerida;noobstante,como caractersticas,tenannivelesdeeducacinmselevados,estabanacostumbradosahacertarea, tendanatenerunaltonivelfuncionalypresentabansntomasmslevesdedepresin. Porconsiguiente,laconsideracinmsimportanteantesdeasignartareaapacienteslatinoamericanos esevaluarsipuedenytienenlaintencinderealizartareastradicionales(osea,trabajoescritofuerade lasesin).Esnecesarioquelosterapeutasseanflexiblesycreativosyquecolaborenconsuspacientesa finesdedeterminarlasmejoresmanerasdeayudarlosaqueaccedanasuspensamientos,asus sentimientosyasusconductas.Sielterapeutasemantienedemasiadofirmeparaqueelpacientehaga sutarea,ydichopacientenolahaceonopuedehacerla,esposiblequelarelacinteraputicase desestabiliceyqueelpacienteexperimenteunaautoestimamenorysentimientoscadavezmayoresde faltadeintegracinydefracasoconrespectoasuadaptacinalavidaenestepas.Unaexperiencia negativaconlatareapuedeagravaranmslossentimientosdedesesperanzaydeimpotenciadel paciente,queprobablementeexacerbensudepresin. Sugerimosque,enunprincipio,sepresentelatareaalospacientescomounaformadeejercicio,ode diario,quellevanentrelassesiones.Elterapeutadebeexplicarquehacerestosejerciciosaumentarla eficaciadeltrabajoteraputico.Aunquelaprimerasesinesdemasiadoprontoparaidentificarlas habilidadesespecficasquelospacientesdebendesarrollar,noesdemasiadoprontoparaenviarel mensajedequepuedenhacercosasentrelassesionesparafomentarlasalud.Paralospacientesen comunidadeslatinoamericanas,puedetenerunvalorespecialprobarunejerciciodetareaquesecentre endisminuirlosmalestaresfsicos,comohigienedelsueo,tcnicasderelajacin,nutricinoejercicio fsico.Lospacientesdeestascomunidadespuedentenerunasensibilidadacentuadaconrespectoalos aspectosfsicosdeladepresinypuedenapreciarlasintervencionesquelespermitenmodificarla maneraenlaquesesientenfsicamente.Enlasesinsiguiente,elterapeutadebepreguntarqule parecihacerelejercicioteraputicorecomendado.Estosuministrarmayorinformacinsobrela capacidaddelapersonapararealizartareasasignadasypuedeidentificarlosobstculosylosrecursos queincidirnenelxitodelatareaenelfuturo. Otrasprimerastareaspotencialespodranser:
revisarlalistadeproblemasconunamigodeconfianzaoconunconfidente(desarrollode habilidad:movilizacindelapoyosocial) pedirleaotrapersonaqueseencarguedeunatareaque,actualmente,hacequeelpacientese sientasobrepasado(desarrollodehabilidad:reafirmacinpersonal,cuidadopersonal,movilizacin delapoyosocial)
proteccindepartedeltiempodeinactividad(desarrollodehabilidad:reafirmacinpersonal, relajacin);estotambinprepararalpacienteparaprotegertiempoparadedicarloaactividades quepromuevenlasaludmental prcticadealgunosejerciciosderespiracinprofunda(desarrollodehabilidad:relajacin) lecturabreve,comotarea(psicoeducacin) algosimplequeelpacientesugiera,quepodrahacerquelasemanasiguienteseaun pocomssencilla.
Evaluacinyretroalimentacin:Unaodossesiones?
EnlaTCCAC,losprocesosdeevaluacinydeconceptualizacinsetratandurantedossesiones,como mnimo,encontraposicinaunasesin,queesmscomnenotrosmodeloscognitivoconductuales. Elterapeutapuedehacerestoenunasolasesinsielpacienteharealizadounaevaluacindeingreso conotrapersonaosielprofesionaldelasaludquerefirialpacienteyaharealizadomediciones estandarizadasohasuministradoampliainformacinsobrelaevaluacin.Enestoscasos,elterapeuta yacontarconmuchainformacinsobreelpacienteysobreotraspersonas,ypodringresaralasesin conunaconceptualizacinpreliminarparapresentaryparadebatirconelpaciente.Sinembargo,enla TCCACserecomiendaunprocesodedossesionesaunquehayahabidoinformacinprovistaporotras fuentes.Extenderlafasepreliminardurantedossesionesbrindalaoportunidadderecolectarms informacindeevaluaciny,almismotiempo,dedarlesalterapeutayalpacientemsoportunidades paraentablarcomunicacinpositivayparacrearunaalianzadetrabajo.
Sesin2:Desarrollodelaconceptualizacin Conceptualizacindelasituacindelpaciente
Laconceptualizacindelasituacindelpacienteesunpasoimportanteencualquierpsicoterapia.El terapeutadebedesarrollarunahiptesissobrelosubyacenteenlosasuntosincluidosenlalistade problemasdelpaciente.Enlasterapiascognitivoconductuales,laconceptualizacinsebasaenel modelocognitivodelostrastornosemocionales.Estemodeloseenfocaenlospensamientosnegativos automticosquealimentanciclosdedificultadesemocionalesydemalestaresfsicos,ascomo tambinconductasproblemticas.Laconceptualizacingualaplanificacindeltratamiento,mediante laorganizacinylapriorizacindeproblemasodesntomas,sealandoreasymtodosparala intervencinyprediciendoposiblesobstculosaltratamiento. Lasterapiascognitivoconductualessebasanenlaidentificacindemecanismospsicolgicos subyacentesalosproblemasquepresentaelpaciente.LaTCCACinvolucralaidentificacinde mecanismospsicolgicos,perotambinidentificadeterminantessocialesyambientalesquecreanla necesidaddeadaptacionespsicolgicasy,asuvez,potencianlosproblemasqueaquejanalpaciente.
Lospasosparatrabajarhacialaconceptualizacindeuncasoinvolucranlosiguiente:
crearunalistadeproblemasqueresumatodoslossntomasprincipalesylosproblemasenelnivel funcional proponerunmecanismosubyacente(p.ej.,creenciabsica,presuncin)quepuedaservirdebasea estosproblemas: Qutienenencomntodosestosproblemas? Culseralacreenciadeunapersonaquesecomportadeestamanera? Culessonlascosasquefomentanestaconductayquconsecuenciastieneestaconductaen lavidadelpaciente?
darsecuentadecmolacreenciasubyacentepuedecausarlosproblemasdelalista revisarqugenerlosproblemasactuales: Dequmaneraseconectaelproblemaconunacreenciabsica? Dequmaneraseconectaelproblemaconlascircunstanciassocialesdelpaciente? Dequmaneraseconectaelproblemaconlascondicionesambientalesdelpaciente?
revisarlosorgenespotencialesdelacreenciabsicaensituacionesanterioresrelacionadascon experiencias,conlafamilia,conlosocialoconelentorno considerarlosprocesospotencialespsicolgicos,socialesyambientalesquepuedengenerar obstculoseneltratamiento.
Esprobablequelospacientespresentenunalistalargadeproblemasydeexperienciasquedificultenla identificacindeunacreenciabsicarelacionadacontodosellos.Apesardeello,suelesucederquelos problemaspresentadossepuedanagrupardemaneraqueesposibleidentificarunconjuntode mecanismosqueprovocanalgunosdeellos.Enestemomento,elterapeutaestintentandoestablecer unpuntodeinicioparaeltratamiento.Estopuedemodificarseposteriormente,basndoseenla retroalimentacindelpaciente,eninformacinnuevaoencambiosenlasituacinpsicolgica,socialo ambientaldelpaciente.Hayunaguaparacomprenderlosproblemasprincipalesdesupacienteenel ApndiceII,Hojainformativa1:Comprensindelproblema. Tambin,unalistaestructuradadeproblemaspuedeayudaralospacientesadefinirdndeseles presentandificultadesydndedesearanenfocarse.Lospacientespuedencompletarestalistapors solosojuntoconelterapeuta,duranteunasesinocomotarea.Sedebealentaralospacientesparaque decidanlasreasenlasquelesgustaraenfocarsedurantelasesindetratamiento.Estalistade problemas,ounamenosestructurada,desarrolladajuntoconelterapeuta,debenrepasarse peridicamenteduranteeltratamiento,afinesdeevaluarlosavancesyderevisarlasmetas.Hayun ejemplodeunalistadeproblemasestructuradaenelApndiceII,Hojainformativa2:Listadeproblemas.
Ensunivelmsbsico,laconceptualizacindescribelasrelacionesentrepensamientosautomticos, sentimientosylasaccionesquelagentetoma.Puedeayudaraexplicaralospacientesquelos pensamientosautomticosquepasanpornuestrasmentescuandoseproduceunasituacinestresante formanpartedelasdificultadesparamanejarelestrs.Estospensamientosaparecenennuestras mentesdemaneratanrpidayfcilquepuederesultardifcilnotarlos;sinembargo,tienenungran impactoennuestrasemociones.Alrevisarsituacionesestresantes,resultartilexplorarlos pensamientosautomticosquepasaronporlamentedelpacienteenesemomentoydequmanera esospensamientosgeneraronreaccionesyconductasemocionalesyfsicas. Sugieraalospacientesquetenganencuentalosiguiente:

Quhaceempeorarsuestrs? Qulomejora? Qulesucedeasucuerpocuandoestestresado? Qutipodepensamientosaparecenensumente? Cmoactacuandoestestresado? Qunotanlosdemscuandoustedestestresado? Quaspectosdesuvidasevenafectadosporelestrs?Quaspectosnosevenafectados?
Reviseestoconelpacienteenlasesinsiguiente,mientrasloayudaaconectarlosciclospositivosy negativosdesuvida.Esteejerciciotambinpuederealizarseenlasesin,haciendoqueelpaciente recuerdeincidentesestresantesquelehayansucedidodurantelasemanaanterior.Puedeencontrar unahojadeejerciciosquecontienesteenelApndiceII,Hojainformativa3:Diariodelestrs. DebidoaquelaTCCACtambintieneencuentalasinfluenciasambientales,laconceptualizacin (Figura2)necesitaabordarcmoelentornohacontribuidoalciclomediante:
experienciasanterioresyactualesqueconformanlabasedecreencias,depresuncionesyde expectativas factoresestresantesambientalesqueprovocanoreactivancreencias,presuncionesyexpectativas negativas limitacionesambientalesqueincidenenlasopcionesdelospacientesparaponerseenaccinypara expresarlossentimientosdemaneraquefomentanlasalud.
Figura2.ConceptualizacindelaTCCAC
Laidentificacindecognicionesquepuedenbeneficiarsegraciasareestructuracionesyaexperimentos conductuales,puedefomentareldesarrollodenuevashabilidades.Tantolareestructuracincognitiva comoeldesarrollodehabilidadespositivas,impulsarncambiospositivosenlossntomasemocionales yfsicos.Eltratamientotambinsedebeorientaraayudaralospacientesconlasdificultadesconcretas queexperimentanensuvidacotidiana,yaqueelentornojuegaunpapelimportanteencmotratarlos problemasdelospacientesyendeterminarcmosepuedenbeneficiarconeltratamiento. Persons(1989)sugiereevaluarunaconceptualizacin,formulandolassiguientespreguntas:

Laconceptualizacinexplicacadaproblemaosntomadelalistadeproblemas? Laconceptualizacinexplicaloseventosolasexperienciasqueprecipitaronlosproblemas? Queventosanterioresorecienteshanactivadopresuncionesyexpectativasnegativaso enseadoconductasproblemticas? Qucambioenelentornohafomentadoconductasypensamientosnegativos?
Laconceptualizacinayudaalterapeutaapredecircmoelpacientepuedellegaracomportarse,a sentiroapensar,ensituacionesespecficas? Elpacientecreequelaconceptualizacinseajustaasusituacin? Lasintervencionessugeridasporlaconceptualizacin,logranunadiferenciapositivapara elpaciente? Lasintervencionessugeridasporlaconceptualizacin,seagreganafortalezasyarecursos existentesenlavidadelpaciente?
Culessonlascreenciasylaspresuncionessaludablesactivas? Dequmaneraelpacientehademostradotenercapacidadparaelcambiopositivoenel pasado? Dequsedisponeenelentornoparareforzarloscambiospositivosenpensamientosyen acciones?
Laidentificacindefortalezasyderecursosaumentalasostenibilidaddelasintervenciones establecidasparatratarlosproblemasdelpaciente.Lospacientespuedenacercarsealtratamientocon laexpectativadequelesdiganqueestnenfermos,quesonanormalesoquepresentanalguna deficiencia.UnaconceptualizacindeTCCACdebetratarestodirectamente.Resaltarlasfortalezasy losrecursosdelospacientespuedeserteraputicoensmismo,debidoaque,confrecuencia,lagente pierdedevistalosrecursosconlosquecuentaenmomentosdeestrsydeangustiaodespusde innumerablesexperienciasenlasquesehasentidodebilitada.Lospacientesnecesitansaberquesu terapeutaconsideraquesonmsqueunconjuntodeproblemasyquehanestadodetectandoensus historiasindicadoresdefuerza,deinventivayderesiliencia.Elterapeutapuedeexplicarqueestos atributospositivossonadaptacionestilesasuentornoque,actualmente,estnsiendoeclipsadospor sentimientosnegativosyporproblemasquetambinhanestadousandoparasaliradelante. Dadaslashiptesisderivadasdelaconceptualizacin,elterapeutadebeelaborarunplande tratamientoquecontemple:
Qufactorescognitivospuedenabordarsemedianteintervencionestalescomoreestructuracin cognitivaymodificacindeldilogointerno? Qufactoresconductualespuedenabordarsemedianteintervencionestalescomo autosupervisin,capacitacinparalareafirmacinpersonal,ensayoderolesyeldesarrollodeotras habilidades? Qufactoresambientalespuedenabordarseconsultandoaotraspersonasoaotrasinstituciones? EsteesunaspectomuyrelevantedelaTCCparaloslatinoamericanos,yaque,generalmente, requierenqueseabordenlosfactoresestresantesambientalesduranteeltratamientopor depresin.Lasorganizacionesolasinstitucionesquecuentanconlaposibilidaddeofrecer trabajadoressocialeshispanohablantessonclavesparabrindaralivioconrespectoalosfactores ambientales
Intercambiosobrelaconceptualizacindelcasoconelpaciente
Lasegundasesindebecomenzarelprocedimientoquesetransformarenunasecuenciafamiliarde actividadesparacadasesinconelpaciente.Elterapeutadebehablarconelpacientesobrelasemana anterioreincluireltratamientodeaquellaspreguntasquepuedanhabersurgidodelaprimerasesiny experienciasconlaprimeratareaasignada,silahubo.Entonces,elterapeutapasaraestablecerel programa.Peroenestasesin,elpuntomsimportantedelprogramaesbrindarretroalimentacinal pacientedelaevaluacinydelaconceptualizacindelcaso.
Laconceptualizacinnofinalizahastaquesecomparteconelpaciente.Elterapeutapresentarsu hiptesisalpacienteparaquecolaborenenelintercambiodeideassobreelplandetratamiento.La colaboracinesclaveenesteproceso,yaquerefuerzalaalianzateraputicaalasegurarqueeltrabajoque seestrealizandosebasaenelentendimientocompartidoyenelacuerdosobrelosobjetivosysobrelas tareasdeltratamiento.Asimismo,aumentalaposibilidaddetenerxito,yaqueelpacienteparticipaen lasactividadesdeltratamientoconelconocimientoplenodeloqueseesthaciendoyporqu. Elintercambiosobrelaconceptualizacindelcasoconelpacienteinvolucralossiguientespasos: 1. revisarlasfortalezasdelpaciente 2. revisarlalistadeproblemasdelpaciente 3. compartireintercambiarideassobrelaconceptualizacin 4. revisarlasopcionesdetratamiento Estainformacinsedebebrindardelamaneramsclaraysimpleposible,paraqueelpacientepueda comprenderloquesediceytengalainformacinnecesariapararealizarpreguntasoparapediralguna explicacin.Elusodediagramaspuederesultartilafinesdemostrarlasrelacionesqueseestn creandoparaelaborarlaconceptualizacinyelplandetratamientopropuesto.Asimismo,usteddebe:
asegurarsedesealarlasfortalezasylosrecursosdelospacientes(p.ej.,resiliencia,ayudafamiliar, espiritualidadoreligin) explicarquelalistadeproblemasdebeserlomsexhaustivaposible,peronoesnecesariotratar todoloqueincluye;lospacientespuedenagregaroeliminarelementos,segnconsideren necesario darejemplosespecficosdelasrelacionesentrepensamientos,sentimientosyconductas, empleandoellenguajeylashistoriasdelospacientes.Nuevamente,losdiagramaspuedenayudara explicarlasconexionesconmayorclaridad verificarquelaconceptualizacinconcuerdeconlospuntosdevistadelospacientesacercadelos problemasyrealizarmodificacionesbasndoseenlaretroalimentacindelospacientes explicarcmolaTCCACpuedeayudarconestosproblemas,especificandolasintervenciones dirigidasapensamientos,aconductas,atrastornosemocionales/fsicosyacondiciones ambientales(habilidadesquesepuedendesarrollar) comentarotrasopciones(p.ej.,medicacin,serviciosdeasentamientoydeinmigracin,opciones devivienda,clasesgratuitasdeingls,asesoramientofinancierooserviciossociales)quepuedan estardisponiblesparaquelospacientesintentenresolversusproblemas
Elobjetivodeestasrecomendacionesesasegurarquelospacientespuedantomardecisiones informadasparaparticiparenlaTCCAC.Lospacientesdebentenerunaideaclaradelaexplicacin paralosproblemasquetienenycmointervencionescognitivasyconductualespuedenbrindarles ciertoalivio.Asimismo,debenconocerlasdemsopcionesdelasquedisponen,paraquenosesientan limitadosalbuscarotrasposibilidadesnicoaccionadosparaaceptarestetratamiento.
Lospacientesdelascomunidadeslatinoamericanaspuedenreaccionardemaneranegativaalas recomendacionessobremedicacincomoalternativatilocomoacompaamientoalaterapia.Algunas personasdeestascomunidadessientenquelasmedicinassonaltamenteadictivasocreenquesoloson recomendablesparaquienespadecenunaenfermedadmentalgrave.Teniendoestoencuenta,el terapeutapuedeesperarresistenciaalaideadeconsiderarelusodemedicacinodebuscarunaconsulta paraestefin.Sinembargo,conversarsobreestocomounaopcinpuedeserlaoportunidaddedisipar concepcioneserrneassobreloquepuedesignificartomarmedicacinparaesapersona.
AlineacindelosobjetivosdelaTCCconvaloresculturales
PartedelprocesodeconsentimientoinformadoinvolucrahablarconlospacientessobrecmolaTCC adaptadaculturalmenteseconcibiparaqueseaadecuadaentrminosculturalesyconsistenteconsus valoresculturales.Esprecisoquecomprendancmolasintervencionesestnadaptadasalaspersonas desucomunidadtnicacultural,conlaexpectativadequeestaadaptacinaumentelaeficaciadela terapia.Paralospacientesdecomunidadeslatinoamericanas,serimportanterecalcarlapracticidad deestasintervencionesysuutilidadparafacilitarleselmanejodelassituacionescotidianas.Explqueles queeltrabajoquerealicenparamejorarlamaneraenlaquesesienten,lesposibilitarampliarnosolo elconceptodesmismossinotambinlasrelacionesensusvidas,permitindolescontribuirdemanera mspositivaalbienestardesusamigosyfamiliares.Ayudealospacientesahacerestasconexiones, haciendoreferenciaaobjetivosqueelloshanexpresadoparasmismosyparasusrelaciones.Utilicelas palabrasempleadasporelpacientelomsposible,citandodichos(talescomorefranesyproverbios) especficosdesuculturasiformanpartedelrepertoriodesupacienteyrelacionndolosconestrategias depromocindelasaludespecficasdelacultura,talescomodistraccinydesahogo. Losmiembrosdelacomunidadconsultadosdurantelapreparacindeestemanualsealaronla creenciaculturalqueesnecesariotenerunamentalidadfuerteparahacerfrentealosproblemas;por estarazn,laideadequelamaneradepensardeunapersonaincideensusemocionesyensus conductastienesentidoparalagentedeorigenlatinoamericano.Porconsiguiente,unabuenamanera deestablecerlarelacindecompromisoconlospacientespuedeserrecalcarcmoaprenderna controlarsusemocionesylassituacionesqueselespresenten,fortaleciendosucapacidaddemovilizar pensamientospositivosydereducirlosinconducentes.Lasintervencionescuyofinesaumentarlas conexionessocialestambinsonconsistentesentrminosculturales,porquesebasanenvalores culturalesdeconexinydeinterdependencia.Recordarlesalospacientesqueestossonobjetivos razonablesyayudas,quebrindaranaotraspersonas,puedeserunamaneradecomprometerloscon dichasestrategias. ElobjetivomsbsicodelaTCCesdisminuirlossntomas.LaTCCACtambinseenfocaendisminuir lossntomasdelagente,perocomocaminohaciaalcanzarmetasconrespaldocultural,talescomo satisfaccinpersonalyrelacionesmspositivas.Losterapeutasnecesitanconectarlareduccinde sntomasconestosobjetivos,paraquelospacientesnocreanqueselesestenseandotrucospara quesesientanmejor.
Ejemplodecaso
Alejandraesunaseorade50aosqueemigrdeElSalvadorhace10aosconsuhija,Luca,queahora tiene16aos.Suesposo,Armando,sequedenElSalvador.Partedesumotivacinparairsefuela separacindesmismaydesuhijadelmaltratofinanciero,fsicoyemocionaldeArmando.Alejandra eraprofesorauniversitariaenElSalvador,peronohapodidoencontraruntrabajoparasunivel educativoenCanad.Hatenidodistintostrabajosconelcorrerdelosaosy,amenudo,hasidovctima dereduccionesdepersonalydereestructuraciones.Enlaactualidad,trabajacomovendedoraenuna tiendaderopadelujoparamujeres. Recientemente,aAlejandralacontactarondelaescueladeLucaporquelajovenfaltabaaclases. CuandosereuniconlasprofesorasdeLuca,Alejandrasintiquelefaltabanalrespeto,porquedecan constantementequenopodanentenderloqueelladeca.Asimismo,lasprofesorasdijeronqueLucaera unajoveninteligenteperoque,probablemente,noestabarecibiendola"estimulacin"adecuadaensu casa.Alejandracreequelasprofesoraspresupusieronqueellanotenaestudios. Lucanohaqueridocomentarlosproblemasdelaescuelayhaestadosaliendoporlanochehastatarde conamigosqueAlejandraconsideraunamalainfluencia.Lucatieneuntrabajoatiempoparcialcomo niera,paraunaseoraqueAlejandraconociensulugardetrabajo.Lucahacumplidoyseha comportadodemaneraresponsableenestetrabajo,peroaAlejandralepreocupaqueLucanotermine laescuelasecundariaynopuedaaccederaotrasclasesdetrabajos. Alejandrasientequenocumplebiensuroldemadre.Consideraquesuhijaestfueradecontrolyqueno larespeta.TienemiedodehablarconLuca,porquesuhijaseenojaysevuelvedespectiva,daportazos, etc.EsmsdeloqueAlejandrapuedetolerardespusdeunlargodadetrabajo.Alejandranoha habladosobresuspreocupacionesconnadie.Recientemente,dejdeiralaiglesiaporquesuempleador quierequetrabajelosdomingos.Extraaasistiralosservicios,perotampocoquiereenfrentaralagente quelosfrecuentaporquesientequehafracasado.Alejandranoduermeporlanocheytomacaftodoel daparamantenersedespierta.Dicequesesientepreocupadaysinesperanzayconmuchoestrs. Expresaeldeseodedormirydenotenerquelevantarsedelacamaalamaana.Comentaquetiene pocoapetitoporquesiempreledueleelestmago. AlejandraconsideraquelavidaenCanadesmuyduraynotienemuchaesperanzaenelfuturo.Sabe quetienequearmarsuvidaaqu,yaquevolveraElSalvadornoesunaopcin,peronosientequevayaa tenerlaenergaparalograrsusmetasenestepas.
Porlosdatospresentadosenelcaso,Alejandratienemuchascognicionesopensamientosnegativos sobresucapacidadcomomadreylasopinionesquesuhijayqueotragentetienensobreella.Describe molestiasfsicas(dolor,malestarestomacal),problemasdesueo,angustiaemocionalymala alimentacin.Alejandraestpreocupadaporlosriesgosquevesurgirporlosproblemasdesuhijaenla escuelayhallapococonsueloenlosinformespositivosdelaprofesorasobreelintelectoaparentede Lucayensucompromisoconuntrabajoatiempoparcial.Alejandranotratasuspreocupacionesconsu hijaporquesesientedesbordadaporloqueellaconsiderairaydespreciodeLuca.Tieneinteracciones frecuentesenlasquenotalaprdidadesucondicindeprofesionaldelaeducacin,loquelahace sentirtristey,posiblemente,enojada.Hadejadodeiralaiglesiaporexigenciaslaborales,perotambin seasla,porsentimientosnegativosyfatiga. UnaconceptualizacindeTCCACdelasituacindeAlejandrapuedeincluirlosiguiente:
Experienciasambientalesquecontribuyenaladepresin:Aislamiento,discriminacinybajoestado socialenCanad;maltratodelmaridoenelpasado,loquepuedepredisponerlaarehuirlas expresionesdeirayaevitarexpresarsupropiaira Creenciasbsicas:PuedetenerexpectativasderecibirmaltratoporpartedelagentedeCanad, ademsdemaltrato/ira/abusoporpartedefamiliaresydeotraspersonas;elmecanismo subyacentecomnpareceserlacreenciaquelagentelatratarmalyqueellamereceesemaltrato Pensamientosautomticos:Nosirvo;nomerezcoalgomejor;nosemerespeta;nuncaseme respetar;novalgonada Sentimientos:Tristeza,ira,resentimiento(talveznoreconocidosensutotalidad) Acciones/Conductas:Aislamiento,retraimiento,malaalimentacin,bajoniveldeactividad Limitacionesambientalesenacciones/conductasysentimientos:Dependenciadelingresoporsu trabajo;obstculosparaaseguraruntrabajomslucrativoyprestigioso;interaccionesnegativas conlahija;estrsfinanciero
Lassiguientesintervencionespropuestasestnrelacionadas,especficamente,conlareduccindelos sntomasqueestnaquejandoaAlejandra.UnaconsideracinadicionalenlaTCCACseraelvalorde lograrqueAlejandraentableundebatedesignificadoydepropsito,paraayudarlaatrabajarsu sentidoabsolutodeimpotencia.
UnplandetratamientopreliminarparaAlejandrapodraserelsiguiente:
Problema Sntomasfsicos Intervencinpotencial Psicoeducacin Objetivo Reforzarlacomprensindelarelacin entreemocionesymolestiasfsicas
Consultamdicaconundoctor familiar Descartarcausasmdicasdesussntomas fsicos Estrsparental Psicoeducacin Aumentarlacomprensindecmoinciden laetapadedesarrollodelahijaylas Reestructuracincognitiva diferenciasdeculturaintergeneracionalen Capacitacinparaeldesarrollo elestrsfamiliar dehabilidades Modificarlascognicionesnegativassobre sociales/reafirmacinpersonal elfracasodelafamilia,lapersonalizaciny elautoinculparse Iniciarunaconversacinconlafamilia sobrelatensin Movilizarelrespaldodesusamigosdela iglesiaodefamiliaresquetengaenCanad oenelexterior(muchoslatinoamericanos secomunicanfrecuentementeconsu familiaextensaportelfono) Hablarconelsupervisordesutrabajopara clarificarmalosentendidosopara tranquilizarlo,yaqueeltrabajonoseve afectadoporsuscambiosdenimoopor sufatiga;considerarsolicitaruncambiode horariosparasatisfacerlanecesidadde estarensuhogar Preocupacin Capacitacinenrelajacin Capacitacinenresolucinde problemas Insomnio,fatiga Relajacin,p.ej.,higienedel sueo,meditacin/oracin Ejerciciofsico,p.ej.,caminar Tiempodeinactividad Reduccindeansiedadydetrastornos psicolgicos Aumentodehabilidadespararesolver eficazmenteproblemasconcretos Aumentodelacapacidaddeautoconsuelo, sustentoespiritual Aumentodelsueo Mejoradelestadofsico,disminucindel dolor/molestias,mshorasdesueo
Sesiones3a9:Enseanzadelashabilidadesbsicas
Luegodefinalizarlaevaluacin,eselmomentodeingresaralafaseactivadeltratamientodelaTCC AC.Enestaetapa,lassesionesdebendesarrollarseenunasecuenciapredecible: 1. preguntasdeseguimiento 2. revisindelatareadelasemanaanterior 3. establecimientodelprogramaparalasesindeeseda 4. trabajoparaeldesarrollodehabilidadescomopartedelplandeltratamiento 5. asignacintareanueva,sicorresponde,basadaenelcontenidodelasesin 6. cierredelasesinconresumenypreguntasdeseguimiento Selesdebecomentaralospacientessobreesteprocedimientodelassesiones,comopartedesu preparacinparalaprimerasesindetratamientoactiva.Recurdelesesteprocedimientoalcomienzo delasprimerassesiones.
Preguntasdeseguimiento
Seacostumbracomenzarlassesionesrealizandounseguimientoconelpacientesobrecmolefueen lasemanaanterior.Habrunseguimientomsformalsobrelosavancesenlatareayeneldesarrollode habilidadesmsadelanteenlasesin;enestepunto,elseguimientotieneelobjetodefacilitarla empataydeinvolucraralpacienteenelproceso.Elterapeutadebehaberrevisadoelarchivodel pacienterecientemente,conelobjetodeasegurarquepuedehacerelseguimientoprestandoatencin arealidadesespecficasenlavidadelpaciente;porejemplo,preguntandosobreelbienestardelagente significativaenlavidadelpacienteosobreunhechorecientequeelterapeutasabequeesimportante paraelpaciente.Lospacientesdecomunidadeslatinoamericanastambinpuedenquererhaceralgo similarconelterapeuta,paraquesesientamenosqueelintercambioprovienedeunladosolo;piense deantemanoqutipodeinformacinsesientecmododecompartiryqupuedecompartirsesin distraerelenfoqueenelpacienteyenlosproblemasquelotrajeronalasesin. Apesardequeelprocesodeseguimientopuedeconsiderarsesimplementecomocortesasocial,es posiblequetambinayudeaestablecerunreadeenfoqueparalasesin.Elterapeutaquerrpasardel seguimientoaladefinicindeunprogramaparalareunindeesedaycabelaposibilidaddequesugiera: "Parecequeestoesalgoquerealmentelepreocupa.Deseaenfocarseenesoenlasesindehoy?". Unaspectoimportantedelseguimiento,enespecialenlaprimerasesindetratamientoactivo,es verificarcmosesientenlospacientesconrespectoalaretroalimentacinquehanrecibidosobresus problemas.Lospacientespuedenemergerdelasesinderetroalimentacinsintindoseestimuladosy conesperanzaencambiospositivosfuturos,desalentadosyagobiados,oenalgnpuntointermedio. Estossentimientosameritanatencinenelproceso.Elseguimientodelospensamientosydelas
reflexionesdelospacientesentrelassesionesesunaprcticatilparaintegrarenlassesiones.Incluso silaexploracinnoconformalabaseparadeterminarelprogramadelasesindelda,recuerdequelas creenciasdelospacientessobreelpotencialdecambioinfluyenenelresultadodeltratamiento.El seguimientodecmolospacientescreenqueelprocesoestfuncionandoparaellosesuna oportunidadimportanteparacorregircualquierideafalsaquepuedanestarteniendo,paraalbergar esperanzasyparafomentarlasaccionesylasactitudespositivasqueestnaportandoalproceso.
Revisindela"tarea"
Luego,elterapeutahaceelseguimientodelpacientesobresuexperienciaalrealizarlosejerciciosolas actividadesprcticasrecomendadaslasemanaanterior.Losxitosylosinconvenientesrespectodel ejercicioseconversanendetalle,incluidoslosobstculosquepuedenhabersurgidoparaevitarqueel pacienterealiceelejercicio.Losproblemasparahacerlosejerciciosnodebenconsiderarseunfracaso; sonunaocasinparaevaluarconmayorprofundidadlosobstculosylasoportunidadesenlavidadel paciente.Esteejerciciotambinpuedeidentificarreasenlasquehacefaltatrabajarms.El intercambiodeideaspuedeayudaradefinireldesarrollodehabilidadesqueseabordarenlasesin.
Establecimientodelprograma
Elterapeutadebeprepararseparalasesincondiversasposibilidadesdeprogramas,basndoseenel plandetratamientoquesedesarrolldurantelaconceptualizacindelcaso.Almismotiempo,es indudablequeelprogramasedebeestablecerencolaboracinconelpaciente.Loidealesqueeltema atratarpuedarelacionarseconlasreasproblemticasidentificadasyquesepuedaabordarmediante eldesarrollodehabilidadesexpresadoenelplandeltratamiento.
Psicoeducacin
Enlaprimerasesindetratamientoactivo,muchosmanualesdeTCCdedicantiempoala psicoeducacin.Elprocesodepsicoeducacinabarcatantolaexplicacincognitivadeladepresinyde otrostrastornosmentalescomoelfundamentodecmofuncionanlasterapiascognitivoconductuales. EnelcasodelaTCCAC,muchodeestodebehabersetenidoencuentaenlasegundasesin,como partedelapresentacindelaconceptualizacin,peroestopuederevisarseenestasesinpara respondercualquierpreguntaquelehayasurgidoalpacienteyparaclarificarreasdeconfusin odeincertidumbre. Enestaetapa,sepuedeusarlapsicoeducacinpararealizarunaconexinmsdirectaentreestos conceptosylasituacindelpaciente,abordandolascontribucionescognitivas,perotambin recalcandolosaportesdelentorno.Elterapeutapuedeutilizarlainformacinqueelpacienteha proporcionadoparademostrarcmofuncionaelmodelocognitivoycmolasestrategiascognitivo conductualespuedenfomentarmejorsalud.Asimismo,elterapeutapuedeusarestaoportunidadpara normalizarlasexperienciasdelpaciente,hacindolesaberquemuchaspersonascomparten dificultadesdelmismotenoraltenerelmismotipodeexperiencias.Estaconversacinayudara
informarconmayordetallealpaciente,perotambinpuedecontribuirafomentarlarelacinde compromisoyempatayaquedemuestraqueelterapeutaescuchadetenidamentelainformacinque elpacientehaproporcionado. Tambin,esunaoportunidadpararevisarelplandeltratamientoconelpacienteyorientarlohacialo queserelprocesogeneraldurantelas10sesionessiguientes.Elterapeutapuederevisarlosobjetivos deltratamientoyqutiposdetareasseusarnparaalcanzaresosobjetivos.Esunbuenmomentopara conversarsobreladuracindelprogramadetratamiento,asegurandoqueelpacientesepaquedispone delaflexibilidadsuficientecomoparapermitirlainterrupcinanticipadaoparaagregaralgunas sesionesextra.Siunpacientetienealtonivelfuncionalypresentadepresindeleveamoderada,sin otrostrastornoscoexistentes(p.ej.,pensamientossuicidas,adicciones,recuerdosdeeventos traumticos,violenciadomstica),untratamientoeficazdeTCCACpuedellevarseacaboen12 sesiones,generalmente.Paralospacientesquetienenmenorcapacidadparaaccederasus pensamientosyasussentimientos,quetienenmenornivelfuncionalymsestrsdeaculturacin(p. ej.,incapacidaddehablaringls,subempleo,problemasdeviviendaofinancieros,separacinfamiliar, problemasinmigratorios)omenoreducacin,puedenrequerirsede16a20sesionesafinesdeque cuentenconeltiempoadecuadoparaaprenderelmaterial,paracontemplarcomorbilidades inesperadasquepuedeninfluireneltratamientooparafinalizarlasintervenciones. Aunqueesteprocesosedenominapsicoeducacin,nosedebeabordarcomounprocesodidctico.Las terapiascognitivoconductualessebasanenlacolaboracinentreelpacienteysuterapeuta,incluidoel procesodepsicoeducacin.Apesardequeelterapeutaestaportandosuexperiencia,como conocimientossobrecmofuncionaelmodelocognitivoyquestrategiassontilesendichomodelo,el pacienteestbrindandosuexperienciasobrecmofuncionasumundoyculessonlasestrategiastiles parasobrevivirenl.Elterapeutadebeabordarelprocesodepsicoeducacincomounproceso consultivo.Estoincluyerealizarunseguimientoconelpacientesobresuspensamientos,susideasysus hiptesisacercadeloqueestsucediendoydequayudar.Esteprocesoconsultivocontribuiral procesodeltratamiento,yaquetraeraparejadorespeto,queayudaralaalianzateraputica,ytambin generarinformacinadicionalpararefinarmselplandeltratamiento.Losresultadosdeesteproceso puedenincluir:establecerprioridadesparaeltrabajofuturo,identificarconjuntosdehabilidades especficasparadesarrollaryaprendermssobrefortalezasysobrerecursosquesepuedenmovilizar. Noesdemasiadoanticipadocomenzarahablarsobrelafinalizacinenlaprimerasesin.Comnteleal pacienteelplandeusarlasltimassesionesparaprepararseconelobjetodesostenerlosbeneficios obtenidosduranteeltratamiento.
Desarrollodehabilidades
Elterapeutayelpacienteyahabrndeterminadoelenfoquedeltrabajoparalasesindeeseda.Tal comoseindicanteriormente,lasintervencionesprincipalesdisponiblesenlaTCCACson: psicoeducacin,autosupervisin,tcnicasderelajacin,reestructuracincognitiva,capacitacinen habilidadessocialesydestrezasparalaresolucindeproblemas.Lasintervencionesespecficasa utilizarencualquiersesinsedeterminarnmedianteloqueelpacienteidentifiquecomoeltemaa
tratarylastareasquedesearautilizarparagenerarhabilidades,conelobjetodeabordarloconmayor eficacia.Laconceptualizacinyelplandeltratamientodeberanprepararalterapeutaparaquecuente conunrepertoriodeintervencionespotencialesparautilizar,basadasenelcontenidoqueelpaciente traigaalasesin.
Asignacinde"tarea"
Lasesinpuedeutilizarseparapracticarhabilidadesqueconformarnlabasedelatareaoparatrabajar conlospacientessobrehabilidadesquequizseandemasiadotrabajosasparalacasa.Porejemplo,a algunospacienteslespuedeagradarlaoportunidaddesupervisarseasmismos,manteniendoun registroensuspensamientos,peroparamuchosserdemasiadotrabajosorealizarlodurantela semana,cuandotienenexigenciascontrapuestas.Silospacientessesienteagobiados,elterapeuta puedendejarlesusarlasesinpararealizarestaclasedetrabajoyluegodesarrollarunejerciciodetarea quelesinsumamenostiempoyenerga. Haciaelfinaldelasesin,elterapeutadebetrabajarconelpacienteafinesdedeterminarunejercicio teraputicoparaquehagaantesdelasesinsiguiente.Conpacientesdecomunidades latinoamericanas,sedebeasignartiempoenlassesionesparaconversarsobrequejercicios teraputicospuedenresultartiles,demaneratalqueelterapeutapuedaacordarconelpaciente formasparareducirobstculosqueimpidenquerealiceelejercicio.Programareltiempodelejercicio tambinsealasuimportancia.Hableconlospacientessobrequlesayudaramantenerel compromiso;porejemplo,colocarrecordatoriosenuncalendario,agregarlaactividadaun compromisoyaacordadoenelprograma,etc.Lasactividadesdeautosupervisinodellevarundiario podrancombinarseconotrastalescomotiempodeinactividad,saliracaminar,oracinomeditacin.
Cierredelasesin
Losterapeutasdebenfinalizarlassesionesrevisandoeltrabajorealizadodurantelasesin, relacionndoloconlosobjetivosgeneralesdeltratamiento.Tantoelpacientecomoelterapeutase beneficiarnconunarevisinperidicadelosobjetivosdeltratamiento,expresandoloqueseest haciendoparaalcanzarlosyrepasandolasreasenlasqueelpacienteestlograndoavancespositivos. Elterapeutadebereservartiempodespusdelasesinparadocumentarlosavancesyparaagregar notassobrelasesinalarchivodelpaciente.
Sesiones10a12:Finalizacin
DebidoaquelasintervencionesdeTCCcuentanconuntiempolimitado,sedebeprepararalos pacientesparaqueaprendanhabilidadesquepuedanpracticarporssolos.Entrelassesiones3y9,el terapeutadebehaberrecordadoalospacientesperidicamentequeseestabaavanzandohaciala finalizacin.Estopuedeprovocaransiedadaalgunospacientes.Aotros,losmotivaratrabajarpara alcanzarsusmetas.Enamboscasos,esbuenorecordarlesqueunodelosobjetivosdeltratamientoes brindarleslashabilidadesparamanejarsituacionessinlaayudadelterapeuta.Paraelterapeuta,el lmitedetiempodebeserunrecordatorioparaevaluarcontinuamentecadasesinentrminosdesu utilidadparaavanzarhacialosobjetivosdeltratamiento. Lospacientessuelenserambivalentessobrelafinalizacindesutratamiento.Enlasltimassesiones, esusualverconductastalescomonegarqueestfinalizandooevitarhablarsobreeltema,presentar problemasnuevosovolverapatronesproblemticosanteriores,enojarseconelterapeutaosentirse tristeyabandonado,perdersesionesparaprolongareltratamientooasumirelcontrolparafinalizarla relacinbajolostrminosdelpaciente.Todasestasconductassonreaccionescomunesalafinalizacin ynosedebentratarcomoindiciosdeunapatologa.Ensulugar,sepuedenconversarconlospacientes enfuncindecmorespondenalestrsocmosuconductapuedeestarasociadaatemascubiertos duranteelprocesodeltratamiento.Deestemodo,lafinalizacincontinaelprocesodeaprendizajey eldesarrollodehabilidadesqueelpacientehatrabajadoduranteeltratamiento. Asimismo,lafinalizacinpuederesultarledifcilalterapeuta.Sibienelprocesocomenzconun cronogramaexplcito,elterapeutapuedesentirquetodavaquedamuchotrabajoporhacerconel pacienteopuedetenerlapreocupacindenohaberhecholosuficienteporelpaciente.Esimportante queelterapeutatrabajeestostemas,tambin,alomejorconversndolosconotroterapeutaoconun supervisor.Puederevestirimportanciaparaelterapeutaevaluar,juntoconotrapersona,sisus preocupacionessebasanenlosproblemasdesupaciente(loquesugierelanecesidaddeprolongarel tratamiento)osisebasanenlossentimientospersonalesdelterapeuta. Losenfoquesteraputicosconvencionalessuelendesalentarelcontactoconlospacientesdespusde lafinalizacindeltratamiento.EnlaTCCAC,puederesultarinconsistenteculturalmentesugerirque porquehubounarelacinteraputica,nodebehaberningncontactofuturoentreelpacienteysu terapeuta.Estoesespecialmentepocorealistaenlascomunidadespequeas,dondeesprobablequeel pacienteysuterapeutaseencuentrenenotroslugares.Elterapeutadeberespetarloslmitesyno contactaralospacientesdespusdelafinalizacin,peronodebedesalentaralospacientessidesean iniciaruncontactoinformaldespusdefinalizarlassesiones.Algunospacientespuedenquererseguir teniendocontactoinformal,talvezpasandoasaludarollamandoalterapeutaparacomentarlequeles estyendobien.Dichoscontactosnosoninapropiadosysolosonpreocupantessielterapeutacreeque elpacientesiguedependiendodelarelacin,porquenotienelaconfianzasuficienteparapoderestar solo.Porconsiguiente,unalaborimportantedelafinalizacinesayudaralpacienteaestableceresa confianzayadeterminarladiferenciaentrelasdificultadesnormalesconlasquesepuedeencontrar despusdelafinalizacinysituacionesenlascualespuedeseraconsejablebuscarmsayuda.
Preparacindelospacientesparasersupropioterapeuta
Partedelapreparacindelospacientesparalafinalizacinesfortalecersuconfianzaenlaeleccinyenel usodeestrategiasparamanejarlosfactoresestresantescotidianos.Esteprocesoseiniciacolaborando permanentementeconlospacientesenlasdecisionessobrelashabilidadesqueseaprendernycmoy dndesedebenaplicar.Amedidaqueeltratamientoavanza,lospacientesdeberanirasumiendoun mayorliderazgoenesteproceso,proyectndoseapartirdesucrecientefamiliaridadconlastcnicasy conelconocimientosobresmismosysobresusentornos,desdelaexperienciadehacerlosejerciciosde tarea.Lalistadeproblemasolaconceptualizacindesarrolladaalprincipiodeltratamientopueden usarsecomoguaenlassesionessiguientes,mientraselterapeutalessolicitaalospacientesquesugieran temasdedebate,actividadesparalassesionesyejerciciosentrelassesiones.Demaneragradual,el terapeutapasaaunrolmsdesupervisin,enelcualcontrolayrefuerzaelusosatisfactoriodelpaciente delashabilidadesparasobrellevarlosproblemas.Lassesionespasanaenfocarsesobrecmoelpaciente enfrentaconxitolassituacionesque,anteriormente,leresultaronangustiantes.Demaneraconjunta,el terapeutaysupacienteidentificanlospensamientos,lasemocionesylasaccionesqueseestn movilizandoparaposibilitarquesobrellevelosproblemasconxito. Amedidaqueeltratamientoavanzahacialassesionesfinales,elpacientedeberaestarhaciendoestode maneraindependiente,utilizandoasuterapeuta(y,potencialmente,aotraspersonasensuvida)como consultoresdelproceso.Asuvez,elterapeutarefuerzaesto,alentandoalpacienteatomardecisiones, elogiandolainiciativayhacindolenotarlashabilidadespropiasquevanenaumento.Apoyeel crecimientodesuspacientes,ayudndolosaconsideraropcionesyaevaluaralternativas.Siesnecesario mejorarunplan,gueasuspacientesparaquerealicenlasmodificacionespertinentes,formulndoles preguntasquelespermitiranalizarlasposibilidades,loquetienenafavoryencontra,etc. Elterapeutapuedeorientaralospacienteshacialaideadesersuspropiosterapeutas,mediante estrategiasconcretas,talescomopsicodrama,enlacualelterapeutaactacomosifueraelpacientey elpacientedarecomendacionescomosifueraelterapeuta.Conversarsobresituacionesproblemticas potencialesycmolospacienteslastrataranesotramaneraconcretadedemostraralospacientes quehanlogradoavancesenpoderenfrentarsituacionesdifciles.Lospacientestambinpueden sugerirsituacionesduranteelseguimiento,quepuedenusarsecomoejemplosdeestarlogrando mayorcompetencia. Detodasestasformas,elterapeutadebeestarcomunicandolaconfianzaquetieneenlacapacidaddel pacienteparalograravancespositivos.Lospacientessebeneficiarnporlareafirmacindelterapeuta, peroesinclusomsimportantequeelterapeutalehaganotaralospacienteslareafirmacinpositiva queprovienedeotraspersonasensuvida.
Tareasparalasltimassesiones
Enlassesionesfinalesdeltratamiento,laslaboresimportantesincluyen:revisarlosavances,establecer objetivosfuturosyexpectativasrealistas,yasegurarqueelpacientesepaquhacerencasodequela depresinvuelva.
Revisindelosavances
Resultasencilloquelospacientespierdandevistalosavancesquehanlogradodurantelassesiones,por loqueelterapeutadebeayudarlesaversuprogreso.Estopuedehacersedemanerainformal, conversandosobrelostemasque,enunprincipio,acercaronalpacientealtratamientoycomparando lasituacinanteriorconlaactual.Tambin,sepuedehacerdeformamsestructurada,repasandola listadeproblemaspreparadaalprincipiodelaterapiaolasevaluacionesqueelpacienterealiz.Ver dndecomenzaronycompararloconlasituacinactualpuedeserunamaneramuymotivadoradeque lospacientesreconozcaneltrabajoquehanrealizado.
Establecimientodeobjetivosfuturos
Lospacientespuedenllegaraconsiderarlafinalizacindeltratamientocomoelfinaldeltrabajoque estnhaciendoconellosmismos;paracontrarrestaresto,establecerobjetivosfuturosayudara comunicarqueestnenunprocesodemejoradeellosmismosydesusrelacionesquedurartodala vida.Lassesionesfinalessonunbuenmomentoparahablarsobrecmoloslogrosobtenidosdurante eltratamientopuedengeneralizarseaotrassituaciones.Estassesionesfinalestambinpueden utilizarseparadefinirmetasenotrasreasyparaconversarsobrecmolashabilidadesadquiridas puedenadaptarseaestassituacionesnuevas.Encualquieradelosdoscasos,elterapeutaestar propiciandoquesupacienteveacmolashabilidadesenreastalescomoresolucindeproblemas, autosupervisinyrelajacinseguirnsiendotilesparaellos.Asimismo,esunamaneradereforzarla ideadequeesimportanteseguirpracticandolashabilidades,paracontarconellasenmomentosde mayorpresinoestrs.
Establecimientodeexpectativasrealistas
Algunospacientespuedensentirseansiososporfinalizarsutratamiento,yaquesientenquesiguen teniendoproblemassinresolver.Durantelafinalizacin,precisanaprenderqueelobjetivofinalnoes dejardetenerproblemas,sinocontarconlashabilidadesyconlosrecursosparaenfrentarlos. Nuevamente,esimportantequesedencuentadequeposeenunrepertoriodehabilidadesyde recursosdisponiblesque,conanterioridad,notenanonousabaneficazmente.Ahora,estnenla posicindeayudarseasmismosenmomentosdeestrsy,conprcticaregular,inclusopuedenllegar aevitarlaangustiaemocionalyladepresin.Apesardeesto,puedehabermomentosenqueestas habilidadesyestosrecursosnoresultensuficientes;porconsiguiente,lospacientestambinprecisan saberquhacerensituacionesparticularmentedifciles.
Conversarsobrequhacerencasodequelossntomasvuelvan
Partedeestablecerexpectativasrealistaseshablarfrancamenteconlospacientessobrelaposibilidad dequepuedenllegaraexperimentarnuevamentesntomasdedepresin.Unmayorestrspuede sobrepasarlashabilidadesquerecinhandesarrollado;cambiosenelentornopuedendificultarles sobremanerapracticarloquehanaprendidoparaestarbien.Enestassituaciones,esnecesarioque lospacientessepanquedeberanbuscarayuda.Laayudaqueprecisanpuedetratarsedeunasesin de"refuerzo"conunterapeutaoiniciarotrotipodetratamiento.Esimportantequecomprendan quelasrecadasnosonfracasospersonales,sinoalgoqueocurreconfrecuencia.Losasuntos individuales,socialesyambientalesqueprecipitaronladepresinenprimerlugarpuedenhacerque sepresenteotravez. Lafinalizacinesunbuenmomentoparahablarconlospacientessobrelas"sealesdeadvertencia tempranas".Enretrospectiva,puederesultarmsfcilidentificarlassealesdequesunivelfuncional estempezandoadecaer.Talcomosunombreloimplica,lassealesdeadvertenciatempranasonun avisoparahaceralgoantesdequeelnivelfuncionalempeore.Puederesultarlesconvenientealos pacientesprepararunalistaqueenumerelasestrategiasmstilesparaellosduranteeltratamientoy conversarsobrecmosabrncundoesunbuenmomentoparaconsultaresalista. Adems,lafinalizacinpuedeserunbuenmomentoparahablarconlospacientessobrequinmsen suvidapuedeformarpartedeunplanparafomentarlasaludmentalyparaevitarunarecadafutura. Propiciarquelospacientesconversensobreestetemaconlagentecercanalesayudaradesarrollar habilidadesparabuscarapoyosocial,otraestrategiaimportanteparaseguirestandobien.Unmdico familiarpuedeformarpartedeunplanparafomentarlasalud.Lospacientesdeberansaberque puedenhacerunseguimientotambinconelterapeuta,yaquepuededarsupuntodevistasobrequ sucedeconelpacienteyreforzarestrategiasaprendidasduranteeltratamiento,sugerirunasesinde refuerzoorecomendarretomareltratamiento. Enltimainstancia,sedebeayudaralospacientesaelaborarunplanparaquesiganestandobieny pararesponderaloscambiosensusaludmental.Esteplandebeincluiractividadesparafomentarla salud,apoyosyrecursossocialesidentificadosyloscontactosalosquepuedenaccederencasodeque selespresentendificultades.
Finalizacindeltratamiento:Cundoeselmomentoadecuado?
Porlogeneral,laTCCACsedesarrollaen12sesionessemanales,perolasinvestigacioneshan demostradoqueciertospacientespuedenlograrbeneficiosenmenossesiones,mientrasqueotrostal veznecesitenunnmeromayor.Lafechaescogidaparalafinalizacinpuedeapartarsedela expectativade12semanaspordiversasrazones:lospacientestalveznopuedanreservareltiempo necesarioparaasistiralas12sesionessemanales;puedencaptarlosconceptosrpidamenteyno requerirtantassesionesotoparsecondificultadespersonalesofamiliaresquesugieranlanecesidadde prolongareltratamiento.Talcomosesealalprincipiodelmanual,elterapeutapuedenecesitar flexibilidad;nielterapeutanielpacientedeberansentirquedesviarsedelaexpectativade12semanas refleja,dealgnmodo,unfracasodeltratamiento.
Siunterapeutaysupacientedecidenfinalizareltratamientoantesdelas12semanasporqueleest yendobienalpacienteyestlistoparadesempearsesinelapoyodesuterapeuta,lafinalizacines relativamentesimple.Noobstante,esmsdifcilsilainterrupcinanticipadaesprovocadapor dificultadesenlarelacinteraputica,p.ej.,sinosepuededesarrollarunaalianzadetrabajoosihay pococompromisoconelprocesodeltratamiento.Aunquedichasituacinpuedaserfrustranteparael terapeutayparasupaciente,esmsconvenienteparaelpacientefinalizarenvezdecontinuar.La finalizacinpuedeposibilitarlealpacientelabsquedadeayudaenotrolugaroconotrapersona,con resultadosmspositivos.Enotrasocasiones,lospacientesnoestnlistosparabeneficiarseconel tratamiento,porquesusituacinpersonalesdemasiadocaticaonohanllegadoalafasedeestar listosparaelcambio.Finalizarlaterapiayrecomendarlesalospacientesquevuelvanabuscarayudasi lascircunstanciascambianespreferibleaintentaravanzarygenerarfrustracin,sentimientosde fracasooactitudesnegativasconrespectoaltratamientoengeneralyalaTCCenparticular.Una experienciapositivadetomarladecisindesuspendereltratamientoenconjuntotendrbuenos resultadosposteriormente,cuandoelpacientesesientamslistoytengaunaactitudpositivacon respectoavolveraltratamiento. Prolongareltratamientopodraindicarsesiapareceunanuevasituacinenlavidadelpacientequeno estabaincluidaenlaconceptualizacinoriginal.Elpacienteyelterapeutanecesitanintercambiar opinionessobrelaposibilidaddesatisfacerestasexigenciasnuevasconlavariedaddehabilidadescon lasquecuentaosiesnecesarioestablecernuevosobjetivoseimplementarnuevasintervenciones. Algunasveces,prolongareltratamiento34sesionesmsessuficiente.Comoopcinalternativa,las sesionesderefuerzopuedensersuficientessielpacientesimplementenecesitamstiempopara aumentarsuconfianzaenelusodelashabilidadesrecinadquiridas. Losterapeutasquepreveanqueunpacientepuedeestarmuyansiosoconrespectoalafinalizacinde sutratamientotambinpuedenconsiderarlamodificacindelasecuenciadefinalizacin,reduciendo lafrecuenciadelassesioneshaciafinesdelafasedetratamientoactivo.Reunirseconelterapeuta semanapormediohacialafinalizacindeltratamientopuedecontemplarelsentimientodelpaciente denecesitarmstiempo,mientrasquebrindalaoportunidaddeexperimentarcmosobrellevar situacionessinelapoyodesuterapeutaduranteperodosmsprolongados. Adems,lospacientespuedenacercarsealafinalizacinconambivalencia:talvezvaloransentirse capacesdeenfrentarseasusproblemasdemaneraindependiente,peroextraantenerunarelacinen lacualpodansertotalmentesincerossobrelosesfuerzospersonalesysuexperienciaconladepresin. Estaambivalenciapuedemanifestarsedemaneratalquelospacientessevuelvanmenosamigables haciafinesdeltratamiento,mientrassevanpreparandomentalmenteparaseguiradelantesinelapoyo desuterapeuta. Conestoenmente,elterapeutadebepropiciareldebatedelaambivalenciasobrelafinalizacindelas sesiones.Estapuedeserotraocasinenlaquetengasentidorepasarlaideadeloquesignificaser "fuerte"ycmoesonoincluyebuscarayudacuandoseanecesarioonovolveratenerproblemasjams. Recalquelafortalezademostradaalcuidardeunomismoycmoestocontribuyeaobjetivos importantes,talescomoserunmiembrofuertedesufamiliaydesucomunidad.
Lafechaescogidaparalafinalizacindebedeterminarseporlosavancesqueelterapeutaysupaciente sientanqueestnlograndoenrelacinconlosobjetivosdeltratamiento.Esteesunbuentemapara conversarloperidicamenteduranteelprocesodeltratamiento,tantoparaevaluarlosavancescomo paradesmitificarelprocesodetomadedecisionesquedeterminarcundofinalizareltratamiento.
Finalesdesdeunaperspectivacultural
Aciertospacientesdecomunidadeshispanohablantespuederesultarlesdifcilaceptarlaideadeno tenercontactoconelterapeuta.Despusdehaberpasadovariassemanasconfindoleasuterapeuta asuntospersonalesycompartiendodesafosytriunfos,elpacientepuedesentirunafectoyuna gratitudtalesqueseledificulterestringirlosaloslmitesconvencionalesdeunarelacinteraputica.El deseodemantenercontactoydeexpresarestossentimientosdeafectoydegratituddebe comprendersedentrodesucontextocultural,comounreflejodevalorescomunestalescomo personalismo,quedefinemaneraspersonaleseinformalesderelacionarse,yeldesarrollodeconfianza, creerenelterapeuta.Eldeseodesentirunaconexinconsuterapeuta,basadoeninfluencias culturales,nosedebeinterpretarcomounmalentendidodelarelacinprofesional;ensulugar,debe comprendersecomounindiciodelafortalezadelaalianzadetrabajo. Conestaperspectiva,losterapeutasnodeberanserreaciosaaceptarlaexpresindeconexindesu pacientey,adems,puedensentirsecmodosexpresandosentimientosdeafectoydeestimapositiva porsupaciente.Elpacientetalvezdeseeobsequiarleunregaloasuterapeutaalfindeltratamiento, comomuestradegratitudporlaayudaqueselebrind.Estoesconsistenteconvaloresculturales. Aceptarelregalogentilmenteesunarespuestaapropiadaculturalmente(suponiendoquenohaya preocupacinalgunaporqueelregaloseademasiadosustancial).Darunregalopuedeserlamaneraen laqueelpacientelehacesaberasuterapeutaquehaaceptadolafinalizacin.Tambin,losterapeutas puedenquererofrecerlesasuspacientesunpequeoregalodefinalizacinounatarjetaquerefuerce ciertoaspectodelprocesodeltratamiento,queledeseeasupacientequelevayabienoqueleasegure asupacientequecontarconayudaenelfuturo,silarequiere.
CaptuloIII:IntervencionesdeTCCAC
Autosupervisin
Lospacientessuelennecesitarayudaparatenermayorconcienciadelospensamientosydelas conductasquedanlugaraemocionesnegativasyaquellosquefomentanlasaludmentalpositiva.Las herramientasdeautosupervisinbsicamente,solicitarlesalospacientesquevigilensus sentimientos,suspensamientosysusconductaspuedenayudaragenerarmayorconciencia.El terapeutadeberevisarunasituacindelpasadoparamostrarlesalospacientescmovigilarsus sentimientos,suspensamientosysusconductasyluegoproporcionarleshojasinformativasparaque puedansupervisarseasmismosentrelassesiones.
Identificacindesentimientosydepensamientos
EnlaTCCAC,seempleaeltrmino"sentimientos"parareferirsealosestadosemocionalesyfsicos queemergenensituacionesestresantes.Algunasveces,sepuedendescribirlossentimientoscon palabrastalescomo:"miedo","nervioso","triste","feliz"oentusiasmado.Otrasveces,sedescriben mejorconpalabrastalescomo"agitado","enfermo","cansado"o"estresado".Puederesultardifcil separarlasreaccionesemocionalesdelaformaenquereaccionaelcuerpo,perosepuedenusar intervencionescognitivasyconductualesparaayudarconambas. Amenudo,laspersonasnosesientenbien,porquetienenproblemasparaidentificarsussentimientosy paraexpresarlos.Alguardarselossentimientos,sesientenmal,tantoemocionalcomofsicamente.A menudo,lassensacionesfsicastensin,fatiga,doloresdecabezaydeestmagonosresultanms evidentesquenuestrasemociones.Lospacientespuedenaprenderaidentificarestassensaciones comoposiblesindiciosdeemocionesfuertes.Aferrarseaemocionessinexpresarlasesalgoquela genteaprendeahacer,yaquenoselesenseacmoexpresarsussentimientosdemanerasegurao hanpasadoporexperienciasnegativasaltratardedemostrarlos.Aprenderestrategiasparaabordarlos sentimientospuedebrindaralospacientesmanerasdeabordarelestrsconmayoreficacia. Debidoaqueapocagenteseleenseacmoabordarsussentimientos,esnecesarialaprctica.Para ayudaralospacientesavolverseexpertosenlaidentificacindesentimientosydesntomasde angustiaemocional,aconsjelesquemantenganunregistrodeaquellassituacionesenlasque experimentenreaccionesemocionalesofsicasintensasyquecalifiquenlaintensidaddeestas reacciones.PuedeencontrarunadirectrizparaesteejercicioenelApndiceII,Hojainformativa4: Identificacindesentimientos. Lospensamientosylasimgenesautomticasqueacompaanalassituacionescotidianasgeneran distintossentimientos.Generalmentedenominadadilogointerno,estacharlasebasaencreencias, principios,presuncionesyreglasquelagentehaaprendidoyusadoparallevaradelantesusrelaciones
conellosmismos,conotraspersonasyconelentorno.Debidoaquelospensamientossonungran componentedelaexperienciaemocional,esimportanteayudaralospacientesaquesedencuentade cmosuspensamientosincidenensussentimientos.Puederepresentarunejerciciovaliosoquelos pacientesdispuestosahacertareaescritaregistrensudilogointernoypiensencmosusexperiencias personalesleshanenseadoamiraryaentenderelmundodeciertamanera.Hayunejemplodeun ejerciciodeestetipodisponibleenelApndiceII,Hojainformativa5:Deteccinyexploracindel dilogointerno.Practiqueestoconelpacienteyluegosugiralequelohagademaneraindependiente, entrelassesiones.
Reestructuracincognitiva Mitosydistorsionescognitivas
Lasterapiascognitivoconductualessuelencentrarseenunacategoraespecficadepatronesde pensamientosdenominadadistorsionescognitivas.Unodelosobstculosquedificultaaliviarla depresin,laansiedaduotrosestadosdenimonegativosesquelospacienteshanaprendidopatrones depensamientoinconducentes,distorsionescognitivas,querefuerzanlossentimientosnegativos.Las distorsionescognitivascomunesson:
Pensamientotodoonada:Pensarenacontecimientosmalosentrminosdeque"siempre"son verdaderosoenacontecimientosbuenosque"nunca"sucedenoenunasituacinmalaquesigue igual"parasiempre"(p.ej.,Nuncamesucedenadabueno) Generalizarenexceso:Tomarunacontecimientonegativonicoyasumirqueesverdaderotodoel tiempo(p.ej.,"TodoslosmdicosenCanadsonfroseimpersonales") Filtromental:Prestaratencinsolamentealosacontecimientosmalosquesucedenypasarporalto losacontecimientosbuenosquesonigualderelevantes(p.ej.,quejarsepornoconseguirun trabajo,despusdeobtenerlaresidenciapermanenteenCanad) Descalificarlopositivo:Rechazarenunciacionespositivasdelosdems(p.ej.,responderaun cumplidosobresutrabajodiciendo:"Debehabersidosolobuenasuerte") Precipitarseasacarconclusiones/tenerpensamientoscatastrficos:Aferrarseaciertainformacin parallegaralaconclusindequelopeoryapas(p.ej.,"Amihijonolevabienenlaescuelaporque suinglsnoeslosuficientementebueno;porlotanto,nuncaharnadaproductivoenestepas") Magnificacin/minimizacin:Considerarlosacontecimientosnegativoscomoextremadamente importantesylospositivoscomoinsignificantes(p.ej.,preocupacinporuncomentarionegativo sobregramticahechoporunprofesordeinglscomosegundoidioma,perodescartarelavance realhechoenelaprendizajedeinglsdesdelallegadaaCanad)
Razonamientoemocional:Dejarquelamaneraenlaquealgolehacesentirdistorsionesu percepcindelasituacin(p.ej.,sentirsenerviosoporunaaudienciaderefugioounapruebade manejolehacesentirquenoestpreparadooqueseramejorquenofuera) Enunciacionescon"debera":Aferrarseaunestndarirrazonable(p.ej.,"Deberahaceresto biensiempre) Asignarrtulos:Asignarsertulosnegativosasmismo,demanerainadecuada(p.ej.,cometerun errorydecirseasmismoqueesunfracasadoenCanad) Personalizacin:Responsabilizarsepersonalmenteporlosacontecimientosnegativosquele sucedenaotraspersonas.(p.ej.,sumadre,sumaridoosuhijoestnestresadosyustedseculpa poranimarasufamiliaainmigraraCanad). Falaciadelcambio:Creerqueustedpuedecambiaralosdemscuando,enrealidad,solopuede cambiarseaustedmismoopensarquetodomejorarparaustedsiotrapersonacambia(p.ej., creerquesuamoroquesuesfuerzopuedenevitarquealguienhagaalgonegativo) Falaciadelajusticia:Estarresentidoporquecreesaberloqueesjusto,perootrosnoestarnde acuerdoconusted(p.ej.,pensarquesuparejadeberahacermsparaayudarconlastareasdel hogar,porquedeberaveryapreciarloqueustedhace) Adivinarelfuturo:Creerqueustedsabe,previamente,culserelresultadodealgo(p.ej.,no quereriraunaentrevistalaboralporqueustedya"sabe"quenovaaobtenereltrabajo) Leerlamente:Imaginarloquealguienestpensandoyluegoreaccionarcomosifuerareal(p.ej., sentirsemalporquesucnyugeesttranquiloyustedpiensaqueestosedebeaqueyanoest enamorado;ustedreaccionaaestacreenciaenvezdepreguntarporquesttranquilo)
Esnecesarioquelosterapeutasseancuidadososalrotularestospatronesdepensamientocomo distorsionescognitivas,porquelospacientespuedenpercibirqueestoimplicaquetodossusproblemas estn"ensuscabezas".Loquedenominamosdistorsionescognitivassonpensamientosnegativospoco realistasaprendidosensituacionesnegativas.Lospacientespuedenhaberaprendidoestamanerade pensardealguienquelosjuzg,criticorechaz.Incluso,puedenhaberaprendidoestamanerade manejarseconexperienciasysituacionesnegativasmltiplesenlascualesselesenseaculparseas mismosoaangustiarse,envezdeintentarmodificarlassituacionesqueexcedensucontrolosu influencia.Envezdehablarconlospacientessobresus"distorsiones"o"pensamientosdistorsionados", sedebereemplazarestoporpensamientos"racionales"o"modificados",yaquepuederesultarmstil hablarlessobresuspensamientos"extremos","inconducentes"o"intiles"(WilliamsyGarland,2002). Estaspalabrasayudarnalospacientesadarsecuentadequesuspensamientosnosebasanenla realidadyqueincidenensussentimientosyensusconductasnegativas.Hablarconlospacientessobre quclasedesituacionesevocanestospensamientosydedndepuedenprovenirtalvezlosayudena entenderlospensamientoscomomanerasaprendidasderespuesta,quepuedenreemplazarsepor aprendizajesnuevosquefomentarnsentimientosyconductasmspositivas.
Lospictogramaspuedenserunmodotildecomenzaradebatirsobrelasdistorsionescognitivasque lospacientesaplicanensituacionescotidianas.Lospacientessebeneficianyaqueaprendena identificaraquellospensamientosyaquellascreenciasqueincidenensussentimientosnegativos.Enel ApndiceII,Hojainformativa10,haypictogramasdelasdistorsionescognitivasdescritasms comnmente,quepuedenutilizarseparacomprometeralospacientesendebatessobrelospatrones depensamientoaprendidosquepuedenestarsocavandosusaludmentaly,adems,como recordatoriossobrecmorotularsusdistorsionescognitivasinconducentes.
Modificacindelasdistorsionescognitivasydeldilogointernonegativo
Lossentimientosylasreaccionesnegativaspuedenalimentarseporlamaneraenquelagente interpretalosacontecimientosyloque,asuvez,sedicenasmismossobreestosacontecimientos.Los mensajesquenosenviamosanosotrosmismossedenominan"dilogointerno".Lagentequesufrede depresin,deansiedadydeotrostrastornosmentalessuelemantenerunmonlogointernoensus mentesplagadodedilogointernonegativo.Algunasveces,lascosasquesedicenasmismos provienendepalabrasnegativasqueotroslesdijeronaellosodemalasexperienciasdelpasado. Eldilogointernonegativoincideenlasemocionesnegativas,yaquetiedecoloreslamaneraenla quelagentepercibelosacontecimientosexternos.Losterapeutaspuedenmostrarasuspacientes cmoestospensamientosnegativosseconectanconlossentimientosnegativos(p.ej.,tenermiedo, sentirinseguridadoestarestresado)yconlasconductasnegativas(p.ej.,enojarse,abandonaralgoo culparalosdems).Estopuedeabrirleslosojossobrecmo,demanerasimilar,lamodificacindel dilogointernopuedegenerarcambioshaciasentimientosyconductasmspositivas. Unayotravez,ustedestarayudandoasuspacientesaconectarsusemociones(A=afecto), susconductas(B=conductas)ysuspensamientos(C=cogniciones).Presentarunafigurasimple queunaestostreselementosyproporcionarlesalospacientesejemplosdesuvidasonbuenasmaneras deentrenarlosparaquehaganconexionessimilaresporssolos.Finalmente,podrndarsecuentade cmorealizarcambiosquegenerarnresultadospositivosenestastresreas.Estopuedelograrsecon undiagramamuysimpleyconreferenciasreiteradasalciclo,empleandopalabrasconlasquese sientancmodos.PuedeencontrarunejemplodeestediagramaenelApndiceII,Hojainformativa7: ElcicloABC. Esimportantequelospacientescomprendanqueeldilogointernonegativosueleserautomtico:se producecontalrapidezyfluidezquelapersonaapenassedacuenta,perosienterealmentesusefectos negativos.Porlogeneral,eldilogointernonegativotomalaformade:

preocupacin:pensamientos"ysi",anticipandolopeor crtica:sealandopuntosdbilesydefectos,insultandoyculpando desesperanza/impotencia:culeselsentido,nopuedo,nuncacambiar perfeccionismo:deberahaber,debeser,tengoque.
Eldilogointernonegativodebecontrarrestarseactivamentemediantedilogointernopositivo.Un primerpasoesidentificarcundoseproduceeldilogointernoy,entonces,aprenderadesafiarestos pensamientosconenunciacionespositivasdeapoyo.Lospacientesdebenpracticaractivamenteesta habilidaddedesaprenderunestilocognitivoproblemticoyaprenderunestilocognitivoquefomente lasalud.Conprctica,puedenaprenderareconocercundoestfuncionandoeldilogointerno negativoy,deliberadamente,reemplazarlopordilogointernopositivo,antesdequegenere sentimientosyconductasnegativas. Trabajeconlospacientesafinesdeidentificarunpensamientonegativo,evaleloyluegoreemplcelo pordilogointernopositivo.Alospacientespuederesultarlestilrelacionarenunciacionescontrarias positivasconidealesquevaloren.Porejemplo,entrepacientesreligiosos,losvaloresreligiosospueden contrarrestarcognicionesquesubvalorenalindividuo,queseconsideraunacreacindeDios.Los pacientesmstradicionalespuedenidentificarseconelconceptodefamilismoparadesafiarlas cognicionesquesugierenqueaotrosfamiliaresnolesimportalapersona. Eldilogointernopositivodebe:

comenzarcon"yo"(estorefuerzalacapacidaddelpacientedemanejarsusituacin) enunciarseentiempopresente sercreble(osea,basarseenalgoenloqueelpacientecreerealyverdaderamente) estarredactadodemaneraafirmativa(p.ej.,"Yosoyunapersonaquepuedetenerxitoenesto"es mejorque"Yonofracasarenesto")
Dilogointernonegativo 1.Yofracasoentodoloque intentohacer. 2.Noleimportoamifamilia. Estoycompletamentesolo. Preguntasevaluativas Qusugierequeestoes verdadero?(unapruebaafavor). Culessonlasposibilidadesde queesosuceda? Queslopeorquepodra suceder? Qusugierequeestonoes 100%verdaderootiene100%de posibilidadesdesuceder?(una pruebaencontra). O Pensamientonegativopoco realista 1.Nuncanadiemedarun empleoporquesoyinmigrante. 2.Noherecibidonoticiassobre mifamiliaenunasemana;debe habersucedidoalgoterrible. Preguntasevaluativas Qusugierequeestoes verdadero?(unapruebaafavor). Culessonlasposibilidadesde queesosuceda? Queslopeorquepodra suceder? Qusugierequeestonoes 100%verdaderootiene100%de posibilidadesdesuceder?(una pruebaencontra). Enunciacionescontrarias positivas/msequilibradas 1.Amuchosinmigranteslesha resultadodifcilhallartrabajoal principio,pero,finalmente,han tenidoxito. 2.Esposiblequeleshaya resultadodifcilcomunicarsey puedoseguirintentando contactarlos. Dilogointernopositivo 1.Yotengoxitoenmuchas cosasysifracaso,puedoseguir haciendootracosa. 2.Yotengofamiliaquemeha apoyadoantesyloharahora.
Sedebereforzareldilogointernopositivofueradelassesiones.Aalgunaspersonaslesgustaescribirlas enunciacionesresumidasydejarsenotas.Porejemplo,unpacientepuedetenerunahojadepapel autoadhesivo(postit)pegadaenunespejoquediga:"Lecaigobienamuchaspersonasquemerespetan". Unejerciciodetareacomnesquelagentepractiquemodificarsuspensamientosentrelassesiones. Selesdaalospacientesunpapelcondoscolumnas.Enunacolumna,ellosregistrancundohantenido dilogointernonegativoopensamientosnegativospocorealistas.Enlaotra,escribenenunciaciones contrariaspositivas.Esteejercicioayudaaensearlesunprocesoparafomentarlasaludqueconstade trespasos:
1. Detectarcundoseestndesarrollandolospensamientosnegativosyeldilogointerno. 2. Detenerseeinterrumpirlospensamientos,afinesdeformularpreguntassobresisetratadeun pensamientorealistaojusto. 3. Reemplazarelpensamiento/dilogointernonegativoporunaenunciacinpositivadeliberada. EnelApndiceII,Hojainformativa6:Registrodelospensamientos,hayunejemplodeunahojade registrodetalladaquepuedeusarjuntoconlospacientesparafacilitarundebateenlasesindeterapia yparaquelospacientesregistrensusexperienciasporssolos.
Experimentosconductuales
Esposiblequelospacientesnecesitenprobarnuevasconductasparapoderalcanzarmetasquehan establecidooparareemplazarconductasanterioresquereforzaronunciclodepensamientosyde sentimientosnegativos.Amenudo,nohanpodidoadoptarestasconductasporssolos,debidoaque estabanansiososypreferanevitarlasituacin.Sinembargo,evitarlasituacinsolorefuerzaelmiedo asociadoaella. Cuandoelterapeutayelpacientehandeterminadolanuevaconductaaprobar,puedentrabajarde maneraconjuntaparadisearungrupodeexperimentosqueayudaralpacienteadescubrirqu sucedecuandointentaalgonuevo.Estosexperimentossemodelanapartirdelaterapiadeexposicin, unaintervencinconductualenlacualunpacienteidentificalospensamientosylossentimientos negativosevocadosenlasituacin.Yaprendeareemplazarlosporpensamientospositivosmientras, progresivamente,vaincorporandolanuevaconducta.Lospasosparadisearunexperimento conductualsonlossiguientes: 1. Trabajeconelpacienteparadescribirlasituacinyloquelanticipaquesucederalprobaresta nuevaconducta.Enfqueseenlospensamientosyenlossentimientosasociadosalasituacin. 2. Trabajeconelpacienteparadesarrollarestrategiasquepuedanutilizarseenlasituacin.Use elrepertoriodeconductasadaptativasdelpacienteparaafrontarlospensamientosylos sentimientosnegativos(p.ej.,dilogointernopositivo,respiracinprofunda,visualizacin, prcticasespirituales,etc.). 3. Pruebelanuevaconductaenlasesindeterapia.Trabajeconelpacienteparadividirlaaccinen pasospequeosquepuedanejecutarseenunasecuenciaconpausas,conelobjetodeevaluarla necesidaddeusarlasestrategiasconversadasodeincorporarunaestrategiaparatranquilizarlo. 4. Practiqueesteexperimentovariasveces,paraqueelpacientepuedalograrmsprctica,eintente empleardistintasestrategias.
5. Hagaqueelpacientepruebelanuevaconductaporsmismoentrelassesiones.Trabajeconel pacienteafinesdedeterminarsielexperimentoensucasainvolucrarseguirunoovariospasosde lanuevaaccin. EnelApndiceII,Hojainformativa8:Suexperimento,hayunahojadeejerciciosquepuedeusarpara ayudaraltrabajodelpacienteduranteestospasosopararegistrarelresultadodelosexperimentos realizadosentrelassesiones.
Habilidadesparalaresolucindeproblemas
Lomsimportantedelaresolucindeproblemasesguiaralospacientesporunasecuenciade actividadesquetransformarunasituacinabrumadoraenungrupodeproblemasmanejablesque puedenabordarsemedianteaccionesclarasydefinibles.Talvezlospacientessuponganquetienen muypocasopciones,hastaque,medianteesteproceso,aprendenareconocerunagamadeopciones mscompleta. Elegirnohacernadadeberareconocersecomounprocedimientoviable:talvezelterapeutadesee recordaralospacienteslaoracindelaserenidadcomoherramientaparasentirseenpazante situacionesquenopuedenresolversepormediodeaccionesindividuales.Almismotiempo,el terapeutadeberaayudaralospacientesaadmitirqueesposiblequeenciertassituacionesnosean impotentesypuedanpasaralaaccinporssolosoconlaayudadeotraspersonas. Lospacientesdeberanidentificarunproblemaquelesgustaraintentarresolver.Elcontenidoquese conversaduranteelseguimientoolarevisindelatareapuedeidentificarunproblemarelacionadocon losobjetivosdeltratamiento,perolospacientesdebenelegirelejemploqueseusarparaelejercicio. Alprincipio,elprocesoparecerengorroso,peroasegrelealpacienteque,conprctica,sevolver mssencillo.
Resolucindeproblemas:Pasoapaso
Guealospacientesatravsdeesteprocesoderesolucindeproblemasdeseispasos: 1. Definaelproblema.Asegresedequeseamuyespecfico.Encasonecesario,divdaloenproblemas menoresconlosquepuedairtrabajandodeauno. 2. Genereuntorbellinodeideasparaabordarelproblema.Escribatodoloqueseleocurra,aunque seapocoprobable. 3. Elijalamejoropcin,mirandolosprosyloscontrasdecadasolucin. 4. Genereunplandeaccindetalladoparalamejoropcin.Contemplequin,qu,porqu,cundoy dndedelplan.
5. Pongaelplanenaccin.Ensyeloensumenteoconelterapeutayluego,hgalo. 6. Evaleelxito.Siesteplannofunciona,vuelvaaltercerpuntoeintentelasiguientemejoropcin.
Tcnicasderelajacin
Lassiguientestcnicasderelajacinsonestrategiasefectivasparareducirelestrs.Noobstante,los beneficiosintegralesdeestosejerciciosslopuedenobtenersemediantelaprcticacontinua.
Ejerciciosderespiracin
Losejerciciosderespiracinpuedenserunbuenpuntoparaquelagentecomienceaaprendercmo manejarlatensinfisiolgica.Estosejerciciosllevanunos5minutosyloidealespracticarlosunavezal da,comomnimo.Leenseanalpacientealograrquesucuerpoalcanceunestadomsrelajado.La prcticadiariageneraunestadoderelajacinmsgeneralizado.Asimismo,estosejerciciossontiles porqueesposiblerealizarlosencasicualquierlugaryusarlossiemprequeelpacientesesienta estresadootenso.
Respiracinabdominal

Sinteseenunaposicincmoda.Aflojelaropaajustada. Coloquelamanosobresuabdomen. Inhaleporlanariz,intentandoqueelaireingreseprofundamenteasuspulmones.Deberasentir quesumanoseelevacuandoelairellegaaldiafragma. Exhaleporlanarizoporlaboca(loqueprefiera),dejandoquesucuerposeaflojelevemente. Hagatresrepeticionesdediezrespiraciones.
Respiracindeyoga

Inhalecontandohastacinco. Contengalarespiracincontandohastacinco. Exhalelentamentecontandohastacinco. Respirenormalmentedosveces. Repitaelciclodurante5minutos.
Relajacinprogresivadelosmsculos
Larelajacinprogresivadelosmsculosesotroejercicioqueenseaalospacientesareducirlatensin ensuscuerpos.Puederesultartilrealizarloantesdeiralacama,yaquepuedefacilitarelsueo.Alos pacienteslespuedeayudarhaceresteejerciciomientrasescuchanunaguagrabada;loidealesquela agenciaproporcioneCDsconinstruccionesgrabadas.Lospacientesconaccesoacomputadoras tambinpuedendescargarinstruccionesderelajacinprogresivadelosmsculosenaudio.Hayvarias disponiblesenlneasincosto,eniTunesoensitioswebtalescomo:

www.lulu.com/content/474829 www.allaboutdepression.com/relax/ www.archive.org/details/CandiRaudebaughProgressiveMuscleRelaxationwithKeywords_withmusic
Alensearesteejercicio,elterapeutadebeteneruntextodisponibleparaguiaralpacienteporla secuenciaderelajacin.Algunossitiosenlneadisponiblesactualmenteson:

www.innerhealthstudio.com/progressivemusclerelaxationexercise.html www.allaboutdepression.com/relax/ ElsiguienteejercicioseadaptdeTheAnxiety&PhobiaWorkbook[Ellibrodetrabajodelaansiedady fobia](Bourne,2005).Elterapeutapuedeguiaralospacientespormediodeestasinstrucciones: Ustedtrabajarcadagrupomuscularunavez,peronodudeenrepetirunreasilasiente especialmentetensaodura.Esteejercicioduraentre20y30minutos. Paracadagrupomuscular,mantengalatensinentre5y10segundos,luegoaflojede10a20 segundos.Nodeberasentirdoloralgunoaltensionarlosmsculos.Alexhalar,imaginequelatensin ensucuerposealeja.Imagineelmsculoflojoyblandodespusdeaflojarlatensin. 1. Realicetresrespiracionesabdominales,exhalandolentamentecadavez.Imaginelatensin alejndosedesucuerpoalexhalar. 2. Puos:Cirrelosymantngalosapretadosdurante10segundos.Luego,aflojedurante 20segundos. 3. Bceps:Tnselosacercandosusantebrazosasushombros,comosiestuviera"haciendomsculo". 4. Trceps:Tnselosextendiendolosbrazosytrabandoloscodos. 5. Frente:Tnselalevantandolascejaslomximoposible. 6. Ojos:Cierreyaprietebienlosprpados. 7. Mandbula:Abralabocatodoloquepueda,comosiestuvierabostezando. 8. Cuello:Estirelacabezahaciaatrs,comosiestuvieraportocarlaespaldaconlacabeza. 9. Hombros:Levantesushombroshaciasusorejas.
10. Omplatos:Juntelosomplatosenlaespalda. 11. Pecho:Inspireprofundamenteymantengaelaire. 12. Estmago:Metaelestmagohaciaadentro. 13. Zonalumbar:Arqueelaespalda.Salteestegrupomuscularsitienealgndolorlumbar. 14. Msculosdelapantorrilla:Empujelosdedosdelospiessuavementehaciausted. 15. Pies:Doblelosdedosdelospieshaciaabajo. 16. Mentalmente,escaneesucuerpoparaversisientetensinenalgnlugar.Silasiente,repitael ejerciciodeeselugar. 17. Respirandohondo,imagineondasderelajacinquebaansucuerpodesdelacoronillahastalos dedosdelospies.
Visualizaciones
Lasvisualizacionespuedenserunabuenamaneradeevocarunasensacindepazydedistraersede pensamientosnegativosoqueprovocanansiedad.Ayudealospacientesadisearunavisualizacin nicaparaellos.Talvez,unlugarquerecuerdenoalquesiemprehayanqueridoir.Nolosrestrinjaa lugaresrealistas;porejemplo,puedenimaginarseflotandoenunaburbujaosuspendidosbajoelagua. Aydelosapintarlosdetallesdesuvisualizacinconinstruccionestalescomo:
Imagineunlugarenelquerecuerdaquesesentamuyrelajadoytranquilooenelquepuede imaginarsesintindoserelajadoytranquilo.Cierrelosojosypiensecmoseve,seescuchayse sientelaescena. Imagnesecaminandohacialaescenayentrandoenella.Notecmo,inmediatamente,sesiente mstranquiloalingresaralaescena. Internaliceloscoloresquelorodean.Noteculessonlosmsbrillantesyprominentes. Pngaseatonoconlossonidosqueescuchaeneselugar.Imaginelosdistintossonidos,ponindose atonoconcadaelemento.Veacmoseenfocaenlossonidosparaescucharlosmejor. Imaginelailuminacindellugar.Piensecmoiluminaralascosasquelorodean,cmoloiluminara austedycmosesentirasobresupiel. Imaginelatemperaturadellugarycmosesientesucuerpo.Pienseenlassensacionesquetendra sobrelapiel.Visualiceloquepodraestartocandooqupodraestirarseparatocar. Piensesobreloqueolera.Ques?Dedndeprovieneelaroma? Piensesiestsoloosihayalguienmsconusted.
Meditacin
Lameditacinpuedesertil,tantoparadisminuirlospensamientospreocupantescomoparareducirla tensinenelcuerpo.Desarrollarladisciplinaparaenfocarseenelpresente,sintenerquejuzgarni preocuparseporelpasadooporelfuturo,esunaherramientamuypoderosaparaaminorarlosefectos negativosdelaansiedad,deladepresinydeotrasemocionesqueprovocandesasosiego. Recientemente,lasprcticasdemeditacinhanrecibidounrespaldofuerteenelcampodelasalud mental.Laprcticadelameditacindelaatencinplenasuelerecomendarsecomocomplementodel tratamientoparalostrastornosmentales.Talvezlospacientesdeseenparticiparenungrupode meditacinfacilitadoporuninstructordeatencinplenaodisfrutenelaprendizajedeatencinplena enuncentrobudistaqueofrezcaenseanzagratisodebajocosto.Lainstruccindeatencinplena tambinestdisponibleenlibrostalescomoeldeJonKabatZinn:FullCatastropheLiving:Usingthe WisdomofYourBodyandMindtoFaceStress,Pain,andIllness[Vivirconplenitudlascrisis:Cmoutilizar lasabiduradelcuerpoydelamenteparaafrontarelestrs,eldolorylaenfermedad](2005),enCDsy enarchivosmp3quesepuedendescargargratuitamenteensitiostalescomoiTunes. Sedebepropiciarquelospacientesencuentrenelmtodoconelquemejorsesientan,entrelagran cantidaddemeditacionesdisponibles.Lameditacinpuedeutilizarsecomounaprctica completamentesecularocomopartedeunaprcticaespiritual,porejemplo,paracomenzaropara terminarprcticasdeoracinqueyaestempleando,comomaneradeiniciarodefinalizarelda,oa finesdeempezarodeterminarotroejercicio,talcomorelajacinmuscularprogresiva.Lameditacin suelellevarentre20y30minutosyserecomiendacomoprcticadiaria,paralograrlosmximos beneficios.Estopuedeparecermuchotiempoparaunprincipiante;porlotanto,refuercelaideadeque incluso5minutosaldapuedenserunabuenamaneradeempezar.Sepuedecontrolareltiempo medianteuntemporizadoromeditandoconunagrabacinqueindiquecundoterminaeltiempo. Esteesunesquemabsicodeunaprcticademeditacin:
Busqueunsitiotranquilo,dondehayapocoruidoodistracciones.Puedemeditarenunl ugarsilenciosoosiprefiereescucharmsica,defondo,tranquilaosonidosquelorelajen(p.ej., olasdelmar). Sinteseenunaposicincmoda.Puedesentarseenunasillaosobreunalmohadnenelpiso,con laspiernascruzadas.Esimportantequesesientacmodofsicamente.Noesrecomendable recostarse,yaquesesuponequetienequeestarenunestadoderelajacinperoatentodurantela meditacin;noobstante,trabajeenlaposicinqueleresultecmoda. Busquealgoparamantenerlaatencinenfocada.Muchagenteescogeconcentrarseensupropia respiracinyprestaatencinasuciclo,alingresaryalsalirdelcuerpo.Otrosprefierentenerun mantra,unapalabraounafrasequepuedanrepetircadavezqueexhalan(p.ej.,"paz",o"enlas manosdeDios").Unafotodeunavelacolocadafrentealapersonapuedeserunfoco.Tambin, puederesultarefectivoverunaimagenenlamenteycentrarlaatencinenella. Cierrelosojossileresultacmodoynointerfiereconlaconcentracindesuatencinenelobjeto quehaelegido.
Respireprofundamente,sinesforzarse,manteniendosuatencinenloqueseestenfocando. Sivienenasumentepensamientososisueadespierto,considereestocomonubesqueestn pasando.Noseaferreaellosnitratedesacrselosdeencima;sloobservecmopasandelargo. Inclusolagenteconmuchaexperienciaenmeditacintienepensamientosquelosdistraen.Con prctica,sevuelvemssencilloobservarlospensamientosalejndose,sinreaccionarnijuzgar.No sepreocupesiaparecenpensamientosquelodistraen;simplemente,concntresenuevamenteen loqueseestenfocando. Finalicelameditacinreflexionandosobrelobuenoquehahechoporustedalrealizareste ejercicio.Algunostalvezdeseenfinalizarreflexionandosobrelaprctica,comounamanerade beneficiarseasmismosyatodoslosqueestnencontactoconellos.Unaoracinpuedeserotro mododefinalizarlaprcticademeditacinparaalgunaspersonas.
Usodelaoracincomoprcticademeditacin
Algunospacientespuedensentirsemscmodosconlaideaderezarqueconlademeditar.Laoracin puedebrindarlosmismosbeneficiosquelameditacin,yaqueesunaoportunidadparacalmarla menteyparaaprenderaponerdistanciadelosproblemas,alpasrselosaunpodersuperior.Rezar puedeserunaadaptacinagradabledelaprcticademeditacinparalospacientesreligiosos. Sugieraalospacientesqueincorporenunaprcticaderespiracinensuoracin.Delmismomodoque puedenencargarsedelospensamientosquelosdistraendurantelameditacin,puedenvolvera enfocarseenlarespiracinoenunafraseoenunritualquelosregresaralaprcticadelaoracin. Recomiendequecomiencenyqueterminenlaprcticadelaoracinreflexionandosobrelobienqueles haceycmolespermitirafrontarmejorsusrelacionesconlagenteysentirsemejorenellas. Unaposibleintegracindelaoracinydelameditacinpodraser:

agradeceraDioseltiempoyellugarparahablarle rezarparasmismo rezarparaotros agradeceraDiosporlamaneraenquelaoracinbeneficiaralpacienteyalagentequelorodea.
Inoculacincontraelestrs
Lainoculacincontraelestrsesunatcnicaconlaquecuentaelterapeutaafinesdeprepararalos pacientesparaunasituacindelavidarealquepresuponenqueserestresanteoparaexponerseauna situacinqueelterapeutaestcreandoparainsensibilizaralpacienteconmirasaunasituacin estresante.Cuantomsdetalladayrealistasealasituacincreadaporelterapeutaenlaprctica,ser msprobablequeelpacienteestinoculadocontraelestrsenlasituacinreal. Ayudealpacienteaprepararunalistadelospensamientosnegativosydeldilogointernoque emergenalenfrentarseaunasituacinestresante.
Prepareenunciacionespersonalespositivasquereduzcanlatensinparausarlas:

antesdeunasituacinestresante duranteunasituacinestresante despusdeunasituacinestresante,conelobjetodeayudaralospacientesareconocerya elogiarseasmismosporhaberintentadosobrellevarla
Lospacientesdebenidentificarlassituacionesestresantesquelesgustaraensayarypreparar.Estos sonalgunosejemplosquepuedenservircomobuenospsicodramas:

citaconundoctorfamiliar conversacinconunfamiliar conversacinconunempleador entrevistadetrabajo tratarconunapersonairrespetuosa pedirleayudaaalguien
Capacitacinparaeldesarrollodehabilidadessociales
Lacapacitacinenhabilidadessocialesserefiereaunaampliavariedaddeintervencionesconductuales cognitivascuyoobjetivoesayudaralospacientesapracticarhabilidadesparainteraccionessocialesy paraaumentarsuconfianzarespectodeestasinteracciones.Lacapacitacinenreafirmacinpersonal esunadelasformasmscomunesdecapacitacinenhabilidadessociales.Aprenderreafirmacin personalpuedeayudaralospacientesdecomunidadeslatinoamericanasqueseintimidanfcilmente ensituacionesenlascualessesienteninsegurosdesmismosoconsideranquelosdemsnolos respetan.Otrasreasdecapacitacinenhabilidadessocialespuedenincluir:

pedirayuda elogiaraalguien expresariraodesilusin salirendefensadeunomismoodeotraspersonas establecerlmitesalaconductadealguien acercarseaalguienparahacerseamigo buscarservicios
Lacapacitacinenhabilidadessocialessueleinvolucrarlaidentificacindeunasituacinqueest provocandoestrsoangustia,separarlosaspectosdelasituacinrelacionadosconlaangustia (pensamientos,conductas)ytrabajarconelpacienteafinesdedesarrollarestrategiaspotencialesde respuestaquerefutenpensamientos,conductasoimpulsosnegativosdelpasado.Elterapeutadebe alentaralpacienteparaqueensayeinteraccionesenlasesinyluegopractiquelasestrategiasentrelas sesionesenel"mundoreal".
Entrenamientoparalareafirmacinpersonal:Consideracionesespeciales
Lareafirmacinpersonalsedefinemediantelassiguientesconductas(WoodyMallinckrodt,1990): 1. negativassocialmenteapropiadasparacederalosrequisitosdelosdems 2. expresionesapropiadasdeopinionesydesentimientos 3. expresionesapropiadasdelosrequisitospropios Difieredelaagresin,yaquenoestmotivadaporlairaynofuncionaaexpensasdelossentimientoso delasnecesidadesdeotraspersonas.EnCanad,laconductaasertivaseconsideraapropiaday necesariaparadesempearsedemaneraefectivaenentornosderelevancia,talescomolugaresde trabajoeinstitucionesgubernamentales.Muchospacientesdeminorasracialestienenproblemascon lareafirmacinpersonal,debidoaquenoesconsistenteconlamaneraenqueseleshaenseadoa presentarseoainteractuarconfigurasdeautoridad.Desafortunadamente,estosignificaquepueden albergarsentimientosdefrustracinosentirseimpotentesparamanejarsituacionesenlascualesselos explotaoselostratainadecuadamente.Sentirseimpotente,conteniendoirayfrustracin,puede convertirseenunapreocupacinespecialensituacionesdediscriminacin,porqueelestrsrelacionado conladiscriminacinpuedecontribuiralaaparicindetrastornosmentalesyfsicos(Harrell,2000). Esposiblequeresultetilposicionarlareafirmacinpersonalcomounconjuntodehabilidadesa desarrollar,afinesdedesempearseconeficaciaenlaculturacanadiense.Sinembargo,aunconesta descripcin,algunospacientestalveznosientanqueseaunobjetivoparaellos.Elterapeutadebe evitarimponerestocomounobjetivoque,enesencia,sugierequelosvaloresimperantesson superioresalosdelpaciente.Siunpacienteidentificalacapacitacinenreafirmacinpersonalcomo unahabilidadadesarrollar,leresultartilalterapeutatrabajar,medianteelpsicodrama,situaciones tpicasenlascualeselpacientelaidentificacomotil(situacioneslaborales,familiares,etc.)eincluirel desarrolloderespuestasencasodeideaserrneassobrelaintencindelpaciente.Elpacientepuede estarpreparadoparamovilizarrespuestasquelepermitanmantenersefirme,mientrasafronta respuestasdegentequeintentasugerirlequelaconductaesinapropiadaoagresiva.Deestemodo,la TCCACabordaelcontextoculturalparalareafirmacinpersonal,reconociendoquelospacientes latinoamericanospuedenpercibirlacomounaconductariesgosayquizsetopencongenteque respondademaneramuynegativaasupropiareafirmacinpersonal.
Cuidadopersonal Ejerciciofsico
Ademsdelagrancantidaddebeneficiospsicolgicos,elejerciciotambinpuedefomentarunestado emocionalmspositivo.Elejerciciofsicoactaenelcuerpoparaacrecentarsucapacidaddedisminuir elestrs,aumentarlaenergayeliminarsustanciasquecontribuyenasentirsetenso,cansadoypoco saludable.Asimismo,sehacomprobadoquemejoraelestadodenimo,laconcentracinylos sentimientosdeautocontrolydeautoestima. Lospacientesdebenconsultarconsusmdicos,afinesdeasegurarsedequeestnlosuficientemente sanosparacomenzarunprogramadeejerciciosydeconversaracercadequtipodeejercicioesms apropiadoparasuniveldesaludfsica.Caminar30minutosaldaesunbuencomienzo.Lospacientes podranintegrarestoasurutinadiaria,porejemplo,saliendoacaminaralmediodaobajandodel autobsodelsubterrneoalgunasparadasantesycaminandohastasudestino. Sugieraalospacientesaquellevenunregistrodesuejercicioyfomntelocomounaparteimportante desusprcticasdesalud.Planifiqueconellosunaestrategiasobrelosobstculosquepuedenpercibir paraestarmsactivosolascognicionesquepuedentoparseensucaminoalseguirunplandeejercicio. Alintelosahacerejercicioconotragente,yaqueestopuedeaumentarsumotivacinylafrecuencia deconexionessocialespositivas.Estarconectadosocialmentepuedeserespecialmenteimportanteen elinvierno,cuandomuchospacientesdecomunidadeslatinoamericanassesientenoprimidosporla oscuridadyporelfro.Recomiendealospacientesahallarunaformadesaliraentornosdondeestarn expuestosalaluzdelsol.Estopuedesignificarsaliracaminaralmediodaoinclusoirauncentro comercialcontragalucesquedejenpasarluznatural.
Nutricin
Ladietalatinoamericanatradicional(osea,granosenteros,vegetalesyfrutas)contribuyeaunabuena salud,entrminosgenerales.Noobstante,ladietadelagentesuelemodificarsealmudarseaunnuevo entorno.Aquellaspersonascuyoshbitosalimenticiossonmalospuedensermsvulnerablesaestados denimonegativos.Valelapenahablaralospacientessobresudietaeinformarlesacercadelos alimentosquepuedencontribuiraestadosfsicosyemocionalesnegativos,ascomotambinaquellos quecontribuyenaestadosfsicosyemocionalespositivos.Sinembargo,alhacerlo,tengaencuenta cmolascircunstanciasfinancierasdelpacientepuedenestarincidiendoenlaeleccindealimentos. Recomiendealospacientesquemoderenlaingestadecafenaydealcoholyquecoman,cuando puedan,frutas,vegetales,panesycerealesintegrales,leche,queso,yogur,pescado,huevos,carnes varias,frijolesynueces.Noesnecesarioeliminarningnalimentodeladietacompletamente,sinoque estnmsconscientessobrecmosudietapuedemarcarunadiferenciaencmosesienten.Tambin, suelesertilmantenerunaconversacinconelpacientesobrets,tnicosohierbasqueloshan beneficiadoanteriormenteycmopuedenintegrarlosaunadietamejorada.
Higienedelsueo
Losproblemasdesueoseexacerbanalcrearseasociacionesnegativasconlasrutinasqueinvolucranla habitacinylahoradedormir.Lahigienedelsueotieneelobjetodeestructurarlarutinadelsueo,de maneratalquelasasociacionesnegativassereemplacenporotraspositivas.Esimportantequelos pacientessigancadaunodelosseispasossiguientes.Luegoderesolverlosproblemasdesueo,puede serposiblerelajarseenciertosaspectosdeestarutina. 1. Vayaalacamacuandotengasueo.Nolohagabasndoseenlahoraoenactividadesdeotras personas.Esperehastamostrarsignosdefatiga(p.ej.,bostezos,ojoscansados)yluegovyase alacama. 2. Useeldormitoriosloparadormir.EldormitorionodebeusarseparaverlaTV,leerlibros,trabajar, hablarconsuparejaohacercualquiercosaquenoestrelacionadaconelsueo.Lanica excepcineselsexo,quepuederelajarloantesdedormir.Cuandoesteneldormitorio,apaguela luzeintentedormir. 3. Sidespusde20minutosnoestdormido,levntese.Esimportantenoquedarseenlacama despierto,porqueustedquiereromperlaasociacinentreelinsomnioylacama.Vayaaotraparte delacasadondepuedarelajarsetranquilamente,talvezleyendounlibrooescuchandomsica suave.Nocoma,nobebanivealaTV,yaquetodasestasactividadessonestimulantes.Espere hastatenersueoyluegovuelvaaldormitorio. 4. Regresealdormitorio,apaguelaluzeintentedormir.Sidurante20minutosnolograconciliarel sueo,levntesenuevamenteyvuelvaalaotrahabitacin.Estopuedellegarasucedermsdeuna vezlasprimerasnoches,perolevntesedelacamasinoseestquedandodormido.Lovaa beneficiaralargoplazo. 5. Levntesealamismahoratodaslasmaanas,inclusolosfinesdesemana.Pongaundespertador paraasegurarsedenodormirmstardequelahoraseleccionada.Estoleresultardifcilsisiente quenohadormidomucholanocheanterior,peroesimportanteprepararelcuerpoparateneruna mejorexperienciaconelsueoesanoche. 6. Noduermaduranteelda.Nuevamente,estopuederesultardifcilsisesientecansado,perousted estintentandofortalecerlaasociacinentreelsueo,lacamaylanoche.Dormirenotroslugares oaotroshorariosdebilitaresaasociacin.
Tiempodeinactividad
Amenudo,lospacientestienenpocosdescansosdelosfactoresestresantesynecesitanaprendera sentirquetienenelderechodedescansardesutrabajoydeotrasexigencias.Debidoalapresinde mantenernosocupadosyconmuchasexigenciasparanuestrotiempo,podemossentirquesomos demasiadoindulgentessidedicamostiempoparanosotrosmismos.Apesardeello,estaactitudslo provocaquenossintamosmssobrepasados,subvaloradosyestresados.Unadelashabilidadesms relevantesquelospacientespuedenaprenderestomarsetiempolibredeltrabajo,ydeotras responsabilidades,conelobjetodedescansaryderecargarse;estopuedeconsiderarseunaprctica paralasalud.Enlamayormedidaposible,sedebefomentarquelospacientesintentenprotegersu tiempodeinactividaddiario,talvezcomenzandoconsolo15minutosaldaeiraumentandohasta1 horadiaria.Dependiendodelascircunstanciaspersonales,algunospacientespuedenplanificartiempos deinactividadde1daalasemanaode1semanacada34meses.Msalldelascircunstancias personales,muchospacientesnecesitarnapoyoyalientoparahacermenosdeloqueellossuelen esperardesmismos,afinesdepoderprotegerestetiempoparasusalud.Hayunatablapara programareltiempodeinactividadenelApndiceII,Hojainformativa9.Eltiempodeinactividad puedepasarseenalgunaactividaddedescanso,recreativaoderelacin.Lasactividadesdedescanso incluyensentarseenunparque,escucharmsicaotomarunasiesta.Lasactividadesrecreativas incluyen,porejemplo,jugarunjuego,leerunlibro,verunapelculaosaliracaminar.Eltiempode relacinpuedepasarseconunamigo,enuneventosocialohaciendoalgoqueinvolucreestarconotra persona,sinquesehayaplanificadounaresponsabilidadounobjetivoespecfico.Trabajeconlos pacientesparaquegenerenideassobreloquepuedenhacerconeltiempoqueprotegenparas mismos.Paralamayoradelospacientes,lomsrealistaserintentarcontarcon1horaaldaodapor medio.Amedidaquelaterapiaavanza,quizdeseenrevisarlaposibilidaddedisponerdeperodosde inactividadmsextensos.
Hallarsignificadoypropsito
Algunasveces,lagentepierdesusentidodesignificadoypropsitoenelprocesomigratorio.Separarse delafamiliaodeltrabajoyderolesqueantesfueronimportantesparaellosloshacesentirperdidosen elnuevoentorno.EnTheAnxiety&PhobiaWorkbook[Ellibrodetrabajodelaansiedadyfobia](2005), EdmundJ.Bournepropugnaexplorartemasdesignificadoypropsito,enunesfuerzoporayudaralos pacientesahallarrecursosdeespiritualidaddisponiblesoparavolveradesarrollarunsentidode propsitoensusvidas.EnlaTCCAC,estopuedeusarseparaayudaralaspersonasareconectarsecon valoresespiritualesoculturalesquelasorientarnhacialaresilienciaylapersistenciaytambinpara intentarportodoslosmediosquetrabajensobresmismosysobresusrelaciones. Alconectarseconestosvalores,sepuedeayudaralpacienteaevaluarqudeloqueesthaciendoes consistenteconlosvaloresyquleimpidehacerms.Apartirdeestedebate,talvezseaposible identificarhabilidadesquesepuedandesarrollar,experimentosconductualesquesedebenrealizaro pensamientosdesubestimaquesedebentratarmediantelareestructuracin. Estassonalgunasdelaspreguntasquepuedeniniciarestedebate:

Qulohacesentirseunapersonaplena? Culessonsusvaloresmsimportantes? Qulegustaralograr?
Bibliografa
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ApndiceI.Recursosparalapsicoeducacin
Materialesdelectura
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Recursosenlnea
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ApndiceII.Herramientasparalaintervencin
Hojainformativa1Comprensindelproblema
Estaesunaguaquelosterapeutaspuedenusarconlospacientes,conelfinderefinarla conceptualizacindelcaso.Otraposibilidadescomenzaraemplearlaenlasesinyquelospacientesla terminenolarefinenentrelassesiones. Problemas
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Entorno:Cambiosrecientes/situacionesestresantes/acontecimientosdelpasado:
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Pensamientos:Cosasquesemepasanporlacabeza
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Sentimientos:Emocionesyreaccionesfsicas
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Conductas:Cosasquehagooquenohago
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Hojainformativa2Listadeproblemas
Estalistadeproblemaspuedeayudarleadefinirlasreascondificultadesenlasquedesearacentrarsu trabajo.Paracadaelemento,dibujeuncrculoenunnmerodel0(sindificultades)al10(lopeorque puedaimaginar).Adems,cadaseccinincluyeespaciosparaqueustedagregueotrosproblemas.
Saludmental Nervioso Triste Preocupado Irritable Alcoholuotrasdrogas Problemasdesueo Enojado Factoressociales Problemasfamiliares/de relaciones Problemasdedinero Problemasdevivienda escuela Desempleo Problemasconvecinos Problemasmdicos 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Problemaseneltrabajo/la 0
Hojainformativa3Diariodelestrs
Alfinaldecadada,califiqueloestresadoquesesinticonunapuntuacindel1a10,mediantela siguienteescala. 0 Apenas lonot 1 2 3 Unpoco 4 5 6 Medio 7 8 Muy 9 10 Elmayorque sent
Escribaalgunasnotassobreporqusesintideesemodoenlacasilladeladerecha.Tengaencuenta losiguiente:

Quhizoempeorarsuestrs? Qulomejor? Qulesucedeasucuerpocuandoestestresado? Quclasedepensamientoslevinieronalamente? Cmoactacuandoestestresado? Qunotanlosdemscuandoustedestestresado? Quaspectosdesuvidasevenafectadosporelestrs?Quaspectosnosevenafectados?
Alfinaldelasemana,reviselainformacinqueharegistradoconsuterapeuta.
Da 1 2 3 4 5 6 Culfueelniveldeestrs quetuvohoy?(010) Quprovocquesesientaas?
Hojainformativa4Identificacindesentimientos
Lleveunregistrodeaquellassituacionesenlasqueexperimentereaccionesemocionalesofsicas intensasycalifiquelaintensidaddeesareaccinmediantelaescalaprovista. Situacin1: Questsucediendo?
_______________________________________________________________________________________
Cundo?
_______________________________________________________________________________________
Dnde?
_______________________________________________________________________________________
Quinestall?
_______________________________________________________________________________________
Emociones/sensacionesfsicas: Enojadoasustadonerviosoirritadocansadoagitado Intensidad: 0 Apenas lonot 1 2 3 Unpoco 4 5 6 Medio 7 8 Muy 9 10 Elmayorque sent
Hojainformativa5Deteccinyexploracindeldilogointerno
Esteejercicioayudaalospacientesarealizarconexionesentreeldilogointernoylascreenciasbsicas. Esunbuenejercicioparadebatirsobresituacionesestresantesenunasesin.Ponerapruebala creenciaalternativapuedeasignarsecomotareaparaelpaciente.
Situacin: Questsucediendo?Cundo?Dnde?Quinestall? Sentimientos: Fsicoyemocional Califiquelaintensidad(escala010) Dilogointerno: Pensamientosquelevienenalamente Creencias/Presunciones/Reglas: Qudicenestospensamientossobrem? Qudicenestospensamientossobreotragente? Qudicenestospensamientossobrelaformaenqueelmundofunciona? Culeslapruebadequeestascreencias/presunciones/reglassonverdaderas? Haypruebasdequeestascreencias/presunciones/reglasnoson100%verdaderas? Culesunacreenciaalternativaposible?Qusostieneestacreenciaalternativa? Cmopuedocomprobarestacreenciaalternativa?(plandeaccin)
Hojainformativa6Registrodelospensamientos
Esaconsejablequeelterapeutacompleteesteejercicioenunasesin,juntoconelpaciente,yquele entregueunformulariomodificadoounahojadeejerciciosconmenoscategoras/columnasparaqueel pacientelleneentrelassesiones.Porejemplo,unahojaqueregistresololasituacin,lospensamientos negativosylasenunciacionescontrariasquesedesarrollaronoplanificaronparausofuturo,sigue siendounabuenabasededebateparalasesinsiguiente.Adems,haydiversasaplicacionesde registrodepensamientoscontelfonosmvilesenlatiendadeApple,enlacategoraSaludy Bienestar,queincluyen:iCBT,eCBTMoodyTripleColumn.
Situacin: Questsucediendo? Dndeestusted? Cundosucediesto? Quinestconusted? Pensamientos/Creencias Pruebaspararespaldar estascreencias Pruebascontraese pensamiento Reafirmacinpositiva Sentimientosdespusde lareafirmacinpositiva (escala110)
Registrodelospensamientos
Situacin: Qusucedaenesemomento? Pensamientos: Qudilogointernoo pensamientosnegativosle vinieronalamente? Enunciacincontraria positiva/msequilibrada:
Hojainformativa7ElcicloABC
Lossentimientosnegativospuedenalimentarsedepensamientosydeconductasnegativaso inconducentes.Delmismomodo,lospensamientosylasconductaspositivaspuedenfomentar sentimientosmspositivos.Estahojainformativamuestralasconexionesentresussentimientoso afecto(A),susconductas(B)ysuspensamientosocogniciones(C).
Hojainformativa8Suexperimento
Paramodificarconductasnegativasoinconducentes,talveznecesiteexperimentarnuevasconductas gradualmente.Estahojainformativaleayudaradisearunexperimentoquelesertilparadescubrir qusucedecuandointentaalgonuevo.
Experimento Problemasomalas experienciasposibles Estrategiaspara Qusucedi? superaresosproblemas Califiquesussentimientos negativos: (110) ApenaslonotElpeorquesent Conductanueva Paso1 Paso2 Paso3 Paso4
Hojainformativa9Programacindeltiempodeinactividad
Sugieraalospacientesqueprogramenactividadesparaeltiempodeinactividadyaydelosatrabajar conlasexigenciasenconflictoquepodranserunobstculo.
Tiempodeinactividad Actividaddedescanso ...con15minutos/da ...con30minutos/da ...con1hora/da
Actividadrecreativa
Actividadderelacin
Hojainformativa10Pictogramas
Esposiblequeelterapeutadeseesuministrarlealpacientepictogramasrelevantesparaquelosconserve ocolocarlosenciertolugarparaqueelpacienteseamsconscientedealgocuandoestsucediendo. Estospictogramassedisearoncomoayudasfcilesdeentenderparacadaconcepto.Sinembargo,el pacientepuedetenerotrasideasparalasrepresentacionesquedanlaideademaneramsclara. Elterapeutadebeayudaralospacientesaquedenejemplosdemanerasenlasqueaplicandistorsiones omitosensuvida.Sepuedehacerunalistaconestasdistorsionesenlahojainformativaduranteuna sesinoselaspuedeemplearcomobaseparaunejercicioarealizarentrelassesiones.Cuandoel pacientesedacuentadeestospatronesdepensamientonegativos,esposibleutilizarreestructuracin cognitivaparacontrarrestarlos.Sepuedegeneraruntorbellinodeideasdelasenunciacionesque desafanestospensamientosnegativosenlasesinyregistrarlasenlahojainformativa.Asimismo,los pacientespuedendesarrollarlasentrelassesiones.
Generalizarexcesivamente
Magnificaryminimizar
Filtromental
Descalificarlopositivo
Pensamientotodoonada
Rotularorotularincorrectamente
Razonamientoemocional
Enunciacionescon"debera"
Precipitarseasacarconclusiones/tener pensamientoscatastrficos
Personalizacin
Personalizacin
Personalizacin
Personalizacin
4034b / 02-2011

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Terapia cognitivo-conductual

para individuos de origen latinoamericano

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Ciudadana e Inmigracin en Canad

www.padesky.com www.catrec.org www.perce.net/professional.php

Pararecabarmsinformacinyrecursossobrequpuedenhacerlasorganizacionesparaampliarla provisindeserviciosainmigranteslatinoamericanosyaotrascomunidadesquenocuentanconla coberturaadecuada,remtasea:

ofrecerserviciosdeterapiaadaptadaculturalmentemedianteagenciasyorganizaciones comunitarias(porejemplo,iglesias,centrosdesaludcomunitarios,centroscomunitarios) frecuentadasporlapoblacinlatinoamericanaoalasquesepuedaaccederfcilmentepormedio deltransportepblico

Lainvestigacinconelfindereducirobstculosydemejorarelatractivodelosserviciosydelos programasdesaludmentalparalaspoblacionesquenocuentanconlascoberturasadecuadas,tambin incluyelassiguientesrecomendaciones:

confirmarlaprimeracitayproporcionarindicacionesclarasdecmollegarallugardonde serealizar explicarcmollegaraeselugarentrasportepblicooenauto describirqusuceder

mayoradaptacinencasodellegartarde(porejemplo,terminarlasesin50minutosdespusdel iniciorealdelasesin,envezdefinalizarlaalahoraprogramada,estrictamente) solicitaralospacientesquelleguen30minutosantesdelahoraprogramadaparalacita

revisarlalistadeproblemasconunamigodeconfianzaoconunconfidente(desarrollode habilidad:movilizacindelapoyosocial) pedirleaotrapersonaqueseencarguedeunatareaque,actualmente,hacequeelpacientese sientasobrepasado(desarrollodehabilidad:reafirmacinpersonal,cuidadopersonal,movilizacin delapoyosocial)

darsecuentadecmolacreenciasubyacentepuedecausarlosproblemasdelalista revisarqugenerlosproblemasactuales: Dequmaneraseconectaelproblemaconunacreenciabsica? Dequmaneraseconectaelproblemaconlascircunstanciassocialesdelpaciente? Dequmaneraseconectaelproblemaconlascondicionesambientalesdelpaciente?

revisarlosorgenespotencialesdelacreenciabsicaensituacionesanterioresrelacionadascon experiencias,conlafamilia,conlosocialoconelentorno considerarlosprocesospotencialespsicolgicos,socialesyambientalesquepuedengenerar obstculoseneltratamiento.

Quhaceempeorarsuestrs? Qulomejora? Qulesucedeasucuerpocuandoestestresado? Qutipodepensamientosaparecenensumente? Cmoactacuandoestestresado? Qunotanlosdemscuandoustedestestresado? Quaspectosdesuvidasevenafectadosporelestrs?Quaspectosnosevenafectados?

Culessonlascreenciasylaspresuncionessaludablesactivas? Dequmaneraelpacientehademostradotenercapacidadparaelcambiopositivoenel pasado? Dequsedisponeenelentornoparareforzarloscambiospositivosenpensamientosyen acciones?

Lassiguientesintervencionespropuestasestnrelacionadas,especficamente,conlareduccindelos sntomasqueestnaquejandoaAlejandra.UnaconsideracinadicionalenlaTCCACseraelvalorde lograrqueAlejandraentableundebatedesignificadoydepropsito,paraayudarlaatrabajarsu sentidoabsolutodeimpotencia.

tratarylastareasquedesearautilizarparagenerarhabilidades,conelobjetodeabordarloconmayor eficacia.Laconceptualizacinyelplandeltratamientodeberanprepararalterapeutaparaquecuente conunrepertoriodeintervencionespotencialesparautilizar,basadasenelcontenidoqueelpaciente traigaalasesin.

preocupacin:pensamientos"ysi",anticipandolopeor crtica:sealandopuntosdbilesydefectos,insultandoyculpando desesperanza/impotencia:culeselsentido,nopuedo,nuncacambiar perfeccionismo:deberahaber,debeser,tengoque.

comenzarcon"yo"(estorefuerzalacapacidaddelpacientedemanejarsusituacin) enunciarseentiempopresente sercreble(osea,basarseenalgoenloqueelpacientecreerealyverdaderamente) estarredactadodemaneraafirmativa(p.ej.,"Yosoyunapersonaquepuedetenerxitoenesto"es mejorque"Yonofracasarenesto")

Inhalecontandohastacinco. Contengalarespiracincontandohastacinco. Exhalelentamentecontandohastacinco. Respirenormalmentedosveces. Repitaelciclodurante5minutos.

www.lulu.com/content/474829 www.allaboutdepression.com/relax/ www.archive.org/details/CandiRaudebaughProgressiveMuscleRelaxationwithKeywords_withmusic

agradeceraDioseltiempoyellugarparahablarle rezarparasmismo rezarparaotros agradeceraDiosporlamaneraenquelaoracinbeneficiaralpacienteyalagentequelorodea.

antesdeunasituacinestresante duranteunasituacinestresante despusdeunasituacinestresante,conelobjetodeayudaralospacientesareconocerya elogiarseasmismosporhaberintentadosobrellevarla

citaconundoctorfamiliar conversacinconunfamiliar conversacinconunempleador entrevistadetrabajo tratarconunapersonairrespetuosa pedirleayudaaalguien

pedirayuda elogiaraalguien expresariraodesilusin salirendefensadeunomismoodeotraspersonas establecerlmitesalaconductadealguien acercarseaalguienparahacerseamigo buscarservicios

Qulohacesentirseunapersonaplena? Culessonsusvaloresmsimportantes? Qulegustaralograr?

Quhizoempeorarsuestrs? Qulomejor? Qulesucedeasucuerpocuandoestestresado? Quclasedepensamientoslevinieronalamente? Cmoactacuandoestestresado? Qunotanlosdemscuandoustedestestresado? Quaspectosdesuvidasevenafectadosporelestrs?Quaspectosnosevenafectados?

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