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Estructura y funciones del sistema hemopoytico

A . To r re s G m e z

CONCEPTO. En el individuo adulto, la produccin de clulas finales de la sangre y de clulas inmunocompetentes se efecta en la mdula sea, en el timo, en los ganglios linfticos, en los tejidos linfoides de las mucosas (sistema MALT), en el bazo con los linfocitos recirculantes inmunolgicamente competentes y en la propia sangre perifrica. Al comienzo de la poca fetal, en los islotes de Wolf aparecen las primeras clulas pertenecientes a la serie roja con vestigios de hemoglobina, la serie, por lo tanto, ontognicamente ms primitiva. Ms tarde adquieren capacidad hemopoytica otros rganos, como el hgado y el bazo, para cederla en la poca prenatal, aunque de un modo progresivo-regresivo, fundamentalmente a la mdula sea y a los rganos descritos antes como protagonistas en la hemopoyesis del adulto. Algunos de los rganos con funcin hemopoytica en la etapa fetal recobran esta capacidad en situaciones patolgicas (p. ej., el hgado en la mielofibrosis idioptica), y desempean, tal vez, algn papel en la regulacin humoral de la hemopoyesis adulta. Como orden expositivo se describirn inicialmente las estructuras que albergan la hemopoyesis, es decir, la estroma hemopoytica, las clulas protagonistas de la produccin celular o clulas germinales (stem cells) y sus mecanismos de proliferacin y diferenciacin hasta la formacin de las clulas finales. A continuacin se estudiar la regulacin de todos los fenmenos que culminan con la liberacin a la sangre perifrica de las clulas finales, con el mantenimiento de cierta homeostasia entre la produccin y la destruccin celulares. Estroma hemopoytica. Constituye un entramado celular que soporta el denominado parnquima hemopoytico, es decir, las clulas germinales, las clulas de diferenciacin intermedia y las clulas finales listas para ser vertidas al torrente sanguneo, as como la vascularizacin que al ramificarse origina una extensa red sinusoidal. Esta estroma est constituida por clulas reticulares, asociadas en forma de red, rodeadas de fibras reticulnicas que se tien por la plata (tincin de Gomori), y ricas en colgeno, probablemente producido por ellas. Dentro de esta red de clulas reticulares se encuentran las denominadas clulas del parnquima, que son diferentes segn se trate de la mdula sea, del bazo o de los ganglios linfticos, en funcin del tipo de produccin celular que alberguen. Asimismo, las caractersticas de la red de clulas reticulares vara segn los tejidos. Esta estructura se conceba inicialmente como un lecho de filtracin, aunque a la luz de los conocimientos actuales parece estar ms en relacin con la regulacin de la hemopoyesis. Existen tambin en el espacio medular adipocitos que poseen la funcin de controlar de forma mecnica la extensin del

volumen hemopoytico en un espacio relativamente cerrado dentro de los huesos. La variacin del volumen hemopoytico en relacin con las necesidades se aprecia en anemias hemolticas crnicas (p. ej., talasemia major y microesferocitosis), en las que ste ocupa no slo toda la cavidad medular, desplazando completamente el tejido adiposo, sino que remodela el hueso, agranda la cavidad medular y produce deformidades seas (facies mongoloide, turricefalia, crneo en cepillo) e incluso rompe la cortical produciendo tumores hemopoyticos extraseos. Sin embargo, el papel de los adipocitos excede esta funcin puramente mecnica y stos actan como intermediarios en la regulacin de la hemopoyesis y del trofismo seo (p. ej., solubilizacin de la testosterona, que activa la eritropoyesis). Tambin, aunque las clulas reticulares tienen sta y otras misiones reguladoras, existen macrfagos mviles, que son clulas auxiliares del proceso de fabricacin de la sangre que en circunstancias fisiolgicas fagocitan detritus celulares y ncleos de eritroblastos tras su expulsin en el estadio ortocromtico antes de convertirse en reticulocitos. Adems, desde el punto de vista fisiopatolgico ayudan a paliar la hemopoyesis ineficaz cuando sta se presenta, como en el caso de talasemia major, las anemias megaloblsticas y otras entidades. Los macrfagos tienen una importante labor de regulacin de la hemopoyesis a travs de la secrecin de monocimas o citocinas, factores estimulantes de colonias, leucotrienos, prostaglandinas, a los que genricamente se los conoce como factores productores de seales o factores de crecimiento. Tambin participan en la cadena de la respuesta inmunitaria regulndola a travs de la fagocitosis de antgenos y linfocitos implicados en las reacciones autoinmunes, transformando los antgenos en inmunognicos, haciendo de presentador de stos y segregando citocinas. Estas clulas se originan en la estroma o en clulas mviles como precursores monocitarios (monocitos en vela). stos, a su vez, son capaces de originar clulas fijas como las dentrticas de los ganglios linfticos interdigitantes, las de barrera y las de Langerhans. Al mismo tiempo hay clulas de la sangre circulante (p. ej., linfocitos T) que tienen un papel inductivo hemopoytico, igual que las clulas de la estroma, lo que dificulta la separacin conceptual entre estroma o microambiente inductivo hemopoytico y clulas del parnquima o del depsito perifrico. Todo esto constituye un ejemplo de las interacciones de los tejidos conjuntivo, hemopoytico y de la estroma con las clulas de la sangre. Todos lo rganos hemopoyticos del adulto tienen una configuracin similar, aunque con diferencias estructura2867

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les y funcionales, en razn de su especializacin en la produccin predominante de determinadas clulas. As, las clulas mieloides se producen principalmente en la mdula sea, mientras que el timo est especializado en la produccin de linfocitos T. Por otra parte, la produccin de clulas rojas mieloides vara segn las especies y las circunstancias fisiopatolgicas. Esto sugiere que el denominado microambiente inductivo hemopoytico vara segn los rganos y segn su distinta topografa, pudindose hablar de microambiente inductivo hemopoytico eritroide, neutrfilo, linfoide, etc., en funcin de la presencia de ciertas clulas de la estroma, diferentes segn los rganos (clulas reticulares y de barrera, clulas epiteliales tmicas y, tal vez, clulas dentrticas) que originan una desigual produccin de los diversos factores de crecimiento o de seales, e incluso diferentes interacciones celulares, las cuales pueden considerarse uno de los principales sustratos morfolgicos del microambiente inductivo hemopoytico. Todos los tejidos responsables de la hemopoyesis del adulto tienen, con alguna diferencia, una estructura comn de filtro o lecho de filtrado compuesto por clulas reticulares unidas, clulas fibroblsticas de barrera y clulas dentrticas. Adems, tienen una vascularizacin cuyo enlace arteriovenoso es una amplia red de sinusoides que estn entre la red de clulas reticulares. Estos sinusoides estn constituidos por una membrana basal muy fina en la que se engastan clulas endoteliales en la luz y clulas adventicias discontinuas. Las clulas adventicias pueden disminuir o aumentar en razn de la actividad hemopoytica y del paso de clulas a travs de los sinusoides a la circulacin. Tambin pueden transformarse en clulas adiposas, capaces de controlar el volumen de hemopoyesis de forma mecnica, como ya se ha expuesto. A veces, ante la presencia de ciertas toxinas o estados de hambre, experimentan una degeneracin gelatinosa, antes de su conversin en clulas adiposas. Las clulas sanguneas maduras atraviesan la membrana basal y la clula endotelial para llegar a la circulacin, ya como clulas maduras o para completar su maduracin en otros rganos. Lo hacen generalmente en la zona ms distal del ncleo, por el citoplasma endotelial y no por la unin celular como se crea hace aos. Algunas clulas, como los megacariocitos, desarrollan un perodo de su maduracin dentro de las clulas endoteliales, para ya en estadio casi adulto salir al torrente sanguneo y madurar, especialmente en los pulmones. Los sinusoides en la mdula sea tienen continuidad arteriovenosa. En el bazo, donde no existe dicha continuidad arteriovenosa, la sangre vierte en el lecho reticular o pulpa roja que acta como filtro, y luego sale por los capilares venosos a la vena esplnica. Los ganglios linfticos interponen su estructura reticular entre los vasos linfticos aferentes y eferentes de forma similar al bazo, pero con la diferencia de que ste recibe sangre y aqullos linfa, y por tanto el contenido de los espacios reticulares es diferente. El timo difiere sensiblemente de la estructura de los rganos hemopoyticos antes descritos, dado que su estructura es aparentemente ms slida. Tiene una zona cortical constituida en un 90 % por linfocitos y una zona medular o epitelioide de estructura reticular. La zona linfoide o cortical es en apariencia un conglomerado linfocitario (ms de un 95 % de linfocitos) de aspecto slido, pero tambin posee un entramado reticular de clulas epiteliales que soportan los linfocitos. Las clulas epiteliales estn unidas por desmosomas y adquieren una morfologa dentriticorre2868

ticulada. Los progenitores T pretmicos entran en el rgano por la corteza ms alta, junto a la cpsula, donde proliferan de forma activa y luego migran progresivamente hacia la unin corticomedular. Esta migracin va asociada con la adquisicin de marcadores de diferenciacin, hasta que se convierten en clulas T maduras. Las clulas reticuloepiteliales, durante su migracin, regulan la diferenciacin a travs de hormonas (timosina) u otros factores de crecimiento o seales, que facilitan o inhiben dicha diferenciacin. La creacin de sacos o compartimientos en la estroma origina altas concentraciones de factores de crecimiento que facilitan y aceleran la diferenciacin. Tambin se crea, a travs del reconocimiento de antgenos del sistema mayor de histocompatibilidad, la idea de lo propio y se eliminan los clones prohibidos. En este sentido, la vigilancia epitelial elimina ms del 90 % de los linfocitos T en vas de diferenciacin. Clulas germinales: mecanismos proliferativos y de diferenciacin. Los progresos del microscopio de luz y de las coloraciones panpticas y citoqumicas permitieron a principios de siglo que Erlich y Papenheim distinguieran ,desde el punto de vista morfolgico, en la mdula sea una serie de clulas intermedias en vas de proliferacin-diferenciacin, as como las distintas series (roja, granuloctica) que segn avanzaban hacia clulas finales, se hacan ms pequeas y sufran distintas modificaciones del ncleo (segmentacin, condensacin, expulsin). Estos autores extrapolaron que, para una clula concreta, cuanto ms grande es su tamao, su ncleo es ms inmaduro y no existen elementos de diferenciacin (p. ej., granulacin), sta era ms primitiva y constituan una reserva reducida de las clulas madres, que por divisiones proliferativo-diferenciativas generaban las clulas intermedias y luego las clulas finales de cada lnea. Estas clulas inmaduras germinales de cada lnea se denominaron clulas progenitoras codificadas (committed stem cells). Basndose en estas consideraciones morfolgicas, varios investigadores mantuvieron polmicas sobre si cada lnea celular derivaba de una sola clula madre o bien todas las lneas provenan de una sola clula madre no codificada (uncommitted stem cell) que daba lugar a una clula codificada especfica de cada lnea (teoras polifiltica y monofiltica). La comprobacin definitiva de la existencia de una clula progenitora multilnea se produjo con los trabajos de Ford et al., quienes rescataron ratones letalmente irradiados con infusin de mdula sea, y tambin con las experiencias de Till y McCullogh, que utilizaron el modelo de Ford y sacrificaron los ratones a los 15 das de la infusin medular, lo que permiti observar, en los bazos, colonias macroscpicas de clulas hemopoyticas maduras que contenan miles de clulas y multitud de colonias con representantes de varias lneas hemopoyticas (eritroide, granuloctica, monoctica, megacarioctica). Adems, recogidas estas clulas en forma de depsito e inyectadas a un segundo ratn letalmente irradiado fueron capaces de producir nuevas colonias esplnicas y de rescatar al ratn del fracaso medular. De este experimento se extrajeron varias conclusiones: a) cada colonia esplnica es fruto de la proliferacin y diferenciacin de una sola clula que denominaron unidad formadora de colonias hemopoyticas (CFU-S); b) una sola CFU-S es capaz de generar varias lneas hemopoyticas, lo que permite afirmar que es pluripotencial, y c) estas clulas pluripotentes con capacidad para autorrenovarse estn contenidas en cada colonia esplnica, lo que permite repoblar una hemopoyesis estable en un segundo ratn.

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Captulo 1

La hemopoyesis deriva de una reserva (pool) de clulas germinales indiferenciadas (stem cells) y muy poco numerosas. Estas clulas son capaces de entrar en divisiones proliferativo-diferenciativas hacia todas las lneas hemopoyticas, y producen todas las clulas finales de la sangre. Al mismo tiempo, gracias a su autorenovacin, mantienen una reserva numricamente constante a travs del tiempo. Capacidad proliferativa y de autorrenovacin. La reserva de clulas germinales no codificadas es muy pequea. Su frecuencia est entre 1 104 y 1 106 clulas medulares. Por lo tanto, su nmero total vara entre 1 y 2 106 en condiciones basales. Sin embargo, estas infrecuentes clulas generan una produccin diaria de ms de 1011 clulas sanguneas. No obstante, solo el 5 % de las clulas germinales estn en fase proliferativa, ya que el 95 % restante se encuentra en fase G0 quiescente del ciclo celular, como reserva funcional para estados de estrs hemopoytico. Aunque su heterogeneidad dificulta su purificacin en los humanos, en poblaciones enriquecidas de CFU-S de ratones es posible distinguir morfolgicamente clulas blsticas agranulares pequeas y medianas. Las pequeas originan las clulas ms grandes, que sintetizan DNA y RNA de forma activa. Los estudios de ciclo celular indican que aquellas corresponden a las formas en estadio quiescente G0. En determinadas circunstancias (trasplante), las clulas germinales se expanden mediante un aumento de su autorrenovacin, al mismo tiempo que una reserva de ellas entra en proliferacin diferenciativa. Es necesario un delicado equilibrio para mantener una reserva constante de clulas germinales indiferenciadas durante la vida del individuo, y que ste no sufra un expolio en forma de una continua diferenciacin hacia clulas finales, cuyas clulas intermedias an con capacidad proliferativa habitan la mdula sea como celularidad predominante. Para mantener este equilibrio entre autorrenovacin y proliferacin diferenciativa, podran producirse los siguientes fenmenos: 1. Por cada clula geminal madre (stem cell no codificada) que al dividirse diera lugar a dos clulas hijas idnticas a la clula madre, otra clula madre germinal ( stem cell no codificada), podra originar por mitosis dos clulas no germinales (precursores o stem cell codificadas), que poblaran el depsito de precursores codificados, los cuales, a travs de sucesivas mitosis, entraran en una diferenciacin restrictiva de lnea, proliferando y expandiendo las diversas lneas celulares. 2. Cada divisin de una clula germinal ( stem cell no codificada) proveniente de un estadio quiescente (fase G 0) dara asimtricamente lugar a una clula hija codificada, y por lo tanto no germinal (stem cell codificada) que entrara en sucesivas mitosis amplificativas y diferenciativas con retriccin progresiva de lnea, y a otra clula sta s germinal y, por lo tanto, idntica a la clula madre (stem cell no codificada) que entrara inmediatamente en estadio G0, reemplazando numricamente a su clula madre que entr en divisin asimtrica. Con esta ltima teora de la mitosis asimtrica, una sola clula germinal podra generar innumerables clulas finales, sin perder la reserva germinal su magnitud y, por consiguiente, permanecer constante hasta el infinito. Los dos mecanismos referidos, de diferenciacin y amplificacin, a partir de la reserva germinal con mantenimiento numrico constante, son posibles y tal vez puedan

MODELO DE CLULA GERMINAL INDIFERENCIADA.

coexistir en circunstancias fisiolgicas y an ms probablemente en circunstancias patolgicas, pudiendo por un desequilibrio consolidar o mantener enfermedades clonales, como sndromes mieloproliferativos, leucemias agudas o hemoglobinuria paroxstica nocturna. Restriccin de lnea. Las clulas hijas resultantes de la mitosis de una clula germinal primitiva (stem cell no codificada) retienen el potencial de generar clulas multilnea. Despus de varias divisiones, las clulas sufren una restriccin en cuanto a la capacidad generadora de varias lneas celulares y gradualmente llegan a una situacin en la que slo son capaces de generar una nica lnea hemopoytica. Los experimentos de cultivos in vitro que producen diversas colonias hemopoyticas en medios semislidos confirman, por la morfologa de stas y por su carcter mixto (unidad formadora de colonias granulocticas-eritroides-monocticas-megacariocticas [CFU-GEMM] y mielolinfoides) y nico predominante (CFU-GM, unidad formadora de brotes eritroides [BFU-E]), la restriccin de lnea. Sin embargo, dada su escasez, siempre se haba puesto en duda la existencia de las colonias mixtas mielolinfoides, considerndolas un artefacto de superposicin. No obstante, las tcnicas de transfeccin con retrovirus que tienen marcadores genticos especficos (gen de resistencia a la neomicina) empleadas en hemopoyesis murina han demostrado la existencia inequvoca de una clula mielolinfoide codificada. Diferenciacin determinista y estocstica. Los mecanismos de regulacin que inducen la decisin hemopoytica de lnea, as como la expansin y produccin de clulas finales de la sangre son muy complejos y probablemente superpuestos. Los denominados factores de crecimiento hemopoyticos, hormonas especficas de tipo glucoproteico, ejercen su accin sobre clulas germinales, clulas codificadas, clulas intermedias y, por fin, sobre la liberacin a la sangre de las clulas finales, de forma separada, combinada o superpuesta. Una misma citocina o factor de crecimiento puede tener distinta accin segn los factores con los que se combinen para actuar. A pesar de la presencia en cultivos de varios factores de crecimiento, stos no determinan la decisin de lnea de las clulas germinales hacia las distintas series. Empleando un cultivo de progenitores, en presencia de factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas (GMCSF), se ha demostrado que la decisin restrictiva de lnea se produce de forma estocstica (al azar) y, por lo tanto, no regulada. Sin embargo, una vez producida esta decisin, la diferenciacin hacia clulas finales es regulada y conducida por factores especficos de crecimiento hemopoytico. La composicin celular de la matriz extracelular de los denominados nichos hemopoyticos es esencial para la autorrenovacin de las stem cells (clulas de la estroma) y de la decisin restrictiva de lnea (composicin de la matriz extracelular). Las clulas de la estroma son capaces de segregar citocinas (factor estimulante de las colonias granulocticas [G-CSF], GM-CSF, interleucina 6 [IL-6]) que, aunque producidas en pequeas cantidades, su accin puede potenciarse mediante la formacin de complejos con ciertos componentes de la matriz extracelular y de las molculas de adhesin. Las diferencias en la composicin y en las concentraciones, as como su unin o combinacin con determinadas citocinas segregadas de forma paracrina por las clulas de la estroma, podran cooperar en la decisin de lnea y su diferenciacin posterior. Estas diferencias, que a veces coinciden con una topografa anatmica hemopoytica distinta (bazo o mdula sea) en expe2869

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rimentos de trasplante murino, hacen que predomine la hemopoyesis eritroide o mieloide segn el rgano en que anide. Por lo tanto, la combinacin de factores de crecimiento hemopoytico, molculas de glucoaminoglicanos y protenas de adhesin de la matriz extracelular, pueden crear un microambiente que se superpone con la decisin estocstica de lnea, y originar una produccin predeterminada de clulas especficas de lnea. Efectos de las citocinas sobre la hemopoyesis. Las clulas primitivas hemopoyticas generalmente responden a un gran nmero de citocinas, cuando stas se usan en varias combinaciones. La respuesta incluye: a) aumento de la supervivencia (prevencin de la muerte por apoptosis); b) progresin desde un estado quiescente (perodo G0) a fases generativas (G1/S); c) diferenciacin a progenitores codificados y, d) induccin de la autorrenovacin. Este ltimo punto es controvertido con respecto a la capacidad de las citocinas, en combinacin, para inducirlo. La supervivencia in vitro de clulas primitivas resistentes a la accin del 5-fluororacilo resulta potenciada de manera decisiva por el ligando c-kit (tambin denominado stem cell factor o steel factor) y la IL-3 aisladamente. TNF-, IL-1, IL-4, IL-6, IL-11 y el G-CSF tambin la potencian, aunque en menor grado. Otros factores, como el ligando ckit en combinacin con IL-1 o IL-3, son capaces (en cultivos in vitro de progenitores CFU-S y de unidades formadoras de colonias de alta eficiencia proliferativa [HPP-CFU]) de amplificar la respuesta con una alta produccin de plaquetas y neutrfilos y acortan de forma significativa el perodo aplsico en ratones irradiados y sometidos a trasplante. Esta amplificacin no compromete la eficiencia ni el nmero de las clulas con capacidad de repoblacin a largo plato (LTRC) que permiten una reconstitucin linfomieloide del receptor primario y del receptor secundario despus de un tiempo superior a 1 ao. Existen numerosos estudios que demuestran que la combinacin de citocinas, en especial de ligandos c-kit con IL-3 e IL-6, estimulan la produccin de gran cantidad de progenitores mieloides y eritroides a partir de poblaciones celulares humanas enriquecidas por precursores primitivos (CD34+, CD38+, HLA-DR). Otras citocinas, por el contrario, son capaces de suprimir la actividad proliferativa de las clulas germinales primitivas y de los progenitores ms maduros. stas son fundamentalmente el factor de crecimiento transformante beta (TGF-), las protenas inflamatorias producidas por los macrfagos (MIP-1 y MIP-2), la IL-8 y el factor 4 plaquetario. El TGF- produce una regulacin a la baja de la respuesta de las clulas germinales adheridas a las clulas de la estroma, a la accin de MIP-1, mediante una influencia supresiva sobre el ciclo celular. Los precursores hemopoyticos tempranos pueden producir de forma autocrina TGF- . Por otro lado, el tratamiento de poblaciones CD34+ CD38 de la sangre de cordn umbilical con un anticuerpo anti-TGF- o con oligonucletidos antisentido para el TGF- incrementa la expansin in vitro, inducida por factores de crecimiento hemopoyticos. El MIP-1 tiene un efecto inhibidor sobre subpoblaciones de progenitores (CFU-S del da 12) tanto in vitro como in vivo. Sin embargo, no ejerce accin alguna sobre las clulas germinales reconstitutivas a largo plazo. Es ms, unidas a la IL-3 y al factor difusible de la estroma medular pueden mantenerse viables in vitro clulas germinales humanas durante al menos 8 semanas. Influencias de la estroma en la regulacin de la hemopoyesis. Las clulas de la estroma, per se o inducidas por ci2870

tocinas como la IL-1 o el TNF-, producen un grupo de citocinas implicadas en la regulacin de las clulas germinales, como G-CSF, factor inhibidor de la leucemia (LIF), IL-1, IL-6, IL-7, IL-8, IL-11, ligandos c-kit, ligandos Flk-2 y TGF-. La eficiencia proliferativa y de generacin de clulas codificadas a partir de poblaciones CD34+ DRP seleccionadas es mayor cuando los cultivos contienen clulas de la estroma o bien sus factores difusibles (membranas impermeable a clulas) que cuando se cultivan in vitro en cultivos libres de clulas o factores estromticos, aunque sean suplementados con IL-3, LIF, G-CSF y ligando c-kit. Como ya se ha comentado, las diversas clulas componentes de la estroma medular (fibroblastos, clulas endoteliales, adipocitos) tienen capacidad variable para albergar hemopoyesis in vitro. Los componentes extracelulares del microambiente medular desempean tambin un importante papel en la regulacin de la proliferacin y de la diferenciacin hemopoytica. As, la fibronectina promueve la proliferacin a travs de procesos de adhesin, mientras que los glucosaminoglicanos retienen y liberan especficamente factores de crecimiento. Tambin el fibringeno y el fragmento D potencian el efecto de la IL-3 sobre los progenitores hemopoyticos tempranos. Fenotipo de la clula germinal. En el ratn, las clulas germinales primitivas enriquecidas reaccionan de forma positiva con anticuerpos Sca-1 y Thy-1. Las clulas que expresan estos receptores tienen una alta eficiencia en la repoblacin de ratones irradiados letalmente. Otras cepas de ratones no irradiados (WWv) tambin son repoblados muy eficazmente por clulas que expresan altos niveles de receptor de c-kit tirosincinasa. Esta poblacin tiene una capacidad reducida de captacin de colorantes (rodamina dull) y una expresin del gen de resistencia a multifrmacos (MDR1) glucoprotena P. Dentro de una depsito de clulas germinales enriquecido, las clulas que no fijan rodamina tienen una gran capacidad para la repoblacin a largo plazo (LTCR) y las distinguen de clulas ms diferenciadas (CFU-S). La presencia unida de Sca-1 y c-kit, resulta esencial para la funcin LTCR, de modo que cantidades nulas o bajas de c-kit se correlacionan con ausencia de funcin LTRC. La expresin de bajos niveles de CD4 (5-10 veces menos que las clulas T) caracteriza a una subpoblacin de clulas con funcin LTRC, o se restringe a LTRC que se diferencian preferentemente en clulas mieloides o clulas T, pero no B. Las poblaciones de clulas germinales humanas, al igual que ciertas poblacioneas endoteliales y de progenitores de fibroblastos medulares, expresan CD34. sta puede intervenir en la citoadhesin de la clula germinal. La sialomucina CD34, que se encuentra en los endotelios vasculares, presenta interacciones de adhesividad con la L-selectina de los leucocitos. Para hacer una seleccin exclusiva y positiva de clulas germinales humanas deben separarse las que expresan CD34 nicamente y deplecionar clulas que expresen marcado de lnea con CD33 (mieloide) y CD38. Otros antgenos, de lnea o no, que pueden aparecer en poblaciones CD34+ son HLA-DR, Thy-1, CD45RA (isoforma del antgeno leucocitario comn) y el CD71 (receptor de la transferrina). No obstante, es difcil identificar de manera inequvoca todas las subpoblaciones de clulas germinales de acuerdo con la expresin de antgenos de superficies, ya que las citocinas pueden modular dicha expresin, incrementndola o disminuyndola. Un ejemplo de esta afirmacin est en que el interfern gamma (IFN-, pero no la IL-4,

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Captulo 1

incrementa la expresin de CD38 en clulas CD34+, mientras que ambas citocinas actan sinrgicamente incrementando la expresin de HLA-DR.

GM-CSF IL-3 BFU-E

ERITROPOYESIS
Despus de varias divisiones de clulas multilnea se producen de 4 a 32 clulas, cada una de las cuales est codificada en una sola lnea. Cuando esto se produce en el sentido eritroide, esta clula madre se denomina BFU-E. Estas clulas se han identificado en medios de cultivos semislidos, usando como soporte tanto cogulo plasmtico como metilcelulosa e incluso agar. Las BFU-E inicialmente (entre 3-7 das) se dividen, migran y originan cada una de 2 a 64 clulas cercanas pero no contiguas. Despus (durante 10-14 das), las clulas se dividen sin migrar en el cultivo, y producen gran cantidad de clulas diferenciadas de forma parcial en las que aparecen cantidades progresivamente mayores de hemoglobina. Esto puede distinguirse incluso con tinciones panpticas tipo Wright-Giemsa. Las colonias eritroides se superponen y adquieren un gran tamao (brotes), al tiempo que contienen 10.000 clulas por BFU-E (fig. 1-1). Las clulas eritroides parcialmente diferenciadas que no migran, proliferan y generan colonias de 50-200 clulas (colonias pequeas) que se denominan unidad formadora de colonias eritroides (CFU-E). Las BFU-E son clulas grandes de aspecto blstico, polinucleoladas, con gran basofilia y halo claro perinuclear. Presentan antgenos de superficie con HLA A y B, HLA-DR, CD34 y LFA3. Parecen iniciar las primeras mitosis en la proximidad de los fibroblastos, tal vez para ser estimuladas por factores de crecimiento producidos en stos (p. ej., GMCSF). Las clulas parcialmente diferenciadas adquieren carcter migratorio y emiten seudpodos, para acercarse a los macrfagos probablemente en busca de factores nutritivos o necesarios para la hemoglobinizacin (p. ej., hierro). Los primeros estadios de la diferenciacin de BFU-E a CFU-E estn regulados por varias hormonas solubles (factores de crecimiento) de las que el GM-CSF y la IL-3 forman parte muy importante (fig. 1-2). A partir de aqu,

CFU-E

Hemates Eritropoyetina Figura 1-2 Eritropoyesis. BFU-E, unidad formadora de brotes eritroides; CFU-E, unidad formadora de colonias eritroides; GM-CSF, factor estimulante de colonias granulocticas; IL-3, interleucina 3.

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donde ya pueden distinguirse morfolgicamente los proeritroblastos, acta otra hormona glucoproteica producida por clulas endoteliales peritubulares especializadas del rin, que recibe el nombre de eritropoyetina. Con el concurso de sta y las estructuras sinusoidales de la mdula sea (fibronectina?) se produce la maduracin completa hacia clulas finales eritroides (hemates). El tiempo que transcurre desde el proeritroblasto hasta la produccin de reticulocitos maduros es de unos 5 das, tiempo en el que se producen de 5 a 8 divisiones celulares. Cuando existe eritropoyesis acelerada debido a circunstancias patolgicas, estos tiempos se acortan bastante, acelerndose el proceso. Como consecuencia de esto, los reticulocitos (hemates que an contienen RNA, ribosomas, organelas citoplasmticas y restos nucleares) no tienen tiempo suficiente para madurar en los sinusoides medulares o de otros organos con sistema reticuoendotelial (p. ej., bazo) y pasan a la sangre en nmero aumentado (reticulocitosis). Al ponerlos de manifiesto en sangre perifrica con coloraciones supravitales como el azul de cresil adquieren un papel importante en el diagnstico de las anemias.

MIELOPOYESIS
Bajo la influencia del microambiente celular y de los factores de crecimiento hemopoytico adecuados, se produce una decisin diferenciativa intrnseca de tipo estocstico y la clula progenitora multilnea origina las lneas eosinfila, basfila y granuloctico-macrofgica (fig. 1-3). La mayora de las clulas codificadas mieloides eligen esta 2871

Figura 1-1 Unidad formadora de brotes eritroides en medio semislido de metilcelulosa.

Parte XIX

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Hemates BFU-E CFU-E

Plaquetas CFU-Mk CFU-Mk Neutrfilo CFUGEMM CFU-GM CFU-G

CFU-S G0

CFU-S G1/M

Monocito CFU-M

Eosinfilo CFU-Eo

Basfilo CFU-Ba

Linfocito B CFU-B CFU-L Linfocito T CFU-T Timo

Figura 1-3 Mielopoyesis. Esquema de la diferenciacin celular a las diversas lneas celulares. B, lnea linfocitaria B; Ba, basfilos; BFU, unidad formadora de brotes; CFU, unidad formadora de colonias; E, eritroides; Eo, eosinfilas; G, granulocticas; GEMM, granuloctica-eritroide-monoctica-megacarioctica; GM, granulocticas-monocticas; L, lnea linfocitaria primitiva; M, monocticas; Mk, megacariocticas; T, lnea linfocitaria T.

ltima opcin, denominndose unidades formadoras de colonias granulocticas-macrofgicas (CFU-GM) (fig. 1-4).

Figura 1-4 Colonias granulocticas-monocticas (cultivo en agar y medio condicionante leucocitario).

Estas clulas proliferan y se diferencian bajo la influencia de factores de crecimiento especfico, como IL-3 y GMCSF, producidos localmente en las clulas del microambiente (clulas endoteliales y fibroblastos) y tambin en mayor cantidad por linfocitos T circulantes y monocitos. Entre los 5 y 7 das se produce la decisin bien en sentido neutroflico o monoctico, denominndose las clulas progenitoras de estas lneas CFU-G y CFU-M, respectivamente. Entonces, la regulacin posterior de las lneas separadas se realiza por concentraciones locales de factores de crecimiento especficos de cada lnea (G-CSF y M-CSF). Las fases finales de la hemopoyesis, desde mieloblasto a neutrfilo segmentado, pasando por promielocito, mielocito semimaduro, metamielocito y formas en banda, se producen al cabo de 7 a 10 das y comprenden de 4 a 8 mitosis. La regulacin de esta fase final de la mielopoyesis la efectan el GM-CSF y el M-CSF, de manera similar a la eritropoyetica, aunque no de forma endocrina a distancia, sino tal vez a travs de una secrecin basal de G-CSF u otra hormona desconocida. En condiciones patolgicas, como estmulos antignicos o bacterianos, el aumento en la cifra de neutrfilos se producira por una estimulacin intermedia de clulas secretoras de G-CSF (p. ej., monocitos).

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Exploracin del paciente hematolgico

GM-CSF IL-3 BFU-Mk

Captulo 2

coproteico, an no muy bien precisados, podran intervenir en estos mecanismos de liberacin.

MEGACARIOPOYESIS Y TROMBOPOYESIS
CFU-Mk

Megacariocito inmaduro

Megacariocito maduro

Plaquetas Trombopoyetina Figura 1-5 Megacariopoyesis y trombopoyesis. BFU-Mk, unidad formadora de brotes megacariocticos; CFU-Mk, unidad formadora de colonias megacariocticas; GM-CSF, factor estimulante de colonias granulocticas-monocticas.

Tambin la salida de los granulocitos maduros de la mdula sea est regulada de forma precisa. En este sentido, los corticoides y los factores de crecimiento de tipo glu-

Con el paso de la fase G0 a G1 de la CFU-S hija, comienza la codificacin megacarioctica. Esta clula codificada, al igual que la BFU-E, tiene movilidad y se denomina unidad formadora de brotes megacariocticos (BFU-Mk). Tras 3 o 4 divisiones, las clulas resultantes denominadas unidades formadoras de colonias megacariocticas pierden su motilidad y, tras 3-5 nuevas divisiones, originan el megacariocito maduro (fig. 1-5). Aunque el nmero de megacariocitos maduros generados por un progenitor codificado inicial (BFU-Mk) es relativamente pequeo, cada clula es muy grande (16-18 veces una clula sangunea normal), sobre todo a expensas del citoplasma, donde se producen las plaquetas. Si bien los mecanismos de produccin plaquetaria son bastante desconocidos, se relacionan de manera estrecha con el contenido de DNA en el ncleo (de 4 a 32 veces lo que contiene una clula somtica). Este mecanismo de acumulacin de DNA nuclear sin intervencin del proceso de mitosis se conoce como endomitosis y parece un fenmeno biolgico excepcional en clulas eucariticas. Tal y como sucede con la eritropoyesis y la mielopoyesis, la trombopoyesis es regulada por factores de crecimiento hemopoytico. El paso de BFU-Mk a CFU-Mk y hacia megacariocito maduro es regulado de forma similar a las otras lneas por la conjuncin de CSF-GM e IL-3, tal vez asociadas a otras citocinas. Existe un factor recientemente identificado, la trombopoyetina, que acta de forma similar a la eritropoyetina sobre los megacariocitos maduros, incrementando su tamao, la cantidad de DNA y, por consiguiente, la produccin plaquetaria por aumento de la diferenciacin citoplasmtica. Tambin parece estimular la invaginacin de fragmentos de membrana en el citoplasma para formar plaquetas.