CENTRO INTEGRADO DA SADE- CIS Protocolo de Atendimento Nutricional para Adulto Dados Pessoais Nome: Data de Nascimento: Profisso:

Setor de Trabalho: Endereo: Nmero: Bairro: Tel. Residencial E-mail: Doena Preexistente: Antecedente Mrbido-familiares: ( ) Diabetes__________ ( ) HAS___________ ( ) Cncer____________ CEP: Cidade: Tel. Celular: Estado Civil: Idade: N_______________

( ) Cardiopatia______ ( ) 0besidade_________ ( ) Outros: Quais________ Encaminhado por:

Histria Alimentar I. Histrico Clinico ALTERAES FSICAS (sim ou no) Sim Letargia: No Perda de peso Sim No Quantidade (Kg)

Fraqueza:

Perda de vitalidade: Observaes:

recente: Ganho de peso: Perodo em que perdeu peso (dias, meses, etc):

Exame Fsico- alteraes ( sim ou no ) SIM No Unhas Olhos Pescoo Lngua Sistema Nervoso Sim No

Pele Cabelo Rosto Lbios Dentes Observaes:

Alteraes no aparelho digestrio- (para cada item, responda SIM ou NO e a freqncia)

Sim No Freqncia Dispepsia (m digesto): Azia: Dores: Nuseas: Vmitos: Anorexia: Disfagia: Observaes: Alergia Alimentar: ( ) Sim ( ) No- se a resposta for sim responda quais alimentos:___________________________________________ Outras alergias ( sim ou no ): Tipo:_________________________________________________________ Observaes: HISTRICO-TABAGISMO: fumante: ( ) Sim ( ) No Observaes: Freqncia:_______________

HISTRICO-USO DE MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS VITAMNICOS E MINERAIS Tipo: Observaes: HISTRICO-HBITOS ALIMENTARES Dosagem: Horrio:

Alimentos que no gosta e/ou no consome (intolerncia, alergias, tabus) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________________________

Recordatrio 24 horas do Dia Habitual REFEIO Local/Horrio DESJEJUM Local: Horrio:

Data: ___/___/____

Alimento

Quantidade

LANCHE MANH Local: Horrio:

ALMOO Local: Horrio:

LANCHE DA TARDE Local: Horrio:

JANTAR Local: Horrio:

CEIA Local: Horrio:

Freqncia de Consumo Alimentar Freqncia de consumo de alimentos gordurosos Alimentos Creme de leite Maionese Castanha de caju Castanha do Brasil Bacon/salame Azeite de oliva Presunto Salgados fritos Salgados de forno Massa folhadas Po de queijo Sanduches Massas Pizza Pipoca Doces e similares Biscoitos Bolachas Bolos Refrigerantes Diet ou light ( ) Suco de fruta Acar ( ) Adoante ( ) Cafezinho Acar ( ) Adoante ( ) Bebidas Alcoolicas Dirio Semanal Mensalmente Final de semana

 Data

Avaliao antropomtrica

Peso atual (Kg) Peso Usual (Kg) Altura (cm) IMC atual Peso pr-gestacional IMC pr-gestacional Circunferncia da cintura (cm) Circunferncia do quadril (cm) Circunferncia do brao (cm) Prega cutnea biciptal mm Prega cutnea triciptal mm Prega cutnea suprailaca mm Prega cutnea subescapular mm

Observaes:

Avaliao Bioqumica

Data da realizao d exame ___/___/___

Tipo Glicose mg/ dL Colesterol total mg/ dL Colesterol HDL mg/ dL Colesterol LDL mg/ dL Colesterol VLDL mg/ dL Triglicerdios mg/ dL Protena total g/ dL Albumina g/ 100mL Globulina TSH UI/ mL T3 ng/ dL T4 g/ dL Ferritina Srica

Valor de referncia

Prescrio Nutricional

Dever conter data, diagnstico nutricional, registro das intervenes propostas e nome do aluno responsvel.