ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO SANO Y LACTANCIA

Dra. Pea
Desde el momento en que el Ministerio de Salud decidi regular el parto, disminuy la mortalidad y morbilidad materna y neonatal, pero se olvid tener en cuenta el evento familiar del parto; decidi encerrar a las embarazadas en una maternidad, normar la entrada de visitas dejando a la familia fuera con la cual la mujer est alrededor de tres das solo con su hijo sin ver a ningn otro familiar. Adems se decidi que los partos deban ser atendidos prcticamente con un equipo similar a la de un paciente de la UTI, con un grupo de personas todas vestidas de verde. Otra medida fue dejar a la mujer sola en el parto. Es decir, se tomaron varias decisiones que no tienen una explicacin racional, por ejemplo se podra atender un parto con ropa de calle sin mayores problemas. Se tomo al parto slo desde el punto de vista cientfico y mdico obviando los dems factores. El Objetivo de esta clase es crear conciencia sobre las aberraciones en que incurren los mdicos y lo dciles que son ante el sistema, porque sabiendo que ciertas cosas estn mal nadie hace nada para cambiarlo y todos siguen funcionando rigindose por l. Marshall Claus, un afamado investigador perinatlogo junto con Kenett se han dedicado a estudiar desde hace muchos aos: el embarazo, el parto, los factores psicolgicos de la mujer, el vnculo madre-hijo, etc. Claus plantea que la mujer tiene una sensibilidad distinta al embarazo o a la presencia de un ser dentro de ella, dependiendo de la cantidad de meses de gestacin. Una mujer con un embarazo de tres meses tiene una sensibilidad baja o nula, en algunos casos se da que la mujer no sabe que est embarazada con este tiempo de evolucin, por lo tanto la conexin que pueden tener con el feto es mnima y los abortos espontneos que ocurren tienen poca repercusin emocional (los abortos provocados tienen mucha repercusin emocional). Desde el tercer mes de embarazo empieza a aumentar la sensibilidad de la madre con respecto al feto, fundamentalmente porque comienza a experimentar cambios en su propio cuerpo que indican la presencia de alguien adentro, aparecen cambios a nivel de las mamas, aspecto de la piel, hiperpigmentacin, aparicin de vellos, abultamiento del abdomen, etc. y ms adelante se agregan los movimientos fetales; esta sensibilidad llega a su mximo en el momento del parto. En la etapa de nacimiento de nios prematuros la madre presenta una sensibilidad aumentada (pero menor a la presentada en un RN de trmino) por lo cual se ve muy afectada psicolgicamente ante este acontecimiento, estn muy angustiadas, se sienten muy culpables por no haber llevado el embarazo hasta el final y necesitan estar en contacto con su RN. Fundamento del apego: Si en el momento del parto se separa al RN de la madre, significando esto que cuando nace se le prestan las primeras atenciones lejos de la madre y luego se lo deja en observacin, se pierde un poco el vnculo que se haba creado hasta el momento del parto y la sensibilidad de la madre con respecto a su hijo baja. Si el bebe nace y no se lo separa de la madre, excepto los aproximadamente 10 minutos en que se demora en recibir la atencin inmediata en neonatologa, la sensibilidad que hasta antes del parto era mxima va a seguir en ese mismo nivel; esto es el fundamento del apego. Las madres que no sufrieron la separacin del recin nacido en las primeras horas de vida tienen una conducta distinta a aquellas que s sufrieron una separacin. Hasta hace 4 o 5 aos como

norma en todas las maternidades se dejaba al RN en observacin entre 6 a 10 horas y estas madres se quedaban solas mirando al techo preocupadas por el estado de su hijo. Esta situacin cambi cuando el Ministerio de Salud se propuso como objetivo que el RN deba quedar con su madre y este fue el punto de partida para el cambio de polticas dentro de cada uno de los Hospitales. En nuestro Hospital se habilit una sala de apego (sin las condiciones ideales) al lado de la sala de parto, con la idea de que el RN luego de recibir la atencin inmediata y ser vestido pase al lado de su madre. En las Clnicas privadas existe el concepto de que la madre tiene que descansar del trabajo de parto y del parto mismo, por lo tanto una vez producido el nacimiento el RN sale de la presencia de la madre y pasa a una sala cuna donde la cuidan mientras la madre descansa. En las clnicas privadas donde se cuenta con ms recursos pudindose habilitar una sala de parto ms acogedora y que permitiera el acceso a toda la familia al parto, se debera tener en cuenta el apego ms que en ninguna otra parte, lo que en la prctica no se da. La tendencia mundial es la humanizacin del parto, y las parturientas que reciben la atencin de las clnicas privadas no se dan cuenta que estn recibiendo la peor atencin que podran recibir: parto en condiciones de UTI, separacin del RN de la madre, RN alimentado con frmula pues la madre no siempre quiere dar pecho y esto es estimulado por los pediatras y obstetras de las clnicas y la razn es que la mam paga y exige, y exige lo anterior por un problema de cultura, en el sentido de las idea que tiene en como debe ser efectuado el parto y las condiciones que deben rodearlo. En el Servicio Pblico no existe la presencia del padre en las maternidades y ni siquiera en los controles del embarazo est presente, la excusa es que est trabajando y no puede; es decir, no hay conciencia en los hombres que una hora para un hijo antes del parto bien vale una hora de permiso en el trabajo; el padre no participa en el periodo de embarazo, en el preparto y tampoco en el parto, y cuando hay participacin en el parto la mayora se dedica a tomar fotos, porque para ellos es un evento fotogrfico y despus son pocos los que se quedan al lado de la madre. El grupo de padres que pide permiso en el trabajo para acompaar por un tiempo a la madre en el periodo post-parto sufre las burlas de sus iguales. As de absurda es la sociedad hoy en da. Antiguamente cuando los partos se producan en las casas no existan los problemas antes descritos, y haba presencia familiar en el parto. Hoy en da existe una alta tasa de maltrato infantil y se ha visto que existe una relacin directa de entre el compromiso afectivo que establece el padre con el RN y el maltrato posterior. En Europa donde hay una mayor participacin del padre en el periodo de embarazo, parto e incluso en el post-parto, aquellas parejas en las que el padre est ms comprometido con su RN le va a costar mucho ms golpear a su hijo. En contraposicin a aquellos padres que no crearon un lazo afectivo estrecho en el periodo neonatal a los cuales les va a ser ms fcil maltratar a sus hijos. A continuacin haremos un paralelo entre lo que ocurre en las maternidades y lo que idealmente debiera ocurrir, fundamentalmente para tener en cuenta situaciones que se toman por costumbre como normales y que realmente son anormales. La mujer en una primera instancia llega a la Maternidad del Servicio Pblico rodeada por todo un grupo familiar, porque est en trabajo de parto y entra a la maternidad propiamente tal y es rpidamente separada de su grupo familiar, y es atendida por un portero que en pocas ocasiones es amable, por lo tanto de partida la situacin es traumtica. Idealmente la recepcin debera ser acogedora para luego quedar acompaada de sus seres queridos. De la maternidad la pasan al policlnico donde est una matrona que la mayora de las veces esta llenando quinientos papeles (porque las matronas estn escribiendo todo el da) y le pregunta el nombre, la edad, si ha roto las membranas, etc.; luego llega la auxiliar, que ni siquiera saluda, a tomarle la presin sufriendo la paciente fuertes dolores. No es habitual que las matronas se preocupen de la embarazada como persona, es decir, no le preguntan como se siente, ni con quien dej sus hijos, etc. En este hospital se atiende mucha gente de escasos recursos, que habitualmente tiene ms hijos los cuales han quedado solos,

entonces la mujer est bajo una estado de angustia sumada a la preocupacin de no haber dejado la comida preparada para el jefe de hogar, lo cual en este pas es un pecado. Incluso hay mujeres las cuales inician su trabajo de parto muy de madrugada, se levantan y realizan las labores domsticas y cocinan para unos tres das y luego acuden a la maternidad. Luego de que la vio la auxiliar, le piden que se cambie de box para realizarle un tacto, la imagen que resulta de esto es una mujer sola, angustiada y en trabajo de parto; esta angustia produce un aumento de los niveles de catecolaminas los cuales producen alteraciones en el trabajo de parto (prolongndolo) por lo cual muchas de estas terminan incluso en cesreas. Despus de esto le piden que espere afuera y que termine de llenar los papeles que faltan para el ingreso, para que entre en la sala de preparto. Desde que entra a la maternidad la madre pasa por muchos sectores y ve muchas caras distintas y para ella desconocidas, y ni siquiera tiene tiempo para crear lazos afectivos con alguna persona. Las matronas que demuestran una actitud ms cariosa hacia las pacientes no lo son tales, sino que son estudiantes o internos, las matronas de planta fija no tienen esta actitud, no tienen tiempo y no tienen un acercamiento hacia las pacientes como corresponde. En algunos pases, se da la situacin de que la mujer que est en trabajo de parto tenga un acompaante, el cual ella misma elija; se piensa que no es aconsejable que el acompaante sea la pareja pues esto pone ms nerviosa a la mujer y se complica ms el cuadro; la idea es que la acompae una persona que la relaje, que le haga cario, que le sobe las partes que estn acalambradas, etc. En los textos a esta persona se la denomina DULA, palabra de origen griego. Hace aproximadamente un ao atrs Marshall Claus en compaa con nuestra docente realizaron un estudio en el Hospital Jos Joaqun Aguirre, en el cual se haca entrar a una mujer acompaante y en la eleccin de esta la mayora de las embarazadas elegan a sus propias madres, las cuales estaban durante todo el trabajo de parto y parto en s, resultando de esto una gran experiencia. Normalmente la paciente est en la sala de pre-parto, como dijimos anteriormente: sola, angustiado, a veces con una chata al lado por si vomita, la cual ella misma ha tenido que ir a buscar y sostener. Como se ve esta es una muy mala calidad de atencin la cual no se merece una persona solo por el hecho de ser pobre. En ocasiones podra darse el caso que alguna matrona se acerque a conversar en estas circunstancias con la embarazado, no es lo ms frecuente pero podra ocurrir. Idealmente la mujer debera estar acompaada todo el tiempo que dure el proceso de parto, jams debera estar sola, las matronas en nuestro servicio no dan abasto debido a la gran cantidad de pacientes y este no es un rol de la matrona, si no ms bien el de algn familiar de la madre. Lo anterior produce un mayor relajo en la madre y hace que no se liberen grandes cantidades de catecolaminas, lo cual hace del trabajo de parto una situacin bastante ms normal. Antiguamente cuando los partos se producan en las casas la mujer viva el trabajo de parto acompaada por su familia, era un evento familiar lo cual disminua la angustia de la madre. En el sector de pensionado se puede apreciar el doble estndar de este hospital; al caminar algunos pasos ms all de donde dejamos a la madre de nuestro relato, nos encontramos con el sector de pensionados, en el cual vemos a una mujer la cual ha llegado hasta all pagando a travs de una isapre, etc. la imagen es la siguiente: Una madre acostada con una expresin sonriente en su rostro, la cual cuenta con una matrona particular al lado de la cama, la cual est preocupada de cada una de las necesidades que pueda presentar la madre, incluso le lee para relajarla aun ms. Esta ltima situacin es aceptada por todos como normal, pero no hay que reprobar la situacin en la que la madre es beneficiaria de mltiples atenciones, sino cambiar la situacin en la cual la madre se encuentra abandonada y carente de cuidados y cario. Prosigamos con nuestro relato, luego que esta etapa se ha completado y en el intertanto se han realizado 3 a 4 tactos hechos por: mdicos, becados, internos, pues la mujer tiene adems la mala suerte de estar en un hospital universitario (en una clnica privada si son en total dos tactos es mucho), la mujer es trasladada a parto, en el cual la mujer ve otras caras y como no es novedad la mujer sigue sola, y la angustia de la mujer sigue aumentando, pues muchas veces nadie la ha explicado que se va hacer con ella y cual va a ser su situacin en adelante. En la sala de parto se encuentran mdicos, becados, alumnos, etc. preocupados no precisamente del estado anmico

de la mujer, teniendo entonces la madre su parto frente a puros desconocidos y dndose cuenta ella de la situacin en que est, es decir un mdico que le est haciendo clases a sus alumnos y se producen escenas en las cuales el mdico le dice a uno de sus alumnos: ....haber tu, toca aqu..... y tu recbelo..... y la madre se da cuenta que es un alumno, que recin est aprendiendo el que esta recibiendo a su hijo. Algunas maternidades actualmente estn dejando entrar al padre al parto, pero lo ideal es que est durante todo el trabajo de parto y no solamente que vea como sale la guagua y despus se vaya para afuera. Desde que nace el bebe, es labor mayormente de los neonatlogos programar lo que va a ocurrir con el RN. En todas las etapas previas al parto, no han ocurrido grandes cambios en la medicina pblica, pero desde la etapa posterior al parto si han tenido lugar algunas modificaciones. Antiguamente se separaba al RN de la madre, hoy en da la idea es que el RN permanezca al lado de su madre desde que nace, que este desnudo o vestido no importa mucho pues recibe el calor de su madre. Lo anterior no siempre ocurre porque los pabellones no estn temperados como corresponde (argumentos dados para esto por algunas personas es que las matronas y los obstetras no pueden trabajar en un ambiente caluroso, de esto se observa cuales son los intereses que se privilegian dentro de algunas unidades; en la unidad de neonatologa en cambio, se trabaja a 28-30 C pues esta es la temperatura que necesitan los RN). La idea es mantener alto los niveles de sensibilidad, para lo cual el bebe luego de nacer debe quedar inmediatamente al lado de su madre, con esto se mantiene el nexo que la madre traa desde el tero creando un vnculo tal que la madre estara dispuesta a dar la vida por su hijo. Muchas veces se coloca al RN en el abdomen de la madre y esta instintivamente lo lleva cerca de su pecho, hay que aclarar que no es necesario que el RN reciba pecho inmediatamente. Lo que hace el RN, igual que muchos animales, es oler y lamer a la madre como un primer contacto. Las cebras cuando tienen a sus cachorros ellos ven las rayas de su madre, el cual representa el patrn al cual ellas van a seguir y si por casualidad ven a otra cebra ser a ella a la cual seguirn y no a su madre biolgica. Si se coloca al RN cerca de la madre no dndole a esta ninguna instruccin, ella sola lo va empezar a observar y tocar, hay un reconocimiento lento de tacto, temperatura, olor, todo lo cual hace que se estreche un lazo de afecto entre ambos, lamentablemente los padres se pierden esto y es por ello que la relacin que tienen los padres con sus hijos es distinta a la que tienen las madres. Los bebes luego de nacer estn en alerta por 30-50 minutos y luego se duermen, por eso es tan importante que el apego ocurre antes de la hora, tiempo en el cual el bebe reconoce a su madre y viceversa. Los RN ven, siguen con la mirada, si uno logra fijar la atencin ellos siguen el movimiento, pero a una distancia de 30 cm, distancia en que instintivamente coloca la madre al RN, la cual es suficiente para que este reconozca la cara de sus padres (el RN es miope). El tono de voz que reconoce el RN es el agudo, y es tambin el tono en que naturalmente se les habla, est incorporado en el cdigo gentico. Cuando el pap mira a su hijo se agacha quedando coincidentemente a una distancia que es aproximadamente 30 cm. El xito de la lactancia posterior se basa fundamentalmente en el apego, siendo as que las madres que hacen apego tienen en general un xito en la lactancia y las que no lo hacen tienen mayores problemas en cuanto a la misma. En las clnicas privadas, como anteriormente vimos, las cuales cuentan con los medios para realizar un proceso de apego en condiciones ms acogedoras no se realiza por la idea de que la madre debe descansar, pero perfectamente ellas podran descansar teniendo por ltimo al RN al lado de ellas en una cuna, sin embargo hay una separacin total. En las maternidades pblicas lo que se hizo fue crear en condiciones muy artesanales al principio, una sala donde la madre pudiera permanecer junto con su RN las primeras horas, evitando la separacin. En un principio esto produjo un gran rechazo y resquemor por parte de la mayora del servicio, lo cual fue cambiando con el correr del tiempo. En un principio haba cunas al lado de las camas de las madres, pero tuvieron que sacarlas pues no se usaban ya que las madres permanecan con sus RN junto a ellas. Nios que se enfran despus del parto pueden ser colocados para revertir esta situacin en el abdomen de la madre, el cual tiene en estas circunstancias una temperatura mayor de 37 C, sin embargo generalmente no se hace mayormente por falta de conocimiento de los mdicos y son por tanto separados de la madre y

colocados en cunas radiantes. En el puerperio conjunto actual se han mejorado las condiciones fsicas y la madre al lado a una matrona, la cual entre otras cosas le ensea tcnicas de amamantamiento; este periodo dura dos horas, para luego subir a puerperio. Al estar en puerperio se puede distinguir a las madres que han hecho apego, pues estas se colocan espontneamente a su bebe al pecho y estos en forma refleja succionan, esto es un estmulo precoz para la produccin de leche y en general antes de las 24 horas estas tienen una gran cantidad de leche, en comparacin a madres que no hacen apego y que a veces llegan al tercer da y recin aparece cierta cantidad de leche. Se piensa que en las pocas de las cavernas la madre al tener a su hijo se lo colocaba inmediatamente al pecho para que pudiera amamantar y esta succin del pezn produca liberacin de ocitocina, lo cual impeda el sangramiento post-parto. En este hospital se ha capacitado a las Damas de Rojo para que apoyen a las embarazadas en el periodo de puerperio inmediato. Antes de que se iniciara este programa la madre estaba sola, sin su RN en la sala de puerperio. Lo ideal es que el neonatlogo examine al RN al lado de la madre, para que este de manera innata pueda preguntar sobre cada una de las cosas que le preocupan, para ella es muy importante saber que su hijo est sano. En centroamrica el puerperio conjunto se hace junto al padre y es la situacin ideal. Se cuenta la historia de una madre que en el carnet de ingreso estaba consignado que el RN sera dado en adopcin, habitualmente en estos casos se evita el apego, una matrona que no estaba al tanto de esta situacin le pregunt a la madre si quera sostener a su hijo por algunos momentos a lo cual la madre respondi que s; ella haba llorado todo el parto y luego de estar junto a su hijo por el periodo que dura el preparto, tocarlo, colocrselo al pecho de manera espontnea, decidi no darlo en adopcin. Luego de estar en puerperio conjunto, lo ideal es que la madre parta a puerperio junto a su hijo, anteriormente la madre y el RN se trasladaban en forma separada y a veces con una gran diferencia de tiempo. El objetivo del puerperio es incentivar la lactancia, los RN que no hicieron apego en su mayora son alimentados con formula (es decir, siguen en desventaja) y dejan de ser alimentados por pecho a los 2 meses producto de que a su madre se le acab la leche. La idea de la lactancia es que se llegue a una postura la cual sea cmoda tanto para la madre como para el RN, no habiendo tcnicas correctas exclusivas. La madre tiene todo el derecho para tener problemas en el amamantamiento y lo que se debe hacer es apoyarla. Siempre existi la duda si se poda alimentar a trillizos, gemelos si estaba comprobado (una mama para cada uno y rotndolas), pero una madre aliment a sus hijos rotndolos entre cada una de sus mamas y un relleno manteniendo una lactancia durante un ao. La lactancia permite al RN tener ciertas ventajas: disminuir la tasa de adopcin, disminuir la tasa de ingreso por ictericia neonatal desde el 25 % al 4 %, adems de las ventajas nutricionales y no nutricionales como el vnculo, traspaso de hormonas de crecimiento y enzimas, cidos grasos especiales que forman parte de estructuras cerebrales, anticuerpos, etc. Es decir los factores no nutricionales no son reemplazables. El RN puede recibir leche materna como alimentacin exclusiva y el apoyo nutricional va a ser ptimo. Todas las frmulas son de leche de vaca modificadas, con las consecuencias que esto conlleva. Actualmente no hay un estmulo adecuado por parte de los pediatras y obstetras en cuanto a incentivar la lactancia materna.

Marcelo Fonseca C.