SEMIOLOGIA DE LA EXPECTORACION Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Marcos Gonzalo Machuca Lozano, Dr.

Alberto Jorge Rosales Romo. DEFINICIN Expectorar: (del latn expectorare; ex, fuera de, y pectus, -oris, pecho) tr. Literalmente , expulsar por la boca las secreciones contenidas en los rganos que componen el aparato respiratorio. Expectoracin es el acto y efecto de expectorar pero tambin define a la substancia que se expectora (1), y que en condiciones normales esta compuesta por moco y por mltiples elementos descamados y secretados por los alveolos, las clulas y las glndulas del epitelio respiratorio. El trmino esputo se utiliza comunmente para referirse a la expectoracin que contiene elementos patolgicos como pueden ser: exudados, trasudados, grmenes, pus, sangre, escurrimiento mucopurulento proveniente de las vas areas superiores, partculas extraas y cuerpos extraos. (2) El aspecto y las caractersticas fsicas de la expectoracin y del esputo sugieren el trastorno o la enfermedad de base y por ello son materia de estudio en la propedetica y semiologa mdica. FISIOPATOLOGA Las secreciones bronquiales estan formadas esencialmente por un gel viscoso y elstico llamado moco, que es secretado por las clulas epiteliales que se abren a la luz de la va area en forma de copa y tambien por clulas serosas que se encuentran en posicin intermedia o en posicin distal llamadas celulas de clara, y por glndulas mucosas subepiteliales. Estos elementos se extienden por todo el aparato respiratorio excepto la farnge y el tercio anterior de la narz, hasta el inicio de los bronquiolos terminales. (3)

El moco esta compuesto por agua en una proporcin de 95%, y por carbohidratos, protenas, lpidos, electrolitos y clulas descamadas en el restante 5%. El acido silico es el elemento forme que contribuye de manera ms importante a la viscosidad del esputo. Los proteoglicanos son carbohidratos complejos en forma de macromolculas particularmente abundantes en las secreciones bronquiales. Reducen la presin osmtica de las clulas. Su concentracin aumenta en los estados de inflamacin de la va area. Las mucinas son glucoprotenas de elevado peso molecular que favorecen la viscoelasticidad del moco, degradan los radicales libres de oxgeno y protegen la mucosa respiratoria contra agentes irritantes como son el frio y el humo del tabaco, y contra microorganismos patgenos como Pseudomonas aeuruginosa. (4) El surfactante es una lipoprotena rica en fosfolpidos secretada por los neumocitos tipo II, cuya propiedad detergente disminuye la tensin superficial de la capa lquida que reviste los alveolos primitivos manteniendo la permeabilidad de los espacios areos terminales y evitando de esta manera la atelectasia. (3) Inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora que impide la adherencia de virus y bacterias a la mucosa y estimula la fijacin de las bacterias a la mucina. Otras proteinas presentes en el moco son la albmina, fibringeno, lizosima, lactoferrina, antileucoproteasas y peroxidasas que contribuyen a la proteccin del epitelio, lisando las paredes celulares de algunas bacterias. Electrolitos como el cloro, modulan la viscosidad del moco en el proceso de transporte activo de iones y agua a travs del epitelio respiratorio

De igual manera se encuentran en el moco celulas residentes o reclutadas en los procesos inflamatorios, eosinfilos, neutrfilos, mastocitos, macrfagos, linfocitos y clulas epiteliales de descamacin. Las capas de moco que recubren la superficie epitelial, junto con las clulas ciliadas conforman el llamado manto mucociliar donde los cilios al batirse de manera armnica en sentido centrfugo desplazan la capa mas superficial de moco, que de esta manera funciona como una banda sin fin que arrastra las secreciones y las impurezas hasta la orofarnge donde finalmente son deglutidas. (5) La va area alta se coloniza a partir de las primeras horas de vida extrauterina conteniendo, en condiciones normales, elevadas concentraciones de grmenes aerobios y anaerobios en tanto que la va area baja se encuentra libre de grmenes a partir de las cuerdas vocales, lo cual obedece a los poderosos mecnismos de defensa inmunolgicos y no inmunolgicos del aparato respiratorio, cuya condicin para funcionar de manera ptima es la integridad anatmica y funcional de las vas areas de conduccin y del parnquima pulmonar. (6) La invasin de las vas areas bajas por virus, bacterias o particulas extraas, ocurre directamente por inhalacin o aspiracin de inoculos masivos, por aspiracin repetida de alimentos y de contenido gstrico y por via linfohematgena. La cantidad y la calidad del moco se ve alterada por agentes fsicos, quimicos e infecciosos que determinan inflamacin de la mucosa que responde con broncorrea, y por factores fsicos, mecanicos, inmunologicos, alergicos, genticos y traumaticos. (7) La deshidratacin reseca las secresiones traqueobronquiales y nasofaringeas dificultando su expectoracin. La inhalacin o aspiracin de particulas extraas, cuerpos extraos metlicos o biolgicos, polvos, humos, sustancias quimicas, quemaduras por calor, agentes infecciosos virales o bacterianos, trauma por oxigeno e hiperpresin, trauma por

intubacin y procedimientos anestesicos, infecciones virales o bacterianas y reaccin alergica, determinan hipersecresin. Los trastornos mecnicos por hipoproteinemia, aumento de la presin hidraulica en la vasculatura arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos hemodinamicos con edema pulmonar, eventualmente trasudan a la via aerea. Los trastornos en el transporte activo de agua y cloro a traves de la mucosa respiratoria dan lugar a la secresin de moco particularmente espeso y adherente ESTUDIO CLNICO Las caracteristicas fsicas de la expectoracin en cuanto a aspecto, cantidad, olor, color, consistencia, horario de presentacin, exmen citologico, bacteriologico y bioquimico, sugieren el trastorno fisiopatologico de la via aerea y permiten una primera aproximacin diagnstica. La expectoracin hialina, filante, es propia de los fenomenos alrgicos. El esputo mucopurulento amarillo o verdoso sugiere contaminacin bacteriana y se asocia con bronconeumonia infecciosa, bronquitis crnica, bronquiectasia, absceso pulmonar, cuerpo extrao alojado en vias aereas y/o digestivas, destruccin de organos y tejidos. El esputo mucopurulento asociado con halitosis, voz nasal y rinorrea sugiere rinitis, sinusitis y adenoiditis crnica, infecciosa. El esputo hemoptoico sugiere lesin granulomatosa, bronquiectasia, cavitacin tuberculosa, hemosiderosis. El esputo rosaceo, espumoso es propio del edema pulmonar agudo. fistulizacin y

Las secresiones bronquiales blanquecinas, grumosas, no filantes, no purulentas, sugieren proteinosis alveolar pulmonar. Las secresiones bronquiales francamente purulentas, amarillas, que afectan todos los lobulos y segmentos y particularmente abundantes, son propias de la fibrosis quistica, pero son indistinguibles de las secresiones que se observan en la disquinecia ciliar primaria. El olor ftido, fecaloide de las secresiones purulentas se asocia con infeccin por grmenes anaerobios productores de gas y absceso pulmonar crnico. Con todo, el primer problema que se confronta consiste en que el nio no expectora. El lavado gstrico que pudiera ser su equivalente no constituye una prctica sistemtica, por esta razn se han ideado diferentes tcnicas para obtener secresiones nasofaringeas y traqueobronquiales de manera simple, segura, e idealmente sin contaminacin. Los nios con edad de cinco o ms aos son capaces de aprender a toser y a expectorar, sin embargo, las muestra asi obtenidas de manera fcil y segura, se encuentran naturalmente contaminadas con flora de las vias respiratorias altas. La introduccin de una sonda por la nariz hasta alcanzar las estructuras supragloticas desencadena el reflejo de la tos, con lo cual se obtiene facilmente una muestra de secresiones predominantemente nasofaringeas. (8) La nebulizacin del paciente con solucin salina hipertnica al 5% durante un lapso de cuatro horas y posterior estimulacin de la tos por aspirado nasofaringeo se conoce como esputo inducido. Se indica en pacientes con supuracin broncopulmonar crnica y pobre reflejo tusigeno. Lo productos asi obtenidos se consideran adecuados para su analisis bacteriolgico cuando muestran menos de 25 leucocitos por campo y ms de 10 celulas epiteliales. (9)

La aspiracin endotraqueal directa por medio de sondas, cateteres o cepillos bronquiales protegidos requiere de habilidad tcnica y de instrumentacin minimas. Proporciona muestras altamente sensibles pero poco especificas en pacientes con procesos neumnicos. (10) En la experiencia Institucional los procedimientos invasivos especializados del tipo de la broncoscopia rigida o flexible para la obtencin directa y selectiva de muestras por cepillado bronquial protegido y lavado bronquioalveolar han mostrado que en pacientes con fibrosis quistica, y dao pulmonar importante evaluado mediante la escala de Bransfield el germen mas frecuentemente aislado fue Pseudomonas aeruginosa. (11) El lavado gstrico se practica con el paciente en ayuno, antes de iniciar la deambulacin, introduciendo al estomago una sonda orogstrica para una primera aspiracin del contenido total del estomago; una segunda muestra se obtiene despues de instilar solucin salina fisiologica. Esta tecnica ha sido particularmente util en la investigacin de bacilos acido alcohol resistentes, donde se muestra ms sensible que las tecnicas invasivas para lavado y aspirado bronquial. ESTUDIO CITOLOGICO. Los elementos celulares que componen normalmente el esputo estn conformados por macrfagos, leucocitos y por clulas escamosas, cilndricas, caliciformes y cuboideas. Clulas escamosas. Proceden de la descamacin del epitelio de la cavidad oral, faringe, laringe superior y cuerdas vocales. La irritacin o las infecciones (por ejemplo candiasis), pueden llevarlas a presentar cambios disqueratsicos, que si no van acompaados de alteraciones nucleares, apuntan generalmente hacia procesos benignos. Clulas cilndricas ciliadas. Estn presentes en las cavidades nasales, senos paranasales, trquea, bronquios y bronquolos. Con frecuencia estas clulas sufren cambios degenerativos y aunque la presencia de cilias es signo de benignidad, su ausencia puede ocurrir por mal procesamiento o degeneracin. Su respuesta ante un agente lesivo se traduce en hiperplasia o metaplasia.

La hiperplasia secundaria a irritantes crnicos puede observarse como grupos de clulas en forma enrollada, denominadas cuerpos de crela, los cuales obligan al diagnostico diferencial con asma, entidad en la que pueden encontrarse hasta en un 40% de los casos. Otros cambios que podemos observar en estas clulas, es el conocido como ciliocitoftoria, que hace referencia a la degeneracin de la clula cilndrica ciliar que desprende de un citoplasma residual; se observa principalmente en infecciones virales y bronquiectasias. La metaplasia resulta como respuesta del epitelio a un insulto continuo; si adems se observa anisocariosis, hipercromatismo y/o disqueratosis, se habla de metaplasia atpica, lo cual obliga a excluir tumores malignos, patologa en la que tambin se presenta hasta en un 40% de los casos. Clulas caliciformes. Su proporcin, en relacin con las ciliadas, es de 5:1pero en caso de irritacin crnica como asma o bronquiectasias, su nmero aumenta considerablemente. Clulas cuboideas. Su presencia o ausencia no tienen especiales implicaciones. Macrfagos. Su presencia en una muestra de esputo la hace representativa. Puede contener diversas partculas fagocitadas, recibiendo de acuerdo a ello diferentes denominaciones, las cuales a su vez se relacionan estrechamente con determinadas patologias: hemosiderfagos, se observan en entidades que se acompaan de hemorragia pulmonar como el sndrome de Good Pasture, donde se observa ms del 80% de estas clulas; lipfagos, as denominados los macrfagos cargados con grasa, evidentes al examinar un extendido en fresco con la coloracin de Sudan y presentes en las neumonas lipoideas endgenas o exgenas, en las obstrucciones bronquiales o bronquiolares(bronquiectasias, tumores) y en la inhalacin de determinadas sustancias; clulas cardacas, son aquellos macrfagos cargados con pigmento de hemosiderina, como los observadores en la falla cardaca; finalmente puede contener pigmento antractico y/o slice como en las neumoconiosis.

Los macrfagos pueden aumentar de tamao y presentar multinucleacin sin que ello sea sinnimo de clula gigante multinucleada como las que acompaan a las enfermedades granulomatosas, adems, pueden ser vistas en ausencia de enfermedad. Leucocitos. La presencia de neutrfilos en esputo, no necesariamente indca infeccin o inflamacin ya que en su mayora proceden de la boca y de la nasofaringe. En general se puede sospechar infeccin cuando en un campo de 4x se observa ms de 25 polimorfonucleares , abundantes bacterias y menos de 10 clulas escamosas. Numerosos eosinfilos en un esputo deben guiar hacia la sospecha de enfermedades alrgicas, parasitarias o micticas. Un nmero aumentado de linfocitos, se observa en leucemia, linfomas, tuberculosis y bronquitis crnica principalmente. MICROORGANISMOS En el diagnstico de procesos infecciosos es donde el examen de esputo ofrece la mayor utilidad, presentando un alto rendimiento principalmente en tuberculosis, micosis, paragonimiasis y neumocistosis. En tuberculosis, con la coloracin de Ziehl Nielsen se visualizan los bacilos; en paragonimiasis, los huevos del parsito se observan agregando solucin de lugol al extendido o simplemente polarizando, ya que son birrefringentes; en paracoccidioidimicosis, el agregar tinta azul a la coloracin de hidrxido de potasio (KOH) permite visualizar la tpica forma del hongo en timn de barco, siendo adems de gran valor en muestras que contienen escasas estructuras micticas. Recordar que la cndida es un contaminante frecuente del esputo, debiendo excluirse la contaminacin de la mestra antes de catalogarlo como agente causal del proceso; en presencia de N. Jirovecci se logra un alto rendimiento diagnstico tratando la muestra inicialmente con esputolisina, previo calentamiento en horno a 32C, con posterior centrifugacin y coloracin con tincin de Grocott, lo cual permite visualizar el quiste; recordar que la visualizacin del trofozoto con coloracin de Dic Quik presenta muchos falsos positivos.

ELEMENTOS NO CELULARES Los cristales de Charcot Leyden se observan en esputo con abundantes eosinfilos y se cree que se forman de fragmentos cristalizados de la membrana de eosinfilos destrudos; se observan fcilmente con azul de toluidina y se encuentran principalmente en asma Los espirales de Curschman corresponden a moco impactado en los bronquiolos, de los cuales adoptan su forma; deben examinarse con detenimiento ya que pueden presentar clulas neoplsicas adheridas, que en algn momento pudieron formar parte de un tumor que obstruyera la luz bronquial. Se observan principalmente en bronqutis crnica , asma y neoplasias. Los cuerpos de asbesto se visualizan mejor con coloracin para hierro y su presencia indica grado de exposicin, ms no-enfermedad. Otros elementos no celulares pueden corresponder a colorante precipitado, fibras vegetales, cuerpos amilceos y a calcosferitas o cuerpos de psamoma, las cuales son formaciones con contenido mineral, principalmente calcio, que pueden observarse en tuberculosis, enfermedades crnicas, y en microlitiasis alveolar. (12) TRATAMIENTO Los medicamentos coadyuvantes en el tratamiento de la hipersecresin de moco se indican con el proposito de facilitar la expectoracin, o bien, disminuir la produccin de moco. Los agentes mucoactivos han sido clasificados de acuerdo a su mecanismo de accin. (8) La inhalacin de solucin salina hipertonica en aerosol hidrata la mucosa y aumenta el volumen de las secresiones. Se utiliza para inducir el esputo. Los mucoliticos del tipo de la N-acetylcysteina separan los eslabones en las cadenas de bisulfuro de la mucina. Su uso se ha limitado por la gran inflamacin que produce en la mucosa respiratoria.

La alfa dornasa hidroliza los polimeros de DNA reduciendo su longitud. Ha sido ampliamente aceptada como mucolitico en el tratamiento de la fibrosis quistica, si bien los resultados no son uniformes. El Dextrano de bajo peso molecular y la heparina rompen las cadenas de hidrogeno e incrementan la hidratacin de las secresiones. Los agentes anticolinergicos disminuyen el volumen de las secresiones. Los glucocorticoides, la indometacina y los antibioticos macrolidos disminuyen la inflamacin de la mucosa respiratoria y la secresin de mucina. Los broncodilatadores mejoran el aclaramiento de la via aerea por efecto de la tos, al incrementar el flujo espiratorio. Los surfactantes disminuyen la adhesividad de las secreciones. La hidratacin del paciente y la humectacin de las mucosas son reconocidas en la prctica clnica como excelentes sintomticos, fluidificantes y antiinflamatorios, si bien no existe evidencia cientifica de ello. (8)

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Referencias bibliogrficas 1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Expectoracin; 1349. 2. Martin AL. Fundamentos del diagnstico. El aparato respiratorio. 2. ed. Mxico: Francisco Morales Cervantes editor; Mendez Editores 1987. p. 145-195. 3. Netter FH: Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas. Sistema Respiratorio; 2. ed. Barcelona: Salvat Editores, 1985; vol VII. p. 26-42. 4.Tsang KW, Rutman A, Tanaka E, Lund V, Dewar A, Cole PJ, et al. Interaction of Pseudomonas aeruginosa whith human respiratoy mucosa in vitro. Eur Respir J 1994; 7: 1994: 1746-53. 5.Levitzky MG, editor. Fisiologia pulmonar, control de la respiracin, mecanismos pulmonares de defensa. Mxico: Editorial Limusa; 1987. 6. Moss RB Pulmonary defenses. In: Hillman CB, editor. Pediatric respiratory diseases: diagnosis and treatment. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:12-36. 7. Lundgren JD, Shelhamer JH. Pathogenesis of airway mucus hypersecretion. J p.

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