UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn

MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NIOS: HIPNOSIS, MUSICOTERAPIA, DISTRACCIN AUDIOVISUAL Y AROMATERAPIA.

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

JENNIFFER MIRIAM QUIROZ TORRES

Lima - Per 2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESORA

: : :

Dr. Alexis Evangelista Alva. Dra. Elizabeth Casas Chvez. Dra. Rosa Ana MelgarHermoza.

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

9 de Marzo del 2011 APROBADO

A Dios. A mis padres y hermanos por su apoyo y comprensin. A mi familia y amigos por el incentivo para la realizacin de este trabajo.

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Rosa Ana Melgar Hermoza por su tiempo, exigencia, dedicacin, nimos y apoyo incondicional en el presente trabajo.

RESUMEN El presente documento trata sobre el manejo de conducta no convencional en nios, especficamente sobre las tcnicas de hipnosis, musicoterapia, distractores audiovisuales y aromaterapia. La revisin bibliogrfica se realizo mediante libros de Odontopediatra y artculos seleccionados de las bases de datos Medline y EBSCO Dentistry & Oral Sciences Source. Como resultado de esta investigacin, se lleg a la conclusin de que a pesar que las tcnicas convencionales son satisfactorias, son necesarias nuevas tcnicas teniendo en cuenta que hoy en da los nios tambin son exigentes con respecto al servicio que se les da y como se les es brindado, estas nuevas tcnicas deben ser acordes a los avances tecnolgicos de nuestra era y a su vez que promuevan la salud como es el uso de la medicina natural o alternativa, ampliamente estudiada en los ltimos aos. Palabras Clave: Control de conducta, Hipnosis, Aromaterapia, Musicoterapia, Distraccin audiovisual.

NDICE DE FIGURAS Pgina Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Las proporciones cambiantes del cuerpo humano Paciente receptivo Paciente fsico y mentalmente impedido Paciente infante Tcnica Decir-Mostrar-Hacer Tcnica Modelamiento Restriccin activa Restriccin pasiva Nio que est recibiendo tratamiento odontolgico, concentrado en la msica Figura 10 Figura 11 Lentes virtuales Concentracin del nio en la pelcula mientras se lleva a cabo el tratamiento dental. 25 26 4 11 12 12 14 14 16 16 22

NDICE DE CONTENIDOS Pgina I. INTRODUCCIN II. MARCO TERICO II.1. DESARROLLO FSICO DEL NIO II.2. DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NIO II.2.1. 0-3 AOS II.2.2. 3-6 AOS II.2.3. 6-12 AOS II.2.4. 12-18 AOS II.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN CONDUCTA DEL NIO II.4. CLASIFICACIN DEL PACIENTE NIO II.5. MANEJO DE CONDUCTA CONVENCIONAL EN NIOS II.5.1. TCNICA COMUNICATIVA II.5.2. TCNICA AVERSIVA II.5.3. TCNICA FARMACOLGICA II.6. MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NIOS II.6.1. HIPNOSIS II.6.2. MUSICOTERAPIA II.6.3. DISTRACCIN AUDIOVISUAL II.6.4. AROMATERAPIA III. CONCLUSIONES IV. BIBLIOGRAFA 1 2 2 5 5 5 6 6 7 10 13 13 14 17 18 18 21 24 28 31 32

I. INTRODUCCIN

El manejo de la conducta es una parte esencial en el da a da del odontopediatra. El conocimiento de su papel en la atencin del paciente ayudar a mejorar la calidad de atencin que es proporcionada por el equipo odontolgico

Por ello es importante tener claro el objetivo del manejo de la conducta, el cual es lograr establecer confianza con el paciente y desarrollar una actitud dental positiva a largo plazo.

El comportamiento no cooperativo o no receptivo de pacientes nios puede ser un impedimento para proveer tratamiento odontolgico de buena calidad, ya que adems de requerir ms tiempo de atencin se corre el riesgo de producir dao fsico y/o sicolgico. Por lo tanto, la utilizacin de tcnicas apropiadas que permitan brindar un tratamiento seguro de alta calidad es importante.

Manejar el comportamiento y la ansiedad del nio as como volverlo un paciente cooperativo o receptivo es clave para lograr el xito en el tratamiento dental. A pesar que las tcnicas tradicionales pueden ser satisfactorias, la actitud de los padres y de los odontlogos hacia estas tcnicas est cambiando debido a las nuevas corrientes tecnolgicas y a la tendencia actual de promocin de salud con la medicina natural o alternativa.

Por esta razn han surgido nuevas tcnicas no farmacolgicas y no aversivas, que son bien efectivas y mejor aceptadas por los padres.

Cualquier tcnica utilizada se debe aplicar bajo parmetros establecidos, de acuerdo con la edad del paciente, tipo de tratamiento, estado mental y/o fsico y un conocimiento claro del estado evolutivo del nio de acuerdo a su edad.

II. MARCO TERICO

II.1.DESARROLLO FSICO DEL NIO El crecimiento y el desarrollo del nio/a son una secuencia ordenada de logros fsicos y motores, es decir, que se producen de manera continua y gradual, de acuerdo a un orden determinado; sin embargo, manifiestan aspectos particulares en cada nio de acuerdo a factores genticos y ambientales.1.

La gestacin de un ser humano dura casi 9 meses y comienza cuando el espermatozoide del padre fertiliza el vulo materno. Al ocurrir esto, dentro del ovulo materno, se liberan 23 cromosomas de cada progenitor dando lugar al nmero cromosmico completo (46 cromosomas) del ser humano y el comienzo de su vida.2, 3.

El intervalo entre las 2 a 8 primeras semanas se le conoce como periodo de embrin; en el comienza la diferenciacin celular y aparicin de los rganos importantes, como el corazn primitivo que a los 28 das empezara a latir, a los 30 das el embrin presentara una cabeza y ojos rudimentarios, orejas, boca, riones, hgado, tracto digestivo, vasos y torrente circulatorio. A la 7ma. Semana toma un aspecto ms humano y el cerebro enviar impulsos que coordinen la funcin de los rganos. En esta etapa los dientes temporales estarn formndose en sus criptas.2, 3.

El ultimo lapso, que comienza a las 8 semanas y se prolonga hasta el parto, recibe el nombre de periodo fetal. Se caracteriza por la maduracin de los rganos recin formados. En los ltimos 3 meses el feto estar lo suficientemente formado como para poder vivir si nace, en esta etapa adquiere la capa grasa que le servir como aislante trmico y a su vez le es transferida la mayora de los anticuerpos maternos, por lo cual su inmunidad es pasiva durante los primeros 6 meses de vida extrauterina.2, 3.

El primer ao de vida es muy importante para el crecimiento y desarrollo del nio, durante este la mayora de nios sufre un incremento del 50% en la estatura y un aumento casi de 200% en el peso. Hacia el final del primer ao de vida el ndice del crecimiento se

hace ms lento; despus, contina muy estable y los incrementos en estatura y peso permanecen relativamente previsibles hasta la adolescencia.3.

El proceso mediante el cual un recin nacido cambia para convertirse en adulto es de elongacin. Las piernas, en un principio ms cortas que el tronco, se alargan; as mismo, la longitud del tronco infantil, en comparacin con el ancho, se vuelve mayor.3

El sistema nervioso del nio crece con rapidez, del nacimiento hasta los 3 aos de edad el cerebro infantil alcanza 75% de su peso adulto.3

Al cumplir los 3 aos, los varones promedian 96.52cm. de estatura y 15kg. de peso, y las mujeres, poco menos de estatura (95cm.) y casi 250g. de peso menos que los varones. Entre los 3 y 6 aos los nios de ambos sexos aumentan en promedio 5kg. de peso y 10cm. de estatura por ao.3

En esta etapa, la cabeza crece con lentitud, mientras que las extremidades lo hacen con gran rapidez, y el tronco, con rapidez intermedia. Al mismo tiempo ocurren otros cambios importantes; tanto la frecuencia cardiaca como la respiratoria se desaceleran, mientras la presin sangunea aumenta, y tambin el cartlago es sustituido por tejido seo, y todos los huesos se calcifican y endurecen ms.3

A los 6 aos, las proporciones corporales del nio son ya muy parecidas a las que tendr en la edad adulta. El cambio proporcional ms importante en el cuerpo durante estos aos resulta del alargamiento de las extremidades.3

Entre los 6 y 12 aos, los varones tienen estatura un poco mayor que las mujeres, hasta los 10 aos. Desde esta edad hasta los 15 aos, la situacin se invierte. En lo que se refiere al peso, es levemente mayor en varones hasta los 11 aos, edad a partir de la cual las mujeres los aventajan durante un breve lapso.3

Otros cambios en esta etapa son los incrementos de la presin sangunea, disminucin continua de la frecuencia del pulso, mineralizacin del esqueleto y aumento de la masa muscular. Adems, el desarrollo de los tejidos linfticos alcanza el mximo durante estos aos.3

Entre los 12 y 14 aos de edad ocurre la pubertad, cuyo concepto es decisivo para la hablar de la adolescencia. La pubertad es el periodo de desarrollo fsico en que se adquieren las caractersticas sexuales que posibilitan la reproduccin, tambin es un periodo de incremento de masa muscular, redistribucin de la grasa corporal y aceleracin del crecimiento seo. Es importante tener en cuenta que la aparicin de la menarqua en las mujeres indica la terminacin de su crecimiento.3

La adolescencia que comprende de los 12 a 18 aos de edad, es un periodo de transicin en que el nio adquiere los derechos que tienen los adultos en su grupo y cultura.3

Figura 1. Las proporciones cambiantes del cuerpo humano. / Pinkham JR. Odontologa Peditrica 2da. Ed. Mc Graw Hill. 1994.

II.2.DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NIO El desarrollo psicosocial del nio es el resultado de sus pensamientos y emociones que junto con el ambiente o sociedad influyen en su comportamiento; siendo de gran importancia desde muy temprana edad pues influenciar en su futura conducta.

II.2.1. 0-3 AOS En esta etapa el nio no tiene la capacidad para entender y razonar; son totalmente dependientes de otros para satisfacer sus necesidades, es aqu donde se desarrolla un sentido bsico de la confianza con sus cuidadores, conocido como apego, (que en la mayora de los casos es la madre).4

Al cumplir el primer ao de edad aumentan sus capacidades psicomotoras consiguiendo levantarse solo, caminar y jugar con diferentes objetos. Las reacciones negativas son de corta duracin pero intensas. Cambian rpido de un estado a otro y desean las cosas inmediatamente; no les gustan que los sujeten.4

Al cumplir los 2 aos desean hacer las cosas sin ayuda; prefieren el juego solitario y a menudo no comparten las cosas. La enseanza en el uso del bao es un paso importante hacia su independencia. Al trmino de esta etapa el nio ya se comunica verbalmente y utiliza un nmero de palabras suficientes para hacerse entender y formar pequeas frases.4, 5

II.2.3. 3-6 AOS Se inicia el desarrollo del auto concepto y autoestima. El nio va descubriendo sus diferentes emociones y debe distinguir entre las positivas y las negativas. Sin embargo la expresin de estas puede ser exagerada, pero se pueden en causar. En esta etapa gustan de agradar a los dems con su ropa o diferentes actividades, son excelentes conversadores y gustan de escuchar y contar cuentos. Su imaginacin est muy desarrollada y presentan temores especficos.4

Empiezan la escolaridad, lo que facilita la ampliacin del vocabulario y desarrollan su memoria con base a las palabras que aprenden. El final de esta etapa es conocida como la etapa del cmo y el porqu.4

Para el tratamiento odontolgico, pueden separarse de sus padres, pero tambin pueden presentar una reaccin exagerada al dolor o a la molestia durante los procedimientos; por otro lado su curiosidad puede hacer que sus preguntas retrasen el tratamiento.4, 5

II.2.4. 6-12 AOS Se intensifican las actividades escolares. El desarrollo cognitivo es muy marcado. El egocentrismo disminuye. Se convierten en parte de un grupo especfico de amigos, y buscan su identidad y aceptacin. Tienen temor al ridculo, a los fracasos y al dao corporal. Desarrollan sensaciones de ansiedad y preocupacin. Ante la ira predomina un ataque verbal, sin embargo tienen mayor capacidad de auto control. Conforme van creciendo dejan de gustar de las formas evidentes de cario.4

Para el tratamiento odontolgico el profesional debe adecuar sus actitudes y lenguaje al desarrollo cognitivo del nio ya que sentir temor al dao fsico pero ser capaz de entender explicaciones, y a medida que se acerca al final de esta etapa se le puede involucrar en el cuidado de su salud bucal y desarrollo de buenos hbitos.4, 5

II.2.5. 12-18 AOS Esta es una etapa particular en el desarrollo de la personalidad; el adolescente es de pensamientos ms introspectivos y analticos. Es una etapa crtica ya que se producen una serie de transformaciones en los aspectos fsicos, fisiolgicos y psicolgicos que los hacen tener sentimientos ambivalentes; en algunos casos son egocntricos y la relacin con los padres disminuye y buscan su independencia. Su conducta es impredecible. En el plano cognoscitivo son capaces de tener un pensamiento formal muy elaborado.4

Para el tratamiento dental debe disminuir la funcin de los padres en el cuidado dental en el hogar y poner nfasis en la responsabilidad del adolescente para cumplir con su propio

programa de salud bucal. Evitar tratarlo con autoridad, no utilizar la crtica ni entrar en discusiones, compartir los tratamientos con ellos y hacerles participes de las decisiones, guiarles hacia lo que es conveniente para ellos sin que se sientan guiados.3

II.3. FACTORES QUE INFLUYEN EN CONDUCTA DEL NIO Las reacciones del nio frente al tratamiento odontolgico son el resultado de una serie de variables del ambiente en que se desarrolla fsica y psicolgicamente. Estas son:

La influencia de los padres El papel que juega la madre, puede ser de doble efecto. Unas veces sirve de gran ayuda por su comprensin con el profesional y en este caso, su posicin en esta trada: odontlogo-paciente-madre, es positiva. Pero otras veces su posicin es negativa y ms bien obstaculiza un buen manejo de su nio. Este tipo de madres se llaman madres problema, que resulta siendo a veces en mayor nmero y complejidad de manejo.6 A los padres los podemos clasificar segn sus actitudes en; 6 o Padres extremadamente afectuosos o Padres extremadamente protectores o Padres extremadamente indulgentes o Padres ansiosos o Padres autoritarios o Padres rechazantes

La influencia de los hermanos y otros familiares En este grupo tambin se deben considerar los dos extremos: aquellos factores que son positivos y los negativos en la influencia del comportamiento. Podra considerarse que las mismas actitudes referidas tambin la tienen los padres; pero adems, aquellas que inocentemente ocurren entre hermanos como echar miedo a experiencias que ya las han vivido y en forma maliciosa la trasmiten, muchas veces falseando la verdad de los hechos.6

La influencia de la escuela Esta variable puede influir de manera positiva, sobre todo cuando la informacin llega correctamente y sin duda. Los maestros tienen un rol importante para orientar adecuadamente la informacin al nio y a sus padres, preparndoles para futuras experiencias. Sin embargo, puede ocurrir tambin que la informacin llega en forma malvola, causando una imagen negativa del odontlogo y creando al mismo tiempo, un miedo subjetivo ante experiencias aun no vividas.6

La influencia de la informacin masiva no dirigida Los nios estn expuestos, en muchas ocasiones, a bastante informacin y como consecuencia hay temas que se les pueden quedar grabados en el subconsciente y aflorar inmediatamente cuando van a tener alguna experiencia relacionada con la informacin previamente recibida. En peridicos, revistas cmicas, televisin, pelculas o espectculos con frecuencia presentan al odontlogo como aqul que causa dolor y ansiedad, creando de esta manera, miedo. Esta variable es muy difcil cambiarla, pues el odontlogo no puede influir o interferir en la libertad de expresin.6

La influencia de antecedentes previos: mdico-odontolgicos Esta variable es tal vez la ms difcil de corregir, ya que el nio ha tenido una mala experiencia odontolgica y sabe qu procedimiento le causar molestia o dolor. Por tal motivo no se puede engaar al nio. Lo mismo sucede con el mdico-pediatra, que lo ha tratado de algunas enfermedades de la infancia y le ha aplicado sus vacunas, pudiendo el nio asociar las experiencias pasadas, que de ser positivas ayudaran al odontlogo, de lo contrario, seran un argumento para un mal comportamiento.6

Lo ms aconsejable es estar de acuerdo con lo que el nio refiere, que podra haber sido mal manejado y ms bien, ofrecerle un mejor mtodo que debe ser exitoso y as ganar su confianza.6

Pero, adems de estas variables, existen aquellas que estn bajo el control directo del odontlogo, las cuales influyen directa o indirectamente en la conducta del nio:

Efecto de la actividad del odontlogo y sus actitudes Las actitudes del odontlogo apoyan a un nio en su intento de establecer una conducta adecuada.6

El atuendo del odontlogo La vestimenta clsica de color blanco y de diseo hospitalario, identifica a un personaje que en edades tempranas, ha causado algn tipo de malestar en el nio. El odontlogo debe usar una vestimenta atractiva pero sobria, sport pero seria, cmoda pero elegante, sin exageraciones con el objetivo de inspirarle confianza al nio y hacerlo sentir cmodo.6

Efecto de la duracin y la hora de la cita Las citas cortas para los nios infantes, son mejor aceptadas. Dentro de su capacidad de comprensin, para ellos una visita corta constituye tal vez un paseo o una distraccin que es de carcter agradable.6

Cuando se trata de nios infantes o pacientes problema, las mejores horas son las de la maana, porque obviamente, tanto el nio como el odontlogo, estn emocionalmente mejor dispuestos a abordar una accin delicada; el nio pequeo est ms descansado y con su habitual ritmo de participacin.6

Efecto del ambiente fsico y su atmsfera Un lugar agradable y cmodo, ofrece mejores posibilidades de buen comportamiento; si a esto se agrega un equipamiento sencillo, que cause extraeza al nio el manejo se beneficia.6

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II.4. CLASIFICACIN DEL PACIENTE NIO La mayora de los nios manifiestan patrones de comportamiento aceptables que permiten que el tratamiento dental se realice sin dificultades. Sin embargo, hay pacientes cuyo comportamiento altera el tratamiento. Por este motivo el odontlogo debe estar capacitado para categorizar objetivamente la conducta del nio en la experiencia odontolgica y clasificarlo de acuerdo a esta.4, 6

Las escalas ms conocidas para la clasificacin de la conducta del nio son: Segn Frankl2, 4 o Paciente con comportamiento definitivamente positivo. o Paciente con comportamiento positivo o Paciente con comportamiento negativo o Paciente con comportamiento definitivamente negativo Segn Escobar5 o Paciente cooperador o Paciente con falta de capacidad de cooperacin o Paciente cooperador potencial

Segn Castillo (1996, clasificacin utilizada por la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)4, 6 o Paciente receptivo (figura 2.): Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales. Sin embargo hay una variacin del comportamiento inicial, algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia; sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos.4

o Paciente no receptivo: Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebelda, hiperactividad, temor y ansiedad, el cual requiere ser atendido bajo condiciones y tcnicas especiales.4

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o Paciente fsicamente impedido: Todo paciente con un impedimento fsico, sordera, ceguera, motricidad alterada, mudez, etc.4

o Paciente fsica y mentalmente impedido (figura 3.): Paciente en el que su desarrollo psicolgico como mental y coeficiente de inteligencia estn disminuidos hasta alcanzar en los ms graves el retardo mental severo.4

o Paciente infante (figura 4.): Pacientes muy pequeos, cuya maduracin psicolgica no les permite colaborar.4

Figura 2: Paciente receptivo. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

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Figura 3: Paciente fsico y mentalmente impedido. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

Figura 4: Paciente infante. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

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II.5. MANEJO DE CONDUCTA CONVENCIONAL EN NIOS El manejo de la conducta del paciente infantil es un componente integral de la odontopediatra para lograr la cooperacin del paciente nio durante el tratamiento dental. Un porcentaje considerable de nios no cooperan en el silln dental, evitando as la prestacin de atencin dental de alta calidad. Para lograr la cooperacin de los nios durante el tratamiento dental, se hizo necesario modificar o influir en el comportamiento de los nios. As, el odontlogo debe basarse en tcnicas de manejo de la conducta como un complemento a la comunicacin con el paciente.7

II.5.1. TCNICA COMUNICATIVA La comunicacin con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su conducta. Se requiere que el nio haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista, el cual deber utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje peditrico) para la edad de su paciente.4, 5

Las tcnicas comunicativas son; Desensibilizacin: A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidad. Decir-Mostrar-Hacer (figura 5): Decir y mostrarle al nio el procedimiento a realizarse y hacer lo dicho para ganar su confianza. Modelamiento (figura 6): Que el nio vea por fotos, videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le est realizando un tratamiento parecido y el nio pueda copiar su buen ejemplo. Manejo de la Contingencia: Premiar al nio mediante halagos y/o regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo). Distraccin: se debe desviar la atencin del nio de lo que pueda considerar incomodo o desagradable, preguntndole sobre sus actividades, contndole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado.

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Figura 5: Tcnica Decir-Mostrar-Hacer. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

Figura 6: Tcnica Modelamiento. / Boj J. et al. Odontopediatra. 1 ed. Masson. 2005.

II.5.2. TCNICA AVERSIVA Estas tcnicas estn orientadas a manejar la conducta de nios que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontolgico. Con estas tcnicas se busca que el odontlogo pueda manejar la situacin y acondicionar al nio psicolgicamente o restringirlo fsicamente.4, 5

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Las tcnicas aversivas son; Control de Voz: modificacin del timbre, la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencin y comprensin del nio, establecer los roles apropiados entre el nio y el odontlogo, y revertir o evitar conductas negativas.4 Mano sobre boca: La finalidad de esta tcnica es el restablecimiento de la comunicacin con un nio que tiene capacidad para comunicarse. Esto se aplica cuando el nio est en pleno ataque de histeria o rabieta con gritos. Es una tcnica controversial, pero resulta beneficioso en casos indicados.5 Abre boca o estabilizador de mordida: Como su nombre lo dice, se utiliza para controlar la apertura bucal. Indicado para nios que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla.5 Estabilizacin Protectiva (Restriccin Fsica): Es la aplicacin directa de fuerza fsica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento. Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes, nios, adolescentes o personas con necesidades especiales. Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dao fsico o psicolgico, razn por la cual el odontlogo debe evaluar su uso.4

Activa (figura 7): cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontlogo, la asistente o los padres sin la ayuda de ningn aditamento especial.4

Pasiva (figura 8): se refiere a la estabilizacin del paciente mediante el uso de algunos elementos mecnicos como sbanas, envoltorios, Papoose Board, macril. Este tipo de estabilizacin debe realizarse en nios menores de 3 aos.4

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Figura 7: Restriccin activa. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

Figura 8: Restriccin pasiva. / Castillo R. et al. Estomatologa Peditrica. Ripano. 2010.

Estas tcnicas de enfoque fsico, a pesar de sus fundamentos cientficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras, pueden crear cierta confusin en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativas.

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II.5.3. TCNICA FARMACOLGICA Se opta por estas tcnicas cuando el nio es incapaz de tolerar sin molestias los procedimientos dentales a pesar de una tcnica anestsica adecuada. En ellos, se debe adoptar otras medidas con el propsito de controlar la ansiedad y poder realizar el trabajo odontolgico requerido.4

Las tcnicas farmacolgicas son; Sedacin consciente: Es un nivel de consciencia deprimida que retiene la capacidad del paciente para conservar, de modo independiente y continuo, la va respiratoria y reaccionar de manera apropiada a la estimulacin fsica, a las rdenes verbales o a ambas. Los medicamentos y tcnicas empleadas deben presentar un margen de seguridad suficientemente amplio para que la prdida no intencional de consciencia sea muy improbable.2 Sedacin profunda: Es un estado controlado de consciencia deprimida o inconsciencia, a partir del cual no es fcil despertar al paciente; puede acompaarse de prdida parcial o completa de los reflejos protectores, sumndose la capacidad para conservar en forma independiente una va respiratoria permeable y reaccionar de modo intencional a la estimulacin fsica o a las rdenes verbales. Solo puede ser aplicada por un profesional capacitado.2 Anestesia General: Estado controlado de inconsciencia que se acompaa de la prdida de los reflejos protectores, incluyendo la capacidad para conservar de manera independiente la va respiratoria, y reaccionar de modo intencional a la estimulacin fsica o las rdenes verbales. Solo puede ser aplicada por un profesional capacitado.2

Si se practican tcnicas de sedacin consciente con el cuidado mencionado y dejando siempre permeable la va respiratoria, quedara bien conservada la funcin cardiovascular y respiratoria del paciente. Sin embargo si se emplean mtodos y dosis medicamentosas que abatan ms la consciencia, hasta un punto donde el paciente no pueda reaccionar de manera continua y apropiada a las rdenes verbales, el resultado ser una probabilidad mucho ms elevada de que ocurra la depresin cardiovascular.2

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II.6. MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NIOS En la actualidad existe controversia sobre las tcnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatra. El rechazo por parte de los padres, as como las diversas implicaciones ticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y tcnicas, especialmente aquellas de tipo aversivo. Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacin en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas, como son las que se mencionan a continuacin.8

II.6.1. HIPNOSIS Se define del griego Hipnos (sueo), como una situacin alterada de la consciencia que es provocada por una persona sobre otra. Sin embargo, al estado hipntico, solo podemos llegar mediante una serie de tcnicas realizadas por alguien capacitado.9

Segn Heap y Aravind es un estado de vigilia en la que se centra la atencin de la persona lejos de su entorno y es absorbido por las experiencias internas, tales como los sentimientos, las cogniciones y las imgenes.10 Pero para hablar de hipnosis, se debe definir primero la sugestin.

La sugestin es el primer paso a la hipnosis, en este proceso el individuo acepta la presentacin de una idea, impulso o creencia sin tener necesariamente una razn lgica para hacerlo. La sugestin no necesita ser verbal y puede ocurrir en varios niveles sensoriales. Por ejemplo, las sugestiones, adems de auditivas pueden ser olfatorias, gustativas, tctiles o visuales.11

La sugestin es el principal componente en la hipnosis. En este estado mental, las sugestiones son aceptadas ms fcilmente que en un estado plenamente consciente.11 El proceso hipntico por lo general incluye los siguientes pasos: 12 Susceptibilidad hipntica Disociacin del medio ambiente Sugestin, imgenes de un lugar favorito y metforas

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Terminacin de la hipnosis, el reprocesamiento psicodinmico de los factores emocionales y sugerencias post-hipnticas.

El factor ms importante para determinar el efecto analgsico de la hipnosis es la susceptibilidad hipntica de los pacientes, que es alto en 10% a 15% de la poblacin y moderada en el 70% a 80% siendo las mujeres las que tienen mayor susceptibilidad para la hipnosis que los hombres.9, 12

Desde 1980, las tcnicas hipnticas para el manejo del dolor se han aplicado sistemticamente a los pacientes peditricos. Sorprendentemente, los nios son ms fciles de hipnotizar que los adultos y por lo general responden mejor a la hipnoterapia para el dolor agudo y crnico. A diferencia de los adultos, los lmites entre la imaginacin y la realidad son menos considerables en los nios. Debemos tener en cuenta que la vvida imaginacin de los nios junto con las experiencias estresantes eleva su receptividad a la hipnosis.12

Actualmente, la odontologa es uno de los campos mdicos donde existe una mayor aceptacin con respecto a las prcticas hipnticas. Las tcnicas hipnticas pueden ser usadas para manejar una serie de problemas comunes relacionados con la odontologa, tales como la ansiedad dental, la fobia dental especfica, control del dolor en el tratamiento conservador y extracciones, una mayor tolerancia para los aparatos de ortodoncia, como complemento a la sedacin por inhalacin y la modificacin de hbitos orales no deseados como chuparse el dedo, el bruxismo, nuseas y el tabaquismo.13

Las herramientas primordiales en las que se apoya son la sugestin y la palabra. La sugestin se utiliza, por lo comn en el tratamiento de nios, donde se les induce a fantasear con situaciones, lugares, etc, imgenes placenteras. Una vez que el nio empieza a fantasear y la imagen se mantiene y se refuerza, todo el proceso puede ser visto como un trance ligero. La aceptacin de este proceso se convierte en una estrategia de supervivencia que permite al nio superar la ansiedad y el estrs producido por la situacin dental. Una buena relacin entre el operador y el nio es esencial en este

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proceso. El operador debe ganarse la confianza y atencin del nio y debe ser sensible al estado de nimo y expresiones del nio.4, 9, 11

Los nios estn susceptibles a la sugestin y aceptan la autoridad del odontlogo en el consultorio y, aunque no se den cuenta, usan frecuentemente la induccin elemental, como decir repetidamente al paciente que se relaje, reasegurndolo y estableciendo una monotona que produce somnolencia.4, 9

Las ventajas de la hipnosis en la odontologa se han mencionado en la literatura y son las siguientes: 13 No se requiere equipo especializado. El paciente permanece consciente. El no tiene enfoque farmacolgico por lo que no tiene efectos secundarios o asociados con la contaminacin del ambiente. Combina bien con sedacin por inhalacin de xido nitroso Es seguro.

Burke, en su artculo Hipnosis en Odontologa, refiere que los nios entran fcil y rpidamente en el trance hipntico, lo nico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nios se gane la confianza de ellos y conserve su atencin. Sin embargo, segn varios estudios, se debe tener en cuenta que el nio debe tener la capacidad de entender las explicaciones, lo cual excluira a nios menores de 3 aos y con deficiencias mentales severas, adems la capacidad hipntica en los nios es limitado en los menores de 3 aos de edad y aparece en nios 5 a 6 aos de edad, y en los picos de 7 a 14 aos de edad.5,
9, 11

Este argumento, sin embargo, es arbitrario y la evaluacin de la

susceptibilidad del paciente para la hipnosis debe ser basado en: la edad cronolgica y mental del paciente, inteligencia, estabilidad emocional, y ambiente social.11

Peretz y Bimstein (2000), evaluaron el efecto de la sugestin antes y durante la anestesia local en un grupo de 80 nios entre los 3 a 16 aos, a los nios se les pidi que imaginaran algo placentero y se concentraran en ellos mientras se realizaba el

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procedimiento al mismo tiempo el odontlogo reforzaba o daba la idea imaginada. El estudio demostr que los nios podan imaginar o aceptar sugerencias o ideas para imaginar, lo cual es una herramienta de relajacin antes y durante la aplicacin de la anestesia local.11

En el estudio de Saucedo et al, trabajaron con 20 nios entre 6 y 10 los cuales fueron inducidos en un trance mediano y luego se les realizo una restauracin simple sin uso de la anestesia local, demostrando que hubo una analgesia total en casi todos los casos.9

Al-Harasi (2010) et al mencionan, segn los estudios de Braithwaite (2005) y Gokli (1994), que la hipnosis a pesar de tener efectos beneficiosos en el manejo del conducta durante la administracin del anestsico local en nios (rango de edad: 4.5 a 15 aos) no fue tan eficaz en la extraccin de dientes. La mayora de los nios en el estudio de Braithwaite prefirieron la sedacin por inhalacin con el xido nitroso y oxgeno en vez de la hipnosis. Trakyali (2008) mostr una mayor probabilidad de mejorar la cooperacin de los pacientes de ortodoncia con la hipnosis. Ninguno de los estudios mencion efectos adversos sobre la hipnosis.13

II.6.2. MUSICOTERAPIA Segn la Asociacin Internacional de Musicoterapia se define como la utilizacin de la msica y/o de sus elementos (sonido, ritmo, meloda y armona) por un profesional calificado (musicoterapeuta), con un paciente o grupo, en un proceso destinado a facilitar y promover comunicacin, aprendizaje, movilizacin, expresin, organizacin u otros objetivos teraputicos relevantes, a fin de asistir a las necesidades fsicas, psquicas, sociales y cognitivas.15

Es de saber comn, que el escuchar msica puede afectar el nimo y la actitud de las personas. El efecto depender del tipo de msica, es as que uno puede estar ms alerta o adormecido, con ms energa o relajado.16

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En odontologa, la utilizacin de la msica en nios y adolescentes durante la prctica dental es considerada como una terapia de sugestin en donde el nio es animado a la fantasa.17

Algunos investigadores han utilizado msica ambiental, canciones infantiles, historias y cuentos, as como tambin diversos temas de audicin durante el tratamiento de nios pequeos o discapacitados, con la finalidad de lograr una mayor colaboracin del paciente peditrico.17

Segn el estudio de Cruz y Daz-Pizn (2005), la conducta de los pacientes atendidos con msica no vara de forma significativa con aquellos que no reciben msica durante el tratamiento dental, sin embargo los pacientes que fueron atendidos con msica mostraron una mayor satisfaccin con el tratamiento y disminucin en la sensacin del dolor.17 (Figura 9).

Figura 9: Nio que est recibiendo tratamiento odontolgico, concentrado en la msica. / Cruz C, Daz-Pizn M. La msica como medio alternativo en la modificacin de la conducta del nio durante el tratamiento dental. 2005; 15(1): 46-9.

Otro estudio realizado por Aitken et al. (2002), en el cual evaluaron el efecto de la msica en la distraccin del dolor, la ansiedad y el maneo de pacientes peditricos, concluye que aunque la audio analgesia no parece ser efectiva para reducir el dolor, la ansiedad y la

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conducta no cooperativa durante los procedimientos de restauracin dental en pacientes peditricos, los pacientes relataron haber disfrutado mucho escuchar msica durante la visita.18

Marwah et al. (2005), evaluaron el nivel de ansiedad en un grupo de 40 nios entre 4 y 8 aos de edad los cuales fueron divididos en 2 grupos, uno control y el segundo con eleccin de msica ya sea clsica o msica infantil que escucharan durante la cita odontolgica. Los nios serian evaluados mediante la prueba de imgenes de Venham, la escala de ansiedad clnica de Venham, el pulso y la saturacin de oxigeno. Los resultados ms significativos los arrojo la escala de ansiedad clnica de Venham que indicaba que el grupo de msica clsica tuvo menos ansiedad que los otros grupos y al mismo tiempo el pulso era mucho menor que en los otros dos grupos, demostrando que la msica, en especial la msica clsica, es un buen mtodo para disminuir la ansiedad de los nios en la consulta.8

En el estudio de lvarez y Muoz (1998), se evalu la eficacia de la tcnica, escuchando cuentos infantiles que eran elegidos por los nios, en 18 pacientes entre 4 y 6 aos de edad que requeran tratamiento odontolgico restaurador con el uso de anestesia local, los pacientes fueron sometidos a una cita control con manejo de la conducta convencional y a una segunda cita en la que se aplicaba la tcnica auditiva, como resultado encontraron una mejora del 80% del comportamiento en la segunda cita, reafirmando la eficacia de sta tcnica en el manejo de conducta peditrico.19

Con esta tcnica la reduccin de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones. La primera, cuando un nio escucha msica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental. Segundo, el sonido de la msica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la msica provoca relajacin y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso.8, 20

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II.6.3. DISTRACCIN AUDIOVISUAL La distraccin audiovisual es una tcnica que ofrece, de modo no farmacolgico, la disminucin de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nios y adultos, porque toma control de dos tipos de sensaciones, la auditiva y la visual. Al mismo tiempo asla parcialmente al paciente del sonido y ambiente mdico poco amistoso.21-23

Segn estudios hechos por la Asociacin Dental Americana, el miedo y la ansiedad generalmente inhiben a los pacientes en la bsqueda de un tratamiento dental. Las tcnicas de distraccin audiovisual han demostrado reducir la ansiedad y el miedo durante los procedimientos dentales.24

El reconocimiento del potencial de esta tcnica de distraccin audiovisual ha alentado a los odontlogos a instalar pantallas de televisin en sus consultorios para la operatoria dental.21

Prabhakar et al. (2007), compararon las tcnicas de distraccin auditiva (msica) con la audiovisual; en este estudio se conto con 60 nios de 4 a 8 aos de edad los cuales se separaron en 3 grupos: grupo control, grupo con distraccin auditiva y grupo con distraccin audiovisual. Todos tuvieron 4 visitas dentales (para evaluacin general, profilaxis, preparacin de la cavidad y restauracin y para extraccin), durante las 4 citas el nivel de ansiedad fue evaluado por la prueba de imgenes de Venham, escala de ansiedad clnica de Venham, el pulso y saturacin de oxgeno. Los resultados indicaron que la distraccin auditiva (msica) no tuvo un efecto significativo en la disminucin de la ansiedad, sin embargo los niveles de ansiedad fueron menores a los el grupo control debido al efecto relajante de la msica y tambin porque elimina el sonido desagradable de la pieza de mano. Pero por otro lado los resultados demostraron que la distraccin audiovisual fue ms efectiva para manejar la ansiedad de los nios, pues al concentrarse en la pantalla del televisor se distraan del ambiente a su alrededor y el sonido quitaba los ruidos como el de la pieza de mano.22

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Con el avance de la tecnologa, usar pantallas de televisor encima del silln dental comenzaron a ser incomodas por su tamao, en consecuencia se empez a desarrollar una nueva tecnologa para el uso de la tcnica audiovisual, es as que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los Lentes Virtuales (figura 10). 23

El desarrollo de lentes virtuales con auriculares ajustables incorporados, que son fciles de usar, cmodos para los nios y que no interfiere con el tratamiento dental, abre ms oportunidades para el uso de esta tcnica (figura 11). Lo novedoso de esta tcnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacin de estar viendo una pelcula en el cine, y se olvida de que est recibiendo un tratamiento dental. Esta sensacin realmente lo relaja, y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le est realizando, sin dejar de lado la comunicacin clnico-paciente.21, 23, 24

Figura 10: Lentes virtuales. / Frere C. et al. J Am Dent Assoc. 2001. 132; 1031-8

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Figura 11: Concentracin del nio en la pelcula mientras se lleva a cabo el tratamiento dental. / Magora F. et al. Audiovisual Iatrosedation with Virtual Eyeglasses Distraction Method in Pediatric Dentistry: Case History. J Int Dent Med Res 2010; 3(3): 133-136.

Estos lentes virtuales permiten al paciente en la consulta o tratamiento odontolgico ver pelculas, videos musicales y canales de TV, como si estuviera frente a una pantalla de 52 pulgadas, escuchando adicionalmente por medio de unos audfonos el sonido. Y si el paciente lo desea puede conectarse a su propio IPOD o jugar con sus instrumentos de play station durante la consulta. Los lentes son LCD de alta definicin, no emiten radiacin, ni daan los ojos.24

Bentsen et al. (2001), (2003), encuentran que los lentes virtuales no disminuyen la incomodidad ni el dolor del tratamiento restaurativo dental, sin embargo la mayora de los pacientes dicen que en general tiene un efecto beneficioso y escogeran poder usarlos de nuevo para una prxima cita.26, 27

Segn el estudio de Ram et al. (2010), en el que evaluaron el comportamiento de nios entre 5 y 10 aos de edad durante el tratamiento dental usando la distraccin audiovisual con los lentes virtuales. Separaron a los nios en dos grupos, el grupo control recibira como sedacin oxido nitroso y el grupo de estudio usara los lentes virtuales. Los resultados del comportamiento en la primera cita del grupo de estudio, segn la escala de

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Frankl, fue mucho mejor que del grupo control y en la cita de tratamiento dental, la conducta general, segn la escala de Houpt, fue significativamente mejor en los nios que fueron tratados con los lentes virtuales (70% de los nios fue excelente). Y al catalogar su nivel de satisfaccin el 85% de los nios que uso los lentes virtuales les gusto y lo volveran a usar en un tratamiento subsiguiente. El estudio confirma que el uso de los lentes virtuales facilita el comportamiento cooperativo y alcanza un nivel alto de satisfaccin de los pacientes.23

Sullivan et al. (2000), en un estudio de profilaxis dental en nios usando los lentes virtuales que los introduca en realidad virtual, todos los pacientes reportaron menos ansiedad y menos incomodidad, sin ninguna diferencia significativa entre el grupo de estudio y el control. No obstante, los pacientes expresaron su preferencia en usar los lentes de video en subsiguientes tratamientos.28

Frere et al. (2001), demostraron que el uso de un sistema de distraccin audiovisual (lentes virtuales) puede ser una opcin beneficiosa para pacientes con ansiedad y miedo leve a moderado asociados con el tratamiento dental. Este sistema puede ser un complemento til en los consultorios dentales para ayudar a reducir la ansiedad, malestar, aburrimiento y el tiempo para llevar a cabo procedimientos dentales de rutina. Para los pacientes muy ansiosos que ya utilizan tcnicas de relajacin autoinducidas para hacer frente al tratamiento dental no es recomendable usar este enfoque ya que puede interferir.25

Varios autores recomiendan introducir la distraccin audiovisual en sus citas despus de haber establecido la confianza con el paciente, para reafirmar la actitud positiva del paciente hacia la experiencia dental. Sin embargo este mtodo no est indicado en algunas situaciones. Algunos pacientes han mostrado comportamientos disruptivos y se resan al tratamiento, inmediatamente rechazan los lentes de video. Los lentes de video no son apropiados para nios que son altamente vigilantes e insisten en controlar la situacin.23

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II.6.4. AROMATERAPIA La aromaterapia puede ser definida, segn la National Association for Horlistic Aromatherapy (NAHA), como el arte y la ciencia de la utilizacin de esencias aromticas naturales extradas de plantas para equilibrar, armonizar y promover la salud de cuerpo, mente y espritu. Es el arte y la ciencia que trata de explorar el mbito fisiolgico, psicolgico y espiritual de la respuesta del individuo a los extractos aromticos, as como para observar y mejorar el proceso de curacin innato de la persona.29

Es una modalidad natural, no invasiva diseada para afectar a toda la persona no slo el sntoma o la enfermedad, y ayudar a la capacidad natural del cuerpo para equilibrar, regular, sanar y mantenerse por el uso correcto de los aceites esenciales.29

Las hierbas han sido una parte integral tanto a las formas tradicionales y no tradicionales de la medicina que se remonta por lo menos a 5000 aos. La popularidad de las hierbas medicinales se puede explicar por la tendencia de las hierbas a funcionar lentamente, por lo general con un mnimo de efectos secundarios txicos.30 Estos aceites esenciales se pueden utilizar de 4 diferentes formas: 31 Ingestin oral: en gotas, generalmente 4 a 7 gotas por toma, directamente en la boca, bajo la lengua o con un vaso de agua o en infusiones. Aplicacin externa: en masaje o aplicacin directa sobre ciertos centros energticos del cuerpo Baos: el agua es un excelente conductor del mensaje floral, en baera un tiempo mnimo de 20 minutos es necesario. Vaporizacin: la esencia puede ser utilizada en vaporizacin o spray en ciertos casos y siempre diluida en agua, o por medio de difusores de medio ambiente.

Los aromas deben despertar sentimientos positivos, como motivacin, felicidad, bienestar y relajacin.

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Segn Anderson, una de las principales causas de desercin de pacientes en la prctica dental es la falta de calidez por parte del dentista o su personal. Al usar la aromaterapia se crea un ambiente clido para el paciente. Cuando los pacientes sienten que se preocupan por ellos, estn menos predispuestos a sentir dolor y estarn ms complacidos con el servicio que les proveer el odontlogo y su equipo. Esto lleva a incrementar la confianza y la lealtad del paciente, que a su vez aumenta la disposicin del personal para tranquilizar a los pacientes ansiosos.16

Los aceites utilizados en la prctica clnica deben ser aquellos cuyas propiedades qumicas ayudan a aliviar problemas especficos. Por ejemplo, lavanda, salvia, geranio, organo, neroli, rosa e ylang ylang ayudan a reducir la ansiedad. Bergamota, organo, naranja y romero son efectivos en tratar dolores de cabeza. Organo, hierba de limn, menta y romero son beneficiosos en pacientes con dolor muscular incluyendo el dolor o molestias asociadas con problemas temporomandibulares.16

En el estudio de Gedney et al. (2004), demostr que la inhalacin de aceites aromticos (lavanda y romero) no produce efectos analgsicos detectables; sin embargo, los pacientes al hacer una evaluacin retrospectiva de lo que les inducia el aroma, se vieron cambios en la intensidad del dolor y el desagrado del dolor lo cual sugiri que perciban algunos beneficios de la intervencin, especialmente con la lavanda. Se concluye que la aromaterapia puede ser til en entornos de tratamiento asociados con el dolor y la mayor excitacin afectiva, como la atencin dental o tratamiento ambulatorio.32

En el estudio de Seo JY, se examinaron los efectos de la aromaterapia en el estrs y la respuesta en los adolescentes al estrs. El estudio se realizo con 36 mujeres que estudiaban en la secundaria, las cuales se dividieron en dos grupos. El tratamiento experimental erala inhalacin de un aceite esencial y el grupo control inhalacin de un placebo. Los resultados fueron que los niveles de estrs eran bajos en el grupo que recibi el tratamiento con aroma que los del grupo placebo. La conclusin del estudio fue que el tratamiento con inhalacin de aroma es efectivo en la reduccin del estrs en adolescentes.33

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En otros estudios se ha evaluado los efectos de los aceites esenciales en forma de infusiones (ingestin oral) para as percibir sus beneficios como plantas medicinales.

Pardo-Aldave et al. (2009), evalan el efecto del extracto etanlico de Melissa officinalis (toronjil) en el manejo de conducta del paciente odontopeditrico, y concluyen que la ingestin del extracto de toronjil disminuye la ansiedad en los nios, siendo la concentracin de 6mg/kg la ms beneficiosa.34

Srivastava et al. (2010), estudiaron las propiedades de la manzanilla y encontraron que sus preparaciones tanto en te y aceite esencial en aromaterapia es ampliamente usado como un tranquilizante suave y un inductor del sueo.30

Actualmente, esta rama de la medicina natural sigue siendo objeto de investigaciones por diferentes especialistas interesados en los beneficios que aportan los aceites esenciales.

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III. CONCLUSIONES

Es necesario nuevas tcnicas para el manejo de conducta del paciente peditrico que sean acordes a los avances tecnolgicos de nuestra era y a su vez que promuevan la salud como es el uso de la medicina natural o alternativa, ampliamente estudiada en los ltimos aos.

La tcnica que mejor resultados da es la distraccin audiovisual, debido a que la concentracin de los nios (auditiva y visual) queda atrapada en la pelcula o juego o imagen virtual que estn visualizando desconectndose totalmente del ambiente odontolgico.

La musicoterapia es utilizada como un tipo de sugestin en la que el nio es animado a la fantasa, ya que evoca sentimientos placenteros para el paciente llevndolo a un estado de relajacin.

Actualmente, la corriente naturista est tomando fuerza en el entorno mdico y farmacolgico, teniendo como consecuencia la preferencia de pacientes y profesionales a elegir un medicamento natural a uno preparado por laboratorios debido a que tienen muy pocos efectos secundarios en el paciente. La aromaterapia cabe dentro de este rubro, ciencia que actualmente se encuentra en continua investigacin.

No debe excederse en el uso de las diferentes tcnicas para as no abrumar al paciente y obtener un resultado negativo.

Se necesita mayor investigacin sobre las tendencias actuales en el manejo de conducta del paciente peditrico, teniendo en cuenta que hoy en da los nios tambin son exigentes con respecto al servicio que se les da y como se les es brindado.

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IV. BIBLIOGRAFA

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