FARMACOLOGA CLNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 08 TITULO: PSICOFRMACOS Y ANTIEPILPTICOS.

Esta actividad tiene como finalidad el estudio de los principales grupos farmacolgicos empleados en el tratamiento de enfermedades psiquiatritas como: la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresin y la ansiedad. Tambin abordaremos el estudio de los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las epilepsias. Sumario: Psicofrmacos Antiepilpticos. Objetivos: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el SNC a travs de sus caractersticas farmacodinmicas, farmacocinticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Seleccionar el psicofrmaco de eleccin para el tratamiento de la ansiedad, insomnio, depresin o psicosis, a partir de sus caractersticas farmacolgicas. Seleccionar el antiepilptico de eleccin para el tratamiento de los diferentes tipos de epilepsia a partir de sus caractersticas farmacolgicas. TRATAMIENTO DEL DOLOR. En la semana anterior estudiamos los grupos farmacolgicos utilizados en el tratamiento del dolor, las diferencias en las indicaciones de antiinflamatorios (AINEs), hipoanalgesicos y anestsicos locales; basados en el tipo del dolor y las caracteristicas del medicamento, as como los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la migraa. PSICOFRMACOS. Son aquellas drogas que afectan o interfieren con los procesos psquicos y son de utilidad en el tratamiento de las enfermedades psiquiatricas. En este tema abordaremos los psicofrmacos empleados en el tratamiento de los trastornos mas frecuentes tal es el caso de: antipsicoticos, ansiolticos, hipnticos, antidepresivos y psicoestimulantes. ANTIPSICOTICOS. Los antipsicoticos o neurolenticos son los frmacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicoticos. El advenimiento de estos medicamentos en 1952 significo una revolucin en la psicofarmacologia y permiti abandonar otros medios teraputicos de dudosa eficacia utilizados hasta la fecha. Existen varias formas de clasificarlos: 1. Derivados de fenotiacinas: - Clorpromacina - Tioridazina - Tripluoperazina - Flufenacina. 2. Derivados de la butirofenonas. - Haloperidol 3. Atpicos: - Risperidona - Clozapina - Quetiapina

Como recordaras estos frmacos producen un bloqueo inespecfico de receptores dopanifecos D2. ACCIONES FARMACOLGICAS: - Efecto sedante, al que se desarrolla tolerancia y es mas frecuente con los menos potentes como la clorpromacina. - Control de sntomas, primero actan sobre la excitacin, inquietud y agresividad; despus sobre los afectivos como la depresin y ansiedad; y por ultimo en los de la esfera perceptiva y cognoscitiva alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento. - Provocan el denominado sndrome neurolptico, caracterizado por enlentecimiento psicomotor, indiferencia afectiva y quietud emocional; aparece con dosis elevadas de los antipsicoticos ms potentes. - En la corteza disminuyen el umbral convulsivo y pueden empeorar una epilepsia en especial las fenotiacidas menos potentes como la clorpromacina. - En los ganglios bsales producen reacciones extrapiramidales distonias, parkinsonismo, acatisia, discinesia tarda que se explican por el antagonismos de lo receptores dopamineficos D2, los atpicos como la clozapina tienen baja afinidad por este receptor y es baja la frecuencia de estos efectos. - En el hipotlamo aumentan la secrecin de prolactina, excepto la clozapina. - En el tallo cerebral deprimen el centro vasomotor y la accin antiemtica por el bloqueo de receptores dopamineticos D2. - En el sistema nervioso autnomo actividad anticolinergica que al igual que la sedacion es ms notable con los menos potentes. - Bloqueo de receptores alfa, 5HT2 y H1. - Otros efectos son: depresin cardiaca directa, efecto antiarrtmico e hipotensin ortostatica, a nivel renal dbil efecto diurtico. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos ms importantes son extensin de sus acciones farmacolgicas y son los ms frecuentes, se puede presentar: - Visin borrosa. - Sequedad de la boca y otros efectos anticolinrgicos - Cefalea - Insomnios - Vrtigos - Convulsiones - Trastornos extrapiramidales - Hipotensin ortostatica - Tolerancia y dependencia fsica. E.I. Revisar otras reacciones adversas en el libro de texto. INTERACCIONES. La clorpromacina potencia el efecto de depresores centrales como alcohol, anestsicos, sedantes, hipnticos y antihistamnicos; aumentan el efecto de los analgsicos por lo que se han empleado en el clico nefrtico o como premedicacin anestsica. Inhibe las acciones de los dopaministas L adrenergicos como la L dopa. USOS TERAPUTICOS. Su principal indicacin es la esquizofrenia, adems se han utilizado en la depresin psicotica y mana asociado a otros medicamentos. Psicosis inducida por alcohol, como antiemticos las fenotiacinas, en el dolor crnico, anestesia y en la corea de Huntington el haloperidol.

PRECAUCIONES. Estos frmacos s utilizan con precaucin en la epilepsia, enfermedades hepticas, glaucoma, depresin, ancianos, lactancia, cardiopatas y retiro de alcohol o barbitricos. Ansiedad. La ansiedad puede ser una emocin normal aunque en ocasiones por su intensidad o repercusin sobre la actividad de la persona se convierte en el sntoma principal de diversos trastornos psiquitricos. En su tratamiento se emplean los frmacos ansiolticos que alivian o suprimen el sntoma de ansiedad. En la actualidad se prefieren las Benzodiacepinas por la eficacia y seguridad demostrada. ANSIOLTICOS. CLASIFICACIN. Pueden clasificarse como: 1. Benzodiacepinas como: - Clonacepan - Alprazolan - Diacepan - Clorodiacepoxido 2. No Benzodiacepinas - Buspironas - Zopiclona - Zolpiden - Barbitricos (como el Fenobarbital) 3. Otros frmacos. - Paraldehdo - Hidrato de cloral - Meprobamato - Difenhidramina, estos ltimos desplazados por otros medicamentos mas eficaces. ACCIONES FARMACOLGICAS. Las Benzodiacepinas tienen accin: - Sedante - Ansioltica - Hipntica, poseen esta accin el Nitraceplan, Flunitracepan, Fluracepan y Midazolan. - Anticonvulsivante, fundamentalmente para Clonacepan, Loracepan y Diacepan intravenoso para la convulsin aguda. - Relajante muscular. - Y adems como inductores en la anestesia. REACCIONES ADVERSAS. Las reacciones adversas ms frecuentes de este grupo son extensin de sus acciones farmacolgicas como: - Sedacion - Somnolencia - Mareos - Ataxia - Disminucin de la capacidad de atencin y concentracin. Se manifiestan fundamentalmente durante la primera semana de tratamiento. - Provocan efectos paradjicos que son mas frecuentes en nios y ancianos, ocasionalmente pueden ocasionar confusin en ancianos y se relacionan con un aumento del riesgo de cadas y fracturas.

Labio leporino y sndrome de abstinencia en el recin nacido cuando se utiliza durante el embarazo. Farmacodependencia que constituye su principal limitacin Son medicamentos con amplio margen de seguridad por lo que rara vez son letales aun en sobredosis.

INTERACCIONES. Son pocas y de escasa importancia clnica dentro de las mas importantes tenemos que se potencia la depresin del SNC cuando se asocian con antihistamnicos, antidepresivos triciclicos, barbitricos y etanol; la ertromicina, izoniacida y omeprazol prolongan los efectos del diacepan; cimetidina, anticonceptivos orales, fluconazol y fluoxetina inhiben el metabolismo heptico de la Benzodiacepinas pueden entonces aumentar su toxicidad. USOS TERAPUTICOS. El anlisis de sus acciones farmacolgicas nos permite predecir sus principales indicaciones. Se emplean como ansiolticos las que tienen tiempo de vida media prolongado como clorodiacepxido y diacepan. Hipnticos que deben indicarse una o dos horas antes de dormir y las mas utilizadas son Nitracepan y flunitracepan. Anticonvulsivos el Clonacepan, diacepan y loracepan. Como relajantes musculares se utiliza el diacepan y en la premedicacin anestsica midazolan y diacepan. CONTRAINDICACIONES. Son contraindicaciones absolutas de las Benzodiacepinas: - Miastenia Grave - Hipersensibilidad - Hipercapnia - Glaucoma de ngulo estrecho - Hepatopias con cambios enzimticos. Los barbitricos como Fenobarbital, Pentobarbital o Tiopental han sido desplazados por las Benzodiacepinas motivado porque carecen de especificidad de accin en el SNC, tienen un ndice teraputico mas bajo que las Benzodiacepinas, la tolerancia es mas frecuente, el peligro de abuso es mayor, poseen un numero considerable de efectos adversos e interacciones medicamentosas y los efectos cerebrales centrales son mas pronunciados. Insomnio. Se caracteriza por la existencia de trastornos nocturnos que incluyen una latencia prolongada para el comienzo del sueo, una disminucin de su duracin o numerosos despertares. El hipntico ideal es un frmaco que deber inducir el sueo en forma rpida, impredecible, sin dejar secuelas, ni provocar dependencia o rebote. Los frmacos empleados para el tratamiento farmacolgico del insomnio y la ansiedad son los mismos, las diferencias sern solo en cuanto a dosis y duracin del tratamiento. Depresin. Un elevado numero de pacientes en la atencin primaria presentan sntomas depresivos esto a veces es mas frecuente en mujeres que en hombres, puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida. El tratamiento se orienta a la reduccin de sntomas y signos y a restablecer el funcionamiento normal del individuo. ANTIDEPRESIVOS. Los ms utilizados en teraputica son: 1. Antidepresivos triciclicos: - Imipramina.

2. 3. 4. -

Amitriptilina Desipramina. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina. Antidepresivos atpicos o nuevos antidepresivos: Maprotilina Brutropio Trazodona. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO): Nialamida, reemplazados por los anteriores y reservados para pacientes que no responden a estos.

ACCIONES FARMACOLGICAS. Los antidepresivos triciclicos o clsicos han sido los ms usados y sus efectos farmacolgicos son: - A nivel del SNC aumentan el estado de nimo en pacientes deprimidos luego de 2 a 3 semanas de uso en que se manifiestan los efectos teraputicos. - Actan como hipnticos en deprimidos con trastornos del sueo - A nivel de SNA potencian las acciones de las aminas biogenas al bloquear su recaptacin. - Son antagonistas de receptores muscarnicos, adrenrgicos, histaminicos H1 y serotoninrgicos. - En el aparato cardiovascular tienen marcados efectos que pueden ser de riesgo para la vida en caso de sobredosis. REACCIONES ADVERSAS. Las acciones farmacolgicas descritas explican parte de las reacciones adversas de los antidepresivos triciclicos: - Son frecuentes los efectos anticolinrgicos como boca y piel secas, visin borrosa, exacerbacin del glaucoma de ngulo estrecho, constipacin, retencin urinaria y taquicardia. - A nivel cardiovascular; hipotensin postural a la que se desarrolla tolerancia, arritmias, depresin miocrdica, inversin o aplanamiento de la onda T en el EKG. - Al igual que otros psicofrmacos pueden causar tolerancia y dependencia. - Intoxicacin aguda reviste importancia y entraa riesgo para la vida. INTERACCIONES. La interaccin de antidepresivos triciclicos con IMAO desencadenan graves efectos que pueden llegar hasta el coma, potencian la accin del alcohol y otros depresores del SNC, sus efectos pueden potenciarse si se administran conjuntamente con fenitona, aspirina, fenotiacinas, anticonceptivos orales y otros esteroides; finalmente los barbitricos y el tabaquismo activan su metabolismo por induccin enzimtico. USOS TERAPUTICOS. Los antidepresivos triciclicos son efectivos en la depresin mayor grave, trastornos de pnico, control de la diuresis en nios mayores de 6 aos y el tratamiento del dolor neuropatico. CONTRAINDICACIONES. - Infarto agudo del miocardio. - Insuficiencia cardiorrespiratoria

Feocromocitoma Uso de depresores cardiacos Alteraciones de la conduccin cardiaca.

PRECAUCIN. Se evitaran o utilizaran con precaucin en el glaucoma y la insuficiencia cardiaca congestiva, no se utilizaran en el embarazo por lo reportes de muerte intrauterina, malformaciones y bajo peso al nacer. FLUOXETINA. La fluoxetina es el antidepresivo ms indicado dentro de los inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y posee ventajas sobre los antidepresivos clsicos como: - Se utiliza en dosis nica diaria. - Efectos depresores cardiacos mnimos. - Bajo riesgo de hipotensin postural. - Menos riesgo mortal en caso de sobredosis DEPRESIN. En la depresin se recomienda prescribir tratamiento individualizado, atendiendo a las caracteristicas del paciente y la enfermedad. Por ejemplo se indica Imipramina para la enfermedad depresiva mayor, Amitriptilina en la depresin mayor, ansiedad e insomnio, la Fluoxetina en la depresin mayor del paciente con edad avanzada o epilepsia. PSICOESTIMULANTES. La anfetamina, dextroanfetamina y metilfenidato son frmacos que pertenecen al grupo de los psicoestimulantes; tienen un uso limitado en la prctica mdica motivado fundamentalmente por la farmacodepencia que acompaa su uso. En la actualidad su principal indicacin es el tratamiento del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en los nios. Los psicoestimulantes producen un marcado efecto en la funcin mental y en el comportamiento, provocan excitacin y euforia, reducen la sensacin de fatiga, aumentan la actividad motora, aumentan el rendimiento intelectual, elevan la tensin arterial y pueden provocar arritmias. Estos medicamentos son aminas simpaticomimeticas de accin mixta que actan liberando noradrenalina, dopamina y 5HT2 de las terminales adrenergicas as como estimulando directamente receptores adrenrgico y triptradenergicos. Son frecuentes el insomnio, terrores nocturnos, irritabilidad, nerviosismo e intranquilidad, la euforia que puede ir seguida de fatiga y depresin. Tambin pueden causar sequedad de la boca, anorexia, dolor abdominal, cefalea y vrtigos. A nivel cardiovascular taquicardias y aumento de la TA; adems alteraciones de la libido e impotencia. Estos frmacos se contraindican en hipertensos severos, hipertiroidismo, glaucoma, agitacin e hiperexcitabilidad, deben evitarse en el embarazo y la lactancia materna, son considerados categoras de riesgo C en el embarazo.

EPILEPSIA. Es un trastorno del SNC caracterizado por la repeticin de episodios sbitos y transitorios de fenmenos anormales de origen motor, sensorial, autnomo o psquico. Entre un 0.5 y un 1% de la poblacin mundial padece la enfermedad, es mas frecuente en menores de 20 aos del sexo masculino de ah la importancia d estudiar los frmacos con accin anticonvulsivante. Las epilepsias se clasifican en: 1. Parciales: - Simples. - Complejas - Secundariamente generalizadas. 2. Generalizadas: - Crisis de ausencia - Tnico clnicas, que son las ms comunes. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico de las epilepsias es imprescindible para el control de los sntomas. Los frmacos mas empleados en el mundo hoy en da son: - Carbamacepina - Difenilhidantona - Valproato - Etosuximida. Estos medicamentos son capaces de controlar la crisis por incremento de la transmisin por GABA, impedir la excitabilidad neuronal al inhibir los canales de sodio dependiente de voltaje o impedir la activacin de los canales de calcio dependiente de voltaje. Nuevos antiepilpticos Existen otros antiepilpticos nuevos introducidos en la dcada del 90 y aun se busca su lugar exacto en la teraputica por lo que se prescriben solo en aquellos pacientes con epilepsias de difcil control ya que su relacin beneficio riesgo costo hasta ahora no es superior a la de los antiepilpticos clsicos, as tenemos como ejemplos a la: - Vigabatrina. - Felbamato - Gapapentina MECANISMO DE ACCIN. Frmacos como la Carbamacepina, Difenilhidantohna, Valproato y Lamotrigina alteran la excitabilidad de la membrana a travs de su accin sobre los canales de sodio dependientes del voltaje que llevan a la parte interna de la membrana la corriente necesaria para la generacin del potencial de accin, por lo que su accin de bloqueo impide la excitacin de las clulas que emiten impulsos repetidos. La Carbamacepina es sin duda el antiepilptico mas utilizado por su eficacia reconocida en la mayora de los tipos de epilepsias. REACCIONES ADVERSAS. Se dividen en: 1. Reacciones agudas: - Estupor. - Coma - Convulsiones - Visin borrosa

Que se desarrolla tolerancia aproximadamente en 12 horas. 2. Reacciones crnicas: - Retencin de lquidos. - No produce efectos en la conducta ni en el rendimiento intelectual. INTERACCIONES. La carabamacepina es un potente inductor de las enzimas microsomales hepticas y aceleran el metabolismo de muchos frmacos como la fenitona, anticonceptivos orales, warfarina y corticoesteroides; pero de manera general no se recomienda combinarla con otros antiepilpticos. DIFENILHIDANTOHNA. A pesar de ser uno de los antiepilpticos mas antiguos aun sigue siendo til en algunos tipos de epilepsia pero sus defectos indeseables sin duda limitan su utilizacin. Estos pueden ser agudos como: mareos, nauseas, vmitos, dao heptico e hipersensibilidad. Crnicos como: deterioro intelectual, osteomalacia, anemia megaloblastica, linfadenopatas, hiperglicemia, hiperplasia gingival y puede ser teratogenico. Los Salicilatos, Fenilbutazona y Valproato desplazan a la feniltoina de su unin a la protena plasmtica lo que aumenta su concentracin plasmtica y su eliminacin provocando efectos impredecibles. Aumenta el metabolismo de los anticoagulantes orales lo que hace que disminuya su tiempo de vida media en el organismo. El Valproato posee un complejo mecanismo de accion que le confiere utilidad en diversos tipos de epilepsia. Los efectos indeseables mas frecuentes y graves son: - Anorexia - Nauseas - Vmitos - Sedacin - Ataxia - Temblor - Alopecia - Hepatitis fulminante - Pancreatitis aguda. ETOSUXIMIDA. La etosuximida bloquea de manera especfica el canal de calcio de tipo T que parece intervenir en las descargas rtmicas asociadas a las crisis de ausencia. La etosuximida es un frmaco de probada eficacia en el tratamiento de las crisis de ausencia que incluye dentro de sus principales efectos indeseables: - Sntomas parkinsonianos - Fotofobia - Inquietud - Agresividad - Ansiedad - Alteracin de la conducta - Incapacidad para concentrarse - Trombocitopenia - Anemia aplstica - Su suspensin brusca agrava la crisis

PLANTAS MEDICINALES. Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema nervioso. - Como sedante, Matricaria recutita (Manzanilla), Passiflora incarnata (pasiflora), Justicia pectoralis (tilo). - Con efecto antidepresivo Hypericum perforatum (hierba de San Juan). - Con efecto estimulante Coffea arabica (caf), Zingiber officinale (jengibre).

CONCLUSIONES Los neurolpticos, benzodiacepinas y antidepresivos son los psicofrmacos de uso mas frecuente en el tratamiento de enfermedades psicticas, ansiedad, insomnio y depresin. Las reacciones adversas ms comunes de los psicofrmacos son efectos colaterales que derivan de sus acciones farmacolgicas.

En el tratamiento farmacolgico de las epilepsias los frmacos mas empleados en el mundo son la carbamacepina, difenilhidantona, valproato, etosuximida y benzodiacepinas como el diacepan en la convulsin aguda.