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FILIAL PERGAMINO
Actualizacin en Neumopediatra
Curso bi-anual 2009/2010
EMPIEMA PLEURAL
Dr. Hugo Paganini
Auspicia:
Empiema pleural
Cambio en la epidemiologa de los agentes etiolgicos (ej. advenimiento de SAMR-CO) Dificultades con la realizacin de procedimientos diagnsticos sobre el espacio pleural Uso de antibiticos de amplio espectro en forma innecesaria Prolongacin del tratamiento antibitico Eleccin del tratamiento quirrgico apropiado
Epidemiologa Se presenta con una frecuencia de 3.3 casos por cada 100.000 nios En los ltimos aos se ha demostrado un incremento en su frecuencia Prevalece en nios pequeos Se afectan ms frecuentemente los varones Incrementa su frecuencia en los meses de invierno y primavera
En EEUU comenzaron a vacunar contra el Neumococo en el ao 2.000, con vacuna conjugada heptavalente .Con la aplicacin de la vacuna, disminuyeron las formas invasivas de enfermedad en un 90%,como meningitis, sepsis, etc. Pero se observ un aumento en empiemas de un 60 a 70 % a expensas de neumococo 1 y 19.. Tambin ocurri en otros pases como por ejemplo, Espaa. Hospitalizaciones segn Edad
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Empiema pleural
Menores de 2 aos (1997 a 2006) siguen siendo los ms frecuentemente afectados. Ver tambin cmo aument en nios de 2 a 4 aos. Definicin y Fisiopatogenia
Generalmente vemos los pacientes en la etapa fibrinopurulenta. Agentes Etiolgicos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae b Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes BGN Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Virus
S. pneumoniae es la causa ms frecuente de empiema, pero ha tomado relevancia S.aureus meticilino resistente de la comunidad.Los bacilos gram negativos, en los inmunocomprometidos. El Mycoplasma es poco frecuente, alrededor del 10 %.Entre los virus: Inlfuenza y adenovirus tambin con baja frecuencia, menor al 10 %.S.Pyogenes asociado a varicela.Haemfilus influenzae b ha disminuido con la aplicacin de la vacuna. Etiologa en el Tiempo
Empiema pleural
En nuestro pas no se vacuna masivamente contra el Neumococo. Teniendo en cuenta este dato neumococo es el principal causante de las Neumonas con derrame.y S.Aureus en segundo lugar. Etiologa en USA (1993-2002) Lo que esta como primera columna (en cada perodo-ao) es Neumococo. Lo que aparece como tercera y cuarta columna es el Stafilococo aureus, que fue aumentando de a poco y en la actualidad sigue una lnea ascendente.En el 2.000 comenzaron a vacunar contra neumococo.
Patologa que se concentra en menores de 4 aos para ambos. Empiema y Patgenos en USA
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Empiema pleural
Neumococo aumenta a expensas de algunos serotipos (1 y 19 A) y el S. Aureus a expensas del meticilino resistente de la comunidad. Aspectos Microbiolgicos SAMR-CO Cepa de SAMR proveniente de la comunidad con antibiotipo particular La resistencia es mediada por un gen (mecA) localizado en un rea del cromosoma llamado cassette cromosmico (SCCmec) que codifica la sntesis de PBP2A Productoras de toxinas (Panton Valentine) produce lisis leucocitaria y necrosis [responsable de necrosis pulmonar y Empiema Pleural] y fibronectinas (fub A y B ) Gen USA 300 prevalente en USA En Argentina circulan diferentes clones (Peditrico, cordobs, brasileo) SAMRCO-Estudio realizado en Htal. Juan P. Garran(multicntrico)
El problema de SAMR, es que produce infeccin de piel y partes blandas, lesiones localizadas : celulitis-abscesos-fornculos. Una pequea proporcin ocasiona infecciones graves, el empiema pleural es una de ellas.Producen dermonecrosis. Espectro Clnico del SAMR CO (USA, n= 3578)
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Empiema pleural
Debemos tener en cuenta al S Aureus M R que puede acompaar como co-infeccin a gripe H1N1 y a virus sincicial respiratorio. Tambin est presente en artritis y osteomielitis pudiendo ocasionar tromboflebitis y embolias spticas pulmonares que son asintomticas.(pedir TC de pulmn)
Compromiso Pulmonar y SAMR-CO El pulmn es un rgano frecuentemente comprometido en estos pacientes Las cepas productoras de toxina de Panton Valentine ocasionan necrosis pulmonar grave
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Actualizacin en Neumopediatra La forma clnica que adopta la infeccin es muy variada Con frecuencia coexisten con infecciones virales Hallazgos Radiogrficos (n= 57)
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Pulmones blancos, bronconeumona ATB y SAMR-CO Los siguientes pueden utilizarse para tratar al SAMR de la comunidad: TMP/SMZ Clindamicina Doxiciclina Vancomicina Rifampicina Daptomicina Quinupristina-Dalfopristina Tigeciclina Arbekacina Dalbavancin
Linezolid
Es sensible a ms antibiticos que los S. aureus que producen infecciones intrahospitalarias. Las cepas intrahospitalarias slo son sensibles a vancomicina.
Empiema pleural
Por el cuadro anterior se deduce que no existe justificacin alguna para la aplicacin de Vancomicina en un paciente con Neumona y Empiema .No existe resistencia del neumococo a la penicilina. Evaluacin Clnica Inicial Si un paciente con neumona persiste con fiebre luego de 48 horas de tratamiento antimicrobiano deber sospecharse la presencia de SPP (supuracin pleuropulmonar) Todo nio con diagnstico de empiema pleural deber hospitalizarse para diagnstico y tratamiento Cuadro clnico
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Empiema pleural
Exmenes Complementarios Radiografa de frente y perfil Ecografa pleural Hemocultivos (x2) Hemograma, PCR, VSG Puncin pleural
La Rx. de frente es suficiente, no es necesario el perfil .Por ecografa se determina la presencia de derrame pleural y el volumen del mismo.Se deben solicitar dos muestras de hemocultivo (positividad baja, entre 10 y 15 %). El hemograma, PCR. Eritro, son de escaso valor diagnstico. La puncin pleural debe realizarla el pediatra. TC slo debe pedirse en caso de mala evolucin clnica o sospecha de complicacin asociada.(irradiacin con TC vs Rx. Entre 50 a 400 veces ms )
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Exmenes del Lquido Pleural Si su aspecto es purulento: slo enviar a bacteriologa Si su aspecto es citrino enviar a bacteriologa y estudio fsico-qumico: o Ph o Glucosa o LDH Caractersticas del Lquido Pleural
Estrategias de Tratamiento Antibiticos sin drenaje Punciones a repeticin Drenaje con tubo bajo agua Drenaje con tubo y fibrinoliticos
Empiema pleural
Antibiticos sin drenaje para los derrames paraneumnicos. Punciones a repeticin ya no se utilizan. Drenaje con tubo bajo agua es lo que se hace en nuestro hospital. El cuadro siguiente da idea de la comparacin de diferentes mtodos de tratamiento, combinando drenaje y fibrinolticos, drenaje y solucin fisiolgica y /o toracoscopa. Estrategias Teraputicas
Fibrinolticos y SPP Se han utilizado: uroquinasa, estreptoquinasa y alteplasa con resultados dismiles Mayor experiencia en adultos Pocos estudios randomizados En 7 estudios (n=136 nios) se pudo observar un xito teraputico del 90% con su aplicacin, mejorando el drenaje de lquido y disminuyendo el tiempo de internacin de los pacientes El aspecto negativo que tiene este tipo de producto, es su altsimo costo, en nuestro pas analizando costo-beneficio resulta imposible su utilizacin. Debe ser utilizado precozmente. Indicaciones Infectolgicas de Avenamiento Pleural Pus macroscpico Cultivo positivo del lquido pleural Dificultad respiratoria severa Ph < 7.20 LDH > 1000 UI/lt Glucosa < 40 mg%
Manejo Inicial
Dr. Hugo Paganini 10
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Indicaciones de Ciruga
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Actualizacin en Neumopediatra Nio con empiema y sepsis Fracaso del tratamiento instituido
Empiema pleural
No est establecido con exactitud la duracin del tratamiento antibitico Se sugiere 10 a 14 das para neumococo y 21 das para S. aureus En cuanto el paciente mejore y tenga tolerancia por va oral el antibitico podr administrarse por sta va
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