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(Hodges, Mioshi, 2005 / Verso Portuguesa Firmino, Simes, Pinho, Cerejeira, Martins, 2008)
Nome: ______________________________________ Data de nascimento: ____/____/_______ Idade _____ N Processo: Ocupao: ___________________________________ Actividade anterior: ___________________________ Emigrao (pas/durao): ______________________
Data da avaliao: ____/____/_______ Avaliador: ___________________________________ Idade com que obteve a escolaridade: _____________ Nvel escolar alcanado: ________________________ Dominncia (direita/esquerda): ___________________
ORIENTAO
Perguntar: Dia da semana Dia do ms Ms Ano Estao
0-5
Perguntar:
Edifcio
Piso/andar
Cidade
Distrito
Pas
0-5
0-3
Vou dizer-lhe 3 palavras e quero que as repita no fim de eu as dizer. As palavras so: limo, chave e bola. Depois do doente repetir dizer: Tente fixar essas palavras porque eu vou perguntar-lhas mais tarde. Pontuar apenas a primeira tentativa (repetir 3 vezes se necessrio). Registar o nmero de tentativas: _______
ATENO E CLCULO
0-5
Perguntar: quanto 100 menos 7? Depois de o doente ter respondido pedir novamente para subtrair 7, num total de 5 subtraces. Se o doente cometer um erro continuar, verificando as respostas subsequentes. (ex.: 93, 84, 77, 63 pontua 4) Parar aps cinco subtraces (93, 86, 79, 72, 65) ______ ______ ______ ______ ______ Perguntar: pode soletrar a palavra MUNDO? Depois, pedir para soletrar de trs para a frente.
MEMRIA evocao
0-3
Perguntar: Quais foram as palavras que eu lhe pedi para repetir e fixar? __________ __________ _________
Dizer: Vou dizer-lhe um nome e uma morada e gostaria que repetisse depois de mim. Vamos fazer isso 3 vezes para poder aprender. Mais tarde vou perguntar-lhe novamente. Cotar apenas a 3 tentativa MEMRIA
0-4
ATENO E ORIENTAO
RETENO
Letras Dizer: Vou dizer-lhe uma letra do alfabeto e queria que me dissesse todas as palavras que se lembre que comecem com essa letra. No pode dizer nomes de pessoas nem de lugares. Est pronto? Tem um minuto e a letra P
>17 14-17 11-13 8-10 6-7 4-5 2-3 <2 Total
0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg
Corrig
0-7
Animais Dizer: Agora pode-me dizer todos os animais que conhece, a comear com qualquer letra?
>21 17-21 14-16 11-13 9-10 7-8 5-6 <5 Total
0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg
7 6 5 4 3 2 1 0 Corrig
LINGUAGEM Compreenso
0-1
Feche os Olhos
Ordem com 3 etapas: Pegue na folha de papel com a sua mo direita. Dobre a folha ao meio. Coloque o papel no seu colo.
0-3
LINGUAGEM escrita
0-1
Pedir para escrever uma frase. Pontuar com 1 ponto se a frase tiver sujeito e verbo.
LINGUAGEM
FLUNCIA VERBAL
7 6 5 4 3 2 1 0
LINGUAGEM - Repetio
0-2
Perguntar para repetir: hipoptamo, excentricidade,ininteligvel, estatstica, incompreensvel. Pontuar 2 se repetir todas as palavras correctamente; 1 se repetir 3; 0 se 2 ou menos
0-1
LINGUAGEM Nomeao
Pedir para nomear as seguintes figuras:
0-2 (lpis + relgio)
__________________
__________________
__________________
0-10
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
LINGUAGEM Compreenso
Usando as figuras de cima, aponte: Qual est associada monarquia _________________________________________ Qual rptil ______________________________________________________ Qual pode ser encontrado no Deserto _____________________________________ Qual est relacionado com a navegao ________________________________________
0-4
LINGUAGEM
LINGUAGEM Leitura
Pedir para ler as palavras seguintes (pontuar 1 apenas se todas forem lidas correctamente)
0-1
Cubo Pedir para desenhar este desenho (cotar segundo o guia de instrues)
0-2
Relgio Pedir para desenhar o mostrador de um relgio com os nmeros e os ponteiros a marcar 5h10m. (Para pontuar ver instrues: crculo=1; nmeros=2; ponteiros=2 se tudo estiver correcto)
0-5
VISUO-ESPACIAL
LINGUAGEM
PERCEPO
0-4
VISUO-ESPACIAL
PERCEPO
0-4
MEMRIA DE EVOCAO
Diga-me o nome e a morada que estivemos a repetir h pouco
0-7
RECONHECIMENTO
0-5
Este teste deve ser realizado se o doente no conseguiu recordar um ou mais itens. Se todos os itens tiverem sido evocados, no aplicar este teste e cotar 5. Os itens evocados devem ser marcados na coluna cinzenta direita. Depois, testar os itens no evocados: vou dar-lhe algumas pistas: o nome era X, Y ou Z? Jorge Macedo 35 Rua do Infante Trofa Guarda Joo Macedo 53 Praa da Infantaria Trancoso Beja Joo Madeira 56 Praa do Infante Grndola Braga Evocado Evocado Evocado Evocado Evocado MMSE ACE-R /30 /100 /18 /26 /14 /26 /16 COTAO
Cotao geral
Sub-cotaes
Ateno e orientao Memria Fluncia Linguagem Visuo-espacial
MEMRIA
VISUO-ESPACIAL