UNIVERSIDADE DE SOROCABA

PR-REITORIA ACADMICA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS FARMACUTICAS

IZABELA FULONE

USO DE ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPNICOS NO SISTEMA NICO DE SADE DE PORTO FELIZ - SP

SOROCABA/SP 2011

IZABELA FULONE

USO DE ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEPNICOS NO SISTEMA NICO DE SADE DE PORTO FELIZ SP

Dissertao apresentada Banca Examinadora do programa de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas da Universidade de Sorocaba, como exigncia parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cincias Farmacuticas

Orientadora: Dra. Luciane Cruz Lopes

SOROCABA/SP 2011

Ficha Catalogrfica

F974u

Fulone, Izabela Uso de antidepressivos e benzodiazepnicos no Sistema nico de Sade de Porto Feliz - SP / Izabela Fulone. -- Sorocaba, SP, 2011. 157 f. : il. Inclui bibliografia. Orientador: Profa. Dra. Luciane Cruz Lopes. Dissertao (Mestrado em Cincias Farmacuticas) Universidade de Sorocaba, Sorocaba, SP, 2011. 1. Antidepressivos. 2. Medicamentos Prescrio Sistema nico de Sade. 3. Antidepressivos - Sistema nico de Sade Porto Feliz (SP). 4. Benzodiazepnicos. I. Lopes, Luciane Cruz, orient. II. Universidade de Sorocaba. III. Ttulo.

Dedico este trabalho s pessoas mais especiais da minha vida: meus queridos pais, minha preciosa av e meus verdadeiros amigos. Amo vocs!

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, que sempre me ensinaram a importncia de estudar, pelo amor e apoio incondicional.

minha av que sempre me ilumina com sua presena e seu carinho.

s minhas amigas, pelo entusiasmo, pacincia, companheirismo, bom humor e carinho nos momentos importantes.

minha orientadora, exemplo de profissional, que sempre me inspirou a querer saber cada vez mais, pela dedicao, incentivo e confiana. Com profundo respeito, afeto e admirao pela valiosa contribuio na minha formao desde a graduao em Farmcia.

A todas as pessoas extraordinrias que encontrei nesta etapa da minha vida, que me incentivaram a persistir, insistir e no desistir.

A toda equipe da Secretaria da Sade de Porto Feliz, especialmente Dra Claudia da Costa Meirelles e Dra. Daniela da Costa Maurino Sgariboldi, pela ateno e contribuio para a realizao deste trabalho e por valorizarem a pesquisa.

A Deus, por todas as bnos em minha vida.

No somos apenas o que pensamos ser. Somos mais; somos tambm, o que lembramos e aquilo de que nos esquecemos; somos as palavras que trocamos, os enganos que cometemos, os impulsos a que cedemos, "sem querer".

(Sigmund Freud)

RESUMO

A adio de benzodiazepnicos (BDZ) aos antidepressivos (ADT) frequente no tratamento de depresso maior, ainda que no haja provas convincentes que tal combinao seja mais efetiva que os ADT em monoterapia. Os benefcios da terapia combinada, segundo evidncias cientficas, se perdem aps 30 dias, alm disso o uso prolongado de BDZ pode acarretar danos ao paciente. Objetivos: investigar o uso de ADT combinados ou no a BDZ em usurios com depresso maior atendidos no sistema nico de sade (SUS) do municpio de Porto Feliz-SP e relacion-los com indicadores de uso racional (medicamento apropriado, posologia e durao adequadas) e fatores de risco para desenvolvimento de reaes adversas a medicamentos (RAM). Paralelamente, caracterizar o consumo de ADT e BDZ pelos usurios do SUS e verificar a adequao da lista de medicamentos do programa de Sade Mental constante na relao municipal de medicamentos essenciais (Remume). Casustica e Mtodo: trata-se de um estudo observacional, transversal, retrospectivo, analtico, desenvolvido no SUS de Porto Feliz, Estado de So Paulo, Brasil. A populao de estudo foi composta por pacientes em tratamento com antidepressivos (n=870) com diagnstico de depresso (n=265), atendidos no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Os dados foram extrados das fichas de retirada de medicamentos da farmcia municipal, dos pronturios mdicos e de informaes obtidas com a equipe de sade. As frequncias foram analisadas por meio dos testes de comparao de propores, qui-quadrado e exato de Fisher. O consumo foi mensurado em DDD/10.000 habitantes/dia. A REMUME foi comparada s listas de medicamentos essenciais internacional (WHO-2011), nacional (Rename-2010), estadual (Resme-SP-2010 e Dose Certa). Resultados: das 4.813 prescries contendo ADT, 33,2% foram destinadas a tratar depresso maior, sendo 53,7% ( p<0,05) por meio de terapia combinada e 42,3% em monoterapia. O ADT mais utilizado foi a fluoxetina 58,4% ( p<0,001). O uso racional da terapia combinada, at 4 semanas, foi constatado em apenas 1,4% dos pacientes e 47,8% utilizavam inadequadamente por mais 360 dias ininterruptamente. Medicamento apropriado 94,3% ( p=0,002) e posologia adequada 94,3% ( p=0,01) prevaleceram nos pacientes em monoterapia. Entre os fatores de risco para RAM, destaca-se a polifarmcia (84,5%), a presena de comorbidades (57,7%) e a idade avanada (27,1%). Aproximadamente 2,2% das prescries utilizavam doses acima da faixa usual recomendada, sendo 91,4% para idosos. Em 2008 e 2009, a fluoxetina (DDD/10.000=156,2/152,2) e o diazepam (DDD/10.000=118,9/118,1) foram os mais consumidos. Na Remume constam nove ADT e quatro BDZ, oito no constam na WH0-2011, na Rename-2010, na Resme-SP-2010. Quatro medicamentos no se encontram no Programa Dose Certa e trs deles no existem em nenhuma das outras listas de referncia, sugerindo a presena de medicamentos considerados no essenciais e frmacos com mesmo valor teraputico e custo mais elevado. Concluso: a constatao de pacientes com depresso maior, com fatores

de risco para RAM, utilizando por longo tempo terapia combinada evidenciam falta de critrio de racionalidade de uso destes medicamentos. Sugere-se reavaliao do tempo de terapia combinado, educao de pacientes, maior capacitao dos prescritores e dos servios prestados, incluindo reavaliao da psicoterapia oferecida pelo municpio, assim como uma reviso da Remume.

Palavras-chave: antidepressivos; benzodiazepinas; transtorno depressivo maior.

ABSTRACT

Adding benzodiazepines (BDZ) to antidepressants (ADT) is frequent in the treatment of major depression, even though there are no convincing evidences that such combination be more effective than monotherapy. According to scientific evidence, the benefits of combined therapy are lost after 30 days. Besides, prolonged use of BDZ may cause the patient harm. Objectives: to investigate the use of ADT, either combined with BDZ or not in major depression users who were attended in the public health care service of Porto Feliz SP and to relate such data with rational use indices (appropriate medicine, adequate posology and recommended duration) and with risk factors for the development of adverse reactions to medicaments (RAM). At the same time, to define the consumption of ADT and BDZ by SUS patients and the appropriateness of the Mental Health Catalogue medicine list in the citys essential medicines (Porto Felizs REMUME). Method: this comprises an observational, transversal, retrospective, and analytical enquiry developed in the Public Health Care System (SUS) of Porto Feliz, State of So Paulo, Brazil. The study population was composed of patients under treatment with antidepressants (n=870), with depression diagnosis (n=265), attended from January 2008 to December 2009. The data were extracted from forms for withdrawing medicines in the city public drugstore, from medical records and from information obtained with the health care team. The frequencies were analyzed by means of comparison of proportions, chi-square and Fisher exact. The consumption of ADT and BDZ was estimated at DDD/10.000. The REMUME were compared to lists of essential medicines worldwide (WHO 2011), at the national level (Rename 2010), and at the State level (RESME 2010 and Dose Certa (Right Dosage Program). Results: Out of 4813 prescriptions of ADT, 33.2% were for treating depression, given that 53.7% (p<0,01) by means of combined therapy (ADT + BDZ), 42,3% by monotherapy (ADT). The most used ADT was fluoxetine 58,4% (p<0,001). The rational use of combined therapy, up to four weeks, was detected in 1,4% of patients, while 47,8% were using it inadequately for over 360 days continuously. Appropriate medicine 94,3% (p=0,002) and adequate posology 94,3% (p=0,01) prevail when patients undergo monotherapy. Polipharmacy (84,5%), the presence of comorbidities (57,7%) and advanced age (27,1%) stand out among the risk factors for RAM found in this population. Aproximately 2,2% of prescriptions employed doses above recommended normal range, and 91,4% were for elderly people. Fluoxetine (DDD/10.000=156,2/152,2) and diazepam (DDD/10.000=118,9/118,1) were the most consumed drugs in 2008 and 2009. Porto Felizs REMUME contains nine ADT and four BDZ, eight of which are not listed in WHO-2011, in Rename-2010, in RESME-SP-2010. Four drugs are not found in Dose Certa (Right Dosage Program), and three of them do not belong to any of the other reference lists. This suggests the presence of medicines regarded a s nonessential, as well as of more costly drugs bearing the same therapeutic value. Conclusion: spotting major depression patients with risk factors for RAM using

combined therapy for a long period points out the lack of rationality criterion in the use of such medicines. We suggest reviewing the timing for combined therapy, educating patients, and also more training for prescribers and for the services provided. Additionaly, we advise a reassessment of the psychotherapeutic treatment offered by the municipality, as well as a review of REMUME.

Key words: antidepressive agents; benzodiazepines; depressive disorder, major.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxograma da caracterizao do uso de antidepressivos........................61

Figura 2. Frequncia relativa dos tipos de terapias utilizadas para depresso maior e outras CIDs.................................................................................................................64

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Comparao do consumo em DDD/10.000 habitantes/dia, nos municpios de Barra dos Coqueiros-SE (2007), Ribeiro Preto-SP (2001) e Valinhos-SP (2010).........................................................................................................................50

Quadro 2. Classificao de risco fetal quanto utilizao de medicamentos ou outras substncias exgenas, segundo a FDA..........................................................59

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Perfil dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.................................63

Tabela 2. Tipos de terapias encontradas nas prescries dos usurios de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009......................................................................................................67

Tabela 3. Tempo de diagnstico para depresso maior e uso de terapias distintas nos usurios de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009..................................................69

Tabela 4. Aprovao em agncias reguladoras (ANVISA e FDA) da indicao do uso de antidepressivos prescritos em monoterapia para o tratamento de depresso maior e nveis de recomendaco e eficcia Micromedex (KLASCO, 2011) das prescries feitas no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.........................................................................70

Tabela 5. Tempo de uso indicado nas prescries de terapia combinada (antidepressivo+benzodiazepnico) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.....................................................................................71

Tabela 6. Tempo total de uso contnuo e tempo total de uso da terapia combinada (antidepressivo+benzodiazepnico) de pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009......................................................................................................72

Tabela 7. Tempo total de uso contnuo e tempo total de uso da monoterapia de pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.................................73

Tabela 8. Especialidades mdicas prescritoras de terapia combinada para tratamento de depresso maior e durao do tratamento anotado nas receitas dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009....................................................................74

Tabela 9. Caracterizao das interaes medicamentosas (por combinaes contraindicadas e por gravidade) identificadas nas prescries de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009......................................................................................................77

Tabela 10. Fatores que predispem reao adversa a medicamentos nos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.................................78 Tabela 11. Conformidade da terapia antidepressiva aplicada aos pacientes com depresso maior (uso ininterrupto), segundo indicadores para o uso racional, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009........................................................80

Tabela 12. Relao de Medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos da REMUME do municpio de Porto Feliz, SP, e existncia na 17a Lista de Medicamentos Essenciais da OMS (WHO, 2011), na Relao Nacional de Medicamentos (BRASIL, 2010a), na Relao Estadual de Medicamentos (SO PAULO, 2010), no Programa de Sade Mental do Ministrio da Sade (2009) e no Programa Dose Certa de So Paulo (SOPAULO, 2011).........................................82

Tabela 13. Restrio de uso dos antidepressivos e benzodiazepnicos constantes na REMUME-Porto Feliz, na gravidez, para idosos e crianas.......................................83

Tabela 14. Consumo de antidepressivos e BZD dispensados no sistema municipal de sade de Porto Feliz-SP, expressos em unidades e em DDD/10.000 habitantes/dia nos anos de 2008 e 2009....................................................................85

LISTA DE ABREVIAES

ATC - Anatomical Therapeutic Chemical ADT - Antidepressivo BDZ - Benzodiazepnico CAPS - Centro de Ateno Psicossocial CAPS-AD - Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e drogas CFT - Comisso de Farmcia e Teraputica CID 10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade DDD - Dose Diria Definida DSM-IV-R - Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos Mentais, 4 ed. revisada FDA - Food and Drug Administration FURP - Fundao para o Remdio Popular ISRS - Inibidores seletivos de recaptao da serotonina INRS - Inibidores seletivos de recaptao da serotonina e noradrenalina NNT - Nmero necessrio para tratar NNH - Nmero necessrio para causar danos OMS - Organizao Mundial da Sade OR - odds ratio RAM - Reao Adversa a Medicamentos REMUME - Relao Municipal de Medicamentos Essenciais RENAME - Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RESME - Relao Estadual de Medicamentos Essenciais SNC - Sistema Nervoso Central SUS - Sistema nico de Sade TAG - Transtorno de ansiedade generalizada UBS - Unidade Bsica de Sade WHO - World Health Organization

SUMRIO

1 INTRODUO ...........................................................................................................19 2 REFERNCIA TERICA ..........................................................................................22 2.1 Depresso contexto atual .................................................................................22 2.2 Antidepressivos ....................................................................................................26 2.3 Riscos do uso de antidepressivos .....................................................................29 2.4 Farmacoterapia da depresso .............................................................................32 2.5 Benzodiazepnicos ................................................................................................38 2.6 Riscos do uso de benzodiazepnicos.................................................................39 2.7 Terapia combinada de antidepressivos e benzodiazepnicos ........................41 2.8 Comisso de Farmacoterapia e Listas de Medicamentos Essenciais ..........45 2.9 Consumo de antidepressivos e benzodiazepnicos ........................................48 3 OBJETIVOS ...............................................................................................................51 3.1 Objetivo geral ........................................................................................................51 3.2 Objetivos especficos ...........................................................................................51 4 CASUSTICA E MTODOS ......................................................................................52 4.1 Tipo de estudo .......................................................................................................52 4.2 Lugar do estudo ....................................................................................................52 4.3 Populao de estudo ............................................................................................53 4.4 Fonte de coleta dos dados ..................................................................................54 4.5 Caracterizao do perfil do usurio de antidepressivos associado ou no a benzodiazepnicos ......................................................................................................55 4.6 Determinao do padro de uso de antidepressivos ......................................55 4.7 Relao entre o padro de uso do antidepressivo e os fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos (RAM) ..............................55 4.8 Uso racional da terapia antidepressiva .............................................................56 4.9 Identificao dos medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados ......................................................................................................................57 4.10 Caracterizao do processo de seleo de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos na relao do municpio ........................................................57 4.11 Anlise da adequao da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos constante no Programa de Sade Mental do Municpio de Porto Feliz, SP. ............................................................................................................58

4.12 Caracterizao do consumo de antidepressivos combinado ou no a benzodiazepnicos ......................................................................................................59 4.13 Anlise estatstica dos dados ...........................................................................60 5 RESULTADOS ...........................................................................................................61 5.1 Anlise do uso racional da combinao de antidepressivo a BDZ em usurios com depresso maior e a relao com fatores de risco para desenvolvimento de RAM ..........................................................................................61 5.1.1 Perfil do usurio de antidepressivo ................................................................62 5.1.2 Padro de uso de antidepressivos ..................................................................63 5.1.3 A psicoterapia empregada no SUS de Porto Feliz ........................................74 5.1.4 Interao medicamentosa e fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos (RAM) relacionados ao uso de antidepressivos combinados ou no a benzodiazepnicos ..................................75 5.2 Anlise da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados no Programa de Sade Mental do Municpio de Porto Feliz ...............80 5.2.1 Adequao da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos quanto essencialidade e segurana de uso .......................80 5.2.2 Caracterizao do processo de seleo de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos no elenco do municpio ............................84 5.2.3 Consumo, em DDD, de antidepressivos e benzodiazepnicos no municpio .......................................................................................................................................85 6 DISCUSSO ..............................................................................................................86 6.1 Anlise do uso racional da combinao de antidepressivos a benzodiazepnicos em usurios com depresso maior e a relao fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos .......................86 6.2 Anlise da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados no Programa de Sade Mental do municpio de Porto Feliz ............ 104 6.3 Anlise do consumo de antidepressivos e benzodiazepnicos .................. 110 7 CONCLUSES ....................................................................................................... 113 REFERNCIAS .......................................................................................................... 115 APENDICE A - Comorbidades mdicas em usurios de antidepressivos, Porto Feliz, SP, janeiro a de 2008 a dezembro de 2009. ................................................ 127 APNDICE B CID encontradas nos pronturios dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, que justificaram a terapia com antidepressivos, janeiro de 2008 a dezembro de 2009 ....................................... 130

APNDICE C: Tempo de uso indicado nas prescries de terapia combinada (antidepressivo + BDZ) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. .................................................................... 133 APNDICE D - Tempo total de uso da terapia combinada (antidepressivo + BDZ) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009 .................................................................................................... 135 APNDICE E - Tempo de uso da terapia com dois antidepressivos aplicada nos pacientes diagnosticados com depresso maior, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009. ....................................................................................... 137 APNDICE F - Especialidades mdicas prescritoras de terapia antidepressiva a pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. ................................................ 139 APNDICE G Frequncia de outros medicamentos utilizados

concomitantemente e cronicamente com o antidepressivo prescrito, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009. ................................................... 141 APNDICE H - Combinaes da terapia com antidepressivo e outro frmaco que atua no sistema nervoso central nos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. ................................................................................................... 143 ANEXO A - Autorizao da Diretoria da Sade de Porto Feliz, SP, para realizao deste trabalho. ....................................................................................... 145 ANEXO B - Autorizao do Comit de tica da Universidade de Sorocaba .... 147 ANEXO C - Relao dos medicamentos constantes na Portaria SVS 344/98 e sob padro pelo municpio de Porto Feliz, SP. .................................................... 150 ANEXO D - Instrumento utilizado para avaliar a Comisso de Farmcia e Teraputica do municpio de Porto Feliz, SP, (adaptao de Marques, 2006) 152

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1 INTRODUO
Os transtornos mentais e de comportamento so universais, atingem pessoas de todos os pases e sociedades, de todas as idades, mulheres e homens, ricos e pobres, vivendo em reas urbanas e rurais, e afetam mais de 25% da populao em dada fase da vida (OMS, 2001). A depresso um transtorno de humor, persistente, recorrente, caracterizado basicamente por humor depressivo e perda de interesse ou de prazer. Os pacientes exibem especialmente perda de energia e interesse, sentimentos de culpa, transtorno de concentrao, perda de apetite e pensamentos de morte ou suicdio (SADOCK, SADOCK, 2007). A depresso est entre as dez enfermidades mais prevalentes no mundo, sendo a quarta principal causa de doenas, fardo mundial com tendncia ascendente ao longo dos prximos vinte anos. Estima-se que at 2020 seja superada apenas pelas doenas cardacas (MANUAL..., 2002; CIPRIANI et al., 2009a). Cerca de 30% a 60% dos casos no so identificados, o que sugere ser uma doena subdiagnosticada e muitos pacientes no recebem tratamento apropriado. Seu diagnstico em nvel primrio de sade costuma ser prejudicado pela existncia frequente de comorbidades, por insuficincia do corpo mdico em reconhec-la, assim como pela sistemtica de atendimento. Aproximadamente 20% dos pacientes atendidos por profissionais da ateno primria tm um ou mais transtornos mentais e de comportamento diagnosticados e a morbimortalidade associada depresso pode ser prevenida em at 70% se o tratamento for adequado (OMS, 2001; FLECK et al., 2009; DIMENSTEIN et al., 2009). Estudo mostra que a ansiedade aparece como comorbidade em pacientes com depresso maior na frequncia de 33% a 85% destes. Revises sistemticas de ensaios clnicos controlados randomizados mostram, no entanto, que ansiolticos benzodiazepnicos (BDZ) so menos efetivos que antidepressivos padro (tricclicos) no tratamento da depresso maior (BIRKENHAGER et al., 1995). Em 2009, FURUKAWA et al. em reviso que incluiu 10 ensaios clnicos controlados randomizados com total de 731 pacientes, concluiu que no uso combinado de antidepressivo a BDZ foi mais efetiva em reduzir mais de 50% da gravidade da

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depresso maior inicial, que o grupo tratado com monoterapia de antidepressivo entre a 1 e 4 semana (RR 1,63, IC 95%: 1,18-2,27 na 1 semana, RR 1,41, IC 95%: 1,14-1,76 na 2 semana, RR 1,38, IC 95% 1,15-1,66 na 4 semana), sem, no entanto, que essa diferena fosse estatisticamente significante entre as 6 e 8 semanas (RR 1,06, IC 95%: 0,76-1,49). Ao exclurem os estudos de baixa qualidade metodolgica, verificou-se que os estudos de alta qualidade geralmente tendem a apresentar pequenas diferenas de melhoria entre o tratamento combinado e aquele com um antidepressivo apenas. Estes mesmos autores verificaram que a terapia combinada reduz a proporo de pacientes que abandona o tratamento por efeitos adversos comparados queles com antidepressivo sozinho (23/342 [7%] com antidepressivo tricclico mais BDZ versus 46/337 [14%] com antidepressivo tricclico sozinho; RR 0,53; 95% CI 0,32 para 0,86). Em 2010, Papakostas et al., em anlise post hoc de uma estudo controlado randomizado duplo cego falharam em demonstrar que a coterapia entre fluoxetina e clonazepam seja mais efetiva que fluoxetina isolada, em paciente com depresso ansiosa. A prtica da prescrio combinada muito comum em vrios pases. A alegao de mdicos que tal combinao frequentemente necessria no incio do tratamento, pela longa latncia dos antidepressivos, que demoram de 2 a 4 semanas para apresentar efeito aprecivel, perodo em que o paciente continua a sofrer, ocorrendo exacerbao de sintomas de ansiedade, insnia e irritabilidade, deixando-o desanimado, com maior propenso desistncia e ao suicdio (LONDBORG et al., 2000). Os BDZ e os antidepressivos esto entre os frmacos mais prescritos no mundo, porm seu uso irracional e sem acompanhamento traz consequncias nocivas aos usurios. Aliado a isso, pesquisas da Aliana Europeia contra a depresso comprovaram que parcela significante de tratamentos institudos para a depresso apresenta erros srios quanto a dose, posologia e/ou durao, o que contribui consideravelmente para o insucesso dos resultados e para complicaes biopsicossociais em pacientes deprimidos (EUROPEAN..., 2009). Para uma populao de um pas em desenvolvimento como o Brasil, a utilizao de medicamentos fornecidos gratuitamente, nem sempre obedece ao

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critrio de adequao, mas sim o da disponibilidade e a prtica padro nem sempre reflete a melhor prova avaliada (SEBASTIO; PEL, 2004). Os benefcios da adio de um BDZ devem superar os riscos, de acordo com as caractersticas especficas de cada paciente e o possvel desenvolvimento de dependncia, tolerncia, abuso, acidentes, quedas e custo (FURUKAWA et al., 2009). Considerando a prevalncia da depresso maior nos dias de hoje, os elevados custos de seu tratamento bem como os riscos de terapias inadequadas, este estudo se props a analisar o perfil de consumo, tratamento e

acompanhamento para depresso maior que est em realizao pelo sistema pblico de sade de Porto FelizSP, com a finalidade de contribuir para o aperfeioamento dos cuidados prestados e para a qualidade de vida de pacientes deprimidos.

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2 REFERNCIA TERICA

2.1 Depresso contexto atual

Os transtornos de humor so distrbios psiquitricos em que h predomnio de alteraes de humor. Esto divididos em transtornos depressivos (depresso unipolar), transtornos bipolares e dois transtornos baseados na etiologia: transtorno do humor em razo de condio mdica geral e transtorno do humor induzido por substncia. Os transtornos depressivos (depresso maior, distimia e transtorno depressivo sem outra especificao) so diferentes dos transtornos bipolares (transtorno bipolar I, bipolar II, transtorno misto ou hipomanaco) pelo fato de no haver nenhum antecedente de episdio manaco, misto ou hipomanaco. J os transtornos bipolares envolvem necessariamente a existncia ou histria de episdios manacos, mistos ou hipomanacos, acompanhados de existncia ou histrico de episdios depressivos (MANUAL..., 2002). A depresso maior, tambm chamada de depresso unipolar, um dos mais comuns distrbios psiquitricos encontrados. caracterizada necessariamente por humor depressivo persistente, ou seja, sentimentos de tristeza, desesperana, vazio, desamparo e/ou perda de interesse ou prazer, associados culpa excessiva e desvalia, alteraes do apetite e peso, insnia predominantemente terminal ou hipersonia, fadiga ou perda de energia, retardo ou agitao psicomotora, transtorno de concentrao e raciocnio, diminuio do desempenho sexual e pensamentos recorrentes sobre a morte, com ou sem tentativas de suicdio, durante um perodo mnimo de duas semanas. Pode ainda ser acompanhada de manifestaes psicticas, como idias delirantes e mesmo alucinaes (WANNMACHER, 2004). O transtorno distmico e a depresso maior compartilham sintomas semelhantes e diferem na gravidade, cronicidade e persistncia. A distimia caracteriza-se por sintomas depressivos crnicos, menos graves, existentes por pelo menos dois anos e, em geral, esses indivduos tm um transtorno depressivo maior sobreposto (MANUAL..., 2002). Embora no se tenha parmetros fisiolgicos ou biolgicos para avaliar as manifestaes da depresso, h escalas de avaliao que servem para medir e caracterizar o transtorno, expressando o estado clnico com informaes objetivas e

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quantitativas.

A escala de Hamilton, por exemplo, foi desenvolvida h mais de

quarenta anos e a mais utilizada por pesquisadores em toda parte. No um instrumento de diagnstico para identificar depresso, e sim para estimar sintomas depressivos e por isso no serve para outro tipo de paciente. Foi elaborada para avaliar e quantificar sintomas somticos da depresso, o que a torna particularmente sensiva s mudanas vividas pelos pacientes deprimidos e por isso amplamente usada em ensaios clnicos com antidepressivos. A escala de Hamilton possui de 17 a 21 itens, ou ainda 24 itens dependendo da verso, os quais so avaliados de acordo com a intensidade e frequncia em determinado perodo de tempo. Baseiase em entrevistas com o paciente ou em informaes contidas em pronturios, ou obtidas com a equipe da enfermagem ou ainda na famlia do paciente. Hamilton no props um ponto padro de corte, mas na prtica aceita-se escores acima de 25 pontos como pacientes gravemente deprimidos; entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente deprimidos e entre 7 e 17, levemente deprimidos (MORENO; MORENO; SOARES, 1998). Atualmente, o diagnstico e a classificao da depresso so feitos principalmente a partir de dois sistemas muito conhecidos, o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, IV edio revisada (DSM-IV-TR) e a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10 reviso (CID-10). O diagnstico formal para depresso maior, utilizando DSM-IV-TR, deve satisfazer no mnimo cinco dos nove sintomas relacionados, como humor deprimido, diminuio acentuada do interesse ou prazer de todas ou quase todas atividades, perda ou ganho significante de peso, insnia ou hipersonia, agitao ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de culpa ou inutilidade inadequada, diminuio na capacidade de pensar e concentrar-se e pensamentos de morte recorrente. Tais sintomas devem ocorrer na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas e estar interferindo significantemente na funo social, de ocupao ou em outros aspectos importantes da vida do indivduo. importante verificar se o quadro no decorrente de efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou condio mdica ou ento por luto (MANUAL..., 2002). J o diagnstico com base na CID-10 requer sintomas muito smiles aos do DSM-IV-TR, inclui humor deprimido, autorrecriminaes irracionais ou culpa excessiva, pensamentos ou comportamento suicidas, transtorno para pensar ou

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concentrar-se, agitao, distrbios do sono, alterao do apetite e peso, perda da capacidade de reao, depresso pior pela manh, marcante perda da libido, choro frequente, desesperana, pessimismo, incapacidade de levar adiante

responsabilidades rotineiras, expresso verbal menor do que o habitual, estupor depressivo, alucinaes e delrios. Classifica a depresso em: leve, quando h dois ou trs sintomas e o indivduo ainda capaz de realizar grande parte de suas atividades dirias; moderada, quando existe quatro ou mais sintomas e o indivduo comea a no ter desempenho no seu cotidiano e depresso grave quando h evidentes sintomas somticos, desvalia, baixa autoestima e idias de suicdio, adicionados de agitao ou retardo psicomotor (JANCA et al., 1994). A causa especfica do distrbio de depresso maior ainda no conhecida e provavelmente sua origem seja multifatorial, sendo atualmente explicada somente por meio da hiptese monoaminrgica, a qual prope que a depresso seja consequncia de menor disponibilidade de aminas biognicas cerebrais, em particular de serotonina, noradrenalina e/ou dopamina (VISMARI; ALVES;

PALERMO, 2008). um transtorno recorrente, pois aproximadamente 80% dos indivduos que receberam tratamento para um episdio depressivo tero um segundo episdio ao longo de suas vidas, numa mdia de quatro. Apresenta no mnimo duas semanas de decurso, com durao mdia de 20 semanas. Apenas 12% dos pacientes tm um curso crnico sem remisso de sintomas (FLECK et al., 2009). Estudos tambm mostram que um distrbio em potncia significativa de morbidade e mortalidade, ao contribuir para o aparecimento de outras enfermidades, uso de substncias de abuso, rompimento de relaes interpessoais, tempo de trabalho perdido e tentativas de suicdio ou suicdio completo. Mais de 30.000 suicdios por ano ocorrem nos Estados Unidos por causa de complicaes de depresso maior (BHALLA; BHALLA, 2010). A depresso o quarto maior agente incapacitante de funes sociais e outras atividades da vida cotidiana afetando em todo o mundo cerca de 121 milhes de pessoas por ano (GIAVONI et al., 2008). Estima-se que at 2020 a depresso ser a segunda causa de incapacidade em pases desenvolvidos e a primeira em pases em desenvolvimento. Acomete entre 5% a 10% de pessoas atendidas em ateno primria e acredita-se que duas

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vezes mais pessoas podem ter sintomas depressivos, porm no se enquadram nos critrios de diagnsticos do DSM-IV (BARBUI et al., 2007; FLECK et al., 2009;). cerca de duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em homens, com prevalncia em torno dos 25 aos 44 anos de idade. Atinge no mundo todo cerca de 10%-25% das mulheres e 5%-12% dos homens. No Brasil, a prevalncia ao longo da vida de 2,8%-10,2% (MANUAL..., 2002; MACHADO et al., 2007; BHALLA; BHALLA, 2010). A depresso acomete tambm crianas e adolescentes, porm menos comum. O DSMIV inclui a existncia de irritabilidade como opo de sintoma ao humor deprimido desse grupo etrio, apresentando uma mistura de ansiedade, depresso e sintomas somticos. Baixa autoestima, problemas de concentrao e problemas de comportamento so mais frequentes. Anedonia e retardo psicomotor so menos comuns. Em adolescentes pode-se incluir uso de substncias de abuso, retraimento social e falhas escolares. Cerca de 50% de crianas e adolescentes permanecem clinicamente depressivas durante doze meses e 20% a 40%, por vinte e quatro meses. Em mdia 30% dos casos tm recorrncia em cinco anos e muitos pacientes desenvolvem episdios na vida adulta e provavelmente sofrero considerveis deficincias e incapacidades com elevados ndices de comorbidades, insuficiente desempenho escolar, problemas de relao, aumento do uso de substncias de abuso, tentativas de suicdios ou suicdios (HETRICK et al., 2009). J a prevalncia de depresso maior em idosos, pessoas acima de 60 anos, relativamente comum e gira em torno de 2%-5%. Geralmente, o humor depressivo pode estar mascarado por outros sintomas e as dificuldades de memria podem ser a principal queixa e ser at confundidas com os sinais iniciais de demncia. Estudos mostram que a incidncia aumenta com a idade, sendo consideravelmente mais alta em idosos portadores de doenas fsicas ou naqueles que vivem em instituies (MANUAL..., 2002; BARBUI et al., 2007; MOTTRAM; KENNETH; STROBI, 2009). De outro lado, doenas comuns entre idosos podem superestimar o diagnstico neles, ao mesmo tempo que o uso de medicamentos pode mascarar sintomas (GIAVONI et al., 2008). A Pesquisa Nacional de Comorbidades do Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados Unidos mostrou que a maioria das pessoas com transtornos mentais apresenta comorbidade junto de outras condies psiquitricas. A depresso frequentemente coexiste com ansiedade e pacientes com ansiedade apresentam

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elevado risco de desenvolver depresso. O ndice de ansiedade como comorbidade entre os pacientes com depresso tem variedade de 33% a 85%. Especificamente, em servios de ateno primria sade a prevalncia de 4,1% (FURUKAWA et al., 2009; FLECK et al., 2009). Apesar da importncia de quadros depressivos e ansiosos, dados indicam que ainda so diagnosticados e tratados de forma pouco adequada. O diagnstico correto de distrbios mentais requer a necessidade de avaliao do estado mental e emocional dos pacientes, treinamento especfico dos mdicos e instrumentos adequados de avaliao clnica. No entanto, o padro mais comum de sintomas referidos pelos pacientes atendidos na assistncia primria de natureza sem diferena, ou seja, uma combinao de preocupaes excessivas, ansiedade, depresso, insnia e certos sintomas como fadiga, taquicardia, perda da libido, entre outros, que podem confundir o diagnstico de transtornos de humor. Assim, pode-se deduzir que, se um diagnstico correto de distrbio mental no facilmente obtido por um no especialista, a prescrio para tratamento esta necessariamente e seriamente comprometida. Isso pode contribuir para superestimar a frequncia dos transtornos de humor e consequentemente inflacionar a prescrio de ansiolticos e/ou antidepressivos, gerando tratamento farmacolgico excessivo de sintomas ou mesmo prescrio resultante da presso dos pacientes (SEBASTIO; PEL, 2004). Embora seja necessria maior qualificao para manejo desta demanda, na ateno primria que a maioria dos transtornos mentais tratada (SANTOS, 2009). O intuito de se buscar uma interveno para tratamento da depresso maior consiste principalmente em melhorar o humor, a funo social, de ocupao e a qualidade de vida, e assim reduzir morbidade, mortalidade e prevenir recorrncia (BARBUI et al., 2007).

2.2 Antidepressivos

A teoria da hiptese monoaminrgica reforada pelo conhecimento do mecanismo de ao dos frmacos antidepressivos, que se baseia principalmente no aumento da disponibilidade de neurotransmissores - serotonina, noradrenalina e/ou dopamina - na fenda sinptica, seja pela inibio (seletiva ou no) de suas

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recaptaes, seja pela inibio da enzima responsvel por suas degradaes (inibidores da monoaminoxidases) (VISMARI; ALVES; PALERMO , 2008). O advento de antidepressivos tornou a depresso um problema mdico, sujeita a tratamento. Nas ltimas dcadas, a psicofarmacologia desenvolveu-se muito e rapidamente, e surgiram novos agentes antidepressivos com diferentes caractersticas farmacolgicas e efeitos adversos, mas apesar de avanos da pesquisa, ainda no h uma explicao completa e adequada de seu modo de ao e assim utiliza-se de hipteses para entender sua funo. Frmacos antidepressivos com estruturas qumicas diferentes tm em comum a capacidade de aumentar intensa e rapidamente a disponibilidade sinptica de um ou mais neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e/ou dopamina), atravs da ao em diversos receptores e enzimas especficas. Apesar de indispensvel, este efeito no explica a demora em se obter resposta clnica (de 2 a 4 semanas em mdia), sugerindo que a resoluo dos sintomas da depresso requeira mudanas
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adaptativas na

neurotransmisso. A principal teoria aceita para explicar tal demora a da dessensibilizao dos receptores ps-sinpticos. O aumento dos nveis de

neurotransmissores por inibio da enzima monoaminoxidase (MAO) ou bloqueio das bombas de recaptura de monoaminas resulta nesta dessensibilizao, que tem relao com o incio da melhora clnica (MORENO; MORENO; SOARES, 1999; GARTLEHNER et al., 2008). Desta forma, mais til na prtica clnica que os antidepressivos sejam preferentemente classificados de acordo com seu mecanismo de ao, pois os de introduo recente no compartilham estruturas comuns. De acordo com British National Formulary 61, os antidepressivos podem ser classificados em tricclicos, tricclicos relacionados, inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), inibidores da monoaminooxidase (IMAO), e os atpicos, os quais no se acomodam em nenhuma dessas outras classes. Os antidepressivos tricclicos referem-se aos que tm como caracterstica uma estrutura de trs anis, os tricclicos clssicos, sendo representados, por exemplo, pela amitriptilina, clomipramina, imipramina e nortriptilina. Aqueles com um, dois ou quatro anis com propriedades muito similares so os tricclicos

1 uma modulao negativa, um estado refratrio, de modo que o efeito que se segue exposio contnua a uma mesma concentrao de frmaco reduzida (BRUNTON et al., 2006).

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relacionados, por exemplo, a mianserina e trazodona. O mecanismo de ao comum dos tricclicos no nvel pr-sinptico o bloqueio de recaptura de monoaminas, principalmente noradrenalina e serotonina, e em menor proporo dopamina. J a atividade ps-sinptica envolve o bloqueio de receptores muscarnicos (colinrgicos), histaminrgicos de tipo 1, alfa-2, beta-adrenrgicos, serotonrgicos diversos e mais raramente dopaminrgicos. Essas aes no se relacionam necessariamente com o efeito antidepressivo, mas com efeitos colaterais (MOTTRAM; KENNETH; STROBI, 2009). J a classe dos inibidores da monoaminooxidase (IMAO), a tranilcipronina, selegina, moclobemida e fenelzina, inibem a MAO, no que resulta em acmulo de neurotransmissores amina (STAHL, 2010). Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) referem-se ao grupo de frmacos que inibe de forma potente e seletiva a recaptao de serotonina, importante substncia envolvida nas causas bioqumicas da depresso. Constitui uma classe de seis frmacos, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, escitalopram, sertralina, resultantes de pesquisa racional para encontrar frmacos to eficazes quanto os tricclicos, mas com poucos problemas de tolerabilidade e segurana. Apresentam diferenas significantes no perfil farmacodinmico e farmacocintico e sua potncia na inibio da recaptao de serotonina tem variedade, assim como a capacidade seletiva quanto a noradrenalina e dopamina (MORENO; MORENO; SOARES, 1998). Por ltimo, os novos antidepressivos que no se incluem nestas classes podem ser agrupados como atpicos, pois exercem efeitos mistos, e atuam tanto na neurotransmisso noradrenrgica quanto na serotoninrgica (por exemplo,

duloxetina e venlafaxina, tambm chamados de inibidores seletivos da recaptao de serotonina e noradrenalina) ou ento apresentam aes inibidoras da captao de dopamina e noradrenalina (por exemplo, bupropiona). A bupropiona um antidepressivo utilizado especialmente na sndrome de dependncia ao tabaco. o nico frmaco efetivo e seguro aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de dependncia a nicotina. Alivia sintomas decorrentes da abstinncia, como irritabilidade, depresso e problemas de concentrao

(BRUNTON, 2006; BRASIL, 2007; BRITISH..., 2011a). Diante dessas classes, o profissional atualmente dispe de variedade de antidepressivos com eficcia e velocidade de incio de resposta clnica smiles, mas

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com diferentes perfis de efeitos adversos. Assim, a escolha do antidepressivo no deve estar baseada apenas na eficcia, mas em outros critrios que envolvam segurana, tolerabilidade, toxicidade no caso de dose excessiva e custo (WANNMACHER, 2010; BARBUI et al., 2007). Alguns estudos mostram o cenrio da prtica do uso de antidepressivos ao longo dos anos, como o caso de Pelotas - RS. Em 1994, em estudo transversal de base populacional, incluindo indivduos da rea urbana, com idade igual ou superior a quinze anos, foi encontrado prevalncia de 1,2% no uso de antidepressivos; em 2003, um estudo de comparao apresentou um aumento trs vezes maior, 3,1%, no uso destes frmacos. Em 2006, a amostra foi composta por adultos, acima de 40 anos e a prevalncia atingiu 9,3% dos entrevistados. O consumo de antidepressivos associou-se ao gnero feminino, de grau socioeconmico mais alto e a no estar exercendo uma atividade de trabalho. Os ISRS foram os mais consumidos (60,2%), seguidos dos tricclicos (31,7%) (GARCIAS et al., 2008). Em Boston, um estudo realizado a partir de dados registrados em uma farmcia de um centro mdico acadmico, entre 1996 a 1999, constatou que 67% dos pacientes de ambulatrio em tratamento com antidepressivos eram mulheres, 95% com idade entre 20 e 65 anos e destes 53% foram tratados com ISRS e 7% com tricclicos. Cerca de 46% dos pacientes receberam tratamento adequado, definido como a prescrio com a menor dose efetiva e com durao mnima de noventa dias. Pacientes tratados com ISRS apresentavam maiores ndices de adequao do que os que recebiam tricclicos (51% e 27% respectivamente) (WEILBURG et al., 2003). No Chile, o consumo de antidepressivos em doses dirias definidas (DDD) por mil habitantes aumentou linearmente em 470% de 1992 a 2004, sendo tambm os ISRS (79%) os mais comumente prescritos (JIRON; MACHADO; RUIZ, 2008).

2.3 Riscos do uso de antidepressivos

Os antidepressivos tricclicos tm afinidade pelos receptores muscarnicos, histaminrgicos e adrenrgicos, sendo significantes para a maioria de seus efeitos adversos. O bloqueio dos receptores para histamina1 - ao histaminrgica provoca sedao e ganho de peso. O bloqueio dos receptores colinrgicos

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muscarnicos M1 - ao anticolinrgica - produz boca seca, viso turva, reteno urinria e obstipao intestinal. Podem bloquear receptores colinrgicos M3 e interferir com as aes da insulina. O bloqueio dos receptores alfa-1 adrenrgico provoca hipotenso ortosttica e tontura. Tambm bloqueiam fracamente os canais de sdio sensvos a voltagem no corao e no crebro, o que em casos de intoxicao por dose excessiva, o responsvel por arritmias cardacas, parada cardaca, coma e convulses. Todos esses efeitos contribuem para que esses agentes sejam bem menos tolerados, e tm maior ndice de abandono do que os ISRS (MORENO; MORENO; SOARES, 1999; STAHL, 2010). Os tricclicos podem ser considerados uma das mais importantes causas de mortalidade por prescrio e, de acordo com Jacob (2008), continuar sendo responsvel por mais mortes do que todos os outros antidepressivos juntos, em razo de seu amplo emprego de prescrio para depresso e demais indicaes. Vale notar que mortes relatadas por doses excessivas de antidepressivos declinaram de 73 por 10.000 ingestes notificadas para 32 por 10.000 em 2003 por causa do aumento de uso dos ISRS. Doses excessivas de tricclicos apresentaram maiores ndices de internaes do que os ISRS (78,7% e 64,7% respectivamente) e maior coeficiente de mortalidade (0,73% e 0,14% respectivamente). Em geral, a maioria dos casos de fatalidades em hospitais provocadas por doses excessivas de antidepressivos so secundrias hipotenso refratria e progridem rapidamente e de modo imprevisto com risco de morte cardiovascular e toxicidade neurolgica dentro de uma hora. Devem ser usados com cautela em pacientes com doena cardiovascular, pelo risco de arritmia, ou em pacientes com comorbidades tais como

hipertireoidismo, feocromocitoma, epilepsia e diabetes. Como possuem atividade anticolinrgica tambm devem ser usados com cuidado em pacientes com hiperplasia da prstata, obstipao crnica, glaucoma de ngulo fechado e reteno urinria. Os idosos so mais expostos aos efeitos adversos dos tricclicos, portanto doses mais baixas devem ser empregadas e seguir com acompanhamento rigoroso (BRITISH..., 2011a). Metanlise de 35 estudos que compararam baixas doses de tricclicos (75100mg/dia) com placebo e de 6 estudos que compararam baixas doses e doses padro de tricclicos (acima de 100mg/dia) mostraram que baixas doses so mais eficazes do que placebo. Doses padro e doses mais altas no apresentaram efeitos

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adicionais e geraram mais abandono por causa de efeitos adversos. Ento, a administrao de doses baixas de tricclicos deve ser uma prtica defendida (FURUKAWA; MCGUIRE; BARBUI, 2009). J os IMAO tm nos efeitos adversos e nas interaes medicamentosas e com alimentos sua limitao de uso. Frequentemente causam hipotenso postural, tontura, hiperpirexia, agitao e insnia. As interaes nocivas com outros frmacos (aminas simpatomimticas, tricclicos, descongestionantes) e com alimentos e bebidas ricas em tiramina (cerveja, vinho tinto, queijos envelhecidos, iogurtes, bananas, chocolates, figos e bebidas com cafena), levam a crise hipertensiva grave ou at fatal. O perigo da interao persiste por at duas semanas depois de ter sido interrompido o tratamento (WANNMACHER, 2010). Os ISRS, em razo de maior ao seletiva, apresentam perfis mais tolerveis de efeitos adversos, diferem apenas quanto frequncia de alguns eventos adversos e velocidade de incio de ao. Em geral, so frequentemente informados efeitos gastrintestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria), psiquitricos (agitao, ansiedade, insnia, alternncia com mania, nervosismo), alteraes do sono, fadiga, efeitos neurolgicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de peso, disfunes sexuais e reaes dermatolgicas. No entanto, os ISRS no so frmacos idnticos e exibem significantes diferenas entre a frequncia dos principais efeitos adversos (GARTLEHNER et al., 2008; MORENO; MORENO; SOARES, 1999). Esses frmacos devem ser usados com cautela em pacientes com epilepsia, doenas cardacas, diabetes mellitus, glaucoma de ngulo fechado, histria de mania ou hemorragias, principalmente gastrintestinais. So contraindicados se o paciente iniciar fase manaca (BRITISH..., 2011a). Um estudo mostrou aumento do risco de fraturas sseas em pacientes tratados com ISRS. Outro dado relevante que o nmero necessrio para danos (NNH) no uso de ISRS ou tricclicos de amina secundria 220 e 250 respectivamente para fraturas de quadril em idosos (FURUKAWA et al., 2009). Os antidepressivos atpicos, como a bupropiona, deve ser usada com cautela em idosos e em pacientes com predisposio a convulses. Seus efeitos adversos incluem boca seca, distrbios gastrointestinais, agitao, ansiedade, dor de cabea e insnia. contraindicada no perodo de retirada de BDZ e lcool, cirrose heptica grave, tumor no sistema nervoso central, histrias de convulses, distrbios

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alimentar ou transtornos bipolares. J a venlafaxina e a duloxetina - inibidores seletivos da recaptao de serotonina e noradrenalina (INRS) - apresentam algumas caractersticas semelhantes. Devem ser usadas com cautela em pacientes com doenas do corao, diabetes, glaucoma de ngulo fechado, histria de epilepsia, mania ou distrbios de sangramento. Seus efeitos adversos mais comuns incluem obstipao, nuseas, anorexia, hipertenso, palpitao, alteraes nos nveis de colesterol, tontura, boca seca, tremores, disfunes sexuais, distrbios menstruais e visuais. A venlafaxina contraindicada para pacientes com risco de arritmias cardacas e hipertenso arterial no controlada (BRITISH..., 2011a).

2.4 Farmacoterapia da depresso

Os antidepressivos constituem o tratamento de escolha para os episdios de depresso maior. No entanto, anlise de seis ensaios clnicos randomizados, placebo-controlados, de durao relativamente curta, incluindo imipramina e paroxetina, realizados na Filadlfia, indica que a magnitude dos benefcios dos antidepressivos varia de acordo com a gravidade dos sintomas. Sugere-se que o padro de tratamento atual para depresso possa ter pequeno ou nenhum benefcio teraputico comparado a placebo em pacientes com depresso leve ou moderada. Somente aqueles com sintomas mais graves teriam um benefcio significante. (CASSELS, 2010). Reviso sistemtica demonstrou que todos os antidepressivos melhoram os sintomas de depresso comparado com placebo, porm os resultados mais robustos so aqueles obtidos no tratamento da depresso moderada a severa. Ento, a deciso do tratamento precisa ser feita individualmente, de acordo com o paciente e seu mdico (BARBUI et al., 2007) Os achados tambm no permitem concluir sobre diferenas clnicas relevantes quanto a eficcia dos antidepressivos disponveis, ento se torna prudente escolher o frmaco de acordo com a tolerabilidade especfica de cada paciente, e isto significa buscar o frmaco certo para o paciente certo no tempo certo para a condio certa com mnimos efeitos adversos (GARTLEHNER et al., 2008; LAMOURE, 2009b; STAHL, 2010).

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As opes farmacoteraputicas continuam sendo cada vez mais modificadas e ampliadas. H muitos anos, os tricclicos, especialmente a amitriptilina, tm sido considerados um dos componentes de referncia para o tratamento farmacolgico da depresso. Entretanto, novos frmacos tricclicos, componentes heterocclicos e ISRS foram introduzidos no mercado com alegaes de um perfil mais a favor da tolerabilidade e eficcia. A proporo de pacientes que apresentaram melhora depois de seis a oito semanas de terapia muito prximo para amitriptilina e ISRS, porm a amitriptilina foi associada a mais efeitos adversos e maior taxa de abandono. Alguns dados sugerem que deveria ser prescrita a pacientes com depresso grave junto de melancolia ou a pacientes admitidos em hospitais pela gravidade dos sintomas. Pacientes internados responderam melhor a amitriptilina (NNT=24) do que pacientes de ambulatrio (NNT=200) em comparao aos antidepressivos controles (GUAIANA; BARBUI; HOTOPF, 2009; WANNMACHER, 2010). Alm disso, a amitriptilina induz maior sedao do que os outros tricclicos sendo mais vantajoso utiliz-la em pacientes com insnia terminal. J a clomipramina a que apresenta menor cardiotoxicidade e a nortriptilina menor hipotenso postural (BRASIL, 2010b). Na busca de frmacos mais seletivos, desprovidos de propriedades farmacolgicas relacionadas aos efeitos adversos dos tricclicos, provocados principalmente pela ao anticolinrgica, antiadrenrgica e anti-histaminrgica, surgem os ISRS , os quais durante os ltimos vinte anos, tm se tornado progressivamente os antidepressivos mais prescritos, chegando ao ponto de se dizer que so feitas at seis prescries por segundo para esses frmacos (STAHL, 2010). A fluoxetina o prottipo do grupo de antidepressivos conhecido como ISRS. Depois de seu lanamento, tornou-se o agente mais prescrito em vrias partes do mundo e passou a ser considerado como tratamento de moda, adquirindo popularidade na mdia (CIPRIANI et al., 2009b). Entretanto, reviso da Cochrane concluiu que no h diferenas clnicas significante de efetividade entre ISRS e tricclicos, porm os ISRS apresentam reduzido ndice de abandono e so mais bem tolerados. No h tambm diferenas de efetividade entre os agentes ISRS, entretanto, destacou algumas diferenas em termos de tolerabilidade, como por exemplo, a fluoxetina foi associada maior

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agitao, perda de peso e reaes dermatolgicas do que os outros frmacos deste grupo. A sertralina foi mais bem tolerada quanto a efeitos adversos e comprovaes atuais sugerem que a sertralina poderia ser forte candidata como primeira escolha de antidepressivo para pessoas com depresso maior (CIPRIANI et al., 2009a). Os ISRS so tambm comumente prescritos para o tratamento de depresso em crianas e adolescentes. A fluoxetina foi o nico ISRS que em trs ensaios mostrou ser efetivo em reduzir os sintomas da depresso quando comparadas com placebo. A reduo parece ser modesta e o benefcio em potncia deve ser balanceado com os achados de que os ISRS esto associados ao aumento de comportamentos suicidas (HETRICK et al., 2009). A depresso em crianas apresenta elevado grau de remisso espontnea. Seu tratamento est em debate h anos e a controverso ainda persiste. Portanto, o tratamento farmacolgico seria uma opo posterior psicoterapia, sendo reservado apenas para os casos mais graves e persistentes de crianas com mais de dez anos de idade, sob cuidadoso acompanhamento clnico, por tempo limitado, em combinao com psicoterapia (WANNMACHER, 2010). J o tratamento farmacolgico no idoso requer cuidados especiais. Reviso sistemtica da Cochrane de antidepressivos versus placebo para tratamento de depresso em idosos concluiu que aproximadamente 50%-60% dos idosos apresenta melhora clnica ao tratamento com antidepressivos, no entanto, so mais propensos aos efeitos cardiovasculares e anticolinrgicos de alguns antidepressivos que podem afetar a efetividade do tratamento seja em curto ou longo perodo. Os ISRS e os tricclicos apresentaram a mesma eficcia, porm h diferentes taxas de abandono e perfis de efeitos adversos principalmente quando se comparam efeitos gastrintestinais (MOTTRAM; KENNETH; STROBI, 2009). Entre os antidepressivos atpicos, por exemplo, a bupropiona tem a vantagem de apresentar menos disfuno sexual e desconforto gastrintestinal, porm deve ser evitado em pacientes com histrias de convulso. Os INRS tambm apresentam perfil de segurana, tolerabilidade e efeitos adversos semelhantes aos ISRS, porm tem sido associado a aumento da presso arterial. Podem ser usados particularmente em pacientes com significante fadiga e sndromes de dor ou ento em pacientes que no responderam aos ISRS (BHALLA; BHALLA, 2010). Os IMAO tm limitado papel na depresso tpica, por falta de comprovada superioridade, acrescida de efeitos adversos comuns e interaes farmacolgicas

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graves e com alimentos. Pacientes fbicos ou com depresso atpica com caractersticas hipocondracas ou histricas parecem responder melhor aos IMAO. Em estudos abertos e ensaios clnicos, a moclobemida, inibidora reversiva da MAO, mostra efeito antidepressivo, sugerindo eficcia semelhante aos tricclicos clssicos. A incidncia de efeitos adversos e interaes com a moclobemida bem menor do que com os inibidores irreversvos da MAO (BARBUI et al., 2007; WANNMACHER, 2010). O uso de estabilizadores de humor, como o ltio, no tem superioridade de resultados quanto aos antidepressivos no controle da depresso e deve ser utilizado somente na preveno de episdios depressivos recidivantes de depresso bipolar e unipolar. Alm disso, necessita de um difcil ajuste de doses e seus efeitos adversos so mais srios (BRASIL, 2010b). Diretriz da Associao Mdica Brasileira para tratamento da depresso, revisada em 2009, recomenda que para depresso leve, os antidepressivos no devem ser empregados, indicando-se apenas psicoterapia. Para distimia e depresso moderada a grave, os antidepressivos representam primeira linha de tratamento. Os ISRS so a primeira opo, pois so bem tolerados e seguros em caso de dose excessiva. A mirtazapina, reboxetina e venlafaxina so tambm seguros e bem tolerados. A pacientes internados com depresso grave, recomendase preferentemente tricclicos ou venlafaxina. A estratgia utilizada quando o paciente no responde, consiste em aumentar a dose, intensificao de efeito com ltio ou triiodotironina, associao de antidepressivos, mudana de antidepressivo, eletroconvulsoterapia e/ou associao com psicoterapia. A durao do tratamento deve ser de pelo menos dois a trs meses, conhecida como fase aguda, que tenciona a diminuio ou eliminao total dos sintomas depressivos. A fim de sustentar a melhora clnica recomenda-se seguir o mesmo tratamento por quatro a seis meses a fim de evitar recada 2, a chamada fase de continuao. Finalmente, a fase de manuteno que deve ser seguida pelos pacientes que tem histria de recorrncia 3 de episdios depressivos durante um ano ou mais (FLECK et al., 2009). Diretrizes Clnicas da Associao Psiquitrica Canadense, de 2001, para tratamento da depresso recomenda os ISRS como primeira linha de tratamento.
2 Retorno do episdio depressivo no perodo de at 6 meses aps de remisso dos sintomas (STAHL, 2010). 3 Retorno dos sintomas depressivos 6 meses aps da remisso dos sintomas (STAHL, 2010).

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Agentes com aes noradrenrgicas ou mistas como bupropiona, mirtazapina, venlafaxina, trazodona e moclobemida representam classes alternativas. J os tricclicos e os IMAO so indicados em casos refratrios. Alteraes no tratamento s devem ser feitas depois de quatro semanas do incio da terapia antidepressiva. Quando o paciente no responde, ou responde parcialmente, pode-se aumentar a dose, substituir por outro antidepressivo, associar com ltio ou triiodotironina. A combinao de antidepressivos deve ser considerada apenas em casos refratrios e tambm a eletroconvulsoterapia, especialmente em pacientes gravemente doentes ou com tendncia suicida aguda. A manuteno do tratamento deve ser feita com o mesmo medicamento, na mesma dose por pelo menos seis meses aps da remisso clnica (KENNEDY et al., 2001). Nos Estados Unidos, as diretrizes da prtica clnica para tratamento da depresso, de 2006, tambm recomendam como primeira linha de tratamento para depresso maior, os ISRS, INRS, mirtazapina e bupropiona. Os tricclicos so menos utilizados por causa de seus efeitos adversos e os IMAO devem estar restritos queles pacientes que no responderam a outros tratamentos. Aos pacientes resistentes ou parcialmente respondentes, pode-se associar ISRS com bupropiona, mirtazapina ou buspirona; tricclico com triiodotironina ou ltio; tricclico com ISRS (tratamento chamado de jump-start response) ou ento antidepressivos mais antipsicticos atpicos. Essas estratgias devem ser utilizadas com cautela e sob rigoroso acompanhamento, pois podem apresentar srias interaes medicamentosas. Ltio mais ISRS pode causar sndrome serotoninrgica 4 ; ISRS mais tricclico aumenta os nveis sricos dos tricclicos e podem causar morte sbita, acidente vascular cerebral e enfarte do miocrdio. A maioria das pessoas precisa permanecer em tratamento durante 6 a 12 meses depois de adequada melhora dos sintomas. Para depresso leve a moderada, recomenda-se primeiramente psicoterapia (DEPRESSION..., 2006). Na Inglaterra e no Pas de Gales, as diretrizes clnicas do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), de 2009, recomenda a combinao de antidepressivos mais psicoterapia para depresso moderada a grave. Os ISRS ou os antidepressivos de nova gerao constituem primeira linha de
4 Atividade que d potncia serotonina, mas pode desencadear reaes como inquietao semelhante acatisia, contraes musculares, hiper-reflexia, sudorese, calafrios, tremores, convulses e coma (BRUNTON et al., 2006).

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tratamento. Posteriormente, venlafaxina, tricclicos ou

consideraram-se IMAO. As

os

menos

tolerados

como

combinaes

recomendadas

para

antidepressivos referem-se ao ltio, antipsicticos (quetiapina, risperidona e olanzapina) ou outro antidepressivo como a mirtazapina ou mianserina. Se o paciente apresentar efeitos adversos j no incio do tratamento, deve-se acompanhar de perto e se os sintomas forem leves, suspend-lo e substituir por outro antidepressivo, ou associar com BDZ se ansiedade, insnia e agitao forem as queixas principais. O NICE recomenda no utilizar estes esquemas mais do que por duas semanas pelo risco de dependncia. Se a resposta no ocorrer ou for mnima depois de quatro semanas, indica-se como estratgia aumentar a dose, substituir por outro antidepressivo ou utilizar as combinaes recomendadas. O tratamento deve ser continuado por seis meses aps remisso dos sintomas. No utilizar antidepressivos para depresso leve em razo de discreta relao riscobenefcio a favor, a menos que o paciente tenha histrico de depresso moderada ou grave. Quando for necessrio mudar o antidepressivo, alguns cuidados so importantes. Se a mudana for de fluoxetina para outro antidepressivo, ter em conta que a fluoxetina tem meia-vida longa (em torno de uma semana). Se for de fluoxetina ou paroxetina para tricclico, ambas inibem o metabolismo dos tricclicos. Se for um novo tricclico ou IMAO, h risco de sndrome serotoninrgica. Se a troca for para um IMAO de uso irreversvel, necessrio um perodo de washout 5 de duas semanas para se prescrever outro antidepressivo (DEPRESSION..., 2009). Diretrizes clnicas da Nova Zelandia e Austrlia, de 2004, recomendam para depresso leve, psicoterapia, e para distimia ou depresso moderada, psicoterapia e/ou uso de ISRS. Quanto a depresso grave, indica-se como primeira linha de tratamento os ISRS, venlafaxina, nefazodona e tricclicos. Se o paciente no apresentar resposta ou responder parcialmente, a segunda linha d nfase a que em caso de uso de tricclico ou venlafaxina, deve-se aumentar a dose; se o emprego for de ISRS ou nefazodona, substituir por tricclico ou venlafaxina ou ento adicionar ltio ou aplicar eletroconvulsoterapia. Depois da remisso dos sintomas continuar por um ano, se for o primeiro episdio ou se for recorrncia avaliar a cada trs meses durante trs anos (AUSTRALIAN..., 2004).

5 Perodo de eliminao (DEPRESSION..., 2009).

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2.5 Benzodiazepnicos

Os BDZ so frmacos que apresentam importantes efeitos na reduo da ansiedade, na induo do sono, na sedao e no efeito anticonvulsivo. Agem promovendo a ligao do principal neurotransmissor inibitrio, o cido gamaaminobutrico (GABA) a receptores GABA do subtipo GABA-A, que ocorrem em forma de canais de cloreto de mltiplas subunidades, regulados por ligantes. Intensificam as correntes inicas induzidas pelo GABA atravs desses canais, dando potncia, assim, ao efeito inibitrio do GABA. So geralmente classificados de acordo com seu tempo de meia-vida. Os BDZ de ao curta (midazolam) apresentam tempo de meia-vida menor que 6 horas, os de ao intermdia (clordiazepxido, alprazolam, lorazepam, clonazepam, nitrazepam, bromazepam, clobazam) de 6 a 24 horas e, por ltimo, os de ao longa (diazepam, flurazepam) que apresentam meia-vida igual ou superior a 24 horas (BRUNTON, 2006; KLASCO, 2011). O clordiazepxido foi o primeiro BDZ a ser introduzido no mercado, em 1960, cinco anos aps da descoberta de seus efeitos ansiolticos, hipnticos e miorrelaxantes. Na poca apresentavam numerosas vantagens sobre os

barbitricos, at ento utilizados para estas finalidades, mas possuam muitos efeitos adversos. Comparados a estes ltimos, os BDZ apresentavam poucos riscos de intoxicao e dependncia, fatores estes que propiciaram rpida aceitao por mdicos (BERNIK, 1999). Nos anos subsequentes, foram observados os primeiros casos de uso abusivo, alm de desenvolvimento de tolerncia 6, de sndrome de abstinncia7 e de dependncia 8 pelos usurios crnicos de BDZ. Tais comprovaes modificaram a atitude da sociedade em relao aos BDZ que, do auge do entusiasmo dos anos 1970, passou-se restrio de uso na dcada seguinte (ORLANDI; NOTO, 2005).

6 Reduo da resposta do frmaco depois de administraes repetidas (BRUNTON et al., 2006). 7 Reaes psicolgicas e fisiolgicas cessao abrupta de um frmaco que provoca dependncia (STAHL, 2010). 8 Estado fisiolgico de neuroadaptao produzido pela administrao repetida de um frmaco, tornando necessria sua administrao continuada para impedir o aparecimento da sndrome de abstinncia (STAHL, 2010).

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Todavia, os BDZ esto entre os produtos farmacuticos mais usados no mundo todo, havendo estimaes de que entre 1% e 3% de toda a populao ocidental j os tenha consumido regularmente por mais de um ano. Em 2001, no mundo todo foram consumidas 26,74 bilhes de doses dirias e 6,96 milhes de doses como hipnticos (ANDRADE, 2004). Estima-se que o consumo de BDZ dobra a cada cinco anos. Entre os diversos derivados de BDZ, o diazepam destaca-se com 34 milhes de prescries j em 1991. Atualmente, o princpio ativo de 50% das prescries de psicoativos no Brasil e pesquisas sugerem que possa haver maior possibilidade de sobreprescrio ou uso abusivo do que de no adeso a teraputica (AUCHEWSKI et al., 2004; BRASIL, 2010b). O consumo crescente de BDZ pode ser resultado de perodo particularmente turbulento que caracteriza as ltimas dcadas. A insuficiente capacidade da sociedade moderna de suportar o estresse, a velocidade de introduo de novos frmacos no mercado e a presso propagandstica crescente da indstria farmacutica ou, ainda, hbitos de prescrio inadequada de mdicos podem ter contribudo para o aumento da procura pelos BDZ (AUCHEWSKI et al., 2004). Esto indicados para alvio da ansiedade generalizada em curto prazo (duas a quatro semanas somente), em distrbios de pnico resistentes ao tratamento com antidepressivos e na opo de terapia adjunta com antidepressivos, a fim de evitar piora de sintomas. Alm disso, deve ser usado para insnia somente quando for grave, incapacitante e estiver causando sofrimento extremo ao paciente. So inapropriadamente empregados para sintomas relacionados ao estresse,

infelicidade, depresso e psicose (BRITISH..., 2011b). O tratamento deve ser limitado menor dose possvel durante o menor tempo, para evitar dependncia fsica e sndrome de abstinncia (BRASIL, 2010b).

2.6 Riscos do uso de benzodiazepnicos

Esses frmacos so muito efetivos em tratamentos em curto prazo para ansiedade e insnia, mas em longo prazo, os riscos de efeitos adversos como dano nas capacidades cognitivas, problemas de memria, mudanas de humor e doses

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excessivas se misturadas com outros frmacos podem superar seus benefcios. A dependncia pode se desenvolver em poucas semanas ou meses de uso regular. A terapia de manuteno de BDZ mostra eficcia em transtornos de ansiedade, porm expe o paciente a um risco significante de desenvolver dependncia e sndrome de abstinncia quando houver interrupo seu uso (DENIS et al., 2009). Os BDZ de meia-vida longa causam efeito residual durante o dia e repetidas doses tendem a ser acumuladas. J os de ao curta provocam mais fenmenos de abstinncia (BRITISH..., 2011b). Estima-se que a dependncia ocorra em aproximadamente 1/3 dos pacientes que recebem prescrio regular de BDZ por quatro semanas ou mais. A gravidade de sintomas de descontinuao depende de algumas variantes relacionadas aos BDZ (doses elevadas, longo tempo de uso, meia-vida) e aos pacientes (intensa ansiedade e depresso, histria de sndrome de pnico, de abuso de drogas e lcool e de insucesso na retirada do frmaco em outra ocasio). Estudos com pacientes dependentes assistidos por psiquiatras na ateno primria sugerem que somente metade daqueles que tentam suspender o BDZ obtm sucesso (FURUKAWA et al., 2009). O tratamento atual para a sndrome de retirada de BDZ consiste em tratamento adequado dos sintomas contnuos de ansiedade e depresso, utilizao de esquema de retirada gradual ou administrao de uma dose equivalente de BDZ de meia vida longa se houver obstculos na terapia de retirada do BDZ de meia-vida curta. A retirada gradual de um BDZ de meia-vida longa parece aumentar ndices de retirada com sucesso (DENIS et al., 2009). Vrios estudos sugerem que a tolerncia aos BDZ se desenvolve quanto aos efeitos sedativos e de incoordenao motora, mas no com respeito ao efeito ansioltico. Um estudo de coorte sobre a associao entre a primeira prescrio de BDZ em idosos e subsequente internao por causa de quedas revelou NNH de 110 a 190. Internaes por acidentes de trnsito com pacientes em tratamento com BDZ h dois meses sugerem NNH de 2900 (FURUKAWA et al., 2009). Os mdicos devem ponderar os riscos e benefcios de prescrever BDZ, pois os riscos aumentam com a idade do paciente. Pacientes idosos so particularmente mais sujeitos a receber BDZ, mais fcil se perceber os benefcios , mas tambm mais difcil de descontinuar o uso. Deficincias cognitivas e psicomotoras so

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ocorrncias incontestveis. Acidentes com veculos motores, quedas e fraturas de quadril tm sido associadas ao uso de BDZ em idosos (VALENSTEIN et al., 2004). Anlise de prescries de ambulatrio de psicotrpicos sob padro pela Secretaria da Sade de Ribeiro Preto, 2004, verificou que o mais consumido foi o diazepam, com 96,8 DDD/10.000 hab./dia (SEBASTIO; PELA, 2004). Um estudo sobre o uso prolongado de diazepam em idosos atendidos na rede pblica de Tatu, SP, constatou que 92,8% utilizavam diazepam na dose de 10 mg/dia sob diagnstico de ansiedade e insnia, por tempo mediano de 60 meses. Aqueles que tentaram no mais utiliz-lo (97,4%) informaram sintomas de sndrome de abstinncia, sugerindo que a dose empregada e o longo tempo de tratamento no propiciavam elevao de bem-estar, tampouco seguiam as recomendaes de revises sistemticas, cujas concluses so contrrias ao uso prolongado de BDZ de meia-vida longa em idosos, uma vez que benefcios so inferiores aos riscos (CRUZ et al., 2006). ndices elevados de dispensa de BDZ (7,5%) tambm foram encontradas na ateno primria de Campinas, sendo tambm averiguado longo tempo de uso e esparsas reavaliaes dos tratamentos (SANTOS, 2009). Segundo Orlandi e Noto (2005), a falta de informao, de esclarecimento, a baixa percepo das consequncias deletrias e de riscos envolvidos na utilizao indevida destes medicamentos, por parte de mdicos, farmacuticos e usurios, produzem uso arraigado e irracional.

2.7 Terapia combinada de antidepressivos e benzodiazepnicos

A depresso frequentemente acompanhada de ansiedade. Mais da metade de pacientes com depresso apresentam tambm diagnstico de distrbio de ansiedade, que pode ser fator de risco para depresso maior, e o contrrio tambm verdadeiro. Muitos agentes usados para tratar depresso tambm apresentam efeito ansioltico. ISRS, INRS, bupropiona e mirtazapina so considerados agentes de primeira linha de tratamento, pois eles tambm tratam os sintomas psicolgicos da ansiedade. Tricclicos so considerados de segunda linha, dado seu perfil de segurana e tolerabilidade menores (LAMOURE, 2009a).

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Dez ensaios clnicos de alta qualidade mostraram no haver diferenas relevantes de eficcia para melhorar a ansiedade entre os antidepressivos de segunda gerao como fluoxetina, paroxetina e sertralina; sertralina e bupropiona; sertralina e venlafaxina; citalopram e mirtazapina; ou nefazodona e paroxetina (GARTLEHNER et al., 2008). Todavia, prescries combinadas so muito comuns em muitas partes do mundo. Por exemplo, um estudo multicntrico feito no Japo constatou que aproximadamente 60% dos pacientes que consultaram um psiquiatra pela primeira vez com depresso maior tiveram prescrio de BDZ em adio a um antidepressivo. Nos Estados Unidos, um em cada trs pacientes que receberam tratamento farmacolgico com antidepressivos tambm usou simultaneamente um tranquilizante (FURUKAWA et al., 2009). Segundo Kanba (2004), o uso concomitante de um ansioltico na terapia inicial antidepressiva frequentemente necessria, pois a fase aguda da depresso acompanhada de ansiedade, insnia e irritabilidade. O uso dos BDZ aliviaria tais sintomas de ansiedade e irritabilidade. Alm disso, o incio do efeito de qualquer antidepressivo lento, e at pode ocorrer piora do quadro nos primeiros dias. importante para o sucesso do tratamento informar o paciente quanto a essa eventualidade. Assim, BDZ podem ser empregados concomitantemente nas primeiras semanas, durante a latncia dos antidepressivos (GUIMARES, 2010). A fase inicial do tratamento para depresso maior constitui um desafio clnico importante, pois os agentes antidepressivos demoram tipicamente 2-4 semanas para fornecer benefcio substante, perodo em que o paciente continua a sofrer, podendo deixar o regime de tratamento, e se tornar ainda mais desanimado, com propenso ao risco de suicdio (SMITH et al., 1998). Os BDZ so extensivamente prescritos para depresso na prtica clnica. No apresentam qualquer efeito antidepressivo, mas isso no significa que esses frmacos no tenham lugar no tratamento para depresso. Anlises de resposta de sintomas mostram que os BDZ so mais efetivos para alvio da insnia, ansiedade e agitao, mas no atuam de modo significante sobre o humor, o grau de interesse (anedonia) e idealizaes ou tentativas de suicdio. Por exemplo, a potncia teraputica antidepressiva de um tricclico nitidamente superior ao de um BDZ, mas seus efeitos adversos acarretam elevados ndices de abandono e de falta de

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adeso, ento a possibilidade da combinao de tricclico e BDZ deve ser explorada como tratamento mais eficiente. O benefcio da terapia combinada apontado no incio do tratamento, pelo alvio de insnia e ansiedade, porm a partir da quarta semana o benefcio se perde (JOHNSON, 1985). Reviso sistemtica tambm concluiu que a combinao de antidepressivos tricclicos e BDZ aumenta a resposta em at uma semana comparado com antidepressivos somente, entretanto essa diferena no foi relevante na sexta semana (BARBUI et al., 2007). Atualmente, a prtica de acrescentar um BDZ a um tratamento antidepressivo ganhou um valor especial desde que os ISRS foram considerados como primeira linha de tratamento para depresso maior. Os ISRS comumente causam efeitos adversos como agitao e distrbios do sono. A elevada potncia de BDZ (clonazepam, alprazolam, lorazepam) so frequentemente usados na prtica clnica concomitantemente com ISRS para tratar depresso maior. Um ensaio clnico controlado randomizado, duplo cego, realizado com 80 pacientes adultos com depresso maior, durante oito semanas, concluiu que a adio de clonazepam em baixas doses (0,5 mg-1,0 mg/dia) fluoxetina (20 mg/dia) era segura e mais eficaz do que a monoterapia com fluoxetina no incio do tratamento (as primeiras trs semanas) no caso de depresso maior. Essa estratgia pode reduzir o sofrimento durante o incio da terapia com ISRS, ao suprimir a ansiedade e insnia, muitas vezes sentida durante a latncia de ao do frmaco e tambm pode estar associada a um ndice mais baixo de eventos adversos. A terapia combinada resultou em maior adeso, supresso parcial dos efeitos adversos dos ISRS e possivelmente reduo do risco de suicdio no incio do tratamento (SMITH et al., 1998). Em 2009, foi realizada uma anlise post hoc deste mesmo ensaio clnico, a fim de examinar os benefcios da terapia combinada versus monoterapia para pacientes com depresso mais ansiedade e para pacientes com depresso sem ansiedade. A condio de depresso mais ansiedade no se constituiu em preditor ou moderador para melhora dos sintomas da terapia combinada versus monoterapia. Os resultados no demonstraram diferena estatisticamente significante para a condio de depresso mais ansiedade. Entretanto, a vantagem da fluoxetina mais clonazepam comparada com fluoxetina somente, foi numericamente maior na remisso dos sintomas, sugerindo que um em cada trs pacientes com depresso

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ansiosa se beneficia da terapia combinada (NNT=3) e um em cada dez pacientes sem depresso ansiosa (PAPAKOSTAS et al., 2010). Londborg et al., 2000, realizou ensaio clnico controlado randomizado, duplo cego, com 80 pacientes adultos com depresso maior, em tratamento com fluoxetina 20mg mais placebo ou fluoxetina 20mg mais clonazepam 0,5-1,0 mg, durante oito semanas, e concluiu que a terapia combinada de fluoxetina e clonazepam foi superior monoterapia com fluoxetina na diminuio da ansiedade, dos distrbios do sono e na velocidade da reduo dos sintomas depressivos ao longo das trs primeiras semanas. Portanto, a terapia combinada de ISRS e BDZ tem maior tolerabilidade e rapidez de ao. Metanlise envolvendo dez estudos com 731 pacientes mostra que os pacientes em terapia combinada de antidepressivo mais BDZ apresentam maior resposta aos sintomas depressivos e menor ndice de abandono na primeira, segunda e quarta semana de tratamento do que aqueles em monoterapia. Anlise sugere que entre oito pacientes tratados com terapia combinada ao longo de 4 semanas, um se beneficia, apresentando melhora de 50% ou mais na linha de base da gravidade da depresso. A partir da sexta a oitava semana, o risco relativo no foi significante. Somente na reduo da gravidade da ansiedade, a terapia combinada foi significativamente superior at a sexta a oitava semana. Estes autores ainda referem que os benefcios de adicionar um BDZ a um antidepressivo devem ser cautelosamente balanceados contra possveis danos, incluindo desenvolvimento de dependncia, tolerncia, propenso a acidentes, teratogenicidade e custo. Posteriormente, a retirada do BDZ do tratamento pode incluir sintomas de descontinuao e tambm de piora do quadro, possivelmente, pela perda do efeito sinrgico do tratamento ou por desmascarar os efeitos adversos de antidepressivos (FURUKAWA et al., 2009). Valenstein et al. (2004), examinaram o uso de BDZ em grande amostra de pacientes deprimidos tratados no U.S. Department of Veterans Affairs mental health settings e seus achados indicaram que 57% dos pacientes com comorbidades de ansiedade receberam BDZ, comparados a 30% sem diagnstico de comorbidade para ansiedade. Clonazepam foi o BDZ mais frequentemente prescrito, seguido do lorazepam e diazepam. Os idosos foram particularmente mais susceptveis de receber BDZ. Pacientes recebendo terapia combinada de antidepressivo e BDZ permaneceram mais tempo sob tratamento e responderam mais cedo do que

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aqueles pacientes tratados com antidepressivos somente. Comumente receberam longo tempo de tratamento com BDZ em combinao com antidepressivos, um padro de uso incompatvel com as diretrizes recomendadas. Outro estudo de utilizao de psicofrmacos em ateno primria, realizado na Catalunha, Espanha, destaca a elevada proporo de pacientes em terapia combinada de antidepressivos e BDZ (57%) versus monoterapia (43%), sendo a combinao de fluoxetina ou paroxetina com alprazolam ou lorazepam as mais utilizadas. Uma vez passado o perodo de latncia para a ao dos antidepressivos, esperava-se a retirada do ansioltico, no entanto esses pacientes permaneciam sob tratamento combinado h mais de um ano, o que correspondia manuteno inadequada do tratamento (URGELL et al., 2005). Em outra investigao sobre persistncia (se pacientes continuam ou no o tratamento) e adeso (se os pacientes tomam as doses como instrudas) no tratamento para depresso maior com antidepressivos, verificou-se que o grupo que usava BDZ associado a qualquer antidepressivo apresentou melhor persistncia no primeiro ms, mas no nos meses seguintes. Seu efeito ansioltico e hipntico de BDZ poderia diminuir os sintomas associados, tais como ansiedade e insnia, antes do incio do efeito dos antidepressivos, e consequentemente acarretarem maior persistncia. Sabe-se que baixa persistncia e adeso insuficiente ao tratamento um grande problema, pois compromete os benefcios da teraputica antidepressiva (SAWADA et al.,2009). Estar ciente da escolha do tratamento, de efeitos adversos e de resultados esperados leva a maior envolvimento dos pacientes com o plano de tratamento e consequentemente maior adeso e persistncia nele. Alm disso, ao longo do tempo, esses pacientes podem perceber os sinais de possveis recadas e procurar tratamento precocemente (BHALLA; BHALLA, 2010).

2.8 Comisso de Farmacoterapia e Listas de Medicamentos Essenciais

A qualidade do uso de medicamentos est diretamente relacionada qualidade do servio de sade. Os medicamentos tm importante funo nos sistemas sanitrios e quando utilizados apropriadamente, constituem o recurso

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teraputico mais frequentemente custo-efetivo (ARAJO et al., 2008; MARIN et al., 2003). Muitos pases gastam em torno de 30% a 40% de seus oramentos em sade, contudo grande parte desperdiado com frmacos ineficazes, no seguros e inapropriados, o que pode acarretar efeito teraputico insuficiente, reaes adversas e interaes medicamentosas graves. A reforma do cuidado em sade busca reverter essa situao que est diretamente relacionada com o custo e efetividade do tratamento e consequentemente com os gastos e com a qualidade em sade (MARQUES, ZUCCHI, 2006). A Lei Orgnica da Sade n 8080/90, dispe sobre a instituio de uma Poltica Nacional de Medicamentos, centrada nas aes da assistncia farmacutica integral, como uma das estratgias para a efetiva execuo do SUS. O ciclo da Assistncia farmacutica compreende um conjunto de aes inter-relacionadas que envolve a seleo, a programao, a aquisio, o armazenamento, a distribuio e a utilizao racional de medicamentos desde a prescrio at o uso (MARIN et al., 2003). A seleo o eixo da Assistncia Farmacutica, pois as demais atividades do ciclo so desenvolvidas com base no elenco dos medicamentos selecionados. Os medicamentos selecionados devem apresentar eficcia e segurana comprovadas, ser imprescindvel para o tratamento das doenas prevalentes da populao, no mbito municipal, estadual ou nacional, ao menor custo possvel. O principal objetivo limitar o nmero de medicamentos a serem adquiridos para os diversos nveis de ateno, levando a melhor suprimento, prescrio mais racional, divulgao de informao sobre medicamentos e educao do paciente (COSENDEY et al., 2000; MARIN et al., 2003). Uma das estratgias para aprimorar a seleo e a utilizao de

medicamentos a incorporao e atuao da Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) em todos os servios e sistemas. Trata-se de uma comisso multidisciplinar, capaz de oferecer constantemente consultoria e educao sobre o uso de frmacos, estabelecer procedimentos sobre custo-efetividade dos frmacos, propiciar uma teraputica farmacolgica segura e eficaz, participar na avaliao da qualidade da distribuio, administrao e uso de medicamentos, acompanhar as reaes adversas, definir estudos de utilizao de medicamentos e especialmente, elaborar a seleo dos medicamentos que a funo central da comisso (MARQUES, 2006).

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A existncia e a atuao da CFT tornam-se imprescindveis se considerarmos que em razo de grandes diferenas entre os pases, no possvel preparar uma lista de medicamentos que seja aplicvel e aceitvel de modo geral e uniforme no mundo todo. Cabe a cada pas a responsabilidade direta da avaliao e adoo de uma lista de medicamentos essenciais de acordo com as necessidades da maioria da populao de forma econmica e eficaz. A Lista Modelo de Medicamentos Essenciais elaborada pela OMS, atualmente em sua dcima stima edio, serve como guia para identificar as prioridades de cada pas e fazer sua prpria seleo (SANTOS, 2001). A OMS recomenda a formulao de uma lista de medicamentos essenciais por uma comisso nacional, ou seja, uma lista de medicamentos essenciais para tratar e controlar as doenas mais comuns da populao, considerando a prevalncia de certas doenas, facilidade de tratamento, capacidade e experincia dos profissionais envolvidos com a prescrio, recursos financeiros e fatores genticos, demogrficos e ambientes de cada pas. O Brasil elaborou lista pioneira em 1964, e a Relao de Medicamentos Essenciais (RENAME) desde 1983, que hoje se encontra em sua stima edio. A RENAME, documento norteador para a assistncia farmacutica no pas, referncia para estados e municpios selecionarem seus medicamentos. A partir da RENAME, os estados e municpios estabelecem suas relaes de frmacos, considerando caractersticas

epidemiolgicas, e traam um plano de assistncia farmacutica que determina os frmacos que faro parte da Relao Estadual de Medicamentos Essenciais (RESME) e da Relao Municipal de Medicamentos (REMUME), respectivamente (SANTOS, 2001; MARIN et al., 2003). Desta forma, torna-se necessrio saber se a seleo de medicamentos exige o trabalho da CFT nas secretarias de sade. No pas so grandes os desafios a serem enfrentados neste mbito, pois, diferente de outros pases, a existncia das CFT no obrigatria, seu desempenho no acompanhado, no organizado em sociedades cientficas e estudos sobre sua composio e atuao ainda so bastante escassos. De acordo com a OMS para gerir uma lista de medicamentos recomenda-se selecionar frmacos de acordo com a maioria das necessidades dos pacientes, evitar duplicaes, utilizar critrios fundamentados em provas de eficcia, segurana, qualidade e custo, comparar com as listas de medicamentos essenciais de referncia, avaliar a incluso de novos frmacos quando solicitadas por

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profissionais da instituio e no pela indstria farmacutica, solicitar dados de eficcia, segurana e custo-efetividade dos profissionais que requerem novas incluses, assinatura de declarao de ausncia de conflito de interesse e adeso dos prescritores s listas (MARQUES, ZUCCHI, 2006). A falta de adeso dos profissionais a prescrever medicamentos essenciais pode ser resultado de uma mistura de desconhecimento, preconceitos, influncia de propaganda de medicamentos e hbitos de prescrio. De outro lado, os pacientes desacreditam nos medicamentos recebidos no setor pblico, sendo muitas vezes infludos por propagandas de medicamentos feitas pela mdia e por falta de informaes adequadas sobre os tratamentos que lhes so prescritos. Isso provoc a uso incorreto, o que acarreta pobre resposta a teraputica, reforando assim a descrena sobre os medicamentos fornecidos pelo setor pblico (WANNMACHER, 2006). Escassez de recursos financeiros, falta de instruo de profissionais envolvidos, processos falhos de seleo de medicamentos, ausncia de

planejamento e programa para aquisio de medicamentos, aquisies equivocadas e armazenamento inapropriado comprometem a qualidade da assistncia

farmacutica em vrios municpios brasileiros. necessrio que este ciclo seja resolutivo, estabelea vnculo e seja responsvel pelos seus usurios, a fim de garantir que os usurios do SUS tenham acesso a medicamentos de qualidade no momento oportuno de maneira coerente e ainda receba todas as orientaes necessrias quanto ao uso correto dos medicamentos (OLIVEIRA, ASSIS, BARBONI, 2010).

2.9 Consumo de antidepressivos e benzodiazepnicos

Uma pesquisa realizada pela OMS, de 2001, identificou que 78 pases no possuem nenhum tipo de ateno sade mental; 37 destes no tm legislao especfica sobre o assunto; em 69 no h sistemas de ateno comunidade e em 73 pases, o tratamento para distrbios mentais graves no est disponveis para a ateno primria. Em contrapartida, existe o notvel fato do elevado consumo mundial de psicofrmacos (SEBASTIO, PELA, 2004).

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Nos ltimos dez anos verificou-se aumento significante do consumo de psicofrmacos em todo o mundo. Segundo Cadilhe (2001) os antidepressivos eram a 3 classe teraputica em termos de gastos financeiros, com um aumento de 18% em 2000, representando, em 2002, 4,2% do mercado farmacutico global. Gradativamente, diversos pases vm se ocupando dos fatores que podem influir nos elevados ndices de prescries e de consumo de psicofrmacos a fim de dirigir esforos de gerncia, normativos e educacionais no sentido da promoo do uso racional (MARIN et al., 2003). No Brasil, anlises dos anos de 2004 e 2005 sobre o nmero de DDD informadas no Banco de Preos em Sade do Ministrio da Sade (MS), segundo grupos anatmicos, 1 nvel da ATC, mostra que os medicamentos utilizados para o tratamento de doenas do sistema nervoso central (789.909.359,16) foram os mais utilizados. O 3 nvel da ATC indica que os antidepressivos (240.526.615,67) apresentaram os maiores nmeros de DDD informadas. Vale ressaltar que em 2004, no 4 nvel da ATC, os subgrupos teraputicos/farmacolgicos/qumicos que apresentaram os maiores nmeros de DDD foram os ISRS. Nos nomes genricos dos frmacos, 5 nvel da ATC, de maior nmero de DDD, foi a fluoxetina (PONTES, 2007). Sebastio e Pel em 2004, por meio de estudo sobre consumo de psicotrpicos sob padro na Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto-SP, em 2001, mostraram que existe uma tendncia crescente de consumo de diazepam e amitriptilina, sendo o diazepam, o psicotrpico mais consumido

(DDD/10.000=96,8). A amitriptilina foi o antidepressivo mais consumido e o 4 dentre todos os psicotrpicos (DDD/10000=18,6). Em Barra dos Coqueiros-SE, 2007, Cabral et al., avaliaram o consumo dos medicamentos sujeitos a controle especial, que mostrou ser inferior ao consumo observado em outras localidades. No entanto, o diazepam aparece como o segundo psicotrpico mais consumido

(DDD/10.000=17,66). Santos (2011) realizou um estudo transversal com base nos Livros de Registro Especfico de Medicamentos Sujeitos a Controle Especial do setor de sade mental da Secretaria de Sade do Municpio de Valinhos -SP e averiguou que os medicamentos mais consumidos foram a fluoxetina (DDD/10.000=161,13) e o diazepam (DDD/10.000=57,59). Apresenta-se no Quadro 1 os achados destes estudos.

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Quadro 1. Comparao do consumo em DDD/10.000 habitantes/dia, nos municpios de Barra dos Coqueiros -SE (2007), Ribeiro Preto-SP (2001) e Valinhos-SP (2010).
Barra Dos Coqueiros c 2007 3,04 0,01 1,45 0,99 0,29 26,21 1,12
d

Denominao Comum Brasileiraa

Ribeiro Preto 2001b 18,55 0,03 9,33 3,08 96,75 0,82 -

Valinhos d 2010

cloridrato de amitriptilina cloridrato de clomipramina cloridrato de nortriptilina cloridrato de imipramina cloridrato de fluoxetina cloridrato de sertralina diazepam nitrazepam clonazepam
a

26,51 3,81 1,61 3,66 161,13 56,96 57,59 11,72 28,83

BRASIL, 1996; SEBASTIO; PEL, 2004; Fonte: Elaborao prpria

CABRAL et al., 2009; SANTOS, 2011.

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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Investigar

uso

de

antidepressivos

combinados

ou

no

benzodiazepnicos em usurios com depresso maior atendidos no sistema nico de sade do municpio de Porto Feliz-SP no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.

3.2 Objetivos especficos

1.

Caracterizar o perfil do usurio de antidepressivos combinado ou no a BDZ quanto ao gnero, faixa etria, comorbidades e utilizao de outros medicamentos;

2.

Verificar a frequncia de terapia combinada (antidepressivo mais BDZ) versus monoterapia com antidepressivo em pacientes atendidos na rede pblica;

3.

Caracterizar o servio de psicoterapia e o tempo de uso de terapia combinada nos pacientes que utilizam este servio;

4.

Descrever o padro de uso da terapia combinada ou no e comparar com os indicadores de uso racional de medicamentos e fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos;

5.

Verificar a adequao da lista de medicamentos antidepressivos e BDZ constante no Programa de Sade Mental do municpio de Porto Feliz-SP, quanto condio indispensvel e segurana de uso;

6. 7.

Caracterizar o processo de seleo destes medicamentos pelo municpio; Caracterizar o consumo, em DDD, de antidepressivos e BDZ no municpio.

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4 CASUSTICA E MTODOS

4.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo observacional, transversal, de anlise de consumo de antidepressivos em terapia combinada ou no a BDZ.

4.2 Lugar do estudo

O estudo foi desenvolvido no sistema municipal de sade do municpio de Porto Feliz, So Paulo, Brasil, com autorizao da Diretoria da Sade (ANEXO A) e aprovao do Comit de tica da Universidade de Sorocaba ( ANEXO B). De acordo com o IBGE, 2011, a rea de Porto Feliz de 557,10 km e sua populao de aproximadamente 48.893 habitantes. Trata-se de cidade economicamente baseada na agricultura, no plantio de cana de acar e de uva. Apresenta PIB per capita de R$ 14 618,39 e ndice de desenvolvimento humano 0,8 (IBGE, 2011). O SUS no municpio formado por duas unidades bsicas de sade, seis unidades do Programa da Sade da Famlia e trs centros de especialidades. Porto Feliz realiza os seguintes programas que envolvem assistncia farmacutica, no mbito estadual e federal: ateno bsica, Dose Certa, Programa Nacional Imunizaes, programa estratgico de endemias como tuberculose e hansenase, programa de sade mental, programa estratgico da sade da mulher, programa nacional da assistncia farmacutica para hipertenso arterial e diabetes e programa de distribuio de insulina. A dispensa de substncias de controle especial, segundo Portaria 344/98 do Ministrio da Sade centralizada, ou seja, todos os medicamentos de ao no sistema nervoso central prescritos pelos mdicos nas unidades citadas acima, so

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dispensados exclusivamente em nica farmcia da rede, chamada Farmcia Municipal Eliasar de Campos. Em geral, esta farmcia atende aproximadamente 450 pacientes por dia gerando em mdia 11.500 receitas por ms. O controle da dispensa feito com arquivo de cartes de dados dos pacientes atendidos. O carto municipal emitido pela Diretoria da Sade do municpio, em duas vias, uma ao paciente e a outra pertencente farmcia. O arquivo contendo os dados dos

pacientes atendidos na Farmcia Municipal de Porto Feliz, que fazem uso de medicamentos constantes na Portaria 344/98, composto por estes cartes preenchidos manualmente a cada dispensa nas quais as informaes sobre os medicamentos so transcritas exatamente da maneira que se apresentam na receita mdica. A equipe do centro de Sade Mental composta por dois psiquiatras, um psiquiatra infantil, dois psiclogos e um terapeuta ocupacional. As consultas so agendadas por encaminhamento de outros mdicos da rede pblica e o tempo para o atendimento depender do caso clnico e da disponibilidade na agenda do mdico. A psicoterapia realizada somente no ambulatrio de Sade Mental, por duas psiclogas conforme encaminhamento do paciente pelo mdico. No SUS do municpio so realizados em mdia cerca de 900 atendimentos mdicos/ms e os pronturios ficam organizados por nmero de matrcula na unidade. No fim da consulta, os mdicos orientam seus pacientes a retirarem os medicamentos na farmcia municipal se estes constarem da lista padro do municpio. Os pacientes que retiram os medicamentos constantes da Portaria 344/98 na Farmcia Municipal podem ter origem das duas Unidades Bsicas, das seis Unidades do Programa da Sade da Famlia, do centro de Sade Mental e de duas unidades de especialidades.

4.3 Populao de estudo

Foram includas para anlise as fichas de controle de dispensa na farmcia e os respectivos pronturios de pacientes que utilizou antidepressivo em terapia

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combinada ou no a BDZ, e que retiraram medicamentos na farmcia municipal no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. De acordo com o critrio de incluso, das 1355 fichas encontradas, foram selecionadas 64,2% (n=870) para anlise e excludas 35,8% (n=485). Dos excludos 1,4% (n=7) eram pacientes que morreram, 10,9% (n=53) tinham pronturio incompleto (o mdico no preencheu os dados relativos ao diagnstico, sem CID, e sem os dados sobre o tratamento proposto), 10,1% (n=49) eram de pronturio prforma (apenas transcrevia a receita de um clnico particular para que o paciente pudesse adquirir os medicamentos prescritos sem nus) e 77,5% (n=376) no tiveram seu pronturio encontrado em nenhuma das unidades de sade. Foram includos para verificao de associao entre psicoterapia e reduo do tempo de tratamento, aqueles pacientes que em algum momento fizeram uso de terapia combinada para tratamento de depresso maior (n=123) e outras CID (n=123).

4.4 Fonte de coleta dos dados

1. Banco de cartes de dipensao da Farmcia Municipal: fornecer os dados de consumo e dispensao de antidepressivos e BDZ; 2. Banco de pronturios das unidades bsicas: fornecer os dados relativos ao uso de outros medicamentos, CID, a gravidade da enfermidade e presena de comorbidades; 3. Bases de dados Lilacs/PubMed/MedLine/Centro Cochrane e outros do Portal Biblioteca Virtual em Sade-BVS: fornecer os artigos e pesquisas realizadas com estes medicamentos para comparao de resultados; 4. Stios eletrnicos do Sistema nico de Sade, nos planos federal e estadual e legislao em sade: fornecer dados de consumo destes medicamentos no Brasil, lista de medicamentos essenciais nacional e estaduais; 5. Base de dados ATC/DDD (http://www.whocc.no/atcddd): fornecer dados sobre a classificao ATC dos medicamentos selecionados bem como sua DDD.

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4.5 Caracterizao do perfil do usurio de antidepressivos associado ou no a benzodiazepnicos Para a caracterizao do perfil do usurio de antidepressivo combinado ou no a BDZ quanto ao gnero, faixa etria, comorbidades e uso de outros medicamentos concomitantes, utilizou-se alm dos dados fornecidos nas fichas de dispensao da Farmcia Municipal, os respectivos pronturios.

4.6 Determinao do padro de uso de antidepressivos

Por meio dos cartes de dispensao foi calculada a prevalncia de uso de antidepressivo em terapia combinada ou no a BDZ. Dos respectivos pronturios dos pacientes que tinham cartes, foi obtida a posologia prescrita, tempo de utilizao do medicamento, tempo de diagnstico da doena, a especialidade do prescritor, outros medicamentos prescritos concomitantemente e a presena de comorbidade. Mdicos e enfermeiras foram consultados em caso de dvidas. Dados referentes psicoterapia foram coletados de pronturios mdicos e de informaes obtidas com as psiclogas e funcionrios do ambulatrio de Sade Mental.

4.7 Relao entre o padro de uso do antidepressivo e os fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos (RAM)

O padro de uso de antidepressivos foi inicialmente caracterizado quando pertinncia da indicao clnica, posologia, durao do tratamento e interaes medicamentosas graves ou contraindicadas. A indicao clnica foi analisada considerando o uso aprovado em agncias reguladoras (ANVISA e FDA) e grau de recomendao e eficcia (KLASCO, 2011). A posologia prescrita do medicamento foi comparada quela contida nas respectivas bulas do fabricante e bulrio padro da ANVISA, alm de dados do DRUGDEX (KLASCO, 2011).

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Para a durao do tratamento do antidepressivo combinado ou no ao BDZ foi adotada metanlise (FURUKAWA et al., 2009), recomendao avaliada pelo Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com) e diretrizes clnicas da Associao Mdica Brasileira para tratamento da depresso maior (2009) e diretrizes do Canad (2001). Estes autores recomendam o uso da terapia combinada at no mximo quatro semanas e as diretrizes teraputicas recomendam a utilizao de antidepressivos em monoterapia, no mnimo trs meses. Para a anlise das interaes medicamentosas foram consideradas somente aquelas classificadas como contraindicadas (que absolutamente impedem o uso) ou graves (aquela que pode por em risco a vida do paciente e requer interveno mdica para prevenir ou reduzir os efeitos adversos graves) (KLASCO, 2011).

4.8 Uso racional da terapia antidepressiva

Adotou-se o conceito de uso racional de medicamento definido pela OPAS, em 2002, como sendo a situao na qual o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologia corretas, por um perodo de tempo adequado e um baixo custo para si e para a comunidade. Desta forma, para avaliar a racionalidade do uso, utilizou-se 3 indicadores: i. acordo medicamento apropriado: aquele que apresenta indicao de com provas clnicas, ausncia de contraindicao e interaes

medicamentosas graves; ii. posologia adequada: dose e frequncia recomendada de

acordo com a faixa etria; iii. durao do tratamento: para monoterapia foi considerado

perodo adequado, no mnimo 3 meses e para terapia combinada, at 4 semanas.

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4.9 Identificao dos medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados

Com base na lista de medicamentos sob padro do municpio de Porto Feliz, REMUME- Porto Feliz, identificou-se aqueles com ao principal no sistema nervoso central pertencentes Portaria 344/98, MS (ANEXO C) dispensados pela Farmcia Municipal. Os medicamentos identificados e classificados como antidepressivos e BDZ conforme a Anatomical Therapeutic Classification (ATC) foram selecionados para estudo. A classificao ATC internacionalmente aceita, de tal forma que permite a comparao de dados de consumo de diferentes pases. Neste sistema, os frmacos so separados em cinco grupos, desde o lugar de ao do frmaco substncia ativa propriamente dita. O primeiro nvel de classificao indica em qual rgo ou sistema determinado frmaco atua. O segundo nvel classifica o grupo teraputico principal. O terceiro nvel indica o subgrupo teraputico/ farmacolgico. O quarto, o subgrupo teraputico/farmacolgico/qumico. E o quinto e ltimo nvel corresponde ao nome genrico do frmaco. O medicamento recebe um cdigo com sete dgitos, que permite sua classificao em diferentes nveis de agregao (WHO, 2011a) .

4.10 Caracterizao do processo de seleo de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos na relao do municpio

Em seguida autorizao da execuo deste trabalho pela Diretoria da Sade de Porto Feliz, consultou-se quanto ao processo de elaborao da relao de medicamentos antidepressivos e BDZ. Um instrumento ( ANEXO D) contendo questes relacionadas a composio da comisso, declarao de conflito de

interesse, critrios e frequncia de atualizao da lista foi utilizado.

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4.11 Anlise da adequao da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos constante no Programa de Sade Mental do Municpio de Porto Feliz, SP.

Cada um dos frmacos antidepressivos e BDZ constante na lista foi avaliado quanto a essencialidade, isto , a condio indispensvel (presena do frmaco

em lista de medicamentos essenciais, WHO-2011, RENAME-2010) e quanto a segurana (risco para grvida/feto, crianas e idosos). Para a avaliao da essencialidade do medicamento foi considerado se constava na 17a lista de medicamentos essenciais da WHO-2011 e/ou na relao de medicamentos essenciais RENAME-2010. Foi tambm verificado se constava do Programa de Sade Mental do Ministrio da Sade, da Relao Estadual de So Paulo (RESME-2010) e no Programa Dose Certa-2011. Para avaliar a restrio de uso em idoso e em crianas utilizou-se como referncia terica, as informaes contidas em Klasco (2011), BNF 61 (2011) e especificamente para idosos, as informaes do Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults (2003). Este ltimo classifica os medicamentos potencialmente inapropriados para idosos em: elevada e baixa gravidade, independente do diagnstico ou da condio. Desta forma, denomina-se medicamento de elevada gravidade quando: 1) o mesmo inefetivo ou apresenta risco de uso nesta faixa etria e opo mais segura estaria disponvel; 2) medicamento conhecidamente contraindicado para condio clnica especfica. Para avaliao de risco na gravidez foi considerada as informaes contidas em Klasco (2011), o qual traz a classificao da Food and Drug Administration (FDA, descrita no Quadro 2.

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Quadro 2: Classificao de risco fetal quanto utilizao de medicamentos ou outras substncias exgenas segundo a FDA.
Estudos controlados em mulheres no demonstraram risco para o feto no primeiro trimestre (e no Categoria A h nenhuma prova de risco nos trimestres posteriores, e a possibilidade de dano fetal parece remota). Estudos em animais em reproduo no demonstraram risco fetal, mas no existem estudos controlados em mulheres grvidas ou em animais em reproduo mostrando efeitos adversos Categoria B (exceto uma diminuio na fertilidade), que no foi confirmado em estudos controlados nas mulheres no primeiro trimestre (e no h nenhuma prova de um risco em trimestres posteriores). Estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto (teratognicos ou embrionrios ou outros) e no existem estudos controlados em mulheres ou estudos em mulheres e em animais no esto Categoria C disponveis. O frmaco deve ser dado apenas se o benefcio em potncia justificar o risco em potncia para o feto. H prova positiva de risco fetal humano, mas os benefcios do uso em mulheres grvidas podem ser aceitveis apesar do risco (por exemplo, se frmaco necessrio em uma situao de perigo Categoria D ou em uma doena grave para as quais os frmacos mais seguros no podem ser utilizados ou so ineficazes). Estudos em animais ou em seres humanos demonstraram anormalidades fetais ou h evidncia de risco fetal com base na experincia humana, ou ambos, e os riscos do uso do frmaco em Categoria X mulheres grvidas compensar claramente qualquer possvel benefcio. O frmaco contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar. Fonte: KLASCO, 2011

4.12 Caracterizao do consumo de antidepressivos combinado ou no a benzodiazepnicos

Para mensurar o consumo de antidepressivos mais BDZ foi utilizada a metodologia ATC/DDD, isto , a classificao Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e dose diria definida (DDD), ambas recomendadas pela OMS para os estudos de medicamentos. Os dados de consumo foram expressos, para cada especialidade, em dose/habitante/dia, que corresponde dose diria definida (DDD) por 10.000 habitantes/dia. A DDD uma unidade tcnica de medida e comparao, definida como a dose mdia de manuteno de um medicamento, quando usada em sua indicao teraputica principal, estabelecida pelo Centro Colaborador da OMS em Metodologia e Estatsticas de Medicamentos (MARIN et al., 2003).
DDD/10.000 hab./dia = Quantidade de frmaco consumida em um ano (em mg) x 10.000 DDD terica x 365 x populao assistida

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Os valores de DDD e a classificao ATC dos medicamentos envolvidos neste estudo foram obtidos da pgina eletrnica do Centro Colaborador da OMS em Metodologia e Estatsticas de Medicamentos (WHO, 2011). Conforme dados do Ministrio da Sade, a populao assistida do Sistema nico de Sade equivale a 75% do nmero de habitantes, o que corresponde a 36.670 habitantes de Porto Feliz (BRASIL, [s.d.]).

4.13 Anlise estatstica dos dados

Os dados foram analisados com o uso do pacote estatstico Stata, verso 11.1 para Windows. As frequncias foram analisadas por meio dos testes de comparao de propores (pelo comando prtesti), qui -quadrado e exato de Fisher (ambos pelos comandos csi quando as exposies fossem dicotmicas e tabi quando fossem politmicas. No caso do teste exato, o comando ,e foi acrescido linha de comando). O nvel de significncia adotado em todas as anlises foi menor ou igual a 0,05 (p0,05). Quanto s anlises estatsticas, o baixo nmero de pacientes em algumas variveis ou em algumas de suas categorias reduziu o poder dessas anlises. Ou seja, nas anlises que tiveram essa limitao, h maior probabilidade de no identificao de diferena real, caso exista, em decorrncia do pequeno tamanho da amostra.

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5 RESULTADOS
5.1 Anlise do uso racional da combinao de antidepressivo a BDZ em usurios com depresso maior e a relao com fatores de risco para desenvolvimento de RAM
1355 fichas de dispensao de antidepressivos EXCLUDAS 7 (1,4 %) bito 53 (10,9%) pronturios incompletos 49 (10,1%) pronturios pr-forma 376 (77,5%) pronturios no encontrados 870 (64,3%) usurios de antidepressivos com pronturios completos

265 (30,5%) pacientes com DEPRESSO MAIOR

605 (69,5%) pacientes com outras CID

110 (41,5%) pacientes em terapia combinada

118 (44,5%) pacientes em monoterapia

69 (62,7%) pacientes em uso contnuo

71 (60,1%) pacientes em uso contnuo

37 (13,9%) pacientes em monoterapia + terapia combinada ou terapia com dois antidepressivos

172 (28,4%) pacientes em terapia combinada

370 (61,1%) pacientes em monoterapia

63 (10,4%) pacientes em monoterapia + terapia combinada ou terapia com dois antidepressivos

56 (81,1%) pacientes com medicamento apropriado*

67 (94,3%) pacientes com medicamento apropriado*

55 (79,7%) pacientes com posologia adequada**

67 (94,3%) pacientes com posologia adequada**

1 (1,4%) paciente com durao recomendada***

46 (64,8%) pacientes com durao recomendada***

USO RACIONAL da terapia antidepressiva

Figura 1. Fluxograma da caracterizao do uso de antidepressivos

*Medicamento que apresenta indicao de acordo com provas clnicas; ausncia de contraindicaes e interaes medicamentosas graves; **dose e frequncia recomendada de acordo com o grupo etrio; *** para monoterapia foi considerado no mnimo 3 meses e para terapia combinada at 4 semanas.

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5.1.1 Perfil do usurio de antidepressivo

As fichas controle de retirada de medicamentos foram estudadas com os respectivos pronturios. De 64,3% (n=870) dos pacientes selecionados encontrou-se 65,7% (n=4813) de prescries de antidepressivos. Aproximadamente 30,5% (n=265) dos pacientes apresentavam diagnstico de depresso maior e totalizaram 33,2% (n=1601) de prescries para seu tratamento. A maioria mulheres (80,8%), casadas (47,2%), com idade entre 21 a 59 anos (72,1%); 44,8% apresentando comorbidades, sendo as mais prevalentes a hipertenso arterial sistmica (35,3%), diabetes mellitus (10,8%) e hipotireoidismo (9,5%), conforme o APNDICE A. Os antidepressivos foram prescritos considerando 35 CID distintas. Cerca de 90% (n=783) dos pacientes apresentavam somente uma CID e 10% (n=87) apresentavam mais de um, correspondendo em mdia a 1,1 CID por paciente. As CID relacionadas diretamente ao uso de antidepressivos mais prevalentes incluram ansiedade-F41 (37,2%), depresso-F32 (27,6%) e transtorno dissociativo-F44 (5,9%), conforme o APNDICE B. Os pacientes com diagnstico de depresso maior so na maioria do sexo feminino (p=0,005), com idade acima dos 20 anos ( p<0,001), casadas (p=0,001), com comorbidades (p=0,03) e uso concomitante de outros medicamentos ( p<0,001) quando comparados aos pacientes que apresentavam outras CID, conforme a Tabela 1.

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Tabela 1. Perfil dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Pacientes com depresso maior n % (265) 86,4 13,6 0,4 1,9 70,5 27,1 26,4 56,6 16,9 52,8 50,5 Pacientes com outras CID n % (605) 474 131 15 48 440 102 207 261 137 250 211 78,3 21,6 2,4 7,9 72,7 16,8 34,2 43,1 22,6 41,3 3,4 0,001*

Variveis

P* 0,005*

Sexo Feminino 229 Masculino 36 Faixa etria 4 10 anos 1 11 20 anos 5 21 59 anos 187 60 anos 72 Estado civil Solteiro 70 (divorciado, vivo e solteiro) Casado 150 No consta 45 Presena de comorbidades Sim 140 Uso de medicamentos concomitantemente Sim 134
*Teste exato de Fisher. Teste de comparao de propores. Fonte: Elaborao prpria

<0,001*

0,03 <0,001

5.1.2 Padro de uso de antidepressivos

Realizou-se o teste de comparao para duas propores, considerando os tipos de terapias utilizadas entre os tratamentos. Os resultados indicaram que para o tratamento da depresso maior, a terapia mais prescrita foi a terapia combinada (53,8%), enquanto que no grupo submetido ao tratamento com outras CID, observou-se que a monoterapia (53,3%) foi a mais frequente (Figura 2).

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*p<0,05
60 53,8 50 42,3 40 30
Propor o ( %)

Terapia com mais de um antidepressivo Terapia ombinada Monoterapia 53,3 44,7

20 10 0 Depresso maior (n=1601) Tratamento Outras CID (n= 3212)

3,9

2,0

Figura 2. Tipos de terapias utilizadas para tratamento de depresso maior e outras CID no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Fonte: Elaborao prpria.

A Tabela 2 descreve o perfil das prescries. Das 4.813 diferentes prescries feitas aos 870 pacientes, 99,1% (n=4770) foram destinadas a 98,2% (n=854) pacientes adultos e 0,9% (n=43) das prescries para 1,8% (n=16) crianas (4-10 anos). Aos adultos foram prescritos 49,2% (n=2346) em monoterapia, 48,1% (n=2297) em terapia combinada e 2,7% (n=127) em terapia com mais de um antidepressivo. As 43 prescries destinadas s 16 crianas continham monoterapia com antidepressivo. Assim, 55,8% (n=24) foram prescries contendo ISRS e 44,2% (n=19) para antidepressivo tricclico. Entre os ISRS, a fluoxetina 55,8% (n=24) foi o nico frmaco prescrito. Na classe dos antidepressivos triclclicos encontrou-se prescries contendo imipramina 32,5% (n=14), clomipramina 6,9% (n=3) e nortriptilina 4,6% (n=2). Dos 16 pacientes peditricos apenas uma criana de seis anos (6,2%) apresentava diagnstico de depresso maior (gravidade

inespecificada), para a qual foi prescrita fluoxetina durante 190 dias, o que compreendem 9,3% (n=4) prescries. De modo geral, os antidepressivos prescritos pertencem a 3 categorias distintas: ISRS 64,9% (n=3207); antidepressivo trciclico 33,3% (n=1647) e no

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convencionais (bupropriona) 1,7% (n=86). Dos ISRS, destaca-se a fluoxetina, com 79,3% (n=2545) das prescries; e em relao aos tricclicos, a mais prescrita foi a amitiptilina em 45,7% (n=753). Especificamente, em relao monoterapia prescrita em pacientes adultos, os ISRS 57,7% (n=1355) foram os mais utilizados e destes a fluoxetina foi identificada em 50,7% (n=1190) das prescries, seguida da sertralina 6,3% (n=149). J os antidepressivos tricclicos foram encontrados em 38,5% (n=905) das prescries, especialmente a amitriptilina em 16,9% (n=398), seguida da imipramina em 16,1% (n=377). J nas terapias combinadas (antidepressivos mais qualquer BDZ), a fluoxetina apareceu em 52,7% (n=1212), sertralina em 19,1% (n=438), amitriptilina em 11,8% (n=272), imipramina em 8,05% (n=185), clomipramina em 6,1% (n=139), citalopram em 1,8% (n=43) e paroxetina em 0,3% (n=8) das prescries. As combinaes mais prescritas foram

fluoxetina+diazepam 25,2% (n=579) e fluoxetina+clonazepam 13,7% (n=315). Vale ressaltar que dos antidepressivos prescritos, a paroxetina que corresponde a 0,16% (n=8) das prescries no consta na lista de medicamentos do sistema pblico de sade municipal, e assim o paciente deve ter adquirido na rede privada. As prescries contendo BDZ mostram que 63,2% (n=1452) eram de durao curta ou intermdia (clonazepam, nitrazepam, bromazepam, lorazepam, alprazolam, cloxazolam, flunitrazepam e clobazam) e 36,8% (n=845) de longa durao (diazepam, flurazepam) (KLASCO, 2011). Destes, o flurazepam, bromazepam, lorazepam, alprazolam, cloxazolam e o flunitrazepam tambm no constam na lista municipal e isso correspondeu a 1,8% (n=185) das prescries que continham pelo menos um deles. J na terapia com dois antidepressivos, as combinaes mais prescritas foram fluoxetina+amitriptilina 61,4% (n=78) e fluoxetina+imipramina 25,9% (n=33). O antidepressivo mais prescrito para adultos seja em monoterapia ou em terapia combinada ou em terapia com dois antidepressivos foi a fluoxetina 52,8% (n=2521). Verifica-se que a combinao entre antidepressivo e BDZ mais utilizada foi fluoxetina+diazepam 25,2% (n=579) quando se tratava de ISRS e

imipramina+diazepam 4,8% (n=110) para antidepressivos tricclicos. O BDZ que se destaca o diazepam 40,9% (n=941), seguido de clonazepam 33,7% (n=775). Das 4.813 prescries envolvendo antidepressivos, 33,2% (n=1601) foram destinadas a tratar depresso maior sendo 53,7% em terapia combinada, 42,3%

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em monoterapia e 3,9% em terapia com mais de um antidepressivo. Na terapia combinada, a combinao de fluoxetina+diazepam 23,7% (n=204) e

fluoxetina+clonazepam 14,4% (n=124) foram as mais usadas. Na monoterapia a fluoxetina assinalou-se em 65,4% (n=443) e a amitriptilina em 17,8% (n=121) das prescries. J na terapia com mais de um antidepressivo a combinao de fluoxetina+amitriptilina aparece em 55,5% (n=35) das prescries e

fluoxetina+imipramina em 41,2% (n=26). O frmaco mais utilizado para tratar depresso foi fluoxetina 58,4% (n=935) e o BDZ mais prescrito na terapia combinada foi diazepam 42,6% (n=367). A anlise estatstica mostrou que nas prescries contendo antidepressivos, a fluoxetina foi a mais prescrita para pacientes com depresso maior do que para os pacientes com outras CID ( p<0,001). No foi possvel observar diferenas entre os grupos nas prevalncias de prescrio das demais terapias, de acordo com Tabela 2.

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Tabela 2. Tipos de terapias encontradas nas prescries dos usurios de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Prescries para Prescries de tratamento de depresso antidepressivos com outras Frmaco maior CID n % n % p* Monoterapia com antidepressivo 677 100,0 1712 100,0 Fluoxetina 443 65,4 771 45,0 <0,001 Amitriptilina 121 17,8 277 16,2 0,69 Imipramina 71 10,5 320 18,7 0,10 Sertralina 24 3,5 125 7,3 0,49 Clomipramina 4 0,6 128 7,4 0,60 Bupropiona 86 5,0 Citalopram 13 1,9 3 0,2 0,83 Nortriptilina 1 0,1 2 0,1 Terapia combinada com 861 100,0 1436 100,0 benzodiazepnico diazepam 204 23,7 375 26,1 0,53 clonazepam 124 14,4 191 13,3 0,78 nitrazepam 73 8,4 150 10,4 0,64 bromazepam 19 2,2 24 1,6 0,89 fluoxetina + lorazepam 17 1,2 (n=1212) alprazolam 14 0,9 cloxazolam 12 1,4 flunitrazepam 8 0,5 clobazam 1 0,1 clonazepam 97 11,2 150 10,4 0,84 diazepam 46 5,3 47 3,2 0,62 nitrazepam 16 1,8 47 3,2 0,77 sertralina + lorazepam 12 1,4 (n=438) bromazepam 1 0,1 5 0,3 alprazolam 5 0,3 cloxazolam 4 0,4 clobazam 3 0,3 5 0,3 1,00 citalopram + clonazepam 15 1,7 20 1,4 0,94 (n=43) nitrazepam 4 0,4 4 0,2 0,96 paroxetina + 8 0,9 (n=8) diazepam diazepam 50 5,8 52 3,6 0,60 clonazepam 10 1,1 79 5,5 0,55 nitrazepam 7 0,8 31 2,1 0,82 amitriptilina + lorazepam 13 1,5 12 0,8 0,87 (n=272) bromazepam 7 0,5 flurazepam 6 0,4 cloxazolam 3 0,3 alprazolam 2 0,14 diazepam 64 7,4 46 3,2 0,35 imipramina + nitrazepam 26 3,0 11 0,7 0,67 (n=185) clonazepam 8 0,9 18 1,2 0,95 bromazepam 12 1,4 clonazepam 27 3,1 36 2,5 0,89 clomipramina + diazepam 3 0,3 46 3,2 0,78 (n=139) nitrazepam 18 1,2 lorazepam 9 0,6 Terapia combinada com mais de um 63 100,0 64 100,0 antidepressivo fluoxetina + amitriptilina 35 55,5 43 67,2 0,29 (n=119) imipramina 26 41,2 7 10,9 0,14 clomipramina 8 12,5 amitriptilina 5 7,8 sertralina + (n=8) imipramina 1 1,6 1 1,5 clomipramina 1 1,6 TOTAL 1601 33,3 3212 66,7
* Teste de comparao de propores Fonte: Elaborao prpria

Amostra insuficiente para calcular o p-valor.

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Dos 870 pacientes usurios de antidepressivos, 30,5% (n=265) apresentavam ou episdios depressivos ou depressivos recorrentes, sendo 7,5% (n=20) para depresso grave, 18,9% (n=50) depresso moderada, 16,6% (n=44) depresso leve e 56,9% (n=151) depresso com gravidade ou recorrncia no especificada. Ressalte-se que a maioria dos diagnsticos de depresso maior inespecificada foram realizados por mdicos no psiquiatras. De modo geral, pode-se verificar que dos 265 pacientes com diagnstico de depresso maior, 73,9% (n=196) no tiveram alterao da terapia prescrita inicialmente, seja ela monoterapia (somente um antidepressivo) 57,1% (n=112) ou terapia combinada (antidepressivo + BDZ) 39,3% (n=77) ou terapia com dois antidepressivos 2,6% (n=7). Desta forma, 26,1% (n=69) dos pacientes tiveram alguma alterao nos tratamentos propostos inicialmente. As modificaes encontradas nas terapias foram: i. alterao do tipo de antidepressivo utilizado na monoterapia em 8,7% (n=6) dos pacientes; ii. mudana na terapia combinada por alterao de pelo menos um dos frmacos inicialmente prescrito em 47,8% (n=33) dos pacientes e iii. alternncia entre monoterapia, terapia combinada ou terapia com dois antidepressivos em 43,4% (n=30) dos pacientes. Considerando os dois anos de anlise, verifica-se que 52,8% (n=140) dos pacientes vm utilizando de forma contnua e 47,2% (n=161) interromperam em algum momento a terapia e voltaram a utilizar. Vale ressaltar que 52,8% (n=140) dos pacientes ainda encontram-se em tratamento (2.010) e que 19,6% (n=52) deixaram o tratamento h dois anos e 27,5% (n=73) h 1 ano. O motivo para que estes pacientes deixassem o tratamento no foi avaliado neste estudo. O tempo de diagnstico dos pacientes tem variedade entre menos de um ano at dezesseis anos. Cerca de 23,7% (n=63) dos pacientes foram diagnosticados e iniciaram tratamento para depresso h 2 anos, 13,9% (n=37) h 1 ano e apenas 0,3% (n=1) h mais de 10 anos. O tempo de diagnstico de maior prevalncia para depresso maior 37% (n=98) foi na faixa de 2,1 a 5 anos atrs seguido de 24,9% (n=66) com diagnstico de 5,1 a 10 anos atrs, conforme Tabela 3. Ressalte-se a predominncia da terapia combinada em 19,6% (n=52) dos pacientes diagnosticados h mais de 2,1 a 5 anos.

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Tabela 3. Tempo de diagnstico para depresso maior e uso de terapias distintas nos usurios de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Monoterapia + terapia combinada Terapia com ou terapia com dois dois antidepressivos antidepressivos n % n % n

Tempo de diagnstico

Monoterapia

Terapia combinada

Total

at 1 ano 1 2 anos 2,1 5 anos 5,1 10 anos > 10 anos at 1 ano 1 2 anos 2,1 5 anos 5,1 10 anos > 10 anos at 1 ano 1 2 anos 2,1 5 anos 5,1 10 anos > 10 anos at 1 ano 1 2 anos 2,1 5 anos 5,1 10 anos > 10 anos at 1 ano 1 2 anos 2,1 5 anos 5,1 10 anos > 10 anos

28 39 33 18 1 6 2 1 5 1 1 1 1 27 36 22 14 -

DEPRESSO MAIOR (n= 265) 10,5 8 3,0 1 0,4 14,7 16 6,0 3 1,1 5 12,4 52 19,6 1 0,4 12 6,8 34 12,8 2 0,7 12 1 DEPRESSO LEVE (n= 44) 2,3 2 4,5 13,6 18 40,9 3 4,5 10 2,3 2 DEPRESSO MODERADA (n= 50) 2 4,0 2,0 6 12,0 2 4,0 1 10,0 12 24,0 2 2,0 12 24,0 6 DEPRESSO GRAVE (n= 20) 5,0 1 5,0 5,0 1 5,0 1 9 18,0 5,0 4 8,0 1 DEPRESSO NO ESPECIFICADA (n= 151) 17,9 5 3,3 1 0,6 23,8 7 4,6 1 0,6 3 14,6 12 7,9 1 0,6 8 9,3 8 5,3 2 1,3 3 1

1,88 4,5 4,5 0,4 6,8 4,5 2,0 4,0 12,0 5,0 5,0 1,9 5,3 1,9 0,6

37 63 98 66 1 3 27 14 2 10 19 19 2 3 9 6 33 47 43 27 1

13,9 23,7 36,9 24,9 0,38 6,8 61,4 31,8 4,0 20,0 38,0 38,0 4,0 15,0 45,0 30,0 21,8 31,1 28,5 17,9 0,6

Fonte: Elaborao prpria.

Para anlise das prescries contendo monoterapia com antidepressivos (n=677) destinadas a pacientes diagnosticados com depresso maior, comparou-se a indicao clnica constante no pronturio s informaes da bula do produtor ou bulrio da Anvisa para a confirmao da aprovao de uso para aquela indicao no pas. Tambm se avaliou a aprovao de uso para aquela indicao na FDA. Na

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verificao do grau de recomendao do frmaco para a indicao (Depresso maior) considerou-se dados de eficcia e efetividade (KLASCO,2011). Dos sete antidepressivos prescritos para depresso maior em monoterapia, somente um, clomipramina, no tem aprovao na FDA para esta indicao, no entanto, tem seu uso aprovado pela ANVISA. Alm disso, dois destes frmacos (imipramina e clomipramina) possuem grau de recomendao de uso IIB e eficcia tambm B, o que significa que esta indicao pode ser til apenas em alguns casos e sua prova de eficcia ainda inconclusiva. Chama ateno que 0,6% (n=4) das prescries contendo fluoxetina foram feitas para uma criana de seis anos de idade. Este frmaco no est aprovado (ANVISA e FDA) para uso em faixas etrias inferiores a oito anos de idade, alm disso, no possui eficcia e segurana estabelecidas para esta idade, de acordo com a Tabela 4.

Tabela 4. Aprovao em agncias reguladoras (ANVISA e FDA) da indicao do uso de antidepressivos prescritos em monoterapia para o tratamento de depresso maior e nveis de recomendaco e eficcia Micromedex (KLASCO, 2011) das prescries feitas no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Aprovao Aprovao Recomendao n ANVISA FDAb KLASCO, 2011b Eficciab (677) a (BULA) MONOTERAPIA PRESCRITA EM ADULTOS Sim Sim IIa B 439 Sim Sim Iia B 121 Sim Sim IIB B 71 Sim Sim IA B 24 Sim Sim IIA B 13 Sim No IIB B 4 Sim Sim Iia B 1 MONOTERAPIA PRESCRITA EM CRIANAS (abaixo de 8 anos) No No No 4

Frmaco

% (100) 64,8 17,9 10,5 3,5 1,9 0,6 0,1 0,6

fluoxetina amitriptilina imipramina sertralina citalopram clomipramina nortriptilina fluoxetina

a b

ANVISA, 2010 KLASCO, 2011 Fonte: Elaborao prpria

A terapia combinada de antidepressivo mais BDZ recomendada e efetiva no incio (at as 4 primeiras semanas) do tratamento de depresso maior, conforme referncia adotada nesta pesquisa (FURUKAWA et al., 2009 e PAPAKOSTAS et al., 2010). Apenas 22,7% (n=196) das prescries contendo esta combinao atendem

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o uso recomendado de perodo igual ou inferior a 4 semanas, destacando-se a combinao de fluoxetina+diazepam 25,5% (n=50) e sertralina+clonazepam 18,3% (n=36) quando se refere aos ISRS e imipramina+diazepam 6,6% (n=13) quando se trata de tricclicos, de acordo com APNDICE C. A anlise estatstica revela que as combinaes que incluem os ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram e paroxetina) tem maior probabilidade de serem prescritas por at quatro semanas do que por tempo superior (p=0,003). Entretanto, para as demais combinaes no foi possvel identificar diferenas do tempo prescrito, conforme Tabela 5.

Tabela 5. Tempo de uso indicado nas prescries de terapia combinada (antidepressivo+BDZ) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Total n (861) 638 223 375 486 % (100) 74,1 25,9 43,5 56,4 Tempo de uso recomendado ( 4 semanas) n % (196) (100) 163 83,1 33 79 117 16,8 40,3 59,7 Tempo de uso no recomendado (>4 semanas) n % (665) (100) 475 71,4 190 296 369 28,5 44,5 55,5

Prescries de terapia combinada

p* 0,003 0,16 0,50 0,42

ISRS + BDZ Tricclicos + BDZ Antidepressivos + BDZ meia vida longa Antidepressivos + BDZ meia vida curta a intermediria

* Teste de comparao de propores. Amostra insuficiente para calcular o p-valor. Fonte: Elaborao prpria.

A Tabela 6 mostra a anlise comparada entre os pacientes com depresso maior que utilizaram terapia combinada de forma contnua considerando os diversos tempos de uso encontrados nos pronturios (at 30 dias e maior que 360 dias) e aqueles que fizeram terapia combinada em vrios momentos, de forma intermitente, mas que foram somados para que resultasse no tempo total de uso da terapia combinada. Desta forma, dos 69 pacientes que usaram de forma contnua (ininterrupta) vale ressaltar que 47,8% (n=33) utilizaram por mais de 360 dias, somente 1,4% (n=1) utilizou at 30 dias, perodo de tempo recomendado, e 98,6% (n=68) utilizaram por tempo superior a 4 semanas. Quando se conta o tempo total em que o paciente ficou submetido terapia combinada percebe-se que os

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porcentuais so praticamente os mesmos, ou seja, 98,5% (n=132) dos pacientes utilizaram a terapia combinada por mais de 4 semanas. Quando se verificou a associao entre o uso contnuo (ininterrupto) da terapia combinada e o tempo total de uso, no foi encontrada relao entre ambos, independente do grau de depresso. No foi possvel calcular o p-valor nas categorias de tempo (dias), pois nove das dez anlises no tem amostras suficientes (todas em que a categoria at 30 dias no tem nenhum ou s um indivduo).

Tabela 6. Tempo total de uso contnuo e tempo total de uso da terapia combinada (antidepressivo+BDZ) de pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Terapia combinada contnua n % 69 100,0 1 1,4 19 27,5 16 23,2 33 47,8 19 100,0 3 15,8 5 26,3 11 57,9 23 100,0 1 4,3 3 13,0 6 26,1 13 56,5 9 100,0 2 22,2 4 44,4 3 33,3 18 100,0 11 61,1 1 5,5 6 33,3 Terapia combinada total n % 134 100,0 2 1,5 34 25,3 36 26,8 61 45,5 34 100,0 7 20,6 10 29,4 17 50,0 38 100,0 1 2,6 7 18,4 11 28,9 19 50,0 17 100,0 2 11,7 5 29,4 10 58,8 44 100,0 1 2,2 18 40,9 10 22,7 15 34,1

Tempo (dias) Depresso maior at 30 31 a 180 181 a 360 acima de 360 Depresso leve at 30 31 a 180 181 a 360 acima de 360 Depresso moderada at 30 31 a 180 181 a 360 acima de 360 Depresso grave at 30 31 a 180 181 a 360 acima de 360 Depresso inespecificada at 30 31 a 180 181 a 360 acima de 360
* Teste exato de Fisher. Fonte: Elaborao prpria.

p*

0,94

0,86

0,91

0,46

0,31

A anlise do tempo total de uso da terapia combinada pelo paciente (desconsiderando a anlise isolada da prescrio) revela que apenas 5,2% (n=8) dos pacientes o fizeram de forma recomendada, at 30 dias, sendo que prevaleceu a combinao de ISRS+BDZ em 75% (n=6), segundo o APNDICE D.

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J a terapia com dois antidepressivos foi aplicada somente a 3,7% (n=10) dos pacientes diagnosticados com depresso moderada ou com depresso inespecificada e 90% (n=9) fizeram uso por mais de 30 dias, conforme o APNDICE E. A maioria dos pacientes em monoterapia 43,6% (n=31) apresentou como tempo total de uso contnuo, perodo acima de 180 dias. Chama ateno tambm que 5,6% (n=4) dos pacientes fizeram uso de antidepressivo at no mximo 30 dias, perodo de latncia do efeito de antidepressivos. A anlise estatstica no mostrou associao entre o uso contnuo da monoterapia e o tempo total de uso, independentemente do grau de depresso, de acordo com a Tabela 7.

Tabela 7. Tempo total de uso contnuo e tempo total de uso da monoterapia de pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Tempo (dias) Depresso maior at 30 31 a 60 61 a 90 91 a 180 acima 180 Depresso leve at 30 31 a 60 61 a 90 91 a 180 acima 180 Depresso moderada at 30 31 a 60 61 a 90 91 a 180 acima 180 Depresso grave at 30 31 a 60 61 a 90 91 a 180 acima 180 Depresso inespecificada at 30 31 a 60 61 a 90 91 a 180 acima 180
* Teste exato de Fisher. Fonte: Elaborao prpria.

Monoterapia contnua n % 71 100,0 4 5,6 20 28,1 2 2,8 14 19,7 31 43,6 6 100,0 1 16,6 1 16,6 4 66,6 3 100,0 1 33,3 1 33,3 1 33,3 1 100,0 1 100 61 100,0 3 4,9 20 32,8 1 1,6 12 19,6 25 40,9

Monoterapia total n % 141 100,0 6 4,2 28 19,8 10 7,1 26 18,4 71 50,3 13 100,0 1 7,7 2 15,4 2 15,4 8 61,5 12 100,0 1 8,3 5 41,6 2 16,6 4 33,3 3 100,0 1 33,3 1 33,3 1 33,3 113 100,0 4 3,5 23 20,3 7 6,2 21 18,6 58 51,3

p*

0,47

1,00

0,51

1,00

0,26

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A especialidade mdica que mais prescreveu antidepressivos ao longo do estudo foi a psiquiatria 70,6% (n=3398) e a clnica geral 23,9% (n=1154). Isso tambm se constatou quanto a anlise de prescries destinadas a tratar depresso maior, pois os psiquiatras lideraram as prescries em 66,2% (n=1061) e os clnicos gerais em 31,3% (n=501), segundo o APNDICE F. Apesar de no ser estatisticamente significante ( p=0,10), parece haver uma tendncia de profissionais de outras especialidades mdicas alm da psiquitrica prescreverem terapias combinadas para tratamento de depresso maior acima do tempo recomendado de quatro semanas, consoante Tabela 8.

Tabela 8. Especialidades mdicas prescritoras de terapia combinada para tratamento de depresso maior e durao do tratamento anotado nas receitas dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Total n (861) 195 666 % (100) 22,6 77,3 Psiquiatria n (777) 182 595 % (100) 23,4 76,6 Outras especialidades n % (84) (100) 13 15,5 71 84,5

Durao do tratamento prescrito 4 semanas > 4 semanas

* Teste qui-quadrado. Fonte: Elaborao prpria.

p* 0,10

5.1.3 A psicoterapia empregada no SUS de Porto Feliz

Antes de iniciar a psicoterapia, os pacientes encaminhados para os psiclogos so submetidos a entrevistas de seleo individuais e para identificar aqueles com maior gravidade de doena mental. As sesses de psicoterapia so realizadas em grupo, sob tcnica de comportamento. Os grupos so formados com cerca de dez pacientes, que apresentam sintomas semelhantes. Existem grupos mistos para crianas e adolescentes e grupos para adultos do sexo masculino e adultos do sexo feminino. As sesses so semanais e tem durao de uma hora. A falta em duas sesses impede o paciente de seguir este tratamento.

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Dos 123 pacientes com depresso maior que utilizaram terapia combinada em algum momento, apenas nove fizeram ou faziam psicoterapia. Destes, um apresentava depresso leve, trs moderada, dois grave e trs com gravidade no especificada. No foi possvel estabelecer associao entre psicoterapia e reduo do tempo de uso do BDZ ou do tempo de tratamento com antidepressivos, dado o nmero pequeno desta amostra. O mesmo vale para os 13 pacientes em psicoterapia com outras CID.

5.1.4 Interao medicamentosa e fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos (RAM) relacionados ao uso de antidepressivos combinados ou no a benzodiazepnicos Diante da tendncia polifarmcia, ressalte-se que 39,6% dos pacientes utilizam tambm outros medicamentos de modo prolongado, equivalendo em mdia a 2,2 medicamentos por paciente. As classes de medicamentos mais utilizadas incluem (C09) Frmacos que atuam no sistema renina-angitensina,14,7%, (N05) Frmacos psicolpticos, 14,5%, e os (C03) Frmacos diurticos 9,7% entre outros, conforme o APNDICE G. Tambm foi avaliado especificamente o padro e a tendncia de polifarmcia de psicofrmacos nas prescries dos usurios de antidepressivos atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP. Dos 870 pacientes usurios de antidepressivos, 19,2% (n=167) utilizaram um ou mais psicofrmacos, o que gerou 78,5% (n=3781) de prescries apresentando polifarmcia com outro psicofrmaco. Observa-se que de modo geral as combinaes mais encontradas, foram de antidepressivos mais BDZ 60,6% (n=2297), antidepressivos mais antipsicticos 17,4% (n=659) e antidepressivos mais antieplpticos 11,9% (n=452). Dos 265 pacientes com depresso maior, 15,1% (n=40) utilizavam tambm um ou mais psicofrmacos concomitantemente e quando se considera as combinaes encontradas nas prescries destinadas a estes pacientes (1601), igual tendncia de polifarmcia 91,4% (n=1464) se repete, ou seja, as combinaes mais prevalentes foram com BDZ 58,8% (n=861) e com antipsicticos 19,3% (n=283), consoante APNDICE H.

76

Em geral, 9,4% (n=454) das prescries foram caracterizadas como interao medicamentosa grave ou contraindicada. Destas prescries, 37,2% (n=169) foram de pacientes com depresso maior, sendo as interaes mais encontradas, a fluoxetina+amitriptilina 40,2% (n=68) e fluoxetina+clorpromazina 21,9% (n=37). Nas demais prescries destinadas ao tratamento de outr as CID 62,7% (n=285), as combinaes que permitiram interaes medicamentosas graves foram 26,6% (n=76) de fluoxetina+haloperidol e 23,1% (n=66) de

fluoxetina+clorpromazina. Alm disso, este grupo apresentou 1,7% (n=5) das prescries de combinaes contraindicadas. Estatisticamente, ao se observar a frequncia de interaes medicamentosas possveis de prescries de

antidepressivos, verifica-se que a combinao de fluoxetina+amitriptilina, permitiria interao medicamentosa grave ( p=0,008) e foi a mais prescrita para tratamento de depresso maior do que para tratamento de outras CID. No foi possvel observar diferenas entre as demais combinaes, de acordo com a Tabela 9.

77

Tabela 9. Caracterizao das interaes medicamentosas (por combinaes contraindicadas e por gravidade) identificadas nas prescries de antidepressivos do sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Prescries para Prescries para tratamento de tratamento de outras Efeito da interao depresso maior CID (possibilidade) n % n % (169) (100) (285) (100) cardiotoxicidade cardiotoxicidade aumento nveis sricos amitriptilina; sndrome serotoninrgica aumento nveis sricos clomipramina; sndrome serotoninrgica cardiotoxicidade cardiotoxicidade; toxicidade do haloperidol cardiotoxicidade; toxicidade com tricclico toxicidade de tricclico sndrome serotoninrgica; aumento das concentraes de imipramina cardiotoxicidade; toxicidade com tricclico sndrome serotoninrgica

Interao medicamentosa

Prescrio

p*

fluoxetina + Contraindicao tioridazina amitriptilina + haloperidol amitriptilina + sertralina

2,9

5 14

1,7 4,9

0,85

5,3

10

3,5

0,85

sertralina + clomipramina fluoxetina + clorpromazina fluoxetina + haloperidol fluoxetina + amitriptilina fluoxetina + imipramina imipramina + sertralina

0,6

37 9

21,9 5,3

66 76

23,1 26,6

0,89 0,16

Grave

68 34

40,2 20,1

50 21

17,5 7,4

0,008 0,20

1,2

0,3

Imipramina + haloperidol paroxetina + sibutramina

* Teste de comparao de propores. Fonte: Elaborao prpria.

3 1

1,7 0,6

42 -

14,7 -

0,53

Amostra insuficiente para calcular o p-valor.

Quanto posologia encontrada nas prescries para o tratamento da depresso maior, 97,8% (n=1566) apresentavam doses e frequncias

recomendadas. Cerca de 2,2% (n=35) das prescries utilizavam doses acima da faixa usual recomendada por Klasco (2011), sendo 65,7% (n=23) de terapia combinada, 25,7% (n=9) de monoterapia e 8,5% (n=3) de terapia com dois antidepressivos. Os frmacos prescritos em doses acima da faixa recomendada

78

foram amitriptilina 62,8% (n=22), imipramina 31,4% (n=11) e clomipramina 2,8% (n=1). Estas prescries foram predominantemente feitas para idosos 91,4% (n=33), no respeitando, portanto as doses geritricas recomendadas. Parece no haver diferenas quanto ao padro de doses prescritas e a faixa etria. Diante do perfil dos pacientes com depresso maior, observa-se polifarmcia em 84,5% (n=224), presena de comorbidades em 57,7% (n=153) e idade avanada (idosos) em 26,8% (n=72), ou seja, fatores importantes que predispem a reao adversa a medicamentos este grupo com diagnstico de depresso maior, conforme Tabela 10.

Tabela 10. Fatores que predispem reao adversa a medicamentos nos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Terapia combinada 4 semanas n (2) 2 2 1 1 % (100) 100,0 100,0 50,0 50,0 Terapia combinada >4 semanas n (108) 33 107 17 15 57 5 19 51 33 % (100) 30,5 99,1 15,7 13,9 52,7 4,6 17,6 47,2 30,5 Monoterapia + terapia combinada ou terapia com dois antidepressivos n % (37) (100) 10 27,0 36 97,3 17 1 2 17 1 8 13 14 1 45,9 2,7 5,4 45,9 2,7 21,6 35,1 37,8 2,7

Fatores que predispem reao adversa a medicamentos

Total

Monoterapia

Crianas Idosos Polifarmcia Interao medicamentosa 36 grave Contraindicao 1 Posologia 2 inadequada Diagnstico de 20 depresso grave Comorbidades 153 Tempo de diagnstico at 1 ano 37 1 a 2 anos 63 2,1 a 5 anos 98 5,1 a 10 anos 66 > 10 anos 1

n (265) 1 72 224

% (100) 0,3 26,8 84,5 13,6 0,3 0,7 7,5 57,7 13,9 23,7 36,9 24,9 0,3

n (118) 1 27 79 2 1 1 3 79 28 39 33 18 -

% (100) 0,8 22,7 66,4 1,7 0,8 0,8 2,5 66,4 23,5 32,7 27,7 15,1 -

p*

* Teste de comparao de propores. Amostra insuficiente para calcular o p-valor. Fonte: Elaborao prpria.

Ao se considerar que o uso racional de medicamentos inclui o medicamento apropriado, para o paciente corretamente diagnosticado, na posologia exata, por

79

perodo de tempo adequado, com baixos riscos quanto segurana e custos financeiros ao paciente, avaliou-se o uso racional da terapia antidepressiva de pacientes que seguiram continuamente o tratamento. Pode-se verificar que os pacientes em monoterapia apresentaram uso mais racional do que os pacientes em terapia combinada, conforme a Tabela 11. A maioria dos pacientes em monoterapia, 94,3% (n=67), recebeu o medicamento apropriado, de acordo com as indicaes aprovadas pela ANVISA e FDA, e que 1,4% (n=1) dos pacientes recebia frmaco contraindicado para sua condio e 4,2% (n=3) tinham a possibilidade de apresentar interao medicamentosa grave. Cerca de 94,3% (n=67) receberam doses e frequncias adequadas, segundo Klasco (2011) e apenas 64,8% (n=46) apresentaram durao de tratamento adequado, mnimo de 3 meses, recomendado pela Associao Mdica Brasileira para tratamento de Depresso maior e de Diretrizes Clnicas do Canad, dos EUA e da Inglaterra, a fim de evitar recadas. J na terapia combinada os resultados foram insatisfatrios, 81,1% (n=56) receberam frmaco apropriado, e 7,2% (n=5) com indicao de um no aprovado pela FDA para tratamento da depresso maior e 11,6% (n=8) tiveram prescries que caracterizavam interao medicamentosa grave. A posologia adequada foi seguida em 79,7% (n=55) dos pacientes e surpreendentemente apenas 1,4% (n=1) de pacientes recebeu durao de tratamento adequado, at 4 semanas. Observe-se que os ndices mais em desfavor do uso racional de medicamentos refere-se durao do tratamento, destacando-se a terapia combinada com apenas 1,4%. Portanto, pode-se concluir que apenas 1,4% (n=1) de pacientes utilizou racionalmente a terapia combinada de antidepressivos e BDZ e 64,8% (n=46) fez uso racional da monoterapia para tratamento da depresso maior. Anlise estatstica mostra que os pacientes com depresso maior tratados com monoterapia apresentaram frequncias mais elevadas de utilizao do frmaco apropriado ( p=0,02) e com posologia adequada ( p=0,01) do que os pacientes tratados com terapia combinada. Alm disso, verificou-se tendncia de seguirem o tratamento pelo tempo recomendado, apesar da diferena no ser estatsticamente significante, de acordo com a Tabela 11. Apenas 1 paciente em terapia combinada utilizou at 30 dias, ou seja, tempo de tratamento com benefcio definido. Os demais permaneceram em terapia combinada por mais de 30 dias, o que os expe

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dependncia, tolerncia, riscos de quedas, acidentes e deficincias cognitivas e de coordenao.

Tabela 11. Conformidade da terapia antidepressiva aplicada aos pacientes com depresso maior (em uso ininterrupto) segundo indicadores para o uso racional. Porto Feliz-SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Variveis Pacientes em monoterapia n % (71) (100) 67 94,3 67 46 94,3 64,8 Pacientes em terapia combinada n % (69) (100) 56 81,1 55 1 79,7 1,4

Medicamento apropriado Posologia correta (dose e frequncia) Durao recomendada

* Teste de comparao de propores. Fonte: Elaborao prpria.

p* 0,02 0,01 0,19

5.2 Anlise da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados no Programa de Sade Mental do Municpio de Porto Feliz

5.2.1 Adequao da lista de medicamentos antidepressivos benzodiazepnicos quanto essencialidade e segurana de uso

Na relao de medicamentos padronizados do municpio de Porto Feliz-SP para uso no sistema nervoso central foram encontrados dez antidepressivos e quatro BDZ. Os antidepressivos sob padro pertencentes classe dos tricclicos compreendem a amitriptilina (comprimidos de 25 mg), clomipramina (comprimidos de 10 mg e 25 mg), imipramina (comprimidos de 25 mg) e nortriptilina (cpsulas de 25 mg); aos inibidores seletivos da recaptao de serotonina, correspondem a fluoxetina (comprimidos de 20 mg e gotas 20 mg/5 ml), sertralina (comprimidos de 50 mg) e citalopram (comprimidos de 20 mg); aos novos antidepressivos ou atpicos , a bupropiona (comprimidos de 150 mg). J os BDZ sob padro e classificados como de ao longa compreendem o diazepam (comprimidos de 10 mg) e os de ao curta ou intermdia, o clonazepam (comprimidos de 2 mg), o nitrazepam (comprimidos de 5 mg) e o clobazam (comprimidos de 10 mg). Embora a bupropiona

81

seja classificada segundo ATC como antidepressivo, tem uso restrito no SUS. Est includa no grupo do componente estratgico da assistncia farmacutica para controle do tabagismo e consta na RENAME desde 2006. Em relao aos demais medicamentos, treze compem a REMUME de Porto Feliz, oito no constam na lista modelo da WHO-2011 (nortriptilina de 25 mg, imipramina de 25 mg, fluoxetina 20 mg/5 mL soluo oral, sertralina de 50mg, citalopram de 20 mg, clonazepam 2 mg, clobazam de 10 mg, nitrazepam de 5 mg), oito no constam na RENAME-2010, na RESME-SP-2010 e tampouco na lista do Programa de Sade Mental-MS-2002 (imipramina de 25 mg, fluoxetina 20 mg/5 mL soluo oral, sertralina de 50 mg, citalopram de 20 mg, clonazepam de 2 mg, clobazam de 10 mg, diazepam de 10 mg, nitrazepam de 5 mg). Apenas quatro medicamentos da REMUME de Porto Feliz no constam no Programa Dose Certa-SP (clomipramina de 10 mg, fluoxetina 20 mg/5 mL soluo oral, citalopram de 20 mg e clobazam de 10 mg). O Programa Dose Certa existe para pequenos municpios com populao at 250 mil habitantes do Estado de So Paulo e distribui gratuitamente diversos tipos de medicamentos bsicos e por isso os municpios incluem na sua lista a maioria dos medicamentos do Dose Certa. Existe portanto maior semelhana entre REMUME de Porto Feliz e o Programa Dose Certa - SP do que com as listas de referncias, a WHO-2011 e RENAME-2010, que compe o carter de essencialidade, consoante Tabela 12.

82

Tabela 12. Relao de Medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos da REMUME do municpio de Porto Feliz, SP e existncia na 17a Lista de Medicamentos Essenciais da OMS (WHO, 2011), na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Brasil, 2010a), na Relao Estadual de So Paulo (So Paulo, 2010), no Programa de Sade Mental do Ministrio da Sade (2009) e no Programa Dose Certa de So Paulo (So Paulo, 2011).
a

NOME GENRICO

Forma Classificao farmacutica a ATC N06AA09 N06AA04 N06AA04 N06AA10 N06AA02 N06AB03 N06AB03 N06AB06 N06AB04 N06AX12 N03AE01 N05BA09 N05BA01 N05CD02
c

WHO 17 lista b 2011 SIM SIM SIM NO NO SIM NO NO NO NO NO NO SIM NO

Rename c 2010 SIM SIM SIM SIM NO SIM NO NO NO SIM NO NO NO NO

d

Resme- Programa de Programa SP Sade Dose Certad 2010 Mental-MS SP e f 2009 2011 SIM SIM SIM SIM NO SIM NO NO NO NO NO NO NO NAO
e

comprimido de 25mg comprimido de 10mg clomipramina comprimido de 25 mg cpsula de nortriptilina 25mg comprimido de imipramina 25mg comprimido de 20mg fluoxetina soluo oral 20mg/5ml comprimido de sertralina 50mg comprimido de citalopram 20mg comprimido de bupropiona 150mg comprimido de clonazepam 2mg comprimido de clobazam 10mg comprimido de diazepam 10mg comprimido de nitrazepam 5mg a b WHO, 2011a WHO, 2011b f SO PAULO, 2011 Fonte: Elaborao prpria. amitriptilina

SIM SIM SIM SIM NO SIM NO NO NO SIM NO NO NO NO BRASIL, 2009a

SIM NO SIM SIM SIM SIM NO SIM NO NO SIM NO SIM SIM

BRASIL, 2010a

SO PAULO, 2010

De acordo com a classificao da FDA para risco na gravidez/feto, a maioria dos frmacos sob padro (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, fluoxetina, sertralina, citalopram, bupropiona, clobazam, nitrazepam) esto na categoria C, ou seja, estudos em animais revelaram efeitos adversos ao feto e s assim devem ser usados em grvidas se o benefcio em potncia justificar o risco em potncia para o feto. A classificao da imipramina foi encontrada somente no Comit de Avaliao de Medicamentos da Austrlia como includa na categoria C, ou seja, um frmaco que causa ou suspeito de causar efeitos adversos no feto ou em recm-nascidos, porm sem causar malformaes. J o clonazepam e o diazepam esto na categoria D, que tem provas de risco fetal e que somente devem ser usados em situao de

83

perigo ou em doena grave nas quais os frmacos mais seguros no podem ser utilizados ou so ineficazes, de acordo com a Tabela 13. Os antidepressivos e os BDZ sob padro devem ser utilizados com cautela e com reduo da dose em idosos, pois estes pacientes esto mais expostos a efeitos adversos. De acordo com o critrio de Beers (FICK et al., 2003), a fluoxetina, a amitriptilina e o diazepam so em potncia inapropriados para uso em idosos independentemente do diagnstico ou da condio clnica (grave ou no). No existe comprovao de benefcio da utilizao da maioria dos antidepressivos e BDZ em crianas (0-10 anos), alm disso, as agncias reguladoras e fontes de referncia adotadas neste trabalho mostram que no h segurana que justifiquem o uso de tais frmacos nesta faixa etria (KLASCO, 2011).
Tabela 13. Restrio de uso dos antidepressivos e BDZ constantes na REMUME-Porto Feliz, na gravidez, para idoso e criana.
Nome Genrico Risco na gravidez C C C C* Restrio para idoso cautelaa gravidade altad usar menor dose c,e cautelaa usar menor dosec cautelaa usar menor dosec cautelaa usar menor dosec gravidade altad usar menor dosec menor dose
c

Restrio para criana eficcia e segurana no estabelecida at 12 anosa eficcia e segurana no estabelecida at 10 anosa uso a partir de 7 anosa; contraindicadae eficcia e segurana no estabelecida para menores de 6 anosa eficcia e segurana no estabelecida para menores de 7 a anos eficcia e segurana no estabelecidaa eficcia e segurana no a estabelecida eficcia e segurana no estabelecida para menores de 18 anosa uso a partir de 10 anosc uso a partir de 3 anosc eficcia e segurana no estabelecida para menores de 6 mesesc d e

amitriptilina clomipramina nortriptilina imipramina

fluoxetina sertralina citalopram bupropiona clonazepam clobazam diazepam nitrazepam

a

C C C C D C D C
b

cautelaa usar menor dosec cautelab usar menor dosec usar menor dosec b Cautela gravidade altad usar menor dosee b cautela usar menor dosec
c

BRITISH..., 2011a

BRITISH..., 2011b

KLASCO, 2011

FICK et al., 2003

BRASIL, 2010b

Fonte: Elaborao prpria

84

5.2.2

Caracterizao

do

processo

de

seleo

de

medicamentos

antidepressivos e benzodiazepnicos no elenco do municpio

O instrumento utilizado para caracterizar o processo de seleo de medicamentos no elenco de Porto Feliz-SP ( ANEXO C) foi respondido pelo secretrio municipal de sade, atualmente uma mdica. A equipe da Secretaria de Sade responsvel pelo atendimento da populao de Porto Feliz composta por 32 mdicos, 1 farmacutico, 15 enfermeiros e 17 odontlogos. A secretaria municipal de sade adquire medicamentos alm do fornecidos pelo gestor estadual e federal para serem fornecidos aos usurios nos servios de sade. Para isso, o grupo responsvel pela seleo de medicamentos composto por um grupo de profissionais da rea tcnica (todas as especialidades mdicas, farmacutico e enfermeiros) e um gestor da Secretaria da Sade. Este grupo de profissionais no caracterizado como uma Comisso de Farmcia e Teraputica. O grupo de profissionais que participa da seleo dos medicamentos quem decide sobre incluir ou excluir determinado medicamento, mas quem toma a deciso final o secretrio da sade. Vale ressaltar que no h um termo de declarao de conflitos de interesse para os membros que fazem a seleo de frmacos. A lista de medicamentos revisada anualmente, mas a fornecida para esta pesquisa no tinha data de reviso. O grupo aceita solicitaes de incluso ou excluso de medicamentos somente de profissionais da prpria secretaria da sade, que devem apresentar informaes a respeito das indicaes de uso e a justificao para a qualidade da teraputica. Dados epidemiolgicos, protocolos de tratamento, listas de referncia (OMS, RENAME, RESME) e experincia dos profissionais so utilizados como fontes de informaes para o processo de seleo dos medicamentos. No so adotados dados da literatura cientfica, da indstria farmacutica ou do Formulrio Teraputico Nacional. Os parmetros utilizados para avaliar a incluso ou excluso de um medicamento visam principalmente a eficcia, segurana, repercusso financeira e organizao dos servios para incorporar o uso do medicamento. A anlise financeira envolve o custo do medicamento, o custo do tratamento e o custo comparado a outro frmaco, sendo sempre decisiva para incluir ou no determinado medicamento.

85

Quando se indagou sobre o que poderia ser melhorado no processo de seleo, deu-se nfase que necessria melhor anlise das informaes referentes aos medicamentos e maior capacidade de profissionais envolvidos no processo.

5.2.3 Consumo, em DDD, de antidepressivos e benzodiazepnicos no municpio Entre os antidepressivos e BDZ com maior consumo no municpio em 2008, expressos em DDD/10.000hab./dia, destacam-se, nesta ordem: fluoxetina (156,7), diazepam (118,9), nitrazepam (47,9) e sertralina (28,4). J em 2009 o maior consumo foi de fluoxetina (152,9), diazepam (118,1), sertralina (49,3) e nitrazepam (31,3), conforme a Tabela 14.
Tabela 14. Consumo de antidepressivos e BDZ dispensados no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, expressos em unidades e em DDD/10.000 habitantes/dia, nos anos de 2008 e 2009.
Denominao Comum Brasileiraa cloridrato de amitriptilina cloridrato de clomipramina cloridrato de nortriptilina cloridrato de imipramina bromidrato de citalopram cloridrato de fluoxetina cloridrato de sertralina cloridrato de bupropiona diazepam nitrazepam clonazepam clobazam
a

Apresentao

Consumo em Unidades 2008 2009 96.000 2050 33.300 600 85.300 6020 209.200 34 38.100 4290 159.300 64.250 82.130 4130 84.550 1720 27.180 820 72.360 190 20.3900 48 66.040 5180 158.120 42.000 105.600 3710

Consumo em DDD/10.000 habitantes/dia 2008 2009 23,9 0,15 6,2 0,4 15,9 4,5 156,2 0,5 28,4 1,6 118,9 47,9 15,3 1,5 21,0 0,12

DDD WHOb

comprimido de 25mg comprimido de 10mg comprimido de 25mg cpsulas de 25mg comprimido de 25mg comprimido de 20mg comprimido de 20mg soluo oral 20mg/ml comprimido de 50mg comprimido de 150mg comprimido de10mg comprimido de 5mg comprimido de 2mg comprimido de 10mg
b

75

100 5,07 0,61 13,5 0,14 152,2 20 0,71 49,3 1,9 118,1 31,3 11,1 1,38 50 300 10 5 8 20 75 100 20

BRASIL, 1996 WHO, 2011a Fonte: Elaborao prpria.

86

6 DISCUSSO

6.1 Anlise do uso racional da combinao de antidepressivos a benzodiazepnicos em usurios com depresso maior e a relao fatores de risco para desenvolvimento de reao adversa a medicamentos

A utilizao de psicofrmacos, especialmente antidepressivos, tem crescido consideravelmente nas ltimas dcadas, provavelmente por haver aumento de diagnsticos de transtornos depressivos, ampliao das indicaes teraputicas dessa classe farmacolgica e aparecimento de novos frmacos mais bem tolerados (GARCIAS et al., 2008). Um levantamento ingls observou crescimento no nmero mdio de prescries de antidepressivos por pacientes, de 2,8 em 1993 a 5,6 em 2004. O uso e a prescrio tm aumentado no apenas em quantidade, mas tambm em durao do uso, sendo na maioria das vezes utilizados por perodos acima do que recomendado na literatura especialista. Porm, poucos estudos brasileiros tm investigado o consumo e o uso racional de antidepressivos, havendo ainda muitas lacunas nos cuidados prestados aos pacientes deprimidos (WANNMACHER, 2010; SANTOS, 2009). Este estudo identificou que os antidepressivos foram prescritos principalmente para tratamento da ansiedade (37,2%) e depresso maior (30,5%). Os transtornos de humor e de ansiedade so muito prevalentes, e estima-se que 4,1% dos pacientes atendidos nos servios de ateno primria de sade recebem tratamento para distrbios mistos de ansiedade e depresso (VALENSTEIN et al., 2004). A ansiedade pode ser fator de risco para transtorno de depresso maior assim como a depresso para a ansiedade. Segundo Lamoure (2009a), a ansiedade deve ser identificada e tratada precocemente para prevenir depresso e a depresso para evitar piora dos desfechos clnicos da ansiedade. Estima-se que at 2020 a depresso ser a segunda causa de incapacidade em pases desenvolvidos e a primeira em pases em desenvolvimento (FLECK et al., 2009). Depresso maior um transtorno de humor frequente, enfraquecedor, que pode ameaar a vida, mas pode ser tratado com sucesso. Com o advento de medicamentos antidepressivos mais bem tolerados, entre os anos 1987 e 1997,

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houve aumento significante de pacientes recebendo tratamento farmacolgico em ambulatrio para depresso maior. Alm disso, posteriormente, reviso sistemtica sobre o uso de antidepressivos para distrbios de ansiedade mostrou que os antidepressivos so superiores a placebo no tratamento da ansiedade, assinalandose NNT de 5, o que impulsiona atualmente a prescrio de antidepressivos para esta enfermidade tambm (KAPCZINSKI et al., 2009). Os pacientes com depresso maior eram na maioria mulheres (86,4%), na faixa etria de 21 e 59 anos (70,5%) e idosos (27,1%), casadas (56,6%), apresentando comorbidades (52,8%) e uso concomitante de outros medicamentos (50,5%). Diversos estudos confirmam esta tendncia, por exemplo, o DSM-IV-TR define que a depresso maior duas vezes mais comum em mulheres, adolescentes e adultas, comeando em mdia aos 25 anos, com possibilidade significante para o surgimento de outras enfermidades e consequentemente utilizao de outros medicamentos. A prevalncia do sexo feminino foi observada em Pelotas (65,9%), Boston (67%), Catalunha (67,7%) e da idade adulta tambm (GARCIAS et al., 2008; WEILBURG et al.,2003; URGELL et al., 2005). Segundo Lima (1999), a prevalncia do sexo feminino e idade acima de 20 anos na depresso so encontradas em diversos contextos. O sexo feminino no seria um fator de risco, mas sim as culturas e seu apoio social. A idade tambm no representaria fator de risco, mas fatores sociais pem as pessoas mais jovens em maior risco, assim como a predisposio biolgica para a depresso maior pode aumentar com a idade. A influncia da situao conjugal mais frequente entre pessoas divorciadas, separadas ou vivas, porm tem variedade de acordo com o sexo. Mulheres solteiras parecem ser menos expostas depresso do que casadas e com os homens ocorre situao oposta. A prevalncia destes fatores relacionados a sexo, idade e situao conjugal reforada mais uma vez neste estudo. As comorbidades mais encontradas foram a hipertenso arterial sistmica (35,3%), o diabetes mellitus (10,8%) e o hipotireoidismo (9,5%). Tais enfermidades apresentam alta prevalncia no mundo e tem importncia significante no aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes, e como tal acarretam o uso de medicamentos de modo prolongado como forma de tratamento (KATON et al., 2005). Assim, os frmacos mais utilizados concomitantemente com os

antidepressivos foram aqueles que atuam no sistema renina-angiotensina (14,8%),

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psicolpticos (14,5%), diurticos (9,7%), antiepilpticos (8,9%), frmacos utilizados em diabetes (7,5%), para distrbios de acidez gstrica (5,3%) e para terapia da tireide (5,2%) . Provavelmente, os psicolpticos e antiepilpticos tiveram esta elevada prevalncia por serem estratgias utilizadas por alguns psiquiatras para dar potncia resposta antidepressiva, e os demais esto de acordo com as doenas prevalentes desta populao que so hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e hipotireoidismo. Esses dados levantam algumas questes sobre a diferenciao entre o transtorno depressivo maior e transtorno de humor devido a uma condio mdica geral ou induzido por substncia qumica. O transtorno de humor devido a uma condio mdica geral uma perturbao proeminente e persistente do humor, decorrente de condies mdicas, incluindo condies endcrinas (hiper e hipotireoidismo), metablicas, neurolgicas degenerativas (doena de Parkinson), vascular cerebral (acidente vascular cerebral) e auto-imunes (lpus). Pode tambm estar associado com intoxicao ou abstinncia de algumas classes de substncias: lcool, anfetamina, sedativos, hipnticos e ansiolticos. Alguns medicamentos tambm evocam sintomas de humor como os anticolinrgicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antipsicticos, contraceptivos. Metais pesados e toxinas, tais como inseticidas organofosforados, monxido de carbono, dixido de carbono) tambm causam transtornos de humor (MANUAL..., 2002). Elevados ndices de comorbidades de condies endcrinas e uso

concomitante de frmacos que evocam alteraes do humor e por sintomas de distrbios desta natureza, mostram a possibilidade dos diagnsticos de depresso maior estarem superestimados. Outro ponto que deve ser lembrado que Porto Feliz um municpio economicamente agrcola, o que expe grande parte de seus trabalhadores a pesticidas nas lavouras de cana de acar e de uva, fator considerado desencadeante de transtornos de humor. Estes trabalhadores so diariamente expostos, usam pouca proteo, devido a razes culturais e econmicas, e parecem subestimar a toxicidade dos pesticidas organofosforados. Amr et al. ( 1997) detectaram que, comparados ao grupo controle, os indivduos expostos a pesticidas apresentaram aumento significativo na frequncia dos transtornos psiquitricos, especialmente transtornos depressivos. Em 2003, Salvi et al. conduziu um estudo no

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sul do Brasil e encontrou parcela significativa de agricultores com sintomas psiquitricos, como ansiedade e depresso maior. A escolha do frmaco para tratar qualquer doena mental deve levar em conta as caractersticas biolgicas e psicolgicas do paciente, assim como os aspectos sociais que o cercam. A deciso deve ser tomada considerando a efetividade, a toxicidade do frmaco, interaes medicamentosas, aceitao do paciente e custo. De acordo com Lamoure (2009b), como se fosse um diamante lapidado sendo avaliado em suas vrias faces. Os antidepressivos mais prescritos em Porto Feliz foram os ISRS (64,9%), seguido dos tricclicos (33,3%) e dos no convencionais (1,7%). Em relao aos ISRS, destacou-se a fluoxetina com 79,3% das prescries e entre tricclicos, a amitriptilina (45,7%). Vale ressaltar que apenas a bupropiona do grupo dos no convencionais est sob padro no municpio e verificou-se em 1,7% das prescries, sendo destinada exclusivamente para tratamento da sndrome de dependncia nicotina. A bupropiona considerada tratamento de primeira escolha, segura e eficaz, pois alivia sintomas da abstinncia de nicotina, como irritabilidade, problemas de concentrao e depresso (BRASIL, 2010a). Diante de caractersticas cardiotxicas, de elevados ndices de efeitos adversos e de abandono dos tricclicos, esperado que os ISRS ocupem posio de destaque na prescrio antidepressiva. Isso tambm foi constatado em outros estudos voltados para a prescrio de antidepressivos, na qual houve maiores ndices de ISRS do que de tricclicos, por exemplo, em Pelotas-RS (60,2% versus 31,7%); Boston-EUA (53% versus 7%); Chile (79% versus 14%) (GARCIAS et al., 2008; WEILBURG et al., 2003; JIRON et al., 2008). Para tratar depresso maior somente os ISRS e os tricclicos foram prescritos, destacando-se a fluoxetina. Fato compreensivo diante do perfil de maior tolerabilidade dos ISRS e mercadologia quando do lanamento da fluoxetina. A fluoxetina foi mais prescrita para pacientes com depresso maior do que para os pacientes com outras CID (p<0,001). Os ISRS so to efetivos quanto os tricclicos, porm so menos frequentemente descontinuados por efeitos adversos (CIPRIANI et al., 2009b). Apesar de serem frmacos pouco seguros, durante muitos anos, os tricclicos, especialmente a amitriptilina, foram considerados agentes de referncia para tratamento da depresso. Posteriormente, nos anos 1980, a fluoxetina foi introduzida

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no mercado e rapidamente tornou-se o frmaco mais prescrito para tratar depresso maior. A fluoxetina passou a ser considerada pela mdia como um tratamento fashion, tornando-se um fenmeno scio-psicofarmacolgico. No entanto, reviso sistemtica, mostra que no h diferenas em termos de efetividade entre os ISRS e os tricclicos, e a vantagem reside na maior tolerabilidade e menor abandono dos ISRS (GUAIANA et al., 2009; CIPRIANI et al., 2009b). Diretrizes clnicas para tratamento da depresso, por exemplo, Brasil, Canad, EUA, Inglaterra, Nova Zelndia e Austrlia recomendam como primeira linha de tratamento os ISRS. Os tricclicos so considerados quase sempre como segunda linha por causa de sua segurana, tolerabilidade e exacerbao potncia em pacientes suicidas (FLECK et al., 2009; KENNEDY et al., 2001; DEPRESSION..., 2006; DEPRESSION..., 2009; AUSTRALIAN..., 2004). A caracterstica da depresso como transtorno de humor persistente e recorrente confirmada tambm neste estudo j que 36,9% dos pacientes foram diagnosticados com depresso maior h mais de 2 anos e 24,9% h mais de 5 anos. Aproximadamente 73,9% dos pacientes no tiveram alterao da terapia prescrita inicialmente, seja ela monoterapia, terapia combinada ou terapia com dois antidepressivos, mas 26,1% dos pacientes tiveram alguma alterao nos

tratamentos inicialmente propostos. Estas alteraes sugerem a busca por estratgias mais bem toleradas ou com melhores resultados de acordo com cada paciente. Ao se relacionar tempo de diagnstico para depresso (leve, moderada, grave e inespecificada) e o uso de terapias distintas (monoterapia, terapia combinada de antidepressivos mais BDZ e terapia com dois antidepressivos), observa-se que os ndices mais altos de pacientes que no tiveram alterao na terapia so encontrados naqueles diagnosticados h mais de 2 anos e que fazem uso de terapia combinada (19,2%). Pacientes com depresso moderada h mais de cinco anos (12%) foram aqueles que mais mudaram de terapia ao longo do tratamento. J a terapia com dois antidepressivos foi mais utilizada na depresso com gravidade inespecificada. A estratgia de associar dois antidepressivos recomendada pelas diretrizes clnicas do Brasil, da Inglaterra e dos EUA para pacientes refratrios a tratamentos ou que no respondem e constitui o chamado jump-start response (FLECK et al., 2009; DEPRESSION..., 2006; DEPRESSION..., 2009).

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As diretrizes da Associao Mdica Brasileira para tratamento da depresso, revisadas em 2009, propem tratar o episdio depressivo por pelo menos quatro semanas antes de mudar de estratgia teraputica. Se no houver uma resposta satisfatria neste perodo, recomenda-se verificiar a dose, a adeso ao tratamento e rever o diagnstico. A partir disso, aumentar a dose, mudar para outra classe de antidepressivos e considerar a mudana para um IMAO em pacientes com sintomas atpicos, sucessivamente. Se ainda no se apresentar resposta satisfatria com o segundo antidepressivo, deve-se adicionar um agente que d potncia, psicoterapia ou eletroconvulsoterapia dependendo de cada caso (FLECK et al., 2009). Aproximadamente, 16,6% dos pacientes apresentavam sintomas leves de depresso e recebiam farmacoterapia, prevalecendo a terapia combinada (40,9%), mas opes mais seguras e benficas poderiam estar sendo usadas. Esta prtica no recomendada, pois ensaios clnicos controlados randomizados indicam pequenos ou nenhum benefcio do tratamento farmacolgico sobre placebo, devendo ser reservado apenas para pacientes com depresso moderada a grave (CASSELS, 2010). Diretrizes de Brasil, Canad, EUA, Inglaterra, Nova Zelndia e Austrlia recomendam como primeira linha de tratamento para depresso leve apenas psicoterapia (FLECK et al., 2009; KENNEDY et al., 2001; DEPRESSION..., 2006; DEPRESSION..., 2009; AUSTRALIAN..., 2004). Reviso sistemtica realizada em adultos com depresso leve a moderada mostrou que a psicoterapia (principalmente a psicoterapia interpessoal e a terapia cognitiva), aumentou a proporo de pacientes que apresentaram remisso dos sintomas depressivos depois de 10-34 semanas quando comparadas com o grupo controle (placebo, cuidados usuais). Outra reviso comparou trs tratamentos psicoterapia (terapia cognitiva e interpessoal), antidepressivos e placebo - em pacientes de ambulatrio com depresso leve a moderada e encontrou aumento significante na remisso dos sintomas nos que utilizavam medicamentos e psicoterapia. Porm, a proporo de remisso foi de 46,3% com psicoterapia, 46,4% com farmacoterapia de tricclicos e fenelzina e 24,4% com placebo-controle (PRICE et al., 2007). Com este cenrio, tornou-se interessante investigar a psicoterapia

especialmente nos pacientes que em algum momento utilizaram terapia combinada para tratar depresso maior e constatou-se pequeno nmero de pacientes (7,1%)

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sob psicoterapia com terapia farmacolgica no sendo possvel estabelecer relao entre estes dois parmetros. A psicoterapia desenvolvida no SUS a psicoterapia de grupo que consiste em reunir um grupo de pacientes com sintomas semelhantes a fim de estimul-los a expor seus pensamentos e sentimentos uns aos outros processando o que atualmente denomina-se de fatores teraputicos: universalidade, aceitao e instilao de esperana. Isso faculta a identificao, a revelao de particularidades, o oferecimento de apoio a resoluo dos problemas e superao dos desafios que se assemelham. A um tempo, contribui para reduzir o isolamento social e o possvel estigma, associado, dependendo da gravidade da enfermidade, e o padecimento que a prpria pessoa impe ao semelhante (BECHELLI, SANTOS, 2004). A interao livre e espontnea, os pacientes participam verbalmente ou em silncio e, medida que o grupo amadurece, os participantes tornam-se mais envolvidos e comprometidos entre si, compartilham idias, trocam suas experincias e oferecem espontaneamente apoio, esclarecimentos e interpretaes uns aos outros (BECHELLI, SANTOS, 2005). Informaes obtidas com a psicloga e com funcionrios do ambulatrio de Sade Mental revelaram que embora a lista de espera para assistncia psicolgica em adultos seja muito grande, parcela significativa de pacientes desistem. Alguns no frequentam por no conseguirem conciliar com os horrios de trabalho e outros informam principalmente problemas de se colocar em grupo, inibio para falar diante de pessoas desconhecidas e ainda receio de serem criticadas ou de ocorrer observaes de colegas. Desistem logo no incio, o que impede o amadurecimento do grupo assim como a construo do envolvimento e comprometimento entre si. Alguns manifestam preferncia por atendimento individual, no qual haveria mais oportunidade para falar e se sentiriam mais vontade. Apesar de reconhecer as possibilidades da psicoterapia de grupo, esses dados permitem refletir sobre os limites do atendimento em grupo nos servios pblicos de sade mental. O municpio tambm no oferece atendimento psicolgico populao com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras drogas. Logo, vale considerar a oportunidade de instituir um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e de um Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e drogas (CAPS-AD).

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O CAPS um servio de sade aberto e comunitrio do SUS, um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja gravidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia em um equipamento de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida. Seu propsito oferecer atendimento populao, realizar acompanhamento clnico e propiciar reinsero social dos usurios atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortificao de laos familiares e comunitrios (BRASIL, 2004). Das prescries destinadas a tratar depresso maior em adultos, 53,7% (p<0,05) correspondiam a terapia combinada, 42,3% a monoterapia, e 3,9% terapia com mais de um antidepressivo. Os oito antidepressivos encontrados foram prescritos em monoterapia para diversas indicaes clnicas, porm este estudo restringiu-se a analisar a aprovao da ANVISA e da FDA e o grau de recomendao somente das prescries que apresentavam CID para episdios depressivos (F-32), foco principal desta pesquisa. Assim, aos adultos foram prescritos ISRS, como a fluoxetina (65,4%), sertralina (3,5%), citalopram (1,9%) e tricclicos, como a amitriptilina (17,8%), clomipramina (0,6%), imipramina (10,5%) e nortriptilina (0,1%). Todos esses frmacos eram aprovados pela ANVISA e FDA para tratamento da depresso maior, exceto a clomipramina, que no aprovada pela FDA para tratamento desta enfermidade. Alm disso, dois destes frmacos (imipramina e clomipramina) possuem grau de recomendao de uso IIB, significando que esta indicao pode ser til apenas em alguns casos e sua prova de eficcia ainda inconclusiva. O grau de eficcia de todos estes frmacos B, ou seja, comprovao incerta (ANVISA, 2010; KLASCO, 2011). Apenas uma criana de seis anos apresentou depresso maior e recebeu psicoterapia e tratamento com fluoxetina, frmaco que no apresenta dados de eficcia e segurana para crianas com menos de 8 anos, no sendo aprovado nem pela ANVISA e nem pela FDA nesta situao. A depresso no comum nesta idade e apresenta elevado grau de remisso espontnea. A psicoterapia deve ser a primeira opo de tratamento e a farmacoterapia deve ser reservada para casos mais graves, persistentes e para crianas acima de 10 anos. Reviso sistemtica envolvendo ISRS para transtornos depressivos em crianas e adolescentes mostrou que a fluoxetina foi modestamente efetiva em reduzir os sintomas da depresso

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quando comparados com placebo. Portanto, a psicoterapia seria a opo mais segura para tratar esta criana de seis anos (HETRICK et al., 2009; ANVISA, 2010; KLASCO, 2011). J nos idosos, a depresso relativamente comum e h aumento progressivo nas prescries de antidepressivos neste grupo etrio, fato constatado neste estudo, com 27,1% dos pacientes. Reviso sistemtica da Cochrane de antidepressivos versus placebo para tratamento de depresso em idosos concluiu que

aproximadamente 50%-60% dos idosos apresentam melhora clnica no tratamento com antidepressivos. No foi encontrada qualquer diferena de eficcia quando comparadas as classes de antidepressivos, porm existem diferenas no perfil de tolerabilidade e de efeitos adversos. Os idosos parecem ser mais propensos a efeitos cardiovasculares e anticolinrgicos dos tricclicos e toleram menos os efeitos gastrintestinais dos ISRS, o que pode afetar a efetividade do tratamento e exigir cuidadoso acompanhamento clnico (MOTTRAM; KENNETH; STROBI, 2009). A terapia combinada apresentou porcentagem mais elevada (53,7%) para tratar depresso neste municpio. prtica comum em todas as partes do mundo, justificvel e at mesmo necessria no incio do tratamento. Dados comprovam que a depresso frequentemente coexiste com ansiedade e que a fase aguda da doena acompanhada de ansiedade, insnia e irritabilidade. Aliado a isso, o incio do efeito de qualquer antidepressivo lento, podendo at ocorrer nos primeiros dias piora do quadro. Demoram tipicamente 2-4 semanas para fornecer benefcio substante, perodo em que o paciente continua a sofrer, podendo deixar o regime de tratamento, se tornar ainda mais desanimado, com propenso ao risco de suicdio (GUIMARES, 2010). Atualmente, a prtica de acrescentar um BDZ a um antidepressivo ganhou valor especial desde que os ISRS foram considerados como primeira linha de tratamento para depresso maior. Os ISRS comumente apresentaram efeitos adversos como agitao e distrbios do sono. Em razo de elevada potncia os BDZ (clonazepam, alprazolam, lorazepam) so frequentemente usados na prtica clnica junto de ISRS para tratar depresso maior (SMITH et al., 1998). Desta forma, a terapia combinada traz a prescrio de BDZ, o qual no apresenta nenhum efeito antidepressivo, porm pode interferir positivamente no incio do tratamento da depresso maior. Aliviam insnia, ansiedade, agitao, mas no atuam no humor, no grau de interesse ou quanto a suicdio (JOHNSON, 1985).

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Ensaios clnicos controlados randomizados e metanlises comprovam que os pacientes em terapia combinada de antidepressivo mais BDZ apresentam melhor resposta e menos abandono na primeira, segunda e quarta semana de tratamento do que aqueles em monoterapia. Anlise sugere que entre 8 pacientes tratados com terapia combinada ao longo de 4 semanas, um se beneficia, apresentando melhora de pelo menos 50% na gravidade da depresso. A partir da quarta semana este benefcio se perde. Apenas o alvio da ansiedade observado at a sexta semana (FURUKAWA et al., 2009; BARBUI et al., 2007). Anlise post hoc de um ensaio clnico controlado ao acaso, duplo-cego conduzido por SMITH et al.(1998), concluiu tambm que a condio de depresso ansiosa no foi um preditor para melhora dos sintomas depressivos da terapia combinada versus monoterapia. A vantagem foi observada numericamente, mas no estatisticamente quanto remisso dos sintomas depressivos, a qual apresentou NNT de 3 para pacientes com depresso ansiosa e NNT de 10 para pacientes sem depresso ansiosa (PAPAKOSTAS et al., 2010). No entanto, as prescries de BDZ devem ser cuidadosamente ponderadas e s devem ser emitidas para tratamentos no curto prazo (no mais do que 4 semanas) para alvio da ansiedade ou insnia, pois em longo prazo, os riscos de efeitos adversos como alteraes nas capacidades cognitivas, problemas de memria, mudanas de humor e doses excessivas, se misturadas com outros frmacos, superam seus benefcios. A dependncia pode se desenvolver com poucas semanas ou meses de uso regular e consequentemente acarretar sofrida sndrome de abstinncia quando se interromper o uso BDZ (DENIS et al., 2009). Estudos sugerem que os BDZ aumentam o risco de quedas em idosos, e assim o risco de fratura de quadril (OR=1,47). Os BDZ de meia vida longa (diazepam) esto associados ao aumento do risco de acidentes de trnsito. J os BDZ de meia vida curta so mais difceis de serem retirados do que os de meia vida longa. Diante disso, os usurios de algum tempo deveriam ser identificados, orientados sobre os riscos aos quais esto expostos e ento encorajados a reduzir gradativamente o uso de BDZ (SPECIFIC..., 2002). Por estes motivos, optou-se por avaliar o tempo de tratamento combinado atravs de trs pticas: tempo de uso indicado em cada prescrio, total de tempo de uso da terapia combinada (independente se houve mudana na combinao, ou

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se o uso foi contnuo ou intermitente) e tempo total de uso daqueles pacientes que fizeram uso contnuo. De acordo com o tempo indicado em cada prescrio destinada a tratar depresso, apenas 22,7% apresentaram perodo igual ou inferior a quatro semanas. Destas, as combinaes com ISRS (83,1%) foram as que mais apresentaram tempo de uso at 4 semanas, principalmente as combinaes com fluoxetina (50,5%), e tinham maior probabilidade de serem prescritas pelo perodo recomendado. Quanto ao tempo total de uso da terapia combinada, independente se houve alterao ou no da combinao, ou se o paciente utilizou de maneira contnua ou intermitente, somente 1,5% dos pacientes utilizaram at quatro semanas. Em geral, cerca de 72,4% dos pacientes utilizaram por 360 dias ou mais. Especificamente, tanto os pacientes com depresso leve, moderada como grave (50%, 50%, 58,8% respectivamente) utilizaram por mais de 360 dias, no sendo verificada nenhuma diferena significante quanto a gravidade e o tempo de utilizao. J os pacientes com gravidade inespecificada utilizaram por perodo menor de tempo, at 180 dias (40,9%). O uso contnuo da terapia combinada foi observada em 69 (51,4%) dos pacientes com depresso maior e destes somente um paciente (1,4%) utilizou at quatro semanas. A maioria 33 (47,8%) utilizou por mais de 360 dias continuamente. Seja avaliando o tempo indicado nas prescries ou tempo de uso por paciente, os resultados so surpreendentes e mostram que o longo tempo de uso encontrado no recomendado, irracional, o que expe estes pacientes a riscos srios e desnecessrios, j que a adio de um BDZ deve ser sensatamente considerada por causa de efeitos indesejveis que traz. Parece ter sido esquecido que os BDZ devem ser prescritos durante o menor tempo possvel e que os de meia vida longa causam efeito residual durante o dia e repetidas doses tendem a se acumular, ou que os de ao curta provocam mais fenmenos de abstinncia ou principalmente que os idosos so mais sensivos aos seus efeitos (BRITISH..., 2011b). Houve maior utilizao da combinao de antidepressivo mais BDZ de curta ou intermdia ao, porm quando analisadas individualmente, as combinaes mais prescritas foram fluoxetina+diazepam (23,7%), fluoxetina+clonazepam (14,4%) e sertralina+clonazepam (11,2%). Estudo de utilizao de psicofrmacos em ateno primria, realizado na Catalunha, Espanha, destaca a elevada proporo de

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pacientes em longo tempo de terapia combinada de antidepressivos e BDZ, sendo a combinao de fluoxetina ou paroxetina com alprazolam ou lorazepam as mais utilizadas, predominando tambm a combinao de ISRS+BDZ de ao curta a intermdia e longo tempo de tratamento. No Department of Veterans Affairs mental health settings, dos EUA, os achados indicaram que o clonazepam foi o BDZ mais frequentemente prescrito na terapia combinada, seguido do lorazepam e diazepam e comumente receberam longo tempo de tratamento. J neste estudo, os resultados diferem, sendo os mais prescritos, o diazepam, seguido de clonazepam e nitrazepam (URGELL et al., 2005; VALENSTEIN et al., 2004). Na monoterapia (independente se o paciente utilizou de maneira contnua ou intermitente), 7,1% pacientes recebeu tratamento por 90 dias, tempo mnimo recomendado e parcela considervel de pacientes 68,8% receberam tratamento por pelo menos 180 dias, tempo de uso ideal recomendado pelas diretrizes de Brasil, Canad, EUA e Inglaterra. Esta fase chamada de fase de continuao e importante para prevenir recadas (FLECK et al., 2009; KENNEDY et al., 2001; DEPRESSION..., 2006; DEPRESSION..., 2009). Caso se considere apenas aqueles que a utilizaram continuamente 50,3% (n=71), nota-se que apenas 2,8% (n=2) utilizaram por 90 dias, tempo mnimo recomendado e que 63,4% (n=45) utilizaram por pelo menos 180 dias, tempo ideal para prevenir recadas. Curiosamente, 5,6% (n=4) dos pacientes que fizeram uso somente de monoterapia e de forma contnua, utilizaram at no mximo 30 dias, tempo de latncia do frmaco, no qual no h benefcios clnicos significantes. Diretrizes clnicas do Brasil indicam que se o paciente ainda apresentar riscos de recada ou ento j ter apresentado mais de cinco episdios, deve-se seguir com a fase de manuteno, que pode durar de 1 a 5 anos ou ento por tempo indeterminado (FLECK et al., 2009). Quanto s especialidades mdicas, os psiquiatras foram os que mais prescreveram antidepressivos (70,6%) em geral, e os que mais aplicaram terapia combinada para tratamento da depresso maior por mais de quatro semanas (76,6%), tempo de tratamento no recomendado. Em Ribeiro Preto-SP (2001) a maioria das prescries de antidepressivos e ansiolticos tambm foi feita por especialistas em psiquiatria. No entanto, esses achados so contrrios ao estudo realizado em Boston (2003) no que se refere adequao da prescrio (medicamento e tempo de uso), que identificou ndices mais altos quando houve a

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colaborao dos psiquiatras com os clnicos gerais do que quando os pacientes foram tratados somente com mdicos da ateno primria (SEBASTIO; PELA, 2004; WEILBURG et al., 2003). Muitos autores discutem quo difcil o diagnstico correto, e a necessidade de treinamento e de instrumentos adequados para avaliao clnica na sade mental. Segundo Santos (2009) existem obstculos para distinguir entre sintomas e diagnsticos como tambm grande confuso entre os profissionais sobre o que uma doena que merea uma interveno farmacolgica e sobre outra que merea outros tipos de intervenes benficas. A presena de sintomas como irritabilidade, fadiga, insnia, problemas de concentrao, esquecimento, ansiedade e queixas somticas podem ocorrer sem delinear de fato uma doena mental tampouco a necessidade de interveno farmacolgica. Ao seguir o instrumento recomendado pela DSM-IV ou CID-10 para diagnstico de depresso maior, o mdico dever avaliar o quadro com aproximadamente 21 questes, o que demanda maior tempo de consulta, o que na maioria das vezes no possvel no sistema pblico de sade (MANUAL..., 2002; JANCA et al., 1994). Na assistncia sade quanto a especialidades, diagnsticas e teraputicas no mbito do SUS, h excesso de demanda, grande presso, longas listas de espera e consequentemente insatisfao com o funcionamento do sistema de sade. No h muito tempo para dilogo, para tirar dvidas, para conhecer a pessoa na sua singularidade, sua experincia-sofrimento, enfim de se aproximar mais do paciente para obter dados mais relevantes e no apenas os dados sobre os sintomas. Deixar de obter uma boa histria clnica ou de considerar o contexto da situao atual de vida do paciente pode levar a erros de diagnsticos (SADOCK, SADOCK, 2007; SANTOS, 2009). Assim, se o diagnstico correto de distrbio mental no facilmente obtido, certamente a prescrio para tratamento estar seriamente comprometida, o que faz pensar que a frequncia de transtornos de humor pode estar subestimada ou ento superestimada e consequentemente a prescrio de antidepressivos e BDZ inflacionada (SEBASTIO; PELA, 2004). De acordo com Santos (2009), a prevalncia de sofrimento mental comum (sintomas que no so suficientes para determinao de um transtorno psiquitrico) alta na comunidade, mas a de transtornos psiquitricos graves principal alvo dos

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psicofrmacos no to prevalente assim. Logo, populaes com quadros depressivos recebem menos tratamentos farmacolgicos, enquanto que populaes com sintomas, que no chegam a preencher os critrios diagnsticos esto expostas iatrogenia. Neste sentido, os medicamentos atingem no necessariamente o pblico que teria um benefcio definido, mas um pblico com outras demandas socioeconmicas com consentimento de profissionais da sade (SANTOS, 2009). O nus econmico da depresso alto, impulsionado principalmente pela perda de produo no trabalho e por elevados ndices de recidiva. Embora o diagnstico correto seja indispensvel para o tratamento da depresso, a efetividade da farmacoterapia escolhida a chave para o sucesso teraputico e para os custos envolvidos na rea da sade. O aumento do nus da depresso tambm pode ter causa no tratamento inadequado da terapia com antidepressivos (WEILBURG et al., 2003). Paralelamente, h aumento progressivo de polifarmcia principalmente na rea de psiquiatria, e na prtica essas associaes podem ser tanto teis como em potncia lesivas para o paciente. Em algumas situaes, o uso de dois ou mais frmacos que atuem no sistema nervoso central, seja da mesma classe ou de classes diferentes, pode ser indicada e at ser racional, como o caso da terapia combinada de antidepressivos mais BDZ no incio do tratamento de depresso ou ento no tratamento de doenas coexistentes, no incremento de potncia do efeito farmacolgico ou no controle de reaes farmacolgicas indesejveis. De outro lado, as interaes frmaco-frmaco podem ser muito lesivas ao paciente, causar efeitos adversos graves, predispor a reao adversa a medicamentos e at mesmo causar morte. Alm disso, so fortemente infludas por diversos fatores como idade, comorbidades e fatores genticos. Assim, tornou-se indispensvel conhecer a realidade dessa populao usuria de antidepressivos (CAMPIGOTTO et al., 2008; MOJTABAI; OLFSON, 2010). A anlise das prescries envolvendo antidepressivos mostrou que 78,5% delas apresentavam polifarmcia psicotrpica, 6,5% de possveis interaes medicamentosas graves e 2,0% tinham contraindicao. Destacou-se a associao de fluoxetina+amitriptilina (33,9%) e fluoxetina+haloperidol (18,8%), as quais apresentam possibilidade para interaes medicamentosas graves, ambas tm maior risco de cardiotoxicidade e ainda predispem toxicidade de tricclicos e haloperidol respectivamente.

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J nos pacientes com depresso maior, a tendncia a polifarmcia gira em torno de 91% das prescries, prevalecendo a associao de fluoxetina+amitriptilina (40,2%), fluoxetina+clorpromazina (21,9%) e fluoxetina+imipramina (20,1%),

possveis interaes farmacolgicas graves, com srio risco de cardiotoxicidade. Esses dados endossam os achados de um outro estudo, desenvolvido nos Estados Unidos, que tambm constatou o aumento de polifarmcia envolvendo

medicamentos

antidepressivos, combinaes de dois ou mais antidepressivos e

antidepressivos mais antipsicticos (MOJTABAI; OLFSON, 2010). O uso de dois antidepressivos, observado em 6,3% das prescries analisadas, opo que s deveria ser considerada quando a monoterapia no apresentou resultados significantes e depois de substituio de classes de medicamentos antidepressivos. Diretrizes de Brasil, Inglaterra e EUA recomendam a associao de dois antidepressivos para aqueles pacientes resistentes ou parcialmente respondentes. A combinao de ISRS mais tricclicos estratgia conhecida como jump-start em razo response, de suas que requer cautela et e rigoroso 2009;

acompanhamento

interaes

(FLECK

al.,

DEPRESSION..., 2006; DEPRESSION..., 2009). J a combinao com antipsicticos, encontrada em 17,4%, tem apoio em alguma evidncia. A FDA recomenda a combinao de fluoxetina mais olanzapina em depresso bipolar. Outra prtica comum, a combinao off label com antipsicticos, que agem como sedativos. No entanto, o que se observa so elevados ndices de prescrio dessa combinao sem apoio cientfico (MOJTABAI; OLFSON, 2010). Reviso sistemtica da Cochrane sobre o uso de antipsicticos de segunda gerao (sozinho ou em adio com antidepressivos) para depresso maior encontrou limitadas provas e ligeiro benefcio de seu acrscimo na reduo de sintomas depressivos. Em geral, foram relacionados a pior tolerabilidade pela sedao, ganho de peso e aumento dos nveis de prolactina. Porm, esses dados tiveram por base pequeno nmero de pacientes randomizados (KOMOSSA et al., 2011). De acordo com Thase (2007), combinaes de antipsicticos e

antidepressivos foram tambm muito utilizadas na dcada de 1960 e 1970 para tratamento de episdios depressivos graves, especialmente aqueles caracterizados por agitao, ansiedade e claro psicose. Os antipsicticos tm a potncia de

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melhorar o efeito antidepressivo, porm essa estratgia de incremento de potncia acarreta risco de discinesia tardia, principalmente com os antipsicticos de primeira gerao e por isso atualmente pouco utilizada nos EUA. Diretrizes clnicas para tratamento da depresso no Brasil recomendam a associao com antipsictico apenas para depresso psictica. Na Inglaterra e nos EUA so consideradas uma das estratgias de aumento de potncia, a associao com antipsicticos atpicos e com antipsicticos como a quetiapina, risperidona e olanzapina respectivamente (FLECK et al., 2009; DEPRESSION..., 2006;

DEPRESSION..., 2009). Cabe salientar que ambas as combinaes, com dois antidepressivos ou com antipsicticos podem resultar em interaes graves, pelos efeitos dos

antidepressivos no sistema citocromo P450, sendo necessrio delinear critrios para a aplicao de polifarmcia psiquitrica racional a fim de diminuir custos, aumentar efetividade e segurana aos pacientes. prudente limitar a polifarmcia psiquitrica no apoiada por provas cientficas (MOJTABAI; OLFSON, 2010). Quanto a posologia empregada nos pacientes com depresso maior do estudo, cerca de 2,2% utilizavam doses acima da posologia usual recomendada por Klasco (2011), sendo os idosos a populao mais atingida. Os frmacos prescritos em doses acima das recomendadas pertencem classe dos tricclicos, como a amitriptilina 62,8% (n=22), imipramina 31,4% (n=11) e clomipramina 2,8% (n=1). Estudos revelam que os ISRS tem mais chances de serem prescritos em doses recomendadas do que os tricclicos, fato comprovado neste estudo e em outro realizado em Boston-EUA (WEILBURG et al., 2003). Metanlise de 39 estudos (2.569 participantes) concluiu que os

antidepressivos tricclicos com uso entre 75-100mg/dia e, eventualmente, abaixo disso so mais eficazes que o placebo. Eles podem ou no ser to eficazes quanto antidepressivos tricclicos em doses padro, mas resultam em menores ndices de abandono por efeitos adversos e, portanto, h boas razes para ter seu uso defendido na posologia inferior (FURUKAWA; MCGUIRE; BARBUI, 2009). Segundo Furukawa et al. (2009), em cinquenta anos da histria da psicofarmacologia, a dose mnima efetiva e os intervalos de doses eficazes dos antidepressivos, ainda continuam incertos. Um simples conjunto de nmeros que todo mdico e paciente gostariam de saber, necessita de mais rigorosos estudos a

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fim de estabelecer definitivamente os benefcios e os efeitos nocivos de diferentes doses. Alm disso, parece no haver alteraes nos padres de prescrio em razo da idade. As alteraes farmacodinmicas associadas ao envelhecimento, uso prolongado de vrios frmacos decorrente de doenas crnicas, risco aumentado de reaes adversas e interaes medicamentosas parece serem esquecidas no momento da prescrio. Os extremos etrios, crianas e idosos, so pacientes que merecem ateno especial, cuidado no constatado neste estudo, pois a populao que mais recebeu doses acima da posologia recomendada foram os idosos (BRAGA et al., 2004). O critrio de Beers (2003), um dos consensos mais utilizados e respeitados para uso de medicamentos em idosos nos EUA, aponta a amitriptilina, a fluoxetina, os BDZ de longa durao, como sendo frmacos em potncia inapropriados para uso em idosos, independente do diagnstico ou condio do paciente, pois apresentam desfechos adversos de elevada gravidade. De acordo com painis de especialistas, a amitriptilina no deve ser o antidepressivo de escolha para idosos por causa de propriedades anticolinrgicas e de sedao. A fluoxetina quando usada diariamente produz excessiva estimulao do SNC, distrbios do sono e aumento da agitao por seu longo tempo de meia-vida e, portanto, existem opes mais seguras que devem ser utilizadas. Os BDZ de longa durao produzem prolongada sedao e aumento do risco de quedas e de fraturas. Os BDZ de curta ou intermdia ao tm preferncia se os BDZ forem realmente necessrios e desta forma doses menores so efetivas e mais seguras, evitando-se longo tempo de uso de qualquer BDZ (FICK et al., 2003). Estudo de metanlise envolvendo a repercusso de nove classes de medicamentos sobre quedas em idosos demonstrou significante associao entre antidepressivos (OR 1,68), BDZ (OR 1,57) e quedas em idosos (WOOLCOTT et al., 2009). Considerando o critrio de Beers (FICK et al., 2003), pode-se dizer que das 1.496 prescries destinadas a idosos, 32,0% (n=479) eram imprprias para este grupo de idade. Foram feitas 15,4% (n=231) de prescries de fluoxetina, 6,9% (n=103) de amitriptilina e 9,7% (n=145) de BDZ de longa ao (diazepam). sempre adequado utilizar critrios e condutas provadas no momento da prescrio a fim de melhorar a prtica teraputica, aumentar a qualidade do cuidado,

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diminuir

custos

reduzir

os

problemas

relacionados

aos

frmacos.

reconhecimento e a preveno de fatores que predispem a reaes adversas em idosos ou outros grupos vulnerveis devem ser metas para alcanar a segurana e a qualidade no cuidado sade (FICK et al., 2003). Destaca-se a importncia da busca do uso racional de medicamentos que ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado (prescrio com base em provas, ausncia de contraindicao e/ou interao medicamentosa grave), na dose e posologia corretas (de acordo com a faixa etria e a enfermidade), por um perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade (MARIN et al., 2003). Assim, optou-se por fazer a anlise do uso racional somente naqueles pacientes com depresso maior que fizeram uso contnuo (ininterrupto) da terapia prescrita. Constatou-se que os pacientes em monoterapia so mais racionalmente tratados do que aqueles em terapia combinada no que diz respeito escolha do medicamento correto e da posologia adequada. O indicador que assinalou mais a possibilidade de dano foi o tempo de tratamento tanto na monoterapia como na terapia combinada. Na monoterapia, 64,8% (n=46) apresentaram durao mnima de tratamento, at trs meses. Mas na terapia combinada, os resultados foram surpreendentes, somente um paciente utilizou at quatro semanas, perodo de tempo recomendado por evidncias cientficas, o qual evita a exposio dos pacientes aos efeitos indesejveis que o longo tempo de uso de um BDZ traz. Este estudo tambm corrobora o erro da prtica de renovao de receitas e de seguimentos esparsos, justificado pelo excesso de demanda de pacientes, mas que contribui consideravelmente para elevados ndices de dispensa e de tempo de uso de antidepressivos e BDZ encontrados neste municpio. O mesmo cenrio foi descrito em estudo de utilizao de psicotrpicos na ateno primria em Campinas, em 2009, em que os profissionais reconhecem o problema ligado repetio de receitas, falta de tempo de conversar, de avaliar o caso adequadamente e de estabelecer um dilogo sobre os efeitos dos frmacos empregados. Os obstculos apontados para se conseguir manter um acompanhamento adequado e de criar um vnculo participante e construtivo entre o mdico e o paciente pode contribuir para que a terapia instituda se arraste por perodos longos, inseguros e desnecessrios em alguns casos. O uso irracional dos frmacos

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estudados leva reflexo se estariam ajudando ou mesmo prejudicando ainda mais a vida de seus usurios. No basta falar apenas de acesso universal ao medicamento e sim de garantia do uso racional e de estratgias para real transferncia de conhecimento entre o mdico e o paciente sobre os benefcios e riscos de seu tratamento a fim de que o usurio se torne sujeito de seu tratamento. Isto implica em mudana de atitudes profissionais, no enriquecimento da educao e formao de profissionais da rea de sade mental, inclusive mdicos psiquiatras (SANTOS, 2009). Muitas barreiras ainda devem ser enfrentadas, como tempo das consultas, nmero de profissionais, fluxo de pacientes, falta de provas cientficas e mudana na abordagem pessoal. A construo da linha do cuidado ntegro uma das propostas assistenciais inovadoras do SUS que busca oferecer este cuidado integral de sade, valorizar a relao mdico/paciente, a comunicao, a utilizao de provas nas condutas farmacuticas, a unificao de aes preventivas, curantes, de

recuperao e acesso a todos os recursos tecnolgicos (OTANI, BARROS, 2008). O cuidado ntegro pleno, com base no ato acolhedor do profissional de sade, na escuta, no estabelecimento de vnculo e na responsabilidade diante do seu problema de sade, pode melhorar de modo importante suas condies de sade e de sua qualidade de vida, tendo mais acesso a aes, servios de qualidade e uso seguro de todas as tecnologias necessrias a assistncia sade e diminuio de gastos (FRANCO, FRANCO, 2011). Assim, a terapia antidepressiva aplicada nos pacientes com depresso maior no sistema municipal de sade de Porto Feliz-SP no reflete a melhor prova cientfica e claramente no se relaciona aos critrios de racionalidade. A falta de protocolos clnicos para tratamento de depresso maior no municpio e mesmo no pas, acrescido de falta de tempo dos mdicos do servio e a desinformao a respeito dos efeitos adversos do uso prolongado de BDZ, so fatores identificados que contribuem para a situao vigente.

6.2 Anlise da lista de medicamentos antidepressivos e benzodiazepnicos utilizados no Programa de Sade Mental do municpio de Porto Feliz

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O conhecimento do processo de seleo de medicamentos no SUS e seu produto final, a lista de medicamentos para determinado servio, so etapas muito importantes que interferem diretamente no uso racional de medicamentos, nos recursos financeiros e na qualidade da assistncia farmacutica. Isso pode fornecer uma viso da atual situao do SUS no que se refere utilizao e seleo de medicamentos e, portanto, tornou-se indispensvel conhecer a realidade da secretaria de sade do municpio estudado (MARQUES, 2006). A existncia de um medicamento em Programas de Assistncia Farmacutica pode ser indicao de sua importncia sanitria e de sua condio indispensvel. Neste sentido, o porcentual de medicamentos integrantes da RENAME assinala o quanto a lista nacional serviu de referncia no processo de seleo municipal (MARIN et al., 2003). Quanto aos medicamentos que atuam no SNC, a relao do municpio de Porto Feliz contm dez medicamentos antidepressivos e quatro medicamentos BDZ. Um dos antidepressivos a bupropiona, destinada exclusivamente para tratamento de dependncia nicotina, sendo, portanto, excluda desta anlise. Ento, apenas cinco medicamentos constam da WHO-17a Lista e na RENAME-2010. Poucos medicamentos em conformidade com essas duas listas, pois sete medicamentos (imipramina 25 mg comprimido , fluoxetina 20 mg/5 mL gotas, sertralina 50 mg comprimido, citalopram 20 mg comprimido, clonazepam 2 mg comprimido, clobazam 10 mg comprimido e nitrazepam 5 mg comprimido) no constam nem na WHO-17a Lista (2011) tampouco na RENAME-2010. A RENAME, instrumento bsico para a racionalidade teraputica no mbito do SUS, baseia-se nas prioridades nacionais de sade, na segurana, na eficcia comprovada, na qualidade e na disponibilidade de produtos aos usurios, ento desejvel que as listas municipais sejam muito semelhantes RENAME, fato no constatado na lista de Porto Feliz (PONTES JNIOR, 2007). Observa-se que em 2008, o clonazepam na forma de comprimido de 2 mg foi retirado da RENAME por se tratar de anticonvulsivante de segunda escolha em pediatria, para epilepsia mioclnica grave na infncia, epilepsia mioclnica juvenil e Sndrome de Gasteaut-Lennox. Alm disso, frmaco que deve ser usado com cautela em pediatria devido seus efeitos hepticos, fadiga, sonolncia, hipotonia, salivao e aumento da secreo brnquica, ento se optou por manter o padro apenas da forma de soluo oral 2,5 mg/mL (BRASIL, 2009b).

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O diazepam comprimido na dose de 10 mg no consta na RENAME. No pas, o diazepam um dos agentes mais usados em tentativas de suicdio e verificado em casos de intoxicao humana por medicamentos e, portanto a dose de 5 mg mais adequada e segura (BRASIL, 2010a). Segundo Oliveira, Assis e Barboni (2010), um dos principais problemas da assistncia farmacutica no SUS a no adoo da RENAME na organizao das listas municipais e nas prescries de medicamentos, o que compromete significantemente o acesso dos usurios a farmacoterapia. Isso foi constatado em 193 (4%) das prescries analisadas neste estudo, sendo 0,16% (n=8) de antidepressivos e 3,84% (n=185) de BDZ. Ao se comparar a relao municipal de medicamentos de Porto Feliz com a relao estadual de So Paulo (RESME-SP), no que diz respeito aos medicamentos do Programa de Sade Mental e com listas de referncia de municpios com menos de 250 mil habitantes atendidos pelo Programa Dose Certa, observa-se conformidade com cinco medicamentos da RESME SP, com seis do Programa de Sade Mental-MS e principalmente com nove medicamentos do Programa Dose Certa. Portanto, a relao dos medicamentos municipais que atuam no SNC mais semelhante ao Programa Dose Certa, pois constam nove medicamentos em comum, o que denota forte influncia sobre a lista municipal analisada. Fato compreenssivo, pois parte do componente bsico da Assistncia Farmacutica, estabelecida por pacto na Comisso Intergestores Bipartide - CIB-SP, operada pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo atravs do Programa Dose Certa, para os municpios do Estado com populao de at 250 mil habitantes. Desde 1995, a populao do Estado de So Paulo tem acesso a este programa, que distribui gratuitamente diversos tipos de medicamentos bsicos, e a maior parte destes produzida pela Fundao do Remdio Popular (FURP), laboratrio pblico do governo do estado e abrange a necessidade de medicamentos da maioria das doenas mais comuns e de seus sintomas, assim como contraceptivos e medicamentos para a sade mental (SO PAULO, 2011). Mas, a lista municipal ainda mais ampla, apresenta cinco frmacos no constantes do Programa Dose Certa, e trs deles (fluoxetina 20 mg/5 mL soluo oral, citalopram 20 mg comprimido e clobazam 10 mg comprimido) no existem em nenhuma das outras listas de referncias, o que faz duvidar de sua condio indispensvel e sua importncia na REMUME.

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A fluoxetina 20 mg/5 mL soluo oral foi instituda na lista para uso em crianas, que utilizam doses mais baixas nos tratamentos, porm este frmaco no tem efetividade e segurana estabelecida para menores de 8 anos. O citalopram aprovado pela FDA somente para tratamento da depresso em adultos, com grau de recomendao IIa, ou seja, til e deve ser indicado na maioria dos casos. Mas, nenhum dos seus outros usos teraputicos includos em Klasco (2011), tem recomendao classe I. J o clobazam 10 mg comprimido pode ser indicado para sndrome de abstinncia alcolica, ansiedade, epilepsia, convulso febril, epilepsia menstrual, porm todas estas indicaes com grau de recomendao III, o que significa dizer que o tratamento no til e deveria ser avaliado em todas essas situaes (KLASCO, 2011). Esses dados levantam questes de reavaliao da lista municipal a fim de se aproximar mais da RENAME (2010) e da WHO-17a Lista (2011) e de evitar incluir frmacos com semelhante eficcia e segurana. Menor nmero de representantes facilita a prtica mdica e todos os aspectos envolvidos da teraputica. Uma considerao fundamental a notvel influncia do Programa Dose Certa nos municpios com menos de 250 mil habitantes, que suscita discusso sobre uma reavaliao deste programa como tambm um replanejamento da linha de produo da FURP. Outro desafio a difuso de informaes referentes aos frmacos principalmente no que se refere ao risco de uso em grvidas, crianas e idosos, a fim promover o uso racional e seguro de medicamentos. Para analisar como o processo de elaborao e seleo dos medicamentos sob padro no municpio foi utilizado um instrumento ( ANEXO C), que foi respondido pelo Secretrio Municipal de Sade. A assistncia farmacutica est devidamente inserida no plano municipal de sade e envolve equipe multidisciplinar. A Lei federal 8.080/90, Lei Orgnica da Sade, estabelece que cabe ao SUS a execuo das aes da assistncia teraputica integral, inclusive a farmacutica, o que mostra a importncia do acesso a medicamentos. O direito a Assistncia Farmacutica garantido como parte integrante do direito sade de cidados (SANT'ANA, 2009). Era esperado que a secretaria de sade adquirisse medicamentos alm daqueles fornecidos pelo gestor estadual e federal do SUS, tornando-se assim a seleo de medicamentos etapa importante para propiciar ganhos teraputicos e

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aperfeioamento de recursos. A seleo pode ser considerada como eixo do ciclo da assistncia farmacutica, pois as demais atividades de programa, aquisio, armazenamento, distribuio e dispensa so desenvolvidas com base no conjunto de medicamentos selecionados. Desta forma, o ciclo da assistncia farmacutica busca promover o acesso da populao aos medicamentos e garantir seu uso racional (MARIN et al., 2003). A equipe envolvida na seleo dos medicamentos no municpio multidisciplinar, composta por profissionais da rea tcnica, especificamente mdicos de todas as especialidades do SUS de Porto Feliz, enfermeiros, um farmacutico e um gestor da Secretaria da Sade. No contam com profissionais da rea administrativa. Dados enfatizam que importante e estratgico considerar estes profissionais a fim de permitir as decises de grupo, principalmente aquelas relacionadas aos recursos financeiros. O papel do gestor nesse processo est ligado a assegurar as decises perante os profissionais da secretaria da sade (MARQUES, 2006). Este grupo de profissionais no est caracterizado como Comisso de Farmcia e Teraputica. Apesar da existncia da comisso no ser obrigatria, interessante constitu-la para que o processo de seleo de medicamentos se desenvolva de modo mais adequado. A Comisso de Farmcia e Teraputica estabelece normas e critrios para incluso e excluso de medicamentos, para a prescrio, dispensa, periodicidade da reviso, seleo de medicamentos de acordo com o perfil epidemiolgico local, identificao de referncias bibliogrficas necessrias e comparao de custo/tratamento. A existncia de uma Comisso de Farmcia e Teraputica assinala a inteno de executar uma poltica de uso racional, ento faz-se necessrio constitu-la no municpio. A reviso da lista de medicamentos feita em um perodo de tempo at um ano, como recomendada pela OMS, porm no foi especificada a data da ltima reviso. De qualquer forma, recomenda-se que a reviso completa seja feita a cada dois anos, conforme a OMS sugere a cada 2 ou 3 anos (MARIN et al., 2003). No entanto, para que a lista se mantenha eficiente preciso que o grupo que a elabora receba e aceite as solicitaes de incluso ou excluso de frmacos. No municpio essas solicitaes so feitas somente pelos profissionais da Secretaria da Sade, que devem apresentar justificaes de indicaes de uso e de benefcios teraputicos. Isso permite uma participao direta dos profissionais, mas de outro

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lado, seriam necessrias mais informaes quando se solicita incluso ou excluso de um frmaco, como por exemplo, vantagens em relao a outro frmaco, efeitos adversos, contraindicaes, protocolo de uso, relao custo/risco/benefcio e toda a literatura que embase tais justificaes. De acordo com Marques, 2006, exigir mais informaes do solicitante faz com que o profissional tenha atitude mais crtica e ainda incentiva-o a procurar provas cientficas a fim de fornecer informaes corretas. Torna-se assim uma atividade educativa, sem acmulo de solicitaes injustificveis. Para a incluso de um frmaco os critrios compreendem a eficcia, segurana, convenincia, qualidade e custo, todos fortemente baseados em provas. Alm disso, devem apresentar nomes genricos, facilidade de estocagem, suficiente tempo de uso e mltiplos produtores. Quanto excluso, deve ser dirigida para frmacos com eficcia e segurana smiles, recente introduo no mercado, insuficiente experincia de uso e efetividade desconhecida (WANNMACHER, 2008). Os dados epidemiolgicos so considerados no momento da seleo de medicamentos, o que satisfatrio sob aspecto de acesso aos medicamentos adequados para os tratamentos necessrios. Quanto s informaes utilizadas para seleo dos medicamentos, fator positivo saber que utilizam como fonte de dados as listas de referncia e protocolos de tratamentos (desde que seja baseado em provas), porm preocupante o fato de considerarem experincias de profissionais e no terem por base dados da literatura cientfica e do Formulrio Teraputico Nacional. De acordo com o paradigma da medicina com provas, a experincia profissional fonte de informao de reduzido conhecimento cientfico, considerado nvel IV. Cabe reconhecer que boas decises clnicas devem levar em conta o estudo de melhor prova disponvel. Marques (2006), em estudo sobre a caracterizao da seleo de medicamentos nos municpios com mais de 500.000 habitantes do estado de So Paulo, tambm observou que quatro Secretarias de Sade no utilizavam na sua rotina fontes de literatura cientfica, demonstrando claramente que necessr io haver investimento na formao de senso nesse campo, o que aumentaria a capacidade dos profissionais. Quanto aos parmetros adotados na seleo dos medicamentos considera-se os critrios fundamentais de eficcia, segurana, custo e organizao dos servios para incorporar o uso do medicamento, que deve beneficiar grande nmero de

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usurios. Tais critrios tcnicos so recomendados pela OMS visando sempre menor risco/benefcio, menor custo/tratamento (MARIN et al., 2003). Nesta Secretaria, o custo sempre um fator decisivo para incluir ou excluir um frmaco. No existe declarao de conflito de interesse dos participantes da equipe. Com o propsito de assegurar a integridade tcnica e a imparcialidade do trabalho interessante que os participantes declarem qualquer situao que constitua conflito de interesse real, aparente ou possvel, com respeito ao seu envolvimento em entidades comerciais e administrativas ou que tenha um interesse de natureza financeira ou de qualquer outra natureza que possa influir de forma indevida na posio do participante em relao ao assunto que est sendo considerado. Assim, recomenda-se que os integrantes da equipe faam essa declarao, a fim de propiciar confiabilidade no processo (ANVISA, 2011). A secretaria da sade reconhece que so necessrias melhorias no processo de seleo de medicamentos principalmente no que se refere anlise das informaes sobre os frmacos e capacidade dos profissionais envolvidos. Torna-se indispensvel aprimorar o processo, a equipe e instituir uma Comisso de Farmcia e Teraputica.

6.3 Anlise do consumo de antidepressivos e benzodiazepnicos

No Brasil, h escassa literatura sobre consumo de medicamentos. Neste estudo, Porto Feliz apresentou altas taxas de consumo de antidepressivos e BDZ. Entre os medicamentos mais consumidos pelos usurios do SUS em 2008, expressos em DDD/10.000 hab./dia, destacam-se nesta ordem: fluoxetina 20 mg comprimido (156,2), diazepam 10 mg comprimido (118,9), nitrazepam 5 mg comprimido (47,9) e sertralina 50 mg comprimido (28,4). Em 2009, os maiores ndices foram: fluoxetina 20 mg comprimido (152,2), diazepam 10 mg comprimido (118,31), sertralina 50 mg comprimido (49,3) e nitrazepam 5 mg comprimido (31,3). Logo, foi interessante comparar o consumo dos medicamentos com outros trs municpios, Barra dos Coqueiros- SE, Ribeiro Preto-SP e Valinhos-SP. Como observado, para quantificar o consumo foi utilizado o sistema ATC/DDD, que permit e fazer tais comparaes de consumo em diferentes regies, em diferentes perodos de tempo, independente de variedade de preo.

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Em Porto Feliz, em 2008 e 2009, os medicamentos com maiores nmeros de DDD foram a fluoxetina (comprimido de 20 mg) com 156,2/152,2 DDD/10.000 hab./dia e o diazepam (comprimido de 10 mg) com 118,9/118,1 DDD/10.000 hab./dia, sendo os lderes de consumo. Em Valinhos-SP, 2010, os medicamentos mais consumidos foram tambm a fluoxetina com 161,13 DDD/10.000 hab./dia e o diazepam com 57,59 DDD/10.000 hab./dia. No entanto, os dados revelam que Valinhos apresentou maior consumo de fluoxetina e menor consumo de diazepam em relao a Porto Feliz. Em Ribeiro Preto, 2001, o diazepam foi o psicotrpico mais consumido com 96,75 DDD/10.000 hab./dia, valor de DDD inferior ao encontrado no municpio em estudo que apresentou o diazepam como o segundo psicotrpico mais consumido. Quando se compara os valores DDD de Porto Feliz com Barra dos Coqueiros-SE e Ribeiro Preto-SP, ressalta-se especialmente o elevado consumo de fluoxetina (comprimido de 20 mg) em Porto Feliz. Barra dos Coqueiros (2007) apresentou DDD para fluoxetina igual a 0,99, Ribeiro Preto (2001), 3,08 e em Porto Feliz (2008 e 2009) destacam-se os nmeros de 156,2/152,2, respectivamente. O diazepam ocupa posio de destaque entre os BDZ mais consumidos. Seu consumo em Porto Feliz foi muito superior se comparado com tais municpios, pois em 2008 apresentou DDD de 118,9 e em 2009, DDD de 118,1. J em Ribeiro Preto (2001), a DDD do diazepam foi 96,8, em Barra dos Coqueiros (2007) foi 26,21 e em Valinhos (2010) 57,59, valores notadamente discrepantes com aqueles encontrados no municpio em estudo, conforme Quadro 1. Vale assinalar que neste estudo considerou-se que a populao alvo assistida pelo SUS correspondeu a 75% da populao de Porto Feliz, o que significou uma populao de 36.670 habitantes. Porm, esta populao pode ser ainda maior, pois o SUS tem carter universal, ou melhor, todos podem e tem o direito como cidado de ter acesso ao sistema de sade e a tratamentos. De qualquer forma, os dados de consumo encontrados so compatveis com outros estudos que assinalam a fluoxetina como o frmaco mais prescrito no pas e no mundo hoje em dia e o diazepam como o BDZ mais presente. Na regio sudeste, a fluoxetina e o diazepam, ambos includos na RESME-SP, foram os medicamentos mais informados no Banco de Preos em Sade em 2004 (PONTES JNIOR, 2007). Como sugere Santos (2009), esses altos valores nos faz refletir sobre o excesso de psicofrmacos prescritos. Ser que no haveriam outros recursos antes

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da farmacoterapia? Em seu estudo, os profissionais reclamam que, muitas vezes, a prescrio farmacolgica ocorre pela falta de tempo de conversar e de avaliar o caso diante da grande demanda existente no SUS, mas tambm eles tm dvidas se teriam condies de aliviar todo o sofrimento que lhes chegam sem o uso de um psicofrmaco. Preocupam-se tambm com o aumento do nmero de casos de tentativas de suicdios, provocados na maioria das vezes por ingesto excessiva de psicofrmacos. Vale ressaltar que no foi possvel relacionar o consumo dos medicamentos com a disponibilidade destes na farmcia municipal em determinados perodos de tempo, pois no haviam dados registrados de estoque destes anos. Essa anlise poderia fornecer hipteses para explicar o elevado consumo de alguns

medicamentos em detrimento de outros, caso alguns estivessem indisponveis. Como afirma Sebastio e Pel (2004), a utilizao de medicamentos no SUS nem sempre obedece o critrio de adequao, mas sim o da disponibilidade. De qualquer forma fica o questionamento: por que a farmcia no possui um controle de estoque? Embora os resultados encontrados no permitam estabelecer relaes causais dos fatores determinantes do elevado consumo de antidepressivos por esta populao, pelo menos despertam a necessidade de novos estudos e de recomendaes para ampliar a gesto adequada dos recursos do SUS, capacitao da equipe, melhora dos servios e acompanhamento dos pacientes atendidos por este sistema o que contribuiria para o uso mais racional de terapias.

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7 CONCLUSES

Os dados dessa anlise permitem concluir que a REMUME de Porto Feliz deveria ser revista a fim de se adequar as listas WHO-2011 e RENAME-2010 que utilizam o critrio essencialidade para a incluso de um medicamento. Sugere-se a criao da Comisso de Farmcia e Teraputica, de Declarao de Conflito de Interesses para integrantes da Comisso e maior utilizao de literatura cientfica para avaliar a eficcia e segurana dos medicamentos selecionados para a REMUME. Foi constatado elevado consumo de antidepressivos e BDZ pelos pacientes atendidos pelo SUS de Porto Feliz, por meio dos dados provenientes da farmcia e das prescries mdicas. Os antidepressivos e BDZ mais prescritos foram fluoxetina e diazepam. Entre as CID encontradas para uso dos antidepressivos, verificou-se alta incidncia de transtornos depressivos. A maioria dos pacientes em tratamento com antidepressivos diagnosticados com depresso maior so mulheres, casadas, com idade de 21 a 59 anos, com tempo de diagnstico 2,1 a 5 anos atrs, com depresso inespecificada, cujos fatores que predispem a RAM so comorbidades, polifarmcia e idade avaada. Nesta amostra houve maior utilizao de terapia combinada em detrimento da monoterapia para tratamento da depresso maior. No entanto, verificou-se que a terapia combinada ultrapassou quatro semanas, tempo em que no existe benefcio definido. Cerca de 50% dos pacientes utilizam terapia combinada h mais de um ano. Os dados obtidos sugerem que a utilizao de antidepressivos neste sistema municipal de sade no segue caminhos racionais. O tratamento aplicado para depresso maior deve ser reavaliado, especialmente o longo tempo de tratamento combinado, que no corresponde s evidncias cientficas de benefcio e ainda expe os pacientes a riscos desnecessrios e em potncia graves. O medicamento usado de forma apropriada e posologia correta com durao recomendada nos pacientes sob monoterapia, o que significa uso r acional de medicamentos quando o mesmo feito em monoterapia. Melhorar o tratamento da depresso maior um dos maiores desafios da sade pblica. Novos estudos so necessrios a fim de fornecer dados sobre o

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cenrio da sade em outros municpios e regies do Brasil. Conhecer as fragilidades e deficincias, possivelmente semelhantes em outros locais, ajudar a qualificar o sistema de sade e avanar na poltica do uso racional de medicamentos. O acompanhamento clnico, a possibilidade e a valorizao da psicoterapia, a educao de pacientes quanto ao risco de dependncia de BDZ, maior instruo dos profissionais da equipe de sade, alm de educao continuada de prescritores poderiam melhorar a qualidade da prescrio, da prestao de servios, da qualidade de vida dos pacientes e, especialmente, o almejado xito teraputico.

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126

APNDICE A

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APENDICE A - Comorbidades mdicas em usurios de antidepressivos, Porto Feliz, SP, janeiro a de 2008 a dezembro de 2009.
CID* TOTAL n (516) 182 56 49 33 29 19 16 17 13 12 10 9 8 8 6 6 5 5 4 4 4 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % (100) 35,2 10,8 9,5 6,4 5,6 3,7 3,1 3,3 2,5 2,3 1,9 1,7 1,5 1,5 1,1 1,1 0,9 0,9 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

COMORBIDADES Hipertenso arterial sistmica Diabetes Hipotireoidismo Dorsalgia Obesidade Dislipidemia Cefaleia Gastrite Arritmia Epilepsia Bronquite Labirintite Enxaqueca Retardo mental Artrite Epigastralgia Artrose Varizes Amenorria Asma Osteoporose Fibromialgia Sinusite Vitiligo Transtornos de tecidos moles relacionados com o uso excessivo Anemia falciforme Doena de Chagas Esofagite Artrite reumatoide Enfarte agudo do miocrdio Poliartrose Angina Glaucoma Doena pelo vrus da Imunodeficincia humana Alergia no especificada Acidente vascular cerebral Bruxismo Sndrome paraltica Endometriose Enurese noturna Encoprese
Fonte: Elaborao prpria

I10 E11 E03 M54 E66 E78 R51 K29 I49 G40 J20 H83 G43 R70 M25 R10.1 M15 I83 N91 J45 M81 M79.7 J01 L80 M70 D57 B57 K20 M05 I21 M15 I20 H40 B20 T78.4 64 R06.5 G83 N80 R32 R15

*OMS, 2010

128

APENDICE A - (continuao) Comorbidades mdicas em usurios de antidepressivos, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009
TOTAL n (516) 1 1 % (100) 0,2 0,2

CID* G35 F14.7

COMORBIDADES Esclerose mltipla Transtornos mentais e comportamentais por uso de cocana transtorno psictico residual ou de instalao tardia Autismo atpico Sndromes de algias ceflicas Galactorria Hemorrida Lpus Insuficincia cardaca congestiva Polineuropatia inflamatria Rinite Enfisema pulmonar Hepatite B

F84.5 G44 N64.3 I84 L93 I50.0 G61 J30 J43 B16

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

*OMS, 2010 Fonte: Elaborao prpria

129

APNDICE B

130

APNDICE B CID encontradas nos pronturios dos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, que justificaram a terapia com antidepressivos, janeiro de 2008 a dezembro de 2009 CID*
F41 F32 F44 F17.2 F43 G44 F90 F51 F10.2 F70 G40 F19 Ansiedade Depresso Transtorno dissociativo Transtornos mentais e de comportamento por uso de fumo Reaes ao stress grave e transtornos de adaptao Sndrome de algias ceflicas Distrbios da atividade e da ateno Transtornos no-orgnicos do sono por fatores emocionais Transtornos mentais e de comportamento por uso de lcool Retardo mental Epilepsia Transtornos mentais e de comportamento por uso de mltiplas drogas e uso de outras substncias psicoativas Transtornos de humor [afetivos] persistentes Abuso de substncias que no produzem dependncia Transtorno obsessivo complusivo Enurese noturna Transtornos de personalidade Esquizofrenia Transtorno afetivo bipolar Depresso ps-parto Sequelas de doenas cerebrovasculares Fibromialgia Transtornos mentais por leso de disfuno cerebral e doena fsica Transtornos de personalidade e do comportamento por doena, leso e disfuno cerebral Transtornos globais do desenvolvimento Mononeuropatias dos membros inferiores

TOTAL ENFERMIDADE
n (958) 356 265 57 42 36 25 22 17 17 16 13 13 % (100) 37,1 27,6 5,9 4,4 3,7 2,6 2,3 1,7 1,7 1,6 1,3 1,3

F34 F55 F42 R32 F60 F20 F31 F53.0 I69 M79.7 F06 F07

8 8 7 6 6 6 6 5 4 4 3 3

0,8 0,8 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,4 0,4 0,3 0,3

F84 G57
*OMS, 2010 Fonte: Elaborao prpria

2 2

0,2 0,2

131

APNDICE B (continuao) - CID encontradas nos pronturios de pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, que justificaram a terapia com antidepressivos TOTAL CID
F83 G50 M05 G62.1 M54 R20.2 G20 R06.6 F53
*

ENFERMIDADE
Transtornos especficos misto do desenvolvimento Neuralgia do trigmio Artrite reumatoide Polineuropatia alcolica Lombalgia Parestesia Doena de Parkinson Soluo contnuo Transtorno mental e de comportamento associada ao puerprio n (958) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % (100) 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

* OMS, 2010
Fonte: Elaborao prpria

132

APNDICE C

133

APNDICE C: Tempo de uso indicado nas prescries de terapia combinada (antidepressivo+ BDZ) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Prescries de terapia combinada fluoxetina + bromazepam fluoxetina + nitrazepam fluoxetina + cloxazolam fluoxetina + diazepam fluoxetina + clonazepam Subtotal sertralina + nitrazepam sertralina + lorazepam sertralina + bromazepam sertralina + cloxazolam sertralina + clonazepam sertralina + clobazam sertralina + diazepam Subtotal citalopram + clonazepam citalopram + nitrazepam Subtotal paroxetina + diazepam Subtotal imipramina + nitrazepam imipramina + diazepam imipramina+bromazepam imipramina + clonazepam Subtotal amitriptilina + lorazepam amitriptilina + cloxazolam amitriptilina + clonazepam amitriptilina + nitrazepam amitriptilina + diazepam Subtotal clomipramina + clonazepam clomipramina + diazepam Subtotal ISRS + BDZ Tricclicos + BDZ Antidepressivos + BDZ meia vida longa Antidepressivos + BDZ meia vida curta a intermediria n 19 73 12 204 124 432 16 12 1 4 97 3 46 179 15 4 19 8 8 26 64 12 8 110 13 3 10 7 50 83 27 3 30 638 223 375 486 Total % 2,20 8,5 1,4 23,7 14,4 50,2 1,8 1,4 0,1 0,4 11,2 0,3 5,3 20,8 1,7 0,4 2,2 0,9 0,9 3,0 7,4 1,4 0,9 12,7 1,5 0,3 1,1 0,8 5,8 9,6 3,13 0,3 3,5 74,1 25,9 43,5 56,4 Tempo de uso recomendado ( 4 semanas) n % 3 1,5 19 9,7 2 1,0 50 25,5 25 12,7 99 50,5 5 2,5 5 2,5 1 0,5 36 18,3 9 4,6 56 28,5 5 2,5 3 1,5 8 4,1 5 2,5 13 6,6 1 0,5 19 9,7 2 1,0 2 1,0 2 1,0 6 3,0 12 6,1 1 0,5 1 0,5 2 1,0 TOTAL 163 83,1 33 16,8 79 117 40,3 59,7 Tempo de uso no recomendado (>4 semanas) n % 16 2,4 54 8,1 10 1,5 154 23,1 99 14,9 333 50,1 11 1,6 7 1,0 1 0,1 3 0,4 61 9,2 3 0,4 37 5,5 123 18,5 10 1,5 1 0,1 11 1,6 8 1,2 19 2,8 21 3,1 51 7,6 11 1,6 8 1,2 91 13,7 11 1,6 3 0,4 8 1,2 5 0,7 44 6,6 71 10,6 26 3,9 2 0,3 28 4,2 475 190 296 369 71,4 28,5 44,5 55,5

p* 0,92 0,83 0,96 0,73 0,78 0,94 0,90 0,84

0,19

0,91 0,13 0,89 0,91 0,74

0,94 0,90

0,64 0,95

0,98 0,97 0,73 0,55

0,82 0,003 0,16 0,50 0,42

* Teste de comparao de propores. Amostra insuficiente para calcular o p-valor. Fonte: Elaborao prpria

134

APNDICE D

135

APNDICE D - Tempo total de uso da terapia combinada (antidepressivo+BDZ) destinadas aos pacientes com depresso maior atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009
Terapia combinada aplicada aos pacientes com depresso maior fluoxetina + clonazepam fluoxetina + nitrazepam fluoxetina + diazepam fluoxetina + bromazepam fluoxetina + cloxazolam Subtotal sertralina + clonazepam sertralina + diazepam sertralina + nitrazepam sertralina + cloxazolam sertralina + lorazepam sertralina + clobazam sertralina + bromazepam Subtotal citalopram + nitrazepam citalopram + clonazepam Subtotal paroxetina + diazepam Subtotal imipramina + clonazepam imipramina + bromazepam imipramina + diazepam imipramina + nitrazepam Subtotal amitriptilina + clonazepam amitriptilina + cloxazolam amitriptilina + nitrazepam amitriptilina + diazepam amitriptilina + lorazepam Subtotal clomipramina + clonazepam clomipramina + diazepam Subtotal ISRS + BDZ Tricclicos + BDZ Antidepressivos + BDZ meia vida longa Antidepressivos + BDZ meia vida curta a intermediria
* Teste de comparao de propores. Amostra insuficiente para calcular o p-valor. Fonte: Elaborao prpria

Total n 23 14 28 3 1 69 19 13 6 1 1 1 1 42 1 3 4 1 1 2 1 8 3 14 4 1 1 11 1 18 4 2 6 116 38 63 91 % 14,9 9,1 18,2 1,9 0,6 44,8 12,3 8,4 3,9 0,6 0,6 0,6 0,6 27,2 0,6 1,9 2,6 0,6 0,6 1,3 0,6 5,2 1,9 9,1 2,6 0,6 0,6 7,1 0,6 11,7 2,6 1,3 3,9 TOTAL 75,3 24,6 40,9 59,1

Tempo de uso recomendado ( 4 semanas) n % 1 12,5 1 12,5 3 37,5 1 12,5 1 12,5 5 62,5 1 12,5 1 12,5 1 12,5 1 12,5 6 2 3 5 75,0 25,0 37,5 62,5

Tempo de uso no recomendado (>4 semanas) n % p* 23 15,7 14 9,6 28 19,1 2 1,3 1 0,7 68 46,5 16 10,9 0,24 12 8,2 5 3,4 1 0,6 1 0,6 1 0,6 1 0,6 37 25,3 0,09 1 0,6 3 2,0 4 2,7 1 0,6 1 0,7 2 1,3 1 0,6 7 4,8 3 2,0 13 8,9 4 2,7 1 0,6 1 0,6 10 6,8 1 0,6 17 11,6 4 2,7 2 1,3 6 4,1 110 36 60 86 75,3 24,6 41,1 58,9 0,99 0,99 0,90 0,87

136

APNDICE E

137

APNDICE E - Tempo de uso da terapia com dois antidepressivos aplicada nos pacientes diagnosticados com depresso maior, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
TOTAL DE PACIENTES TERAPIA COM DOIS ANTIDEPRESSIVOS TEMPO DE USO n (10) % (100) 10 10 10 10 10 20 20 10

fluoxetina + amitriptilina

sertralina+clomipramina

fluoxetina+imipramina

fluoxetina+amitriptilina

F32.1 DEPRESSO MODERADA at 30 dias 31-90 1 91-180 1 acima de 180 dias 1 at 30 dias 1 31-90 91-180 acima de 180 dias at 30 dias 31-90 91-180 acima de 180 dias 1 F32 DEPRESSO NO ESPECIFICADA at 30 dias 31-90 2 91-180 2 acima de 180 dias 1

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APNDICE F

139

APNDICE F - Especialidades mdicas prescritoras de terapia antidepressiva a pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
PRESCRIES DE ANTIDEPRESSIVOS ESPECIALIDADE MDICA Psiquiatria Clnica geral Neurologia Reumatologia Pneumologia Endocrinologia Cirurgia cardiovascular Pediatria ESPECIALIDADE MDICA Psiquiatria Clnica geral Reumatologia Endocrinologia Cirurgia cardiovascular Neurologia n (4813) 3398 1154 108 47 86 12 4 4 % (100) 70,6 23,9 2,2 0,9 1,8 0,25 0,08 0,08

PRESCRIES PARA TRATAMENTO DA DEPRESSO MAIOR n % (1601) (100) 1061 66,2 501 26 5 4 4 31,3 1,6 0,3 0,2 0,2

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APNDICE G

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APNDICE G - Frequncia de outros medicamentos utilizados concomitantemente e cronicamente com o antidepressivo prescrito, Porto Feliz, SP, janeiro de 2008 a dezembro de 2009.
Cdigo ATC * (2classificao) C09 N05 C03 N03 A10 A02 H03 A11 R06 B01 G03 C01 C07 M01 N07 C08 C10 N06 C02 M03 A08 N02 A03 S01 N04 A12 P01 a

FREQUENCIA DE USO CONCOMITANTE DE MEDICAMENTOS n (771) Frmacos que atuam no sistema reninaangiotensina Psicolpticos Diurticos Antiepilpticos Frmacos usados em diabetes Frmacos para distrbios relacionados a cidos Frmacos para terapia da tireide Vitaminas Antihistamnico para uso sistmico Antitrombtico Hormnios sexuais e moduladores do sistema genital Frmacos para terapia cardaca Betabloqueador Frmaco antiinflamatrio e antirreumtico Outros frmacos do sistema nervoso Bloqueador de canal de clcio Agentes modificadores lipdicos Psicoestimulante Anti-hipertensivo Relaxante muscular Frmacos contra obesidade Analgsicos Frmacos para distrbios de funes gastrintestinais Oftalmolgicos Antiparkinsonianos Mesalazina Suplemento mineral Agentes antineoplsicos Antiprotozoros Amitriptilina+clordiazepxido 114 112 75 69 58 41 40 39 33 29 24 21 21 15 14 12 8 8 7 6 6 5 1 1 6 1 1 1 1 1 % (100) 14,78 14,52 9,72 8,95 7,52 5,31 5,19 5,06 4,28 3,76 3,11 2,72 2,72 1,94 1,81 1,55 1,03 1,03 0,90 0,77 0,77 0,65 0,13 0,13 0,78 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13

*WHO, 2011 Fonte: Elaborao prpria

142

APNDICE H

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APNDICE H - Combinaes da terapia com antidepressivo e outro frmaco que atua no sistema nervoso central nos pacientes atendidos no sistema municipal de sade de Porto Feliz, SP, no perodo de janeiro de 2008 a dezembro de 2009.

USURIOS DE ANTIDEPRESSIVOS n (3781) 2297 659 452 239 47 46 27 14 % (100) 60,7 17,4 11,9 6,3 1,2 1,2 0,7 0,3

Combinaes com antidepressivos Antidepressivo + benzodiazepnico Antidepressivo + antipsictico Antidepressivo + antiepilptico Antidepressivo + antidepressivo Antidepressivo +psicoestimulante Antidepressivo + antiparkinsoniano Antidepressivo + estabilizador de humor Antidepressivo + frmaco contra obesidade

PACIENTES COM DEPRESSO MAIOR Combinaes com antidepressivos Antidepressivo + benzodiazepnico Antidepressivo + antipsictico Antidepressivo + antidepressivo Antidepressivo + antiepilptico Antidepressivo + antiparkinsoniano Antidepressivo + psicoestimulante
Fonte: Elaborao prpria

n (1464) 861 283 185 123 10 2

% (100) 58,8 19,3 12,6 8,4 0,7 0,1

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ANEXO A

145

ANEXO A - Autorizao da Diretoria da Sade de Porto Feliz, SP, para realizao deste trabalho.

146

ANEXO B

147

ANEXO B - Autorizao do Comit de tica da Universidade de Sorocaba

148

ANEXO B (continuao) - Autorizao do Comit de tica da Universidade de Sorocaba

149

ANEXO C

150

ANEXO C - Relao dos medicamentos constantes na Portaria SVS 344/98 e sob padro pelo municpio de Porto Feliz,SP.

MEDICAMENTO cido valproico cido valproico amitriptilina biperideno bupropiona carbamazepina carbonato de ltio citalopram clobazam clomipramina clomipramina clonazepam clorpromazina diazepam dissulfiram fenitona fenobarbital fenobarbital fluoxetina fluoxetina haloperidol haloperidol imipramina metilfenidato nitrazepmn nortriptilina sertralina
t

DOSE 250 mg 250 mg/5 ml 25 mg 2 mg 150 mg 200 mg 300 mg 20 mg 10 mg 10 mg 25 mg 2 mg 100 mg 10 mg 250 mg 100 mg 100 mg 40 mg/ml 20 mg 20 mg/ml 5 mg 2 mg/ml 25 mg 10 mg 5 mg 25 mg 50 mg

FORMA FARMACUTICA comprimido suspenso comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido soluo oral comprimido gotas comprimido soluo oral comprimido comprimido comprimido comprimido comprimido

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ANEXO D

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ANEXO D - Instrumento utilizado para avaliar a Comisso de Farmcia e Teraputica do municpio de Porto Feliz, SP, (adaptao de Marques, 2006)9

Orientaes para preenchimento Este questionrio composto por questes dissertativas e de mltipla escolha. As questes onde as opes no forem excludentes entre si podem ter mais de uma alternativa escolhida.

Responsvel pelo preenchimento: Profisso: Cargo: Data:

1. Indique o nmero de profissionais que trabalham na Secretaria Municipal de Sade do municpio: Mdicos: Farmacuticos: Enfermeiros: Odontlogos:

2. A assistncia farmacutica est prevista no plano municipal de sade? ( ) Sim ( ) No

3. Indique o nmero de profissionais esto envolvidos na assistncia farmacutica: Mdicos: Farmacuticos: Enfermeiros: Odontlogos:
9 MARQUES, Dirce Cruz. Caracterizao da seleo de medicamentos em secretarias municipais de sade do Estado de So Paulo, 77-82. 101f. Dissertao (Mestrado em Economia da Sade) Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2006.

153

4. A Secretaria Municipal de Sade adquire medicamentos alm daqueles fornecidos pelo gestor estadual e federal do SUS? ( ) Sim ( ) No

5. Se sim, quais profissionais esto envolvidos na seleo de medicamentos que compem a lista da Secretaria de Sade? ( ) um profissional da rea tcnica ( ) um grupo de profissionais da rea tcnica ( ) um profissional da rea administrativa ( ) um grupo de profissionais da rea administrativa ( ) um grupo de profissionais da rea tcnica e administrativa ( ) um gestor da Secretaria de Sade ( ) outros Especificar:

6. Caso se trata de um grupo de profissionais, este caracterizado como uma Comisso de Farmcia e Teraputica? ( ) Sim ( ) No

7. Qual (is) profissionais so responsveis pela seleo de medicamentos da Secretaria? ( ) mdico Especialidades:

( ) farmacutico ( ) enfermeiro ( ) odontlogo ( ) administrador ( ) outros Especificar:

8. Quando so feitas as revises (incluses ou excluses) de medicamentos na lista? ( ) sempre que necessrio ( ) em um perodo de tempo definido at 1 ano ( ) em um perodo de tempo definido maior que 1 ano at 2 anos ( ) em um perodo de tempo definido acima de 2 anos ( ) de outra forma Especificar:

154

9. Data da ltima reunio da C.F.T.

10. O grupo/profissional que elabora a seleo de medicamentos recebe solicitaes de incluso ou excluso de medicamentos da lista? ( ) Sim ( ) No

11. Se sim, quem solicita? ( ) profissionais da Secretaria da Sade ( ) indstria farmacutica ( ) usurios dos servios de sade ( ) organizaes da sociedade ( ) outros Especificar:

12. Quem solicita deve prestar quais informaes? ( ) nenhuma informao ( ) indicaes de uso ( ) justificativa para a qualidade da teraputica ( ) referncias na literatura ( ) outros Especificar :

13. Dados epidemiolgicos (morbidade, mortalidade, etc) influenciam o processo de seleo dos medicamentos? ( ) Sim ( ) No

14. Na seleo dos medicamentos quais fontes de informao so utilizadas? ( ) experincia dos profissionais ( ) lista de referncia (Rename, Resme, OMS) ( ) Formulrio Teraputico Nacional ( ) protocolos de tratamento (guidelines) ( ) material divulgado pela indstria farmacutica ( ) dados da literatura cientfica ( ) outras Especificar:

155

15. Quais parmetros so utilizados para a avaliao dos medicamentos que sero includos ou excludos da lista? ( ) eficcia ( ) segurana ( ) custo ( ) disponibilidade do produto farmacutico no mercado ( ) organizao dos servios para incorporar o uso do medicamento ( ) outros Especificar :

16. Se foi assinalado custo para a questo anterior, este analisado sob quais aspectos: ( ) custo do frmaco ( ) custo do tratamento ( ) estimativa do gasto em um perodo de tempo ( ) custo comparado a outro frmaco (custo-minimizao) ( ) outros Especificar:

17. O resultado da anlise do custo decisivo para incluir ou no um frmaco na lista? ( ) sempre ( ) nunca ( ) algumas vezes

18. O grupo que elabora a seleo dos medicamentos do municpio toma a deciso sobre incluir ou excluir frmacos da lista? ( ) Sim ( ) No

19. Se sim quem o responsvel pela deciso final? ( ) o gestor ao qual o grupo/ profissional est subordinado ( ) o secretrio de sade ( ) o conselho municipal de sade ( ) outros Especificar:

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20. Existe um Termo de Declarao de Conflitos de Interesses? ( ) Sim ( ) No

21. Na sua opinio o que pode ser melhorado no processo de seleo de medicamentos ( )Nada precisa ser melhorado ( ) A anlise das informaes sobre os frmacos ( ) A capacitao dos profisssionais envolvidos no processo de seleo ( ) A divulgao dos critrios de seleo dos frmacos ( ) A adeso dos prescritos a lista de medicamentos ( ) Outros Especificar: