ARTCULO ORIGINAL

Asma casi fatal en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin entre febrero 1998 a febrero 2008
Dra. Karla Snchez Vallejos (*)

RESUMEN

El asma es un grave problema de salud pblica en todo el mundo, que afecta a personas de todas las edades. Cuando no es controlada, el asma afecta a la vida cotidiana, y puede llegar a ser mortal. El trabajo tuvo como objetivo: Determinar la incidencia, caractersticas epidemiolgicas, clnicas, gasomtricas, radiolgicas y tratamiento de los pacientes con asma casi fatal atendidos en el hospital Nacional Daniel Alcides Carrin entre febrero de 1998 a febrero 2008. El estudio fue descriptivo retrospectivo; con revisin de las historias clnicas de los pacientes que cumplieron criterios de asma casi fatal, se obtuvo los principales resultados: Incidencia anual promedio de 4 por cada 1000 pacientes hospitalizados con diagnstico de asma. 55% de los pacientes fueron varones, 90% entre los 15 y 40 aos de edad, 72% sin hbitos nocivos, 45% con antecedente de hospitalizacin previa por asma, 100% uso de salbutamol a libre demanda y 66% uso de corticoide sistmico indiscriminado, y 9% con antecedente de trastorno psiquitrico; El 90% ingresan con un tiempo de enfermedad entre 1 a 7 das, con sntoma principal de ingreso; disnea (100%), tos (90%), expectoracin blanca (45.45%), y expectoracin verde (27.27%), con signo principal de ingreso; sibilantes (54%), respiracin paradjica (45%), politirajes (45%), enfisema subcutneo (27%), trax silente (18%) y cianosis

(18%). EL 90% ingresan en insuficiencia respiratoria. el 72% recibieron tratamiento convencional para exacerbacin asmtica severa. El 72% (16) de los pacientes recibi antibioticoterapia. El 54% tuvo una estancia hospitalaria mayor de 7 das. Palabras clave: Asma Casi fatal, Incidencia, Factores de riesgo.

INTRODUCCIN

El asma es una de las enfermedades respiratorias de mayor prevalencia a nivel mundial, tendencia que se ha incrementado en las ltimas dcadas. A lo largo de los ltimos aos se han realizado varias definiciones, habindose aceptado como la de mayor consenso la establecida en la estrategia global para el asma: inflamacin crnica de las vas areas, en la que desempea un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia con hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.

(*) Mdico Neumloga, asistente del Servicio de Neumologa de la CI.

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Aunque la introduccin casi sistemtica de los corticoides inhalados en su tratamiento ha determinado una importante mejora en el control de esta patologa y reduccin de las cifras de mortalidad; mltiples factores determinan que ha lo largo del ao muchos pacientes acudan a los servicios de urgencias por empeoramiento de su sintomatologa, en ocasiones de manera importante, llegando a precisar tratamiento intensivo, medidas de soporte respiratorio y su ingreso en UCI. Para estos casos de mayor gravedad se ha establecido el concepto de asma casi fatal definida por la aparicin de diversos eventos tales como necesidad de ventilacin mecnica y/o tubo orotraqueal, acidosis respiratoria aguda asociado a complicacin grave: enfisema subcutneo, neumomediastino y/o neumotrax. En estos pacientes que presentan asma casi fatal, se han encontrado en distintas publicaciones determinados factores de riesgo como son: episodios previos de asma casi fatal, hospitalizacin por agudizacin en el ltimo ao, necesidad previa de intubacin y ventilacin mecnica, manejo mdico de baja calidad, sobre uso de agonistas beta, bajo nivel socioeconmico, enfermedad psiquitrica asociada, atopa, polimorfismo de receptores beta, baja percepcin de disnea, uso de tranquilizantes mayores y asma lbil. Sin embargo, muchos de estos factores podemos encontrarlos de manera ordinaria en pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias con agudizaciones de menor gravedad, no establecindose en muchos trabajos cuales son claramente ms frecuentes en las crisis de mayor gravedad. De acuerdo a las guas de manejo del asma, sabemos que hay diferentes grados de severidad, siendo las formas leves y moderadas las ms frecuentes, sin embargo el grado de severidad no est directamente relacionado con el control de la enfermedad. Es importante destacar que el 42% de los pacientes con asma casi fatal presentan un asma leve a moderado (10). En consecuencia no debemos asociar que todo asma casi fatal es un asma severo y el aumento de la morbimortalidad es un problema de salud pblica. Tambin es cierto que en los ltimos 20 aos se ha hecho avances muy significativos en la patogenia de esta entidad y que hoy da se dispone de medicamentos muy eficaces, que al menos en teora son capaces de conseguir el control de la enfermedad. Esta circunstancia puede contribuir a una falta de preocupacin de los profesionales de salud por esta enfermedad. Su prevalencia registra un incremento creciente, especialmente en las zonas urbanas, relacionado con el estilo de vida occidental. Adems, se calcula que el 30% de los asmticos desconoce que presenta la enfermedad. En relacin a la farmacoeconoma, las cifras que se barajan siguen siendo desalentadoras. Se estima que el asma constituye entre el 1 y el 2% del coste sanitario total en EEUU y pases europeos. El asma moderada duplica el gasto total ocasionado por el asma leve, mientras que el grave lo quintuplica. As, se constata que el 14% de los pacientes con asma grave consume casi el 50% del gasto total del asma. El asma es un problema de salud pblica mundial. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, entre 100 y 150 millones de personas en el mundo sufren de asma, y el nmero de muertes anuales por esta enfermedad alcanza las 180.000. Se han desarrollado importantes estudios epidemiolgicos internacionales sobre el asma. LaEncuesta Europea sobre Salud Respiratoria (European Community RespiratoryHealth Survey - Estudio ECRHS), incluy a personas de ambos sexos, entre 20 y 44 aos de edad, de 48 centros investigadores en 22 pases. Espaa particip con 5 centros y se observ una amplia variacin de prevalencia entre centros (del 5 al 14%) International Study of Asthma and Allergies in Childhood - Estudio ISAAC ha encontrado Las mayores prevalencias de sntomas de asma (mayores del 30%) se han encontrado en Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia e Irlanda; y las ms bajas en pases como Indonesia, Rusia o Albania. En el caso de Espaa, Portugal, Mxico, Chile y Argentina, la prevalencia se sita entre el

El asma es un problema de salud pblica mundial. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, entre 100 y 150 millones de personas en el mundo sufren de asma.

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5 y el 10%. Uruguay, Panam y Paraguay entre el 15 y el 20%, y por encima de este porcentaje se sitan Per, Costa Rica y Brasil. Tambin se han publicado algunos resultados relevantes del estudio ISAAC en Espaa.

MARCO TERICO

Asma casi fatal es una designacin usada para identificar pacientes con asma quienes han incrementado el riesgo de una subsecuente fatalidad. Este diagnstico es dependiente de eventos listados a continuacin:

Asma casi fatal es una designacin usada para identificar pacientes con asma quienes han incrementado el riesgo de una subsecuente fatalidad.

1. Necesidad de ventilacin mecnica y/o tubo orotraqueal 2. Con acidosis respiratoria aguda 3. Asociado a complicacin grave: enfisema subcutneo, neumomediastino y/o neumotrax.(2) Juan Surez y colaboradores (CHEST, 2007) realiz un estudio prospectivo de dos aos con el objetivo de determinar si existen diferencias entre las caractersticas y factores de de riesgo de pacientes asmticos que presentan crisis de asma casi fatal. Encontraron relacin con el consumo de cocana y falta de diagnstico previo de asma. Arthur F Geeb, (CHEST,2004) evaluaron factores de riesgo en asma en la UCLA, tuvieron como muestra 43 pacientes entre los 16-49 aos Concluyeron que reduccin en FEV1 menor/igual de 79% del predicho, un VEF1/FVC < 75% y especialmente la prdida de la recuperacin elstica e hiperinflacin sin factores de riesgo para el asma casi fatal. La prdida de la recuperacin elstica en pacientes asmticos fue asociado con un incremento de la edad, duracin de la enfermedad y limitacin del flujo espiratorio forzado. Sunil Dhuper; (CHEST, 2003), evaluaron pacientes con asma casi fatal en un hospital del interior de Nueva Cork. 70 pacientes con asma casi fatal requirieron intubacin endotraqueal de un total de 523. Se concluy que la historia de intubacin y dependencia de los esteroides fueron identificados como factor de riesgo para una futura intubacin. No hubo relacin significativa con corticoides inhalados. La mayora no acudi a un proveedor de salud. La mayora fueron extubados satisfactoriamente en menos de 48 horas. Incidencia de barotrauma fue muy baja, probablemente debido a la utilizacin de hipercapnea permisiva. Rasmi y colaboradores CHEST, 2002) estudiaron la percepcin de la disnea en pacientes con asma, y la relacin de sta con los ataques de asma casi fatal en un perodo de 24 meses. Concluyeron que 26% de 17 pacientes estudiados con asma tuvieron percepcin baja de disnea. Pacientes con baja percepcin de disnea tuvieron ms visitas a emergencia, hospitalizaciones y ataques de asma casi fatal estadsticamente significativos. V Plaza y colaboradores (Eur Respir 2002) estudiaron la frecuencia y caractersticas clnicas de asma de rpido inicio en pacientes que sufrieron crisis fatal y casi fatal. Inicio rpido fue definido como una crisis desarrollada en menos de dos horas. 220 pacientes fueron estudiados, 20 % de ataques fueron de inicio rpido y 80% fueron de inicio lento. Los desencadenantes fueron diferentes.

Con respecto a la mortalidad provocada por el asma, recientemente se ha publicado un informe en el que se indica que en Estados Unidos se ha invertido la tendencia creciente de mortalidad que se vena produciendo durante el perodo 1977-1996, durante el cual se produjo un aumento de la tasa de mortalidad por asma de 0,8/100.000 a 2,1/100.000. Sin embargo, en 1997 se produjo una disminucin de la tasa hasta 2,0/100.000, reducindose el nmero de muertes de 5.667 en el ao 1996 (191 infantiles) a 5.434 en el ao 1997 (154 infantiles). Se supone que este cambio ha sido provocado por una mejora en el proceso de gestin de la enfermedad (Disease Management), y un mejor tratamiento de acuerdo con las recomendaciones del Programa Nacional de Educacin para el Asma En Espaa, cada ao mueren unas 800 personas a causa del asma, segn datos de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), siendo evitables dos terceras partes de los casos de desenlace fatal. En un estudio elaborado por esta Sociedad, tras analizar 233 casos de asma de riesgo vital, se concluy que en un importante porcentaje de los mismos fue posible apreciar graves deficiencias asistenciales tanto en el control peridico mdico y de la funcin pulmonar como en lo relativo al tratamiento preventivo del afectado, adems de un bajo nivel de cumplimiento por parte de los enfermos en cuanto al seguimiento de las pautas teraputicas. El asma es una enfermedad comn causante sustancial de morbilidad y mortalidad; muchos de los factores de riesgo potencialmente prevenibles. A pesar de los avances en conocimiento de su patognesis y tratamiento; el riesgo de muerte debido a asma aparece predominantemente en reas urbanas con alta proporcin de pobreza. Todo lo antedicho y las pocas publicaciones a nivel nacional motivaron la realizacin de este estudio con el objetivo de determinar la incidencia, las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, gasomtricas y radiolgicas del asma casi fatal en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin del Callao.

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Los pacientes de inicio rpido tienen significativamente una baja proporcin de sospecha de infeccin respiratoria. Alta proporcin de inhalacin de cigarrillos y/irritantes; alta proporcin de toma de antiinflamatorios no esteroideos, ausencia de sonidos pulmonares en la admisin. Pocas hosras de ventilacin mecnica y pocos das de hospitalizacin (8 Vs 9.5 das) en relacin al grupo de lento inicio. Castro (CHEST, 2002) evalo los potenciales factores de riesgo para la morbilidad y mortalidad del asma en una ciudad metropolitana, San Luis, Nueva York. Encontraron riesgo de hospitalizacin para nios con asma casi fatal, fue 8.4 veces ms grande en reas de bajo nivel socioeconmico y 5.3 veces ms en poblacin afro-americana. Mitchell y colaboradores; 2002 evaluaron factores de riesgo para asma casi fatal, en un estudio de casos y controles. Ellos compararon 45 casos a pacientes control del departamento de emergencia (n=197). Sus principales hallazgos fueron que los pacientes con asma casi fatal estuvieron asociados al uso de broncodilatadores o corticoides en los 12 meses previos, y sntomas nocturnos en 2 semanas previas; tambin presentaron antecedente de intubacin. Fue sorpresa que los pacientes con asma casi fatal estaban relacionados con alergia a los alimentos; episodio agudo estuvo presente despus de una fiesta, visita al bar restaurante; alternativamente sta relacin estara relacionado a fumar o abuso de sustancias. Ian Mitchell y colaboradores (CHEST, 2002) identificaron factores de riesgo en pacientes con asma casi fatal tratados en el departamento de emergencia de la Universidad de Alberta en Canad y tratados en la comunidad. Encontraron que la distribucin de la edad fue similar en ambos grupos, con la mayora menos de 22 aos. El 66.6% tuvo el diagnstico previo de asma antes de los 5 aos. Terapia con broncodilatadores, corticoides inhalados y esteroides orales estuvieron significativamente relacionados. Todos los grupos tuvieron alta exposicin al cigarrillo. Kalbe y colaboradores (THORAX 2001) encontraron morbilidad psicolgica considerable (ansiedad especficamente) en los admitidos por asma aguda pero no encontraron a los factores psicolgicos adversos; factor de riesgo para asma casi fatal. Burgus y colaboradores (Eur Respir J, 1999) en un estudio de casos y controles, evaluaron muertes por asma en un grupo de 5 a 45 aos entre 1977 y 1987; encontraron que el riesgo relativo de los ataques de asma casi fatal en pacientes que recibieron fenoterol inhalado fue de 2. Un riesgo incrementado fue observado para la teofilina oral. Steven y colaboradores (CHEST, 1995) estudiaron a pacientes que haban tenido un episodio de asma casi fatal hace 5 a 10 aos, y documentaron su uso en los servicios de salud por asma. Cada caso ndice fue comparado con dos controles quienes haban sido hospitalizados por asma severa, pero no asma casi fatal dentro de los dos aos de admisin del caso ndice. No hubieron diferencias demogrficas, disponibilidad a mdicos de atencin primaria y especialistas en asma eran casi similares. DA Campbell y colaboradores (THORAX, 1995) evaluaron 79 pacientes con asma casi fatal en Adelaida, Australia, encontrando que casos psiquitricos (49) estn asociados con alto nivel de morbilidad, quienes sobrevivieron a ataques de asma casi fatal. Suissa y colaboradores (Eur Respir J, 1994) en un estudio realizado en Canad , concluyeron que un incremento en el uso de B2 agonista durante un ao es un factor predictivo desfavorable en la evolucin del asma. Millar y col (CHJEST, 1992) evaluaron varias caractersticas en pacientes hospitalizados por asma durante 1987 -1990. Fueron identificados 26 de 87 asma casi fatal; los cuales tuvieron una mayor frecuencia del uso previo de prednisona, duracin de sntomas antes de la hospitalizacin ms cortos; tuvieron como antecedente 3 mas hospitalizaciones previas por crisis asmticas; y un PEF reducidos. El diagnstico prsiquitrico y la no adherencia fueron significativamente seleccionados en los casos de asma casi fatal. Paul Greenberger, CHEST 1992, identificaron 118 pacientes en Northwestern University; 11 pacientes murieron de asma. La proporcin de muerte fue de 5.4% en sta poblacin. Ruffin y Col, CHEST, 1991; en estudio longitudinal, en el sur de Australia , evaluaron los efectos del seguimiento en cuidado y modificacin del tratamiento para 45 pacientes con admisin por asma casi fatal fueron estudiados. Beclo-

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GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL

GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMAENTRE FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE a ACUERDO A LA EDAD. Grfico 2. Pacientes hospitalizados por asma casi fatal de Grfico 1. Pacientes hospitalizados porCASI asma casi fatal de acuerdo la edad. NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO A LA EDAD. acuerdo al sexo. GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL 20 NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO A LA EDAD. 20 20

GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL GRAFICO 1. PACIENTES POR ASMA CASI FATAL EN 1998 EL HOSPITAL NACIONALHOSPITALIZADOS DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO A FEBRERO NACIONAL DANIEL ALCIDES DEL 2008 DE ACUERDO ALCARRIN SEXO. ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO AL SEXO. GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO AL SEXO.

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GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO A LA EDAD.

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Masculino 55% Masculino 55% (12) Femenino GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL (12) (10) NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO 45% Masculino DEL 2008 DE ACUERDO AL SEXO. 55% (12)

Femenino Femenino (10) (10)

45% 45%

5 20 0

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15- 40 aos 15- 40 aos

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> 60 aos > 60 aos

40- 60 aos 40- 60 aos

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POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL 5 GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS DEL 2008 ASOCIADO A HABITOS NOCIVOS.

GRAFICO 3. PACIENTES HOSPITALIZADOS PORasma ASMA CASI FATAL fatal EN EL HOSPITAL Grfico 3. Pacientes hospitalizados por casi asociados a hbitos NACIONAL DANIEL ALCIDESPOR CARRIN FEBRERO 1998 A FEBRERO GRAFICO 3. PACIENTES HOSPITALIZADOS ASMAENTRE CASI FATAL EN EL HOSPITAL nocivos. DEL 2008 ASOCIADO A HABITOS NOCIVOS. NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO
GRAFICO 3. NACIONAL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL 8 DANIEL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO AL SEXO. 8 2008 ASOCIADO A HABITOS NOCIVOS. DEL 7

GRAFICO 4. HOSPITALIZACIONES ANTERIORES POR CRISIS Grfico 4. Hospitalizaciones anteriores por ASMATICA crisis asmtica de los pacientes DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL 6 hospitalizados por asma casi fatal. DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

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7 6 8 15- 40 aos 40- 60 aos > 60 aos 6 8 5 7 8 5 4 6 6 4 6 83 5 Femenino 4 4 (10) 3 2 4 6 45% 4 Masculino 55% 4 2 1 3 (12) GRAFICO PACIENTES HOSPITALIZADOS POR 4 ASMA CASI FATAL EN 1 3. 4 EL HOSPITAL 0 NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 2GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL 1998 A FEBRERO Sin hbito Tabaco Alcohol Drogas 2008 ASOCIADO A HABITOS NOCIVOS. 0 DELDANIEL NACIONAL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO A LA EDAD. 1 Sin hbito Tabaco Alcohol Drogas 0 8 Sin 20 hbito Tabaco Alcohol Drogas

Mascu 55% 12 12 11.5 (12) 12 11.5 11 12 11 metasona 10.5 en 14 pacientes previo al 12asma casi 11.5 fue usada 10.5 fatal. En11 un seguimiento por 863 das, no hubieron muertes 10 10 10 y 7 pacientes haban por asma. 9.5 sido readmitidos 10.5 10 ANTERIORES POR CRISIS ASMATICA 9.5 GRAFICO 4. HOSPITALIZACIONES 9 10 DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI de FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL No se encontr reportes nacionales de incidencia asma Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteriormente 9 DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 10 9.5 Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteriormente
12.5

GRAFICO 4. HOSPITALIZACIONES ANTERIORES POR CRISIS ASMATICA DE LOS 4. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL GRAFICO HOSPITALIZACIONES ANTERIORES POR CRISIS ASMATICA DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 4. HOSPITALIZACIONES ANTERIORES POR CRISIS ASMATICA Femenino 12.5 DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL 12.5 (10) DANIEL ALCIDES CARRIN 12 ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

45%

casi fatal.
9

Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteriormente Se obtuvo datos de la oficina de estadstica del HNDAC, 12 donde se reporta como promedio de pacientes hospitali11.5 de asma a 210 pacientes por ao zados con diagnstico entre 1998 al 2008. 1120 GRAFICO 1. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL
NACIONAL DANIEL ALCIDES 10.5 CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE ACUERDO AL SEXO.

12.5

12

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PACIENTES Y MTODOS 9.5

20

15

5 4

12.5 12

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GRAFICO 5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

GRAFICO 3 5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

2
25

11.5

25 20

11 10.5

25 20

12 4

12

2 10 2 Se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo de los pa9 cientes con diagnstico de asma fatal en el Hospital Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteri 2 casi Femenino Nacional Daniel Alcides Carrin del Callao durante el pe(10) GRAFICO 8. SIGNOS AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL 45% Masculino 55% rodo febrero 1998 aFRECUENTES febrero del 2008. Cabe1998 mencionar EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS (12) POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 que las proyecciones del Instituto Nacional de Estadstica 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL eGRAFICO (INEI) informa el incremento deDEL la2008 poblacin ENInformtica EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO 12 del Callao de717 913 a 848 678 habitantes entre los aos 12 10 20 1997 y 2007.
GRAFICO 10 4. HOSPITALIZACIONES ANTERIORES POR CRISIS ASMATICA 8PACIENTES 10 HOSPITALIZADOS 12 CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL 10 POR ASMA DE LOS

10

Retardo mental Normal mental Retardo Normal Retardo mental Normal

0 15- 40 aos 15 40- 60 aos > 60 aos Tabaco Alcohol Drogas 22 20 10 Sin hbito 15 22 10 10 9.5 14 15 10 22 9 14 5 Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteriormente 10 5 14 0 POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL sistemicos 5 GRAFICO 3. PACIENTES HOSPITALIZADOS Saba a demanda Corticoides 0 NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO Saba a demanda Corticoides sistemicos DEL 2008 ASOCIADO A HABITOS NOCIVOS. GRAFICO 5. TRATAMIENTO HABITUAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL 0 EN5. EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 Grfico habitual de los pacientes hospitalizados por SabaNACIONAL a demanda Corticoides sistemicos 8 Tratamiento
7 6 5 420 3
25 2 20 15

El estudio se realiz partir de historias DANIEL CARRIN a ENTRE FEBRERO 1998 las A FEBRERO DEL 2008 clnicas de los 10 8 ALCIDES 10 12 10 6 pacientes adultos hospitalizados en servicios de medicina, 12.5 8 10 6 10 12 4 y de cuidados crticos del Hospital2Nacional neumologa 6 12 6 4Carrin, con el diagnstico4 de asma 4 Daniel A. 6 fatal, 2 12 casi 11.5 4 4 4 2 perodo febrero 1998 a febrero6del durante el 2008. Todos 11 0 Respiracin Politirajes 4 Sibilantes I/e Torax Cianosis Enfisema 4 Silente Paradojica Subcutaneo fueron admitidos por emergencia. 2 0 10.5
0

Retardo Normal

fatal.

asma casi

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GRAFICO 7. SINTOMAS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN GRAFICO SINTOMAS FRECUENTES AL INGRESO ENTRE7. FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Retardo mental POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 7. SINTOMAS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Normal POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN 25 ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

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8

GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA 12 CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 10

9.5 Grfico 6. Antecedente de trastorno mental o psiquitrico de los GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA 9pacientes hospitalizados por CARRIIN asma casi fatal. CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 Hospitalizados anteriormente No hospitalizados anteriormente

Respiracin Paradojica

10

Respiracin Politirajes Sibilantes I/e Torax Cianosis Enfisema Paradojica Silente DE LOS PACIENTES Subcutaneo GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI

EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 Politirajes SibilantesNACIONAL I/e Torax Cianosis CARRIN Enfisema Silente Subcutaneo

10

25 20

15 10

20 15

1 0

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22 20
Tabaco 20

24
Alcohol

10 GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL20 INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL 5 62008 EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 10
5
Expectoracin CorticoidesExpectoracin sistemicos Blanca Verde 6 0 Disnea Tos Expectoracin Expectoracin Blanca Verde Disnea Expectoracin Expectoracin GRAFICO 5. TRATAMIENTOTos HABITUAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL Blanca Verde GRAFICO 9. TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

15 10 Sin hbito 22 5 22 10

14

Drogas

10

SabaDisnea a demanda

10 Tos

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

14

12 10 8

Torax Cianosis Insuficiencia Silente Respiratoria Respiratoria Respiratoria Acidosis Alcalosis Insuficiencia Respiratoria Respiratoria Respiratoria Acidosis Alcalosis Insuficiencia GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL Respiratoria Respiratoria Respiratoria
EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

20 18 20 16 18 14 16 12 14 10 12 8 10 6 8 4 6 12 2 4 0 2 0

8 620 4 2 0

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10

12

20 20
Retardo mental Normal

12 12
10
Respiracin Acidosis Paradojica

20

10 10

2
Enfisema Subcutaneo

Politirajes Sibilantes I/e Alcalosis

POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 GRAFICO 9. TIEMPO DE AL INGRESO LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS GRAFICO 7. ENFERMEDAD SINTOMASACTUAL FRECUENTES AL DE INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS 10 POR ASMA CASI FATAL 12 EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 10 POR ASMA CASI AL FATAL EN DE ELLOS HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN GRAFICO 9. TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL INGRESO PACIENTES HOSPITALIZADOS

GRAFICO 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 200 GRAFICO 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 12 GRAFICO 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA

5 0 0 Saba a demanda Corticoides sistemicos

Respiracin Paradojica Politirajes Sibilantes I/e Torax Silente Cianosis Enfisema Subcutaneo

ARTCULO ORIGINAL
Grfico 7. Sntomas frecuentes al ingreso de los pacientes POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO 2008 hospitalizados por asmaDEL casi fatal.
25 20 15 10 5 0
Disnea Tos
GRAFICO 7. SINTOMAS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR A CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO D

22 pacientes atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin que cumplen los criterios de asma casi fatal de 20 los 49 registrados como exacerbacin asmtica severa en 18 el diagnstico de egreso; 16 100 % de los pacientes ingresaron por la emergencia. 14 El 90% (20) de los 22 pacientes se encontraron en un ran10 12 go de edad entre los 15 a840 aos; el resto de pacientes, 10 6 10%(2) fueron entre los 40 a 60 aos. (Grfico 1) 4
12

20

22

20 10
Expectoracin Blanca

6
Expectoracin Verde

2 Al evaluar las caractersticas de stos pacientes, con crite0 Acidosis Alcalosis rios de asma casi fatal se encontr que el 55% (12) fueron Respiratoria Respiratoria varones en comparacin con el 45% (10) que fueron mujeres. (Grfico 2)

Insuficiencia Respiratoria

GRAFICO 9. TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

El estudio incluy a todos los casos de pacientes mayores de 14 aos con diagnstico con uno ms de los siguien20 criterios: tes 1. mecnica y/o tubo orotraqueal 16Necesidad de ventilacin20 2. 12Con acidosis respiratoria aguda
10 3. Asociado a complicacin grave: enfisema subcutneo, 8 6neumomediastino y/o neumotrax. 4 Se2 excluy a 2 los pacientes sin Rx de trax, con evidencia 0con infeccin de0TBC pulmonar activa o como antecedente, 17 DIAS >7 DIAS por HIV y < a 1DA fumadores de ms de 10 paquete por ao. 14 18

En relacin a los hbitos nocivos asociados en stos paGRAFICO 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA cientes el 72% no tenan nocivo. El ALCIDES 63.63% CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DE CASIningn FATAL EN ELhbito HOSPITAL NACIONAL DANIEL tuvieron uno dos hbitos nocivos, predominando el tabaco en este grupo de pacientes. (Grfico 3)
10 9 El 45% (10) fueron hospitalizados anteriormente por crisis 8 asmtica moderada a severa. (Grfico 4) 10 7 6 El tratamiento que usaba como habitual ste grupo de pa5 8 cientes fue principalmente broncodilatadores de accin 4 corta (salbutamol) a libre 3demanda (100%) 4 y corticoides sistmicos muchas veces 2automedicados (63.63%). (Gr1 fico 5) 0

4
Neumomediastino

La identificacin de los pacientes con Asma casi fatal se llev a cabo mediante la revisin de la base de datos electrnica del registro de egresos hospitalarios y de atenciones de consulta externa a cargo de la Oficina de Estadstica del hospital. Las historias clnicas de los casos identificados en esta fase fueron sometidos a una revisin sistemtica con el fin de descartar a los pacientes que no cumplieran con los criterios de diagnstico para asma casi fatal y obtener y registrar en la ficha de datos (anexo) los registros epidemiolgicos, clnicos, gasomtritos, radiolgicos, tratamiento recibido, y estancia hospitalaria en los pacientes seleccionados. Anlisis Estadstico Los datos recolectados de cada paciente fueron transferidos a una base de datos elaborada con el programa SPSS Ver. 11.0 para Windows; en el que fueron procesados y analizados. Se realiz slo un anlisis univariado, para los resultados de edad, sexo, antecedentes, caractersticas clnicas, gasomtricas, radiolgicas, tratamiento administrado, eficacia del tratamiento y estancia hospitalaria que consistir en obtener valores porcentuales.

Subcutneo Se busco antecedente de trastorno mental o psiquitrico y se encontr 2 pacientes (9%) con algn trastorno mental o psiquitrico; relacionado principalmente con retardo mental.

Normal

Neumotrax

Enfisema

El 90% (20) de los pacientes ingresan con un tiempo de enfermedad entre 1 a 7 das. (Grfico 9). Los sntomas en orden de frecuencia con la que ingresaron ste grupo de pacientes al hospital fueron; disnea (100%), tos (90%), expectoracin blanca (45.45%), y expectoracin verde (27.27%); presentando ms de uno de estos sntomas. (Grfico 7) Al examen fsico de ingreso de este grupo de pacientes se encontr en orden de frecuencia los siguientes signos: sibilantes (54%), respiracin paradjica (45%), politirajes (45%), enfisema subcutneo (27%), trax silente (18%) y cianosis (18%). (Grfico 8)

RESULTADOS

El estudio se realiz a partir de las historias clnicas de los pacientes adultos hospitalizados en servicios de medicina, neumologa y de cuidados crticos del Hospital Nacional Daniel A. Carrin.

En el perodo de febrero 1998 a Febrero 2008 se encontr

15

5 0

9.5 9

10

ARTCULO ORIGINAL
20

No hospitalizados anteriormente Saba Hospitalizados a demanda anteriormente Corticoides sistemicos

Respiracin Paradojica

Politirajes

Sibilantes I/e

Torax Silente

Cianosis

Enfise Subcuta

GRAFICO 7. SINTOMAS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Grfico 8. Signos frecuentes al ingreso de los pacientes hospitalizados por mental Al ingreso, 90% (22) de los pacientes se confirman en inRetardo POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN asma casi fatal. ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 Normal suficiencia respiratoria al ingreso, el resto (2) de pacientes

GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZA CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A

12 10 8

20

no era visible el registro de la presin arterial de oxigeno 20

25 20

2
2

12

14 12 12 10 El 72% (16) de los pacientes recibi antibioticoterapia, en 10 12 leucocitosis fiebre y el base a la expectoracin verde, 8 22 6 10 20 6 (Grfico 12) 27% (6) no lo recibi. 10 4 GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL 4 EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN 10 ENTRE FEBRERO 1998 6 A FEBRERO DEL 2008 2 instalado el 72% recibi tratamienAcerca del tratamiento 5 4 4 0 6 2 to convencional para exacerbacin asmtica El Acidosis Alcalosis severa.Insuficiencia Respiratoria no convencional Respiratoria Respiratoria GRAFICO 8. SIGNOS FRECUENTES AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL 0 27% restante recibi tratamiento adicio-

18 54% (12) en acidosis respiratoria, y Retardo mental en la historia clnica. 16 20 Normal 45% en alcalosis respiratoria (10). (Grfico 11)

10 15

Grfico 9. Tiempo de enfermedad actual al ingreso de los pacientes GRAFICO 10 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA hospitalizados por asma casi fatal. CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 6
820
10 10 12

nalmente; 2 pacientes recibieron ketamina, otros 2 (9%) recibieron sulfato de magnesio (9%), y otros 2 pacientes 10 (9%) recibieron adrenalina como tratamiento GRAFICO 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE adicional. LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR 12 GRAFICO 9. TIEMPO DE ENFERMEDAD ACTUAL AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A F CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 8 POR ASMA (Grfico 13) 10 12 10 La estancia hospitalaria en el 54% (16) de los pacientes 10 fue mayor de 7 das, y el 45% (10) de los pacientes es 9 menor de 7 das. (Grfico 14) 8

Disnea Tos Expectoracin Expectoracin 0 EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008
Respiracin Paradojica Politirajes Sibilantes I/e Torax Enfisema Blanca Cianosis Verde Silente Subcutaneo

4 18 6 20 10 20 616 4 7 4 2 18 14 6 4 16 12 5 6 8 20 0 14 10 4 Respiracin Politirajes Sibilantes I/e Torax Cianosis Enfisema 4 4 2 Silente Subcutaneo 12 8Paradojica 3 4 4 En el Hospital Nacional 10 6 2 Daniel Alcides Carrin, se encontr 0 12 8 4 Respiracin 2Politirajes Sibilantes I/e Torax Cianosis Enfisema 1 que de los 49 pacientes hospitalizados con exacerbacin 10 Silente Subcutaneo 0 6 2 Paradojica asmtica severa durante el perodo Neumotrax febrero del 1998 0 Normal Enfisemaa feNeumomediastino 4 0 Subcutneo GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA brero del 2008, el 44% cumplieron criterios para el diag< 1DA 1 - 7 DIAS >7 DIAS 2 CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 nstico de asma casi fatal. 0 Acidosis Alcalosis Insuficiencia GRAFICO 10. INTERPRETACION GASOMETRICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA Respiratoria Respiratoria Respiratoria Todos los pacientes seleccionados ingresaron por el depar-

DISCUSIN

CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

Grfico 20 10. Interpretacin gasomtrica al ingreso de los pacientes hospitali18 zados por asma casi fatal.
GRAFICO 20 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA 14 CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008

16

20

No hubo variacin importante en relacin al sexo en la muestra recolectada. Al tener en cuenta los hbitos no2 civos; el 72% negaron tenerlo, resultado que no semeja 1 0 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA al encontrado por Juan Surez y colaboradores, quienes GRAFICO Normal Neumotrax Enfisema Neumomediastino CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 hallaron relacin del asma casi fatal con el consumo de CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES Subcutneo GrficoGRAFICO 11. Hallazgo radiolgico al ingreso de los pacientes hospitalizados por 11. HALLAZGO RADIOLOGICO AL INGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA cocana, publicado en CHEST, 2007. Adems V Plaza y coasma casi fatal. CASI FATAL EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIIN ENTRE FEBRERO 1998 A FEBRERO DEL 2008 laboradores (Eur Respir 2002); encontraron alta proporcin 10 de inhalacin de cigarrillos en los pacientes con asma casi 9 fatal que estudiaron. Tambin Ian Mitchell y colaboradores 10 8 10 (CHEST, 2002), encontraron todos los grupos de estudio 79 68 con alta exposicin al cigarrillo. Estas diferencias pueden 10 57 8 deberse a las diferentes incidencias de fumadores en los 46 pases en estudio. 8 35 4 4 4 2 El 45% tienen como antecedente haber sido hospitalizados 13 4 4 por asma moderada o severa, ste hallazgo es comparable 2 0 con el hallado por Millar y colaboradores (CHEST 1992), Normal Neumotrax Enfisema Neumomediastino 1 Subcutneo 0 cuyos pacientes con asma casi fatal tuvieron como anteNormal Neumotrax Enfisema Neumomediastino
3

18 12 16 10 14 8 10 12 6 9 10 4 88 2 76 0 64 52 40

12
10

20

10
10
Alcalosis 8 Respiratoria
Alcalosis Respiratoria

12

Acidosis Respiratoria

Insuficiencia Respiratoria

tamento de Emergencia; siendo el rango de edad mayoritario entre los 15 y 40 aos; resultado que es contrastable con el estudio realizado por Ian Mitchell y colaboradores, publicado en CHEST en el 2002, donde encuentran la mayora de sus pacientes con asma casi fatal fue menor de 22 aos. Pero semeja la poblacin con el estudio de Arthur F Geeb, quienes tuvieron como muestra 43 pacientes entre los 16-49 aos (CHEST, 2004). Estas diferencias probablemente se deban al tipo de poblacin atendida en el Hospital que se realiza el estudio.

Acidosis Respiratoria

Insuficiencia 4 Respiratoria

16

Subcutneo

ARTCULO ORIGINAL
cedente 3 mas hospitalizaciones previas por crisis asmticas como factor de riesgo significativo. El tratamiento habitual de estos pacientes fueron los B2 agonistas inhalados a libre demanda y los corticoides sistmicos automedicados. Suissa y colaboradores (Eur Respir J 1994), concluyeron que un incremento en el uso de B2 agonista durante un ao es un factor predictivo desfavorable en la evolucin del asma. Tambin Millar y col (CHEST 1992), encontr mayor frecuencia del uso previo de prednisona. El 9% de los pacientes estudiados tuvieron algn trastorno mental psiquitrico, la proporcin es mucho menor a la encontrada por DA Campbell y colaboradores (THORAX 1995), quienes evaluaron 79 pacientes con asma casi fatal en Adelaida-Australia , encontrando que los casos psiquitricos (9) estn asociados con un alto nivel de morbilidad, quienes sobrevivieron a los ataques de asma casi fatal.
Grfico 12. Uso de antibioticoterapia en los pacientes hospitalizados por asma casi fatal.

GRAFICO 13

16

20

Uso de Antibitico No uso de Antibitico

15

10

Grfico 13. Pacientes hospitalizados por asma casi fatal de acuerdo al GRAFICO 13. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL DE ACUERDO tratamiento recibido. 2 AL TRATAMIENTO RECIBIDO
20

16 de los pacientes estudiados Uso El 90% ingresaron con un de Antibitico tiempo de enfermedad entre 1 a 7 das, ste resultado se No uso de Antibitico compara con el encontrado por V Plaza y colaboradores (Eur Respir 2002), cuyo resultado fue que 20 % de ataques de asma casi fatal fueron6 de inicio rpido (crisis desarrollada en menos de dos horas ) y 80% fueron de inicio lento.

16

15

10

16
GRAFICO 13. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA CASI FATAL DE ACUERDO

El signo que present en la mayora de los pacientes 16 fue 6 20 Uso de Antibitico 16 (54%). Se Uso de Antibitico la presencia de sibilantes a la auscultacin 15 No uso de Antibitico 0 12 contrasta dicho hallazgo con lo encontrado por V Plaza y 15 No uso de TtoAntibitico Convencional Tto No Convencional colaboradores; quienes encontraron alta proporcin de pa11.5 16 10 6 16 cientes con asma casi fatal que presentaban ausencia de 6 10 11 sonidos pulmonares en la admisin; quiz esto de deba al 5 2 Grfico 14. Uso de tratamiento no convencional en pacientes hospitalizados 10.5 tipo de severidad del broncoespasmo. 5 2 Ketamina Los resultados de gases arteriales al ingreso de los pa16 cientes en estudio fueron el 90% (22) en insuficiencia respiratoria, 54% (12) en acidosis respiratoria, y 45% en alcalosis respiratoria. Rodrigo C en la revista de Medicina Intensiva 2006, realiza una excelente revisin del manejo de los pacientes con asma severa en la emergencia y en la UCI; donde manifiesta que aunque el anlisis de gases arteriales es til en el manejo de los pacientes con asma GRAFICO 15. ESTANCIA HOSPITALARIA casi fatal, no es predictivo del pronstico y recomienda a los anlisis de gases en sangre arterial todo paciente que 12 al 90%, si no hay tenga la saturacin de oxgeno inferior respuesta a la terapia, o ante el deterioro clnico.
11.5

GRAFICO 13. PACIENTES HOSPITALIZADOS ASMA CASI FATAL DE ACUERD AL TRATAMIENTO POR RECIBIDO AL TRATAMIENTO RECIBIDO GRAFICO 15. ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES HOSPIT 20

por asma casi fatal.

Adrenalina

Tto Convencional 10

Tto No Convencional

0 Tto Convencional 9.5

Tto Convencional

10
Ketamina

Tto No Convenciona

2 De Magnesio Sulfato 2 16

Adrenalina

< 7 Das

16
DE LOS PACIENTES HOSPITALIZados POR ASMA CASI FATAL

Ketamina

Tto Convencional Sulfato De Magnesio

Adrenalina

Tto Convencional Sulfato De Magnesio

GRAFICO 15. ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZados POR ASMA CASI FATAL

Berry MA y col (N Engl J Med 2006), encuentran que al11 calosis respiratoria con hipoxemia leve es la anormalidad comnmente vista en las primeras etapas 10.5 del asma aguda grave. Algunos presentan compensacin renal con secre10 cin de bicarbonato, que se manifiesta como acidosis me10 tablica no anin Gap; hallazgo comnmente encontrado 9.5 en pacientes con asma casi fatal de evolucin lenta; ca9 de los pacientes racterstica predominante de la mayora < 7 Das del presente estudio. La transicin de hipocapnea a normocapnea es una seal importante de grave deterioro clnico. Aunque la hipercapnea por si sola no es una indicacin para la intubacin,

12 Grfico 15. Estancia hospitalaria de los pacientes hospitalizados por asma casi GRAFICO 15. ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZados POR ASMA CASI FATAL 12 fatal. 11.5

12 11.5 11 10.5 10 9.5 9

11 10.5 10 9.5 9

12

10
> 7 Das< 7 Das

12

> 7 Das

10

< 7 Das

> 7 Das

17

ARTCULO ORIGINAL
la terapia agresiva es justificada. Tambin seala que la presencia de acidosis metablica es signo inminente de paro respiratorio. Otro resultado importante ha sido que el 72% (16) de los pacientes del estudio recibieron antibioticoterapia, y el 27% (6) no lo recibieron. No existe reporte de los estudios que antecedieron acerca del uso de antibioticoterapia; quiz esto muestre el uso indiscriminado de la terapia antibitica en nuestro medio. Los principales tratamientos para el asma aguda grave que incluyen: administracin de oxgeno, B2-agonistas nebulizados y corticosteroides sistmicos.(tratamiento convencional). Magnesio, heliox, y b-agonistas subcutneo y teofilina (Tratamiento no convencional) puede ser til en casos refractarios. Los Resultados acerca del tratamiento instalado en los pacientes del estudio fue que el 72% recibieron tratamiento convencional para exacerbacin asmtica severa. El 27% restante recibi tratamiento no convencional; 2 pacientes recibieron ketamina, otros 2 (9%) recibieron sulfato de magnesio (9%), y otros 2 pacientes (9%) recibieron adrenalina como tratamiento adicional. La estancia hospitalaria en el 54% (16) de los pacientes del estudio fue mayor de 7 das, y el 45% (10) de los pacientes es menor de 7 das. Resultados comparables con V Plaza y colaboradores (Eur Respir 2002) quienes encontraron pocos das de hospitalizacin (8 vs 9.5 das) en relacin al grupo de pacientes con asma casi fatal de inicio lento; caracterstica mayoritaria en la mayora de los pacientes del presente trabajo. verde (27.27%), con signo principal de ingreso; sibilantes (54%), respiracin paradjica (45%), politirajes (45%), enfisema subcutneo (27%), trax silente (18%) y cianosis (18%). EL 90% ingresan en insuficiencia respiratoria. el 72% recibieron tratamiento convencional para exacerbacin asmtica severa. El 72% (16) de los pacientes recibieron antibioticoterapia. El 54% tuvo una estancia hospitalaria mayor de 7 das.

Referencias Bibliogrficas

CONCLUSIONES

1. La incidencia anual promedio de pacientes con asma casi fatal del hospital nacional Daniel Alcides Carrin durante el perodo febrero 1998 y Febrero del 2008 fue baja: de 4 por cada 1000 pacientes hospitalizado con diagnstico de asma. 2. Las caractersticas epidemiolgicas principales de los pacientes con asma casi fatal del hospital Nacional Daniel Alcides Carrin durante el perodo febrero 1998 y Febrero del 2008 fueron: 55% varones, 90% entre los 15 y 40 aos de edad, 72% sin habitos nocivos, 45% con antecedente de hospitalizacin previa por asma, 100% uso de salbutamol a libre demanda y 66% uso de corticoide sistmico indiscriminado, y 9% con antecedente de trastorno psiquitrico. 3. Las caractersticas clnico, gasomtrico, radiolgico, y de tratamiento de los pacientes con asma casi fatal del hospital nacional Daniel Alcides Carrin durante el perodo Febrero 1998 y Febrero del 2008 fueron: El 90% ingresan con un tiempo de enfermedad entre 1 a 7 das, con sntoma principal de ingreso; disnea (100%), tos (90%), expectoracin blanca (45.45%), y expectoracin

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ARTCULO ORIGINAL
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