Modulo 2 Gestao Assistencia Farmaceutia

UnA-SUS
Gesto da Assistncia Farmacutica

Especializao a distncia
Mdulo 2: Medicamento como insumo para a sade
Medicamento como
insumo para a sade
Mdulo 2
GOVERNO FEDERAL Presidente da Repblica Dilma Vana Rousseff Ministro da Sade Alexandre Rocha Santos Padilha Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Milton de Arruda Martins Diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES/SGTES) Sigisfredo Luis Brenelli Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) Carlos Augusto Grabois Gadelha Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF/SCTIE) Jos Miguel do Nascimento Jnior Responsvel Tcnico pelo Projeto UnA-SUS Francisco Eduardo de Campos UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor lvaro Toubes Prata Vice-Reitor Carlos Alberto Justo da Silva Pr-Reitora de Ps-Graduao Maria Lcia de Barros Camargo Pr-Reitora de Pesquisa e Extenso Dbora Peres Menezes CENTRO DE CINCIAS DA SADE Diretora Kenya Schmidt Reibnitz Vice-Diretor Arcio Treitinger DEPARTAMENTO DE CINCIAS FARMACUTICAS Chefe do Departamento Rosane Maria Budal Subchefe do Departamento Flvio Henrique Reginatto Coordenadora do Curso Mareni Rocha Farias COORDENAO DO PROJETO JUNTO AO MINISTRIO DA SADE Coordenador Geral Carlos Alberto Justo da Silva Coordenadora Executiva Kenya Schmidt Reibnitz COMISSO GESTORA Coordenadora do Curso Mareni Rocha Farias Coordenadora Pedaggica Eliana Elisabeth Diehl Coordenadora de Tutoria Rosana Isabel dos Santos Coordenadora de Regionalizao Silvana Nair Leite Coordenador do Trabalho de Concluso de Curso Luciano Soares EQUIPE EaD Alexandre Luiz Pereira Bernd Heinrich Storb Fabola Bagatini Fernanda Manzini Gelso Luiz Borba Junior Guilherme Daniel Pupo Marcelo Campese Blenda de Campos Rodrigues (Assessora Tcnico-Pedaggica em EaD) AUTORES Bianca Ramos Pezzini, Dbora Omena Futuro, Eliana Elisabeth Diehl, Esther Jean Langdon, Flvio Henrique Reginatto, Llian Sibelle Campos Bernardes, Marcos Antonio Segatto Silva, Simone Gonalves Cardoso
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Medicamento como
insumo para a sade
Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2011
2011. Todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio 88040-900 Trindade Florianpolis - SC Disponvel em: www.unasus.ufsc.br
U58m
Universidade Federal de Santa Catarina. Medicamento como insumo para sade [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina, Universidade Aberta do SUS.- Florianpolis: Ed. da UFSC, 2011. 206 p. Inclui bibliografia. Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br Contedo do Mdulo 2: Estudo de aspectos legais relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica Estudo de aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos fitoterpicos visando sua insero nos servios pblicos de sade Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos. ISBN: 000-00-00000-00-0 1. Gesto em Sade. 2. Assistncia Farmacutica. 3. Medicamento Homeoptico. 4. Plantas Medicinais e Fitoterapia. 5. Boas Prticas de Fabricao. 6. Antropologia Cultural. I. Universidade Aberta do SUS. II. Ttulo.
CDU: 615.1.
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL Coordenao Geral da Equipe Eleonora Milano Falco Vieira e Marialice de Moraes Design Instrucional Marcia Melo Bortolato, Soraya Falqueiro, Mrcia Regina Luz Reviso Textual Isabel Maria Barreiros Luclktenberg, Coordenadora de Produo Giovana Schuelter Design Grfico Felipe Augusto Franke, Patrcia Cella Azzolini Ilustraes Aurino Manoel dos Santos Neto, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal Design de Capa Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal Ilustrao Capa Ivan Jernimo Iguti da Silva
SUMRIO
Unidade 1 - Estudo de aspectos legais relacionados
Lio 1 Conceitos bsicos sobre medicamentos.............................. 16 Lio 2 Poltica farmacutica no Brasil: uma viso histrica............. 23 Lio 3 Regulao de medicamentos e assistncia farmacutica..... 28 Lio 4 A questo da falsificao, da publicidade e da propaganda.. 36
aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica ....................................... 13
Referncias. ........................................................................ 43 Unidade 2 - estudo de aspectos tcnicos relacionados aos

medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica
Lio 1 Aspectos de qualidade relacionados aos medicamentos e s boas prticas de fabricao.................. 51 Lio 2 Avaliao da qualidade de medicamentos........................... 57 Lio 3 Aspectos de estabilidade relacionados aos medicamentos. .. 69
........... 49
Referncias . ....................................................................... 81 Unidade 3 - Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados

aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade ..................................................... 87
Lio 1 Primeiro encontro: organizando o Programa de Homeopatia em Boticas................................................................ 89 Lio 2 Segundo encontro: preparao do medicamento homeoptico................................................................................. 93 Lio 3 Terceiro encontro: legislao homeoptica e parmetros para a introduo do medicamento homeoptico na Ateno Bsica no municpio de Boticas..................................................... 99
Referncias. ...................................................................... 108 Unidade 4 - Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos
medicamentos fitoterpicos visando sua insero nos servios pblicos de sade ............................................................... 113
Lio 1 A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) SUS e a histria do uso de plantas medicinais....................................................... 115 Lio 2 Por que normatizar esse segmento teraputico?................ 120 Lio 3 As potencialidades e os riscos na implantao da Fitoterapia no SUS......................................................... 127
Referncias. ...................................................................... 135
Unidade 5 - Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos .................... 140 Parte 1............................................................................. 141
Lio 1 - O conceito de cultura. ......................................................... 144 Lio 2 - A doena como processo e como experincia..................... 154 Lio 3 - Autonomia ou agncia dos usurios. ................................... 162
Referncias. ...................................................................... 172 Parte 2............................................................................. 179 Referncias. ...................................................................... 201

Lio 4 - Contexto sociocultural do uso de medicamentos. ................ 181
APRESENTAO DO MDULO
Este mdulo tratar, ao longo de cinco unidades, da importncia do medicamento como insumo para a sade, procurando estimular, em cada especializando, a reviso de conceitos e definies que fazem parte da prtica farmacutica, bem como introduzir novas ideias importantes. A apresentao desse Mdulo ser feita pelo professor Eloir Paulo Schenkel, do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina, por meio de uma entrevista que voc tem acesso no ambiente virtual de aprendizagem. Na primeira unidade, voc vai estudar os aspectos legais, vigentes no pas, que abrangem os medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica. So abordados temas como a produo, a publicidade e propaganda, a comercializao, a importao e a exportao de medicamentos. Na segunda unidade do Mdulo, sero abordados os aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica. Os aspectos tcnicos e legais que envolvem a qualidade de medicamentos devem ser considerados na gesto da assistncia farmacutica. importante que aqueles que fabricam, distribuem e dispensam os medicamentos no pas assegurem a qualidade aos usurios. Neste segundo Mdulo vamos tratar tambm, em duas unidades distintas, dos aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos fitoterpicos e aos medicamentos homeopticos, visando a insero nos servios pblicos de sade. No que diz respeito aos medicamentos homeopticos, tratados na terceira unidade do Mdulo, voc conhecer os fundamentos bsicos da filosofia homeoptica, as principais caractersticas do medicamento homeoptico, sua preparao, e as estratgias que podem ser utilizadas para sua incluso na assistncia farmacutica bsica. No caso dos medicamentos fitoterpicos, que sero estudados na quarta unidade, entre outros temas apresentaremos a histria do uso de plantas medicinais e das resolues sobre o registro desses medicamentos e o seu potencial teraputico. Voc ainda aprender a identificar as potencialidades e os riscos na implantao da fitoterapia no SUS.
Por ltimo, na quinta unidade deste Mdulo, vamos falar sobre cultura, sade, doena e medicamentos. O uso de medicamentos no pode ser separado do contexto sociocultural, seja do usurio ou do servio de sade. Por isso vamos propor a voc um olhar diferente sobre os medicamentos, para alm das suas dimenses farmacolgica, bioqumica, tcnica e legal. Por meio de conceitos do campo da Antropologia da Sade, vamos nos debruar sobre a noo de cultura e aprender mais sobre suas implicaes para a sade e doena, especialmente nas atividades relacionadas utilizao dos medicamentos. Ao longo dos contedos acima descritos, a personagem de gesto aparecer, indicando a voc a relao entre o tema abordado e a gesto da assistncia farmacutica. Faa as suas reflexes no bloco de notas, quando solicitado, e aguarde as orientaes para as atividades do Plano Operativo. Bons estudos!
Objetivos gerais de aprendizagem

O Mdulo 2 tem como objetivo geral discutir os conceitos bsicos sobre medicamentos, considerando a importncia do reconhecimento do certificado de cumprimento de boas prticas de fabricao para assegurar a qualidade dos medicamentos; a realizao da avaliao crtica dos laudos de controle de qualidade de medicamentos; a verificao da conformidade dos medicamentos quanto aos requisitos tcnicos e a notificao de possveis desvios de qualidade; o entendimento da influncia das condies de armazenamento e transporte sobre a eficcia e a segurana dos medicamentos; a seleo e a qualificao dos fornecedores de fitoterpicos; a identificao da complexidade da utilizao dos medicamentos como um insumo estratgico de suporte s aes de sade; a identificao dos aspectos de gesto da assistncia farmacutica relacionados ao medicamento como insumo para a sade; e a compreenso da noo de cultura e suas implicaes para a sade, especialmente nas atividades relacionadas utilizao dos medicamentos. Carga horria: 45 horas.
Unidades:
Unidade 1: Estudo de aspectos legais relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica Unidade 2: Estudo de aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica Unidade 3: Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade Unidade 4: Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos fitoterpicos visando sua insero nos servios pblicos de sade Unidade 5: Abordagem cultural da doena e da ateno sade e Contexto sociocultural do uso de medicamentos
Unidade 1
Mdulo 2
UNIDADE 1 - ESTUDO DE ASPECTOS LEGAIS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS E SEUS IMPACTOS NA ASSISTNCIA FARMACUTICA
Ementa da unidade

Conceitos bsicos sobre medicamentos. A situao histrica do setor e a poltica farmacutica no Brasil. A assistncia farmacutica e a regulao de medicamentos. Os princpios para a produo e o registro sanitrio de medicamentos no Brasil. A distribuio, a comercializao, a importao e a exportao de medicamentos segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Aspectos importantes sobre a publicidade e a propaganda de medicamentos. Carga horria da unidade: 10 horas
Objetivos especficos de aprendizagem

Diferenciar conceitos bsicos sobre medicamentos. Conhecer as principais etapas para a insero de um novo medicamento no mercado de consumo e os principais estabelecimentos que os produzem. Entender a situao histrica do setor e a poltica farmacutica no Brasil. Conhecer os princpios para a produo e o registro sanitrio de medicamentos no Brasil, bem como a sua distribuio, comercializao, importao e exportao de acordo com a Anvisa. Discutir e avaliar aspectos importantes sobre falsificao, publicidade e propaganda de medicamentos.
Unidade 2 - Estudo de aspectos legais relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica
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Apresentao
Caro especializando, esta unidade trata dos aspectos legais dos medicamentos em nosso pas. Para conhecer tais aspectos e construir uma viso crtica sobre eles, realizaremos aqui uma incurso em diversas atividades humanas atreladas aos medicamentos. Procuramos organizar esta unidade do seguinte modo: apresentao do que medicamento e seus diferentes tipos; apresentao dos aspectos legais dos medicamentos relacionados, respectivamente, produo, comercializao, importao e exportao; e, por fim, apresentao da propaganda e da publicidade no que concerne aos aspectos legais que vigem sobre essas quando se referem a algum medicamento. Buscaremos, ao longo deste Curso, possibilitar a compreenso de que os aspectos legais relacionados aos medicamentos nunca so definitivos, e sim algo em constante movimento e reviso. Esses aspectos esto em consonncia com a prpria sociedade, que, por sua vez, est sempre em transformao. Voc tambm identificar a autonomia, a reflexo, a crtica e a criatividade como procedimentos bsicos e decisivos, bem como ser estimulado a desenvolver essas capacidades. Para tanto, no decorrer de nosso estudo, voc ir analisar textos, consultar publicaes legais, acessar endereos eletrnicos importantes, assistir a vdeos ilustrativos. Ser estimulado a emitir opinies e confront-las com a de seus colegas, procurando contextualizar as informaes colocadas apreciao. Voc pode estar se perguntando qual a importncia desse tema para a gesto da assistncia farmacutica? Esperamos que, na trajetria de seu estudo, com o tempo e atravs de seu envolvimento, compromisso e dedicao aprendizagem, voc perceba a importncia desse contedo para a efetivao de uma gesto farmacutica eficiente.
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Silva e Bernardes
Medicamento como insumo para a sade
Conteudistas responsveis:
Marcos Antonio Segatto Silva Llian Sibelle Campos Bernardes
Conteudista de referncia:
Marcos Antonio Segatto Silva
Conteudistas de gesto:
Silvana Nair Leite Maria do Carmo Lessa Guimares
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ENTRANDO NO ASSUNTO
Lio 1 Conceitos bsicos sobre medicamentos
Como ponto de partida fundamental que voc assista ao vdeo Fiscalizao de medicamentos, disponvel no AVEA, que dar sustentao s discusses abordadas nesta unidade. Atravs da observao de pouco mais de dois minutos desse material, voc conseguir reconhecer algumas palavras-chave importantes que foram veiculadas, como: preocupaes, compras, medicamento, validade, remdio, farmcia, mdico, preo, segurana, falsificao, contrabando, registro (falta de), irregularidades, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, medicamento pirata, comprimidos, medicamentos irregulares, locais inspecionados, produtos ilegais, mercado informal, vigilncias estaduais e municipais, sociedade civil, autoridades sanitrias e policiais, crime, cdigo de defesa do consumidor, produto seguro, com qualidade e eficaz, entre outras. Ambiente Virtual
Acesse o Ambiente Virtual e assista ao vdeo Fiscalizao de medicamentos, da NBR (TV do Governo Federal), disponvel no AVEA. Esse vdeo fundamental para que voc possa dar prosseguimento aos seus estudos nesta unidade.
Vamos comear com o medicamento, que representa o eixo central da abordagem e o elemento que polariza a maioria das observaes apontadas, no vdeo, pelos usurios. Ele um insumo estratgico de suporte s aes de sade, cuja falta pode significar interrupes constantes no tratamento, o que afeta a qualidade de vida dos indivduos e a credibilidade dos servios farmacuticos e do sistema de sade. Ao conceito de medicamento, de acordo com Schenkel e colaboradores (2004), tm sido atribudas diferentes definies conforme o contexto em que utilizado. No entendimento popular, medicamento e remdio so sinnimos. No entanto, existe diferena
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Silva e Bernardes
conceitual entre esses termos. Vamos pensar um pouco sobre esses e outros conceitos que, embora paream simples, so pontos fundamentais e iro nos auxiliar quando estudarmos os aspectos legais dos medicamentos. O termo remdio, registrado pelo usurio no vdeo Fiscalizao de medicamentos, o recurso ou expediente para curar ou aliviar a dor, o desconforto ou a enfermidade. De maneira geral, envolve todos os processos teraputicos para combater doenas ou sintomas: repouso, psicoterapia, fisioterapia, acupuntura, cirurgia etc. Dessa forma, podemos pensar que um preparado caseiro com plantas medicinais pode ser um remdio, mas ainda no um medicamento. Como exemplo bem conhecido, temos o soro caseiro, que eficiente para evitar desidratao, porm no um medicamento e no pode ser comercializado.
Os medicamentos so produtos tecnicamente elaborados, utilizados como remdios, com a finalidade de diagnosticar, prevenir, curar doenas ou aliviar os seus sintomas e, tambm, de modificar certos estados fisiolgicos. So compostos de um ou mais princpios ativos, tambm denominados frmaco, droga ou substncia ativa, sendo os ltimos os responsveis pelo efeito principal e por diferentes adjuvantes que viabilizam a fabricao e a administrao ou mantm a estabilidade do medicamento. A esse conjunto denomina-se o termo formulao farmacutica.
As formulaes farmacuticas, para serem comercializadas, devem atender a uma srie de exigncias do Ministrio da Sade, como declarao de composio, estabilidade da preparao e outras que sero mencionadas neste mdulo futuramente. Os medicamentos s podem ser produzidos em estabelecimentos farmacuticos, como farmcias magistrais, hospitais ou indstrias farmacuticas, atendendo a especificaes tcnicas e legais. De acordo com a escala de produo, podem ser diferenciadas conforme apresentado no Quadro 1:
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Farmcia So estabelecimentos farmacuticos que devem estar adequadamente equipados para manipular medicamentos magistrais e ocinais, assim como para dispensar medicamentos industrializados (especialidades farmacuticas). Drogarias no podem manipular medicamentos nem dispensar medicamentos manipulados por outras farmcias. Farmcias hospitalares So as unidades de fabricao de medicamentos em hospitais. Podem produzir medicamentos magistrais, ocinais e/ou aqueles determinados por uma comisso especca do hospital. Por regra, esses medicamentos so destinados aos usurios internados no hospital. Indstrias farmacuticas So as empresas industriais farmacuticas que produzem medicamentos ocinais e especialidades farmacuticas, inclusive medicamentos genricos. Esses produtos chegam populao por meio de farmcias, drogarias, hospitais e unidades de sade.
Quadro 1 - Classificao de medicamentos por escala de produo.
Bom, agora que j conseguimos diferenciar remdio de medicamento e acompanhamos quais so os estabelecimentos que os produzem, vamos relembrar quais os tipos de medicamentos que existem. De acordo com as suas caractersticas, os medicamentos so diferenciados nos seguintes tipos (Quadro 2):
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Silva e Bernardes
Medicamentos magistrais So preparaes elaboradas somente em farmcias ou hospitais, seguindo prescrio mdica que especica os componentes, as quantidades e a forma farmacutica. Medicamentos ocinais So preparaes que constam numa farmacopeia legalmente aceita no Brasil, podendo ser elaboradas em qualquer estabelecimento farmacutico, com exceo das drogarias. A farmacopeia, numa monograa especial, determina quais so os componentes, as quantidades e a forma farmacutica. Esses medicamentos no podem possuir nome de marca ou fantasia. Nos seus rtulos ou embalagens dever estar escrito: "Medicamento farmacopeico". Especialidades farmacuticas So os produtos de composio uniforme e registrados junto ao Ministrio da Sade. Somente podem ser produzidos nas indstrias farmacuticas.
Quadro 2 - Tipos de medicamentos.
Alm de um medicamento se enquadrar em algum item da classificao geral acima apontada, ele ainda recebe outra classificao mais especfica. Por meio desta ltima, um medicamento pode ser inovador, indito, referncia, genrico ou similar, conforme possvel verificar no Quadro 3.
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INDITO
REFERNCIA
GENRICO
SIMILAR
Medicamento que apresenta composio nica, no mercado brasileiro, de seus componentes ativos. Mas nenhum desses est protegido por patentes, sendo denominado pelo nome de sua marca.
Produto inovador cuja eccia, segurana e qualidade foram comprovadas cienticamente junto ao rgo federal competente, por ocasio do registro, e encontra-se indicado em lista aprovada pela Anvisa. Pode possuir denominao de marca ou genrica.
INOVADOR
Medicamentos que apresentam composio nica no mercado brasileiro, encontrandose, no mnimo, um de seus componentes ativos protegido por uma patente. Normalmente denominado pelo nome de sua marca.
um medicamento equivalente a um medicamento de referncia, podendo ser intercambiado com este, visto ter sido comprovada a sua equivalncia teraputica. caracterizado por apresentar uma faixa amarela em sua embalagem, contendo a letra "G", devendo tambm ser denominado pelo nome genrico dos constituintes ativos.
Aquele que contm o mesmo ou os mesmos componentes ativos, apresenta a mesma concentrao, forma farmacutica, via de administrao, posologia e indicao teraputica idnticas a outro medicamento registrado na Anvisa, podendo diferir somente em caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, ao prazo de validade, embalagem, rotulagem, aos excipientes e aos veculos, devendo sempre ser identicado por nome comercial ou marca.
Quadro 3 - Classificao especfica de medicamentos.
Ainda considerando a origem dos componentes ativos, alguns medicamentos so classificados conforme apresentado no Quadro 4:
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Silva e Bernardes
Medicamentos toterpicos Quando todos os componentes ativos so de origem vegetal. Podem ser produzidos em farmcias, farmcias hospitalares (como medicamentos magistrais ou ocinais) ou indstrias farmacuticas (como especialidades farmacuticas). No existem medicamentos toterpicos genricos.
Medicamentos homeopticos Quando todos os componentes ativos so produzidos de acordo com as normas homeopticas. No so permitidas associaes base de componentes ativos sintticos, semissintticos, biolgicos, toterpicos, vitaminas/sais minerais/aminocidos e opoterpicos. Podem ser produzidos em farmcias, farmcias hospitalares ou industriais farmacuticas, dependendo de sua composio. No existem medicamentos homeopticos genricos.
Quadro 4 - Classificao de medicamentos por componentes ativos.
At agora vimos o conceito de medicamento, os principais estabelecimentos que o produzem e os respectivos tipos encontrados no mercado. A seguir, vamos abordar, de forma objetiva, as principais etapas para a insero de um novo medicamento no mercado de consumo, as quais podem ser desmembradas em quatro estgios diferentes:
1) Pesquisa e desenvolvimento de novos frmacos: pode
ser considerada a etapa mais complexa, do ponto de vista tecnolgico, incluindo uma srie de testes necessrios para identificar a potencialidade de ao teraputica da substncia, o estudo de suas propriedades, de toxicidade aguda e crnica, o potencial teratognico e a determinao de sua dose ativa. Posteriormente, o frmaco passa por testes farmacolgicos, estudos farmacotcnicos e, finalmente, ensaios clnicos.
2) Produo industrial dos frmacos: consiste em estudos para a
obteno de processos de produo em escala industrial. Nesta etapa, passa-se da bancada laboratorial para a utilizao de planta-piloto at se conseguir elevar os nveis de produo em escala industrial.
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3) Produo de especialidades farmacuticas: consiste na
elaborao de produtos nas suas diversas formas farmacuticas (comprimidos, comprimidos revestidos, cpsulas, suspenses, injees, solues parenterais, supositrios etc.). Trata-se de atividade tipicamente de transformao.
4) Marketing e comercializao: pelas caractersticas especiais
que adquire a propaganda das especialidades farmacuticas e por necessitar de recursos de linguagem tcnica diferenciados, considerado um importante estgio tecnolgico. Tambm no pode deixar de ser reconhecido como um importante fator a competio da indstria farmacutica.
importante saber que: Para que um medicamento possa ser fabricado no pas, necessrio que o laboratrio fabricante esteja legalmente autorizado e licenciado pela autoridade sanitria nacional, conforme disposto na Lei n. 6.360/76 e em normativas complementares. Para a produo de medicamentos, a empresa dever atender ao certificado de boas prticas de fabricao (CBPF), de acordo com a Resoluo n. 17, de 16 de abril de 2010, que dispe sobre as boas prticas de fabricao (BPF), alm do peticionamento eletrnico, que emitido por linha de produo. Alguns pontos importantes desses requisitos sero considerados na unidade de Aspectos tcnicos de medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica, prximo contedo a ser estudado nesse mdulo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope, atravs do WHO Basic Training Modules on GMP A Resource and Study Pack for Trainers, uma reflexo valiosa acerca desse tema.
importante lembrar que, nos pases desenvolvidos, esto presentes todos os estgios do processo produtivo. A situao nos pases em desenvolvimento diferenciada, pois as empresas operam apenas nas ltimas etapas do processo, como a indstria farmacutica brasileira, que registra desempenho apenas nos 3 e 4 estgios.
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Silva e Bernardes
Como voc viu em unidades anteriores, gesto um processo tcnico, poltico e social capaz de produzir resultados. tcnico, pois exige capacidade analtica com base em conhecimentos cientficos os quais geram os procedimentos tcnicos que, junto aos aspectos polticos e sociais, geram o conjunto de normas com as quais trabalhamos no nosso dia a dia. Esse conjunto de normas, de que trata a presente unidade, precisa ser reconhecido como parte importante dos recursos necessrios para o processo de gesto. Com base nessas normatizaes, estabelecemos processos de trabalho, fluxos, recursos financeiros e materiais necessrios. criando e aprovando normatizaes legais que podemos fazer valer o trabalho da assistncia farmacutica no nosso mbito de trabalho, ou seja, so parmetros e instrumentos da gesto da assistncia farmacutica. Fique atento: voc conhece as normatizaes existentes na rea em que atua? Tem certeza de que est aplicando-as adequadamente?
Lio 2 Poltica farmacutica no Brasil: uma viso histrica

Essa lio foi elaborada de forma a possibilitar o entendimento da situao histrica do setor e a poltica farmacutica no Brasil, bem como a sua influncia direta sobre a questo da assistncia farmacutica. Sob o olhar pblico, o medicamento faz parte de um complexo setor produtivo, indicando aos governantes linhas de prioridade em suas polticas pblicas. Nesse sentido, pode-se dizer que o setor farmacutico no Brasil passou por importantes transformaes nos ltimos anos, com destaque para a:

Aprovao da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM); Criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); Lei dos Genricos; Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica;
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Criao no Ministrio da Sade (MS) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) e, como parte dela, do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF); e Aprovao da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF).
Devemos saber que uma poltica farmacutica nacional um compromisso oficial de um governo para o setor farmacutico, com o estabelecimento de objetivos e a identificao das estratgias para alcan-los. A poltica nacional dever buscar assegurar:

O acesso a medicamentos por parte de toda a populao, de acordo com os princpios de equidade e justia social, que devem caracterizar as polticas do setor de sade; A disponibilidade de medicamentos com qualidade, segurana e eficincia teraputica; e O uso terapeuticamente racional e economicamente eficiente dos medicamentos por parte de profissionais de sade e usurios.
Reflexo
Pelo que se pode perceber, est-se diante de uma iniciativa intersetorial e o processo de seu desenvolvimento dever contemplar amplo dilogo e negociao com todos os envolvidos, o que inclui outros ministrios de Estado (Educao, Comrcio e Indstria), profissionais de sade, indstria farmacutica nacional e internacional, estabelecimentos farmacuticos, instituies acadmicas, organizaes no governamentais e associaes de profissionais e de usurios.
A Constituio Brasileira de 1988 reconheceu que a sade um direito de todos e dever do Estado. Tornou imperativa e prioritria uma organizao da assistncia farmacutica com nfase na sade pblica. Nesse processo, foram identificados e analisados os principais problemas do setor farmacutico nacional, culminando com a publicao da Portaria n. 3.916, de 30 de outubro de 1998, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), integrada Poltica Nacional de Sade (PNS).
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Silva e Bernardes
A PNM tornou pblica a importncia dos medicamentos na resolutividade das aes de sade, indicando rumos e linhas estratgicas, com a definio de prioridades no que concerne aos medicamentos. As diretrizes da PNM so:

Adoo da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); Regulamentao sanitria de medicamentos; Reorientao da assistncia farmacutica; Promoo do Uso Racional de Medicamentos (URM); Desenvolvimento cientfico e tecnolgico; Promoo da produo de medicamentos; Garantia da segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos; e Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos.
As prioridades da PNM so:

Reviso permanente da Rename; Reorientao da assistncia farmacutica; Promoo do uso racional de medicamentos; e Organizao das atividades de vigilncia sanitria de medicamentos.
Reflexo
Considerando o contexto apresentado at agora, voc seria capaz de avaliar qual a ligao entre os usurios de medicamentos da entrevista e a PNM?
A sequncia que estamos seguindo se relaciona diretamente com as questes levantadas pela entrevista inicial, apresentada no vdeo Fiscalizao de medicamentos. Voc pode, com isso, considerar que essa sequncia faz parte da rotina do que chamado de assistncia farmacutica.
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A assistncia farmacutica trata de um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando a seu acesso e uso racional. Esse conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao; a garantia de qualidade dos produtos e servios; o acompanhamento e a avaliao da sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao (BRASIL, 2004).
A Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) foi aprovada em 2004 dentro da ideia de que poltica norteadora para a formulao de polticas setoriais, entre as quais se destacam as polticas de medicamentos, de cincia e tecnologia, de desenvolvimento industrial e de formao de recursos humanos, entre outras, garantindo a intersetorialidade inerente ao sistema de sade do pas (SUS) e cuja implantao envolve tanto o setor pblico quanto o privado de ateno sade. Aspectos importantes desse tema so encontrados em Marin e colaboradores (2003) e uma discusso sobre os marcos legais das polticas de medicamentos na ltima dcada podero ser encontrados em Kornis e colaboradores (2008). A Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica foi aprovada pela Resoluo n. 338/04 do Conselho Nacional de Sade. O Brasil, por possuir uma estrutura legislativa e regulatria de medicamentos bastante abrangente, toda e qualquer atividade dentro do pas dever apresentar um respaldo legal. A gesto das polticas farmacuticas de responsabilidade do Ministrio da Sade por meio da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), no mbito federal, e dos rgos de assistncia farmacutica das secretarias estaduais e municipais de sade. A Constituio Federal e as Leis Orgnicas da Sade n. 8.080/90 e n. 8.142/90 so as principais bases legais para o SUS. A legislao que regula o setor farmacutico no pas contm a essncia dos direitos e deveres do seu mbito, que visam promover aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos e danos sade do indivduo e da coletividade. Essa legislao expressa o sistema jurdico definido na Constituio Federal.
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Silva e Bernardes
A Lei n. 8.080/90 dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e a Lei n. 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. A OMS considera que uma lei de medicamentos abrangente e mais ampla do que uma regulamentao sanitria, incluindo aspectos relacionados desde a pesquisa at o uso racional de medicamentos. O setor farmacutico no fundamentado em uma lei unificada, e sim num conjunto de leis, decretos, portarias e resolues que envolvem os diversos assuntos relacionados aos medicamentos. As polticas farmacuticas nacionais esto estabelecidas legalmente no pas pela Portaria n. 3.916/98, que aprova a PNM e pela Resoluo do Conselho Nacional de Sade n. 338/04, que aprova a PNAF. A legislao farmacutica no Brasil adaptada ao pas e constantemente atualizada, diante de situaes ainda no regulamentadas ou que exijam novos posicionamentos do setor regulador.
Link
Para conhecer mais sobre as atualizaes da legislao sanitria, consulte o portal da Anvisa: http://www.anvisa.gov.br. A Anvisa tem autonomia e autoridade quanto execuo da legislao farmacutica, atuando de forma complementar e integrada com as vigilncias sanitrias estaduais e municipais.
Apresentamos a seguir algumas leis que nos ajudam a compreender o contexto histrico da legislao que rege o setor farmacutico no Brasil. A Lei n. 6.360/76 - dispe sobre a vigilncia sanitria a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes e outros produtos, e d outras providncias e regulamentada pelo Decreto 79.094/77. A Lei n. 9.782/99, de 1999 - define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) e dispe sobre a criao da Anvisa, cujo Regulamento foi aprovado pelo Decreto n. 3.029/99.
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Lio 3 Regulao de medicamentos e assistncia farmacutica

Nesta lio voc ir conhecer os princpios para a produo e o registro sanitrio de medicamentos no Brasil, bem como a distribuio, a comercializao, a importao e a exportao de medicamentos devem ocorrer segundo preconizado pela Anvisa. O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) composto pelos rgos de vigilncia sanitria das esferas federal, estadual e municipal do SUS, pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS/ Fiocruz) e pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacens).
A Anvisa
A Anvisa uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira. O corpo diretivo da Anvisa composto de um diretorpresidente e mais quatro diretores eleitos com mandato de trs anos, que compem a Diretoria Colegiada. Na estrutura da Administrao Pblica Federal, a Agncia est vinculada ao Ministrio da Sade, sendo esse relacionamento regulado por um contrato de gesto. A finalidade institucional da Agncia promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Alm disso, a Agncia exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e s instituies estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria.
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Fazem parte das competncias da Anvisa: regulamentao; e controle e fiscalizao de produtos e servios que envolvam a sade pblica, incluindo medicamentos.
Nos estados e municpios essa atribuio das coordenaes de vigilncia sanitria. Saiba que, para o estabelecimento de novas regulamentaes, principalmente as Resolues da Diretoria Colegiada (RDCs), a Anvisa dispe da Consulta Pblica.
Conforme previsto no Regimento Interno da Anvisa, a Consulta Pblica o ato de submeter um documento ou assunto a comentrios e sugestes do pblico geral.
Geralmente a Consulta Pblica aberta por uma RDC, na qual consta o texto em ditame, com o estabelecimento de um prazo para que os interessados se manifestem. As consultas pblicas abertas ficam disponveis na pgina da Anvisa. Analisando-se a convenincia e a oportunidade que melhor atenderem ao interesse pblico, cabe sua Diretoria Colegiada a deciso do que levado Consulta Pblica.
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Sistema de Carlos Matus 1 Releia na unidade 1 do Mdulo Transversal 1 Gesto da assistncia farmacutica, sobre a governabilidade do sistema. Carlos Matus, considerado um dos maiores estudiosos da Amrica Latina sobre o tema do planejamento estratgico de governo, defende uma ideia de governo como sinnimo de gerncia. Essa ideia traduzida por meio de uma imagem: o Tringulo de Governo.
Como surgem todas essas normatizaes? Pode at parecer, mas nada disso tem gerao espontnea! fruto de um momento histrico: do conhecimento acumulado numa determinada rea, da forma de estruturao da sociedade e das ideias e de grupos que tm fora e articulao naquele perodo. Intervir no processo de elaborao e alterao da legislao um ato importante de gesto! Voc j pensou nisso? Como resultado de determinada conjuntura, esse processo depende de alianas entre os entes envolvidos: profissionais, gestores, usurios, associaes, setores econmicos do ramo e foras polticas. Nessas alianas, os elos mais fortes sero os que contam com mais apoios, melhor argumentao e mobilizao e a nossa muito importante. Uma legislao forte, coerente e fruto de um processo participativo e transparente, em consequncia, fundamental para a sustentabilidade das aes e de projetos desenvolvidos pela gesto (visando a governabilidade do sistema1, como prega Carlos Matus. Voc lembra?). Todas as normatizaes precisam ser atualizadas, alteradas ou modificadas porque a realidade tem uma evoluo. E, se a norma for um entrave, ela precisa ser melhorada ou modificada. E no adianta ficar reclamando sozinho: voc tambm responsvel pela melhoria das normatizaes! As consultas pblicas so instrumentos democrticos para participar desse processo. E, no seu setor de trabalho, no seu municpio ou estado, como voc pode sugerir e implantar mudanas nas normas? Lembrese: elas no so imutveis! Precisam ser atualizadas e aplicadas como instrumentos de tomada de decises que ajudem o processo de gesto, e no apenas como entraves burocrticos. E lembre-se da situao do Dorival: pode tomar banho? No basta saber da norma: no pode tomar banho. Um farmacutico precisa conhecer realmente a norma e ter discernimento crtico sobre ela.
No Brasil, licenciar e autorizar estabelecimentos farmacuticos so funes dos rgos do SNVS, bem como fiscalizar o cumprimento da legislao vigente. A instalao e o funcionamento de indstrias, importadores, distribuidores de medicamentos e farmcias no Brasil necessitam de autorizao e licena sanitria. Tais licenas so concedidas, conforme exigncias da Lei n. 6.360/76 e da Lei n. 5.991/73, aps inspeo prvia dos estabelecimentos, de acordo com roteiros de inspeo pr-estabelecidos para cada tipo de estabelecimento. As normativas complementares devero ser
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obedecidas, a saber, Decreto n. 79.094, de 05 de janeiro de 1977 e Decreto n. 74.170, de 10 de junho de 1974, respectivamente. Como o SNVS um sistema descentralizado, a fiscalizao e o licenciamento de farmcias, distribuidoras e indstrias realizado pelas Vigilncias Sanitrias estaduais e municipais (dependendo da habilitao em modalidade de gesto) e a autorizao de funcionamento concedida pela Anvisa, de acordo com as Leis n. 6.360/76 e n. 9.782/99 e normativas complementares.
Reflexo
Aquele estabelecimento apresentado no vdeo Fiscalizao de medicamentos, que serve como exemplo para a nossa discusso, seguramente teve de ser adequado legislao vigente. Agora um timo momento para refletirmos e pontuarmos quais as exigncias legais que devero ser obedecidas para que aquela farmcia possa cumprir adequadamente com as suas atividades.
No Brasil, a autorizao de comercializao o registro sanitrio concedido pela Anvisa e compreende tanto os medicamentos alopticos quanto os fitoterpicos e homeopticos. Para a solicitao de registro de medicamentos, existem diretrizes detalhadas e padronizadas, incluindo critrios e normas de referncia.
Algumas competncias da Anvisa

Compete Agncia conceder registros de produtos, segundo as normas de sua rea de atuao. Cabe Gerncia de Medicamentos Novos, Pesquisa e Ensaios Clnicos (Gepec) o registro e a renovao de registro de medicamentos novos no pas, alteraes e incluses ps-registro, e avaliao de eficcia e segurana de produtos registrados em outras gerncias. Outra gerncia, a Gerncia Geral de Medicamentos (GGMED), responsvel pelos medicamentos isentos de registro especficos, fitoterpicos e homeopticos, produtos biolgicos, hemoterpicos e controlados , alm de cuidar da qualidade da informao em medicamentos, tudo isso por meio de gerncias especficas. Na rea de registro, alteraes e incluses ps-registro, so tratadas questes relativas nova forma farmacutica no pas, nova via de administrao, nova indicao, nova associao, ao local de fabricao, aos excipientes etc.
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Nesse contexto importante ilustrar para voc alguns aspectos farmacotcnicos (documentais) que devero fazer parte do processo de registro. So citados formulrios de petio de registro, comprovante de recolhimento da taxa de fiscalizao, licena de funcionamento da empresa, certificado de responsabilidade tcnica, notificao da produo de lotes-piloto (para produtos nacionais) e Certificado de Boas Prticas de Fabricao e Controle (BPFC) emitido pela Anvisa, j citado anteriormente.
Ambiente Virtual
Veja na Biblioteca da unidade o documento Consolidado de Normas de Medicamentos Similares, Genricos e Especficos, elaborado pela Anvisa. Lembre-se que as normas esto em constante atualizao e que a Anvisa pode atualizar esse documento a qualquer momento.
De forma complementar, um relatrio tcnico dever ser instrudo com dados sobre bula (quanto sua estrutura), estabilidade do produto, informaes tcnicas do(s) princpio(s) ativo(s), farmacodinmica, farmacocintica, produo do medicamento e controle de qualidade do produto. Finalmente, pode-se dizer que a anlise de eficcia e segurana fecharia o ciclo.
Link
Recomendamos que voc assista ao vdeo Apreenso de medicamentos sem registro, disponvel no link: http://www.youtube. com/watch?v=Y09IpjXiAVo. O vdeo trata da comercializao e da apreenso de medicamentos falsificados, contrabandeados, isto , sem registro da Anvisa.
O vdeo Apreenso de medicamentos sem registro traz uma situao que envolve o comrcio e a dispensao de medicamentos, importante destacar alguns aspectos para a consolidao destas atividades.
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Comercializar medicamentos sem registro da Anvisa crime! Lembrese sempre disso quando de suas decises sobre a aquisio de medicamentos.
Os requisitos sanitrios especficos para a distribuio de medicamentos so estabelecidos pela Portaria n. 802/98, que institui o Sistema de Controle e Fiscalizao em toda a cadeia dos produtos farmacuticos. Alm dessa portaria, a RDC n. 320/02, que complementa a Lei n. 6.360/76, dispe sobre o dever das empresas distribuidoras de produtos farmacuticos de inserir nas notas fiscais o nmero do lote dos produtos e de notificar autoridade sanitria competente qualquer suspeita de alterao, adulterao, fraude, falsificao ou roubo dos produtos que distribui. Tais requisitos foram estabelecidos de forma a possibilitar a rastreabilidade dos medicamentos ao longo da cadeia de distribuio, bem como facilitar a rpida retirada de medicamentos imprprios para utilizao. As exigncias ainda passam pelo atendimento Portaria SVS/MS n. 802/98 (Verso Republicada - 31.12.1998) e Instruo Normativa n. 01/94 e legislaes complementares, que definem os documentos necessrios para Distribuidoras de Produtos Farmacuticos.
As exigncias sanitrias para os estabelecimentos farmacuticos que realizam a dispensao de medicamentos esto dispostas pela Lei n. 5.991/73, que trata do controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos, e d outras providncias, sendo regulamentada pelo Decreto n. 74.170/74. Essa lei e esse decreto so complementados por outras portarias e resolues.
No caso dos medicamentos importados, para que possam ser comercializados, eles necessitam ser registrados no pas. Para efetuar esse registro necessria a comprovao de que o medicamento est registrado em seu pas de origem, por meio do certificado de tipo OMS ou outro certificado do tipo free sale. O registro para a comercializao no Brasil de um medicamento s concedido aps inspeo da planta de fabricao por tcnicos da Anvisa.
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O Regulamento Tcnico para fins de vigilncia sanitria de mercadorias importadas aprovado por meio da RDC n. 01/03, de acordo com as leis n. 6.360/76, n. 6.368/76, n. 8.078/90 e n. 8.080/90, e demais resolues. importante consultar a legislao sanitria referente ao rito de constituio destes estabelecimentos, como exemplo a Instruo Normativa n. 01/94. A Anvisa poder dispensar de registro os medicamentos importados por meio de organismos multilaterais internacionais para uso em programas de sade pblica pelo Ministrio da Sade e suas entidades vinculadas. J a exportao de medicamentos regulada pela Lei n. 6.360/76, segundo a qual somente podero exercer essa atividade empresas autorizadas pelo Ministrio da Sade e cujo estabelecimento tenha sido licenciado pelo rgo sanitrio competente. Somente as empresas devidamente autorizadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e licenciadas pelos rgos de vigilncia sanitria locais devem importar e exportar os produtos sujeitos ao controle sanitrio, sendo terminantemente vedada a importao para fins industriais e comerciais, sem a prvia manifestao da Anvisa. Ademais, o registro de drogas, medicamentos e insumos farmacuticos de procedncia estrangeira depender, alm das condies, das exigncias e dos procedimentos previstos, da comprovao de que j registrado no pas de origem. Vale lembrar que o consumo de produtos importados somente ser daqueles comercializados nas suas embalagens originais ou em outras previamente autorizadas pela Anvisa. O cumprimento dessa prerrogativa verificado no comrcio pelo setor competente da Anvisa. A droga, o medicamento ou o insumo farmacutico de procedncia estrangeira, alm do registro no Brasil, devero, obrigatoriamente, ter comprovao do registro no pas de origem. Essa conduta visa assegurar a comprovao do registro pelos rgos regulatrios no exterior, confirmando-se a segurana e a qualidade do produto e produtor.
Os gestores se deparam com inmeras alternativas teraputicas, e o conhecimento dessas informaes referentes aos aspectos legais que envolvem os medicamentos fundamental para auxili-los numa adequada seleo de fornecedores.
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Um bate-bola rpido segundo a Anvisa

Voc sabe o que autorizao de importao? o documento expedido pela Anvisa que consubstancia a importao de substncias constantes das listas de entorpecentes, psicotrpicas, imunossupressores e precursores, bem como os medicamentos que as contenham. E o que autorizao de exportao? Diz-se do documento expedido pela Anvisa que consubstancia a exportao de substncias constantes das listas de entorpecentes, psicotrpicas, imunossupressores e precursores, bem como os medicamentos que as contenham. O que Registro de exportao ou RE? o registro exigido para mercadorias e cargas sujeitas efetivao do Sistema de Informaes do Banco Central Sisbacen (http:// www.bcb.gov.br/?SISBACEN), viabilizada mediante solicitao de prvio registro de exportao.
Link
Para conhecer mais sobre o tema da importao e da exportao de medicamentos, acesse o link Perguntas Frequentes/Medicamentos/ Importao e Exportao no portal da Anvisa: www.anvisa.gov.br. Ainda nessa mesma pgina possvel consultar as atualizaes da legislao sanitria.
Enfatiza-se que a empresa exportadora ou seu representante legal dever aguardar a devida efetivao automtica pela rea competente dos rgos anuentes, conforme a classificao da Nomenclatura Comum do Mercosul (NCM).
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Lio 4 A questo da falsificao, da publicidade e da propaganda

Nesta lio sero discutidos e avaliados alguns aspectos importantes sobre a falsificao, a publicidade e a propaganda de medicamentos. Chegamos ao momento de falarmos a respeito dos medicamentos falsificados, to comentados pelas autoridades sanitrias e judicirias em suas aes e tambm pela imprensa. Uma correta aquisio de medicamentos favorecer um consumo consciente e o exerccio da cidadania. O Brasil uma referncia na Amrica como coordenador do Grupo de Trabalho de Combate Falsificao de Medicamentos (GT/FAL) da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/OMS). Aes de combate falsificao, ao roubo de carga e aos medicamentos clandestinos envolvem os integrantes do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e outros atores como as polcias Federal, Civil e Rodoviria, a Receita Federal e o Ministrio da Justia. De acordo com a fiscalizao da Anvisa, os medicamentos falsificados mais apreendidos so aqueles para impotncia sexual. Os clandestinos so os indicados para emagrecimento, anabolizantes e com efeito abortivo. Nesses casos, os criminosos expem os consumidores a inmeros riscos, como a ausncia do efeito esperado, o tratamento inadequado, a intoxicao e at a morte. Isso porque no se conhecem a origem, a composio e as condies de fabricao, distribuio e armazenagem do medicamento. O roubo de carga de medicamentos, que tem aumentado, expe esse produto a inmeros riscos, como a alterao da data de validade, prejudicando a segurana do consumidor. J os clandestinos no tiveram a qualidade, a eficincia e a segurana avaliadas. Assim, no tm registro na Anvisa ou no Ministrio da Sade (MS), nem o fabricante tem autorizao sanitria. No medicamento autorizado, a embalagem informa o registro: um cdigo de 9 a 13 dgitos que comea com o nmero 1, por exemplo, 1.2700.0002.001-9. Alm desse cdigo, a embalagem correta vem lacrada e em bom estado de conservao e contm o SAC da empresa e o selo de segurana, que, ao ser raspado, mostra a palavra qualidade e a marca do fabricante.
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ratrio
Figura 1 - Medicamentos.
Para obter mais informaes sobre a regulamentao do assunto estude as seguintes legislaes: Portaria n. 802/98. Leis n. 6.360/76, n. 6.437/77 e n. 8.078/90 (Cdigo de Defesa do Consumidor) e Decreto-Lei n. 2.848/40 (Cdigo Penal). Na nossa cena inicial, vista no vdeo Fiscalizao de medicamentos, algumas questes levantadas pelos consumidores enfatizaram a importncia dessa questo. S para lembrar, aqui esto elas:
1) Que preocupaes voc tem na hora de comprar um
medicamento?
2) A
senhora reconhece se o medicamento pirata ou contrabandeado?
Uma campanha orienta a populao sobre riscos dos medicamentos falsificados. Quem compra falso arrisca a vida e perde dinheiro, diz a campanha. O slogan faz parte do jingle de rdio produzido para a campanha Medicamento Verdadeiro, lanada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). O objetivo da campanha orientar a populao sobre os riscos do consumo de medicamentos falsificados.
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Link
Acesse a pgina da campanha Medicamento Verdadeiro, da Anvisa, no endereo: http://www.anvisa.gov.br/medicamentoverdadeiro/
Disponibilizamos no AVEA alguns vdeos com orientaes sobre lote, fabricante, validade, servio de atendimento ao cliente por telefone, entre outras. Eles fazem parte de uma sequncia de trs vdeos denominados Frum pirataria de medicamentos, da TV Justia, que tratam da questo da falsificao de medicamentos e respectiva estimativa de ndices. Em 2010 presume-se que tenham sido arrecadados 75 milhes de dlares com a venda de medicamentos falsos, o que representa 60% das vendas em relao indstria legtima.
Ambiente Virtual
Acesse, no AVEA, o vdeo Frum - pirataria de medicamentos, da TV Justia.
Dentre as questes mencionadas nos vdeos Frum pirataria de medicamentos acima relacionados, a publicidade e a propaganda de medicamentos, mesmo que no abordadas diretamente pelos entrevistados, merecem destaque. A publicidade e a propaganda esto intrinsecamente associadas seleo e aquisio dos produtos pelos gestores pblicos e empreendedores do ramo, direcionando muitas vezes a escolha dos produtos por representantes e prescritores, induzindo, em muitos casos, os usurios ao consumo.
Os medicamentos no so bens de consumo comuns, e sim bens de sade, por isso sua propaganda est sujeita a regras especficas.
Para o pblico em geral, s permitida a publicidade de medicamentos de venda isenta de prescrio mdica, ou seja, propagandas de medicamentos que no possuem tarja vermelha ou preta em suas embalagens. Esses produtos s podem ser anunciados aos profissionais de sade, que podem prescrever (mdicos ou dentistas) ou dispensar (farmacuticos) medicamentos.
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Os medicamentos, como j falamos, devem ser registrados na Anvisa para que possam ser comercializados e anunciados em propagandas. Na dvida, consulte no portal da Anvisa se o produto possui registro, pois pode se tratar de um produto irregular ou mesmo de uma falsificao. importante ressaltar que as propagandas de medicamentos devem apresentar informaes completas, claras e equilibradas, evitando que se tornem tendenciosas ao destacar apenas aspectos benficos do produto, quando se sabe que todo medicamento apresenta riscos inerentes ao seu uso. Outro aspecto que chama a nossa ateno so os anncios veiculados pela internet, representando um meio potencial para a divulgao publicitria de produtos, medida que a sua facilidade de acesso amplia cada vez mais o seu alcance. No entanto, assim como nos demais veculos de comunicao, as propagandas de medicamentos e de alimentos na internet possuem regras e informaes obrigatrias que buscam proteger a populao dos riscos associados ao consumo inadequado desses produtos. Preste ateno em algumas orientaes propostas pela Anvisa:

Seja cauteloso com os anncios de produtos que prometem milagres relacionados ao emagrecimento ou cura de doenas graves (cncer, diabetes, AIDS e outras); As propagandas no podem alegar que um alimento possui propriedades de cura e de tratamento de doenas. Embora existam alimentos vendidos em forma tipicamente farmacutica (cpsulas, comprimidos, xaropes, entre outras), eles no devem ser confundidos com medicamentos; Verifique se o produto anunciado possui registro na Anvisa, pois pode se tratar de um produto irregular ou mesmo de uma falsificao. O nmero de registro de medicamentos iniciado pelo algarismo 1. Ateno: os nmeros iniciados por 25 correspondem identificao de protocolo ou de processo, portanto no so nmeros de registro de produtos. Assim, propagandas que apresentem nmeros de registro iniciados por 25 so irregulares e possivelmente se trata de divulgao de produto sem registro; Alguns medicamentos, em funo do baixo risco que seu uso ou exposio possa causar sade, so dispensados de registro, mas devem apresentar obrigatoriamente na sua embalagem e nas propagandas a seguinte frase: MEDICAMENTO DE NOTIFICAO SIMPLIFICADA RDC Anvisa n..../2006. AFE n.:.... Mas fique atento, a lista de medicamentos sujeitos notificao
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simplificada devidamente avaliada e publicada periodicamente pela Anvisa, em resoluo especfica;

As propagandas de medicamentos devem apresentar informaes completas e equilibradas, evitando que se tornem tendenciosas ao destacar apenas aspectos benficos do produto, quando se sabe que todo medicamento apresenta riscos inerentes ao seu uso; e A utilizao de medicamentos sem a orientao de um especialista pode no resolver o problema e at mascarar sintomas ou agravar a doena, causando srios danos ao organismo.
Segundo a Anvisa, as principais normas sanitrias que regulamentam a propaganda de medicamentos so:

RDC n. 96, de 17 de dezembro de 2008 e suas atualizaes: Dispe sobre a propaganda, publicidade, informao e outras prticas cujo objetivo seja a divulgao ou promoo comercial de medicamentos. RDC n. 23, de 21 de maio de 2009: Altera a Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC n. 96, de 18 de dezembro de 2008. Portaria n. 344, de 12 de maio de 1998: Aprova o Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Lei n. 9.294, de 15 de julho de 1996: Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas, nos termos do 4 do art. 220 da Constituio Federal. regulamentada pelo Decreto n. 2018, de 01 de outubro de 1996. Lei 6.360, de 23 de setembro de 1976: Dispe sobre a vigilncia sanitria a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes e outros produtos, e d outras providncias. regulamentada pelo Decreto n. 79.094, de 05 de janeiro de 1977.
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Essas normatizaes contemplam toda a realidade? Voc j se deparou com alguma situao que foge regra de alguma norma? Estamos na administrao pblica, que representa o Estado, um conglomerado de foras e interesses distintos. importante que haja uma legislao que ordene e deixe claro os deveres e os direitos da sociedade, mas sempre h situaes que no podem ou no esto previstas nas normas. E o que acontece na prtica que precisamos tomar decises sobre esses assuntos, mesmo sem estarem previstos em nenhuma norma! E em que podemos nos embasar para tomar essas decises? Nos parmetros tcnicos relativos ao tema, mas sempre tendo como premissa a participao dos diversos envolvidos na situao (o seu setor e outros da administrao, outros profissionais de sade e usurios os interessados finais de todas as aes, as polticas e as decises que tomamos na rea da sade) e a transparncia sobre o caso e as motivaes para determinada escolha (quais os critrios tcnicos, os entraves legais ou econmicos, as prioridades definidas). Isso caracterizar o seu estilo de conduzir!
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Conclumos os estudos desta unidade. Acesse o AVEA e confira as atividades propostas.
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Anlise crtica
Chegamos ao final desta unidade. A abordagem realizada objetivou facilitar a reviso e a fixao de contedos que fazem parte da formao do farmacutico e que esto presentes em suas prticas profissionais cotidianas. A atualizao dos conceitos e o direcionamento de enfoques voltados aos preceitos legais so fundamentais, pois necessitamos dessas informaes e desses acrscimos de conhecimentos hoje e sempre! Pelo uso dos vdeos procuramos provoc-lo reflexo. No deixe de v-los no Ambiente Virtual de Ensino e Aprendizagem (AVEA). O conceito de assistncia farmacutica depende do reconhecimento do que o medicamento e de como ele se insere na poltica farmacutica do pas. Reconhecemos que a Anvisa desempenha um papel fundamental na regulao dos medicamentos no pas, apontando para aes de controle na sua produo, alm da publicidade e da propaganda a eles relacionadas. Esperamos que nosso trabalho reverta em bons frutos no seu aprendizado e no desenvolvimento da sua profisso.
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Referncias
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BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Decreto n. 3.029, de 16 de abril de 1999. Aprova o regulamento da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 19 abr. 1999. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 320, de 22 de novembro de 2002. Sobre o sistema de controle e fiscalizao em toda cadeia de produtos farmacuticos. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 27 nov. 2002. BRASIL. Cdigo Penal. Decreto Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 27 nov. 2002. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 1, de 6 de janeiro de 2003. Aprova, conforme anexo, o regulamento tcnico para fins de vigilncia sanitria de mercadorias importadas. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 09 jan. 2003. BRASIL. CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS). Resoluo n. 338, de 6 de maio de 2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 96, de 18 de dezembro de 2008. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 27 nov. 2008. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 23, de 21 de maio de 2009. Altera a Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC n. 96, de 18 de dezembro de 2008. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 21 mai. 2009. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 17, de 16 de abril de 2010. Dispe sobre as Boas Prticas de Fabricao de Medicamentos. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 19 abr. 2010. KORNIS, G. E. M.; BRAGA, M. H.; ZAIRE, C. E. F. Os marcos legais das polticas de medicamentos no Brasil contemporneo (19902006). Revista de APS, v. 11, n. 1, p. 85-99, 2008. MARIN, N. et al. Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003, 373 p. SCHENKEL, E. P.; MENGUE, S. S.; PETROVICK, P. R. Cuidados com os medicamentos. Ed. da UFRGS/Ed. da UFSC: Porto Alegre/ Florianpolis, 224 p., 2004.
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Autores Marcos Antonio Segatto Silva

Farmacutico industrial formado pela Universidade Federal de Santa Maria em 1988, com mestrado (1995) e doutorado (1998) em Frmacos e Medicamentos pela Universidade de So Paulo. Professor associado da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), atuando na disciplina de Controle de Qualidade no Curso de Graduao em Farmcia. Foi chefe do Departamento de Cincias Farmacuticas e coordenador do Programa de Ps-Graduao em Farmcia, ambos da UFSC. No Programa de Ps-Graduao em Farmcia concluiu 14 orientaes em nvel de mestrado e 3 de doutorado, com cinco orientaes atualmente em curso. Atualmente, bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq na rea de farmacotecnia. http://lattes.cnpq.br/3411646377586063
Llian Sibelle Campos Bernardes

Farmacutica bioqumico-industrial formada pela Universidade Federal de Ouro Preto em 1998, com mestrado em Cincias Farmacuticas: Frmacos e Medicamentos (2002) e doutorado em Cincias Farmacuticas: Produtos Naturais e Sintticos (2006) pela Faculdade de Cincias Farmacuticas, da Universidade de So Paulo (Ribeiro Preto). Fez estgio de ps-doutorado na mesma instituio, no Laboratrio de Pesquisa de Qumica Farmacutica Medicinal (2007-2009). Professora adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina, atuando na disciplina de Qumica Farmacutica no Curso de Graduao em Farmcia. http://lattes.cnpq.br/7773283871298921
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Silva e Bernardes
Unidade 2
Mdulo 2
UNIDADE 2 - ESTUDO DE ASPECTOS TCNICOS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS E SEUS IMPACTOS NA ASSISTNCIA FARMACUTICA
Ementa da unidade

Noes gerais sobre Boas Prticas de Fabricao. Importncia do estabelecimento de padres de qualidade e desempenho para os processos de aquisio de medicamentos no SUS. Verificao da conformidade de medicamentos quanto aos requisitos tcnicos e avaliao crtica dos laudos de controle de qualidade de medicamentos. Aspectos de estabilidade de medicamentos e influncia das condies de armazenamento e transporte sobre a segurana e a eficcia de medicamentos. Carga horria da unidade: 10 horas

Reconhecer a importncia do certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao para assegurar a qualidade dos medicamentos. Realizar a avaliao crtica dos laudos de controle de qualidade de medicamentos. Verificar a conformidade dos medicamentos quanto aos requisitos tcnicos e notificar possveis desvios de qualidade. Entender os fatores que afetam a estabilidade dos medicamentos e sua influncia na eficcia e na segurana dos medicamentos. Entender a importncia do correto armazenamento e transporte dos medicamentos.
Unidade 2 - Estudo de aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica
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Apresentao
Nesta unidade, apresentaremos a voc alguns aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos que devem ser considerados nos servios farmacuticos, contribuindo para que os seguintes objetivos sejam alcanados:

Adquirir medicamentos seguros, eficazes e de qualidade; Evitar perdas de medicamentos decorrentes de condies inadequadas de transporte e armazenamento; e Evitar gastos com internaes e medicamentos adicionais devido ao agravo de doenas causado pelo uso de medicamentos sem qualidade.
Ao final desta unidade, voc reconhecer a importncia do certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao para assegurar a qualidade de medicamentos. Tambm poder realizar a avaliao crtica dos laudos de controle de qualidade de medicamentos e verificar a conformidade desses produtos quanto aos requisitos tcnicos, notificando possveis desvios de qualidade. Alm disso, conhecer as caractersticas referentes aos frmacos e s formulaes, que podem ser afetadas pelas condies inadequadas de armazenamento e transporte.
Simone Gonalves Cardoso Bianca Ramos Pezzini
Simone Gonalves Cardoso
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Cardoso e Pezzini
ENTRANDO NO ASSUNTO
Lio 1 Aspectos de qualidade relacionados aos medicamentos e s boas prticas de fabricao
Voc acredita que, para ser gestor da assistncia farmacutica, necessrio ser farmacutico?
Nesta lio, vamos aprender sobre a importncia do certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao para assegurar a qualidade dos medicamentos. Acompanhe! Os medicamentos devem ser encarados como produtos especiais, pois, embora normalmente gerem benefcios s pessoas, prevenindo, curando, aliviando sintomas ou auxiliando no diagnstico de doenas, podem causar graves prejuzos sade se produzidos, transportados, armazenados ou utilizados inadequadamente. Link
Voc se lembra do fato ocorrido na cidade de Joaaba, em Santa Catarina, e divulgado nacionalmente, tratando do anncio de um relatrio que apontava a intoxicao por lidocana como possvel causa da morte de pacientes aps realizarem um exame de endoscopia? Acesse o endereo da reportagem feita pelo jornal Dirio Catarinense para conferir as informaes sobre o caso: http://www.clicrbs.com.br/diariocatarinense/jsp/default.jsp?uf=2&local =18&section=Geral&newsID=a2931315.htm
Outro fato importante que, na maioria das vezes, no perceptvel para o usurio se um medicamento est adequado para o uso ou se apresenta problemas, ou seja,

se contm a substncia ativa ou no; quando contm, se a quantidade est correta ou no; e se sofreu alguma degradao ou contaminao.
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Link
Para cada um dos casos citados, voc pode encontrar um exemplo de ocorrncia no Brasil. Acompanhe-os a seguir. Acesse a pgina do jornal O Globo para ler a notcia sobre um laboratrio condenado a pagar indenizao coletiva por danos morais por ter colocado no mercado lotes de anticoncepcional adulterados: http://oglobo.globo.com/pais/mat/2007/11/30/327385280.asp Veja a reportagem feita quando a Anvisa interditou o anestsico Alphacaine, em 2007, pois o medicamento apresentava teor do princpio ativo abaixo do especificado, o que comprometia sua eficcia: http://www.sidneyrezende.com/noticia/6874+anvisa+interdita+a nestesico+alphacaine Leia tambm o material divulgado pelo Ministrio da Sade, em 2003, sobre a investigao de um surto de reaes adversas e mortes aps a exposio ao sulfato de brio, no estado de Gois: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=21296
Por essas razes, imprescindvel que a qualidade dos medicamentos seja assegurada aos usurios por aqueles que os fabricam, distribuem e dispensam. Esse importante princpio deve ser sempre considerado pela gesto da assistncia farmacutica no Sistema nico de Sade (SUS), de modo que as aes no estejam voltadas apenas ao abastecimento de medicamentos, mas que promovam o acesso e a utilizao racional e segura de medicamentos pela populao. A qualidade , muitas vezes, definida como a conformidade com padres estabelecidos ou especificaes. Segundo essa definio, a qualidade de medicamentos poderia ser assegurada quando os resultados dos ensaios de controle de qualidade demonstrassem a conformidade desses produtos.
No entanto, perfeitamente possvel que um medicamento seja aprovado no controle de qualidade e, mesmo assim, no apresente o efeito teraputico esperado ou mesmo cause danos sade do usurio.
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Cardoso e Pezzini
Isso pode ocorrer pelos seguintes motivos:

Os testes de controle de qualidade, na maioria das vezes, so realizados por amostragem, o que no poderia ser diferente, j que esses ensaios geralmente so destrutivos, como os testes de doseamento, dureza, friabilidade, desintegrao e dissoluo. O problema que, por melhor que seja a tcnica de amostragem adotada, a amostra pode no ser representativa do lote, especialmente quando o nmero de unidades defeituosas no lote for pequeno; e impossvel testar tudo o que pode ocorrer de errado com um produto em termos de falhas nos processos de fabricao e embalagem, ocorrncia de contaminao ou degradao, entre outros.
Assim, uma definio mais adequada para a qualidade de medicamentos a totalidade das caractersticas e das propriedades que os tornam aptos para a finalidade pretendida. Tais caractersticas e propriedades proporcionam segurana e eficcia aos medicamentos, como voc pode acompanhar na figura 1.
Qualidade de Medicamentos:
Figura 1 Esquema de qualidade de medicamentos.
Segurana
Eccia
Como a simples realizao do controle de qualidade de medicamentos insuficiente para assegurar a qualidade desses produtos, o uso de uma ferramenta mais eficiente imprescindvel. Sendo assim, seguindo o exemplo de agncias reguladoras do setor de medicamentos de outros pases, tais como os Estados Unidos e os pases da Comunidade Europeia, a Anvisa tornou obrigatrio o cumprimento das Boas Prticas de Fabricao (BPF) de medicamentos pelas indstrias farmacuticas no Brasil. A primeira resoluo da Anvisa que regulamentou as BPF foi a RDC n. 134, de 13 de julho de 2001, a qual foi revogada pela RDC n. 210, de 4 de agosto de 2003, sendo essa ltima revogada pela RDC n. 17, de 16 de abril de 2010, que a resoluo atualmente em vigor.
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Link
Procure, como hbito profissional, estar sempre atualizado! Desde a publicao deste material, alteraes podem ter sido feitas na legislao citada, por isso lembre-se de checar a pgina da Anvisa para mais informaes. Para manter-se sempre informado, acesse regularmente a pgina da Anvisa: http://portal.anvisa.gov.br/
Considerando essa realidade, os fabricantes de medicamentos possuem importantes razes para seguir os preceitos das BPF, acompanhe-as a seguir.

tica: se inadequadamente produzidos, os medicamentos podem causar srios danos sade das pessoas. Consequncias econmicas: nunca ser um bom negcio para o fabricante ser responsvel por danos causados aos usurios de seus produtos ou ter suas atividades suspensas por autoridades sanitrias, o que pode ocorrer caso as BPF no sejam cumpridas. Exigncias legais:

A abertura de uma indstria de medicamentos requer uma Autorizao de Funcionamento, que emitida pela Anvisa somente se a empresa apresentar o manual de Boas Prticas de Fabricao, entre outras exigncias. Aps o incio das atividades, a empresa deve requerer o certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao para as suas linhas de produo; e O certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao um dos requisitos presentes em editais de licitao para a compra de medicamentos para o SUS.
Considerando que as BPF, mesmo que de forma indireta, esto presentes na sua rotina de trabalho, vamos neste momento estudlas um pouco mais, inicialmente relembrando que elas so parte de um sistema chamado Garantia da Qualidade.
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Cardoso e Pezzini
A Garantia da Qualidade uma ferramenta de gerenciamento da qualidade adotada pela indstria farmacutica, baseada na preveno de falhas e na correo da causa dos problemas.
Esse sistema da qualidade possui grande abrangncia, englobando instalaes, procedimentos, processos e recursos organizacionais, desde a pesquisa e o desenvolvimento dos medicamentos, a aquisio e o recebimento de materiais, a produo e o processo de embalagem, o controle de qualidade, o armazenamento e a distribuio de produtos at a dispensao e o uso dos medicamentos. Ou seja, a Garantia da Qualidade a totalidade das aes (incluindo as BPF e o controle de qualidade) necessrias para assegurar, com confiana adequada, que um produto (ou servio) cumpre com seus requisitos de qualidade. As BPF so definidas como a parte da Garantia da Qualidade que assegura que os produtos sejam, consistentemente, produzidos e controlados, com padres de qualidade apropriados para o uso pretendido e requerido pelo registro. O cumprimento das BPF visa diminuir os riscos inerentes a qualquer produo farmacutica, tais como contaminao-cruzada, contaminao por partculas, troca ou mistura de produto, os quais no podem ser detectados somente pela realizao de ensaios de controle de qualidade nos produtos terminados. Para atingir seus objetivos, as BPF determinam que:

Todos os processos de fabricao sejam claramente definidos e sistematicamente revisados, possibilitando a fabricao de medicamentos dentro dos padres de qualidade exigidos. Sejam realizadas as validaes e as qualificaes necessrias. Lembre-se de que validao o ato documentado que atesta que qualquer procedimento, processo, equipamento, material, atividade ou sistema real e consistentemente leva aos resultados esperados. Qualificao o conjunto de aes realizadas para atestar e documentar que quaisquer instalaes, sistemas e equipamentos esto propriamente instalados e/ou funcionam corretamente e levam aos resultados esperados.
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Todos os recursos necessrios s atividades realizadas estejam disponveis, incluindo pessoal qualificado e devidamente treinado; instalaes e espao adequados e identificados; equipamentos, sistemas computadorizados e servios adequados; materiais, recipientes e rtulos apropriados; e procedimentos e instrues aprovados e vigentes, escritos em linguagem clara e inequvoca. Sejam elaborados registros durante a produo para demonstrar que todas as etapas dos procedimentos e das instrues foram seguidas e que a quantidade e a qualidade do produto obtido esto em conformidade com o esperado. Seja realizado o controle em processo. Lembre-se de que controle em processo so verificaes realizadas durante a produo de forma a monitorar e, se necessrio, ajustar o processo para garantir que o produto se mantenha conforme suas especificaes. Seja realizado o controle de qualidade de matrias-primas, materiais de embalagem, produtos intermedirios e acabados, envolvendo as atividades referentes amostragem, s especificaes e aos ensaios laboratoriais, bem como organizao, documentao e aos procedimentos de liberao que garantam a execuo dos ensaios e a no aprovao de materiais e produtos at que a qualidade dos mesmos seja julgada satisfatria. Sejam elaborados registros referentes fabricao e distribuio que possibilitem o rastreamento completo dos lotes produzidos. O armazenamento e a distribuio dos produtos sejam adequados, minimizando qualquer risco sua qualidade. Esteja implantado um sistema capaz de recolher qualquer lote aps sua comercializao ou distribuio, caso necessrio. As reclamaes sobre produtos comercializados sejam registradas e examinadas, sendo as causas dos desvios da qualidade investigadas e documentadas. Sejam tomadas medidas com relao aos produtos com desvio da qualidade, alm de medidas capazes de prevenir reincidncias. A efetividade do sistema de Garantia da Qualidade e o cumprimento das BPF sejam periodicamente avaliados mediante procedimentos de autoinspeo (auditoria interna de qualidade).
O esquema apresentado a seguir resume as principais etapas das BPF.
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Cardoso e Pezzini
Possibilidade de rastreamento completo dos lotes produzidos Procedimentos e instrues escritas, registros de produo, laudos de anlise
Instalaes, equipamentos e fornecedores
Autoinspeo / Auditoria de Qualidade Controle em Processo
Documentao
Qualicao Sistema de Recolhimento de Produtos Pessoal

Treinado/qualicado, motivado e em nmero suciente Registro/investigao de reclamaes e, se necessrio, recolhimento de produtos do mercado
BPF
Validao
Processos de fabricao e de limpeza, mtodos analticos, sistemas computadorizados
Controle de Qualidade
Matrias-primas, materiais de embalagem, produtos intermedirios e acabados
Figura 2 Boas Prticas de Fabricao de Medicamentos.
Lio 2 Avaliao da qualidade de medicamentos

Nesta lio, vamos aprender como realizar a avaliao crtica dos laudos de controle de qualidade de medicamentos e verificar a conformidade dos medicamentos quanto aos requisitos tcnicos, notificando possveis desvios de qualidade. Aps a comercializao, os produtos esto sujeitos fiscalizao sanitria, que pode manter ou retirar um produto do mercado com base em resultados obtidos em anlises fiscais1.
1 Anlises fiscais so anlises

efetuadas sobre os produtos, em carter de rotina, para apurao de infrao ou verificao de ocorrncia fortuita ou eventual.
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Link
A apreenso de medicamentos por desvios da qualidade no um fato incomum. Frequentemente acompanhamos notcias veiculadas na mdia, como a apresentada a seguir, sobre a suspenso de comercializao de produtos pelos mais diversos motivos (aspecto, teor, dissoluo, pH, uniformidade, esterilidade, entre outros). Acesse: http://www.sivs.org/index.php?option=com_content&view=article&id= 169%3Aanvisa-suspende-tres-medicamentos-por-desvio-de-qualidad e&catid=11%3Anoticias&Itemid=6&lang=pt
Especificaes so 2 requisitos que os materiais utilizados durante a fabricao, os produtos intermedirios ou os produtos terminados devem cumprir. As especificaes servem como base para a avaliao da qualidade.
Para aprovar ou reprovar um produto, tanto os profissionais que atuam na indstria quanto aqueles que atuam na fiscalizao, realizam diversas anlises que visam avaliar caractersticas fsicas, qumicas e microbiolgicas dos produtos, comparando os resultados obtidos com especificaes2 de qualidade. As anlises realizadas devem gerar um laudo de anlise de controle de qualidade ou certificado de anlise. Esse laudo/certificado pode ser emitido pelo fabricante/detentor do registro e/ou laboratrio integrante da Rede Brasileira de Laboratrios Analticos em Sade (Reblas).
A Reblas uma rede composta de laboratrios oficiais e privados autorizados pela Anvisa, mediante habilitao pela Gerncia Geral de Laboratrios de Sade Pblica (GGLAS/Anvisa) e anlise de documentao, conforme determinao constante nos Procedimentos Operacionais da Reblas, para prestar servios laboratoriais relativos a anlises prvias, de controle fiscal e de orientao de produtos sujeitos ao regime da Vigilncia Sanitria.
Link
Visite a pgina da Anvisa e saiba mais sobre a Reblas. Confira em: http://www.anvisa.gov.br/reblas/apresentacao.htm
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Cardoso e Pezzini
As especificaes de qualidade dos produtos farmacuticos so de competncia legal e exclusiva das farmacopeias dos diferentes pases, consistindo em cdigos oficiais que estabelecem os requisitos mnimos de qualidade dos insumos e das especialidades farmacuticas produzidas ou usadas em um pas. No Brasil, essas especificaes servem como parmetro para as aes da Vigilncia Sanitria e so encontradas na Farmacopeia Brasileira. A farmacopeia est na sua quinta edio, cujo lanamento foi em dezembro de 2010.
Link
Acesse a pgina da Farmacopeia Brasileira e confira informaes importantes, como as listas da Denominao Comum Brasileira e das Substncias Qumicas de Referncia (SQR) certificadas pela farmacopeia, o Formulrio Nacional, projetos, consultas pblicas, alm das monografias completas. A quinta edio da Farmacopeia Brasileira encontra-se disponvel no endereo: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/ cd_farmacopeia/index.htm
A Farmacopeia Brasileira no possui, no entanto, monografias para todos os frmacos e especialidades farmacuticas comercializados no pas. Alm disso, tambm so escassas as monografias para as especialidades farmacuticas que contm frmacos em associao. Na ausncia de monografia oficial para matria-prima, formas farmacuticas, correlatos e mtodos gerais inscritos na Farmacopeia Brasileira, a Anvisa estabelece que pode ser adotada monografia oficial, ltima edio, de outros compndios internacionais, conforme estabelecido em resoluo especfica. Ambiente Virtual
Acesse o AVEA e confira a resoluo especfica da Anvisa quanto adoo de compndios internacionais: Portaria n. 116, de 22 de novembro de 1995.
Pode ocorrer, tambm, de no haver monografia em outros compndios oficiais e, por isso, a empresa produtora deve desenvolver e validar os mtodos que sero utilizados para as diferentes anlises.
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Os mtodos descritos nas farmacopeias ou nos formulrios oficiais so reconhecidos como validados pela Anvisa. O objetivo de uma validao demonstrar que o mtodo apropriado para a finalidade pretendida, ou seja, a determinao qualitativa, semiquantitativa e/ou quantitativa de frmacos e outras substncias em produtos farmacuticos. As monografias da Farmacopeia Brasileira seguem um padro de apresentao para cada tipo de forma farmacutica (comprimido, cpsula, soluo oral etc.). As anlises preconizadas nessas monografias visam avaliar caractersticas que so importantes para o desempenho adequado de cada forma farmacutica. Para ilustrar, separamos uma monografia de cloridrato de tiamina comprimidos, da quinta edio da Farmacopeia Brasileira, na qual voc pode verificar os testes e os ensaios preconizados para avaliar a forma farmacutica (peso, dureza, friabilidade, desintegrao e dissoluo) e aqueles que so especficos para avaliar o frmaco (identificao, pureza e doseamento).
Ambiente Virtual
Acesse o AVEA e confira a monografia do cloridrato de tiamina comprimidos, disponvel na Biblioteca da unidade.
O teste de uniformidade de doses unitrias, por exemplo, de grande relevncia para assegurar a administrao de doses corretas. Atravs desse teste, verifica-se se cada unidade do lote de um medicamento contm a quantidade de princpio ativo prxima da quantidade declarada. um teste particularmente importante para formas farmacuticas que possuam frmacos com baixa dosagem e/ou com janela teraputica estreita. Ambiente Virtual
Para que saber um pouco mais sobre o tema, leia o artigo que selecionamos, intitulado A harmonizao da avaliao farmacopeica da uniformidade de doses unitrias de medicamento, publicado por Gislaine Carmo Roesch e Ndia Maria Volpato, na Revista Infarma, em 2010. Esta uma leitura obrigatria.
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Cardoso e Pezzini
O teste de dissoluo tambm muito importante para avaliar a qualidade de comprimidos e cpsulas, pois permite uma previso in vitro de como ser o desempenho do produto, aps a administrao, quanto biodisponibilidade do frmaco. Isso possvel, pois a absoro de frmacos, a partir de formas farmacuticas slidas de uso oral, somente acontece se houver a liberao e a dissoluo prvias desses compostos nos fluidos do trato gastrintestinal (TGI). Para entender melhor, observe o esquema a seguir.
Frmaco no local de ao Efeito farmacolgico
Forma farmacutica
Administrao
Frmaco nos uidos orgnicos e tecidos

Distribuio
Frmaco no TGI
Liberao/Dissoluo Absoro
Frmaco livre
Frmaco ligado s protenas plasmticas
Frmaco no plasma
Frmaco nos eritrcitos
Frmaco na corrente sangunea (frmaco disponvel)

Figura 3 Relao existente entre a dissoluo, a absoro gastrintestinal e a biodisponibilidade de frmacos Fonte: Adaptado de Ashford (2005).
Esse esquema ilustra os eventos que ocorrem no organismo aps a administrao oral de uma forma farmacutica slida at a chegada do frmaco no local de ao, mostrando a relao entre as etapas de liberao e dissoluo do frmaco no TGI e a biodisponibilidade desse composto, a qual fundamenta o teste de dissoluo. Essa relao to importante que torna o ensaio de dissoluo imprescindvel no apenas ao controle de qualidade de medicamentos, mas tambm:

ao desenvolvimento de formulaes farmacuticas; identificao de variveis crticas do processo de produo; ao estabelecimento de correlaes in vitro/in vivo; avaliao do impacto de alteraes ps-registro sobre a qualidade e o desempenho de medicamentos; e iseno de estudos de bioequivalncia de medicamentos genricos.
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Ambiente Virtual
Para voc que quer saber mais, selecionamos o artigo Aspectos farmacotcnicos relacionados biodisponibilidade e bioequivalncia de medicamentos, publicado na Revista de Cincias Farmacuticas, atual Revista de Cincias Farmacuticas Bsica e Aplicada, por Vladi Olga Consigliere, Silvia Storpirtis e Humberto Gomes Ferraz, da Faculdade de Cincias Farmacuticas da USP. Este artigo discute, alm da solubilidade do frmaco, outros fatores que interferem na sua liberao, dissoluo e biodisponibilidade.
Agora que discutimos a importncia do teste de dissoluo para assegurar a qualidade de medicamentos, vamos relembrar como esse teste realizado. Embora existam vrios sistemas distintos para a realizao do teste de dissoluo de formas farmacuticas, os mais frequentemente utilizados so os mtodos das cestas (1) e das ps (2), geralmente sendo o primeiro empregado para cpsulas e o segundo para comprimidos.
Mtodo das Cestas
Mtodo das Ps
Figura 4 Sistemas de agitao do meio de dissoluo.
O equipamento, chamado dissolutor, composto de um banho de aquecimento que mantm a temperatura em 37C, no interior do qual so dispostas cubas de vidro com fundo arredondado de 1000 mL de capacidade (Figura 5). Essas cubas contm o meio de dissoluo, com volume e composio variveis dependendo do produto a ser testado, conforme descrito na monografia farmacopeica. O mais comum, entretanto, que seja empregado um volume de 900 mL de
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Cardoso e Pezzini
gua destilada, cido clordrico 0,1 N pH 1,2 ou tampo fosfato pH 6,8, selecionados para produzir condies semelhantes s presentes no TGI. O equipamento tambm possui um sistema de agitao, composto de uma haste metlica cuja extremidade est conectada cesta ou p, podendo ser utilizada velocidade de rotao de 50, 75 ou 100 rpm.
Figura 5 Cuba de dissoluo com sistema de agitao de p.
A realizao do teste de dissoluo envolve:

Exposio das unidades testadas da forma farmacutica ao meio de dissoluo mantido sob agitao e temperatura constantes; Coleta de amostras em tempo preestabelecido, que pode ser realizada manualmente ou por meio de um sistema automatizado; Quantificao do percentual de frmaco dissolvido no meio, geralmente por espectrofotometria de absoro no ultravioleta; e Comparao do resultado obtido com o critrio de aceitao.
Retomando o exemplo da monografia de comprimidos de cloridrato de tiamina, o limite de tolerncia (Q) de no menos que 75% da quantidade do frmaco, declarada na embalagem do produto, dissolvidos em 45 minutos. Caso isso no ocorra, respeitadas todas as condies do teste, a biodisponibilidade do frmaco e, como consequncia, o efeito teraputico estaro comprometidos. Preste ateno, o risco de ineficcia teraputica de medicamentos causada por problemas de dissoluo especialmente crtico para frmacos pertencentes s classes II e IV do Sistema de Classificao Biofarmacutica, o qual categoriza essas substncias de acordo com as suas caractersticas de solubilidade e permeabilidade gastrintestinal, conforme apresentado no quadro 1. No quadro 2, voc pode consultar alguns exemplos de frmacos e sua classificao biofarmacutica.
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Classe
I II III IV
Solubilidade
Alta Baixa Alta Baixa
Permeabilidade
Alta Alta Baixa Baixa
Quadro 1 Sistema de classificao biofarmacutica de frmacos. Fonte: Adaptado de Manadas, Pina e Veiga (2002).
Frmaco
Diazepam Cloridrato de doxiciclina Pirazinamida Carbamazepina Nitrofurantona Dapsona Aciclovir Atenolol Cloranfenicol Furosemida Ritonavir Saquinavir
Dose (mg)
5 100 400 200 100 50 200 50, 100 250 40 100 200
Classe biofarmacutica
I I I II II II III III III IV IV IV
Quadro 2 Classificao biofarmacutica de alguns frmacos presentes na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) - 2010. Fonte: Adaptado de Lindenberg, Kopp e Dressman (2004).
Link
Acesse o link de uma notcia na qual apresentado um caso recente de apreenso de medicamento por problemas na dissoluo. Acesse e confira a reportagem feita pelo jornal O Estado de S.Paulo: http://www.estadao.com.br/noticias/vidae,anvisa-proibe-venda-demedicamento-contra-cancer-de-mama,567093,0.htm
No incio deste contedo falamos que imprescindvel que a qualidade dos medicamentos seja assegurada aos usurios por aqueles que os fabricam, distribuem e dispensam.
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Cardoso e Pezzini
Reflexo
A essa altura voc deve estar se questionando: como posso assegurar a qualidade de um medicamento dispensado?
Inicialmente, voc tem que se preocupar com a aquisio dos medicamentos, que uma etapa relevante dentro desse processo. As compras de medicamentos podem ser feitas por meio de licitao, dispensa de licitao ou inexigibilidade de licitao, cada processo com suas caractersticas prprias. As diversas formas de aquisio de medicamentos sero detalhadas na Unidade 3 do Mdulo 4 - Programao, aquisio, armazenamento e distribuio de medicamentos. Sempre que possvel, as compras devem ser processadas com os laboratrios oficiais ou por meio do sistema de registro de preos.
Seja qual for a escolha, os critrios tcnicos e legais devem ser sempre obedecidos.
A vinculao ao edital princpio bsico de toda licitao. Nenhuma exigncia pode ser solicitada ao fornecedor que no conste no edital. Para tanto, deve ser bem elaborado e constar de requisitos tcnicos e administrativos, como forma de assegurar a qualidade do processo de aquisio e dos medicamentos que esto sendo adquiridos. Padres de qualidade e desempenho devem estar claramente definidos e de forma objetiva no edital. Os requisitos tcnicos que devem ser exigidos esto relacionados aos aspectos qualitativos do produto e verificao da legislao sanitria. Dentre esses requisitos importante solicitar que, no ato de entrega do produto, sejam apresentados:

Registro sanitrio do produto ou comprovao de iseno junto ao Ministrio da Sade; Laudo de controle de qualidade; e Certificado de cumprimento das Boas Prticas de Fabricao e/ ou cpia da publicao no Dirio Oficial da Unio.
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Reflexo
Mas voc ainda pode estar se questionando: o que fao com as informaes recebidas?
importante que voc confirme se as informaes recebidas so verdadeiras, principalmente se a primeira vez que voc adquire um produto de determinado fornecedor, consultando, por exemplo, se o laboratrio produtor e o produto so registrados na Anvisa. Faa, tambm, uma anlise crtica do laudo de controle de qualidade do produto, que deve pertencer ao produto e ao lote recebido. Os questionamentos a seguir podem ser teis nesta etapa.
a) O laudo foi emitido pelo prprio fabricante ou por um laboratrio
terceirizado? Nesse ltimo caso, o laboratrio pertence Reblas?

b) Que testes foram realizados para o produto? Esses testes so
adequados forma farmacutica recebida?
Por exemplo, para comprimidos devem estar contemplados testes de resistncia mecnica (dureza e friabilidade) e dissoluo; para solues de uso oral devem estar contemplados testes microbiolgicos (contagem de micro-organismos viveis totais e pesquisa de patgenos); para solues de uso parenteral devem estar contemplados testes de esterilidade e endotoxinas.
c) As especificaes esto baseadas em farmacopeias oficialmente
reconhecidas? Qual farmacopeia foi utilizada? O produto cumpre com as especificaes? Mesmo que voc considere que o produto atendeu aos critrios de qualidade indicados, mantenha o laudo arquivado em seu setor enquanto voc tiver o produto em estoque. Ele poder ser til em outro momento, como, por exemplo, se algum usurio observar desvios de qualidade. E verifique se o produto recebido possui alguma alterao perceptvel em relao aos aspectos fsicos, como cor e odor, ou se apresenta vazamento, quebra, precipitao etc.
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Ok, sabemos que essas so responsabilidades do farmacutico. Mas s voc tem contato com os medicamentos recebidos ou distribudos? Os outros profissionais envolvidos nesse processo, onde voc trabalha, se preocupam com os cuidados que esse insumo exige? Vamos refletir um pouco sobre isso usando o exemplo das vacinas nos servios de sade. Em geral, os trabalhadores da sade se envolvem com os cuidados com as vacinas, com seu armazenamento, transporte e uso correto. Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, as pessoas se sentem includas no processo de cuidado: do produto ao uso. Por que isso ocorre com a vacina e no com os medicamentos? Em algumas situaes, presenciamos uma mesma equipe tcnica que despende todo o cuidado com a vacina no ter qualquer preocupao com o controle da temperatura da geladeira de insulina, por exemplo. Por que isso ocorre? A valorao social dos medicamentos como simples mercadorias pode ser uma motivao para isso. Os medicamentos tm sido banalizados pela forma como se apresentam para a sociedade: venda livre, sem controle, muitas vezes no comrcio informal e at pouco tempo expostos em farmcias que pareciam lojas de convenincias. Isso pode gerar certo descaso com esses produtos. Mas h tambm a falta de informao, capacitao e sensibilizao sobre os usos e os cuidados com os medicamentos entre os profissionais. No caso das vacinas, a necessidade de cuidados est muito bem estabelecida e h grande sensibilizao para o tema. Ser que possvel utilizar esse exemplo para mudar o cenrio dos cuidados com os medicamentos nas unidades de sade? Os aspectos tcnicos sobre os cuidados com os medicamentos - desde a aquisio at o seu uso - devem sustentar os argumentos para a estruturao fsica das unidades de armazenamento, distribuio e dispensao de medicamentos: como devem ser as edificaes, quais equipamentos so necessrios, em quais quantidades. Em 2009, o Ministrio da Sade publicou as Diretrizes para Estruturao de Farmcias no mbito do Sistema nico de Sade, que propem a estruturao para unidades de sade, sendo um documento importante para esse objetivo.
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Acesse o AVEA e confira as Diretrizes para Estruturao de Farmcias no mbito do Sistema nico de Sade.
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Mas os aspectos tcnicos tambm devem ser a base para a capacitao e a sensibilizao da equipe aos cuidados com os medicamentos. Todos precisam, antes de mais nada, conhecer os cuidados que os medicamentos exigem, seus padres de qualidade e como cada um pode reconhec-los. A partir de ento, possvel buscar a sensibilizao para que todos tenham motivao para participar dos cuidados com esse importante, sensvel e caro insumo de sade, indispensvel para a resolubilidade das aes de sade. Os cuidados com os medicamentos devem ser compartilhados com as equipes de sade, tornando esse um processo de trabalho colaborativo. Mobilizar recursos humanos e materiais um importante requisito para a gerncia/gesto, no vrtice da Capacidade de governo, de Carlos Matus. Essa precisa ser uma ao proativa: cabe ao farmacutico, que detm, a priori, o conhecimento dos cuidados necessrios e dos riscos a que os medicamentos esto sendo expostos, buscar o envolvimento de outros setores no processo de gerenciamento da assistncia farmacutica (como o de transporte de materiais, o de limpeza, o de manuteno, o de obras), tendo como base os argumentos tcnicos e a sensibilizao. De outro lado, o farmacutico, identificando os fatores que influenciam na qualidade dos medicamentos no seu servio, deve buscar intervir, participando da gesto desses setores que tipicamente no so prprios da assistncia farmacutica. Buscar estabelecer os fluxos de trabalho (normas) na equipe, incluindo os cuidados com os medicamentos e, ainda, estabelecer as alianas com esses profissionais, com a finalidade de melhorar a qualidade dos medicamentos dispensados, tambm ao de gesto, do vrtice da Governabilidade do sistema.
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Assista ao vdeo Tarjas e receitas, produzido pela Anvisa na Campanha a informao o melhor remdio, disponvel no Material Complementar desta unidade. Este vdeo apresenta os cuidados gerais que devemos ter quando compramos medicamentos, com destaque para o que deve ser verificado na embalagem dos produtos.
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Como profissional da sade, voc deve estar atento a qualquer desvio de qualidade dos medicamentos adquiridos ou dispensados, devendo notific-lo. A Anvisa possui o Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria (Notivisa), em que os profissionais de sade liberais ou que trabalhem em alguma instituio podem se cadastrar para notificar tanto os eventos adversos (EA) como as queixas tcnicas3 (QT) relacionados com os produtos sob vigilncia sanitria. Link
Para aprofundar seu conhecimento e verificar mais informaes sobre o Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria (Notivisa), acesse a pgina: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm
3 Referem-se a qualquer
notificao de suspeita de alterao/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos tcnicos ou legais.
Adotando os procedimentos indicados neste contedo, voc contribuir com as aes de vigilncia sanitria e com a dispensao de produtos com qualidade adequada.
Lio 3 Aspectos de estabilidade relacionados aos medicamentos

Sobre os cuidados gerais com os medicamentos, o vdeo Tarjas e receitas, da Anvisa, indicado na lio 2, destaca outro aspecto de grande relevncia, armazenamento adequado, que est diretamente relacionado com a estabilidade dos produtos. E este critrio de qualidade, a estabilidade, que vamos abordar nesta lio. Confira! A avaliao da estabilidade constitui-se em uma das etapas mais importantes de desenvolvimento dos medicamentos. Os objetivos desses estudos so garantir a qualidade, a segurana e a eficcia dos produtos. Para atingir tais objetivos, os pesquisadores responsveis pelo desenvolvimento da formulao devem realizar diversos e extensivos estudos para compreender o mecanismo e a velocidade da degradao dos frmacos. Atravs dos estudos de estabilidade so definidos, tambm, o prazo de validade, o material de embalagem e as condies de armazenamento e transporte dos frmacos e medicamentos.
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A preocupao com a estabilidade dos medicamentos tem uma relao direta com a sade pblica, uma vez que a perda da estabilidade pode comprometer o efeito teraputico ou levar formao de produtos de degradao txicos, que so situaes bastante crticas. Em condies cidas, por exemplo, a tetraciclina pode formar a 4-epianidrotetraciclina, que um produto txico aos rins.
Que fatores podem afetar a estabilidade do medicamento?

Para responder a essa pergunta, precisamos definir o que estabilidade de um produto farmacutico.
A estabilidade de um produto farmacutico determinada pelo tempo durante o qual a especialidade farmacutica mantm, dentro dos limites especificados e durante todo o perodo de estocagem e uso, as mesmas condies e propriedades fsicas, qumicas, microbiolgicas, teraputicas e toxicolgicas que possua na sua fabricao, desde que adequadamente estocada.
Nesse sentido, que fatores podem afetar a estabilidade do medicamento? A estabilidade de um frmaco e da forma farmacutica a que esse frmaco est vinculado pode ser afetada por fatores extrnsecos e intrnsecos. Os fatores extrnsecos so aqueles externos formulao, como tempo, temperatura, umidade, luz, oxignio e vibrao. No quadro a seguir voc encontra um resumo desses fatores.
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Tempo O tempo pode ocasionar reaes de decomposio ou envelhecimento na formulao, causando alteraes das caractersticas fsicas, qumicas e microbiolgicas. O prazo de validade indica o tempo mximo em que um produto pode ser utilizado. Temperatura
Muitas reaes de decomposio qumica (como a hidrlise) so aceleradas em temperaturas mais elevadas, assim como algumas alteraes fsicas (como a precipitao) podem ocorrer em baixas temperaturas. A condio de estocagem (temperatura ambiente, sob refrigerao etc) para cada produto deve ser claramente indicada no rtulo dos produtos. Pode ocasionar alteraes fsicas (alterao de cor), qumicas (hidrlise) e microbiolgicas (principalmente em produtos como gis, emulses, suspenses). O uso de conservantes na formulao, embalagens impermeveis ou dessecantes no recipiente de acondicionamento pode minimizar a influncia da umidade sobre a estabilidade do produto.
Umidade
Fatores extrnsecos
Luz Pode ocasionar reaes fsicas (alteraes de cor) e qumicas (isomerizao, reduo, oxidao, dimerizao, rearranjo, racemizao, polimerizao). O uso de embalagens mbar pode minimizar o efeito da luz.
Oxignio
Origina reaes de oxirreduo com a formao de radicais livres, as quais podem ser aceleradas pela luz, pelo calor e por metais pesados. A remoo de ar no recipiente de acondicionamento, a substituio do oxignio por nitrognio ou o uso de antioxidantes podem minimizar os efeitos da oxidao. A vibrao durante o transporte pode ocasionar separao de fases de emulses, diminuio da viscosidade de gis e compactao de suspenses.
Vibrao
Quadro 3 Fatores extrnsecos que afetam a estabilidade dos medicamentos.
Os fatores intrnsecos so aqueles referentes ao frmaco ou formulao que podem gerar, principalmente, alteraes qumicas ou fsicas.
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Fatores referentes ao frmaco

Sobre os fatores referentes ao frmaco, a presena de alguns grupos funcionais na estrutura de um frmaco pode torn-lo mais suscetvel a algumas reaes de degradao. As principais reaes so a:

hidrlise; oxidao; e fotlise.
No quadro a seguir, voc pode ver exemplos de frmacos que contm grupos funcionais que os tornam suscetveis a reaes de degradao. Reao
COOH O O + CH3
Exemplos de grupos funcionais e produtos formados

ster
COOH OH O OH
Exemplos de frmacos
H20
Hidrlise
cido acetilsaliclico
Amidas
OH H N OH O Cl Cl
+
Atropina, cido acetilsaliclico, cloranfenicol, paracetamol, ampicilina.
OH NH2
+
Cl HO O Cl
O2N
H2O
O2N
OH
Cloranfenicol
lcool, fenol, ligaes duplas e triplas conjugadas
OH HO N O O2 H CH3 O H N CH3 OH
HO
Oxidao
Epinefrina
OH O N H+ CH3 O N+
Epinefrina, morfina, prednisolona, cido ascrbico, riboflavina, metildopa, captopril, ranitidina, dipirona.
CH3
continua...
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continuao...
Reao
Fotlise: pode causar isomerizao, reduo/ oxidao, dimerizao, racemizao
Exemplos de grupos funcionais e produtos formados

Grupos cromforos (nitro, nitroso, cetonas, sulfonas, ligaes duplas e triplas conjugadas)
Exemplos de frmacos
O H3C
N(CH3)2
hv
H3C
Tamoxifeno, furosemida, nifedipino, ciprofloxacino.
Tamoxifeno
ismero do tamoxifeno
Quadro 4 Principais reaes de degradao de frmacos.
N(CH3)2
Fatores referentes formulao

Quanto aos fatores referentes formulao, os principais so:
1) Interaes
entre frmaco e excipientes; frmaco e embalagem; frmaco e frmaco: essas interaes podem gerar incompatibilidades de natureza fsica, que podem ser perceptveis, ou de natureza qumica, que podem ocasionar alterao na estrutura qumica do princpio ativo e efeitos txicos, somente detectveis em estudos laboratoriais; principalmente em frmacos sensveis hidrlise. Assim, deve-se considerar o pH de maior estabilidade para o frmaco, o qual deve ser compatvel com o local de absoro; e
2) pH: capaz de acelerar ou diminuir uma reao de decomposio,
3) Forma farmacutica e processo de produo: de modo geral,
as formas farmacuticas slidas propiciam maior estabilidade que as lquidas e semisslidas. E no podemos nos esquecer de que as diversas etapas envolvidas na produo podem afetar diretamente a estabilidade do frmaco.
Reflexo
Ento, como os laboratrios produtores conduzem os estudos de estabilidade?
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As empresas devem seguir diretrizes estabelecidas em guias e normas especficas. Os principais tipos de estudo e objetivos indicados nesses guias e normas esto apresentados no quadro a seguir. Tipo de estudo Objetivos
Visam determinar a estabilidade intrnseca da substncia, identificar produto(s) de degradao, estabelecer a rota de degradao e desenvolver e validar o mtodo indicativo da estabilidade. Estresse So utilizadas condies de degradao forada, submetendo o frmaco a condies de hidrlise (cida, bsica ou neutra), luz, oxidao e temperatura. Em geral, so realizados apenas com a matria-prima e so teis na fase de desenvolvimento do produto. Permitem determinar, em um perodo reduzido (6 meses), o prazo de estabilidade provisrio e as condies de armazenamento, utilizando condies de temperatura e umidade relativa predeterminadas, em um perodo de 6 meses. So importantes tanto na fase de desenvolvimento quanto na fase de registro do produto. So teis para comprovar o prazo de validade e as condies de armazenamento estabelecidas no estudo acelerado. Devem prever todo o perodo de estoque, transporte e subsequente uso. Tambm so utilizadas condies de temperatura e umidade relativa predeterminadas, e o perodo de avaliao de 12 meses.
Acelerado
Longa durao
Realizados para verificar se o produto mantm suas caractersticas fsicas, Acompanhamento qumicas, biolgicas e microbiolgicas conforme os resultados obtidos nos estudos de estabilidade de longa durao.
Quadro 5 Tipos de estudos de estabilidade. Fonte: ICH (2003); RE n. 1, de 29 de julho de 2005 (Anvisa).
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No Brasil, as indstrias farmacuticas devem seguir o Guia para Realizao de Estudos de Estabilidade, descrito em resoluo da especfica da Anvisa. Acesse o AVEA e confira este documento na Biblioteca da unidade. Esta uma leitura obrigatria.
O tipo de forma farmacutica que deve ser utilizado no estudo leva em conta a forma farmacutica e o tipo de embalagem primria, a condio planejada para armazenamento e a embalagem, como podemos ver no quadro 6. Voc tambm pode verificar quais so as condies de armazenamento previstas para os estudos acelerados e de longa durao.
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Forma Farmacutica
Condio de
armazenamento
Embalagem
Semipermevel Impermevel Semipermevel Impermevel Semipermevel Impermevel Impermevel Impermevel Semipermevel Impermevel
Acelerado
Longa durao
Slido 15C - 30C Slido 15C - 30C Semisslido 15C - 30C Semisslido 15C - 30C Lquidos 15C - 30C Lquidos 15C - 30C Gases 2C - 8C Todas as formas 2C - 8C farmacuticas Todas as formas 2C - 8C farmacuticas Todas as formas -20C farmacuticas *UR: Umidade relativa
40C 2C / 75% UR 5% UR* 30C 2C / 75% UR 5% UR 40C 2C 30C 2C 40C 2C / 75% UR 5% UR 30C 2C / 75% UR 5% UR 40C 2C 30C 2C 40C 2C / 75% UR 5% UR 30C 2C / 75% UR 5% UR 40C 2C 30C 2C 40C 2C 30C 2C 25C 2C 25C 2C / 60% UR 5% UR 25C 5C 5C 3C 5C 3C 20C 5C
Quadro 6 Parmetros para definio do prazo de validade de produto a ser comercializado no Brasil. Fonte: RE n. 1, de 29 de julho de 2005 (Anvisa).
As condies de armazenamento utilizadas na conduo dos estudos de estabilidade esto baseadas nas condies climticas das regies onde o produto ser comercializado. Para subsidiar a conduo dos estudos de estabilidade, um comit de especialistas da Organizao Mundial de Sade (OMS) dividiu o mundo em quatro zonas climticas, conforme apresentado no quadro 7. Zona climtica
I (ex.: norte da Europa, Canad) II (ex.: sul da Europa, Japo, EUA, Argentina) III (ex.: Iraque, Jordnia) IV (ex.: frica Central, Brasil, Haiti, Equador) *UR: Umidade relativa
Definio
Temperada Mediterrnea Quente e seca Quente e mida
Condies de armazenamento
21C 45% UR* 25C 60% UR 30C 35% UR 30C 70% UR
Quadro 7 Definio das zonas climticas e das condies de armazenamento.
Para definir as condies estabelecidas no quadro apresentado, os valores mdios de temperatura e de umidade relativa de vrias cidades de diversos pases foram avaliados durante anos. O Brasil se encontra na Zona IV, embora, pela sua extenso territorial, possua uma grande diversidade climtica, podendo se enquadrar, tambm, na Zona II. No quadro 8 podemos ver que 89% das capitais brasileiras apresentaram umidade relativa (UR) mdia acima de 70% no perodo de 1999 a 2004.
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Capitais/Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Mdia

Porto Alegre Florianpolis Curitiba So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte Vitria Campo Grande Goinia Braslia Palmas Cuiab Porto Velho Rio Branco Manaus Macap Boa Vista Belm Salvador Aracaju Macei Refice Joo Pessoa Natal Fortaleza Teresina So Lus Mdia 74 79 86 71 78 63 74 63 59 61 71 78 81 87 85 81 78 85 80 78 74 73 75 81 74 72 80 76 74 80 83 71 77 64 74 69 63 63 66 77 81 88 84 82 77 86 81 78 78 78 80 90 78 75 82 77 77 82 82 70 78 61 72 68 61 62 67 72 81 87 80 79 72 82 79 77 79 78 78 81 78 74 83 76 78 80 81 70 76 65 76 64 59 61 65 72 82 85 80 82 70 83 79 76 80 79 79 82 78 68 83 75 76 77 79 73 77 62 75 70 61 64 68 75 81 86 83 80 72 83 79 76 78 78 78 81 79 74 84 76 77 80 85 79 80 80 79 82 71 76 74 81 84 89 88 86 73 86 82 77 81 81 81 83 83 88 87 81 76 80 83 72 78 66 75 68 62 65 69 76 82 87 83 82 74 84 80 77 78 78 79 83 78 75 83 77
Boa Vista Macap
Belm Manaus So Luiz Fortaleza Terezina Natal Joo Pessoa Recife Rio Branco Porto Velho Palmas Macei Aracaj Salvador Cuiab Braslia Goinia Campo Grande Belo Horizonte Vitria So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Rio de Janeiro
Dados fornecidos em porcentagem: UR < 70% (11%) UR 70% (89%) UR 80% (30%)
Quadro 8 Mdia anual da umidade relativa das capitais brasileiras. Fonte: Bott e Oliveira (2007); Carvalho et al. (2005).
Lembre-se de que apresentamos uma mdia. Existem importantes variaes de umidade relacionadas poca do ano. Fique atento s condies em sua regio e tambm de onde procedem os medicamentos que voc compra. importante ressaltar que alguns produtos somente so estveis quando armazenados sob condies especiais de temperatura, umidade e luz. Essas necessidades especiais (proteger da luz, proteger da umidade, manter sob refrigerao etc) devem constar na embalagem, no rtulo e nas bulas dos medicamentos. O prazo de validade de um medicamento verdadeiro apenas se forem respeitadas suas indicaes de conservao. E somente nessas condies se pode garantir que ele manter as caractersticas de qualidade desejveis.
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Os fatores ambientais so, assim, os fatores sobre os quais temos algum controle e devem ser considerados na gesto de medicamentos, principalmente quando voc for armazen-los ou transport-los.
Como vimos na definio de estabilidade, o produto deve manter, durante seu perodo de estoque, as mesmas propriedades que possua na sua fabricao. Essas propriedades envolvem caractersticas:

fsicas (alterao de sabor e cor, precipitao, etc); qumicas (manuteno do teor dentro dos limites); microbiolgicas (esterilidade ou crescimento microbianos de acordo com as especificaes); teraputicas (manuteno da atividade farmacolgica); e toxicolgicas (formao de produtos de degradao dentro dos limites ou ausentes).
E como voc pode garantir que essas caractersticas estejam de acordo, se algumas delas somente so possveis de avaliar com estudos laboratoriais? Primeiro, como j vimos no decorrer deste contedo, voc deve avaliar cuidadosamente o produto quando do recebimento, verificando o prazo de validade e as condies de armazenamento recomendadas na embalagem e fazendo uma cuidadosa inspeo visual. Essa inspeo visual pode permitir a deteco de alguns sinais fsicos que podem estar associados perda da estabilidade qumica e microbiolgica, que, por consequncia, podem acarretar prejuzos teraputicos importantes. No quadro a seguir esto apresentados alguns sinais indicativos de alteraes da estabilidade dos medicamentos que podem auxili-lo.
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Formas Farmacuticas
Comprimidos
Alteraes Visveis
Quantidade excessiva de p Quebras, lascas, rachaduras na superfcie Manchas, descolorao, adernca entre os comprimidos ou formao de depsito de cristais sobre o produto Fissuras, rachaduras, manchas na superfcie Mudana na consistncia ou aparncia (amolecimento ou endurecimento) Presena de aglomerados Mudana na cor ou endurecimento Crescimento de massa e presso gasosa Diminuio do volume por perda de gua Mudana na consistncia Presena de lquido ao apertar a bisnaga Formao de grnulos, grumos e textura arenosa Separao de fases Amolecimento, enrugamento ou manchas de leo Precipitao Formao de gases Turbidez, presena de partculas, vazamento, formao de cristais e mudanas na colorao Quebra da emulso, mudana na colorao e no odor Precipitao, presena de partculas, grumos, cheiro forte, mudana na colorao, intumescimento e liberao de gases Mudana de colorao, turbidez e formao de gases
Drgeas Cpsulas Ps e grnulos Ps efervescentes
Cremes e pomadas
Supositrios Solues / xaropes / elixires Solues injetveis Emulses Suspenses Tinturas / extratos
Quadro 9 Sinais indicativos de possveis alteraes na estabilidade de medicamentos. Fonte: Defelipe (1985).
No se esquea, tambm, de orientar os usurios dos medicamentos quanto s condies de armazenamento. Chegamos ao final desta unidade, que abordou aspectos tcnicos relacionados aos medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica. Vimos que os medicamentos devem ser encarados como produtos especiais, que geram benefcios s pessoas ao prevenir, curar, aliviar sintomas ou auxiliar no diagnstico de doenas. No entanto, eles podem causar graves prejuzos sade se produzidos, transportados, armazenados ou utilizados inadequadamente, por isso, atente para os fatores vistos no decorrer deste contedo para promover a qualidade dos produtos farmacuticos. E busque sempre se manter informado quanto s novidades dessa rea!
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Abordar todos os aspectos relacionados estabilidade bastante complexo, por isso importante que voc leia alguns materiais adicionais que separamos para voc, como:

um artigo sobre estabilidade e farmacovigilncia, na Revista Frmacos e Medicamentos, intitulado Estabilidade de Medicamentos no mbito da Farmacovigilncia; um artigo sobre modelos de avaliao da qualidade para a indstria farmacutica, publicado na Revista de Cincias Farmacuticas Bsica e Aplicada, intitulado Modelos de Avaliao da Estabilidade de Frmacos e Medicamentos para a Indstria Farmacutica; um artigo sobre embalagem, publicado na revista Analytica, intitulado Embalagem farmacutica tipo blister: escolha de um filme adequado para frmacos sensveis umidade; um artigo sobre a avaliao da qualidade de dipirona encontrada em residncias, publicado na Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, intitulado Qualidade dos medicamentos contendo dipirona encontrados nas residncias de Araraquara e sua relao com a ateno farmacutica; e uma dissertao da UFRGS que traz uma ampla reviso sobre aspectos da estabilidade, cujo ttulo Estabilidade: importante parmetro para avaliar a qualidade, segurana e eficcia de frmacos e medicamentos.
Todos esses materiais esto disponveis na Biblioteca da unidade, no AVEA.
E, ento, colega, a formao de farmacutico importante para desempenhar a funo de gestor da assistncia farmacutica? Podemos perceber que sim. , de fato, importante! Esperamos que esta unidade tenha contribudo para voc refletir sobre essa questo!
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Anlise crtica
O farmacutico tem um papel fundamental na estruturao dos servios de assistncia farmacutica, pois , por formao, o profissional do medicamento, sendo, tambm, um profissional de sade estratgico. Contribui com a seleo, a programao, a aquisio, o armazenamento e o controle de estoque, a distribuio de medicamentos, a anlise da prescrio, a dispensao e o uso racional de medicamentos. importante que essas aes no estejam voltadas apenas ao abastecimento, mas que promovam o acesso da populao a medicamentos que possuam eficcia, segurana e qualidade comprovadas. Para o adequado desempenho de suas funes, o farmacutico deve dispor de informaes atualizadas. Na gesto da assistncia farmacutica, os aspectos tcnicos relacionados qualidade de medicamentos so de grande relevncia. A abordagem sobre a qualidade de medicamentos bastante ampla, e procuramos destacar, nesta unidade, aqueles aspectos tcnicos que podem ter um maior impacto em algumas das etapas desse processo de gesto, tais como boas prticas de fabricao, aspectos de controle de qualidade e de estabilidade e aspectos de vigilncia sanitria. Assim, importante que voc complemente as informaes lendo os materiais indicados.
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Referncias
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Cardoso e Pezzini
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Autores Simone Gonalves Cardoso

Possui graduao em Farmcia pela Universidade Federal de Santa Maria (1985), graduao em Farmcia e Bioqumica Opo Tecnologia de Alimento pela Universidade Federal de Santa Maria (1986), graduao em Farmcia Industrial pela Universidade Federal de Santa Maria (1989), mestrado em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1995) e doutorado em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2000). Atualmente professora adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia na rea de Farmcia, com nfase em Anlise e Controle de Medicamentos, atuando principalmente nos seguintes temas: desenvolvimento e validao de mtodos por cromatografia lquida, espectrofotometria, eletroforese capilar, desenvolvimento de mtodos de dissoluo, estudos de estabilidade, separaes enantiomricas. http://lattes.cnpq.br/3679502590339850
Bianca Ramos Pezzini

Possui graduao em Farmcia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1998), mestrado em Farmcia (rea de Concentrao: Frmaco-Medicamentos) pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001) e doutorado em Frmaco e Medicamentos (rea de Concentrao: Produo e Controle Farmacuticos) pela Universidade de So Paulo (2007). Atualmente, professora do Quadro de Carreira da Universidade da Regio de Joinville, da disciplina de Tecnologia Farmacutica. Tem experincia na rea de Farmcia, com nfase em Farmacotecnia e Controle de Qualidade, atuando principalmente nos seguintes temas: desenvolvimento de formas farmacuticas slidas orais (FFSO) de liberao convencional e prolongada, dissoluo de FFSO, desenvolvimento e validao de metodologias analticas. http://lattes.cnpq.br/5705907108300939
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Cardoso e Pezzini
Unidade 3
Mdulo 2
UNIDADE 3 - ESTUDO DE ASPECTOS TCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS HOMEOPTICOS VISANDO SUA INSERO NOS SERVIOS PBLICOS DE SADE
Ementa da unidade

Fundamentos da filosofia homeoptica e da histria da homeopatia no Brasil. Medicamentos homeopticos: caractersticas, farmacotcnica, aspectos legais. Aspectos legais da produo de medicamentos homeopticos no Brasil. Estratgias para a organizao da assistncia farmacutica em homeopatia nos municpios brasileiros. Carga horria da unidade: 05 horas

Compreender as aplicaes da homeopatia em nossa vida prtica. Discutir a preparao do medicamento homeoptico. Identificar os aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos.
Apresentao
Ao longo deste estudo, voc aprofundar seus conhecimentos sobre como identificar os aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos que influenciam a gesto da assistncia farmacutica. Tambm ir reconhecer como selecionar e qualificar os fornecedores de medicamentos homeopticos bem
Unidade 3 - Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade
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como acompanh-los. Alm disso, voc poder contribuir para a socializao das informaes sobre a homeopatia e as caractersticas da sua prtica em sua vida profissional, compreendendo a noo de cultura e suas implicaes para a sade, especialmente nas atividades relacionadas utilizao dos medicamentos. Bom aprendizado!
Conteudista responsvel:
Dbora Omena Futuro
Dbora Omena Futuro
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Futuro
ENTRANDO NO ASSUNTO
Lio 1 Primeiro encontro: organizando o Programa de Homeopatia em Boticas
Agora, para dar incio aos estudos, vamos acompanhar uma histria fictcia, uma narrativa escrita especialmente para esta unidade, sobre a implantao do Programa de Homeopatia na cidade de Boticas. Confira!
Auto de Boticas
Segunda feira... A semana comea tensa para o Sr. Ervacrio Mota, secretrio de sade do municpio de Boticas. H anos ele no enfrentava um desafio to complicado: o prefeito, Vitorioso de Pleito, voltou da capital do estado convencido de que era hora de organizar o Programa de Homeopatia no municpio. Boticas acabou de realizar um concurso pblico para a contratao de mdicos para as unidades de sade, a exemplo de outros municpios da regio. Agora o municpio vai contar com quatro mdicos homeopatas no seu quadro de funcionrios. , Ervacrio! Voc no imaginava que a coisa chegasse a esse ponto. Como se no bastassem todas as tarefas que voc tem como secretrio de sade, o prefeito cisma em aplicar a tal da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Atendimento homeoptico nas unidades de sade ainda v l, mas querer que o acesso ao medicamento homeoptico seja possvel para o cidado botiquense! E eu que como enfermeiro nem entendo de homeopatia! pensa Ervacrio a caminho do trabalho. Ele nem aproveitou o fim de semana direito. Suas esperanas estavam todas na reunio que ocorrer agora, s 10h, com os dois farmacuticos do municpio e a consultora indicada pela Secretaria de Sade do Estado. Dona Luiza, fala Ervacrio para sua secretria assim que chega a seu escritrio organize a sala de reunies para o encontro com o Manfredo do Prista e a Etilene Maydes, farmacuticos do nosso municpio. Estamos esperando tambm a chegada da farmacutica Dulcemara Solano, que vai chegar da capital. Avise-me quando eles estiverem aqui. Meia hora depois l estava Ervacrio reunido com Manfredo e Etilene para explicar-lhes os motivos daquela reunio agendada de ltima hora. Colegas, obrigado por vocs terem atendido ao meu chamado to prontamente. Na ltima sexta-feira o prefeito, Vitorioso de Pleito, me chamou em seu gabinete e contou sobre uma reunio que ele participou com o secretrio de sade do estado, quando foram apresentadas as propostas para a implantao das aes indicadas pela PNPIC.
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O Governo do Estado est disponibilizando um sistema de consultoria para os municpios interessados de maneira a organizar a incluso da homeopatia na assistncia farmacutica. Nosso prefeito, para no perder a oportunidade, agendou esta reunio aqui com a consultora designada para a regio, a farmacutica Dulcemara Solano. Eu a conheo, Sr. Ervacrio! disse Etilene. J assisti a algumas de suas palestras na poca da faculdade e quando recm-formada. Trata-se de uma homeopata bastante conceituada em nosso meio. Infelizmente no pude dedicar-me muito ao estudo da homeopatia na faculdade, mas acho que sua presena aqui ser de grande ajuda. Voc ao menos pde ouvi-la falar. Na minha poca de faculdade, e l se vo muitos anos, a homeopatia era assunto de msticos. Por mais que eu saiba que esse um tema de grande interesse na atualidade, no tive oportunidade de aprender nada sobre o assunto. retrucou Manfredo. A assistncia farmacutica do municpio tem sido muito bem organizada por vocs nos ltimos anos. Esta equipe tem conseguido bons resultados e tenho certeza de que, com a boa vontade de vocs, seremos capazes de resolver mais essa situao. Sr. Ervacrio, dona Luiza bate porta sua convidada chegou. Aqui est a Senhora Dulcemara Solano. Bom dia, colegas. Bom dia, Dulcemara. um prazer receb-la em nossa cidade.
Paremos por aqui a nossa histria para nos perguntarmos: Se eu fosse um dos farmacuticos dessa cena, em que posio eu me encontraria?. A vida profissional muitas vezes nos reserva surpresas que solicitam informaes esquecidas na graduao ou at no conhecidas durante nossa formao. O ensino de farmacotcnica homeoptica passou a ser obrigatrio nas faculdades de Farmcia do Brasil a partir de 1952, com a Lei n. 1.552. No entanto, essa legislao deixou de ser cumprida a partir de 1960. Com a Resoluo CNE/CES n. 2, de 2002, que trata das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Farmcia, as instituies de ensino superior (IES) tiveram que repensar sua prtica pedaggica para adequar seus currculos nova formao do farmacutico. Assim, as faculdades precisaram definir as subreas de conhecimento da Farmcia que passariam a estar presentes nos currculos de graduao; entre elas, a farmcia homeoptica. No entanto, em diversos cursos de Farmcia do pas, a disciplina de homeopatia no possui um carter obrigatrio, mantendo esse hiato na formao do farmacutico.
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Para organizarmos aes de assistncia farmacutica, o conhecimento do medicamento princpio bsico de nossas discusses. No instante em que somos chamados a organizar a dispensao de determinado tipo de medicamento, preciso que tenhamos noo de suas aplicaes e possibilidades.
Reflexo
Fica, ento, a pergunta: O que eu conheo de homeopatia?. Reflita sobre esse assunto.
Agora, vamos seguir a histria. Acompanhe os acontecimentos na cidade de Boticas!
Depois dos primeiros esclarecimentos...

Dona Dulcemara, seus esclarecimentos sobre as propostas da Secretaria de Sade do Estado quanto aos subsdios para a implantao de aes efetivas da assistncia farmacutica em homeopatia foram muito importantes, mas eu preciso ser muito sincero com a senhora. disse Manfredo no meio da conversa. o que eu espero, Sr. Manfredo. Sabe, Dona Dulcemara, eu sou daquele farmacutico das antigas. Homeopatia para mim foi um contedo que eu no estudei e sobre o qual no tive muito interesse em procurar saber. No veja na minha atitude nenhum preconceito... Mas a vida muitas vezes no nos d oportunidades! Fique tranquilo. Se o grupo tiver realmente interesse em organizar esse trabalho, eu tenho condies de esclarecer todas as suas dvidas e sugerir alguns temas para debatermos. Pelos planos do Governo do Estado, a consultoria que devo dar nos municpios inclui um treinamento a ser planejado por grupo, dependendo da necessidade de cada um. Puxa! Eu gostaria muito. Seria uma oportunidade de voltar a estudar! diz Etilene. Manfredo, no se acanhe! uma boa oportunidade. Alm disso, o prefeito est muito determinado a que os medicamentos estejam nas unidades de sade o mais rpido possvel. retruca Ervacrio.
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Mas v acalmando o prefeito, Sr. Ervacrio, pois a coisa no assim to simples. Sero necessrios alguns encontros de estudos e outros de planejamento para que tudo saia como determina a legislao e da melhor forma possvel. lembra Dulcemara. Tudo bem, Dona Dulcemara, Etilene e Ervacrio. Estou dentro dessa empreitada. Vamos estudar! timo! Para comearmos, vou deixar um texto introdutrio sobre os fundamentos da filosofia homeoptica para vocs estudarem. Podemos marcar encontros semanais aqui em Boticas. H tambm um vdeo muito esclarecedor sobre a histria da homeopatia que vou disponibilizar em nosso Ambiente Virtual de Ensino e Aprendizagem para que vocs vejam. importante que vocs assistam esse filme. Eu disponibilizo esta sala de reunies para que vocs se encontrem semanalmente. Dona Luiza, minha secretria, estar disposio para o que for necessrio. fala Ervacrio.
Caro especializando, o convite de Dulcemara para voc tambm, aceite-o para que possamos melhor compreender as aplicaes da homeopatia em nossa vida prtica.
Ambiente Virtual
Acesse o artigo Fundamentos da Filosofia Homeoptica, elaborado pela conteudista Dbora Futuro, disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Assista tambm aos vdeos que nossos colegas da histria vo estudar para a prxima reunio. Vamos todos nos preparar para o prximo encontro com Dulcemara!
Ambiente Virtual
Assista tambm ao vdeo sobre a histria da homeopatia. Aproveite! Trata-se de uma sequncia de trs vdeos que falam sobre a vida de Hahnemann e a implantao da homeopatia no Brasil. Os vdeos esto disponveis no AVEA.
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Lio 2 Segundo encontro: preparao do medicamento homeoptico

Agora, vamos voltar a Boticas e acompanhar o andamento da segunda reunio sobre a implantao da homeopatia na cidade. Confira a seguir.
Ol, Luiza! Como voc est? cumprimenta Dulcemara chegando ao gabinete da Secretaria de Sade de Boticas uma semana depois. Seu fim de semana foi bom? Tudo tranquilo, Dona Dulcemara. Que bom que a senhora j chegou! O Sr. Manfredo e a Etilene esto sua espera na sala de reunies. Vou levar um caf com biscoitos para vocs daqui a pouquinho. A senhora prefere um ch de cidreira, no mesmo? Boa lembrana, Luiza. Um ch vai cair bem. Bom dia, colegas! diz Dulcemara entrando na sala de reunies. Seja bem-vinda! exclama Manfredo. Tenho muito a agradecer senhora. Vamos deixar o formalismo. O voc cabe melhor em uma conversa entre colegas. Pelo que vejo, voc ficou entusiasmado com o material que eu mandei. afirma Dulcemara. Manfredo e eu estvamos falando sobre os vdeos que vimos. incrvel como uma prtica mdica to bem estruturada no seja mais bem difundida. Os conceitos que apoiam a homeopatia esto presentes na nossa vida e ns nem percebemos. Estive percorrendo os endereos eletrnicos que voc sugeriu no e-mail e encontrei artigos que esclareceram muitas das minhas dvidas. O que mais me impressionou foi a vida de Hahnemann. Esse sujeito era um sbio. Para sua poca ele tinha uma viso muito avanada. A medicina dos sculos XVII e XVIII era muito primitiva. Depois eu lembrei que ele foi contemporneo de Pasteur, Claude Bernard o iniciador dos estudos da fisiologia humana , Faraday e Avogrado. Foi um perodo da histria fervilhante para as cincias. Sim. Mas o impacto desses conhecimentos na vida da humanidade ainda estava longe de alcanar a prtica mdica. A grande vantagem da homeopatia foi que seu objetivo era encontrar uma prtica em que ocorresse o aniquilamento da doena em toda a sua extenso, de maneira mais curta, mais segura e menos nociva, como dizia o prprio Hahnemann. Ele estava determinado a aplicar na vida prtica suas descobertas. O interessante foi o mtodo que ele desenvolveu para a observao dos medicamentos no homem sadio, na organizao da matria mdica homeoptica. Ele d ao medicamento uma nova dimenso. Dulcemara,
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eu e Etilene ficamos muito impressionados com o material que voc nos mandou ontem noite. Eu nunca poderia imaginar que fosse encontrar medicamentos homeopticos provenientes de animais, microorganismos, secrees vegetais e animais. O uso de medicamentos oriundos de plantas medicinais j era esperado. Muitas vezes se faz confuso entre a homeopatia e a fitoterapia. Hahnemann e seus seguidores testaram os recursos de que a medicina da poca dispunha. explica Dulcemara. O uso de venenos e de tecidos animais como medicamentos era comum na medicina dos sculos XVII e XVIII. Lembremos ainda que Hahnemann era um dos maiores qumicos de sua poca. Sua curiosidade investigadora permitiu observar que as doenas que ocorriam em trabalhadores de determinadas minas da Europa tinham sintomas semelhantes ao efeito desses minrios no organismo. Ele relacionou as doenas s atividades fsicas, aos ambientes insalubres, s atitudes morais e emocionais. Realmente a proposta de Hahnemann era observar o homem por inteiro.
Essa reunio est sendo muito produtiva para toda a equipe da cidade de Boticas! Para que possamos acompanhar todo o contedo discutido na reunio, devemos ver o material indicado.
Ambiente Virtual
Veja voc tambm na Biblioteca da unidade, o texto a que Manfredo e Etilene se referem, Medicamento Homeoptico, elaborado pela conteudista Dbora Futuro. L voc encontrar exemplos de medicamentos homeopticos de diferentes origens na natureza.
Agora que voc j leu o contedo complementar, vamos retornar reunio? Acompanhe!
Nossa proposta hoje discutir a preparao do medicamento homeoptico. Comecemos com os pontos de partida dos medicamentos de origem vegetal e animal, as tinturas-me. ressaltou Dulcemara. Isso eu me lembro das aulas da graduao! destacou Etilene. As aulas do meu professor de homeopatia sobre a preparao das tinturasme chamaram muito a minha ateno. Usando o que a memria no apagou, recordo que as tinturas homeopticas so preparaes bsicas que do origem, juntamente com outras drogas, a todos os medicamentos homeopticos. Podem ser obtidas de vegetais frescos ou secos e de animais vivos, recm-sacrificados ou dessecados. A tintura-
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Futuro
me o resultado da ao extrativa ou dissolutiva de um insumo inerte hidroalcolico ou hidroglicerinado sobre determinada droga vegetal ou animal por uma macerao ou uma percolao. Seu professor ficaria muito satisfeito ao ouvi-la agora. Assim que a gente percebe quando uma aula foi bem dada; anos depois o conceito que foi apresentado ainda est em ns. Dulcemara, por que ela usou o termo insumo inerte em vez de veculo extrator ou solvente? pergunta Manfredo. Em farmacotcnica homeoptica os veculos e os excipientes so chamados de insumos inertes. Esses insumos devem ser desprovidos de propriedades farmacolgicas ou teraputicas nas concentraes utilizadas para que no interfiram no efeito do medicamento. Portanto, eles so substncias ou produtos usados para realizar e incorporar as diluies, e extrair os princpios ativos de drogas na elaborao das tinturas-me. As substncias usadas como insumos inertes em homeopatia so a gua, o etanol, a glicerina, a lactose e a sacarose. Todos esses insumos atendem s especificaes de qualidade determinadas pela Farmacopeia Brasileira e pela Farmacopeia Homeoptica Brasileira. explicou Dulcemara. Dulcemara, eu me recordo ainda de que o meu professor dizia que era preciso ter cuidado ao selecionar um vegetal ou animal para preparar uma tintura homeoptica. Os medicamentos que so preparados devem reproduzir os sintomas observados na experimentao patogentica, ento a gente tem que saber no s qual espcie foi usada, mas tambm as condies em que ela se desenvolveu, qual parte foi usada anteriormente e principalmente se o indivduo que vai ser usado encontra-se saudvel. Isso mesmo, Etilene. A qualidade da tintura-me bem como da substncia de origem mineral que ser usada para o medicamento homeoptico deve ser a nossa principal preocupao. Deve-se ter em mente que modificaes drsticas nas caractersticas desses insumos ativos iro resultar em medicamentos diferentes daqueles usados pelos experimentadores, gerando sintomas diferentes daqueles esperados pelos mdicos. Existem, ento, os critrios qumicos inerentes a qualquer insumo ativo farmacutico, mas tambm o olhar sobre as especificidades homeopticas no pode ser esquecido. Cada medicamento homeoptico possui monografias em farmacopeias homeopticas e compndios homeopticos nacionais e internacionais, que determinam suas condies de preparao e seus critrios de qualidade. Vamos, ento, ver como o medicamento homeoptico preparado. fala Dulcemara. Mas como, Dulcemara? No estamos at agora falando de medicamentos homeopticos?
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Manfredo, falvamos de tinturas-me. O medicamento homeoptico tem uma condio especial. Como diz a Farmacopeia Homeoptica Brasileira, o medicamento homeoptico toda apresentao farmacutica destinada a ser ministrada segundo o princpio da similitude, com a finalidade preventiva e teraputica, obtida pelo mtodo de diluies, seguida de sucusses, e/ou trituraes sucessivas. A dinamizao que o diferencia de uma preparao simplesmente diluda. Como assim, Dulcemara? pergunta Manfredo. O processo de dinamizao consiste na reduo da concentrao dos insumos ativos por meio de diluies seguidas de sucusses ou de trituraes sucessivas. Fica muito mais simples o entendimento da tcnica quando podemos ver como o medicamento preparado. Eu trouxe um vdeo feito por um curso do Ministrio da Sade sobre a farmacotcnica homeoptica para ns assistirmos e discutirmos juntos. Dona Luiza j preparou tudo.
Acompanhe tambm o vdeo e tire suas dvidas sobre a preparao dos medicamentos homeopticos.
Ambiente Virtual
Assista ao vdeo Farmacotcnica homeoptica: parte 1 disponibilizado no Ambiente Virtual de Ensino e Aprendizagem.
Vamos voltar narrativa e continuar observando os acontecimentos da reunio? Acompanhe.

Dulcemara, as tcnicas que ns vimos no vdeo preparam os medicamentos que ficam em estoque nos laboratrios. Quais so as condies de armazenagem dessas preparaes? Etilene, as tcnicas de dinamizao que ns vimos no vdeo podem dar origem a medicamentos de estoque ou a formas farmacuticas de dispensao. Os medicamentos que ficam estocados nos laboratrios de farmcias ou indstrias homeopticas so chamados na prtica de matrizes. Esses devem ser armazenados em frascos de vidro mbar, bem fechados, protegidos do calor, da umidade e da luz direta, em ambiente com baixa incidncia de radiaes e de odores fortes. Essas preparaes so as de estoque. Mas como so produzidas as preparaes de dispensao, Dulcemara? pergunta Manfredo. Os medicamentos homeopticos podem ser usados tanto pela via interna quanto pela externa.
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Como assim? Podemos ter cremes, gis, pomadas homeopticas? pergunta Manfredo espantado. Sim, Manfredo. As aplicaes do medicamento homeoptico so muito variadas. A Farmacopeia Homeoptica Brasileira descreve os mtodos de preparao de 13 formas farmacuticas de uso externo. L encontramos recomendaes para elaborao de preparaes nasais e oftlmicas, talcos, supositrios retais e vaginais, cremes, pomadas, gis e linimentos. Uau! Eu nunca imaginei que houvesse medicamentos homeopticos de uso externo. Eles so usados com menos frequncia que os de uso interno, mas so prescritos por muitos mdicos. Mas as preparaes de uso interno so comuns na vida prtica. As preparaes de uso interno so as mais conhecidas. Quando eu era criana, tinha uma tia minha que s tratava seus filhos com glbulos. lembra Etilene. Essa a forma farmacutica mais conhecida. Vamos, ento, assistir segunda parte do vdeo Farmacotcnica homeoptica: parte 2. Vocs podero ver como so preparadas as formas farmacuticas lquidas e slidas.
Voc tambm pode assistir ao vdeo sobre a preparao de formas farmacuticas de uso interno em homeopatia.
Ambiente Virtual
Assista s tcnicas utilizadas para cada caso e analise-as no vdeo Farmacotcnica homeoptica: parte 2.
Vamos ver o que aconteceu depois do desfecho da reunio? Acompanhe a continuao da histria na cidade de Boticas.
A reunio termina tranquila. Dulcemara entra no carro oficial que a levar capital do estado. Ela se sente satisfeita, os resultados so bem promissores. Acho que estou conseguindo atingir meu objetivo. pensa ela enquanto observa a paisagem da estrada. Manfredo e Etilene tem se empenhado bastante em discutir os temas propostos. Os vdeos puderam exemplificar bem as etapas de preparao do medicamento. Espero que eles tenham tempo de se prepararem para o prximo encontro. Discutiremos as exigncias legais para a produo de medicamentos homeopticos. Deixei com eles o Consolidado de normas da Coordenao de Fitoterpicos, Dinamizados e Notificados (Cofid), da
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Anvisa, no qual esto as instrues para o registro de medicamentos dinamizados e a RDC n. 67/2007 sobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmcias. Eu ficaria muito feliz se outros municpios tambm fizessem esse treinamento. A homeopatia e a populao brasileira s sairiam ganhando.
Agora sua vez. Leia os textos sugeridos por Dulcemara e preparese para as discusses da prxima reunio. Ambiente Virtual
Na Biblioteca da unidade voc encontra todos os documentos: Consolidado de normas da Coordenao de Fitoterpicos, Dinamizados e Notificados (Cofid), da Anvisa, no qual esto as instrues para o registro de medicamentos dinamizados e a RDC n. 67/2007 sobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmcias.
Colega, me responda uma coisa: para que saber tudo isso sobre os fundamentos e o preparo dos medicamentos homeopticos se a nossa inteno no a de, ns mesmos, prepararmos os medicamentos? Ah! Essa fcil! Porque tomar deciso exige conhecimento sobre o objeto, o contexto e a natureza da organizao em que trabalhamos. No nosso caso, a deciso sobre ofertar ou no algum tipo de medicamento, organizar um servio, que envolve estrutura, profissionais, processos de trabalho, exige conhecimento sobre estes produtos: medicamento, sua conservao, cuidados, dispensao, profissionais habilitados, etc. Lembre-se: todo processo de deciso envolve escolhas, enfrentamentos, e, por isso, os estudiosos da rea o consideram um processo em que se exercita o poder, ou seja, trata-se de um processo poltico. Nessa perspectiva necessrio saber analisar bem a conjuntura, identificar possveis parceiros e opositores. preciso tambm conhecer as informaes disponveis e saber onde buscar informaes confiveis sobre os recursos necessrios e os disponveis, para se obterem os resultados que pretendemos alcanar. Tudo isso se constitui em prticas de gesto, e nas estratgias a serem utilizadas garantem o sucesso da empreitada. necessrio, portanto, saber reconhecer quem apoia nossas propostas e quem coloca resistncias, quais as fontes de financiamento em curto, mdio e longo prazo e, principalmente, no esquecer jamais quais resultados queremos alcanar e como sero avaliados.
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Por tudo isso que consideramos importante conhecer, alm dos aspectos especficos acerca dos medicamentos homeopticos, outros aspectos relativos ao contexto em que atuamos, os recursos de que dispomos e os mecanismos de que podemos lanar mo para ampliar a oferta de qualidade de servios de homeopatia. dessa forma que gerenciaremos a assistncia farmacutica em cada um dos nossos territrios de atuao. essa amplitude de olhar que nos faz gestores. Vamos seguir, ento, conhecendo mais os servios de homeopatia.
Lio 3 Terceiro encontro: legislao homeoptica e parmetros para a introduo do medicamento homeoptico na Ateno Bsica no municpio de Boticas
Agora, vamos testemunhar a terceira reunio no municpio de Boticas. Acompanhe.
Mais uma segunda-feira de encontro de Dulcemara e seus colegas botiquenses. Como sempre, a boa vontade de todos em aprender estimula as discusses. Dulcemara, estive estudando os documentos da Anvisa que voc deixou conosco e fiquei impressionado como as coisas esto bem organizadas para que tenhamos segurana na utilizao de medicamentos homeopticos. Para os medicamentos homeopticos industrializados, so exigidos critrios muito semelhantes aos esperados para os medicamentos alopticos. Ao mesmo tempo, so respeitadas as peculiaridades dos medicamentos homeopticos. Voc tem razo, Manfredo. Como pudemos ver no Consolidado de Normas da Cofid, para o registro de medicamentos homeopticos exigido um dossi de registro comum com relatrio tcnico de produo e controle de qualidade e com relatrio de segurana e eficcia, alm dos documentos como a licena de funcionamento da empresa, o Certificado de Responsabilidade Tcnica, o protocolo da notificao da produo de lotes-piloto e os formulrios de petio (FP) preenchidos, contendo todas as informaes sobre composio do produto, nome comercial, forma farmacutica, embalagens, prazo de validade e cuidados de conservao. Os resultados do estudo de estabilidade so apresentados no relatrio tcnico. A comprovao da segurana e eficcia do medicamento a ser registrado apresentada nesse relatrio, com embasamento nas matrias mdicas homeopticas, nas referncias
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bibliogrficas reconhecidas pela Anvisa (IN n. 03/07), nos estudos clnicos e/ou toxicolgicos, nas patogenesias ou nas revistas cientficas. Eu vi ainda que existe a possibilidade de se fazer a notificao simplificada desses medicamentos. retruca Manfredo. Isso mesmo. A notificao simplificada a comunicao autoridade sanitria federal da fabricao, importao e comercializao de medicamentos de baixo risco sade, quando observadas todas as caractersticas de uso e qualidade descritas na RDC n. 199/06. processada mediante peticionamento eletrnico, isento de taxa, no portal da Anvisa e no exime as empresas das obrigaes do cumprimento das Boas Prticas de Fabricao e Controle e das demais regulamentaes sanitrias. So passveis de notificao somente os medicamentos dinamizados que possuam um nico insumo ativo isento de prescrio, conforme apresentado na Tabela de potncias para registro e notificao de medicamentos dinamizados industrializados (IN n. 05/07). A notificao dever ser solicitada individualmente para cada produto e forma farmacutica, usando obrigatoriamente a denominao conforme nomenclatura cientfica, no sendo permitida a adoo de marca ou nome de fantasia. Vai ficar mais fcil na hora de comprar esses medicamentos, pois eles tm regulamentao especfica para os rtulos. As bulas de medicamentos dinamizados devem seguir o indicado pela RDC n. 47/09 quanto a sua forma e contedo. Dulcemara, quais so os requisitos para um farmacutico ser responsvel tcnico de uma empresa homeoptica? Manfredo, o Conselho Federal de Farmcia lanou a Resoluo n. 440/05, que considera habilitado para exercer a responsabilidade tcnica de farmcia ou laboratrio industrial homeoptico, que manipule ou industrialize o medicamento homeoptico, respectivamente, o farmacutico que tiver cursado a disciplina de Homeopatia de no mnimo 60 horas, em um curso de graduao em Farmcia, complementadas com estgio em manipulao e dispensao de medicamentos homeopticos de no mnimo 240 horas, na prpria instituio de ensino superior, em farmcias que manipulem medicamentos homeopticos ou em laboratrios industriais de medicamentos homeopticos conveniados s instituies de ensino, ou que possuir o ttulo de especialista ou
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o Curso de Especializao em Farmcia Homeoptica que atenda s resolues pertinentes do Conselho Federal de Farmcia, em vigor. Fica muito legal poder voltar a estudar em grupo. Cada um de ns junta a experincia de vida com os conceitos novos, ficando mais rica a nossa compreenso do assunto. O Manfredo tem mais experincia do que eu nas questes legais quanto ao registro de medicamentos. Vou poder aproveitar bem seus conhecimentos. Isso mesmo, Etilene. sempre possvel somar esforos e aptides. lembra Dulcemara. Mas esses conhecimentos tm outra finalidade no dia de hoje. Eles vo nos ajudar a discutir o tema principal do nosso encontro de hoje. Como assim, Dulcemara? pergunta Manfredo. Precisamos comear a discutir o principal objetivo para a formao deste grupo de trabalho: a organizao da assistncia farmacutica em homeopatia no municpio de Boticas. Ah, bom. J estava ficando preocupada. Vamos l, Dulcemara, o que voc quer nos trazer de novo? pergunta Etilene. O Ministrio da Sade ampliou o Elenco de Referncia Nacional (ERN) para a assistncia farmacutica na Ateno Bsica, com base na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), agora em sua stima edio, publicada em 2010. Nesse elenco o Ministrio procurou definir os medicamentos essenciais a serem utilizados na Ateno Bsica, passveis de financiamento com o recurso tripartite do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. Nessa edio do ERN, a participao dos medicamentos fitoterpicos foi ampliada de dois para oito e ocorreu a incluso dos medicamentos homeopticos, a serem preparados conforme a Farmacopeia Homeoptica Brasileira, em sua segunda edio. Logo aps esse lanamento, o Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (STCIE) do Ministrio da Sade lanou uma Nota Tcnica (NT n. 4.217/10) sobre a aquisio e a qualificao de fornecedores de medicamentos homeopticos e fitoterpicos. Esses so os documentos bsicos que iro nortear as nossas aes no trabalho aqui no municpio. Eu trouxe uma cpia desse material para cada um de vocs. Vocs podem analisar com calma.
Vamos acompanhar a discusso de Dulcemara lendo os documentos indicados por ela na histria. Confira a seguir.
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Ambiente Virtual
Acesse, no Ambiente Virtual de Ensino e Aprendizagem, os seguintes documentos: Tabela de potncias para registro e notificao de medicamentos dinamizados industrializados (IN n. 05/07). Resoluo n. 440/05, publicada pelo Conselho Federal de Farmcia, que dispe sobre as prerrogativas para o exerccio da responsabilidade tcnica em homeopatia. Portaria n. 4.217/10, de 28 de dezembro de 2010, que aprova as normas de financiamento e execuo do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. O anexo II da portaria dispe sobre o Elenco de Referncia Nacional (ERN) para a assistncia farmacutica na Ateno Bsica, com base na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), stima edio, publicada em 2010. Nota tcnica (NT n. 4.217/10) sobre a aquisio e qualificao de fornecedores de medicamentos homeopticos e fitoterpicos.
Aproveite e faa um resumo esquemtico sobre as orientaes contidas nos documentos que se referem incluso de medicamentos homeopticos no ERN e sua aquisio pelos municpios. Esse resumo ser muito til para voc acompanhar as discusses futuras. Agora, vamos voltar nossa histria!
Dulcemara, agora eu percebi todo o processo de treinamento que voc executou conosco. Para que possamos aplicar bem as aes indicadas nesses documentos preciso que se tenha algum conhecimento sobre as particularidades da homeopatia. At algumas semanas atrs eu no tinha condies de planejar nada. Ficou mais fcil entender as dimenses da incluso dos medicamentos homeopticos na assistncia farmacutica de Boticas. como eu sempre digo, Manfredo, para que ns possamos agir com confiana na organizao de nossas aes na administrao pblica, precisamos buscar conhecimento tcnico e legal sobre medicamento. Como o medicamento homeoptico um produto que atende a regras prprias e diferentes daquelas com que estamos acostumados a trabalhar na nossa rotina, era preciso que nos dedicssemos ao seu estudo. Eu j estava convencido e agora fiquei ainda mais satisfeito por ter aceitado o convite do Ervacrio para participar deste grupo.
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Bem, agora com vocs. O que vocs acharam desses documentos? provoca Dulcemara. Comeando pela Nota tcnica do DAF, inicia a Etilene fiquei muito curiosa por saber como anda o processo de registro de medicamentos homeopticos pela Anvisa. Analisando os pedidos deferidos pela Anvisa para medicamentos dinamizados, podemos perceber que existem empresas nacionais e estrangeiras solicitando o registro de formulaes homeopticas. Algumas empresas tambm esto solicitando a notificao simplificada para os medicamentos com um nico medicamento em sua composio. Mas grande parte da produo de medicamento homeoptico no Brasil ocorre em farmcias homeopticas. Chamou-me bastante ateno o fato de o Ministrio da Sade possibilitar ao municpio a contratao de farmcias de manipulao para o atendimento de preparaes magistrais e oficinais, requeridas por estabelecimentos hospitalares e congneres. comenta Manfredo. A RDC n. 67/07 da Anvisa regulamenta como essa contratao pode ser feita. Vocs estudaram essa resoluo e puderam perceber que as Boas Prticas de Manipulao exigem desses estabelecimentos uma organizao bem criteriosa. importante lembrar que na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC), nas diretrizes ligadas implantao da homeopatia, encontramos o compromisso de criar incentivos para implantao e/ou adequao de farmcias pblicas de manipulao de medicamentos homeopticos, na inteno de ampliar a oferta de medicamentos. lembra Etilene. Com certeza essas farmcias pblicas devero atender ao que disposto para as farmcias homeopticas privadas. Agora, pensando no nosso problema, o que devemos fazer ao comprarmos os medicamentos homeopticos para o nosso municpio? Manfredo, acho que voc est fazendo essa pergunta cedo demais. Eu ainda estou me perguntando como descobrir quais so os medicamentos que ns vamos dispensar. Como assim, Etilene? Como ns estudamos, a homeopatia atende ao usurio em sua individualidade. Para o mdico homeopata, cada usurio pode precisar de medicamentos diferentes de seus colegas que apresentem a mesma doena, dependendo dos seus sintomas. Ns precisamos primeiro preparar um elenco de medicamentos homeopticos para a Farmcia Bsica municipal. Ento, como saber quais os medicamentos o municpio deve comprar?
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Em mais de 200 anos de estudos e prtica homeoptica no houve interrupo nos estudos patogenticos. Vrios homeopatas tm se preocupado em ampliar o conhecimento dos medicamentos sobre o homem so. Alguns medicamentos sofreram maior volume de experimentaes, alcanando um maior nmero de sintomas analisados. A prtica clnica acabou apontando que alguns medicamentos apresentam maior aplicabilidade que outros. Hahnemann elaborou a primeira lista desses medicamentos, aos quais designou de policrestos. Essa palavra vem do grego polys (muito) e khrstos (benfico), dando palavra o significado de que tem muitas aplicaes. Existem ainda os semipolicrestos, medicamentos homeopticos com patogenesias muito ricas em sintomas, mas com uma aplicao clnica menor que a dos policrestos. Esses medicamentos esto presentes em toda farmcia homeoptica. Ns temos tambm uma relao dos medicamentos mais utilizados em homeopatia, disposta no Anexo I da Farmacopeia Homeoptica Brasileira, que orienta a seleo de medicamentos. Aqui esto essas listas.
Vamos analisar os documentos. Confira cada um deles a seguir.
Ambiente Virtual
Confira os arquivos publicados na Biblioteca da unidade: Lista de policrestos e semipolicrestos, extrado do livro Farmcia Homeoptica: Teoria e prtica. Relao dos medicamentos mais utilizados em homeopatia - Anexo 1 da Farmacopeia Homeoptica Brasileira (2 edio / 2003).
Agora, vamos voltar nossa narrativa. Acompanhe a reunio de estudos em Boticas.

Bem, Etilene, eu vejo duas estratgias possveis para a dispensao dos medicamentos homeopticos em Boticas. No momento ns no temos condies de montar uma farmcia pblica de manipulao de medicamentos homeopticos. Seria um investimento financeiro e poltico muito grande para um projeto que se inicia agora. Talvez outros municpios tenham essa possibilidade. Portanto, devemos adquirir os medicamentos. Para mim, a questo se ns iremos centralizar a dispensao, determinando uma relao bsica de medicamentos que estaro disponveis nas unidades de sade em que haja atendimento homeoptico, ou se ns iremos receber as prescries dos mdicos e, ento, enviar
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para manipulao em uma farmcia contratada e depois dispensar os medicamentos ao usurio que ter que retornar unidade de sade. Manfredo, eu acho que realmente nosso municpio ainda no tem condies de montar uma farmcia pblica de manipulao de medicamentos homeopticos. diz Etilene. Precisaremos discutir primeiro a contratao de um farmacutico homeopata. As farmcias de manipulao de Boticas ou dos municpios das redondezas esto em condies de nos atender no momento. Podemos ainda fazer uma busca pelas indstrias de medicamentos homeopticos que atendem nossa regio e verificar se elas tm o que precisamos. Mas agora temos que ampliar nosso grupo de discusso. Precisamos convocar os mdicos homeopatas que atendem nas unidades de sade botiquenses. Voc tem razo. Essa uma deciso que devemos tomar em conjunto. Voc est a quietinha, Dulcemara. O que voc acha? Estou orgulhosa de ver que a minha tarefa foi concluda. Como assim? perguntam os dois ao mesmo tempo. No dilogo de vocs eu pude perceber que j consegui organizar em vocs as informaes necessrias para iniciarem o trabalho. Agora, realmente, vocs precisam chamar para uma reunio os prescritores que trabalham com homeopatia no municpio e organizar as estratgias para permitir o acesso gratuito dos medicamentos homeopticos para a populao. As duas possibilidades indicadas so as mais razoveis. Caso vocs optem pela elaborao de uma relao bsica de medicamentos homeopticos para Boticas, lembrem que preciso estabelecer tambm quais so as dinamizaes que estaro disponveis e em que formas farmacuticas. Se vocs optarem por realizar a manipulao especfica de cada uma das prescries feitas no municpio, no se esqueam de que tambm ser necessrio que se elejam quais as dinamizaes que sero atendidas e quais as formas farmacuticas para que a verba destinada a esse projeto possa atender ao maior nmero de usurios. H muito que fazer. Precisamos estabelecer as condies de armazenagem dos medicamentos homeopticos e organizar as farmcias das unidades de sade para atend-las. Ser preciso criar material informativo para a populao e treinamento para os profissionais de sade sobre homeopatia. Vamos precisar elaborar a licitao para a compra dos medicamentos... Calma, Etilene. Respire! responde Manfredo. Comecemos pela conversa com os mdicos. Vamos planejar esse encontro e pedir ao Ervacrio que os convoque. Estudaremos o problema em conjunto. Depois precisaremos da aprovao do prefeito, Vitorioso de Pleito. A, sim, poderemos partir para as aes de organizao do servio. Bem falado, Manfredo. Assim vocs estaro bem seguros. Eu estarei disposio de vocs para tirar qualquer dvida. Unidade 3 - Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade
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Dulcemara, voc poderia estar conosco durante a reunio com os mdicos? pergunta Etilene com cara de criana pidona. Estarei com vocs sempre que necessitarem, apesar de eu no achar necessrio. Vocs tm todas as condies de encaminhar as discusses. E ser assim que eu me colocarei nessa reunio. So vocs que iro conduzi-la. Preparem-se. Estaremos prontos. reponde Manfredo. Tambm acho que na primeira reunio seria bom que voc estivesse, Dulcemara. Tudo bem. A Secretaria de Sade do Estado est organizando um encontro no prximo semestre para avaliar os resultados da consultoria que estamos dando para a implantao da assistncia farmacutica em homeopatia. Vocs sero convidados a contar os resultados obtidos aqui em Boticas. Estou certa de que vocs tero muito a compartilhar e podero auxiliar outros municpios com a experincia que vivero aqui. Dulcemara, muito obrigada por tudo. O grupo continuou se reunindo. Em pouco tempo o entusiasmo de Manfredo e de Etilene j havia contaminado Ervacrio, o prefeito, Vitorioso de Pleito, e os mdicos homeopatas de Boticas. O incio da dispensao de medicamentos homeopticos no municpio foi um sucesso. Dulcemara estava feliz. Seu objetivo foi alcanado.
Esse caso em Boticas nos remete a um forte conceito que Matus enfatiza: O planejamento o principal componente da capacidade de governo. Para ilustrar um dos principais fundamentos do modelo de planejamento estratgico situacional que defende, Matus conta um dilogo entre a prtica e a teoria, acompanhe. A professora, Dona Prtica, pede Senhorita Teoria Normativa: Conjugue o verbo planejar. A senhorita obedece: Eu planejo. Continue, est indo bem, diz Dona Prtica. J terminei, professora, responde a senhorita. Perplexa, Dona Prtica olha suas alunas. A Senhorita Situacional est ansiosa para falar e conjuga o verbo antes que lhe peam: Eu planejo, tu planejas, ele planeja, etc. E o autor esclarece: O primeiro princpio do Planejamento moderno : Ningum detm o monoplio do clculo sistemtico sobre o futuro. Portanto, os colegas de Boticas seguem no bom caminho do agir planejado, pela busca por participao, colaborao e construo de um projeto compartilhado e, portanto, muito mais sustentvel!
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Ns tambm estamos no final de nossa empreitada. Vimos no decorrer deste contedo importantes aspectos relacionados Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC1) do SUS, abordando de maneira mais especfica os aspectos tcnicos e legais da homeopatia. Ao conhecer a histria da cidade de Boticas, podemos contextualizar a implantao do Programa de Homeopatia nas cidades brasileiras e verificar como todo o processo importante. Atente para os fatores vistos no decorrer desta unidade para promover a qualidade do Programa de Homeopatia em sua regio. Vimos tambm como importante manter-se sempre atualizado. Continue e aprofunde seus conhecimentos sobre o assunto! Bom aprendizado! 1 Voc saber mais sobre
a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) na Unidade 5 do Mdulo 3: Polticas de sade para a insero da fitoterapia e da homeopatia no SUS.
Ambiente Virtual
Anlise crtica
A histria Auto de Boticas ajudou a perceber que a implantao da homeopatia no SUS uma alternativa vivel e atende expectativa do povo brasileiro. No entanto, para utilizao dessa teraputica, preciso que seus fundamentos sejam conhecidos e que suas particularidades tcnicas sejam respeitadas. No perodo em que estivemos juntos, foi possvel apresentar os aspectos filosficos e tcnicos que envolvem a homeopatia e a preparao dos medicamentos homeopticos. Agora voc tem condies de avaliar os impactos da introduo dessa teraputica nos servios de sade da sua cidade. Fica aqui o convite para que voc venha a se unir a ns nas discusses sobre a homeopatia no Brasil e a ampliao de sua aplicao em todo o sistema de sade brasileiro.
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Instruo Normativa n. 5, de 11 de maio de 2007. Dispe sobre os limites de potncia para registro e notificao de medicamentos dinamizados. Anexo I Tabela de potncias para registro e notificao de medicamentos dinamizados. Disponvel em: <http:// www.anvisa.gov.br/medicamentos/homeopaticos/tabela_imites.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC n. 67, de 8 de outubro de 2007. Dispe sobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmcias. Braslia, 2007. 90 p. Disponvel em: <http://200.214.130.35/dab/docs/legislacao/ resolucao67_08_10_07.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Consolidado de normas da Cofid. Braslia, 2009. 19 p. Disponvel em: <http://sbfgnosia.org.br/Documentos/Consolidado_normas_COFID. pdf>. Acesso em: 10 ago. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 4.217, de 28 de dezembro de 2010. Aprova as normas de execuo e de financiamento da Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica. Disponvel em: http:// portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto. cfm?idtxt=35978. Acesso em: 24 fev. 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Nota Tcnica: Aquisio e qualificao de fornecedores de medicamentos homeopticos e fitoterpicos. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/ area.cfm?id_area=1000. Acesso em: 24 fev.2011. CONSELHO FEDERAL DE FARMCIA. Resoluo n. 440, de 22 de setembro de 2005. Disponvel em: <http://services.crfsp.org.br/site/ farmaceutico/legislacao/legislacao_shw.asp?id=684>. Acesso em: 10 ago. 2010. Farmacotcnica homeoptica: Parte 1. Produo do Curso Gesto da Assistncia Farmacutica Especializao a distncia, Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina. 2010. Didtico. Farmacotcnica homeoptica: Parte 2. Produo do Curso Gesto da Assistncia Farmacutica Especializao a distncia, Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina. 2010. Didtico.
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FONTES, O.L. Farmcia Homeoptica: Teoria e prtica. Editora Manole Ltda, So Paulo, 1 edio, 2001. FUTURO, D. O. O Medicamento Homeoptico. Curso de Gesto da Assistncia Farmacutica - Especializao a distncia. Material didtico. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2010. FUTURO, D. O. Fundamentos da Filosofia Homeoptica. Curso de Gesto da Assistncia Farmacutica - Especializao a distncia. Material didtico. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2010. INSTITUTO HAHNEMANNIANO DO BRASIL. Histria da homeopatia. Disponvel em: <http://www.ihb.org.br/dpub/ producaoHistoriadahomeopatia.asp>. Acesso em: 10 ago. 2010.
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Autora Dbora Omena Futuro

professora de Farmacotcnica Homeoptica da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal Fluminense (UFF), em Niteri, Rio de Janeiro. Fez graduao em Farmcia na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), concluindo o curso de Farmcia Industrial em 1985. Durante sua graduao, iniciou seus estudos em Homeopatia, participando do movimento que culminou no renascer da homeopatia no Brasil. Assim que terminou a faculdade, foi trabalhar no laboratrio central da Nova Era Homeopatia, no Rio de Janeiro. A UFRJ foi sua casa de formao, qual retornou em 1988 para fazer o Curso de Especializao em Farmcia, na rea de Medicamentos. Depois, voltou para fazer o mestrado em Cincias Biolgicas (Botnica) no Museu Nacional, concludo em 1993. Tambm emendou o doutorado em Qumica de Produtos Naturais no Ncleo de Pesquisas de Produtos Naturais (NPPN), terminado em 1997. Durante todo esse perodo de formao, no abandonou as atividades homeopticas, participando de grupos de estudos, da organizao de farmcias homeopticas e do curso de formao de profissionais na rea de Homeopatia e Fitoterapia. Terminado o doutorado, foi trabalhar no Laboratrio de Pesquisa de Produtos Naturais de Farmanguinhos na Fiocruz, no Rio de Janeiro, onde permaneceu pelo perodo de 1998 at 2002. Este foi o ano em que retornou definitivamente s atividades homeopticas. Entrou para a Faculdade de Farmcia da Universidade Federal Fluminense para ministrar uma das disciplinas de Farmacotcnica Homeoptica do curso de Farmcia. Atualmente integra o grupo que organiza as atividades da Farmcia Universitria e do corpo de professores que ministra disciplinas e orienta trabalhos monogrficos nos cursos de especializao em Gesto da Assistncia Farmacutica, em residncia em Farmcia Hospitalar e no mestrado em Cincias Aplicadas a Produtos para Sade. http://lattes.cnpq.br/4778000970013767
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Unidade 4
Mdulo 2
UNIDADE 4 - ESTUDO DE ASPECTOS TCNICOS E LEGAIS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS FITOTERPICOS VISANDO SUA INSERO NOS SERVIOS PBLICOS DE SADE
Ementa da Unidade

Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) SUS. A histria do uso de plantas medicinais, o seu potencial teraputico e o seu uso como fonte de medicamentos. Resolues sobre medicamentos fitoterpicos e seu impacto na eficcia, segurana e qualidade desses produtos. As potencialidades e os riscos da Fitoterapia no SUS. Critrios para selecionar e qualificar fornecedores de fitoterpicos. Carga horria da unidade: 5 horas

Reconhecer o processo de construo da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) SUS. Identificar a histria do uso de plantas medicinais, o seu potencial teraputico e o seu uso como fonte de medicamentos. Relacionar a histria de resolues sobre o registro de medicamentos fitoterpicos e seu impacto na eficcia, segurana e qualidade desses produtos. Destacar as potencialidades e os riscos na implantao da Fitoterapia no SUS. Conhecer os critrios para selecionar e qualificar os fornecedores de fitoterpicos.
Unidade 4 Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos fitoterpicos visando sua insero nos servios pblicos de sade
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Apresentao
As potencialidades de uso das plantas medicinais encontram-se longe de estar esgotadas, afirmao endossada pelos novos paradigmas de desenvolvimento social e econmico baseados nos recursos renovveis. Novos conhecimentos e novas necessidades certamente encontraro, no reino vegetal, solues, por meio da descoberta e do desenvolvimento de novas molculas com atividade teraputica ou com aplicaes tanto na tecnologia farmacutica quanto no desenvolvimento de fitoterpicos com maior eficincia de ao (SCHENKEL et al.,2003).
Com esse texto, de autoria do Prof. Eloir Paulo Schenkel, com o qual vocs tiveram contato no incio deste 2 mdulo, possvel ter uma noo do potencial dos produtos de origem natural no arsenal teraputico. As plantas so a matria-prima para a fabricao de fitoterpicos e outros medicamentos. Alm de seu uso como substrato para a fabricao de medicamentos, as plantas so tambm utilizadas em prticas populares e tradicionais como remdios caseiros e comunitrios, processo conhecido como medicina tradicional. No decorrer desta unidade voc aprender sobre os aspectos relacionados Poltica Nacional de Prticas Integrativas do SUS (PNPIC), abordando, de forma mais especfica, os aspectos tcnicos e legais dos fitoterpicos. Esse contedo foi contemplado neste Curso por entendermos que indispensvel a ns farmacuticos estarmos capacitados a estabelecer critrios tcnicos na seleo e aquisio desses produtos, permitindo, assim, uma implantao segura e eficaz dessa poltica no sistema de sade.
Conteudista responsvel:
Flvio Henrique Reginatto
Flvio Henrique Reginatto
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Reginatto
ENTRANDO NO ASSUNTO
Lio 1 A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) SUS e a histria do uso de plantas medicinais
Nesta lio, voc aprender como ocorreu o processo de construo da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) SUS e a sua relao com a histria do uso de plantas medicinais. Como esse um assunto bastante amplo, preste ateno nas leituras e links indicados no decorrer do texto. Para comear, indispensvel relembrar uma definio bsica da unidade 1, deste mdulo: Estudo de aspectos legais relacionados aos Medicamentos e seus impactos na assistncia farmacutica e ter clara a diferena entre remdio e medicamento fitoterpico.
Medicamento Fitoterpico um Medicamento obtido empregandose exclusivamente matrias-primas vegetais. caracterizado pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia da sua qualidade.
Por outro lado um remdio natural no um medicamento, mas uma planta usada em sua forma in natura para um fim teraputico, sem comprovao cientfica, registro ou controle de efeitos positivos ou no. Compreenda:
Remdio
Medicamento
Ch
Fitoterpicos
Figura 1 - Diferena entre remdio e medicamento.
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Voc ver detalhes dessa 1 poltica e do Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos no Brasil na Unidade 5 do Mdulo 3 - Polticas de sade para a insero da fitoterapia e da homeopatia no SUS.
Os critrios tcnicos sero abordados, de forma mais detalhada, no decorrer desta unidade. Para entender como se chegou a essa poltica nacional, interessante voc saber que em vrias Conferncias Nacionais de Sade foram lanadas diretrizes e recomendaes a esse respeito. Todas as aes foram baseadas nas recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) que incentiva a adoo dessa prtica teraputica em locais com dificuldades de acesso a medicamentos tradicionais. Portanto, a construo da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC1) no SUS foi uma resposta a esse movimento. Conhea a seguir um pouco dessa trajetria histrica.
Histria do uso de Plantas Medicinais

A busca por alvio e cura de doenas por meio da ingesto de extratos de plantas, talvez tenha sido uma das primeiras formas de utilizao dos produtos naturais. A histria do desenvolvimento das civilizaes oriental e ocidental rica em exemplos da utilizao de recursos naturais na medicina, no controle de pragas e em mecanismos de defesa, merecendo destaque as civilizaes egpcia, greco-romana e chinesa. A prpria histria do Brasil est intimamente ligada ao comrcio de produtos naturais - as especiarias, entre as quais estavam a pimenta, a noz-moscada, o gengibre, a canela e o cravo, que eram utilizados na fabricao de perfumes, leos e remdios. Esses produtos determinaram vrias disputas de posse da nova terra e, por fim, a colonizao portuguesa. A mais conhecida fonte de um produto natural brasileiro era o pau-brasil (Caesalpinia echinata Lam.), do qual era extrado um corante de cor vermelha. At o final do sculo XIX somente os corantes naturais eram disponveis, tornando esses produtos valiosos e de enorme interesse dos colonizadores.
Figura 2 - Casca do pau-brasil.
Link
Caso queira relembrar a histria do pau-brasil, voc pode ler a matria sobre a primeira contribuio dos produtos naturais na economia do pas: A explorao da rvore do pau-brasil foi a primeira atividade econmica empreendida pelos portugueses em territrio brasileiro, da revista InfoEscola, disponvel no endereo: http://www.infoescola.com/historia/exploracao-do-pau-brasil/
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Reginatto
A utilizao de plantas medicinais uma prtica generalizada na medicina caseira h muitos anos, podendo ser considerada como o resultado do acmulo de conhecimentos da ao de vegetais por diversos grupos tnicos. O profundo conhecimento do arsenal teraputico da natureza, pelos povos primitivos e pelos indgenas, pode ser considerado fator fundamental para o descobrimento de substncias txicas e medicamentosas ao longo do tempo. Algumas curiosidades histricas merecem destaque:

Os curares, molculas prottipos para o desenvolvimento dos bloqueadores ganglionares, tiveram sua origem em diversas espcies de Strychnos e Chondodendron americanas e africanas, utilizadas pelos ndios para produzir flechas envenenadas para caa e pesca. Na Grcia antiga, extratos vegetais eram utilizados em execues, como no caso de Scrates, que morreu aps a ingesto de uma bebida base de cicuta, que continha a coniina. O pio era utilizado desde a poca dos Sumrios (4000 a.c), havendo relatos na mitologia grega atribuindo Papoula de pio o simbolismo de Morfeu, o deus do sono/sonho.
Ambiente Virtual
Voc sabia de tudo isso? Para voc aprofundar seu estudo a respeito do uso dos produtos naturais na medicina moderna leia o artigo Os Produtos Naturais e a Qumica Medicinal, de Viegas Junior, Bolzani e Barreiro, publicado na Revista Qumica Nova. O artigo est disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA..
Apesar da grande evoluo da medicina, baseada em frmacos de origem sinttica a partir da segunda metade do sculo XX, continuam a existir, principalmente em pases pouco desenvolvidos, obstculos bsicos no acesso aos medicamentos. Essas restries vo desde o acesso aos centros de atendimento hospitalares at a obteno de exames e medicamentos. Esses motivos, associados fcil obteno e grande tradio do uso de plantas medicinais, contribuem para sua utilizao pelas populaes dos pases em desenvolvimento.
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No incio da dcada de 1990, a Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou que 65-80% da populao dos pases em desenvolvimento dependiam das plantas medicinais como nica forma de acesso aos cuidados bsicos de sade. Atualmente, grande parte da comercializao de plantas medicinais feita por ervateiros, lojas de produtos naturais e tambm por farmcias, onde preparaes vegetais so comercializadas com rotulao industrializada. Um fator preocupante que, em geral, essas preparaes no possuem certificado de qualidade ou ainda possuem indicaes populares sem solidez cientfica, fato que pode gerar srios problemas de sade pblica, como ocorreu com o uso indiscriminado do confrei. Veja um trecho da matria de Celso Silva sobre o confrei:
O caso do confrei Um exemplo marcante sobre efeito txico de plantas medicinais no Brasil est relacionado ao uso do confrei. No incio dos anos 80 foi amplamente divulgado na imprensa que essa planta teria fantsticas propriedades teraputicas para uma srie de doenas, incluindo a leucemia e at mesmo o cncer. A partir da, muitas pessoas passaram a ingerir suco de confrei (folhas com gua batidas no liquidificador) regularmente. No entanto, estudos toxicolgicos posteriores mostraram que o confrei possui uma substncia extremamente txica para o fgado, o que acabou culminando na proibio de sua indicao para uso interno.
Figura 3 - Folhas do Confrei. Fonte: http://www.radiestesia.net
Link
Relembre o caso do confrei, que foi um exemplo de uso indevido de plantas, lendo um trecho da matria publicada por Celso Silva Uso e abuso da fitoterapia na Revista Eletrnica de Jornalismo Cientfico ComCiencia.br: http://www.comciencia.br/reportagens/fito/fito2.htm
importante destacar, ainda, que o uso de produtos naturais de venda livre no uma realidade exclusiva do Brasil, da Amrica do Sul ou dos pases subdesenvolvidos. Pesquisa realizada nos EUA, no ano de 1997, mostrou que 42% da populao havia utilizado plantas medicinais, pelo menos uma vez no ano de 1996, em tratamentos
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Reginatto
mdicos alternativos. Na Alemanha, onde se consome metade dos extratos vegetais comercializados em toda a Europa, plantas medicinais so utilizadas pela populao para tratar resfriados (66%), gripe (38%), doenas do trato digestivo ou intestinal (25%), dores de cabea (25%), insnia (30%), dentre outros. Outro exemplo, que segue a mesma linha da ideia antes apresentada, pode ser observado no grfico a seguir (Grfico 1), no qual De Smet (2005) retrata o impacto econmico do uso de fitoterpicos na comunidade europeia, no ano de 2003. Note os valores significativos, investidos pelas populaes da Alemanha e Frana no uso desses produtos para o tratamento das mais distintas patologias/ enfermidades. Distribuio de 4.96 bilhes de dlares, no mercado europeu, de produtos naturais de venda livre no ano de 2003
Alemanha Frana Itlia Polnia Reino Unido
543 milhes 252 milhes 211 milhes 170 milhes 127 milhes 93 milhes 88 milhes 81 milhes 76 milhes 1.13 bilhes 2.06 bilhes
Pases
Espanha Blgica Sua ustria Pases Baixos
Republica Checa
Vendas por pas Ervas Medicinais ($)
Grfico 1 - Distribuio de 4.96 bilhes de dlares, no mercado europeu, de produtos naturais de venda livre no ano de 2003. Fonte: DE SMET, 2005.
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Acesse dois bons textos a respeito da contribuio das plantas medicinais e dos produtos naturais no cenrio teraputico atual e do panorama internacional do uso de preparaes fitoterpicas. Os artigos esto disponveis para leitura na Biblioteca da unidade: Biodiversidade: fonte potencial para a descoberta de frmacos, de Barreiro e Bolzani, publicado na Revista Qumica Nova. Uso tico da biodiversidade brasileira: necessidade e oportunidade, de Funari e Ferro, publicado na Revista Brasileira de Farmacognosia.
Com o que foi visto at agora voc pode constatar que as plantas medicinais/drogas vegetais possuem amplo potencial para servirem como fonte de medicamentos, quer seja como medicamento fitoterpico, medicamentos sintticos ou como modelo/molculas lderes para o desenvolvimento de novos frmacos.
Lio 2 Por que normatizar esse segmento teraputico?

Nesta segunda lio, voc poder compreender a relao entre os fatos histricos de resolues sobre o registro de medicamentos fitoterpicos e os impactos dessas resolues na eficcia, segurana e qualidade dos produtos fitoterpicos. Para isso, voc aprender sobre a trajetria histrica das regulamentaes no Brasil e no mundo, a resoluo atual sobre o tema (RDC n. 14, de 31 de maro de 2010) e tambm o que pode ou no ser registrado como medicamento fitoterpico.
Conhecendo a Histria
No Brasil, as plantas medicinais da flora nativa so consumidas com pouca ou nenhuma comprovao de suas propriedades farmacolgicas, propagadas por usurios ou comerciantes. Porm, ao longo dos anos, determinadas plantas se mostraram potencialmente perigosas e, por essa razo, devem ser utilizadas com cuidado, respeitando seus riscos toxicolgicos. importante voc saber tambm que, historicamente, grande parte da comercializao de plantas medicinais e fitoterpicos era realizada livre de uma regulamentao mais rgida, apoiada em propagandas que prometiam benefcios seguros, j que se trata de fonte natural.
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Reginatto
Muitas vezes, entretanto, as supostas propriedades farmacolgicas anunciadas no eram subsidiadas cientificamente. Observe o exemplo a seguir, com indicaes teraputicas de um produto considerado natural, que possui formulaes irracionais.
Veja que o "produto natural" possui na formulao 50mg de benzoato de ltio.
Figura 4 - Produtos com formulaes irracionais/ilegais.
Cabe destacar, ainda, a existncia de Critrios ticos para a Promoo de Medicamentos da OMS. Apesar destes critrios no terem fora de lei, os pases membros tm a obrigao tica de adotar tais recomendaes, que visam orientar a promoo dos medicamentos, de tal forma que os direitos dos cidados sejam assegurados. No Brasil, segundo a sua Constituio, o Estado deve proteger a pessoa e a famlia da propaganda de produtos, prticas e servios que possam ser nocivos sade e ao meio ambiente, inclusive com restries legais propaganda. Essa monitorao dos comerciais de produtos sujeitos vigilncia sanitria estabelecida pela Anvisa2. No caso da comercializao de plantas medicinais, alguns cuidados, at mesmo para plantas de uso milenar, devem ser observados, como:

2 Acesse a pgina da Anvisa

e confira as normas que regulamentam esse setor. http://www.anvisa.gov.br/ propaganda/index.htm
NO comercializar as espcies pelo nome popular, pois estes nomes podem ser distintos nas diferentes regies do pas; avaliar potenciais interaes entre plantas medicinais e medicamentos sintticos que possam estar sendo ingeridos simultaneamente pelo usurio; analisar possveis quadros de reaes alrgicas ou txicas.
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Analise esta tabela e identifique alguns efeitos adversos que podem ocorrer pelo uso de plantas medicinais.
Tabela 1 - Efeitos adversos que podem ocorrer pelo uso de plantas medicinais.
Nome popular
Alho Aloe Anglica Anis Boldo Capsicum Cssia Confrei Dente-de-leo Erva-de-So-Joo Guaiacum Mate Sene
Espcie
Efeitos adversos (toxicidade)
Constituintes
responsveis
Allium sativum Nuseas, vmitos, Compostos base (Liliaceae) dermatite por contato de enxofre Aloe ferox (Liliaceae) Desconforto abdominal Antraquinonas Angelica archangelica Fotodermatite Furanocumarinas (Umbelliferae) Pimpinella anisum Dermatite por contato Anetol (Umbelliferae) Peumus boldo Irritao renal leo voltil (ascaridol) (Monimiaceae) Capsicum annum Alveolite alrgica Capsaicinides (Solanaceae) Cinnamomum cassia Reaes alrgicas Cinamaldedo (Lauraceae) Symphytum officinale Alcalides Hepatotoxicidade (Boraginaecae) pirrolizidnicos Taraxacum officinale Reaes alrgicas Lactonas (Compositae) por contato sesquiterpnicas Hypericum perforatum Fotodermatite Hipericina (Guttiferae) Guaiacum officinale Dermatite por contato Resina (Zygophyllaceae) Ilex paraguaiensis Distrbios hepticos Xantinas (Aquifoliaceae) Desconforto Cassia angustifolia abdominal, perda de Antraquinonas (Leguminoseae) eletrlitos e gua
Fonte: VEIGA Jr, V. F.; PINTO, A. C.; MACIEL, M. A. M. PLANTAS MEDICINAIS: CURA SEGURA? (2005).
Monograas sobre plantas medicinais comearam a ser publicadas no incio da dcada de 1980. Diferentes das farmacopeias, cujos objetivos mais especcos seriam os de estabelecer padres de qualidade a que os medicamentos devem, obrigatoriamente, obedecer, essas monograas visavam agrupar, padronizar e sistematizar o conhecimento das caractersticas e propriedades das plantas medicinais, tanto para auxiliar os mdicos como para orientar a populao. O objetivo dessas normatizaes evitar problemas com o uso de plantas medicinais.
Panorama internacional
A legislao europeia tem sido ampliada por normas, como a que determina que o marketing de produtos relacionados a ervas medicinais s possa ser veiculado mediante autorizao baseada
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Reginatto
nos resultados de testes que comprovem eficcia, qualidade e segurana. Regras de ajustamento tambm vm sendo emitidas para os novos pases que entram na Unio Europeia. O Comit da Unio Europeia para Produtos Base de Ervas Medicinais tem uma agenda de regulamentaes mais restritiva, abrangendo a incluso, em julho de 2007, do controle de todas as substncias adicionadas a alimentos ou comercializadas como suplementos alimentares, incluindo ervas, aminocidos e cidos graxos.
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importante que voc leia um pouco mais sobre a criao de monografias de plantas medicinais. Para isso, acesse o artigo: As monografias sobre plantas medicinais, disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Brasil
No Brasil, a normatizao teve incio em 1996, com a Portaria n. 6 da ento Secretaria de Vigilncia Sanitria. Posteriormente, a Anvisa, emitiu as resolues RE n. 17, de 25 de fevereiro de 2000 e n. 48, de 16 de maro de 2004 as quais tinham por objetivo a normatizao do registro de medicamentos fitoterpicos. A Resoluo-RDC n. 48 determinou que todos os testes referentes ao controle de qualidade de fitoterpicos deveriam ser realizados em rede credenciada no sistema REBLAS (Rede Brasileira de Laboratrios em Sade) ou por empresas que possuam certificado de BPFC (Boas Prticas de Fabricao e Controle). Outra exigncia desta Resoluo foi a necessidade de controle de qualidade do produto acabado, com mtodos analticos que incluam perfis cromatogrficos e resultados de prospeco fitoqumica, alm de comprovao de segurana de uso, incluindo estudos de toxicidade pr-clnica.
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Para uma leitura complementar, acesse essas resolues no AVEA e conhea um pouco da histria da regulamentao de fitoterpicos no Brasil: Resoluo RDC n. 17, de 24 de fevereiro de 2000 e Resoluo RDC n. 48, de 16 de maro de 2004.
E, se tiver interesse em pesquisar outros assuntos da rea, procure o Formulrio Nacional Fitoterpico, informando-se sobre as plantas medicinais e suas monografias.
Resoluo - RDC n.14, de 31 de maro de 2010

Antes de continuar seus estudos, importante estabelecer algumas definies que constam na Resoluo - RDC n. 14, de 31 de maro de 2010, publicada no dirio oficial, e em todas as resolues anteriores e que devem nortear a prtica de fitoterpicos no SUS.
Art. 1 Esta Resoluo possui o objetivo de estabelecer os requisitos mnimos para o registro de medicamentos fitoterpicos. 1 So considerados medicamentos fitoterpicos os obtidos com emprego exclusivo de matrias-primas ativas vegetais, cuja eficcia e segurana so validadas por meio de levantamentos etnofarmacolgicos, de utilizao, documentaes tecnocientficas ou evidncias clnicas. 2 Os medicamentos fitoterpicos so caracterizados pelo conhecimento da eficcia e dos riscos de seu uso, assim como pela reprodutibilidade e constncia de sua qualidade. 3 No se considera medicamento fitoterpico aquele que inclui na sua composio substncias ativas isoladas, sintticas ou naturais, nem as associaes dessas com extratos vegetais.
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Acesse e leia a RDC n. 14/10 na Biblioteca da unidade, no AVEA. Essa uma leitura obrigatria, importante para o entendimento do contedo.
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Reginatto
Essa Resoluo, que revogou a Resoluo n. 48, de 16/03/2004, mantm alguns conceitos importantes, que voc deve saber para estar capacitado a entender e aplicar, de forma segura, a Fitoterapia:
a) Planta medicinal: Espcie vegetal, cultivada ou no, utilizada
com propsitos teraputicos.

b) Droga vegetal: Planta medicinal, ou suas partes, que contenham
as substncias, ou classes de substncias, responsveis pela ao teraputica, aps processos de coleta, estabilizao, quando aplicvel, e secagem, podendo estar na forma ntegra, rasurada, triturada ou pulverizada.
c) Derivado vegetal: Produto da extrao da planta medicinal in
natura ou da droga vegetal, podendo ocorrer na forma de extrato, tintura, alcoolatura, leo fixo e voltil, cera, exsudato e outros.
d) Matria-prima vegetal: Compreende a planta medicinal, a droga
vegetal ou o derivado vegetal.

e) Marcador: Composto ou classe de compostos qumicos (ex:
alcaloides, flavonoides, taninos, antraquinonas etc.) presentes na matria-prima vegetal, preferencialmente tendo correlao com o efeito teraputico, que utilizado como referncia no controle da qualidade da matria-prima vegetal e do medicamento fitoterpico. Existem diversos produtos no mercado, que buscam apoio na mstica de que o que natural no faz mal, ou, ainda, se bem no faz, mal no ir fazer. Se voc fizer uma busca rpida na internet encontrar essas preocupaes abordadas e discutidas em artigos de revistas internacionais, como o caso da Revista Australian Prescriber3, e em peridicos semanais brasileiros, como a revista Veja4. Nestes artigos sempre est destacada a necessidade de tornar crime essas investidas comerciais, e de lanar aes de conscientizao quanto aos riscos causados pela venda enganosa dos fitoterpicos, por meio da aplicao das normas regulamentadoras, uma vez que a aquisio inadequada de medicamentos pode gerar graves problemas de sade pblica.
3 Its natural so it must

be safe - http://www. australianprescriber.com/ upload/pdf/articles/583.pdf
4 Revista Veja - http://veja.

abril.com.br/010502/p_096. html
5 Homeopatia
Os aspectos relacionados aos medicamentos homeopticos foram discutidos neste Mdulo, na unidade 3: Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados aos medicamentos homeopticos visando sua insero nos servios pblicos de sade.
O que pode e o que no pode ser registrado como medicamento fitoterpico

muito importante, para o profissional da rea, saber exatamente o que pode e o que no pode ser registrado como um produto fitoterpico, pois esse um aspecto importante na seleo de produtos/medicamentos e seus potenciais fornecedores. Os medicamentos homeopticos5, os florais (de qualquer categoria)
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e as substncias isoladas (em associao ou no com extratos vegetais) no podem ser registrados como fitoterpicos. Por outro lado, ressalte-se, os produtos registrados como fitoterpicos so regulamentados pela Anvisa. Observe a figura a seguir (Figura 5).
O que no registra como toterpico Registro toterpico = medicamento Todo toterpico industrializado deve ser registrado previamente comercializao. Tem que apresentar critrios de qualidade, segurana e eccia exigidos pelas Anvisa assim como para todos os medicamentos alopticos. A venda de produtos no registrados considerado crime grave contra a sade pblica (Cod. Penal Art. 273 1 B-1)
Homeopticos - RDC n. 26/06 Florais
Substncia Isolada: GPBEN (RDC n. 136/03) GEMES (RDC n. 17/07) GEMEG (RDC n. 16/07)
Figura 5 - O que registrado como medicamento fitoterpico.
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Para entender melhor esses registros, voc pode ler o artigo Situao do registro de medicamentos fitoterpicos no Brasil, publicado por Carvalho e colaboradores na Revista Brasileira de Farmacognosia. O artigo est disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Em relao aos Florais, importante destacar que esses produtos no so considerados medicamentos, embora confuses, tanto de usurios como de profissionais, em relao ao seu potencial teraputico, sempre sejam possveis de acontecer.
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Reginatto
No caso das substncias isoladas, essas devem ser tratadas como medicamentos ou insumos farmacuticos, que possuem regulamentao e critrios farmacopeicos especficos, conforme vocs j tiveram contato anteriomente, nas Unidades 1 e 2, deste Mdulo.
Substncias isoladas
Depois de todos esses assuntos abordados nesta lio, voc pode concluir que importante normatizar esse segmento teraputico, especialmente se considerarmos que, muitas vezes, essas terapias alternativas, no endossadas pelo Ministrio da Sade, so utilizadas por usurios com quadros clnicos graves e em substituio aos tratamentos com eficcia clnica comprovada, fato que pode transformar o que j extremamente grave em algo irreversvel.
Lio 3 As potencialidades e os riscos na implantao da Fitoterapia no SUS

Na lio 3, voc aprender sobre as potencialidades e os riscos na implantao da Fitoterapia no SUS e sobre como contratar e qualificar os fornecedores de medicamentos fitoterpicos. Assim, estudando os tpicos a seguir, voc concluir o estudo desta unidade. Vamos comear abordando as potencialidades?
Potencialidades
O interesse na investigao de produtos naturais vem tendo um crescimento expressivo. Por um lado com vistas identificao de compostos bioativos (fitofrmacos substncias isoladas), sendo esses tambm prottipos para o desenvolvimento de frmacos. Por outro, com vistas ao desenvolvimento de fitoterpicos, que so medicamentos contendo exclusivamente extratos vegetais. Exemplos de medicamentos fitoterpicos utilizados, historicamente, com sucesso, na prtica clnica nacional e internacional so os extratos secos padronizados (ESP), que apresentam ensaios prclnicos e clnicos: 6 Ainda vamos falar mais

Ginkgo billoba (ESP - Ebg761) Hypericum perforatum (ESP Ze 117 ou Li 160s) Valeriana officinalis (ESP Li 156)
No Brasil, existem diversas especialidades farmacuticas contendo extratos vegetais em sua composio e registrados6 como fitoterpicos.
sobre os medicamentos registrados. Mas, por agora, voc pode acessar a pgina da Anvisa e conferir os produtos com registro no Ministrio da Sade: http://www.anvisa.gov.br/ scriptsweb/index.htm
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Com a recente aprovao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas do SUS (PNPIC) e do Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos, houve uma ampliao nas possibilidades de utilizao de fitoterpicos no SUS por meio da dispensao de medicamentos fitoterpicos magistrais, oficinais ou, ainda a criao das Farmcias Vivas. As definies, os critrios tcnicos e as exigncias legais referentes aos medicamentos magistral e oficinal foram discutidas anteriormente, nos contedos das unidades 1 e 2, deste Mdulo. importante lembrar que as exigncias de qualidade para esses produtos/medicamentos devem ser utilizadas como ferramentas em processos de aquisio de fitoterpicos ou de qualquer outro medicamento para a rede pblica de sade. Especificamente em relao s Farmcias Vivas, a sua criao tem como objetivos, a serem destacados: a ampliao das opes teraputicas; a melhoria da ateno sade dos usurios do Sistema nico de Sade SUS; e a valorizao e preservao do conhecimento tradicional das comunidades e povos tradicionais. Segundo as diretrizes da PNPIC, para o provimento do acesso a plantas medicinais e fitoterpicos aos usurios do SUS, devero ser adotadas estratgias para tornar disponveis plantas medicinais e/ou fitoterpicos nas Unidades de Sade, de forma complementar, seja na Estratgia de Sade da Famlia, seja no modelo tradicional ou nas unidades de mdia e alta complexidade, utilizando um ou mais dos seguintes produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado.
Voc sabe se nas unidades de sade do seu municpio ou regio existe alguma iniciativa para utilizao de plantas medicinais ou de fitoterpicos? E em outros lugares, como em igrejas, associaes, escolas? Todas estas iniciativas precisam ser conhecidas pela gesto da assistncia farmacutica, pois podem ser importantes parcerias para o desenvolvimento de um programa de Fitoterpicos e Plantas Medicinais na rede de sade. O uso de plantas medicinais geralmente conta com algum respaldo popular e essas iniciativas podem colaborar para fortalecer um projeto mais estruturado de insero da fitoterapia de forma organizada e institucionalizada no SUS, garantindo a participao popular na construo desta proposta e a sustentabilidade do projeto. importante manter o dilogo com as instituies, mesmo que no oficializadas, que desenvolvem trabalhos na rea de plantas medicinais na comunidade e buscar as alianas possveis para, acima de tudo, melhorar o uso das plantas medicinais e dos fitoterpicos pelas pessoas.
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Reginatto
No podemos nos esquecer dos riscos envolvidos no uso dessas prticas e que a notificao e o atendimento de reaes adversas so de responsabilidade dos servios de sade, e a preveno continua sendo o melhor remdio inclusive a preveno do uso de produtos e prticas potencialmente nocivos.
Para que essa estratgia tenha xito, foram estabelecidas medidas que contemplam toda a cadeia de elaborao dessas preparaes teraputicas, desde a padronizao do processo de cultivo at o estabelecimento dos critrios de eficcia, segurana e qualidade dessas preparaes. Em relao ao processo de cultivo, o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento elaborou uma cartilha que estabelece estratgias capazes de fomentar e de expandir a produo de plantas medicinais no pas. Ambiente Virtual
A cartilha Plantas Medicinais & Orientaes Gerais para o cultivo - I, do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, est disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Segundo essa cartilha, a maioria das plantas medicinais comercializadas seja in natura ou embalada apresenta-se fora do padro, o que no assegura suas propriedades teraputicas e aromticas preconizadas. Dessa forma, o estabelecimento de normas de cultivo e a possibilidade de obteno de mudas certificadas podem minimizar a influncia dos fatores ambientais como altitude, latitude, temperatura, umidade relativa do ar, durao do dia, solo, disponibilidade de gua e nutrientes na produo de princpios ativos pelas plantas, ampliando a possibilidade de manuteno da concentrao dos compostos de interesse teraputico da espcie vegetal e garantindo a reprodutibilidade do tratamento.
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ndice pluviomtrico
Ritmo circadiano
Sazonalidade
Radiao UV
Altitude
Composio atmosfrica Idade
Temperatura gua Micronutrientes Macronutrientes Herbivoria e ataque de patgenos
Figura 6 - Fatores que podem influenciar o acmulo de metablitos secundrios em plantas. Fonte: GOBBO-NETO, L.; LOPES, N.P. Plantas medicinais: fatores de influncia no contedo de metablitos secundrios. Qumica Nova, v. 30, n. 2, 2007.
Fatores ambientais? Sim, na rea dos produtos naturais, muitas informaes tcnicas e cientficas de diversas reas so necessrias, o que indica que a intersetorialidade e a interdisciplinaridade so imprescindveis nesse campo! Assim como em outras reas, a gesto de projetos ou servios de Fitoterapia ou outras terapias complementares exige o trabalho colaborativo entre diferentes saberes, prticas e competncias. A prtica da negociao com as equipes de sade uma funo de gesto especialmente exigida nesta rea de atuao.
Atualmente, existem programas estaduais e municipais de Fitoterapia, desde aqueles com memento teraputico e regulamentao especfica para o servio, implementados h mais de 10 anos, at aqueles com incio recente ou com pretenso de implantao.
Os riscos
Embora essas novas polticas estimulem o uso de fitoterpicos, ainda existem lacunas que podem comprometer a segurana na implantao da fitoterapia no SUS, caso os critrios de seleo, preparao e aquisio no sejam bem delineados. Entre esses destacam-se:

Cultivo e utilizao de espcies pelo nome popular. Falta de informaes cientficas especialmente as nativas. de espcies vegetais,
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Reginatto
Omisso das contraindicaes e precaues de uso. Mitificao: uso de recursos teraputicos imprprios. Cultivo e disponibilidade de plantas medicinais. Falta de metodologias para o controle de qualidade, em especial das espcies nativas que atendam as exigncias da RDC n. 14, de 31 de maro de 2010.
A preocupao com os possveis riscos no uso indiscriminado de plantas medicinais faz com que o assunto venha sendo debatido em diversos locais, tanto na grande mdia quanto na literatura pertinente a diversas reas dos profissionais da sade como na literatura cientfica especializada. Link
Leia a matria intitulada Conhea os riscos e os benefcios do uso de plantas medicinais publicada na pgina de notcias ClickRBS: http://www.clicrbs.com.br/especial/sc/donna/19,0,2646374,Conhecaos-riscos-e-os-beneficios-do-uso-de-plantas-medicinais.html
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Para completar sua leitura, voc pode acessar, na Biblioteca da unidade, os artigos: Medicina popular: benefcios e malefcios das plantas medicinais, publicado por Frana e colaboradores na Revista Brasileira de Enfermagem. Plantas Medicinais: Cura Segura?, publicado por Veiga Junior, Pinto e Maciel, na Revista Qumica Nova. Essa uma leitura obrigatria.
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Um exemplo clssico na literatura nacional e internacional do risco para a sade pblica causado por espcies vegetais para fins teraputicos o caso das espcies do gnero Aristolochia. No Brasil, algumas espcies deste gnero, como Aristolochia triangularis Cham e Aristolochia cymbifera, so conhecidas popularmente por cipmil-homens e empregadas em preparaes tradicionais como antihelmnticas, diurticas, sedativas e estomquicas dentre outros usos. O risco desse uso tradicional est vinculado ao fato de que espcies do gnero Aristolochia so conhecidas por apresentarem na sua constituio qumica cidos aristolquicos, cuja exposio crnica est associada com o desenvolvimento de fibrose renal intersticial progressiva e carcinoma do trato urinrio. importante destacar outro aspecto ainda pouco investigado que so as potenciais interaes entre os fitoterpicos e os medicamentos sintticos. Contudo, j existem artigos cientficos que confirmam o risco no uso concomitante dessas duas classes de medicamentos, inclusive com a adoo de tarja vermelha em alguns fitoterpicos, como o caso dos produtos a base de Hypericum.
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Para saber mais a respeito dos riscos da fitoterapia, leia os artigos a seguir, disponveis na Biblioteca da unidade, no AVEA: Interaes entre frmacos e medicamentos fitoterpicos base de ginkgo ou ginseng, publicado por Alexandre, Bagatini e Simes na Revista Brasileira de Farmacognosia. Interaes medicamentosas de fitoterpicos e frmacos: Hypericum perforatum e Piper methysticum, publicado por Cordeiro, Chung e Sacramento na Revista Brasileira de Farmacognosia.
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Reginatto
Como adquirir e qualificar os fornecedores de medicamentos homeopticos e fitoterpicos?

Com a adoo da Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos, o Governo Federal estabeleceu critrios que podem e devem ser utilizados no processo de seleo e qualificao de fornecedores. Segundo essas orientaes, devem ser estabelecidos critrios e especificaes tcnicas para a aquisio de medicamentos homeopticos e fitoterpicos, da mesma forma como ocorre com os demais medicamentos.
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A respeito da aquisio e qualificao de fornecedores de medicamentos homeopticos e fitoterpicos estabelecidas pelo Governo Federal, acesse a Nota Tcnica (NT) n. 4217/10, disponvel na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Na mesma NT n. 4217, de 2010, voc pode conhecer os critrios de qualificao do fabricante/fornecedor, que deve ser realizada abrangendo, no mnimo, os seguintes critrios:
a) Comprovao de regularidade perante as autoridades sanitrias
competentes.
b) Atendimento s especificaes tcnicas, as quais exigem o
nome do fitoterpico, a apresentao e a concentrao desejada do marcador. A complexidade na composio qumica dos extratos dos fitoterpicos uma das principais razes para a reproduo dos seus efeitos farmacolgicos desejados. Este o grande desafio que precisamos vencer: adquirir medicamentos de fornecedores que possuam matrias-primas vegetais que permitam obter extratos padronizados, possibilitando, dessa forma, que esses produtos sejam dispensados com a eficcia e a segurana de qualquer outro tipo de medicamento, bem como evitar que a fitoterapia possa ser explorada como uma terapia natural/alternativa livre de riscos.
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Anlise crtica
Baseado em tudo o que estudamos e discutimos voc pode perceber que a implantao da Fitoterapia no SUS uma alternativa teraputica promissora, principalmente se considerarmos a histria do uso popular e o potencial farmacolgico das espcies vegetais da flora brasileira. No entanto, ela no isenta de riscos e pode interagir com frmacos em geral, potencializando seus efeitos teraputicos e efeitos adversos, permitindo o surgimento de quadros de toxicidade graves. Por isso, indispensvel, a ns farmacuticos, utilizarmos critrios tcnicos na implantao dessa poltica e na seleo/padronizao dos fitoterpicos, minimizando, assim, os riscos e ampliando as possibilidades de sucesso e confiabilidade de quem os prescreve, dispensa ou usurio.
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Reginatto
Referncias
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Autor Flvio Henrique Reginatto

Possui graduao em Farmcia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1996) e doutorado em Cincias Farmacuticas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2000). No ano de 2005 realizou seu estgio de Ps-doutorado no Laboratrio de Virologia Aplicada da Universidade Federal de Santa Catarina. At o ano de 2007 foi Professor Adjunto no Curso de Farmcia da Universidade de Passo Fundo. Atualmente Professor Adjunto I no Departamento de Cincias Farmacuticas/UFSC e professor do Programa de Psgraduao em Farmcia na mesma Universidade. Tem experincia na rea de Farmcia, com nfase em Farmacognosia, atuando, principalmente, nos seguintes temas: busca substncias bioativas a partir de espcies vegetais com potencial atividade antibacteriana, antiviral, antioxidante e no sistema nervoso central; desenvolvimento e validao de metodologias analticas, com nfase em cromatografia lquida; saponinas; polifenis. http://lattes.cnpq.br/4794464507236438
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Unidade 5
Parte 1
Mdulo 2
UNIDADE 5 - ABORDAGEM CULTURAL DA DOENA E DA ATENO SADE E CONTEXTO SOCIOCULTURAL DO USO DE MEDICAMENTOS
Ementa da Unidade

Contextualizao do campo da antropologia e suas contribuies rea da sade; Contextualizao do uso de medicamentos a partir de uma abordagem sociocultural. Carga horria da unidade: 15 horas, divididas em 10 horas junto ao Mdulo 2 e 5 horas junto ao Mdulo 4.

Compreender o conceito de prticas de autoateno; Refletir sobre alguns conceitos que envolvem medicamentos, luz da noo de cultura e das prticas de autoateno; Compreender a noo de cultura e suas implicaes para a sade, especialmente nas atividades relacionadas utilizao dos medicamentos; Compreender a relao entre doena, cultura e sociedade.
Apresentao
Na unidade Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos, estudaremos alguns conceitos que so fundamentais para a compreenso dos medicamentos para alm de suas dimenses farmacolgica, bioqumica, tcnica e legal. A unidade, que corresponde a 15 horas-aula, est dividida em quatro lies principais: (1) O conceito de cultura: nessa lio, os conceitos sero discutidos na perspectiva da Antropologia simblicointerpretativa, de acordo com Clifford Geertz (1989) e Esther Jean
Unidade 5 - Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos
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Langdon (2003), entre outros. (2) A doena como processo e como experincia: aqui discutiremos doena em uma perspectiva que vai alm da dimenso biolgica, procurando articular com o conceito de cultura tratado na lio 1. (3) Autonomia ou agncia dos usurios: os saberes, as prticas e as experincias envolvidos no processo sadedoena-ateno sero abordados na perspectiva das atividades de autoateno, conforme Eduardo Menndez (2003, 2009). E, por ltimo (4) Contexto sociocultural do uso de medicamentos: vamos repensar alguns conceitos biomdicos que envolvem os medicamentos, luz da abordagem antropolgica de autores como Sjaak van der Geest (1987, 1996), Peter Conrad (1985), Eliana Diehl (2001, 2004, 2010) e outros. Nesta lio, os conceitos de adeso, uso racional de medicamentos, eficcia, entre outros, sero revisitados, visando desenvolver um olhar mais amplo que aquele disciplinado pelo saber biomdico. As trs primeiras lies sero estudadas neste Mdulo Medicamento como insumo para a sade, e a lio 4 ser trabalhada no Mdulo 4 Servios farmacuticos, junto ao contedo Dispensao de medicamentos. Tal diviso visa aproximar cada tema deste contedo a outros contedos afins do Curso. Alm das leituras e atividades obrigatrias, faremos sugestes de leituras complementares e exerccios para reflexo sobre a temtica. A avaliao ser dada durante o processo de estudos, por meio de atividades de fixao dos contedos.
Eliana Elisabeth Diehl Esther Jean Langdon
Eliana Elisabeth Diehl
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ENTRANDO NO ASSUNTO
Contextualizando
Nesta unidade abordaremos conceitos que vm do campo da Antropologia, em especial da Antropologia da Sade. Mas, por que esse tema importante em um Curso de Gesto da Assistncia Farmacutica? Nossa formao marcada pelo tecnicismo e ainda muito recente a insero de contedos das cincias sociais e humanas nos currculos farmacuticos, tornados obrigatrios pelas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Farmcia, que reforam que o farmacutico deve ter um perfil humanista e ser capaz de compreender a realidade social, cultural e econmica de seu meio. Alm disso, quando falamos em integralidade da ateno sade, necessrio que nossas aes e servios contemplem o ser humano e os grupos sociais em toda a sua complexidade. Nesse sentido, a Antropologia uma das cincias que reflete sobre as coletividades humanas e trabalha com conceitos e no com hipteses, diferentemente das cincias da sade. Enfatizamos que a escolha pela Antropologia e no por outra cincia humana se deve ao fato de que vimos refletindo sobre sua abrangncia e especificidade no campo da sade e sobre os medicamentos , buscando ampliar a viso e sensibilizar os profissionais de sade para a importncia dessa cincia.
Ambiente Virtual
Acesse a Resoluo CNE/CNS n. 2, de 19 de fevereiro de 2002, na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Esta unidade foi desenvolvida pela Professora Esther Jean Langdon, antroploga e professora do Departamento de Antropologia da Universidade Federal de Santa Catarina, e pela Professora Eliana Elisabeth Diehl, farmacutica e professora do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Santa Catarina. No decorrer da unidade, alm de trazermos alguns autores que consideramos fundamentais para o tema, apresentaremos experincias vividas, especialmente pela professora autora Esther Jean, bem como outros relatos, ilustrando as ideias que queremos compartilhar com vocs.
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Bem, temos muito a discutir, ento, vamos comear?
Lio 1 - O conceito de cultura

Nesta primeira lio voc ter como objetivos de aprendizagem compreender a noo de cultura e suas implicaes para a sade, especialmente nas atividades relacionadas utilizao dos medicamentos. Desejamos que, ao final de seu estudo, voc consiga atender a esses objetivos. Todos sabem o que cultura no sentido comum. Dizemos que uma pessoa tem cultura quando possui uma boa formao em educao, vem de uma famlia com um bom nvel socioeconmico, conhece as artes, a msica, a histria e a filosofia. At podemos pensar que o usurio com cultura um bom usurio, pois ele tem cultura suficiente para entender o que o mdico ou o enfermeiro fala sobre cuidados de sade, para seguir as instrues corretamente e para se cuidar, melhor do que uma pessoa sem cultura. O usurio sem cultura o mais difcil, aquele que age errado por questes de ignorncia e supersties. Esse o senso comum em qualquer contexto de prestao de servios. Talvez possa parecer inadequado ou estranho falar de cultura em um Curso de Especializao direcionado a farmacuticos, ou que esse conceito no seja til para uma pessoa trabalhando na sade, mas queremos alterar essa impresso inicial. Nesta lio vamos discutir cultura como conceito central da Antropologia, com o objetivo de propiciar reflexo sobre como o uso de medicamentos est vinculado cultura do usurio. Idealmente, como profissionais de sade, imaginamos que o usurio segue ou deve seguir de modo fiel a receita do mdico, que ele compartilha da mesma racionalidade e do mesmo entendimento sobre o valor e a eficcia do medicamento. De fato, cotidianamente esse no o caso. O cumprimento das instrues tanto na aquisio quanto na frequncia e dosagem indicadas raramente acontece como determinado na receita mdica. Vrios fatores interferem para influenciar quanto, como e quando o doente adquire e autoadministra seus medicamentos. Voc deve imediatamente pensar que o acesso e a questo econmica esto entre os aspectos mais importantes que condicionam o uso dos medicamentos. Vamos argumentar, durante esta unidade, que esses fatores so muito menos importantes que as experincias do sujeito e as avaliaes feitas sobre suas necessidades.
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Para entender as experincias, avaliaes e necessidades, preciso explorar o contexto cultural em que a pessoa vive. Fatores culturais so fundamentais na experincia da doena e nas decises que a pessoa toma quando se trata de sua medicao. Argumentamos tambm que, de uma perspectiva antropolgica, a relao entre a cultura e os processos de sade e doena deve ser parte da formao de qualquer profissional que trabalha com sade e, particularmente, do farmacutico, se este tem interesse em entender o uso humano dos medicamentos. O uso de medicamentos est determinado mais pela construo sociocultural da experincia da doena e menos pela experincia biolgica. Em resumo, segundo o conceito de cultura a ser elaborado aqui, todos tm cultura e ela que determina, em grande parte, as decises que o usurio toma quando decide se vai tomar e como vai tomar um medicamento.
Cultura qualquer atividade fsica ou mental que no seja determinada pela biologia e que seja compartilhada por diferentes membros de um grupo.
A cultura inclui valores, smbolos, regras da vida e costumes. Nessa primeira definio, trs aspectos devem ser ressaltados para se entender o que atividade cultural. A cultura aprendida, compartilhada e padronizada. Ao dizer que aprendida, estamos afirmando que no podemos explicar as diferenas do comportamento humano atravs da biologia. Sem negar um papel da biologia, a perspectiva cultural afirma que a cultura modela as necessidades e caractersticas biolgicas. Assim, a biologia oferece um pano de fundo ao nosso comportamento e s potencialidades de nosso desenvolvimento, mas a cultura que torna essas potencialidades (as quais so iguais para todos os seres humanos) em atividades especficas, diferenciadas, segundo a cultura do grupo a que pertencemos. Porm, ser homem ou mulher, brasileiro ou chins, no depende da composio gentica. A cultura determina como o homem e a mulher, o brasileiro e o chins vo se comportar ou pensar. Assim, Margaret Mead (2000) e vrios outros antroplogos posteriores tm demonstrado que h grandes variaes de comportamento dos sexos e que essas variaes vm do que a pessoa aprende da sua cultura sobre o que ser homem ou mulher. Por exemplo, Mead encontrou entre as diferentes culturas da Nova Guin um grupo em que as mulheres eram agressivas e
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assumiam as atividades econmicas do grupo, enquanto os homens eram vaidosos e mais passivos; outro grupo, em que as pessoas de ambos os sexos eram agressivas; e, finalmente, um grupo em que ambos homens e mulheres - eram passivos e se dedicavam aos cuidados das crianas.
Ambiente Virtual
Para ampliar seu entendimento sobre a temtica, sugerimos duas leituras pertinentes: Roberto da Matta Voc tem cultura? Maria Ignez Paulilo O peso do Trabalho Leve. O texto trata da discusso sobre trabalho leve e pesado no Nordeste e em Santa Catarina. Ambos disponveis na Biblioteca da unidade, no AVEA.
Esther Jean Langdon 1 nasceu nos Estados Unidos em 1944 e mora no Brasil desde 1983. Formou-se em Sociologia e Antropologia em Carlton College (EUA), e fez o mestrado na Universidade de Washington (EUA). Realizou pesquisa de campo sobre xamanismo e cosmologia na Colmbia, entre 1970 e 1974. Com base nessa pesquisa, obteve o doutorado na Tulane University, nos Estados Unidos, em 1974. O enfoque da sua tese de doutorado foi a relao entre cosmologia, doena e prticas cotidianas entre os ndios Siona da Colmbia. Atualmente Professora Titular na Universidade Federal de Santa Catarina, onde trabalha desde 1983.
Ao dizer que a atividade cultural compartilhada e padronizada, salientamos a dimenso coletiva e estamos separando o comportamento cultural do comportamento individual. Assim, diferenas individuais devido s diferenas das experincias particulares e/ou caractersticas psicolgicas particulares no fazem parte da cultura, sendo alvo de outra cincia humana, a Psicologia. Nosso interesse est na influncia do contexto cultural na pessoa. Para ilustrar essa afirmao, vamos conferir as diferenas de pensamentos e comportamentos sobre a comida. No Brasil, o feijo e o arroz formam o bsico do almoo completo para muitos grupos, que no satisfazem sua fome se esses dois alimentos no esto presentes. Outros sempre precisam de um prato de carne para se sentirem alimentados, e at saem com fome depois de comer uma abundante comida chinesa cheia de legumes misturados com um pouco de carne. O chins, por outro lado, sente-se completamente satisfeito com a sua comida. Quando eu, Jean1, morei com os ndios na selva amaznica, sofri bastante nos dias em que a comida consistia de formigas com cassava (po de mandioca), pois, embora as formigas sejam uma boa fonte de protena e vitamina, sentia fome, mesmo aps as refeies. Segundo a cultura, no s o que comer definido distintamente, mas tambm quando comer. A maioria dos brasileiros tem que comer a principal, mais farta refeio ao meio-dia para digerir bem e ficar bem alimentado para o trabalho da tarde. Comer muito noite, sobretudo comidas pesadas, faz mal para o estmago. Por sua vez,
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o norte-americano no sente falta do feijo; em geral come pouco ao meio-dia e janta muito bem noite, depois que sai do trabalho. Para eles, a comida em abundncia faz mal para o trabalho da tarde e s almoam fartamente aos domingos ou em festividades especiais. Tais consideraes sobre o que comer e quando comer so relativas a atividades culturais que so compartilhadas e padronizadas pelos membros do grupo e, portanto, no so fundamentadas na biologia. A cultura de cada um dos grupos define o que e quando comer para considerar-se bem, e isso no depende da biologia. A biologia, nesse aspecto, s nos indica a necessidade de nutrio e certas limitaes quanto a alimentos txicos. Ao aprofundar o conceito de cultura, vamos entender melhor a sua fundamental importncia na atividade de um grupo. Quando falamos que a cultura qualquer atividade fsica ou mental, no estamos nos referindo a uma colcha de retalhos feita de pedaos de supersties ou comportamentos sem lgica.
Basicamente, a cultura organiza o mundo para o grupo e o organiza segundo sua prpria lgica para formar um total. Assim, a cultura tem sua prpria lgica e sua integrao depende dessa lgica.
Para o ser humano, a cultura desempenha um papel parecido com o papel dos instintos biolgicos nos animais, ou seja, o papel de determinar como o grupo vai sobreviver. Cada grupo vive dentro de um ambiente, e a sua cultura determina como sobreviver nesse ambiente. O ambiente pode variar segundo a cultura, e assim possvel encontrar, dentro de um tipo ambiental, vrias solues culturais para resolver uma questo. A tecnologia humana e os grupos que participam das tarefas so resultantes da cultura do grupo. O ser humano nasce com a capacidade de participar de qualquer cultura, aprender qualquer idioma e desempenhar qualquer tarefa, mas a cultura especfica, na qual ele nasce e se desenvolve, que determina o idioma que fala, as atividades que faz segundo idade, sexo e posio social, e como pensa sobre o mundo em que vive. Chamamos a esse processo de desenvolvimento dentro de uma cultura de enculturao ou socializao e, nesse processo, a cultura determina o que a pessoa deve fazer e tambm o porqu de fazer. Este ltimo aspecto, o porqu de fazer, importante para entender a integrao e a lgica de uma cultura.
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A cultura, antes de tudo, oferece uma viso do mundo, isto , uma explicao de como o mundo organizado, de como atuar neste mundo construdo pela cultura e quais so os valores sobre essas atividades. Assim, voltando ao nosso exemplo da comida, cada grupo com sua cultura, alm de organizar um sistema daquilo que comestvel ou no e de como conseguir a comida dentro do ambiente e com as tecnologias disponveis, tambm organiza os alimentos em classificaes do tipo: o que boa comida, comida fraca, comida leve etc, todas carregadas de valores. Tomemos outro exemplo, o do conceito de limpeza, uma categoria fundamental em todas as culturas. Cada cultura estabelece categorias das coisas que so limpas e puras e as que so sujas, conforme a antroploga inglesa Mary Douglas (1976). Cada cultura tambm tem prticas e crenas quanto a manter as coisas ligadas a essas categorias distintas para no mistur-las. Entretanto, as definies de o que o limpo e o que o sujo tm tantas variaes como tantas so as diferentes culturas. Eu, Jean, me lembro bem de uma experincia que vivi entre os ndios Barasana, na selva amaznica da Colmbia. Eu estava fazendo a pesquisa tradicional de um antroplogo, vivendo com o grupo e participando da vida dele para aprender a sua cultura, sobretudo os aspectos ligados sua sade. Vivia com eles na maloca, uma casa grande que abrigava 10 famlias por parentesco, e trabalhava com as mulheres nas suas tarefas de cultivar as roas de mandioca, conseguir lenha e preparar o po feito de mandioca. Eu recm havia chegado para viver com aquele grupo e no falava nada alm de algumas palavras do idioma. A comida deles era baseada em carne ou peixe, produto da caa ou pesca feita pelos homens, e em po de mandioca feito pelas mulheres. Aps comer, sempre tomavam um lquido quente, feito do suco da mandioca extrado no processo de fazer o po. Normalmente, quando um caador tinha sorte na caa, na volta maloca entregava a maior poro de carne para o lder da casa, o homem mais velho da extensa famlia. Sua esposa ou esposas cozinhavam a carne e colocavam a panela grande no cho do centro da casa. O lder chamava para comer primeiro os homens, observando uma hierarquia baseada na idade e no prestgio, e logo em seguida chamava as mulheres, mas nem sempre todas; crianas nunca eram chamadas quando a panela tinha carne ou peixe de grande porte. Notei que as mulheres, fazendo po, raramente paravam para comer, mas no entendia o porqu. Imaginei, inclusive, haver algum tipo de pensamento machista do grupo, dominado pela autoridade masculina. Outra coisa interessante sempre acontecia, que tambm entendi mal nessa fase inicial da pesquisa: depois de comer, cada
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um levantava e ia tomar o lquido da mandioca numa panela grande. Serviam-se dela com uma concha, escolhendo uma das duas xcaras que ficavam ao lado da panela. Sempre quando eu ia tomar o lquido, copiando os outros, um moo rapidamente me seguia e me servia o lquido. Que boas maneiras, pensava, Talvez por ser visitante na casa deles queiram servir-me. Que errada eu estava, mas demorei algum tempo para entender! Um dia eu estava ralando a mandioca para fazer po quando uma panela grande de carne estava sendo servida. Depois de chamar os homens, o lder chamou a mim e a vrias mulheres no ocupadas na tarefa de fazer po. Estando com muita fome, que era meu estado contnuo entre aquele grupo devido comida extica e s horas to estranhas que serviam a comida principal, eu fui, sentindo-me um pouco culpada por ser a nica mulher escolhida entre aquelas trabalhando com o po; porm, a fome venceu e eu comi. Logo depois voltei a trabalhar para demonstrar a minha boa vontade. A mulher do lder veio correndo e gritando para mim witsioga, witsioga!, me tirou do servio de ralar a mandioca e me mandou embora. Todos comearam a gritar para mim; eu entendi pouco, mas compreendi a raiva. Com o tempo, descobri que havia quebrado uma regra sagrada a respeito da limpeza e da pureza entre esse grupo: Witsioga a categoria de uma substncia na comida, existente especialmente na carne, que faz mal para as crianas pequenas, pessoas de certas idades ou em estados de iniciao (por exemplo, as que esto entrando na puberdade ou que esto sendo iniciadas na pajelana), mulheres que recm deram luz e as pessoas doentes. Eles fazem uma classificao complicada dos mamferos e peixes que so witsioga, organizada segundo tamanho, comportamento etc, e possuem vrias prticas do que pode e no pode fazer depois de comer carne, alm das prticas higinicas para tirar essa substncia da pessoa que come a carne: logo em seguida ingesto tomam banho com folhas cheirosas e limpam bem os dentes com outras folhas, e por isso tinham muito interesse na minha escova de dentes, porque ajuda a tirar witsioga. Tambm aprendi que essa substncia ligada no s comida e doena, mas a toda a cosmologia2 daquela cultura. Para os Barasana, o mundo est controlado por espritos, e a witsioga atrai os espritos maus, que atacam as pessoas em estados classificados como enfraquecidos ou vulnerveis. Assim, podemos ver que o que eu entendi como boas maneiras era, na realidade, a tentativa deles de manterem em separado a xcara compartilhada pelas pessoas com witsioga daquela compartilhada pelas pessoas que no podiam ter contato com ela. Alm disso, descobri tambm que o po puro e que, ao ter comido carne, eu estava contaminando todo o abastecimento de po daquele dia.
2 Cosmologia trata das

teorias e relaes que um grupo humano tem com seu universo, sendo normalmente expressa simbolicamente por meio dos mitos e ritos que tratam da origem, estrutura e do funcionamento de seu universo. Quando est relacionada a casos de doenas graves, que ameaam a continuidade do grupo social, as causas da doena so frequentemente atribudas a este entendimento do funcionamento do universo.
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Etnocentrismo a atitude 3 pela qual um indivduo ou um grupo social considera sua cultura como sistema de referncia, julga outros indivduos ou grupos luz dos seus prprios valores. O etnocentrismo pressupe que o indivduo ou grupo de referncia se considera superior queles que ele julga, e tambm que o indivduo ou grupo etnocntrico tenha um conhecimento muito limitado dos outros, mesmo que viva na sua proximidade.
Esse exemplo ilustra a atitude etnocntrica que normalmente temos quando pensamos nos costumes dos outros, mas no entendemos o porqu deles. Quando citei que eles comem formigas, que comem na mesma panela usando po para pegar a comida, que vrias pessoas compartilham uma s xcara para beber, talvez o leitor tenha comeado a sentir um pouco de nojo formiga no comida, tirar a comida da panela quando esta se encontra no cho sujo, separar as xcaras e as atividades segundo witsioga superstio e a pensar que tudo isso no tem nada a ver com a sade. Assim, estamos julgando esses ndios segundo nossos valores e nossas classificaes de mundo, e no segundo os deles. Estamos sendo etnocntricos3. A perspectiva cultural requer que a pessoa tente abandonar esses julgamentos etnocntricos e venha a olhar a cultura segundo seus prprios valores e crenas, reconhecendo que so integrados em um sistema cultural, em uma viso do mundo. Esse relativismo cultural4 nos permite entender o porqu das atividades e crenas segundo a lgica e integrao da cada cultura em si mesma.
Relativismo cultural o 4 princpio que afirma que todos os sistemas culturais so intrinsecamente iguais em valor e que os aspectos caractersticos de cada um tm que ser avaliados e explicados dentro do contexto do sistema em que aparecem.
A dinmica da cultura
Apesar de muitos profissionais de sade reconhecerem que necessrio ter uma compreenso do conceito de cultura e de como ela afeta a percepo da doena e as decises tomadas para retirar a doena, muitos tm uma viso de cultura como um obstculo percepo da racionalidade mdica. Pensam que a cultura de um grupo ou de uma pessoa um algo dado, um estado estanque e fixo. O conceito que estamos apresentando aqui difere muito dessa viso, visto que cultura refere-se a um aspecto abstrato e dinmico dos grupos humanos, que resulta da capacidade de organizar seu mundo via smbolos e comunicar simbolicamente sobre este mundo. No seu sentido dinmico, cultura definida por Clifford Geertz (1989) como um sistema de smbolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade. Esse sistema simblico pblico e centrado no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir, de forma que tambm o reproduz. As interaes sociais so baseadas em uma realidade simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os significados, as instituies e as relaes legitimados pela sociedade. A cultura expressa na interao social, quando os atores comunicam e negociam os significados.
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Aplicado ao domnio da medicina, o sistema de sade tambm um sistema cultural, um sistema de significados ancorado em arranjos particulares de instituies e padres de interaes interpessoais. aquele que integra os componentes relacionados sade e fornece ao indivduo as pistas para a interpretao de sua doena e as aes possveis.
Essa viso da ao simblica enfatiza certos aspectos que so frequentemente ignorados na dinmica da cultura. Um aspecto importante para ns que o prprio significado das coisas no dado, mas depende do contexto e emerge da interao social. Por exemplo, o significado de uma doena definido pela interao das pessoas que esto comunicando sobre o assunto. Numa pesquisa realizada entre as mulheres de uma comunidade no sul do Brasil, a mdica-antroploga Maria Lcia da Silveira (2000) descobriu que os mdicos e as mulheres tm percepes muito diferentes sobre uma aflio corporal e psquica, conhecida localmente como nervos. Os mdicos no conseguem identificar um diagnstico com correspondncia em seus manuais de medicina, enquanto essa aflio comum e muito conhecida entre os membros da comunidade. De fato, nervos uma doena bastante conhecida entre muitas comunidades por todo o nosso pas. No caso dessa pesquisa, a mdica-antroploga observou que os mdicos, nas unidades de sade, tenderam a descartar a importncia dessa doena na vida das mulheres e, frente impotncia deles para resolv-la, a rotularam como doena psi, receitando medicamentos controlados. Esses medicamentos, conhecidos pelas mulheres como de receita azul, foram valorizados por elas pelos seus efeitos calmantes, apesar de a aflio continuar existindo em suas vidas. Um resultado de sua valorizao, baseado na experincia de tomar o medicamento, expressa-se na troca dessa receita entre elas para facilitar o acesso a outras mulheres.
Reflexo
Portanto, a cultura no uma coisa dada. No mais possvel afirmar que a cultura impede o outro de entender a nossa medicina ou um obstculo a ser superado por meio de programas de educao em sade. Cultura um sistema de smbolos fluidos e, podemos dizer, abertos reinterpretao, ou seja, h a possibilidade de as pessoas criarem novos significados.
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Nesse sentido, segundo Esther Jean Langdon (2007) e Luciane Ouriques Ferreira (2010), as noes de tradio e de tradicional devem ser repensadas, pois no so a repetio habitual e automtica de aes, como pensam vrios profissionais de sade. A tradio continuamente recriada e, nesta recriao, a ao humana no determinada. Sem descartar a ideia de que a cultura, como sistema simblico, compartilhada pelos membros de um grupo, sua anlise passa para um enfoque na praxis: a relao entre a procura do significado dos eventos e a ao. Essa abordagem enfatiza os aspectos dinmicos e emergentes. A cultura emerge da interao dos atores que esto agindo juntos para entender os eventos e procurar solues. O significado dos eventos, seja a doena ou outros problemas, emerge das aes concretas tomadas pelos participantes. Essa viso reconhece que inovao e criatividade tambm fazem parte da produo cultural.
Cultura no mais uma unidade estanque de valores, crenas, normas etc, mas uma expresso humana frente realidade. uma construo simblica do mundo sempre em transformao.
Vamos dar uma paradinha para refletirmos sobre tudo o que estamos aprendendo sobre cultura e como essa questo interfere na gesto de um servio farmacutico. Pois , entender que cultura uma construo nos coloca dois desafios: o primeiro o reconhecimento de que um gestor/gerente/condutor deve promover a interao entre os atores, exercitando o respeito s diferenas e s vises de mundo, isto , atuar no sentido de promover consensos e fortalecer vnculos. Num mundo em constante transformao, os vnculos por identidade de objetivos tendem a ser mais duradouros. Ou seja, alternativas de interveno sobre a realidade concreta devem ser construdas a partir do debate entre diferentes opinies e possibilidades. O outro desafio que, ao entender que a cultura emerge da interao dos atores que agem para entender os eventos e procurar solues, coloca uma grande responsabilidade para a gesto no sentido de favorecer um contexto criativo e capaz de produzir novos valores organizacionais. Por exemplo, se diz de forma recorrente, algumas vezes com razo e em outras nem tanto, que os servios pblicos no tm uma cultura de avaliao, e por essa razo ningum cobra nada de ningum, e todo mundo faz o que quer.
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Esse diagnstico, ainda que possa ter algumas vezes propsito ideolgico de desqualificar a administrao pblica, coloca uma responsabilidade para os gestores no sentido de criar uma cultura de avaliao, de cobrana sobre resultados, de compromisso com a populao, enfim, de construir novos valores que orientem e qualifiquem cada vez mais e melhor os servios pblicos. Voc, no seu dia a dia de trabalho na assistncia farmacutica, tem feito alguma coisa para mudar a forma de a populao ver o servio pblico? Voc se preocupa com o fato de muitas pessoas no valorizarem os servios pblicos? De acharem que o SUS coisa de pobre e por isso no precisa ter servios de sade bonitos, bem instalados, confortveis e bem assistidos? Quantas vezes voc j ouviu algum se surpreender ao ser bem atendido nas unidades do SUS, pois o que se espera um mau atendimento? O que voc fez diante dessa situao? Esses significados precisam ser alterados, e para isso preciso que a realidade tambm seja transformada. Ento... pense, que ao melhorar os servios farmacuticos, ao mudar a lgica de conduo/gerncia dos servios de sade, incluindo os diferentes atores no processo de deciso e ao, e buscando melhores alternativas, voc estar, consequentemente, contribuindo para produzir outros valores sobre os servios de sade. Vamos continuar aprendendo mais sobre cultura.
Tambm central nesse conceito de cultura o enfoque do indivduo como um ser consciente, que percebe e age. A doena vista, a partir dessa perspectiva, como uma construo sociocultural e subjetiva. Por meio do processo de socializao, a criana internaliza as noes simblicas expressas por meio das interaes do grupo do qual ela participa. Interpretando as mensagens contidas nas atividades culturais, ela tambm age segundo suas percepes individuais, influenciada em parte pelos significados culturais circulantes no grupo, mas tambm por sua prpria subjetividade e experincia particular. Reconhecer essa subjetividade implica, ainda que nos grupos mais isolados e distantes de outras culturas, nem todos os indivduos de uma cultura so iguais no seu pensamento ou na sua ao. uma viso que permite heterogeneidade, no s porque as culturas sempre esto em contato com outras, que tm outros conhecimentos, mas tambm porque os indivduos, dentro de uma cultura, por serem atores conscientes e individuais, tm percepes heterogneas devido sua
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subjetividade e sua experincia, que nunca so iguais s dos outros. Como observaremos, essa ideia da cultura, que ressalta a relao entre percepo-ao, heterogeneidade e subjetividade, tem vrias implicaes na nova viso sobre sade-doena.
Lio 2 - A doena como processo e como experincia

Nessa segunda lio voc ter como objetivo de aprendizagem compreender a relao entre doena, cultura e sociedade.
A doena como processo

Segundo a viso de cultura como um sistema simblico, a doena conceituada como um processo e no como um momento nico, nem como uma categoria fixa. uma sequncia de eventos motivada por dois objetivos:
1) Entender o sofrimento no sentido de organizar a experincia
vivida, e
2) Se possvel, aliviar o sofrimento.
A interpretao do significado da doena emerge do seu processo. Assim, para entender a percepo e o significado, necessrio acompanhar todo o episdio da doena: o seu itinerrio teraputico e os discursos dos participantes envolvidos em cada passo da sequncia de eventos. O significado emerge deste processo entre percepo e ao. Um episdio apresenta um drama social que se expressa e se resolve com a aplicao de estratgias pragmticas de deciso e ao. O uso de medicamentos uma estratgia importante, mas determinado pela experincia do usurio e pela sua percepo dos efeitos e benefcios. Em termos gerais, os seguintes passos caracterizam a doena como processo: (a) o reconhecimento dos sintomas do distrbio como doena, (b) o diagnstico e a escolha de tratamento, e (c) a avaliao do tratamento. Veja cada um deles:
a) Reconhecimento dos sintomas: os eventos comeam com o
reconhecimento do estado de doena baseado nos sinais que indicam que o todo no vai bem. Segundo Jaqueline Ferreira (1994), outra mdica-antroploga, a definio dos sinais que so
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reconhecidos como indicadores de doena depende da cultura. Esses no so universais, como pensados no modelo biomdico5. Cada cultura reconhece sinais diferentes que indicam a presena de doena, o diagnstico, as possveis causas e o prognstico. Diferente da biomedicina, os sinais da doena no esto restritos ao corpo ou aos sintomas corporais. O contexto, seja das relaes sociais, seja do ambiente natural, faz parte tambm de possveis fontes de sinais a serem considerados na tentativa de identificar a doena, suas causas e seu significado. A procura de sinais fora do corpo particularmente comum nas doenas srias, nas quais o doente quer entender o porqu de estar sofrendo.
b) Diagnstico e escolha de tratamento: uma vez que um estado
5 Utilizamos o termo
biomdico ou biomedicina para designar a medicina ocidental hegemnica, cujo enfoque a biologia, a fisiologia e a patofisiologia humanas.
de mal-estar reconhecido como doena, o processo diagnstico se institui para que as pessoas envolvidas possam decidir o que fazer. Esse momento inicial normalmente acontece dentro do contexto familiar, onde os membros da famlia negociam entre eles para chegar a um diagnstico que indicar qual tratamento deve ser escolhido. Se no chegam a um diagnstico claro, pelo menos procuram um acordo, por meio da leitura dos sinais da doena, de qual tratamento deve ser escolhido. No caso de se tratar de uma doena leve e conhecida, a cura pode ser um ch ou uma visita unidade de sade. No caso de uma doena sria, com sintomas anmalos ou interpretada como resultante de um conflito nas relaes sociais ou espirituais (por exemplo, quebra de tabu), talvez a benzedeira, o pai de santo, o xam ou outro especialista em acertar relaes sociais ser escolhido primeiro.
c) Avaliao: uma vez feito o tratamento, as pessoas envolvidas
avaliam os seus resultados. Em casos simples, a doena some depois do tratamento e todos ficam satisfeitos, mas, frequentemente, a doena continua. Assim, preciso rediagnosticar a doena, baseado na identificao de novos sinais ou na reinterpretao dos sinais reconhecidos anteriormente. Com o novo diagnstico, outro tratamento selecionado, realizado e avaliado. Essas etapas se repetem at que a doena seja considerada terminada. Casos graves ou prolongados envolvem vrios eventos de diagnstico, tratamento e subsequentes avaliaes. Muitas vezes a doena se torna uma crise que ameaa a vida e desafia o significado da existncia. Muitas pessoas e muitos grupos so mobilizados no processo teraputico e os significados da doena no contexto mais abrangente (relaes sociais, ambientais e espirituais) so explorados. Por meio dos episdios da doena, envolvendo diagnsticos, tratamentos e avaliaes sucessivas, as pessoas procuram os sinais extracorporais, tais como nas relaes sociais ou nos movimentos cosmolgicos, para compreender a experincia do sofrimento.
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O processo teraputico no caracterizado por um simples consenso, sendo mais bem entendido como uma sequncia de decises e negociaes entre vrias pessoas e grupos de pessoas, com interpretaes divergentes a respeito da identificao da doena e da escolha da terapia adequada. H duas fontes principais de divergncias: uma se encontra na prpria natureza dos sinais da doena; e a outra, nas diferentes interpretaes das pessoas. Em primeiro lugar, os sinais da doena no so claros por natureza. So ambguos, causando interpretaes divergentes entre pessoas, mesmo que estas compartilhem o mesmo conhecimento e a mesma classificao diagnstica. Na pesquisa clssica sobre a percepo das doenas entre os Subanun, nas Filipinas, publicada em 1961, o antroplogo Frake conseguiu, por meio de entrevista, detalhar o sistema classificatrio de doenas de pele, solicitando o nome das doenas e os sintomas associados a cada uma. Ele notou que houve consenso entre os Subanun sobre as doenas e seus sintomas. Porm, na prtica, eles no concordavam sempre com o mesmo diagnstico de um caso especfico. Frake sugere que isso ocorre no porque no compartilhem do mesmo sistema classificatrio, mas porque eles interpretam as manifestaes na pele diferentemente. Sabemos que isso acontece na prtica clnica da biomedicina tambm, pois nem sempre h um consenso entre os mdicos ao examinarem o mesmo usurio. Na teoria, a classificao das doenas segundo seus sintomas pode ser bem organizada em categorias discriminadas, sem aparncia de ambiguidade; mas, na prtica, um sinal de doena no necessariamente claro e fcil de interpretar devido sua manifestao ambgua.
Reflexo
Diferentes diagnsticos de uma mesma doena aumentam consideravelmente quando os participantes no processo representam diferentes conhecimentos, experincias e interesses sobre o caso em pauta.
Entre os membros de um grupo, nem todos possuem o mesmo conhecimento, devido a vrios fatores: idade, sexo, papel social (por exemplo, a pessoa comum ou um especialista em cura), redes sociais e alianas com outros. Por isso, cada passo do episdio caracterizado por vises diferentes dos participantes e por negociaes para chegar a uma interpretao que indique o tratamento necessrio, cada um exercendo seus diferentes conhecimentos, experincias e poderes.
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A doena como experincia

Finalmente, vamos explorar o conceito da doena como experincia. Segundo essa viso, a doena melhor entendida como um processo subjetivo, construdo atravs de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores.
A doena no mais um conjunto de sintomas fsicos universais, observados numa realidade emprica, mas um processo subjetivo, no qual a experincia corporal mediada pela cultura.
Podemos citar a experincia da dor como um exemplo simples dessa ideia. Sabemos que membros de culturas diferentes experimentam e expressam suas dores diferentemente, como mostrou Maria Lucia da Silveira (2000) em sua pesquisa entre as mulheres em relao aos nervos. Enquanto os mdicos rotularam sua doena como uma manifestao psquica inespecfica, elas expressaram a sua aflio por meio de sintomas corporais. Em uma mesma sociedade, a dor experimentada de maneira diferenciada, dependendo de fatores como sexo, classe social e etnicidade. H muitas pesquisas no Brasil que demonstram essas diferenas. Por exemplo, pesquisa pioneira realizada entre os descendentes dos aorianos, na Ilha de Santa Catarina, pela enfermeira Ingrid Elsen (1984), registrou que os homens no sentem dores e sintomas de doena na mesma frequncia que as mulheres. A experincia do parto outro exemplo. Enquanto mulheres de certos grupos enfrentam o parto com grande medo da dor e expressam a experincia por meio dela, mulheres de outros lugares ou classes passam pela experincia com pouca referncia dor. Sempre tive admirao pelas mulheres indignas Siona da Colmbia, com quem eu, Jean, convivi durante trs anos. Apesar da gravidez e do perodo de psparto serem permeados por vrios tabus quanto alimentao e outras restries, o parto em si recebe pouca ateno. No existe o papel de parteira, nem de uma pessoa reconhecida com um saber especial. Na primeira gravidez, a moa vai roa para dar luz acompanhada por sua me ou outra mulher com experincia. Em partos subsequentes, ela simplesmente vai sozinha, d luz e volta para casa. Na nossa sociedade, a gravidez mais e mais medicalizada, particularmente se examinamos as estatsticas sobre o nmero crescente de cesarianas, embora esta seja uma tendncia recente.
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Na minha gravidez, eu, Jean, lembro-me de como uma enfermeira, da idade da minha me, insistia em dizer que eu no ia aguentar o dor do parto quando a avisei que ia fazer um parto natural. Essa previso dela contrariava a de minhas colegas e irms, que participaram do movimento pelo parto natural. Minha irm, j me de nove filhos, me avisara que o parto causa certo incmodo, no exatamente dor, at os minutos finais, e que a dor do parto propriamente dita curta e facilmente suportvel. Essa experincia, que tive h 35 anos, nos d outra lio sobre a percepo do corpo e tambm sobre a subjetividade do que percebido como natural. Naquela poca, o conceito de parto natural implicava um parto sem nenhuma interveno para aliviar a dor. Hoje, no Brasil, com as taxas altas de cesarianas, parto natural entendido entre as mulheres como um parto vaginal, sem cirurgia. No estamos dizendo simplesmente que a dor se manifesta diferentemente, dependendo da cultura ou do grupo, um fato que parece ser bem estabelecido. A relao corpo-cultura vai bem alm da questo de sofrimento fsico. Anthony Seeger e seus colegas Roberto da Matta e Eduardo Viveiros de Castro, em um texto de 1979, argumentaram que, entre os povos indgenas brasileiros, o corpo serve como uma matriz simblica que organiza tanto sua experincia corporal, como o mundo social, natural e cosmolgico. O que o corpo sente no separado do significado da sensao, isto , a experincia corporal s pode ser entendida como uma realidade subjetiva na qual o corpo, sua percepo e os significados se unem numa experincia particular que vai alm dos limites do corpo em si. O estudo da relao entre cultura, corpo e experincia de vida no limitado aos povos indgenas, e talvez seja um dos temas mais estudados no Brasil, entre os diversos grupos sociais, em todas as regies. Voltando ao tema da gravidez, Helosa Paim (1998), pesquisadora do Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e a Sade, pesquisou um grupo de mulheres de baixa renda em Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Como outros estudiosos sobre o tema, ela argumenta que a gravidez e a maternidade no se esgotam apenas como fatores biolgicos, mas remetem ao universo simblico em que a mulher vive. Nesse sentido, a experincia do corpo grvido abrange dimenses que so construdas cultural, social, histrica e afetivamente. A percepo e a valorizao do corpo grvido so baseadas na experincia social, no papel feminino ideal dentro do grupo. Assim, diferente de muitas mulheres de classe mdia, as
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mulheres participantes da pesquisa descrevem a experincia em funo de suas grandes responsabilidades junto famlia. Para elas, os incmodos durante a gravidez, as dores intensas do parto e as marcas corporais so descritos com orgulho em funo da imagem da mulher valente, e no da mulher frgil. Ultimamente h uma tendncia, no s na Antropologia, mas tambm nas cincias da sade, de reconhecer que a diviso cartesiana entre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para entender os processos psicofisiolgicos da sade e da doena. As representaes simblicas no s expressam o mundo, mas, por intermdio da experincia vivida, tambm so incorporadas ou internalizadas at o ponto que influenciam os processos corporais. J existem casos registrados nos quais o contexto sociocultural o fator central no desencadeamento do processo da doena, como demonstraram a mdica-antroploga Maria Lcia da Silveira (2000) e a pesquisadora Heloisa Paim (1998). Quando discutirmos o contexto sociocultural do uso de medicamentos no mdulo Servios Farmacuticos, retomaremos essa discusso, exemplificando-a por meio dos conceitos de eficcia, placebo e efeito placebo. Ainda sobre esse assunto, talvez o caso mais famoso seja a morte por vodu, que foi inicialmente documentado entre os aborgenes australianos pelo mdico Walter Cannon (1942), quando um nativo, aparentemente saudvel, morreu sob seus cuidados. Ele chegou ao mdico expressando medo porque o paj do seu grupo tinha realizado o rito de apontou o osso, condenando-o morte. O exame do mdico no identificou nenhum problema, mas ele morreu em poucos dias. O rito apontar o osso o resultado de um julgamento feito vtima por ter violado alguma regra moral e sua performance representa a sua morte iminente. J surgiram vrias hipteses sobre a causa da morte por sugesto, mas qualquer explicao no pode excluir que o poder simblico do rito realizado pelo paj, figura poderosa, deu incio a uma cadeia de reaes fsicas, levando o nativo morte. Ren Dubos (1959), em seu livro A Miragem de Sade, aponta que s o ser humano tem medo das sombras. Susanne Langer (1976), em sua discusso sobre o papel da capacidade de simbolizao do ser humano, argumenta que essa capacidade transforma nossa experincia e que, diferentemente dos gatos, vivemos num mundo falsificado. No seu artigo bem conhecido, A Eficcia Simblica, Levis-Strauss (1989) demonstrou como um xam Cuna consegue tranquilizar uma mulher com dificuldades no parto atravs dos cantos rituais, levando a situao a um final feliz.
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Etnografia trata da escrita 6 do pesquisador sobre a cultura de um grupo. baseada na experincia de vivncia entre o grupo, seja este um grupo extico e desconhecido ou um grupo urbano com quem ele tem bastante familiaridade. A palavra etnografia tambm usada para referir ao mtodo qualitativo na coleta de dados. Baseia-se no contato intersubjetivo entre o antroplogo e o sujeito da pesquisa, em que o antroplogo procura entender a viso de mundo que o grupo tem e a lgica de suas prticas.
Consideraes finais
Nesta lio, procuramos demonstrar que a Antropologia, atualmente, conceitua a sade como o resultado da articulao entre o biolgico, o cultural e a experincia subjetiva. Esperamos que uma viso mais ampla dos processos sade-doena possa estimular os profissionais de sade a refletirem sobre suas prticas e seu conhecimento. A noo de doena como experincia tem outra implicao para a prtica clnica. necessrio enxergar os usurios como seres humanos que retm informaes importantes sobre suas aflies. No estamos dizendo que o mdico, o enfermeiro ou o farmacutico devam se tornar antroplogos. Antropologia, antes de tudo, um mtodo para conhecer o outro e no um acmulo de dados etnogrficos6 exticos. necessrio que o profissional oua o usurio, permitindo que ele fale sobre sua experincia, expressando nas suas palavras o que est acontecendo e como ele est percebendo seu corpo e o significado da doena.
Ouvir uma ao muito importante para a gesto. Uma das mais importantes ferramentas de gesto, a negociao, pautada sobretudo no ato de ouvir. S ouvindo voc poder compreender o desejo do outro. Uma conduo democrtica requer o exerccio da escuta. Mas o ato de ouvir, de escutar, no simplesmente ficar em silncio. Eu posso estar calado, mas no estou ouvindo o que o outro diz. S escuto quando considero o que o meu interlocutor diz. Considerar significa respeitar, procurar entender sua lgica, sua racionalidade, em sntese: os valores que orientam o seu pensamento. Infelizmente presenciamos muito mais o silncio do que a escuta em nossas organizaes, em nosso trabalho. Existe uma fbula milenar chamada Sons da Floresta, de autor desconhecido, que estamos disponibilizando para voc ler e refletir sobre o ato de gerncia, sobre os requisitos de um bom administrador. Leia e depois reflita sobre: O que significa para voc ouvir o inaudvel? No seu dia a dia de trabalho, voc precisou decifrar outros sinais que no o da palavra dita? Ser que tudo que os seus colegas dizem, o que voc diz para o secretrio de sade sobre os problemas da assistncia farmacutica a verdade? Ou a maneira como voc quer ver a situao?
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Um gerente precisa exercitar muito todos os sentidos, entender todas as formas de expresso, ter uma sensibilidade aguada para poder conhecer, de forma mais ampla possvel, a realidade que atua. Conhecer as pessoas com quem trabalha. E, para conhecer gente, preciso ouvir o inaudvel, isto , observar outras formas de expresso. s vezes o corpo diz mais do que as palavras...Pense nisso! Lembre-se que as relaes humanas envolvem poder, e este se manifesta em diferentes situaes. Continue com a leitura do captulo e voc ter outras evidncias do que estamos falando.
Ambiente Virtual
Voc encontrar o texto Sons da Floresta na Biblioteca da unidade, no AVEA.
importante que o profissional esteja consciente de que a interveno mdica acontece num contexto maior, marcado por relaes de poder. Numa primeira instncia, podemos pensar no poder, como descrito por Boltanski (1989), presente na relao mdico-usurio, o qual se manifesta primariamente quando o profissional ignora o discurso completo do doente e seleciona s o que a cincia mdica indica como importante. Ele trata a doena e no o usurio. Para entender as consequncias do hbito de no ouvir o que o usurio diz sobre sua experincia, mais uma vez recomendamos a leitura do livro da mdicaantroploga Maria Lucia da Silveira (2000), que trata da doena dos nervos entre mulheres. Entre outras consequncias, Silveira demonstra que a rotulao das mulheres, que se queixam dos nervos, como psi ou histricas resulta no uso exagerado de calmantes. Em situaes nas quais os usurios so membros de grupos minoritrios, a presena de poder nas relaes ainda maior. Podemos citar como exemplo a experincia com alguns povos indgenas. Os servios de sade orientados para essas etnias esto marcados profundamente pelas posies desiguais entre o ndio e o no-ndio. Essas desigualdades foram construdas historicamente, atravs da imposio forada e violenta do europeu sobre os ndios. Hoje essa relao de dominante-dominado no se descaracterizou e manifesta-se por intermdio do poder imbricado nos contatos
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intertnicos atuais. Porm, as diferenas de poder que caracterizam as relaes ndio-branco fazem parte tambm dos servios destinados a outros grupos minoritrios, tais como negros, mulheres, pobres etc.
Lio 3 - Autonomia ou agncia dos usurios

Nessa terceira lio voc ter como objetivo de aprendizagem compreender o conceito de prticas de autoateno.
Itinerrio teraputico
Iniciamos nossa discusso tentando entender a cultura como um conceito que remete dimenso dinmica da ao humana e que nos ajuda a compreender as decises tomadas por uma pessoa com relao s suas aflies fsicas e psquicas e ao uso de medicamentos. Essa ideia de que a cultura dinmica e no um acervo de crenas ou representaes que determinam as decises e aes parece simples. De fato, a maior parte dos profissionais de sade entende a cultura nesse sentido mais estanque, ou seja, entendem a cultura como uma coleo de crenas, atitudes, valores e costumes fixos que servem, mais que tudo, como um obstculo do usurio para a compreenso das recomendaes biomdicas. Essa ideia no pode estar mais longe da realidade, e as pesquisas antropolgicas que acompanham os itinerrios teraputicos das pessoas doentes tm demonstrado que o doente e seus familiares decidem escolher um terapeuta em especial e seguir as suas instrues de uma maneira bastante criativa e experimental, que depende da construo sociocultural da doena, ao longo de seu processo. Enquanto o modelo biomdico localiza as doenas no corpo material e biolgico, os modelos de ateno sade da populao leiga refletem um contexto mais amplo para diagnostic-las e trat-las. Quando eu, Jean, morei entre os ndios Siona da selva amaznica da Colmbia, procurava entender a lgica da ao dos ndios quando ocorriam problemas de sade e, para esse fim, acompanhei os itinerrios teraputicos das doenas que apareceram durante minha vivncia entre eles. Um caso particular exemplifica, com bastante clareza, como as pessoas aproveitam todos os modelos de ateno acessveis no caso de doenas srias, mas nem sempre isso acontece com o mesmo entendimento dos curandeiros tradicionais e dos profissionais de sade procurados. Trata-se de um ndio Siona que estava sofrendo de um problema de pele quando iniciei a pesquisa de campo e que acompanhei durante trs anos. O itinerrio teraputico neste caso uma histria bastante longa e aqui a reduzimos para os pontos mais relevantes. O ndio,
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de mais ou menos setenta anos, se queixava de uma coceira que no deixava marcas ou manchas na pele, mas que o incomodava suficientemente para lhe tirar o sono durante as noites. Quando perguntado sobre o incio da doena, ele respondeu: ah, eu estava caminhando para minha roa, depois que eu tinha voltado de uma viagem para Loma Linda, o centro dos missionrios do Instituto Lingustico de Vero. L conheci alguns ndios do Vaups. O Vaups localiza-se no lado da Colmbia, na fronteira com a regio do Alto Rio Negro, no Brasil. Continuando com sua narrativa, o ndio explicou que os pajs do Vaups so muito poderosos e, prosseguindo, disse que naquele dia, no caminho da roa, ele sentiu algo, como uma folha seca, cair na sua cabea. Tentou tir-la, mas no achou nada e seguiu para o trabalho. Depois de passar o dia trabalhado no sol e sob calor, comeou a sofrer uma coceira que aumentava e ento agiu segundo uma lgica que reconhecemos: tomou um banho e trocou a roupa, achando que era a sujeira da roa misturada com o suor e calor que haviam causado a coceira. Porm, essas aes no deram resultados e a partir de ento ele sofreu da coceira at o final da sua vida. O interessante para a nossa discusso a diversidade de tratamentos que ele procurou ao longo dos anos. Ele realizou banhos com ervas recomendadas por sua mulher, especialista em plantas, e por vizinhos, caboclos tambm reconhecidos como tendo esse saber. Procurou o missionrio evanglico que estava na sua aldeia e tambm a mim, a antroploga. Tomava as vitaminas recomendadas por ambos, mas sem resultados. Quando a condio piorou, impedindo-o de trabalhar, dobrou seus esforos para curar-se da coceira. Perguntou a todos que passaram pela aldeia se sabiam identificar a doena e especulou sobre as possveis causas. Enquanto, no incio, pensava ser causada pela sujeira e pelo suor do trabalho braal na roa, com o agravamento da sua condio, especulava que poderia ter sido causada pelos pajs do Vaups que ele conhecia. A experincia do toque invisvel na cabea, no caminho para a roa, foi interpretada como um sinal de feitiaria, possivelmente de um desses pajs, ou de outra pessoa com quem ele tinha brigado. Ao no poder trabalhar mais, procurou vrios tratamentos para aliviar sua aflio, inclusive comeou a fazer viagens para fora da aldeia. Na primeira viagem, subiu o rio para chegar ao local urbano mais prximo, onde houvesse farmcias. L ele foi para a farmcia das freiras, que atendiam muitos dos ndios. Elas recomendaram uma pomada de baixo custo, que ele comprou e aplicou. Aps uma semana, avaliou que no estava funcionando. Na segunda viagem, seguindo as recomendaes da antroploga, ele foi unidade de sade, onde o mdico disse que o problema era alergia ao sol e receitou dois medicamentos, um sob a forma de comprimidos e outro de uma pomada. Os comprimidos eram caros para ele e, assim, no comprou a quantidade receitada.
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Explicava, durante esse tratamento, que estava atrs do alvio dos sintomas para poder fazer uma viagem mais longa para receber o tratamento de seu cunhado paj, com o objetivo de curar-se da causa da doena, atribuda feitiaria. Embora tenha havido uma melhora inicial com o tratamento receitado pelo mdico, piorou de novo por no usar a dosagem necessria. Dessa forma, a quantidade completa da receita foi comprada pela antroploga e a condio do ndio melhorou, o suficiente para viajar procura do paj. Para ele, o caso encerrou quando um paj realizou um rito para descobrir a causa da feitiaria e retornar o dano invisvel s suas origens. Esse caso demonstra claramente a construo sociocultural da doena, como antes discutido. Vrios atores entram em cena para opinar, recomendar e ajudar. Tambm demonstra que, durante o processo, os atores envolvidos constroem suas explicaes, nem sempre concordando entre si. Ainda mais, demonstra que o doente e sua famlia so os atores principais nesses dramas de doena e que no so as crenas nem as representaes que determinam as medidas a serem tomadas para resolver o caso. No caso da doena de pele, a cultura indgena no operava como obstculo. Ele procurava tratamentos recomendados por vizinhos e por pessoas fora de sua cultura. Foram outros fatores, de natureza social, econmica e de acessibilidade no processo da doena, que guiaram o itinerrio teraputico. Porm, a cultura foi importante para guiar a interpretao do processo e dar maior significado aos sintomas e aos resultados.
O estudo de itinerrios teraputicos til para compreender vrios aspectos do comportamento de um grupo ou de uma pessoa frente experincia da doena. Ele aponta para um fato pouco considerado pelos profissionais de sade: que fora do mbito hospitalar, onde o usurio sujeito a maior controle, o doente e seus familiares so os atores principais nas prticas de ateno sade. Ainda mais, todos os grupos humanos desenvolvem prticas para manter a sade do grupo, visando sua preservao tanto quanto a resoluo dos agravos que o atacam.
Seguindo o antroplogo argentino Eduardo Menndez (2003, 2009), essas prticas so melhores conceituadas como prticas de autoateno, que enfatizam a dinmica das decises sobre sade, exercidas pelos atores envolvidos.
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Prticas de autoateno e servios mdicos

Eduardo Menndez (2003, 2009), antroplogo com vasta experincia em servios primrios, sade comunitria e projetos de interveno em sade, resume bem a questo da cultura e da centralidade da famlia no processo teraputico, por meio de seu conceito de autoateno. Em sua publicao mais recente de 2009, Menndez define na pgina 48 que a autoateno as representaes e prticas que a populao utiliza tanto individual quanto socialmente para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, suportar, curar, solucionar ou prevenir os processos que afetam sua sade em termos reais ou imaginrios, sem a interveno central, direta e intencional de curadores profissionais, embora eles possam ser os referenciais dessa atividade. Nossa experincia com profissionais de sade indica que muitos confundem esse conceito com o de autocuidado, termo que, segundo Menndez (2003, 2009) utilizado pelo setor sade para entender as aes efetuadas pelos indivduos com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de certas doenas e promover cuidados em favor da boa sade, ou seja, esse um conceito com foco no indivduo. Eduardo Menndez (2003, 2009) escolheu autoateno precisamente para contrastar com a perspectiva individualista e para enfatizar a natureza social e cultural das atividades dos sujeitos e no a viso dos profissionais. Como pode ser visto, pela expresso tanto individual quanto socialmente, ele salienta as aes coletivas dos conjuntos sociais. Assim como os pioneiros que fundaram o campo da Antropologia da Sade, conforme foi apontado antes, em nossa discusso sobre cultura, ele reconhece que todas as culturas desenvolvem seus valores, saberes e prticas sobre a sade e que esses so compartilhados pelos membros do grupo. No cotidiano, vrias atividades so prticas, segundo os preceitos de como viver bem e o que uma vida saudvel para o conjunto social e para o indivduo. E mais, a sade, no sentido lato ou amplo, no pode ser separada da vivncia em grupo. Com a finalidade de pensar a relao entre o indivduo e seu grupo no processo de sade-doena-ateno, esse autor explora o conceito de autoateno em dois nveis: o sentido amplo e o sentido restrito. Vejamos:
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No sentido amplo
No sentido amplo, segundo Menndez (2003, p. 199), autoateno trata de todas as formas necessrias para assegurar a reproduo biossocial dos sujeitos e grupos a nvel dos microgrupos, e especialmente do grupo domstico formas que so utilizadas a partir dos objetivos e normas estabelecidos pela prpria cultura do grupo. Aqui queremos chamar a ateno para os processos de reproduo biossocial, porque so esses que remetem cultura produzida pelo grupo com nfase na sade e no na doena. Assim, no se refere s ateno e preveno dos padecimentos, mas tambm s atividades que discutimos na primeira parte desta unidade, ou seja, a preparao e distribuio de alimentos, a higiene do lar, do entorno e do corpo, as prticas sanitrias etc. Ainda mais, envolve os rituais de passagem (nascimento, casamento, morte), as proibies e os tabus, as atribuies aos gneros, as regras de casamento, as normas de reciprocidade, e outras prticas que no so necessariamente consideradas quando pensamos a sade de um ponto de vista biolgico. So essas atividades que reproduzem social e fisicamente a continuidade de um conjunto social ao longo do tempo. Trata, portanto, da continuidade do grupo e da vivncia coletiva, aspectos no reconhecidos pelo modelo de ateno biomdica.
No sentido restrito
O sentido restrito da autoateno mais fcil de percebermos porque se refere s representaes e prticas aplicadas intencionalmente ao processo de sade-doena-ateno (MENNDEZ, 2003, p. 199). Assim, os diagnsticos feitos pela famlia, as recomendaes dos vizinhos, a ateno dada ao doente, os curadores e os saberes fitoteraputicos e outras atividades e pessoas acionadas para resolver um estado percebido como doena, so mais fceis de reconhecer como prticas de autoateno. O importante nas reflexes de Menndez (2003, 2009) a dinmica observada nas prticas de autoateno. Como foi apontado no exemplo anterior sobre itinerrio teraputico, qualquer grupo tem sua mo vrios modelos de ateno. No caso dos Siona, vimos que eles procuram seus vizinhos com conhecimentos, seus curadores e pajs, as farmcias da cidade e a unidade de sade. Em um contexto urbano contemporneo, as opes se multiplicam. A sociedade brasileira tem um amplo elenco de escolhas, que pode ser buscado em sequncia ou simultaneamente saberes e formas de ateno biomdica, populares ou tradicionais, alternativas ou paralelas, outras tradies mdicas (acupuntura, ayurvdica), grupos de autoajuda (como Alcolicos Annimos), curas religiosas etc. No
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possvel caracterizar um grupo social como sendo aquele que opta por formas no biomdicas mais que outras. Se as comunidades populares procuram mais a benzedeira, o curador ou outras prticas conhecidas como tradicionais, na mesma medida a classe mdia tambm procura alternativas, nem sempre reconhecidas pela cincia mdica, tais como: os florais de Bach, naturologia e rituais que fazem parte dos novos grupos espirituais da Nova Era7. Pesquisas antropolgicas entre usurios com cncer, independente de classe social, tm demonstrado que os tratamentos biomdicos so acompanhados pela procura tambm de prticas espirituais. Por exemplo, como demonstra um estudo que Waleska Aureliano (2010) est realizando no sul do pas, em uma instituio esprita (Centro de Apoio ao Paciente com Cncer/CAPC), ao observar que pessoas de todas as idades e camadas sociais, vindas de vrios estados e at do exterior, procuram seus tratamentos simultaneamente aos tratamentos de radioterapia e quimioterapia. Ainda mais, muitos afirmam no serem religiosos ou acreditarem na religio esprita. Talvez a prtica de autoateno mais divulgada na sociedade brasileira seja a prtica de automedicao, e esta demonstra a dinmica da autonomia dos grupos sociais em desenvolver formas de autoateno influenciadas, mas no controladas, pelos profissionais de sade. Segundo Eduardo Menndez (2003, 2009), a biomedicina costuma confundir ou identificar a autoateno somente com a automedicao, que, para ele, a forma autnoma ou relativamente autnoma de os sujeitos e microgrupos utilizarem determinados medicamentos sem a interferncia direta do profissional de sade. O que importante na viso de Menndez (2003, 2009), que a automedicao no trata somente da deciso de usar medicamentos, mas refere ao uso de todas as substncias, como ervas medicinais, lcool, maconha etc, e de outras atividades, como cataplasmas, massagens etc. Esse autor ainda aponta que, de modo geral, o pessoal da sade costuma julgar a automedicao de forma negativa ou perniciosa, que fruto da falta de educao ou da ignorncia, identificando-a como um comportamento das classes sociais mais pobres. Para ele, essa avaliao est baseada na prpria experincia clnica ou na tradio oral institucional, bem como na posio do setor sade frente automedicao, mas no em pesquisas sistemticas sobre os malefcios ou benefcios da automedicao. Menndez (2003, 2009) quer dizer com isso que a biomedicina identifica apenas os aspectos negativos da automedicao, como, por exemplo, no caso do desenvolvimento de resistncia de vetores a certos medicamentos, como aos antibiticos; ou dos efeitos cancergenos devido ao uso indiscriminado de certos frmacos, mas no investiga, de maneira
7 Para Elisete Schwade (2006),

a Nova Era um fenmeno, um conjunto de prticas que tem levado a mudanas de comportamento, especialmente entre camadas mdias urbanas. Para a autora, a presena da Nova Era nas cidades observada por meio da implementao progressiva de uma rede de produtos e servios fundamentada na perspectiva de uma reorientao de diversos aspectos da vida cotidiana, com a finalidade de orientar e promover o bem-estar (p. 9). Entre tais servios e produtos, so exemplos a valorizao de alimentao especfica (naturalista, vegetariana, macrobitica), massagens, tar, astrologia etc.
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continuada, as atividades de automedicao nas doenas crnicas, visando determinar se essa prtica realmente positiva ou negativa. Outro aspecto importante que Menndez (2003, 2009) nos traz que, apesar das crticas e dos julgamentos negativos da autoateno em termos de automedicao, a biomedicina e seus servios de sade estimulam atividades de autoateno em termos de autocuidado, como o uso do termmetro, a apalpao dos seios femininos, o planejamento familiar atravs da plula contraceptiva, o uso da camisinha, a reidratao oral, a autoinjeo de insulina, a leitura da glicose no sangue, entre tantos outros exemplos. Talvez as pesquisas sobre diabetes demonstrem bem, no s a avaliao negativa dos profissionais de sade sobre as prticas de autoateno, mas tambm como os profissionais acabam estimulando a automedicao. Fabiane Francioni (2010), enfermeira, realizou uma pesquisa qualitativa sobre as prticas de autoateno em uma comunidade de pescadores no sul do pas, focada em pessoas que tm diabetes mellitus (DM) e que participam h vrios anos de encontros organizados pelos profissionais da unidade de sade local. Nesse caso, os profissionais tm uma longa histria com a comunidade e so bem recebidos, sendo vistos como vizinhos e pessoas de confiana. Porm, a pesquisa identificou, entre as prticas de autoateno, que muitas so decorrentes da interao com os profissionais. As pessoas com DM demonstraram uma grande aceitao e legitimidade aos medicamentos alopticos e aos diagnsticos dados pelo mdico por meio de resultados de exames. Porm, eles reapropriaram e articularam essas informaes com outros conhecimentos e prticas que julgaram interessantes e acreditaram ter efetividade. O uso da medicao oral o tratamento mais aceito, mas fazem adaptaes, alterando os horrios e a frequncia ou as dosagens tomadas, baseados nos efeitos observados em relao ao controle glicmico. O resultado de um exame apontando glicemia normal ou prxima da normalidade interpretado como justificativa para a reduo da medicao ou o consumo de comidas geralmente no aconselhadas, tais como os doces ou as frituras. A dieta sem acar e com pouca gordura recebe nfase especial nos encontros com os profissionais, mas para as pessoas com DM, comer um ato social que faz parte das relaes de amizades e das atividades festivas que so vistas como essenciais para a sade. A flexibilidade da dieta resultado dos valores associados s prticas de sociabilidade da comunidade, que, na definio de Menndez (2003, 2009), fazem parte das prticas de autoateno no sentido amplo.
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Outro exemplo muito claro sobre as percepes diferentes entre os profissionais de sade e as pessoas que so objeto de interveno o da campanha de enfrentamento ao clera, desenvolvida em uma favela em Fortaleza, Cear, que foi estudada pela antroploga Marilyn Nations (1996). Frente ao elevado nmero de casos identificados na epidemia de 1993, quando Fortaleza exibia as taxas mais altas de prevalncia da doena e de morte decorrente dela, as equipes mdicas de sade pblica realizaram uma guerra contra o clera. Identificando as favelas como as zonas de alto risco, tomaram vrias medidas para educar a populao. Nas favelas, distriburam cartazes anunciando a campanha e utilizando smbolos militares, trataram os poos comunitrios de gua e as caixas dgua nas casas com cloro, investigaram o material fecal dos residentes e administraram antibiticos profilticos para os portadores assintomticos do Vibrio colerae. Apesar de bem intencionados, os esforos foram interpretados de outra forma pelos membros das comunidades. Entrevistas realizadas pela antroploga demonstraram que eles interpretaram a distribuio dos cartazes e as intervenes, somente nas favelas, como acusaes sobre sua marginalidade e pobreza. Entenderam as acusaes de serem sujos e o tratamento como destinado a cachorros vira-latas, que devem ser controlados e eliminados. Ainda mais, perceberam as equipes de sade conspirando contra eles a favor dos ricos e, assim, no levaram a srio os diagnsticos dos assintomticos, jogando fora os remdios. Por outro lado, quando reconheceram um caso de clera entre eles, continuaram a procurar o atendimento de emergncia dos hospitais prximos.
Consideraes finais
Na terceira lio, continuamos nossa discusso sobre a relao entre sade e cultura, mas, diferente das disciplinas biomdicas, nossa inteno discutir os processos da doena na perspectiva do sujeito e no do profissional de sade. Como argumentado na primeira parte, todos os atores, em um episdio de doena, tm percepes sobre o corpo e os tratamentos adequados. Frequentemente, em um encontro entre o profissional e o usurio, essas percepes so bastante diversas, devido s suas experincias, aos seus conhecimentos e s influncias culturais. Podemos dizer que os profissionais, por um lado, compartilham a cultura da biomedicina, com seus valores e conhecimentos. Por outro lado, os usurios so parte de outras coletividades ou grupos sociais, que tambm tm seus conhecimentos e valores. Em relao ao tema da sade, chamamos a essas prticas das coletividades e dos grupos sociais de autoateno. Assim, introduzimos o conceito de autoateno na tentativa de demonstrar que o doente e seus familiares tomam decises sobre
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que aes devem ser feitas quando surge uma doena e que, de fato, o profissional de sade tem pouco controle sobre a tomada de decises e a procura de terapias. As prticas de autoateno no seu sentido amplo so estreitamente ligadas a aspectos da cultura, seus valores, suas formas de organizao social, seus conhecimentos, que remetem vida em grupo e que vai alm da viso da biomedicina e sua perspectiva biologicista. Concebemos o encontro entre o profissional de sade e o noprofissional como um evento que relacionado s diferenas de poder. Em geral, o profissional presume que ele tem o papel de modificar o comportamento do doente. De fato, ele normalmente tem mais poder no encontro mdico, e frequentemente exibe atitudes avaliativas que rotulam o usurio como errado por no seguir suas instrues como deveria. Podemos pensar algumas dessas avaliaes como etnocntricas tais como dizendo que o usurio no tem educao, relaxado, ou que, em alguns casos, ignorante, age segundo crenas erradas e que no tem a cultura adequada para entender as instrues. Porm, como aponta Eduardo Menndez (2003, 2009), as pessoas so autnomas nas suas decises sobre sua sade. Como deve ser visto pelos exemplos dados, elas no negam os benefcios e as recomendaes dos profissionais, mas avaliam e adaptam as recomendaes mdicas luz de seus conhecimentos e prticas de autoateno. Tal comportamento, como visto no caso da automedicao e de outras prticas de autoateno, baseado na sua experincia e na lgica sociocultural que faz parte de seu grupo, mas que ignorado pelo profissional de sade. As trs primeiras lies aqui apresentadas sero retomadas no mdulo 4 Servios Farmacuticos quando a lio 4 (Contexto sociocultural do uso de medicamentos) ser abordada junto ao contedo Dispensao de medicamentos, visto que l essa quarta lio ser melhor aproveitada por voc, especializando.
Ambiente Virtual
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Anlise crtica
O contedo Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos trata de um tema muito pouco (ou nada) enfatizado na formao dos profissionais de sade, sejam eles farmacuticos, mdicos, enfermeiros e outros. Entendemos que a dimenso cultural fundamental para a reflexo de que os saberes, os conhecimentos e as prticas da biomedicina so apenas mais um conjunto de possibilidades a ser acionado no processo sade-doena-ateno, e que os sujeitos e grupos sociais decidem autonomamente o que fazer e buscar. Indo mais alm, compreender a relao entre cultura e os processos de sade-doena-ateno e o uso de medicamentos auxilia o profissional de sade em seu cotidiano de trabalho, visto que o desloca de uma posio etnocntrica para efetivamente entender a viso de mundo do outro, permitindo, nas palavras de Eduardo Menndez (2003, 2009), a incluso articulada, por meio das prticas de autoateno, dos sujeitos e grupos sociais com os servios de sade biomdicos e com outras formas de ateno.
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Na lista abaixo j esto 8 referenciados alguns trabalhos que sero citados na lio 4 (Contexto sociocultural do uso de medicamentos) dessa unidade.
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Autores Eliana Elisabeth Diehl

Formou-se em Farmcia em 1988, fez mestrado em Cincias Farmacuticas (1992) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e doutorado pela Escola Nacional de Sade Pblica (2001) da Fundao Oswaldo Cruz. professora no Curso de Farmcia da Universidade Federal de Santa Catarina desde 1991, atuando na graduao, nas disciplinas de Farmacotcnica Homeoptica e de Estgio Supervisionado em Farmcia; e na psgraduao, no Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Desenvolve pesquisa interdisciplinar, utilizando referenciais tericometodolgicos da Antropologia, da Sade Coletiva e das Cincias Farmacuticas, especialmente em temas da sade indgena e da assistncia farmacutica. Ainda, desenvolve atividades de extenso, principalmente em assistncia farmacutica. http://lattes.cnpq.br/7240894306747562
Esther Jean Langdon

Nasceu nos Estados Unidos e vive no Brasil desde 1983, quando veio para Florianpolis. Fez mestrado em Antropologia (1968) pela University of Washington, doutorado em Antropologia (1974) pela Tulane University of Louisiania e ps-doutorado pela Indiana University (1994) e University of Massachusetts (2009). professora titular no Departamento de Antropologia da Universidade Federal de Santa Catarina, atuando na graduao e ps-graduao. Tem experincia na rea de Antropologia, com nfase em cosmologia e sade, pesquisando principalmente nos seguintes temas: antropologia da sade, sade indgena, poltica da sade indgena, narrativa e performance, xamanismo e cosmologia. http://lattes.cnpq.br/8747931503750041
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Unidade 5
Parte 2
Mdulo 2
UNIDADE 5 - ABORDAGEM CULTURAL DA DOENA E DA ATENO SADE E CONTEXTO SOCIOCULTURAL DO USO DE MEDICAMENTOS
Objetivo especfico de aprendizagem

Refletir sobre alguns conceitos que envolvem medicamentos, luz da noo de cultura e das prticas de autoateno, sob uma abordagem da Antropologia.
Apresentao
Conforme informado na unidade 5 do Mdulo 2, cujas lies 1 a 3 voc estudou h algum tempo, apresentaremos agora, junto unidade 4 do Mdulo 4, a ltima lio da unidade: Contexto sociocultural do uso de medicamentos. Os assuntos que j discutimos nas lies anteriores desta unidade, portanto, sero muito importantes para revisitarmos os conceitos de adeso, eficcia e uso racional de medicamentos, visando desenvolver um olhar mais amplo que aquele disciplinado pelo saber biomdico. Assim, sugerimos que releiam as lies estudadas anteriormente. Voc deve estar se perguntando por que optamos por colocar esse contedo junto unidade Dispensao de medicamentos e no deixar junto s outras lies da unidade 5 do Mdulo 2. Nossa inteno tem dois motivos principais, no necessariamente nessa ordem: o primeiro manter a chama acesa, ou seja, mant-los motivados para a importncia de aproveitarmos outros saberes, como os da Antropologia, que ajudam a compreender melhor os usos que as pessoas fazem dos medicamentos; o segundo relaciona-se a nossa percepo de que a lio 4 ser mais til neste momento, considerando que a dispensao de medicamentos um processo que envolve diferentes habilidades e conhecimentos e que foca sobre quem utiliza os medicamentos. Ento vamos l! Prossiga com seus estudos, e bom aprendizado!
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Eliana Elisabeth Diehl Esther Jean Langdon
Eliana Elisabeth Diehl
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Lio 4 - Contexto sociocultural do uso de medicamentos

Esta lio tem como objetivo de aprendizagem fazer refletir sobre alguns conceitos que envolvem medicamentos, luz da noo de cultura e das prticas de autoateno, sob uma abordagem da Antropologia. Reflexo
Como repensar alguns conceitos que cercam o uso dos medicamentos?
A viso biomdica a preponderante quando tratamos do tema medicamento e est baseada nas patologias, na eficcia instrumental e na explicao biolgica da ao dos medicamentos. A perspectiva biomdica a que aprendemos durante nossa formao e, embora ela nos d suporte para as aes e os servios de sade que envolvem os medicamentos, seus conhecimentos, muitas vezes, no so suficientes quando desejamos que nossas intervenes promovam a adeso e o uso racional, por exemplo. Alm do mais, para que a integralidade da ateno sade se concretize, fundamental que nossas competncias e habilidades sejam tambm mediadas por saberes de outros campos cientficos, que so muito importantes para ampliar nossa compreenso sobre os medicamentos e seus usos. Entre outras abordagens, a da Antropologia uma das que se destaca a partir dos anos 1980, por meio de estudos e pesquisas sobre medicamentos realizados principalmente em pases no desenvolvidos e emergentes, com foco em populaes indgenas ou que vivem em zonas rurais. Na dcada de 1990, se observa uma tendncia ao desenvolvimento de estudos tambm entre populaes urbanas, cruzando temas como: uso de medicamentos e gnero, descrito no livro de Susan Whyte e colaboradores, publicado em 2002; e globalizao e medicamentos (os vrios artigos no livro de Adriana Petryna e colaboradores, de 2006), entre outros. No Brasil, ainda so raras as pesquisas antropolgicas sobre medicamentos, podendo ser citados os trabalhos de Marcos Queiroz (1993, 1994), de Brani Rozemberg (1994), de Maria Lcia Silveira (2000), de Rogrio Azize (2002, 2010) e de Eliana Diehl e colaboradores (2010), realizados entre grupos no indgenas. Entre povos indgenas brasileiros, Marlene Novaes (1996, 1998), Marcos Pellegrini (1998), Eliana Diehl (2001), e
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Eliana Diehl e Francielly Grassi (2010) focalizam especificamente os medicamentos em uma perspectiva antropolgica. Portanto, esse smbolo da moderna medicina torna-se um dos focos centrais em pesquisas etnogrficas, o qual, para Sjaak van der Geest e Susan Whyte (1988), compe uma nova linha denominada antropologia farmacutica ou, ainda, antropologia da prtica farmacutica, como dizem Mark Nichter e Nancy Vuckovic (1994a). Para pesquisadores como Sjaak van der Geest, Anita Hardon, Susan Whyte e Nina Etkin, entre outros, no basta rotular os medicamentos como substncias com propriedades bioqumicas e farmacolgicas, mas, sim, observar as situaes dinmicas nas quais estes so percebidos e utilizados. Conforme Eliana Diehl e Norberto Rech (2004), esses estudos lanam uma nova luz sobre os medicamentos, visto que as abordagens macropolticas e macroeconmicas, comumente empregadas nas pesquisas, embora tragam dados sobre gastos, consumo, acesso e polticas de medicamentos,
no tm sido suficientes para explicar por que, por exemplo, o consumo de medicamentos prtica relevante, mesmo onde os servios de sade so deficientes; os medicamentos de venda sob prescrio so disponveis livremente; e a automedicao importante recurso de cuidado (DIEHL, RECH, 2004, p. 155).
Link
Podemos citar, como exemplo, documentos que vm sendo produzidos pela Organizao Mundial da Sade, tal como The World Medicines Situation Report, j em sua terceira edio, de 2011. Disponvel em: http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/ en/index.html
Por sua vez, a antropologia farmacutica enfatiza que as pesquisas devem ser conduzidas em contextos locais de distribuio e uso dos medicamentos, segundo Sjaak Van der Geest (1987), sendo til na medida em que, nos processos de sade-doena-ateno, os sujeitos e grupos sociais, muitas vezes, elaboram explicaes baseadas no tipo, quantidade e poder dos medicamentos e/ ou remdios utilizados, como enfatizaram Mark Nichter e Nancy Vuckovic (1994b).
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Vamos relembrar alguns contedos vistos nesta unidade de estudo? Acompanhe.
Na lio 1, O conceito de cultura, discutimos que cultura um sistema de smbolos que pblico e centrado no ator, sendo sempre produzida na interao, ou seja, seu carter dinmico e no simplesmente um conjunto de crenas e hbitos imutveis, que costumamos ver como folclrico. Vimos tambm que, quando aplicados ao domnio da medicina, os sistemas de sade tambm so sistemas culturais, ou seja,
um sistema de significados ancorado em arranjos particulares de instituies e padres de interaes interpessoais. aquele que integra os componentes relacionados sade e fornece ao indivduo as pistas para a interpretao de sua doena e as aes possveis (ver p. 17 do documento em pdf da unidade 5 do Mdulo 2).
Se admitirmos que as atividades relacionadas aos processos que envolvem sade, doena e ateno constituem sistemas culturais, conforme aponta o antroplogo norte-americano Arthur Kleinman (1980), tambm temos que aceitar que, em contextos locais, h uma pluralidade de sistemas mdicos, em especial a biomedicina, as medicinas nativas e outros sistemas mdicos, e de recursos teraputicos, sejam eles medicamentos, ervas, benzimentos etc. Segundo esse antroplogo, a pluralidade permite aos indivduos e grupos familiares vrias possibilidades de escolha, inclusive simultneas. Essas escolhas so conscientes e influenciadas pela maneira como os sistemas esto organizados e interagindo, bem como pelas experincias, conhecimentos, valores e prticas especficos a cada sujeito e grupo social. Em nossa lio 3, Autonomia ou agncia dos usurios, enfatizamos a abordagem do antroplogo argentino Eduardo Menndez (2003, 2009), que diz que nas sociedades latino-americanas atuais coexistem diferentes formas de ateno s enfermidades, como a biomedicina, as medicinas populares ou tradicionais, as alternativas, as baseadas em outras tradies mdicas acadmicas (acupuntura, medicina ayurvdica etc.) e em autoajuda (alcolicos annimos etc.). Para esse autor, nos processos de adoecimento, os sujeitos e grupos sociais buscam sadas, cuja prxis1 est orientada no restabelecimento da sade, sem excluir ou privilegiar uma forma de ateno, ou seja, so os sujeitos e grupos sociais que geram a maioria das articulaes 1 Prxis se refere relao
entre a procura do significado dos eventos e a ao.
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entre as diversas formas de ateno, sendo que as possveis incompatibilizaes e diferenas so superadas pela busca de uma soluo pragmtica ao problema. Ainda segundo Menndez (2003), as articulaes se desenvolvem por meio de diferentes dinmicas transacionais dentro de relaes de hegemonia/subalternidade (p. 189), e a biomedicina estabelece uma relao hegemnica frente a outras formas de ateno no biomdicas. Ainda revisando a lio 3, para Menndez (2003), os sujeitos e grupos sociais so agentes que, alm de utilizarem as diferentes formas de ateno, tambm as sintetizam, articulam, misturam ou justapem, reconstituindo e organizando
uma parte destas formas de ateno em atividades de autoateno, sendo que a autoateno constitui no s a forma de ateno mais frequente, mas o principal ncleo de articulao prtica das diferentes formas de ateno, a maioria das quais no pode funcionar completamente se no se articula com o processo de autoateno (p. 190-191).
Para esse antroplogo, portanto, a primeira forma de ateno a autoateno, centrada nos sujeitos e na coletividade, e ele conceitua autoateno como: As representaes e prticas que a populao utiliza em nvel de sujeito e grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, suportar, curar, solucionar ou prevenir os processos que afetam sua sade em termos reais ou imaginrios, sem a interveno central, direta e intencional de curadores profissionais, ainda que estes sejam a referncia da atividade de autoateno, de tal maneira que a autoateno implica decidir a autoprescrio e o uso de um tratamento de forma autnoma ou relativamente autnoma (MENNDEZ, 2003, p. 198).
Conforme j vimos, Menndez (2003, 2009) ainda destaca que a autoateno pode ser pensada em nvel amplo e em nvel restrito. O primeiro refere todas as atividades que asseguram a reproduo biossocial dos sujeitos e grupos sociais, como alimentao, regras de limpeza, formas de obteno e uso da gua, regras de parentesco, festas etc, no havendo intencionalidade para o processo sade-doenaateno (s-d-a). O nvel restrito caracterizado pela intencionalidade dos sujeitos e grupos no processo s-d-a, isto , diz respeito a todas as prticas e representaes que so acionadas quando se deseja restabelecer a sade.
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Procurando avanar na abordagem que a antropologia farmacutica vem utilizando em seus estudos, discutiremos alguns conceitos, como: adeso, eficcia e uso racional, na perspectiva das atividades de autoateno.
Considerando os medicamentos o hard core da biomedicina, conforme Sjaak van der Geest (1988, p. 330), e que as atividades de autoateno resultam, particularmente, da ateno biomdica, segundo Eduardo Menndez (2003), entendemos pertinente essa aproximao, tendo como base estudos conduzidos e publicados por outros autores, no Brasil e em outros pases , bem como nossas pesquisas, que vm sendo realizadas em Santa Catarina. Salientamos previamente que autoateno se aplica, sobremaneira, prtica da automedicao, porm sua nfase na agncia dos sujeitos e grupos sociais, em detrimento do foco biomdico sobre o indivduo, contribui para ampliar no s a viso da antropologia farmacutica, mas, especialmente, das cincias da sade. Alm disso, os conceitos que aqui discutiremos esto intrinsecamente relacionados, pois quando, por exemplo, um sujeito altera a posologia de um medicamento, claramente no aderindo prescrio sob o vis biomdico, podemos compreender essa atitude como automedicao. Da mesma forma, a deciso de automedicar-se com medicamento implica que o sujeito tem noes de eficcia baseadas em experincias prvias ou compartilhadas com seu grupo familiar ou social. A seguir, acompanhe pesquisas feitas sobre a adeso, a eficcia, e o uso racional e automedicao com medicamentos.
Adeso
Revisando na literatura conceitos e pressupostos adotados sobre adeso teraputica medicamentosa, Silvana Nair Leite e Maria da Penha Vasconcellos (2003) apontam que no h consenso entre os autores, variando os conceitos e o foco para compreender o fenmeno, que pode estar no paciente ou em fatores externos a ele. Em 2005, Rob Horne e colaboradores publicaram um longo documento para o Servio Nacional de Sade (National Health Service/NHS) do Reino Unido, explorando vrios temas relacionados a concordance, adherence e compliance ao uso de medicamentos, partindo da premissa que a nonadherence a medicamentos prescritos apropriadamente um problema global de sade muito relevante para o NHS. Os autores partem do pressuposto que h diferenas importantes entre as definies dos trs termos:
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compliance quando o comportamento do paciente corresponde s recomendaes mdicas; adherence enfatiza que o paciente livre para decidir se segue ou no as recomendaes mdicas; e concordance, termo relativamente novo na literatura, uma combinao obtida aps negociao entre o paciente e o profissional de sade, respeitando as crenas e os desejos do primeiro em decidir se, quando e como os medicamentos sero tomados.
O uso de um ou outro termo, segundo Horne e colaboradores (2005), denota diferentes relaes, sendo que compliance indica que o prescritor decide o tratamento e as instrues apropriadas e o paciente obedece, se submete passivamente; a noncompliance pode ser interpretada como incompetncia do paciente em seguir as instrues, ou pior, como comportamento desviante (p. 33). J adherence envolve a autonomia do paciente e a nonadherence no motivo para culpabiliz-lo. Concordance uma aliana na qual o profissional de sade reconhece a primazia da deciso do paciente sobre tomar a medicao recomendada (p. 33). Os autores optam pelo termo adherence, pois adequado e benfico caso envolva um processo que permite aos pacientes decidirem e uma apropriada escolha de medicamento feita pelo prescritor (HORNE et al., 2005, p. 13), isto , os medicamentos so indicados corretamente e o paciente adere de forma consciente. A adeso aos medicamentos, normalmente, tratada na perspectiva biomdica, sendo que a no adeso considerada um problema. Muitos estudos vm sendo desenvolvidos sob esse olhar desde os anos 1960, e a medida da adeso tem especial interesse, pois indicaria o quanto o usurio do medicamento segue a prescrio mdica. No h um padro-ouro para medir adeso, dividindo-se as medidas em diretas e indiretas.

As diretas envolvem a deteco de metablitos no sangue e/ou na urina, porm so mtodos caros e difceis de serem realizados, pois, normalmente, so feitos em ambiente hospitalar. As medidas indiretas correspondem aplicao de questionrios com os usurios, contagem dos medicamentos que restam nas cartelas, aos dados de prescrio, entre outros mtodos.
Explorando um pouco esses mtodos quantitativos de medida da adeso aos medicamentos, Silvana Nair Leite e Maria da Penha Vasconcellos (2003) criticam o seu carter invasivo, que desconsidera o direito do paciente de decidir sobre o seu corpo (p. 780),
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dizendo, alm disso, que os questionrios ou mesmo a contagem de medicamentos so mtodos superficiais, pois tm potencial de constranger e pressionar o paciente e de induzi-lo a responder o que seria correto do ponto de vista de quem aplica o mtodo. Estudar adeso sob o ponto de vista dos sujeitos, por outro lado, demonstra que eles podem ter boas razes para usar os medicamentos de maneira diversa daquela recomendada pelo prescritor. Peter Conrad (1985), em seu estudo de trs anos com homens e mulheres2 de 14 a 54 anos, portadores de epilepsia, concluiu que, do ponto de vista dos epilpticos, a manipulao do tratamento medicamentoso era mais autorregulao do que adeso/ submisso (compliance) ao tratamento. A autorregulao mais do que uma reao aos efeitos adversos: uma tentativa intencional e ativa dos sujeitos no uso de medicamentos. O estudo apontou que, dos 80 entrevistados, 42% se autorregulavam, tendo como critrios: reduzir ou aumentar a dose diria por semanas ou mais; pular ou tomar doses extras, regularmente, em situaes especficas (quando bebe ou fica acordado, sob estresse); parar completamente os medicamentos por trs dias consecutivos ou mais. A razo para tomar medicamentos era instrumental, pois controlava convulses ou reduzia a probabilidade de m funo do corpo; era psicolgica, reduzindo preocupaes com as convulses, independente do nmero destas; era para assegurar normalidade, ou seja, levar uma vida normal, acreditando que, ao tomar medicamentos, se evitaria o risco de ter convulses na frente dos outros. A mudana no tratamento estava conectada com a administrao da vida cotidiana por quatro motivos (CONRAD, 1985):
1) Testar: quando as pessoas comeavam a usar medicamentos e
2 A amostra era composta por

uma maioria vivendo em rea metropolitana do meiooeste dos Estados Unidos e um pequeno nmero oriundo de uma grande cidade da costa leste, boa parte de classe mdia baixa em termos de educao e salrio.
a epilepsia era controlada ou aconteciam poucos ataques, muitos reduziam ou paravam para testar se a doena ainda estava l, ou seja, era um experimento para ver se nada aconteceria.
2) Controlar dependncia: epilpticos lutavam para no se tornarem
dependentes da famlia, amigos e mdicos e dos medicamentos. Os medicamentos no necessariamente eliminavam as convulses e muitos dos entrevistados se ressentiam da dependncia deles. Os medicamentos, por outro lado, aumentavam a autoconfiana porque os ataques diminuam. Assim, doentes manipulavam sua percepo de dependncia, mudando a prtica da medicao, ou seja, a autorregulao era uma forma de ter o controle da epilepsia.
3) Desestigmatizao: no caso da epilepsia, no h uma marca
visvel que identifica o doente, porm h situaes que tornam ela visvel, como ter convulses na presena de outros; preencher
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cadastros de trabalho ou de seguro; no receber licena para dirigir; e tambm tomar medicamentos. Assim, para alguns dos doentes da pesquisa, parar com os medicamentos era uma forma de deixar o status de estigmatizado de epilptico.
4) Exerccio prtico: entrevistados da pesquisa mudavam a
dose ou o regime visando reduzir o risco de ter uma convulso, especialmente durante situaes de muito estresse (estudantes em perodo de provas, por exemplo). Tambm mudavam em circunstncias especficas, como quando percebiam um ataque chegando (a tomavam mais medicamento); no tomavam quando bebiam lcool; diminuam medicamentos quando precisavam ficar alertas em ocasies especiais. A pesquisa de Conrad (1985) destaca que entender o manejo como autorregulao e no como problema de adeso (compliance) permite observar a prtica de modificar o uso de medicamentos como sendo uma questo de controle (e autocontrole) sobre a doena. Em um estudo realizado, no Brasil, por Ftima Cecchetto, Danielle de Moraes e Patrcia de Farias (2011), abordando o uso esttico de esteroides anabolizantes andrognicos por homens jovens da cidade do Rio de Janeiro, frequentadores de academias de lutas, foi observado que esses homens controlam o risco envolvido no uso dos anabolizantes, ajustando-o por ciclos, que iniciam com pequenas doses que so aumentadas, gradualmente, por 15 a 21 dias e depois diminudas. Para os usurios, esse
um modo seguro de obter os efeitos desejados a curto prazo. Tal procedimento possibilitaria gerenciar os riscos, minimizando os efeitos nocivos do uso prolongado das bombas, numa configurao de poder sobre o corpo considerado sinal de distino masculina nesse circuito [academias de luta] (CECCHETTO et al. 2011, p. 11).
Como salientam as autoras, sob o ponto de vista mdico, essa conduta considerada arriscada. Em uma etnografia realizada em uma vila de classe popular, na periferia de Porto Alegre (RS), a mdica-antroploga Jaqueline Ferreira (1998) observou que o manejo das medicaes obedece a uma lgica particular, a qual no segue os referenciais da biomedicina (p. 55), salientando que para esses sujeitos era importante a quantidade de frascos ingeridos e no o nmero de dias de tratamento, isto , um tratamento dado por completo quando foi tomado o vidro inteiro, independente do nmero de dias estabelecidos pelo mdico (p. 55). Outro fator, que afetava o cumprimento conforme as ordens mdicas, era a falta de relgio nas casas, dificultando o controle do horrio de tomada dos medicamentos.
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Quando eu, Eliana, fiz pesquisa entre os Kaingng de uma Terra Indgena, em Santa Catarina, pude descrever algumas situaes nas quais os indgenas relatavam manipular os tratamentos medicamentosos, interpretando essa manipulao como oriunda de noes nativas sobre fora e fraqueza. Os medicamentos eram considerados, de maneira geral, mais fortes do que os remdios do mato (em geral preparados com plantas) e, por isso, a sua utilizao precisava ser modificada, diminuindo, por exemplo, o nmero de gotas ou de frascos a serem tomados. Medicamentos que eram prescritos para serem usados mais de trs vezes ao dia dificilmente eram administrados risca, adotando-se um regime mais conveniente s necessidades e atividades cotidianas (por exemplo, compatvel com idas roa). Os tratamentos com injeo tambm demonstraram o quanto experincias prvias definem os modos de adeso. Segundo um velho Kaingng, ns j estamos tudo queimado de injeo. Dizem que com um certo tempo faz mal, estraga o sangue (DIEHL, 2001, p. 143); por isso, justificou ele, preferia usar o remdio do mato. Para outro, as injees deixam a pessoa fraca. Uma mulher considerou a injeo mais forte que o comprimido e relacionou o aparecimento de desmaios no filho de 3 anos com uma sequncia de injees aplicadas no posto de sade da aldeia o menino passou, ento, a ser tratado com o anticonvulsivante Tegretol, receitado por um neurologista. Outra Kaingng, ao relatar doena que um dos filhos teve aos 5 anos, culpou a injeo, que havia deixado o filho paraltico. J outra salientou que, antigamente, no posto de sade da aldeia davam muita injeo, mas que agora somente consultando; para ela, a injeo mais forte e mais rpida, porm provoca muita dor. Da mesma maneira, outra mulher decidiu tomar s uma dose de Penicilina por dia por causa da dor, quando haviam sido prescritas duas doses ao dia. Essas percepes, que indicam claramente uma ambiguidade em relao s injees, podem explicar por que as aplicaes, para serem feitas no posto de sade da aldeia, nem sempre foram cumpridas completamente pelos indgenas, contradizendo o argumento de Anne Reeler (1990) sobre o maior controle do profissional de sade na adeso s injees. Em outra pesquisa que eu, Eliana, Fernanda Manzini e Marina Becker (2010) conduzimos, em um centro de sade de um municpio de Santa Catarina, observamos que a manipulao da posologia pode ainda ter outros desdobramentos, como no caso do uso de antidepressivos. Uma mulher, usuria de fluoxetina h algum tempo, relatou que manejava a sua terapia reduzindo o nmero de cpsulas por dia, porm no contava ao mdico para que esse mantivesse a prescrio com um nmero maior de cpsulas, de modo que ela, que j havia enfrentado o desabastecimento do medicamento na rede pblica de sade, pudesse manter um estoque em casa.
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Eficcia
Eficcia um dos critrios fundamentais para a seleo de medicamentos, sejam aqueles que compem as listas de medicamentos para a ateno bsica at os do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, bem como deve ser um dos critrios para a prescrio adequada. Estudos farmacoeconmicos, que avaliam os medicamentos tanto do ponto de vista clnico quanto das polticas de sade, tm sido o padro-ouro para a definio de listas e registro de novos frmacos em um nmero expressivo de pases, definindo uma rea de pesquisa que cresce significativamente, visto os recursos financeiros astronmicos envolvidos para os sistemas pblicos de sade na disponibilizao de medicamentos.
A eficcia de um medicamento (ou de uma interveno mdica) refere ao farmacolgica atingida em condies ideais, normalmente em testes clnicos contra placebo ou contra outro medicamento j conhecido e utilizado e que tem ao semelhante. As medidas se do por meio de reduo dos sintomas e outras alteraes fsicas e/ou mentais, de modo a restaurar a sade.
Porm, como salientaram Van der Geest, Whyte e Hardon (1996) necessrio ir alm dessa simples generalizao advinda da biomedicina, pois os efeitos das substncias medicinais so tambm sociais, culturais, psicolgicos e ainda metafsicos (p. 167).
Confira, a seguir, uma explicao sobre cada efeito. Acompanhe.
Segundo os autores, os efeitos sociais relacionam-se procedncia do medicamento (os de mais longe costumam ser mais eficazes, pois so considerados mais fortes e potentes) e possibilitam abreviar relaes sociais, isto , em problemas que envolvem vergonha, como doenas sexualmente transmissveis e tuberculose, por exemplo, a relao doente-profissional de sade normalmente marcada somente pela prescrio e entrega dos medicamentos, sem
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estabelecimento de dilogo. Os efeitos culturais esto ligados ao fato de que os medicamentos carregam significados, tendo papel crucial na identificao e interpretao da doena e contribuindo na construo cultural do processo s-d-a. Quanto aos efeitos psicolgicos, os autores reforam que a eficcia est ligada prescrio, ou seja, os medicamentos livram os mdicos e seus pacientes de suas ansiedades. Finalmente, o funcionamento dos medicamentos confirma que as percepes sobre a realidade esto corretas, reforando ideias em seres que no vemos (bactrias e outros microrganismos) e em dogmas no inteligveis (como teoria da infeco e da imunidade), demonstrando seus efeitos metafsicos. A compreenso da eficcia enquanto construo cultural, tema debatido por antroplogos de diferentes correntes tericas, como Victor Turner (1980), Claude Lvi-Strauss (1989) e Nina Etkin (1988), faz a discusso ganhar contornos muito mais elaborados, j que permite interpret-la de dentro, ou seja, do ponto de vista mico3. Para Nina Etkin (1988, p. 300), a perspectiva mica (local) especfica cultura e consistente com a ideologia da sociedade sob estudo. Van der Geest (1988), citando Helman, considerou o efeito total da droga, cujos aspectos incluem, alm da substncia qumica, os atributos do paciente que recebe a droga, os atributos das pessoas que prescrevem ou dispensam a droga, o cenrio onde a droga administrada e os atributos da prpria droga (cor, sabor, forma, nome). Assim, quando um medicamento foi adequado para uma pessoa, mas no para outra, esta ltima pode culpar sua constituio ou o modo de administrao. As diferentes ideias e concepes de sade, doena e cura afetam as maneiras pelas quais os medicamentos e remdios so usados e avaliados pelos indivduos. Para Nina Etkin (1992), em alguns casos, o que considerado efeito adverso ou colateral pela medicina ocidental adotado por outro sistema teraputico como um requisito que faz parte do processo de cura. Desta forma, vmitos, diarreias, pruridos ou salivao decorrentes do uso de um medicamento podem indicar, por outro lado, que a doena e seus agentes esto sendo expulsos do corpo. 3 mico relaciona-se com
os conhecimentos, as prticas e os valores cujos significados fazem sentido dentro do sistema cultural ao qual pertencem.
Ou seja, os sujeitos e grupos sociais constroem os significados para a experincia da doena, criando uma linguagem que pode assimilar elementos de outras formas de ateno.
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Esse processo dinmico, no qual os medicamentos ocidentais tornam-se imbudos das qualidades culturais e da histria de uma determinada sociedade, foi chamado, por Arthur Kleinman (1980), de indigenizao, ou reinterpretao por antroplogos como Nina Etkin (1992). A forma farmacutica dos medicamentos considerada uma das principais caractersticas na escolha de um medicamento, passvel de reinterpretao cultural.
Comprimidos, cpsulas, injees, gotas, pomadas, entre outras, tm sua eficcia medida e comparada de acordo com o contexto cultural e com as representaes e experincias no processo s-d-a.
Por exemplo, Mark Nichter (1980) observou que os lquidos para uso oral so bastante populares em regies da ndia para fraqueza e anemia, pois so percebidos com a capacidade de juntarse prontamente ao sangue, sendo assim timos para grvidas. Porm, comprimidos no so adequados para elas, pois reduzem a capacidade digestiva e podem causar doenas no feto. A cor escura, tendendo ao preto, poderosa e boa para vmito, febre e ataques, mas no para desordens digestivas, fraqueza ou anemia, o que torna, por exemplo, os comprimidos escuros de sulfato ferroso impopulares para grvidas e pessoas anmicas. Medicamentos vermelhos so quentes e apropriados para reduzir a tosse e o resfriado, assim como para produzir mais sangue. Os amarelos tambm so quentes e como tpicos tm ao purificadora. Os sabores adstringente e amargo so frios; o sal perigoso para os ossos; e o sabor acre um bom digestivo e prprio para tosse, mas no para doenas cutneas, reumticas ou do trato urinrio. Enfatizou esse autor que, muitas vezes, o especialista utilizava a estratgia de combinar medicamentos com diferentes caractersticas, visando contrabalanar os efeitos adversos de cada um. Nina Etkin e colaboradores (1990) descrevem que entre os Hausa da Nigria no h polarizao de uso entre os medicamentos e as plantas medicinais, que so usados concomitantemente, tanto por indicao de especialistas nativos como em situaes de automedicao. Isso inclui a interpretao e a manipulao dos efeitos primrios e secundrios da terapia medicamentosa, da mesma maneira que a sequncia do uso de plantas manejada. Por exemplo, as plantas com ltex tm propriedades galactagogas; as plantas com leo ou que facilmente deixam cair suas flores ou amadurecem seus frutos so apropriadas para parturientes; as plantas com sabor amargo so ideais para dores estomacais. Para os medicamentos, os mesmos
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critrios so usados: a soluo branca de penicilina ingerida para estimular a lactao; as suspenses farmacuticas oleosas so usadas para facilitar o nascimento; o sabor amargo do cloranfenicol eficaz nas desordens estomacais. As plantas e os medicamentos de cor amarela tratam ictercia e as de colorao vermelha malria, pois fortificam o sangue (ETKIN et al., 1990). Marlene Novaes (1996, 1998) observou entre os Wari de Rondnia, Brasil, a manipulao simblica dos medicamentos, transformandoos em correlatos dos remdios nativos que operam no nvel causal das doenas, sendo coadjuvantes dos atos xamnicos na eliminao das causas. Assim, os medicamentos so usados antes da cura xamnica como terapia de alvio sintomtico das doenas, como, por exemplo, na eliminao da febre, pois o xam s age depois de excluir a febre do corpo. Para os Wari, a maioria das doenas graves e/ou crnicas so explicadas a partir da atuao do jamikarawa, que compe uma categoria de seres que no possuem um corpo humano, tratando-se de animais que assumem um esprito (jam) definidor da pertinncia no mundo dos Wari gente, ou seja, so ancestrais mortos dos Wari que incorporaram seu jam em um corpo animal. As terapias tradicionais Wari de uso da fumaa e de aromas so eficazes, pois entorpecem o jamikarawa, facilitando a ao do xam. Da mesma maneira, medicamentos que exalam odores e/ou desprendem cheiro do corpo do doente, como antibiticos, quimioterpicos, expectorantes balsmicos e Vick-vap-o-rub, deixam o jam do animal agressor tonto e o jamikarawa no pode investir contra o xam; as injees e os soros endovenosos enfraquecem o jam do animal malfeitor porque, ao sacrificarem muito o corpo do doente, agridem o jam do animal que, descontente, vai embora voluntariamente.
Os Kaingng tambm se manifestaram sobre a apresentao dos medicamentos. Acompanhe!
Em minha pesquisa (DIEHL, 2001) entre os Kaingng, observei que comparaes de cor, odor e sabor definem se o remdio da farmcia ou o remdio do mato bom. Quando perguntado sobre as caractersticas organolpticas dos medicamentos, as mes Kaingng citaram, muitas vezes, o sabor e o cheiro, ligando-os a uma melhor eficcia do medicamento: Essa ampicilina doce no incio e no fim fica amarguinha. Em parte bom pra garganta o docinho, pras crianas. E aquele amoxilina elas [as filhas] gostam de tomar, de certo ele cheiroso, n? Tem um gosto de acar. Outra Kaingng
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ainda referiu-se cor, exemplificando com uma situao em que o posto de sade da aldeia dava sem receita um remdio preto; para ela, esse remdio era muito forte e no usava com as crianas. Em relao aos remdios do mato, uma curandeira associou a cor das suas preparaes a determinadas doenas, como o preto para a recada das mes (tontura e dor de cabea), o amarelo para o amarelo, o vermelho para a presso alta e o branco para todo tipo de doena. Para as diferentes formas farmacuticas, uma Kaingng comparou o comprimido com o lquido, dizendo que no havia diferena em relao ao efeito, mas somente facilidade em tomar: o comprimido precisa ser tomado com gua e a pessoa pode engasgar, enquanto que com o lquido no. As injees ou outras formas farmacuticas so avaliadas de acordo com o poder de cura ser mais ou menos rpido. Em referncia ao uso de injeo, uma mulher disse ter tomado uma vez, quando a filha do meio era pequena; lembravase de que tinha sido pior, pois ao chegar em casa precisava deitar-se, tinha caloro; depois de uns momentos de conversa, citou a vacina do ttano, que deixou sua perna dura por dois dias. As injees, ao mesmo tempo que so mais fortes que comprimidos e lquidos e tm efeito rpido, causam dor, endurecimento do membro, o que pode impedir para o trabalho, e podem at causar outras doenas, como j salientado antes, na discusso sobre a adeso.
Ainda entre esse grupo indgena, eu, Eliana, ouvi de muitas mes o relato de que tratavam as diarreias de seus filhos com antibacterianos (principalmente amoxicilina e sulfametoxazol + trimetoprima), prtica bastante recorrente em outras realidades como voc j deve ter vivenciado (ou vivencia cotidianamente). No meu estudo de 2001, evidenciei, ainda, que os profissionais de sade que atuavam na Terra Indgena demonstravam uma predileo pelo uso de antibacterianos nos episdios diarreicos, o que contribua para estimular, na perspectiva da autoateno, o uso desses medicamentos pela populao local.
Anita Hardon (1987) observou que mdicos filipinos prescreviam trs ou mais medicamentos para a maioria das diarreias simples, sendo que os antibiticos constavam em aproximadamente 30% das prescries, enquanto que na automedicao os usurios normalmente usavam um medicamento. Conforme Trisha Greenhalgh (1987), entre mdicos
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do setor privado na ndia, uma variedade de antibacterianos foi prescrita para tratar casos de diarreia, sendo que em 43% de todos os casos foram indicados dois ou mais medicamentos desse grupo teraputico. Por outro lado, estudos tm demonstrado que os sais de reidratao oral, terapia recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para tratar a maior parte das diarreias, no fazem muito sucesso entre diferentes grupos sociais. Link
Para saber mais sobre as recomendaes da OMS ao tratamento de diarreias, acesse: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf
Por exemplo, Paredes e colaboradores (1996) descreveram que as mes peruanas que saram da consulta mdica somente com a indicao de sais de reidratao oral para a diarreia consideraram o mdico charlato, que no sabia curar; para elas, o bom mdico era aquele que dava injeo. Notei (DIEHL, 2001) que, no caso dos Kaingng, ao contrrio da grande aceitao dos antibacterianos no tratamento das diarreias, as mes eram reticentes em usar os sais de reidratao oral, reclamando quando somente eles eram indicados pelos mdicos ou pelos outros profissionais do posto de sade. Por exemplo, a filha menor de uma delas consultou quatro vezes no perodo de setembro de 1999 a fevereiro de 2000, as duas primeiras vezes com infeco aguda das vias areas superiores e as duas ltimas com diarreia; em todas as consultas foram prescritos medicamentos. A me demonstrou descrdito com o pediatra do posto, comparando quando levava a outro mdico, que receitava medicamento, e os filhos logo saravam. O descontentamento referia-se ao fato de que o mdico do posto s dava soro (sais de reidratao oral) para a diarreia, que, na sua opinio, deixava a criana desnutrida. Em um episdio de diarreia, segundo ela, provocado pela carne de galinha que a menina comera, deu um pouco de sulfa trs vezes, mesmo sabendo que para sarar bem tem que dar 2 ou 3 vidros. Ela considerava a sulfa fraca e por isso tem que misturar com ch [da casca de pitanga]. Outras mes citaram o gosto desagradvel do sorinho, o que no incentivava as crianas a tomarem a preparao.
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Somando-se a essas percepes de eficcia em relao terapia de reidratao oral e aos antibacterianos, podemos dizer que a aparente resoluo rpida, proporcionada pelo uso dos antibacterianos, contrape-se a uma terapia baseada em substncias cotidianas (fluidos e alimentos) (PAREDES et al., 1996) e que exige uma ateno especial, com um nmero maior de administraes ao dia, o que, muitas vezes, dificultado pela no disponibilidade de tempo da me ou do cuidador.
Se os vrios exemplos citados enfatizam populaes indgenas, quando focamos em outros grupos sociais, tambm observamos que a eficcia dos medicamentos avaliada segundo experincias e saberes construdos culturalmente. A mdica-antroploga Jaqueline Ferreira (1998) observou que, para as mulheres de uma vila de Porto Alegre, a eficcia dos contraceptivos orais est relacionada ao fato de que os comprimidos ficam ao redor do tero e quando termina de tomar eles saem todos na menstruao (p. 54), ou seja, sua ao mecnica e no qumica conforme o mecanismo de ao farmacologicamente definido. Quando eu, Eliana, Fernanda Manzini e Marina Becker (2010) pesquisamos sobre o uso de antidepressivos por usurios de um centro de sade, observamos que uma das mulheres entrevistadas estabeleceu uma relao de dependncia com o medicamento fluoxetina, que foi, segundo ela, o principal responsvel por sua melhora: Eu atribuo a minha melhora ao remdio. No psicoterapia, no consulta com o psiquiatra. Mas eu tenho percebido que depois que eu comecei a tomar a fluoxetina, eu t mais tranquila pra cuidar dos outros problemas. (p. 354). A fluoxetina passou a fazer parte de seu cotidiano:
uma coisa assim bem engraada porque o comprimido na realidade, ele tem me ajudado muito assim, ele tornou, pra mim, meu melhor amigo. Se eu vou pro centro, eu levo o comprimido, se eu vou viajar eu levo o comprimido... Qualquer lugar que eu v, eu levo o comprimido, porque eu no sei n se eu vou ficar ou se eu vou voltar... Eu no posso deixar acontecer. (p. 354)
Ela tambm deixou claro que no pretendia largar o tratamento:

Nunca abandonei [o medicamento], no vou abandonar. Posso abandonar marido, filho, colega [...] porque eu tenho a impresso de que se eu parar a fluoxetina agora, eu vou ter uma crise redobrada de TOC [Transtorno Obsessivo Compulsivo]. (p. 355)
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Diehl e Langdon
Para encerrar a discusso sobre eficcia, gostaramos ainda de chamar a ateno para o que Sjaak van der Geest e colaboradores (1996) salientaram em relao origem do medicamento.
Para eles, na construo cultural da eficcia, a procedncia do medicamento um outro elemento importante. A enorme atrao exercida pelos medicamentos que vm de pases desenvolvidos foi associada por Mark Nichter (1996) modernizao que eles representam, faceta muito explorada pela propaganda das indstrias farmacuticas. Ainda, a ideia de que os medicamentos so mais fortes do que os recursos teraputicos nativos faz parte da avaliao da eficcia em muitas culturas, como j demonstramos em alguns exemplos abordados.
Uso racional e automedicao com medicamentos

Em 1985, em Nairobi (Kenia), a OMS organizou uma Conferencia de expertos sobre uso racional de los medicamentos, cujas deliberaes, publicadas em 1986, abrangeram polticas farmacuticas, comercializao de medicamentos, programas nacionais de medicamentos essenciais e educao e formao, entre outras. Foi definido que
para um uso racional preciso que se receite o medicamento apropriado, que este esteja disponvel e a um preo exequvel, que se dispense nas condies adequadas e que se tome na dose indicada, nos intervalos e durante o tempo prescritos. O medicamento apropriado ser eficaz e de qualidade e inocuidade aceitveis (OMS, 1986, p. 62).
Desde ento, pases membros tm formulado polticas que contemplam a questo, como o Brasil, a exemplo da Poltica Nacional de Medicamentos e da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, assunto j abordado no Mdulo 3.
A definio da OMS contempla a prescrio, ou seja, o prescritor deve receitar medicamentos quando necessrio e corretamente para cada situao especfica de doena; a entrega do medicamento, que deve ocorrer de acordo com padres farmacuticos adequados; e o seu uso, que deve seguir o recomendado na prescrio. Porm, mesmo
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que o conceito da OMS contemple diferentes sujeitos e grupos sociais (o prescritor, o dispensador/entregador e o usurio), o uso de medicamentos fora dos padres farmacolgicos comprovados normalmente tratado pelo setor sade de forma a culpabilizar o indivduo, acusando de irracional.
O termo irracional tem um impacto importante sobre os estudantes e os profissionais da rea da sade, pois refora a ideia de que somente o conhecimento cientfico-biomdico vlido, racional.
Talvez o mais importante quando se trata da questo uso racional versus uso irracional ou uso racional versus uso segundo outros saberes e prticas (viso mica), ter presente o que James Trostle (1996) chamou a ateno: a nfase no conceito de uso racional de medicamentos pode limitar a compreenso da variedade de maneiras que os medicamentos so prescritos, dispensados e usados (p.119). Como discutimos anteriormente, nesta lio e na lio 3 (j estudada na unidade 5 do Mdulo 2), o uso de medicamentos, conforme regras prprias de posologia e noes particulares de eficcia e de reinterpretao, evidencia que os sujeitos e grupos sociais tm autonomia baseada em seus saberes e experincias no processo s-d-a. Tambm j argumentamos, na lio 2, que os sujeitos, em um episdio de doena, tm percepes sobre o corpo e os tratamentos mais adequados para tratar o problema, que muitas vezes so bastante diversas dos profissionais. Os profissionais compartilham os valores e os conhecimentos da cultura da biomedicina, enquanto os doentes, que fazem parte de outras coletividades ou grupos sociais, tambm possuem valores e conhecimentos prprios, traduzidos por atividades e prticas que podem ser denominadas de autoateno. Reflexo
E a automedicao? O que tem a ver com tudo isso?
A automedicao com medicamentos uma das prticas mais difundidas em diferentes sociedades na busca por sade, ocorrendo, principalmente, na esfera domstica, longe do controle da biomedicina, que a critica duramente por sua irracionalidade e riscos potenciais.
198
Diehl e Langdon
Para o antroplogo Menndez (2003, 2009), a automedicao uma das principais atividades de autoateno, ampliando a noo comumente difundida de que ela se refere somente aos medicamentos da indstria qumico-farmacutica. Para ele, o uso de plantas medicinais, de bebidas alcolicas, de maconha etc, e de outras atividades (como massagens), acionadas de modo intencional para controle, alvio, soluo, cura ou preveno de processos que afetam a sade, so tambm prticas de automedicao. Ainda segundo ele, a automedicao com medicamentos a deciso, mais ou menos autnoma, de utilizar determinados frmacos sem a interveno direta ou imediata dos profissionais de sade, pressupondo que h um saber sobre o processo sade-doenaateno que afeta a maneira como os medicamentos so usados e avaliados. Para Esther Jean Langdon (2003), os sujeitos e grupos sociais constroem significados para a experincia da doena, o que possibilita uma linguagem e prticas que, conforme Menndez (2003), podem assimilar elementos de outras formas de ateno sade, como da biomedicina e das medicinas tradicionais ou populares.
A automedicao enquanto atividade de autoateno revela, por um lado, o impacto do modelo e organizao dos servios de sade em diferentes contextos e, por outro, a agncia e autonomia de quem utiliza os medicamentos.
Explorando um pouco a primeira dimenso, j que a segunda discutimos bastante na lio 3, no caso da automedicao com medicamentos, a biomedicina, paradoxalmente, forte estimulante do seu uso, na medida em que seus profissionais fundamentam suas prticas clnicas na prescrio ou indicao de medicamentos. Uma das consequncias mais diretas do ato mdico de prescrever que legitima e encoraja a escolha de medicamentos sintomticos, influenciando a automedicao e, consequentemente, a prescrio informal. Tambm, a demanda do usurio um forte apelo para que ocorra tanto a prescrio formal quanto a informal, ou seja, a consulta percebida como vlida quando marcada, ao seu final, pela prescrio de um ou mais medicamentos. Para Nichter e Vuckovic (1994a), em cenrios onde h um grande nmero de medicamentos de prescrio e de venda livre, que podem ser adquiridos a qualquer momento pelo paciente, os provedores de ateno sade so colocados frente a uma populao que demanda por coisas novas. Em uma pesquisa realizada em dois povoados do interior da Bahia, Hildebrando Haak (1989) demonstrou que os antibiticos, analgsicos,
199
vitaminas e anticoncepcionais foram os grupos farmacolgicos mais utilizados por autoprescrio, sugerindo um uso excessivo dos mesmos. Link
Para saber mais sobre a pesquisa de Hildebrando Haak, o artigo est disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v23n2/08.pdf
Em suas concluses, o autor sugere que a automedicao poderia tornar at uma parte importante da Assistncia Primria Sade (p. 150), desde que a populao seja informada sobre o justo uso e sobre os perigos associados aos medicamentos (p. 150). Para ele, dessa forma, o consumidor teria uma participao ativa na ateno primria sade. Esse estudo nos auxilia na reflexo sobre o que significa o consumo de medicamentos e a automedicao em uma perspectiva local, isto , nos faz entender a partir do que os sujeitos e grupos sociais avaliam como sendo importantes para o processo s-d-a, sem julgamento de valor baseado em uma racionalidade biomdica.
Anlise crtica
Os tpicos que discutimos nesta lio (adeso, eficcia, uso racional e automedicao com medicamentos) demonstram que os sujeitos e grupos sociais reapropriam e ressignificam o uso de medicamentos segundo saberes e atividades que fazem sentido em um contexto cultural e social especfico, de forma autnoma, quer seja em relao aos servios ou aos profissionais de sade. A unidade 5 Abordagem cultural da doena e da ateno sade e contexto sociocultural do uso de medicamentos do Mdulo 2, finalizada agora, procurou enfatizar que no podemos ignorar que a biomedicina compe mais um possvel conjunto de valores e conhecimentos para a ao sobre o processo sade-doenaateno, dentre outros inmeros conjuntos de valores e saberes. Enquanto profissionais de sade, importante no assumir posies etnocntricas, pois julgar os outros a partir de nossas prprias referncias culturais e valores nos cega para as variadas maneiras, muitas vezes criativas, que uma pessoa ou comunidade, com a qual, cotidianamente, nos relacionamos nos servios de sade, utiliza em suas decises sobre sua sade.
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Diehl e Langdon
Referncias4
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205
Autores Eliana Elisabeth Diehl

Formou-se em Farmcia em 1988, fez mestrado em Cincias Farmacuticas (1992) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul e doutorado pela Escola Nacional de Sade Pblica (2001) da Fundao Oswaldo Cruz. professora no Curso de Farmcia da Universidade Federal de Santa Catarina desde 1991, atuando na graduao, nas disciplinas de Farmacotcnica Homeoptica e de Estgio Supervisionado em Farmcia; e na psgraduao, no Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Desenvolve pesquisa interdisciplinar, utilizando referenciais tericometodolgicos da Antropologia, da Sade Coletiva e das Cincias Farmacuticas, especialmente em temas da sade indgena e da assistncia farmacutica. Ainda, desenvolve atividades de extenso, principalmente em assistncia farmacutica. http://lattes.cnpq.br/7240894306747562
Esther Jean Langdon

Nasceu nos Estados Unidos e vive no Brasil desde 1983, quando veio para Florianpolis. Fez mestrado em Antropologia (1968) pela University of Washington, doutorado em Antropologia (1974) pela Tulane University of Louisiania e ps-doutorado pela Indiana University (1994) e University of Massachusetts (2009). professora titular no Departamento de Antropologia da Universidade Federal de Santa Catarina, atuando na graduao e ps-graduao. Tem experincia na rea de Antropologia, com nfase em cosmologia e sade, pesquisando principalmente nos seguintes temas: antropologia da sade, sade indgena, poltica da sade indgena, narrativa e performance, xamanismo e cosmologia. http://lattes.cnpq.br/8747931503750041
206
Diehl e Langdon
Fechamento do Mdulo
No Mdulo 2 (Medicamento como insumo para a sade), tratamos de temas que mostram a complexidade que envolve o medicamento como um insumo estratgico de suporte s aes de sade, incluindo seus aspectos tcnicos e legais e uma concepo centrada no olhar sociocultural. No prximo Mdulo, apresentaremos a estruturao da assistncia farmacutica e conceitos de acesso em uma perspectiva histrica e poltica. Bons estudos!
207
O Mdulo 2 Medicamento como insumo para a sadedemonstra, a partir de 5 unidades, a complexidade que envolve o medicamento como um insumo estratgico de suporte s aes de sade, incluindo seus aspectos tcnicos e legais e uma concepo centrada no olhar sociocultural.

Modulo 2 Gestao Assistencia Farmaceutia

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UnA-SUS

Gesto da Assistncia Farmacutica

Mdulo 2: Medicamento como insumo para a sade

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2011

Referncias. ........................................................................ 43 Unidade 2 - estudo de aspectos tcnicos relacionados aos

Referncias . ....................................................................... 81 Unidade 3 - Estudo de aspectos tcnicos e legais relacionados

Referncias. ...................................................................... 135

Referncias. ...................................................................... 172 Parte 2............................................................................. 179 Referncias. ...................................................................... 201

Objetivos gerais de aprendizagem

Objetivos especficos de aprendizagem

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Quadro 3 - Classificao especfica de medicamentos.

Medicamento como insumo para a sade

3) Produo de especialidades farmacuticas: consiste na

Medicamento como insumo para a sade

Lio 2 Poltica farmacutica no Brasil: uma viso histrica

Medicamento como insumo para a sade

As prioridades da PNM so:

Medicamento como insumo para a sade

Lio 3 Regulao de medicamentos e assistncia farmacutica

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Algumas competncias da Anvisa

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Um bate-bola rpido segundo a Anvisa

Lio 4 A questo da falsificao, da publicidade e da propaganda

Medicamento como insumo para a sade

senhora reconhece se o medicamento pirata ou contrabandeado?

Medicamento como insumo para a sade

simplificada devidamente avaliada e publicada periodicamente pela Anvisa, em resoluo especfica;

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Autores Marcos Antonio Segatto Silva

Llian Sibelle Campos Bernardes

Medicamento como insumo para a sade

Objetivos especficos de aprendizagem

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Isso pode ocorrer pelos seguintes motivos:

Medicamento como insumo para a sade

O esquema apresentado a seguir resume as principais etapas das BPF.

Medicamento como insumo para a sade

Instalaes, equipamentos e fornecedores

Autoinspeo / Auditoria de Qualidade Controle em Processo

Qualicao Sistema de Recolhimento de Produtos Pessoal

Figura 2 Boas Prticas de Fabricao de Medicamentos.

Lio 2 Avaliao da qualidade de medicamentos

1 Anlises fiscais so anlises

Medicamento como insumo para a sade

Medicamento como insumo para a sade

Frmaco nos uidos orgnicos e tecidos

Frmaco ligado s protenas plasmticas

Frmaco nos eritrcitos

Frmaco na corrente sangunea (frmaco disponvel)

Mtodo das Cestas

Figura 4 Sistemas de agitao do meio de dissoluo.

Medicamento como insumo para a sade

Figura 5 Cuba de dissoluo com sistema de agitao de p.

A realizao do teste de dissoluo envolve: