Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa

versin On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.30 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2004 Obstetricia
Policlnico Integral Docente del municipio Playa

Algunos factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer

Dr. Jos Israel Lpez,1 Dr. Miguel Lugones Botell,2 Dr. Luis M. Valdespino Pineda3 y Dr. Javier Virella Blanco3

Resumen

Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento de recin nacidos con bajo peso en el municipio Playa desde el 1ero. de enero al 31 de diciembre del 2002. Para dicho estudio se dise un formulario que recogi la informacin contenida en las historias clnicas obsttricas de 115 madres y 118 recin nacidos bajo peso objeto de estudio. Hubo 3 embarazos gemelares que aportaron sus correspondientes recin nacidos con bajo peso. Se analizaron indicadores socioeconmicos y biolgicos como fueron: edad materna, escolaridad, hbito de fumar, antecedentes patolgicos personales, malos antecedentes obsttricos, afecciones asociadas y/o dependientes del embarazo, valoracin nutricional al inicio de la gestacin, ganancia de peso, edad gestacional y peso al momento del nacimiento, as como se clasific al neonato en crecimiento intrauterino retardado, pretrmino y en la combinacin de ambas clasificaciones anteriores. Entre los principales resultados encontrados est que el crecimiento intrauterino retardado result ser la principal causa de recin nacido bajo peso. Los malos antecedentes obsttricos con mayor incidencia fueron el perodo intergensico menor de 24 meses, el bajo peso preconcepcional y la muerte fetal. Las afecciones asociadas ms frecuentes en el embarazo fueron la infeccin vaginal, la anemia y la hipertensin arterial; el retardo del crecimiento fetal, la rotura prematura de las membranas y el embarazo mltiple fueron las afecciones propias del embarazo que ms se encontraron. Las edades maternas extremas, la baja escolaridad, el hbito de fumar y la desnutricin materna aisladamente no tuvieron gran influencia en la incidencia de recin nacido bajo peso mientras que si la tuvo la insuficiente ganancia de peso durante el embarazo. Palabras clave: Recin Nacido bajo peso, embarazo, periodo intergensico, muerte fetal, infeccin vaginal. El Ministerio de Salud Pblica de Cuba ha planteado la necesidad de enfrentar los problemas de salud con tecnologas apropiadas, dirigidas

al individuo, la familia, la comunidad y el medio, mediante un enfoque clnico, epidemiolgico y social, como gua fundamental de actuacin en la atencin primaria para mejorar an ms los indicadores de salud. Ello conlleva un programa de atencin materno infantil (PAMI) que tiene como objetivo fundamental la reduccin de la morbilidad y mortalidad perinatal infantil y materna lo que exige dedicacin al estudio y profundizacin en aquellos factores que inciden desfavorablemente en el estado de salud materno infantil. El parto prematuro es el principal problema obsttrico actual, ya que causa el 70 % de la mortalidad perinatal y casi el 50 % de la morbilidad neurolgica a largo plazo. La mayora de las enfermedades importantes y los fallecimientos se concentran en los nios que nacen con menos de 1 500 g.1 Todos los nios que pesan al nacer menos de 2 500g se denominan recin nacido bajo peso o bajo peso al nacer, habrn nios pretrmino y a trmino.2 Diversas afecciones maternas como la hipertensin arterial (HTA), la desnutricin, la anemia, la diabetes mellitus y otras, pueden interferir con la nutricin intrauterina del nuevo ser.3 El parto pretrmino se ha relacionado con mltiples factores como la edad muy joven de la madre, la dilatacin permanente del cuello uterino, con distintos factores de riesgo, enfermedades maternas y/o complicaciones del embarazo.4 Mundialmente existen estudios muy serios que afirman que la principal causa del parto pretrmino es la infeccin vaginal ascendente, especialmente antes de las 32 semanas de embarazo y debido a ello centralizan el programa de prevencin del parto pretrmino en la deteccin temprana de la infeccin vaginal .5 En el municipio Playa con el fortalecimiento del plan de Medicina General Integral, as como de las estrategias encaminadas al mejor cumplimiento del programa materno infantil, desde 1999 se logr reducir el ndice de bajo peso a cifras inferiores a 6, lo que no fue posible obtener en este ao, razn por lo que los autores decidieron hacer el presente trabajo.

Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores que pudieran influir en el bajo peso al nacer en el municipio Playa de Ciudad de la Habana, Cuba, desde el 1ero de enero hasta el 31 de diciembre de 2002. El universo de trabajo lo constituyeron los 121 recin nacidos Se prepar un formulario por un grupo de especialistas que recogi los datos de inters contenidos en las historias clnicas obsttricas, con lo que se conoci el comportamiento de indicadores como edad, escolaridad, hbito de fumar, antecedentes patolgicos personales (APP), malos antecedentes obsttricos (MAO), afecciones asociadas y

propias del embarazo, valoracin nutricional en la captacin, ganancia de peso durante el embarazo, edad gestacional al nacimiento, peso al nacer, as como la clasificacin del neonato en crecimiento intrauterino retardado (CIUR), pretrmino y CIUR- pretrmino. En el caso de las pacientes con MAO, las afecciones asociadas y propias del embarazo aparecieron en aquellas con ms de un antecedente. Se calcularon los porcentajes y los resultados se expusieron en tablas para su mejor anlisis y discusin.

Resultados
En la tabla 1 se observa que el mayor grupo de pacientes que aport bajo peso estuvo comprendido entre las edades de 30 a 34 aos (35,65 %) seguido de las de 25 a 29 aos con el 26,09 %. Igualmente puede verse en esa misma tabla que el nivel de escolaridad que predomin en las mismas fue de preuniversitario con 51,30 % seguido de las de secundaria con el 32,17 %. En la tabla 2 puede verse que el 60,87 % no tena antecedentes patolgicos personales, pero entre las que s lo tenan, predomin la hipertensin arterial (12,17 %), la anemia (9,57 %) y la infeccin vaginal (8,69 %). En la misma tabla se ve que la mayora de las pacientes no fumaban para el 82,61 %. En la tabla 3 se aprecia que el 73,04 % no tena ningn antecedente obsttrico; sin embargo, entre las que s tenan, predomin el perodo intergensico corto (menor de 24 meses) con 11,30 % seguido de las pacientes que tuvieron bajo peso anterior con 6,96 % y mortinato anterior con 6,09 %. Es interesante sealar que 5 de las pacientes con mortinato anterior coincidieron en el antecedente de haber tenido perodo intergensico corto. De las afecciones concomitantes con el embarazo, hubo predominio de la infeccin vaginal con 69,56 %, seguido de la anemia con 30,43 % y la hipertensin arterial con 23,48 %. Entre las afecciones propias del embarazo predomin el CIUR con 34,78 %, la rotura prematura de membranas (RPM) con 13,91 % y el embarazo mltiple con 10,43 %. Tabla 1. Relacin entre la edad materna, la escolaridad y el bajo peso al nacer

Edad (aos) de 15 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 y ms

No. 1 16 16 30 41 11

% 0,87 13,91 13,91 26,09 35,65 9,57

Escolaridad Primaria incompleta Primaria Secundaria Preuniversitario Universitario Total

No. 1 6 37 59 12 115

% 0,87 5,22 32,17 51,30 10,44 100

Total

115

100

Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa. Tabla 2. Relacin entre los antecedentes patologicos personales (APP), el hbito de fumar y el bajo peso al nacer

APP No antecedentes Hipertensin Anemia Infeccin vaginal Asma bronquial Otras Diabetes mellitus Total

No. 70 14 11 10 6 3 1 115

% 60,87 12,17 9,57 8,69 5,22 2,61 0,87 100

Fuman 8 5 3 4 0 0 0 20

% 6,95 4,35 2,61 3,48 0 0 0 17,39

No fuman 62 9 8 6 6 3 1 95

% 53,91 7,83 6,95 5,22 5,22 2,61 0,87 82,61

Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa. Tabla 3. Relacin entre los malos antecedentes obsttricos, afecciones asociadas y propias del embarazo y el bajo peso al nacer

Malos antecedentes No. obstetricos

Afeccin asociada Infecin Vaginal Anemia HTA

No.

Afeccin propia No.

No 84 73,04 antecedentes Periodo 13 11,30 interg. - 24m Bajo peso anterior Mortinato anterior. Tumor de tero Toxemia gravdica Embarazo mltiple Malformacin de tero 8 7 4 2 1 1 6,96 6,09 3,48 1,74 0,87 0,87

80 69,56 No antecedente 48 41,74 35 30,43 27 23,48 CIUR RPM Embarazo mltiple 40 34,78 16 13,91 12 10,43 6,96 2,61 0,87 0,87

No 19 16,52 antecedentes Infeccin urinaria Asma bronquial Otras Diabetes mellitus 9 3 2 1

7,83 Oligohidramnios 8 2,61 Placenta preva 1,74 0,87 Diabetes gestacional Hiperemesis 3 1 1

Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.

En la tabla 4, en relacin con los aspectos nutricionales, se observa que el 66,09 % de las gestantes eran normopeso y que el 46,96 % tuvieron ganancia de peso adecuada seguidas de las que ganaron de peso de forma insuficiente con 37,39 %. En la tabla 5 se observa que predominaron los casos de CIUR seguidos de los pretrmino con 35,59 %. Si se observa la tabla 3, donde se presentaron 40 pacientes con sospecha de CIUR, queda claro que se dejaron de diagnosticar un total de 22 (18,64 %). Igualmente se aprecia que la mayora de los casos de partos pretrmino ocurrieron entre las 32 y 36 semanas para el 41,53 % de los mismos.

Tabla 4. Relacin entre la valoracin nutricional, la ganancia ponderal materna y el bajo peso al nacer

Valoracin nutricional Normopeso Desnutrida Obesa Sobrepeso Total

No. 76 22 11 6 115

% 66,09 19,13 9,56 5,22 100

Ganancia Adecuada Insuficiente Excesiva Total

No. 54 43 18 115

% 46,96 37,39 15,65 100

Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa. Tabla 5. Clasificacin del bajo peso y su relacin entre la edad gestacional y el peso al nacer

Edad gestional al nacer - de 32 sem. 32 - 36 sem. 37 - 42 sem. Ms de 42 sem. Total

No. 7

% 5,93

Peso al No. nacer - de 1 500g 8

% 6,78

Clasificacin No. CIUR

62 52,54 42 35,59

1 49 41,53 500-1 27 22,88 pretrmino 999g

2 61 51,69 000-2 83 70,34 CIUR-preter 14 11,87 499g 1 118 0,85 Total 118 100 Total 118 100

Fuente : Departamento materno infantil del municipio Playa.

Discusin

Muchas son las investigaciones realizadas con relacin a los recin nacidos con bajo peso y tambin otras que relacionan la edad materna con el producto de la concepcin. Este estudio mostr que la mayor parte de las madres que aportaron bajo peso se distribuyeron en los intervalos de edades entre 30 y 34 y de 25 a 29 aos. En la literatura aparecen estudios que plantean que la mayor incidencia est en el grupo de 19 a 34 aos,6 dato este que abarca un rango amplio de edades y que est comprendido entre los que con mayor frecuencia ocurren los embarazos y partos. El grupo de Peraza Roque G. tambin plantea resultados similares; hay otros estudios que informan una elevada tasa de fecundidad en estos grupos de edades.7 En este trabajo, este gran grupo hubiera aportado el 75,65 % y de esa manera coincidira con esos resultados. Existen trabajos donde la edad materna no ha sido identificada como un factor de riesgo,8 la mayora de los autores sealan que tanto las edades precoces (menores de 18 aos) como las tardas (mayores de 34 aos) representan un factor de riesgo ya que producen afectaciones en el peso del neonato,9 por lo que puede verse lo polmico de este aspecto solamente. Si bien es cierto que en el grupo de este estudio, predomin el bajo peso en aquellas mujeres de 30 a 34 aos, tampoco puede plantearse que estn en edades muy lejanas del tiempo ptimo para la reproduccin. Mas de la mitad del universo estudiado present nivel de escolaridad preuniversitario y solamente un pequeo porcentaje tuvo nivel escolar bajo, sin aparecer casos de analfabetismo. La literatura revisada plantea que a menor nivel de escolaridad de la madre mayor es la probabilidad de tener un recin nacido bajo peso.10 Otros trabajos plantean un 4,20 % de madres sin educacin y un 29,40 % con educacin primaria, sin pesquisar otros niveles de educacin.11 En el anlisis de los antecedentes patolgicos personales se vio que las afecciones ms frecuentemente encontradas en este estudio fueron la hipertensin arterial, la anemia y la infeccin vaginal, seguido del asma bronquial y la diabetes mientras que ms de la mitad tena antecedentes de buena salud. Similares resultados aparecen en un estudio en el hospital ginecoobsttrico de Guanabacoa donde la anemia y la hipertensin fueron las enfermedades ms frecuentes seguidas de las infecciones urinarias y el asma.12 En este estudio no se pesquis la infeccin vaginal. En otro estudio se encontr que la prevalencia de gestantes con anemia en la captacin fue de 16 %.13 Se encontr tambin en este trabajo que la mayora de las madres no eran fumadoras o no fumaron durante el embarazo. El momento del embarazo supone una motivacin especial para dejar de fumar.14 En general, se estima que alrededor del 25 % de las mujeres fumadoras dejan de hacerlo completamente durante el embarazo con un rango, segn diferentes estudios entre el 2 y el 37 %.15 Bolmar observ que de un 60 % de las mujeres que fumaban antes del embarazo, casi la mitad (el 48 %) dej de fumar espontneamente durante el mismo.16 Aunque est demostrado que el hbito de fumar reduce el peso del futuro neonato debido a la hipoxia que produce la libre penetracin del monxido de carbono a travs de la placenta,17 en este estudio no

tuvo repercusin sobre el peso al nacer de los recin nacidos. A pesar de esto, los Mdicos de la Familia y su equipo, que juegan un importante papel en la educacin para la salud de la comunidad, deben influenciar sobre las embarazadas para que aquellas que fumen, dejen de hacerlo. Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son muy importantes; es esencial impartir la informacin necesaria para corregir criterios equivocados.18 En esta investigacin, ms del 25 % de las gestantes presentaron malos antecedentes obsttricos, entre ellos, el perodo intergensico corto, antecedentes de bajo peso y mortinato. En estudios realizados en Per se encontr el 30,4 % de pacientes con perodo intergensico corto.11 Otros estudios en Cuba informan tambin como factor de riesgo de menor frecuencia el bajo peso anterior, el embarazo gemelar y la enfermedad hipertensiva gravdica.6 Se analizaron las afecciones asociadas al embarazo y se corrobor que la infeccin vaginal fue la ms frecuente durante la gestacin, seguido de la anemia y la HTA. Coronel Carvajal encontr en su trabajo como causa frecuente de bajo peso la infeccin vaginal y la anemia, resultados con los que coinciden los de este trabajo.6 En un trabajo realizado en el Policlnico "Jorge Ruiz Ramrez" del municipio Playa se encontr una incidencia de anemia e hipertensin de 25,3 % y 15,8 % respectivamente.19 Los resultados aqu alcanzados coinciden con los obtenidos por el profesor Botella que encuentra como principal enfermedad asociada al embarazo la infeccin vaginal.20 En un estudio de riesgo obsttrico realizado en Cuba en 1981 se identificaron como factores de riesgo de bajo peso al nacer, entre otros, la HTA como afeccin asociada y como propia del embarazo,4 el embarazo gemelar. En las gestantes estudiadas se encontr el CIUR con mayor incidencia mientras que la RPM, el embarazo mltiple y el oligohidramnios tuvieron una menor incidencia. El resto de las enfermedades pesquisadas no fueron relevantes. En un trabajo realizado en Argentina con embarazadas de 40 aos y ms, se observ una mayor frecuencia de hipertensin arterial, oligohidramnios, diversos tipos de diabetes y bajo peso al nacer.21 El CIUR como grupo importante del bajo peso estuvo presente tambin en un estudio realizado en Santo Domingo en los aos comprendidos entre 1997 y 1998.22 Illia demostr asociacin entre la presencia de oligohidramnios y mayor incidencia de hipertensin gestacional y retardo del crecimiento intrauterino.23

Como se ha demostrado, el IMC se asocia al CIUR y al peso placentario por lo que constituye un factor predictor del tamao corporal del recien nacido, as como la RPM se asocia a la prematuridad.24 En los resultados que se presentan, el 26,96 % de las embarazadas tuvo malos antecedentes obsttricos, el 83,48 % tenan afeccin asociada y el 58,26 % presentaron estados u enfermedades propias del embarazo. Estas cifras ponen de manifiesto el riesgo incrementado que presenta una gestante cuando est incluida en estos 3 grupos o algunas de sus combinaciones. Estos resultados sealan acerca de la importancia que tiene poder accionar en la mujer en el perodo preconcepcional, ya que pueden tomarse medidas antes de la gestacin y obtener buenos resultados y no despus.25 En lo referente a la valoracin nutricional en el momento de la captacin, este estudio concluy que dos tercios de las gestantes se clasific como normopeso, mientras que el otro tercio se subdividi en ms de la mitad para las bajo peso y el resto para las obesas y sobrepeso; aunque casi la mitad tuvo una ganancia adecuada de peso durante el embarazo, la ganancia insuficiente de peso estuvo muy cerca, siendo de poco valor la ganancia excesiva de peso. En los pases en vas de desarrollo una de las condicionales del bajo peso al nacer es el mal estado nutricional de la madre en el momento de la concepcin,26 hay investigaciones donde se plantea que es ms frecuente que la madre con ganancia insuficiente de peso sea la que aporte el recin nacido bajo peso.24, 26 En un trabajo realizado en Buenos Aires, Argentina result interesante que el peso materno, evaluado tanto en la primera como en la ltima consulta prenatal, result significativo para el CIUR y la prematuridad; el peso neonatal es un sensible indicador del estado nutricional materno, siendo por ello el ms estudiado en la estratificacin de poblaciones con relacin a la tasa de desnutricin materno fetal.24 Existen mltiples y variados factores de riesgo relacionados con el bajo peso como se ha descrito; dentro de stos, los que ms influyeron fueron sealados. Se analiz el total de los bajo pesos, se clasificaron de acuerdo a su peso y edad Los resultados de este trabajo coincidieron con los encontrados por Lugones en Cuba en 1995.19 Respecto al peso al nacer, se encontr que la mayora oscil entre 2 000 y 2 499 g, datos similares a los encontrados por Altagracia Villar en Santo Domingo.22 Lo anterior habla de la importancia en el diagnstico precoz y tratamiento oportuno del CIUR ya que es el punto vulnerable para disminuir la prematuridad y a su vez la morbilidad y mortalidad de esta entidad.

Se puede concluir que la ganancia insuficiente de peso durante el embarazo tuvo gran influencia en el recin nacido bajo peso, mientras que no fue as para las edades maternas extremas, la baja escolaridad, el hbito de fumar y la desnutricin materna, aisladamente. Los malos antecedentes obsttricos con mayor incidencia fueron el perodo intergensico corto y los antecedentes de bajo peso y muerte fetal. Las afecciones asociadas ms frecuentemente en el embarazo fueron la infeccin vaginal, la anemia y la hipertensin arterial; el crecimiento intrauterino retardado, la rotura prematura de membranas y el embarazo mltiple fueron las afecciones propias del embarazo que ms se encontraron. El crecimiento intrauterino retardado result ser la principal causa de bajo peso en este estudio

Summary
A descriptive and retrospective study on some maternal factors that influenced on the low birthweight of newborn infants in Playa municipality from January 1st to December 31, 2002, was conducted. A questionnaire was designed to obtain the information from the obstetric medical histories of 115 mothers and 118 newborns with low birthweight under study. There were 3 twin birhts with low birthweight infants, too. Socioeconomic and biological indicators, such as maternal age, educational level, smoking habit, personal pathological history, bad obstetric antecedents, associated affections and/or depending on pregnancy, nutritional assessment at the beginning of pregnancy, weight gain, gestational age, and weight at the time of birth, were analyzed. The neonate was classified into delayed intrauterine growth, preterm and into the combination of both. One of the main results was that the delayed intrauterine growth was the main cause of low birthweight. The poor obstetric antecedents with the highest incidence were the intergenesic period under 24 months, the low preconceptional weight and fetal death. The most common associated affections in pregnancy were vaginal infection, anemia, and arterial hypertension. The delay of the fetal growth, the premature rupture of the membranes and multiple pregnancy were the most frequent affections characteristic of pregnancy. The extreme maternal ages, the low educational level, the smoking habit and the maternal malnutrition isolatedly had not a great influence on the incidence of the low birthweight newborn; whereas, the insufficient weight gain during pregnancy did have it. Key words: Low birthweight newborn, pregnancy, intergenesic period, fetal death, vaginal infection.

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Recibido:12 de febrero de 2004. Aprobado: 5 de marzo de 2004. Dr. Jos Israel Lpez. Direccin Municipal de Salud. Playa. La Habana, Cuba 1 Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Instructor. 2 Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Instructor. 3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2013 2000, Editorial