ORIGINALES

Causas subyacentes de neumona recurrente

G. Cabezuelo Huerta, S. Vidal Mic, A. Abeledo Gmez y P. Frontera Izquierdo
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Espaa.

Objetivo
Determinar la frecuencia relativa y describir las causas subyacentes de la neumona recurrente en nios de un mes a 14 aos de edad.

UNDERLYING CAUSES OF RECURRENT PNEUMONIA Objective

To determine the relative frequency and describe the predisposing causes of recurrent pneumonia in infants and children aged between 1 month and 14 years.

Mtodos
Revisin de las historias clnicas de un hospital terciario en un perodo de 10 aos, desde enero de 1994 hasta diciembre de 2003. No se incluyeron los nios con fibrosis qustica. Se define neumona recurrente como al menos dos episodios de neumona en un perodo de un ao, o al menos tres episodios en cualquier perodo.

Methods
We retrospectively reviewed the medical records of a tertiary care pediatric hospital covering a 10-year period, from January 1994 through December 2003. Children with cystic fibrosis were not included in the analysis. Recurrent pneumonia was defined as at least two pneumonia episodes in a 1 year period or at least three episodes over a lifetime.

Resultados
De los 1.644 nios hospitalizados por neumona, 106 (6,4 %) cumplan los criterios de neumona recurrente. Se diagnostic una causa subyacente en 92 (86,7 %). De los 92 nios, en 67 (72,8 %) la causa subyacente se conoca antes de la neumona, en 12 (el 13 %) fue diagnosticada en el primer episodio neumnico y en 13 (14,1 %) no se diagnostic hasta despus de la recurrencia. Las causas subyacentes fueron asma en 28 casos (30,4 %), cardiopata congnita en 27 casos (29,3 %), sndrome de aspiracin en 25 casos (27,1 %), inmunodeficiencia en 9 casos (9,7 %), anomalas pulmonares en 2 casos (2,1 %) y displasia ectodrmica anhidrtica en un caso (1 %).

Results
Of 1644 children hospitalized with pneumonia, 106 (6.4 %) met the criteria for recurrent pneumonia. An underlying cause was identified in 92 patients (86.7 %). Of these, the underlying cause was diagnosed prior to pneumonia in 67 (72.8 %), during the first episode in 12 (13 %) and during recurrence in 13 (14.1 %). Underlying causes included asthma in 28 patients (30.4 %), congenital cardiac defects in 27 patients (29.3 %), aspiration syndrome in 25 patients (27.1 %), immune disorder in nine patients (9.7 %), pulmonary anomalies in two patients (2.1 %), and anhidrotic ectodermal dysplasia in one patient (1 %).

Conclusiones
La neumona recurrente constituye el 6,4 % del total de nios hospitalizados por neumona. Se identific la causa subyacente en el 86,7 % de los casos. El asma, la cardiopata congnita y el sndrome de aspiracin fueron las causas ms frecuentes.

Conclusions
Recurrent pneumonia occurred in 6.4 % of all children hospitalized for pneumonia. The underlying cause was identified in 86.7 % of the children. The most common causes were asthma, congenital cardiac defects, and aspiration syndrome.

Palabras clave:
Neumona recurrente. Asma. Cardiopata congnita. Aspiracin.

Key words:
Recurrent pneumonia. Asthma. Congenital cardiac defect. Aspiration.

Correspondencia: Dr. P. Frontera Izquierdo. Padre Ferrs, 24, pta. 5. 46009 Valencia. Espaa. Correo electrnico: frontera_pvi@gva.es Recibido en octubre de 2004. Aceptado para su publicacin en julio de 2005.

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INTRODUCCIN
Las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior son una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin peditrica. Un subgrupo de los nios con neumona padecen recurrencia de la enfermedad, planteando el problema de la existencia o no de una enfermedad o anomala de base que la predisponga1-3. La neumona recurrente se define como al menos dos episodios constatados en un intervalo de un ao, o bien tres episodios o ms durante la vida del nio, siempre que exista normalizacin radiolgica entre los episodios para distinguirla de la neumona persistente o no resuelta 4-6. Existen en la literatura peditrica numerosas aproximaciones al tema1,2,4,7-10, pero son escasas las series de pacientes3,11-13. El propsito de este estudio es describir la causa subyacente o enfermedad de base de los nios con neumona recurrente ingresados en un hospital terciario y discutir las implicaciones clnicas prcticas de los resultados.

ingresos por neumona. Se incluyeron en el anlisis los que cumplan los criterios de neumona recurrente: dos o ms episodios en un ao, o bien tres o ms episodios independientemente del intervalo entre los mismos, siempre que existiera constancia radiolgica de la curacin del episodio anterior. Se obtuvieron los datos clnicos de los pacientes y la edad a la que se diagnostic el trastorno de base en relacin a los episodios de neumona. La confirmacin del diagnstico de base se hizo con las exploraciones complementarias adecuadas: pruebas cutneas, pruebas de funcin pulmonar, inmunoglobulina E (IgE), etc. (asma); electrocardiograma (ECG) y ecocardiografa-Doppler (cardiopatas congnitas); demostracin radiolgica de la incoordinacin de la deglucin, pHmetra esofgica, etc. (sndrome de aspiracin); cuantificacin de inmunoglobulinas y estudios de linfocitos (inmunodeficiencia); fibrobroncoscopia y estudios de imagen (anomalas pulmonares) y en un caso se precis biopsia cutnea.

PACIENTES Y MTODOS
Se identificaron las historias clnicas de todos los nios de edades comprendidas entre un mes y 14 aos ingresados en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia en un perodo de 10 aos (de enero de 1994 a diciembre de 2003) y dados de alta con diagnstico de neumona. Se excluyeron los nios diagnosticados de fibrosis qustica. Se cribaron los pacientes con dos o ms

RESULTADOS
Durante los 10 aos del estudio se hospitalizaron por neumona 1.644 nios. De ellos, 106 (6,4 %) cumplan los requisitos de neumona recurrente, 62 varones y 44 mujeres. La edad media al diagnstico de la recurrencia fue de 2,6 aos. En 14 pacientes no se encontr enfermedad de base ni anomala que explicara la recurrencia. En 92 de los 106 pacientes con neumona recurrente (86,7 %) se diagnostic un trastorno o enfermedad de base (tabla 1). En la tabla 2 se expresa el tiempo del diagnstico de la enfermedad de base en relacin a los episodios de neumona. Tres causas, el asma, la cardiopata congnita y el sndrome de aspiracin (por incoordinacin orofarngea o por reflujo gastroesofgico) representan un total de 80 casos, el 86,9 % de los 92 pacientes en los que se identific enfermedad de base. El resto de causas suponen porcentajes mucho menores. El asma no slo es la causa ms frecuente de neumona recurrente, sino que en algunos casos suele ser un diagnstico tardo. De los 13 pacientes en los que la causa subyacente no se diagnostic hasta despus de la recurrencia, nueve tenan asma (tabla 2). Al contrario, en todos los casos de neumona recurrente por cardiopata congnita, y en casi todos los casos de sndrome de aspiracin se conoca el diagnstico de base antes de la recurrencia. La media de edad del diagnstico de recurrencia de la neumona en los casos de asma fue de 2,8 aos. La mayora de casos de cardiopata congnita eran cortocircuitos de izquierda a derecha con hiperaflujo pulmonar, como comunicacin interventricular o policortocircuitos (20 pacientes). En 7 casos exista una cardiopata compleja. La media de edad del diagnstico de la recurrencia de la neumona en los casos de cardiopata congnita fue de 1,1 aos. Los pacientes con neumona aspirativa tenan las caractersticas clnicas y radiolgicas tpicas y la mayora pa-

TABLA 1. Enfermedad de base en 92 nios con neumona recurrente

Enfermedad de base Nmero (%)

Asma Cardiopata congnita Aspiracin Inmunodeficiencia Anomalas pulmonares Displasia ectodrmica anhidrtica

28 (30,4) 27 (29,3) 25 (27,1) 9 (9,7) 2 (2,1) 1 (1)

TABLA 2. Tiempo de diagnstico de la enfermedad de base en relacin a los episodios de neumona

Enfermedad de base Diagnstico antes de la neumona Diagnstico Diagnstico despus despus de la Total del primer recurrencia episodio

Asma Cardiopata congnita Aspiracin Inmunodeficiencia Anomalas pulmonares Displasia ectodrmica Total

16 27 18 5 1 0 67

3 0 6 2 1 0 12

9 0 1 2 0 1 13

28 27 25 9 2 1 92

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decan trastornos neuromusculares. Adems de los nios con parlisis cerebral, se incluan trastornos diversos como enfermedad de Werdnig-Hoffman, enfermedad de Menkes, etc. En este grupo de neumonas aspirativas se incluyeron 4 pacientes con neumona recurrente por reflujo gastroesofgico. La media de edad del diagnstico de recurrencia de la neumona fue de 4,2 aos. En los pacientes con inmunodeficiencia, sta era de dos tipos, bien por tratamiento inmunosupresor por neoplasias malignas o por enfermedades autoinmunitarias (4 casos) o bien por inmunodeficiencias primarias (dos sndromes de Wiskott-Aldrich, dos hipogammaglobulinemias y una ataxia-telangiectasia). Uno de los casos de hipogammaglobulinemia no se diagnostic hasta despus de la recurrencia de la neumona. La media de edad al diagnstico de recurrencia fue de 3,6 aos. Los 2 casos de anomalas pulmonares fueron fstulas traqueoesofgicas y el caso de displasia ectodrmica anhidrtica no se diagnostic hasta despus de la recurrencia de la neumona a los 3 meses de edad.

DISCUSIN
Este estudio tiene la limitacin de incluir slo los casos hospitalizados, que puede subestimar los pacientes con neumona recurrente, as como modificar el porcentaje del tipo de causas subyacentes. Algunos nios con enfermedades conocidas han podido ser diagnosticados y tratados en el hospital de da y no estar incluidos en la serie. El ser hospital terciario de referencia ocasiona un claro sesgo a favor del porcentaje de algn tipo de enfermedad, como cardiopatas congnitas. Su carcter retrospectivo no ha permitido la uniformidad de los exmenes complementarios diagnsticos, por lo que no se han incluido pacientes estudiados de manera incompleta, as como aquellos en los que exista la duda de si la neumona era persistente y no recurrente. A pesar de todas estas limitaciones, que disminuyen la exactitud de los porcentajes obtenidos, la serie proporciona el perfil de un problema clnico al que creemos no se le ha dedicado suficiente atencin en nuestro medio1,2. Las escasas series publicadas de neumona recurrente, a pesar de la diversidad geogrfica de su procedencia, muestran bastante uniformidad en los resultados. La excepcin es el estudio canadiense de Owayed et al 3, en el que llama la atencin la elevada incidencia del sndrome de aspiracin como causa de neumona recurrente (el 48 % de los casos) y la cifra muy baja de asma bronquial (el 9 % de los casos). Sin embargo, tanto en el ya antiguo estudio de Eigen et al11 como en los recientes de Heffelfinger et al 4 y de Ciftci et al12, el asma es la causa ms frecuente de neumona recurrente. Los pacientes con asma plantean el problema de la distincin entre atelectasia por impactacin de moco bronquial y la verdadera neumona, cuestin que no siempre es fcil y segura3,14. Estos nios pueden tener enfermedad res-

piratoria crnica de tipo broncoespasmo y estar ya diagnosticados, o bien tener una sintomatologa ms silente e incluso no ser diagnosticados hasta despus de la recurrencia de la neumona. La revisin de las radiografas previas ayuda a diferenciar las atelectasias persistentes que pueden malinterpretarse como infeccin pulmonar aguda2,5,14. Aunque algunos nios con neumona recurrente no padecen ninguna enfermedad de base, la mayora s la tienen, el 86,7 % en nuestra serie y todava mayor en otras 3,4. En muchas ocasiones la enfermedad de base es conocida antes de la recurrencia. En esta serie de 106 neumonas recurrentes se conoca en 79, es decir, en casi las tres cuartas partes de los pacientes. Los 27 nios restantes presentaron un importante reto clnico: distinguir a los nios normales, en los que la recurrencia de la neumona era un hecho casual (14 nios) de aquellos que s tenan enfermedad de base, pero en los que haba pasado desapercibida (13 nios). En los nios con neumona recurrente se deben revisar las radiografas de trax previas y correlacionarlas con la historia clnica para determinar tanto si la sintomatologa como los infiltrados son recurrentes o persistentes, y diferenciar as ambas entidades 5,6,9. En todos los pacientes se debe realizar una prueba del sudor para excluir la posibilidad de fibrosis qustica. El enfoque diagnstico de las neumonas recurrentes debe ser individualizado y racional. La orientacin se consigue con una buena historia clnica, y los datos esenciales son la edad del nio, la localizacin de la neumona y la sintomatologa acompaante1,2,8,9. 1. Edad. Las neumonas recurrentes de los primeros meses de vida se deben casi siempre a anomalas estructurales pulmonares o a cardiopatas congnitas 3. En esta serie figura un raro caso de displasia ectodrmica anhidrtica. Entre el ao y los 2 aos de vida es ms frecuente la presentacin del reflujo gastroesofgico y comienza el asma bronquial. La neumona aspirativa puede presentarse a cualquier edad en los pacientes con dficit neurolgico 3,12. 2. Localizacin. La neumona recurrente de localizacin variable, cada vez en lbulos diferentes, sugiere aspiracin recurrente por trastornos de la deglucin o por reflujo gastroesofgico, pero tambin hay que pensar en inmunodeficiencia y en asma. Slo despus de descartadas estas causas ms frecuentes debe pensarse en causas raras como sndrome de cilios inmviles o displasia ectodrmica anhidrtica. La sintomatologa acompaante o los antecedentes familiares ayudan a la sospecha diagnstica. La neumona recurrente de la misma localizacin en el mismo lbulo o segmento es ms tpica de malformaciones estructurales como las anomalas bronquiales, la fstula traqueoesofgica, etc., y su diagnstico requiere exploraciones especficas como fibroendoscopia o tomografa computarizada 5,6,8. Lo caracterstico de las

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anomalas pulmonares es la presencia de imgenes persistentes, o de neumona no resuelta1,2. 3. Sintomatologa acompaante. El diagnstico de aspiracin debe considerarse en pacientes con funcin neurolgica disminuida que desarrollen fiebre, tos, taquipnea y dificultad respiratoria. La radiografa de trax suele demostrar infiltrados focales en segmentos pulmonares independientes y en ms de un lbulo. El trastorno de la deglucin se demuestra por exploraciones radiolgicas. La aspiracin de contenido gstrico por reflujo gastroesofgico ocasiona un cuadro similar 9,10. El diagnstico de inmunodeficiencia debe sospecharse por la coexistencia de infecciones en otros sistemas en el caso de la hipogammaglobulinemia, o de otros rasgos clnicos caractersticos como en el sndrome de Wiskott-Aldrich o en la ataxia-telangiectasia15.

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