CHAGAS

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es producida por un protozoo flagelado: el Tripanosoma cruzi. Presenta un ciclo vital complejo, con un husped intermediario o insecto vector: triatomdeos, y un husped definitivo: mamferos, incluyendo al hombre. VECTOR: Triatoma infestans (vinchuca) PARSITO: Tripanosoma cruzi

Vinchuca

Tripanosoma cruzi

La enfermedad se encuentra distribuida desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile. La va de infeccin es la va vectorial, actualmente en franca disminucin. Otras vas de infeccin son la transplacentaria, la transfusional y por transplante de rganos. Las intensas corrientes de migracin hacia las grandes ciudades han generado una nueva presentacin de la enfermedad: "endemia urbana". sta se produce en ausencia del triatomdeo, pero con la presencia de un gran nmero de infectados, que supera a los de las zonas endmicas. Esta realidad social favorece las vas de infeccin transfusional y transplacentaria.
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CICLO EVOLUTIVO: El insecto vector, luego de alimentarse sobre el mamfero, deposita con sus deyecciones las formas infectantes del parsito (tripanomastigote metacclico) que ingresa por pequeas excoriaciones de la piel o mucosas. Al penetrar en el organismo se aloja en clulas nucleadas, dando, en algunas oportunidades, una reaccin inflamatoria denominada chagoma de inoculacin. El T. cruzi se diferencia y reproduce en la clula como amastigote (forma esfrica sin flagelo), y es liberado como tripanomastigote (forma elongada con flagelo) a la circulacin para infectar nuevas clulas de diferentes rganos. Este ciclo se repite en forma indefinida, produciendo una parasitemia persistente. El ciclo se completa cuando el vector hematfago ingiere parsitos circulantes del husped; en su intestino se transforma en esferomastigote, epimastigote y tripanomastigote metacclico que se eliminar con sus heces. En la transmisin madre-hijo, el T. cruzi se reproduce en la placenta y la atraviesa como tripanomastigote,

produciendo la infeccin generalizada del embrin o feto. El vector prospera en las viviendas precarias que rodean a las ciudades. Por lo general pican de noche alrededor de la cara, de ah el nombre comn de insecto del beso. Inicialmente el sitio de la picadura puede tener algo de inflamacin y eritema debido a las reacciones locales provocadas por ella. Despus de 10 14 das, la proliferacin de tripanomastigotes produce inflamacin local y adenopata regional. La diseminacin del microorganismo se acompaa de fiebre, linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Los tripanomastigotes se pueden observar en frotis sanguneos por gota simple o gruesa, y en aspirados de ganglios.

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EPIDEMIOLOGA: En nuestro pas se calcula en un 5-6% la tasa de prevalencia de infeccin en la poblacin general, de los cuales, el 10% son menores de 20 aos. En las embarazadas oscila entre

el 4 y el 22%, segn la provincia estudiada. Las corrientes migratorias desde reas endmicas han generado un problema importante en los grandes centros urbanos, donde se concentra el mayor nmero de infectados. La tasa de transmisin congnita oscila entre un 1 y un 10%, con un promedio del 3%. La prevalencia de esta infeccin en abortos es del 1%, el ndice de prematurez es del 5%, y el de dismadurez del 9%. El parsito penetra en: Las clulas miocrdicas Las clulas del msculo liso Las clulas retculoendoteliales fagocticas En estos lugares se transforma en el amastigote o forma de leishmania.
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CLNICA: Independientemente de la va de adquisicin, la enfermedad presenta generalmente 3 etapas: 1. Etapa aguda: caracterizada por alta parasitemia, y donde slo un 10% de los individuos presentar compromiso clnico. La diseminacin puede provocar: Miocarditis Miositis Meningoencefalitis LA MORTALIDAD, EN LA ENFERMEDAD PRECOZ, ES ALTA ENTRE LOS NIOS Y LOS HUSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS. Las personas sanas pueden tener pocos o ningn sntoma a pesar de la presencia y propagacin del microorganismo. SLO EL 10% DE LAS PERSONAS INFESTADAS DESARROLLAN SNTOMAS QUE LLEVAN AL DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD AGUDA. 2. Fase subaguda o indeterminada: el sistema inmune controla la infeccin pero no la elimina; es asintomtica, con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos. No es mortal. La etapa aguda resuelve con la aparicin de las respuestas efectivas del husped y la desaparicin de los tripanomastigotes del torrente sanguneo. El microorganismo persiste intracelularmente. Siguen habiendo parasitemias episdicas originadas presumiblemente en los focos intracelulares. La localizacin y cantidad de los amastigotes determinan el cuadro clnico y la gravedad de la etapa crnica de la enfermedad. En la mayora de los pacientes sta no se da, y la fase latente, subaguda o indeterminada dura toda su vida.

PUEDEN SER RESERVORIOS Y TRANSMISORES INCONSCIENTES DE LA INFESTACIN A TRAVS DE LA DONACIN DE SANGRE O DURANTE EL EMBARAZO. 1. 3. La enfermedad crnica: se desarrolla insidiosamente en pacientes SIN antecedentes de patologa aguda. Predominan las manifestaciones cardacas o gastrointestinales y afectacin del sistema nervioso perifrico. Cursa con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos. El El Tripanosoma produce en el husped una infeccin persistente, por lo cual puede hallarse en la sangre perifrica tanto en la fase aguda como en la crnica. POR ESO LA MADRE PUEDE TRANSMITIR LA INFECCIN EN CUALQUIERA DE ESTOS DOS PERODOS, Y EN GESTACIONES SUCESIVAS. NO SE CONOCEN AUN CULES SON LOS MECANISMOS PROPIOS DEL PARSITO O DEL HUSPED POR LOS QUE SE PRODUCE LA INFECCIN EN ALGUNOS Y NO EN TODOS LOS HIJOS DE MADRES CHAGSICAS. EL RIESGO DE TRANSMISIN ES MAYOR EN LA FASE AGUDA, YA QUE LA PARASITEMIA ES INTENSA. En esta etapa crnica predominan manifestaciones: Cardacas: Miocarditis Bloqueos de ramas (anormalidades en la conduccin) Arritmias Insuficiencia cardiaca congestiva Gastrointestinales: se deben al dao de la clulas del msculo liso y los nervios

autnomos de la pared intestinal: Megacolon Megaesfago LA LESIN DE LAS CLULAS NERVIOSAS AUTNOMAS puede ser causada por factores txicos o autoinmunes, producidos por la presencia del microorganismo. LA MAYORA DE LAS MUJERES EN EDAD FRTIL SON ASINTOMTICAS, DADO QUE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS RECIN APARECEN LUEGO DE LOS 40 50 AOS DE EDAD.
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CHAGAS EN EL EMBARAZO: PARA QUE SE PRODUZCA UNA INFECCIN TRANSPLACENTARIA POR TRYPANOSOMA CRUZI, DEBE EXISTIR PARASITEMIA. SE HA REPORTADO UN AUMENTO DE LA REPLICACIN DEL TRIPANOSOMA CRUZI DURANTE LA GESTACIN. Mediante mtodos parasitolgicos indirectos (xenodiagnstico), se detect un aumento de la parasitemia, en especial durante el 3er. trimestre. Otro estudio refuerza este hallazgo, y es la deteccin de IgM especfica durante la gestacin, tambin en especial en el 3er. trimestre. LA INFESTACIN DEL EMBRIN O FETO PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO. EN CUALQUIER ESTADIO DE LA ENFERMEDAD SE PUEDE PRODUCIR EL PASAJE TRANSPLACENTARIO. Y lo hace por mecanismo activo. En la mayora de los casos la madre est asintomtica y no muestra signos clnicos ni electrocardiogrficos de cardiopata (principal manifestacin de la enfermedad crnica). EL MICROORGANISMO PRODUCE UNA PLACENTITIS CRNICA CON NECROSIS FOCAL. ESTUDIOS EXPERIMENTALES SEALAN COMO DETERMINANTE DE LA INFECCIN CONGNITA A LA CEPA PARASITARIA. El embarazo puede asociarse con: Insuficiencia respiratoria Palpitaciones Sntomas de motilidad gastrointestinal alterada: constipacin y reflujo esofgico En consecuencia, las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden ser confundidas con problemas comunes de la gestacin.

MUJERES INFESTADAS: sntomas preocupantes: Extrasstoles ventriculares Taquiarritmias supraventriculares Alteraciones en la conduccin intraventricular Miocarditis crnica: son particularmente susceptibles a las arritmias inducidas por los -adrenrgicos, los -bloqueantes y los digitlicos. Mayor incidencia de partos prematuros y de abortos. En ellas es peligroso usar drogas cardioactivas para tratar el parto prematuro y la toxemia. Otros autores dicen que NO hay diferencias entre las tasas de aborto y prematuridad entre las madres chagsicas y las no chagsicas. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Hay que tener en cuenta

tambin que el grave trastorno nutricional y socioeconmico de la poblacin infestada hace que la asociacin sea difcil de comprobar.
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INFESTACIN CONGNITA: NO SE CONOCE EL POR QU SE PRODUCE LA INFESTACIN EN ALGUNOS Y NO EN TODOS LOS HIJOS DE MADRES CHAGSICAS, Y COMO CONSECUENCIA DE ELLO DEBEMOS INVESTIGAR LA PRESENCIA DEL PARSITO EN TODOS LOS RECIN NACIDOS. EL CONOCER QUE LA MAYORA DE LOS RECIN NACIDOS CURSA LA INFESTACIN EN FORMA ASINTOMATICA, Y QUE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO EST EN RELACIN DIRECTA CON EL INICIO PRECOZ DEL MISMO, DEBERA GENERAR EN LOS MDICOS LA NECESIDAD DE SU DETECCIN PRECOZ. Los altos ndices de curacin obtenidos enfatizan este concepto, dado que es mucho lo que se le puede ofrecer a un nio con esta infeccin, a diferencia de lo que ocurre con los nios portadores de otras infecciones intrauterinas. Principales manifestaciones clnicas en el recin nacido: Varan ampliamente: Desde los pacientes asintomticos, que son la gran mayora. Hasta los que presentan una importante signo-sintomatologa. LOS QUE PRESENTAN UNA IMPORTANTE SIGNO-SINTOMATOLOGA: Placentitis crnica, con necrosis focal. Hallazgos clnicos en el neonato: se relacionan con el momento del embarazo en el que se produjo la parasitemia placentaria. CUANTO MS PRECOZMENTE SE HAYA INFESTADO EL FETO, MAYORES PROBABILIDADES HAY DE QUE MANIFIESTE EVIDENCIAS DE ENFERMEDAD EN EL NACIMIENTO.

Compromiso del estado general Hipotona muscular Fiebre Hepatoesplenomegalia (el signo clnico ms frecuente) Anemia hemoltica Ictericia Compromiso cardaco: miocarditis (casos aislados) Meningoencefalitis (casos aislados) Calcificaciones cerebrales Microcefalia Sntomas gastrointestinales (alteracin de la motilidad esofgica) Infecciones asociadas (sepsis) Prematuridad - RCIU Edemas

Alta mortalidad La mayora de los nios NO presentan compromiso electrocardiogrfico, NI alteracin en la Rx de trax. Hasta el momento no existe una explicacin que justifique las distintas formas clnicas de presentacin de esta entidad en diferentes zonas geogrficas. EL PRONSTICO ES MALO, AUN CON TRATAMIENTO. NO SE SABE SI EL NEONATO INFESTADO CONGNITAMENTE Y ASINTOMTICO DESARROLLAR MANIFESTACIONES CLNICAS TARDAS. No est clara la va de infestacin a travs de la leche materna. Algunos encontraron trypomastigotes en la leche de madres que cursaban la fase aguda; otros no

lo pudieron demostrar.

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CHAGAS Y HIV: La coinfeccin por estos 2 agentes provoca importante morbilidad del RN, especialmente a nivel del SNC. Debe testearse toda mujer embarazada HIV+ para la infeccin por T. cruzi.
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DIAGNSTICO: Lo ms importante para establecer el diagnstico de CHAGAS CONGNITO, es conocer su existencia. Porque slo si se piensa en esta entidad, se llegar al diagnstico en los nios infectados y asintomticos. Los neonatos sintomticos son diagnosticados tempranamente por su estado clnico, que exige al mdico la bsqueda de esta entidad, puesto que se plantea como diagnstico diferencial en las infecciones intrauterinas. Los nios diagnosticados en el primer mes de vida son aqullos que presentan importante signo-sintomatologa. LOS CASOS ASINTOMTICOS, DEBERN SOSPECHARSE POR LOS FACTORES EPIDEMIOLGICOS (MADRE QUE RESIDI EN ZONA ENDMICA O QUE RECIBI TRANSFUSIONES). DIAGNSTICO PARASITOLGICO DIRECTO: o Gota fresca: es sencillo, ya que requiere una gota de sangre entre porta y cubreobjeto. Desventaja: requiere una observacin prolongada al microscopio por parte del operador: 45 minutos. o Gota gruesa: actualmente poco empleada. Se obtiene una gota de sangre por puncin del hlix auricular y luego se tie con Giemsa. o MICROHEMATOCRITO: con pocos volmenes de sangre; es de diagnstico rpido por su alta sensibilidad y su rpida lectura. Se toman 6 capilares de hematocritos de sangre heparinizada y se centrifugan a 3000 rpm durante 40 seg; luego se cortan los capilares al nivel de la capa de blancos y se coloca esta ltima entre portaobjeto y cubreobjeto. Se visualiza al microscopio con un aumento de 400x en bsqueda del parsito que se identifica fcilmente por su tamao y movimientos caractersticos. Es la tcnica adecuada para su uso en pediatra. Es la tcnica adecuada para su uso en pediatra. EL MICROHEMATOCRITO DEBE SER LA TCNICA DE ELECCIN PARA EL ESTUDIO DE TODO

RECIN NACIDO HIJO DE MADRE CHAGSICA. NO REQUIERE DE INFRAESTRUCTURA ESPECIAL. DIAGNSTICO PARASITOLGICO INDIRECTO: Xenodiagnstico Hemocultivo Inoculacin al ratn lactante Son de alta sensibilidad, pero requieren compleja infraestructura, y los resultados estn disponibles entre los 15 60 das. PCR: son mtodos de deteccin de ADN parasitario.

DIAGNSTICO SEROLGICO: Los mtodos de diagnstico directos son tiles para la fase aguda, donde la parasitemia es frecuente y por momentos intensa. Para los estadios avanzados de la infestacin, en donde la parasitemia es infrecuente se usa el diagnstico serolgico. Es una metodologa simple y de gran ayuda, sobre todo para la fase crnica. Los ttulos de anticuerpos (reacciones cuantitativas), NO guardan relacin con la presencia o la gravedad de las manifestaciones clnicas. La bsqueda de anticuerpos especficos en el recin nacido resulta de validez relativa para lograr un diagnstico precoz de la infeccin, dado que no siempre es posible demostrar la presencia de: Anticuerpos IgM, que reflejan la ocurrencia de una infeccin reciente, y Anticuerpos IgG, que aparecen luego de un cierto tiempo y no suelen alcanzar ttulos llamativamente elevados. En todos los casos, el diagnstico serolgico debe realizarse por la ejecucin paralela de ms

de una prueba, para aumentar la especificidad del diagnstico. Estas determinaciones pueden tener falsos positivos, debido a determinantes antignicos comunes a diferentes agentes. Tambin pueden tener falsos negativos, debido a que cada individuo tiene la capacidad diferente para responder a estmulos antignicos. El estudio serolgico rutinario detecta anticuerpos de clase IgG, por lo tanto no podemos distinguir los anticuerpos formados por el recin nacido de los transmitidos pasivamente por la madre a travs de la placenta. Esto inhabilita estas tcnicas para el diagnstico temprano de la infeccin congnita. La deteccin de IgM especfica permitira un diagnstico precoz, pero no siempre se logra. Un 14% de los infestados, presenta serologa negativa al momento del diagnstico. Tcnicas serolgicas: Fijacin de complemento (Reaccin de Machado Guerreiro): no se utiliza actualmente.

IFI (inmunofluorescencia indirecta) Aglutinacin directa HAI (Hemaglutinacin indirecta) ELISA Las ms usadas son: HAI e IFI y ELISA. Se deben realizar simultneamente. Se leen en ttulos de progresin geomtrica. El diagnstico se confirma si al menos dos pruebas son reactivas, sin ser necesarios mtodos para la deteccin directa del parsito. Tambin se pueden pedir: ELISA e IFI. La HAI tarda 8 semanas en tener ttulos altos. Ttulos superiores a 1/512, o con aumento de ms de 2 ttulos en muestras sucesivas, indican ENFERMEDAD.

Con ttulos bajos, se pide adems IgM. Ej.: 1/256 e IgM +: se trata. 1/1024 es ttulo alto: se trata.

PARA CHAGAS CRNICO: HAI IFI HAI ELISA ELISA IFI

RESUMIENDO: PARA DIAGNOSTICAR INFECCIN CHAGSICA CONGNITA: Se debe hacer el estudio de todo recin nacido de madre chagsica por tcnicas parasitolgicas directas, ya que dan una rpida informacin y permiten instalar rpidamente el tratamiento. En los mayores de 6 meses de edad, se agregar el estudio serolgico, utilizando al menos 2 tcnicas. DIAGNSTICO PERINATAL DE ENFERMEDAD DE CHAGAS: Serologa (3 pruebas)
Recomendado No recomendado Recomendado

DIAGNSTICO
Embarazo RN < 6 meses RN > 6 meses o nios

Visualizacin directa del parsito

Opcional Recomendado Para evaluacin teraputica

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CONDUCTA EN EL RECIN NACIDO DE MADRE CON SEROLOGA REACTIVA

SEGUIMIENTO:

microhematocrito

(parasitemia),

en

forma

semanal

hasta

su

negativizacin (15-20 das) CONTROL SEROLGICO: al finalizar el tratamiento, y luego cada 3 meses hasta ver su negativizacin en 2 controles sucesivos. CRITERIO DE CURACIN: negativizacin serolgica en los controles parasitolgicos y serolgicos en 2 controles sucesivos post-tratamiento. Las normas de diagnstico nacionales sugieren realizar un nuevo estudio a los 12 meses de edad.
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TRATAMIENTO: DEBE INICIARSE TRATAMIENTO EN TODO NIO CON INFECCIN COMPROBADA. La quimioterapia del T. Cruzi no es totalmente satisfactoria. Son dos nitroderivados que eliminan principalmente las formas circulantes del parsito. NIFURTIMOX (LAMPID) control parasitolgico (microhematocrito) alrededor del da 20 post-

Realizar

tratamiento. Su negativizacin nos indica buena respuesta al tratamiento. En caso de persistir positiva la parasitemia, se tendr en cuenta lo siguiente: -- Inadecuada administracin de la medicacin (baja dosis) -- Rechazo de la medicacin (vmitos) -- Presencia de cepa resistente al frmaco. En este caso se sugiere cambiar la medicacin. Se debe realizar una valoracin hematolgica semanal. En general, la medicacin es bien tolerada en los nios. Las reacciones adversas ms frecuentes son: o o o o o o Anorexia Prdida de peso Irritabilidad Vmitos Leucopenia Plaquetopenia BENZNIDAZOL. Tiene los mismos efectos adversos que el Nifurtimox. Frecuentemente produce leucopenia, por lo que se realizarn hemogramas semanales mientras dure el tratamiento. El BENZNIDAZOL es una droga que tienen probada eficacia, y est disponible en Argentina y Brasil. Los microorganismos desaparecen del torrente sanguneo. Sin embargo,

algunos de los pacientes pueden tener recadas y progresar a la enfermedad crnica. Se debe realizar una valoracin hematolgica semanal. En general, la medicacin es bien tolerada en los nios. Las reacciones adversas ms frecuentes son: Anorexia Prdida de peso Irritabilidad Vmitos Leucopenia Plaquetopenia LA QUIMIOTERAPIA NO REVIERTE LAS LESIONES EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL Y EL MIOCARDIO. Por el riesgo de infestacin congnita: LAS EMBARAZADAS CON PARASITEMIA Y ENFERMEDAD AGUDA DEBEN SER TRATADAS, a pesar de la toxicidad de las drogas y sus efectos hasta ahora no determinados en el feto. El recin nacido tolera bien la droga. NO EST CLARO SI UNA EMBARAZADA CRNICA DEBE SER TRATADA. Se recomienda la cuidadosa observacin en busca de la actividad de la infestacin durante el embarazo, incluyendo el examen de extendidos sanguneos para parsitos y pruebas serolgicas. SI SE PRODUCE LA PARASITEMIA O SI HAY AUMENTOS EN LOS TTULOS DE ANTICUERPOS, DEBE CONSIDERARSE LA QUIMIOTERAPIA.
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BIBLIOGRAFA: o SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA - Consenso de Infecciones Perinatales 1999 o CHARLES - Manual de Enfermedades Infecciosas - Infestaciones por Protozoarios en el Embarazo - 1996 o VIOTTI, R. - Infecciones en Obstetricia y Ginecologa - Enfermedad de Chagas y Embarazo - 19