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ACTUALIZACIN

Infecciones nosocomiales
B. Almirante Gragera y C. Ferrer Barber
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. Entre 5 y 8 pacientes por cada 100 hospitalizados en instituciones para enfermos agudos desarrollan una infeccin nosocomial, generalmente como consecuencia de diversos procedimientos diagnsticos o teraputicos a los que son sometidos. Definicin. Existen unas definiciones precisas de las infecciones nosocomiales de mayor prevalencia, es decir, las del tracto urinario, las del lugar de la intervencin quirrgica, las del tracto respiratorio y las bacteriemias. Estas definiciones permiten realizar programas homogneos de vigilancia que ofrecen unos datos que pueden compararse entre diferentes centros hospitalarios. Patogenia. Las infecciones nosocomiales ms frecuentes se transmiten generalmente de forma indirecta, actuando como vehculo de transmisin las manos del personal que atiende a los pacientes hospitalizados. Factores de riesgo. Los factores de riesgo extrnsecos de los pacientes hospitalizados, como la cateterizacin de las vas urinarias, el uso de los catteres vasculares, la ventilacin asistida mediante intubacin endotraqueal y los procedimientos quirrgicos, son los ms importantes implicados en la aparicin de infecciones nosocomiales endmicas, que constituyen ms del 90% del total de estas infecciones. Etiologa. La mayora de los microorganismos pueden causar infecciones nosocomiales, aunque los bacilos gramnegativos aerobios, los estafilococos, los enterococos y las levaduras son los ms frecuentes. Profilaxis. Existen numerosas estrategias para la prevencin y el control de las infecciones nosocomiales, siendo las de mayor utilidad las encaminadas a cumplir todos los estndares de asepsia y antisepsia en los procedimientos de riesgo de los pacientes.

Introduccin
La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y, al mismo tiempo, ms graves que pueden padecer los pacientes hospitalizados. En los ltimos aos, los modernos sistemas de vigilancia de la infeccin nosocomial han constatado cmo las frecuencias de las mismas se han mantenido estables en cifras que se sitan entre 5 y 8 episodios por cada 100 pacientes hospitalizados. Sin embargo, debido a la disminucin progresiva de los das de estancia hospitalaria, las tasas de infeccin por 1.000 das de hospitalizacin se han incrementado de forma sustancial a lo largo del tiempo (tabla 1)1,2. En EE.UU. se producen cada ao alrededor de dos millones de infecciones nosocomiales, que ocasionan unas 90.000 muertes relacionadas y un aumento considerable del coste de la atencin sanitaria. Por lo tanto, las actividades encaminadas a la vigilancia y el control de estas infecciones son un componente fundamental de la seguridad de los pacientes hospitalizados. Histricamente, los estafilococos, Escherichia coli y diferentes especies de Pseudomonas han sido los microorganismos que con mayor frecuencia se han implicado en las infecciones nosocomiales de tipo endmico. En aos recientes la aparicin y diseminacin de patgenos multirresistentes a los antibiticos, como Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), Enterococcus spp. re-

TABLA 1

Infecciones nosocomiales en Estados Unidos

Variable 1975 N. de ingresos hospitalarios N. de estancias hospitalarias Estancia media N. pacientes intervenidos en rgimen hospitalario N. de infecciones nosocomiales Incidencia de infeccin nosocomial (n. por 1.000 das de hospitalizacin)
Fuente: Weinstein RA1 y Jarvis WR2.

Ao 1995 35.900.000 190.000.000 5,3 das 13.300.000 1.900.000 9,8

37.000.000 299.000.000 7,9 das 18.300.000 2.100.000 7,2

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INFECCIONES NOSOCOMIALES

sistente a la vancomicina o enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) han ocasionado un cambio sustancial en la etiologa de las infecciones nosocomiales, siendo a menudo las unidades de vigilancia intensiva las que comportan un riesgo superior de adquisicin de estos patgenos resistentes3. Las infecciones relacionadas con los dispositivos mdicos, como los catteres vasculares o urinarios o los aparatos de ventilacin asistida, o con los procedimientos quirrgicos son en la actualidad las de mayor frecuencia entre las infecciones nosocomiales. Algunas de estas localizaciones, como las neumonas o las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares, ocasionan una prolongacin importante de la estancia hospitalaria y unas tasas elevadas de mortalidad atribuible4,5. El aumento progresivo de la edad de los pacientes hospitalizados, la utilizacin masiva de procedimientos agresivos para diagnstico o teraputica, el uso de terapias inmunosupresoras o de antibioticoterapia de amplio espectro y la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos, como los trasplantes de rgano o la implantacin de materiales protsicos han condicionado un aumento de la frecuencia de infeccin nosocomial por el incremento de la poblacin susceptible6.

Los puntos clave para las definiciones de vigilancia de las infecciones nosocomiales mayores de los CDC en pacientes adultos son (tabla 2)7,8:

Infeccin del lugar de la intervencin quirrgica

Infeccin que se produce en la zona de la intervencin quirrgica y que se diagnostica en los primeros 30 das posteriores a dicho procedimiento, o en el primer ao despus de la colocacin de un implante protsico. Existen tres categoras de infeccin del lugar de la intervencin quirrgica (ILIQ) segn la profundidad de la misma, que se denominan: ILIQ superficial de la incisin Tiene lugar cuando existe al menos uno de los tres criterios siguientes: a) presencia de exudado purulento que afecte a la piel o al tejido celular subcutneo de la incisin, por encima de las fascias; b) demostracin de un cultivo positivo de una muestra de exudado o tejido obtenida de forma asptica desde la incisin superficial cerrada primariamente, y c) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico que atiende al paciente.

Definiciones de infeccin nosocomial

ILIQ profunda de la incisin Se definen las infecciones nosocomiales como aquellas que se Al menos existir uno de los cuatro criterios siguientes: adquieren o se desarrollan con motivo de la atencin hospitaa) presencia de exudado purulento procedente de la profunlaria. Genricamente, se consideran como nosocomiales todas didad de la incisin quirrgica (por ejemplo, de la fascia o del msculo); b) aparicin de una dehiscencia espontnea proaquellas que se desarrollan transcurridas las primeras 72 horas de funda de la herida operatoria o necesidad de obertura de la la hospitalizacin o antes de los 15 das del alta hospitalaria. Demisma por parte del cirujano por la aparicin de fiebre y/o ben excluirse aquellas que en el momento del ingreso estaban dolor localizado o signos inflamatorios locales; c) observapresentes o en perodo de incubacin, que son las denominacin de una coleccin purulenta o de signos de infeccin das infecciones comunitarias. Aunque existen muchas definiprofunda de la incisin de forma directa, durante una reopeciones, las ms ampliamente aceptadas por la comunidad racin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagcientfica son las que han publicado los Centers for Disease nstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico Control and Prevention (CDC), con el objetivo fundamental de que atiende al paciente. su homogeneizacin para realizar actividades de vigilancia epidemiolgica y anlisis comparativos de las tasas de infeccin en TABLA 2 cada centro hospitalario a lo largo Criterios simplificados para las definiciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones del tiempo o entre diferentes instinosocomiales 7 tuciones sanitarias . Tipo de infeccin nosocomial Criterios simplificados Las infecciones nosocomiales Infeccin del lugar de la intervencin Cualquier secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la ms frecuentes son las del tracto quirrgica intervencin quirrgica en el mes siguiente a la operacin (1 ao en caso de urinario (usualmente asociadas a ciruga protsica) cateterizacin de las vas urinaBacteriemia Primaria o de catter Hemocultivos positivos sin focalidad aparente en portadores de catteres o con rias), las de la herida operatoria, las signos inflamatorios en su lugar de insercin bacteriemias (frecuentemente reSecundaria Hemocultivos positivos con el foco de origen en una localizacin diferente a un lacionadas con el uso de catteres catter vascular vasculares) y las del tracto respiraInfeccin del tracto urinario Urinocultivo positivo (1 o 2 especies bacterianas) con al menos 105 bacterias/ml con o sin sntomas clnicos asociados torio (en general condicionadas Infeccin del tracto respiratorio Sntomas respiratorios con manifestacin de por lo menos dos de los siguientes por los sistemas de ventilacin mesignos durante la hospitalizacin: cnica asistida). Estos cuatro tipos Tos de infeccin constituyen alrededor Esputo purulento del 80% de las infecciones nosoco Nuevo infiltrado en la radiografa del trax compatible con infeccin miales. Adaptada de cita 8.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

ILIQ de rgano o espacio Aparece con la infeccin de cualquier rgano o espacio anatmico localizado por debajo de la incisin y abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico, que rene al menos uno de los siguientes cuatro criterios: a) presencia de exudado purulento a travs de un drenaje colocado en la proximidad del rgano o espacio intervenido; b) demostracin de un cultivo positivo de una muestra obtenida de forma asptica de fluido o de tejido del rgano o espacio intervenido; c) observacin de una coleccin purulenta o de signos de infeccin del rgano o espacio intervenido de forma directa durante una reoperacin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico que atiende al paciente.

quial o lavado broncoalveolar o por biopsia pulmonar, y b) aparicin de un infiltrado nuevo, de una consolidacin, de una cavitacin o de un derrame pleural en la radiografa de trax asociado a la demostracin de un patgeno respiratorio por cultivo o por serologa o al diagnstico histopatolgico de neumona.

Mecanismos de transmisin
Para que se produzca una infeccin los microorganismos tienen que trasladarse desde un reservorio hasta un husped susceptible en nmero suficiente. En el medio hospitalario, los pacientes, el personal sanitario y los factores del medio ambiente pueden actuar como reservorios. Como para cualquier proceso infeccioso, se puede hablar de transmisin directa o indirecta. La transmisin directa se puede producir por contacto directo, como en el caso de contaminacin de una herida operatoria con estafilococos, o por la emisin de gotas grandes, siendo un ejemplo de esta ltima la transmisin del virus respiratorio sincitial. La transmisin vertical de la rubola o de la hepatitis B es otro ejemplo de transmisin directa. La indirecta, sin embargo, es la forma ms comn de transmisin en el medio hospitalario. La transmisin a travs de las manos del personal es el ejemplo ms claro y frecuente, aunque tambin se encuadran dentro de este punto la transmisin a travs de vehculos como el agua, la comida contaminada, los fluidos biolgicos o el instrumental mdico compartido. La transmisin a travs del aire es otra forma de transmisin indirecta. Aqu se encuadra la transmisin de la tuberculosis a travs de los ncleos goticulares. La menos frecuente de las formas de transmisin indirecta en nuestro medio es la que se puede dar a travs de vectores9.

Infecciones bacterimicas
Las infecciones bacterimicas son aqullas confirmadas por el laboratorio de Microbiologa que no estaban presentes o en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y que ocurren durante o despus de la estancia en el hospital. Han de cumplir uno de los siguientes criterios: a) aislamiento de patgenos reconocidos en hemocultivos en relacin con la existencia de un catter vascular como posible foco de origen (bacteriemia primaria) o procedente de otros focos de infeccin nosocomial (bacteriemia secundaria), y b) presencia de fiebre, escalofros o hipotensin asociados al aislamiento en dos o ms hemocultivos de patgenos contaminantes de la piel, o en un solo hemocultivo en un paciente portador de un catter vascular si el mdico administra un tratamiento antibitico apropiado.

Infecciones del tracto urinario

Se trata de infecciones que no estaban presentes ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de fiebre, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o molestias suprapbicas asociada a la demostracin del crecimiento en urinocultivo de un nmero igual o superior a 105 colonias/ ml de orina sembrada de no ms de dos especies microbianas diferentes, y b) presencia de dos de los sntomas precedentes y piuria o prueba del nitrato o de la esterasa leucocitaria positivos o tincin de Gram positiva o dos urinocultivos con aislamiento repetido de un microorganismo con un contaje igual o superior a 102 colonias/ml de orina sembrada.

Infecciones endmicas y epidmicas

En trminos de vigilancia epidemiolgica es adecuado distinguir entre endemia y epidemia. El trmino tasa endmica se refiere a la tasa usual de enfermedad dentro de una poblacin definida. En el terreno de las enfermedades infecciosas puede implicar tambin que un microorganismo o una infeccin est continuamente presente y diseminndose a una tasa constante. Las infecciones urinarias asociadas al sondaje, las de la herida quirrgica, las respiratorias asociadas a ventilacin mecnica y las bacteriemias asociadas a catter vascular son ejemplos de infecciones endmicas en el hospital. Por otro lado, el trmino epidemia se define como un aumento superior al esperado, en un tiempo y espacio definidos. Los brotes de infeccin nosocomial se dan habitualmente en perodos cortos de tiempo y afectan por lo general a una poblacin especfica. Desde el punto de vista microbiolgico los brotes epidmicos suele estar producidos por una sola especie bacteriana. Sin embargo, las epidemias relacionadas con procedimientos mdicos concretos pueden ser causadas por diferentes agentes etiolgicos6,9. Aunque es probable que un determinado nmero de brotes no se detecten, se considera que ms del 90% de las infecciones nosocomiales son endmicas, circunstancia que

Neumona nosocomial
Infecciones del tracto respiratorio que no estaban presentes ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de signos clnicos de condensacin pulmonar asociado a la aparicin de esputo purulento o a la demostracin de un patgeno en hemocultivos o en muestras del tracto respiratorio obtenidas por aspiracin traqueal, por cepillado bron3206
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INFECCIONES NOSOCOMIALES

debe tenerse en consideracin a la hora de organizar las actividades de vigilancia y control de las mismas.

TABLA 3

Frecuencia y consecuencias de los diferentes tipos de infecciones nosocomiales. Reduccin potencial con programas de vigilancia y control eficaces
Frecuencia (%) 35 25 20 10 Mortalidad global (%) <5 25 35 30 Mortalidad atribuible (%) <5 10 15 20 Prolongacin estancia hospitalaria (das) 2-3 5-7 6-9 7-14 Reduccin posible (%) 27-40 28-35 13-27 15-35

Tipo de infeccin nosocomial

Frecuencia de las infecciones nosocomiales

Tracto urinario Herida operatoria Tracto respiratorio Bacteriemia primaria

En el momento actual se considera que alrededor de un 5-10% de los pacientes hospitalizados padecen un episodio de infeccin nosocomial. En algunas de sus localizacio9 300 8 nes ms frecuentes, como la neu250 7 mona o la bacteriemia primaria o 200 6 relacionada con catteres vascula5 150 res, la mortalidad atribuible puede 4 alcanzar valores del 25% y, en 100 3 2 cualquier caso, todas ellas alarga50 1 rn la estancia hospitalaria de los 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 enfermos afectados entre 2 y 14 das segn los diferentes tipos de Ao infeccin nosocomial (tabla 3)5,10. Infecciones N. hospitales participantes El proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Fig. 1. Evolucin de la prevalencia de infecciones nosocomiales y de la participacin de hospitales espaoNosocomiales en Espaa), iniciado les (EPINE 1990-2003). en 1990, realiza una encuesta de prevalencia para detectar infecciones nosocomiales, una vez al ao, en todos los hospitales de enfermos agudos que de forma vode infecciones nosocomiales. El tipo de hospital tiene tamluntaria aceptan su participacin11. En la figura 1 se puede bin una influencia en las tasas de prevalencia de infecciones nosocomiales, de esta manera en las instituciones de mayor observar la progresin de centros participantes en el estudio tamao y universitarias las cifras son superiores a las de mey las tasas de infecciones nosocomiales desde 1990 hasta nor nmero de camas de hospitalizacin. 2003. En dicha grfica se comprueba cmo el nmero de La distribucin de la frecuencia de las distintas infecciohospitales se ha incrementado desde 125 el primer ao hasta 241 en el ao 2003, evalundose en este ltimo ao a un tones nosocomiales est en relacin con el uso de dispositivos tal de 54.800 pacientes ingresados. Asimismo, la tasa de inmdicos para tratamiento o con procedimientos quirrgicos, feccin nosocomial, que se situaba en el 8,5% en el ao as las localizaciones ms usuales son el tracto urinario, el si1990, se ha reducido de forma progresiva a lo largo de este tio quirrgico, las vas respiratorias y la bacteriemia primaria perodo, situndose de forma estable en cifras inferiores al o relacionada con los catteres vasculares. La prevalencia de 7% en los ltimos aos. Este hecho justificara, al menos en las diferentes localizaciones est reflejada en la figura 2, donparte, la teora clsica de que la vigilancia de la infeccin node puede observarse cmo las infecciones urinarias son las de socomial, el establecimiento de programas de control eficamayor prevalencia a lo largo del perodo evaluado, las seces y la difusin de los resultados producen de forma intrngundas en frecuencia son las del tracto respiratorio o las loseca una disminucin de la tasa de infeccin hasta alcanzar calizadas en el sitio quirrgico y, por ltimo, las bacteriemias un determinado valor, a partir del cual se podra considerar relacionadas con los catteres vasculares. Las tasas de infecque se alcanza el denominado en trminos epidemiolgicos ciones del tracto urinario y, en menor medida, las de localimnimo irreductible. El proyecto SENIC (Study on the Efzacin quirrgica han disminuido a lo largo del tiempo, proficacy of Nosocomial Infection Control) realizado en EE.UU. en bablemente en relacin a la implementacin de medidas los aos setenta fue capaz de demostrar la posibilidad de reeficaces de control de las mismas, como la utilizacin rutinaduccin de los ndices de infeccin nosocomial aplicando sisria de sistemas de sondaje de las vas urinarias de circuito cetemas adecuados de vigilancia y control (tabla 3)10. rrado o mejora en la cumplimentacin de la asepsia o en la La prevalencia de infecciones nosocomiales es claramentcnica quirrgica. La vigilancia continuada de estas infecte diferente en las distintas reas de hospitalizacin. As, en ciones nosocomiales mayores y la informacin exhaustiva a las unidades de vigilancia intensiva las tasas de infeccin son los profesionales implicados puede condicionar una clara muy elevadas, mientras que los servicios de Ginecologa, mejora en la implementacin de las actividades de control Obstetricia y Pediatra tienen una prevalencia muy reducida de las mismas.
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N. de hospitales

Porcentaje

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Porcentaje sobre el total del ao 30 25 20 15 10 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Ao 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Urinarias

Quirrgicas

Respiratorias

Bacteriemias

Fig. 2. Localizacin de las principales infecciones nosocomiales (EPINE 1990-2003).

Las frecuencias de infecciones de localizacin en el sitio quirrgico se ajustan por ndices de riesgo (denominado ndice NNIS) en el que se contempla el grado de contaminacin del procedimiento, la comorbilidad del paciente de acuerdo con la gradacin de la American Society for Anesthesiology (clasificacin ASA) y la duracin de la intervencin quirrgica. Por ltimo, en el programa NNIS se aporta informacin sobre las tasas de utilizacin de los dispositivos mdicos relacionados con las infecciones nosocomiales de mayor frecuencia. Estas tasas se ofrecen en densidad de incidencia calculada segn la formula siguiente:

En EE.UU. se inici hace aproximadamente tres dcadas un proyecto de vigilancia continuada de la infeccin nosocomial, denominado National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), en 62 instituciones sanitarias del pas que participaron de forma voluntaria, con el objetivo de guiar los esfuerzos de prevencin de las mismas12. En los ltimos aos el nmero de centros participantes es de alrededor de 300. Los elementos del programa NNIS bsicos para su eficacia en la reduccin de la frecuencia de las infecciones nosocomiales son: 1. Participacin voluntaria y confidencialidad de los centros. 2. Aplicacin de definiciones de infeccin nosocomial estandarizadas y de protocolos de prevencin de las mismas. 3. Vigilancia dirigida a poblaciones de riesgo elevado, en especial a pacientes ingresados en reas de vigilancia intensiva, tanto de edad adulta como peditrica, y a enfermos intervenidos con procedimientos quirrgicos usuales. 4. Vigilancia de localizaciones especficas de infeccin nosocomial, ofreciendo unas tasas de infeccin ajustadas segn diferentes factores de riesgo que puedan ser comparables entre diferentes hospitales. 5. Participacin en la vigilancia de un nmero adecuado de personal de enfermera con capacitacin especfica. 6. Difusin de la informacin de forma peridica a los profesionales sanitarios tras un anlisis centralizado de los datos. 7. Correlacionar las frecuencias monitorizadas de la infeccin nosocomial con los esfuerzos de prevencin. La informacin de las tasas de infeccin en el sistema NNIS se ofrece en medias agrupadas, medianas y percentiles 10%, 25%, 75% y 90%. La infeccin relacionada con dispositivos mdicos (sonda urinaria, aparatos de ventilacin asistida y catteres vasculares) se calcula segn la denominada densidad de incidencia (DI) de infeccin nosocomial: DI = N. de infecciones asociadas al dispositivo N. de das de utilizacin del dispositivo
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Frecuencia utilizacin del dispositivo = N. de das de utilizacin del dispositivo N. de das de hospitalizacin Segn el tipo de UCI, las tasas de infeccin asociadas a dispositivos mdicos varan entre 5,2 episodios por 1.000 das de cateterizacin vesical en las quirrgicas y 6,7 episodios en las que atienden a pacientes traumticos. Para las bacteriemias las tasas oscilan entre 4,5 episodios por cada 1.000 das de cateterizacin vascular en unidades coronarias y 7,9 episodios en las de pacientes con traumatismos. Por ltimo, las neumonas asociadas a la ventilacin mecnica van de 7,3 episodios por cada 1.000 das de ventilacin en las mdicas a 16,2 episodios en las de pacientes con traumatismos. Las tasas de infecciones de sitio quirrgico dependen del tipo de procedimiento y del ndice de riesgo de cada paciente12.

Factores de riesgo de la infeccin nosocomial

Todos los pacientes hospitalizados no tienen un riesgo idntico de infeccin durante su ingreso. Determinados factores extrnsecos o intrnsecos de cada enfermo pueden predisponer al desarrollo de las diferentes infecciones nosocomiales. Entre estos factores de riesgo intrnsecos existen algunos inalterables, como la edad de los pacientes, y otros susceptibles de modificaciones que permiten aumentar las capacidades defensivas del husped, como por ejemplo las alteraciones del sistema inmunitario ligadas a determinadas enfermedades de base de los enfermos. Los factores de riesgo extrnsecos que con mayor frecuencia se asocian con las infecciones nosocomiales estn relacionados con las manipulaciones diagnsticas o teraputicas que se realizan a los enfermos hospitalizados, entre ellos son de especial relevancia la cateterizacin vascular o de las vas urinarias, la instrumentacin de las vas respiratorias para la ventilacin asisti-

1.000

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INFECCIONES NOSOCOMIALES

da y los procedimientos quirrgicos, sobre todo los de ciruga limpia-contaminada, contaminada o sucia. Son tambin factores de riesgo de infeccin nosocomial la utilizacin de antibiticos de amplio espectro, que modifican la flora microbiana de los pacientes y predisponen a infecciones por microorganismos resistentes a los mismos o por especies no bacterianas, la administracin de ciertas sustancias, como la nutricin parenteral o los hemoderivados, y, en ltima instancia, los denominados factores ambientales (agua, alimentos, aire, instrumentos contaminados, etc.). Estos factores ambientales tienen escasa relevancia en las infecciones nosocomiales endmicas, desempeando un papel fundamental en la aparicin y mantenimiento de los brotes epidmicos9. El conocimiento de los factores de riesgo intrnsecos relacionados con el desarrollo de las infecciones nosocomiales es importante para intentar establecer medidas preventivas especficas o especiales en pacientes con elevada susceptibilidad (por ejemplo: inmunodeprimidos, ancianos, diabticos, etc.) y para calcular las frecuencias de riesgo especficas que permitan comparaciones entre enfermos con riesgos similares hospitalizados en diferentes instituciones o durante perodos distintos de tiempo. En la tabla 4 se especifican los factores de riesgo ms relevantes relacionados con las infecciones nosocomiales. Cada una de las localizaciones frecuentes de infeccin (tracto urinario, herida operatoria, vas respiratorias y catteres vaculares) tiene adems unos factores de riesgo propios y especficos.

10% cada uno de ellos), especies coagulasa negativo de estafilococos (5%), Candida spp., Bacteroides spp. y otros bacilos gramnegativos (20%)11. El espectro de los patgenos hospitalarios ha cambiado a lo largo de los aos. En la era preantibitica, la mayora de las infecciones estaban producidas por S. aureus y S. pyogenes. A partir de las dcadas de los sesenta y los setenta los bacilos gramnegativos constituyen la causa ms importante de infeccin nosocomial en respuesta al uso de antibiticos con actividad antiestafiloccica. Desde 1980, el uso masivo de antibiticos de amplio espectro, el mejor pronstico de los pacientes en situacin clnica crtica, el aumento de la poblacin de inmunodeprimidos y el uso generalizado de dispositivos mdicos, se produce un incremento constante de patgenos nosocomiales resistentes a los antibiticos, como MRSA, Acinetobacter baumannii, enterobacterias productoras de BLEE o enterococos resistentes a los glucopptidos.

Estrategias de control
Las estrategias para la prevencin de las infecciones nosocomiales deben estar encaminadas a evitar las infecciones endgenas, las exgenas y las resistencias antimicrobianas8. El objetivo de la estrategia de prevencin de las infecciones endgenas es evitar o neutralizar la translocacin de la flora comensal de los pacientes hospitalizados. En este apartado se pueden incluir las siguientes actividades: 1. Utilizacin de una profilaxis antibitica adecuada en procedimientos quirrgicos segn unas recomendaciones aceptadas por la comunidad cientfica en cuanto a frmaco, dosis, momento e intervalo de su administracin13,14. 2. Prcticas adecuadas de asepsia de la piel antes de la ciruga14. 3. Uso de pautas de descontaminacin intestinal selectiva en pacientes de riesgo, como los trasplantados o los afectados de neutropenia profunda y prolongada. 4. Aplicacin de pautas de inmunizacin frente a determinados microorganismos en huspedes susceptibles, como

Etiologa de las infecciones nosocomiales

Cualquier microorganismo es capaz de producir una infeccin nosocomial, sin embargo, son de especial frecuencia los considerados de tipo oportunista e incluso contaminantes usuales de la piel o mucosas de los propios pacientes o de los utensilios hospitalarios. Cada una de las localizaciones de las infecciones nosocomiales se relaciona con unas etiologas ms comunes, as las infecciones del tracto urinario son causadas a menudo por enterobacterias (sobre todo E. coli) y, en menor grado, por enterococos y P. aeruginosa, las infecciones de las TABLA 4 vas respiratorias por P. aeruginosa, Factores de riesgo relacionados con la aparicin de infecciones nosocomiales enterobacterias y S. aureus y las infecciones de la herida operatoria Factor Consecuencias por estafilococos, enterobacterias y Edad Las edades extremas de la vida son de particular riesgo de infeccin nosocomial anaerobios (en flora mixta aerobia Comorbilidad La existencia de determinadas enfermedades crnicas (cirrosis heptica, diabetes, neoplasias, insuficiencia renal crnica, neutropenia, etc.) aumenta la susceptibilidad y anaerobia relacionada con ciruga para presentar infecciones nosocomiales abdominal). Las bacteriemias priOtras infecciones Los pacientes infectados por el VIH u otros virus inmunosupresores tienen un riesgo marias, generalmente relacionadas elevado de infeccin nosocomial. La infeccin por el virus de la Influenza predispone a presentar neumonas bacterianas. Las lesiones herpticas cutneas pueden con infecciones de catteres vascusobreinfectarse por estafilococos lares son causadas en su mayora Medicamentos especficos Los citostticos y los inmunosupresores disminuyen los mecanismos defensivos del husped y aumentan la susceptibilidad para las infecciones. Los antibiticos alteran la por estafilococos y, con menor freflora normal de los pacientes y predisponen a la invasin por patgenos hospitalarios cuencia, por enterobacterias y esresistentes pecies de Candida. Globalmente, Traumatismos Las quemaduras o los traumatismos alteran los mecanismos de defensa del husped y predisponen a las infecciones. La ciruga, los catteres o los aparatos de ventilacin los microorganismos que con maasistida tambin pueden ocasionar estas alteraciones yor frecuencia producen las infecFactores ambientales Los alimentos contaminados, el agua, los aparatos de refrigeracin y, en general, cualquier utensilio para diagnstico o tratamiento que pueda estar en contacto con los ciones nosocomiales son E. coli pacientes puede producir una infeccin nosocomial por contacto directo o indirecto. Estos factores se relacionan a menudo con brotes epidmicos (20%), S. aureus, enterococos, P. aeruginosa (aproximadamente un VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

la administracin de las vacunas antigripales, antineumoccicas o frente a la varicela. En las infecciones exgenas existen dos objetivos, el primero de ellos es evitar las infecciones cruzadas y el segundo prevenir las infecciones relacionadas con vehculos comunes de transmisin. Para la prevencin de las infecciones cruzadas se pueden aplicar las siguientes medidas: 1. Higiene meticulosa de las manos del personal en los cuidados de los pacientes hospitalizados, probablemente la medida de control de la infeccin nosocomial que ofrece un mayor beneficio en relacin a la dificultad y al coste de su implementacin15,16. 2. Aislamiento de pacientes infectados o colonizados y aplicacin de pautas de descolonizacin de portadores en ciertos microorganismos con multirresistencia a los antibiticos (como en casos de MRSA o Acinetobacter baumannii entre otros)17. 3. Sistemas adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de todo el material sanitario y no sanitario18. 4. Utilizacin de sistemas continuados de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de epidemias y aplicacin de estudios de biologa molecular para determinar el modo y el vehculo de transmisin19. Para la prevencin de infecciones relacionadas con vehculos comunes de transmisin pueden utilizarse las medidas siguientes: a) asegurar un sistema de aporte de aire ultralimpio a quirfanos de ciruga de alto riesgo (como la ciruga protsica) y a las habitaciones de pacientes trasplantados de mdula sea, b) aplicar medidas de desinfeccin de Legionella spp. a los sistemas de aporte de agua, c) utilizacin de medidas higinicas ambientales, del agua y de los alimentos, y d) mantener la esterilidad de todos los medicamentos para uso parenteral y de los dispositivos mdicos20. La prevencin de las resistencias microbianas tiene como objetivos evitar la aparicin y diseminacin de genes de resistencia y la diseminacin entre pacientes de microorganismos resistentes. En este apartado se pueden aplicar las siguientes medidas: a) uso restringido de antibiticos de amplio espectro, en especial en reas de alto riesgo del hospital, como las unidades de cuidados intensivos; b) utilizacin de guas consensuadas de teraputica antimicrobiana para las infecciones ms comunes; c) deteccin, monitorizacin e informacin de las frecuencias de resistencias microbianas de los diferentes microorganismos a todo el personal sanitario encargado del cuidado de los pacientes hospitalizados; d) medidas de aislamiento y tratamiento de los portadores de microorganismos resistentes transmisibles, y e) aplicacin de los sistemas de la epidemiologa molecular para el estudio de bacterias resistentes a los antimicrobianos. El objetivo fundamental de la vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales es conocer de forma continuada las tasas de las localizaciones ms comunes y sus factores de riesgo modificables. La informacin detallada de estas tasas ofrecida a los profesionales sanitarios, en especial a los encargados de las actividades quirrgicas, es una herramienta fundamental para la implementacin de medidas es-

pecficas de control capaces de reducir la frecuencia de muchas de estas complicaiones que afectan a la seguridad de los pacientes hospitalizados6,21,22.

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