Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu dans la presse franaise et internationale 4 avances mdicales qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Arrts cardiaques : la fin du bouche--bouche ?

Ltude SOS-KANTO confirme le trs mauvais pronostic un mois des arrts circulatoires de causes non cardiaques (moins de 1 % de survie sans squelles) et des arrts lis une asystolie ou une dissociation lectromcanique (autour de 1 %). La vitesse darrive des secours est un facteur trs significatif de survie. La survie sans squelles a t aussi significativement plus frquente lorsquune ranimation, quel quen soit le type, avait t entreprise avant larrive des secours (multiplication par 2,4 des chances de succs). Mais lorsque le MCE seul tait compar la RCP classique, les rsultats taient plus surprenants avec globalement 6 % dvolution favorable contre 4 % soit 50 % damlioration relative (diffrence toutefois non significative avec un intervalle de confiance 95 % [IC 95] entre 10 et + 150 %). Si lon sintresse aux cas les plus favorables , les fibrillations ventriculaires (ou les tachycardies ventriculaires sans pouls), la survie sans squelles neurologiques 30 jours tait de 19 % dans le groupe MCE contre 11 % dans le groupe RCP classique et 8 % dans le groupe absence de ranimation par les tmoins, soit une augmentation de 90 % des chances de survie avec le MCE seul par rapport la RCP classique (IC 95 entre 0 et + 250 % ; p=0,041).

Survie 30 j sans squelles neurologiques aprs FT ou TV (%)

20

15

19 %

MCE : Massage Cardiaque Externe RCP : Ranimation Cardio-Pulmonaire FV : Fibrillation Ventriculaire TV : Tachycardie Ventriculaire

Il est gnralement admis que la ranimation cardio-pulmonaire (RCP) par les tmoins dun arrt cardiaque,combinant massage cardiaque externe (MCE) et ventilation par bouche--bouche (BAB),peut permettre la victime dattendre larrive des secours avec les meilleurs chances de succs. Cependant, jusqu prsent, lintrt du BAB en adjonction du MCE dans les arrts circulatoires de cause cardiaque na t dmontr par aucune tude de terrain comparant RCP classique MCE seul. La SOS-KANTO 1,2 (pour Survey Of Survivors of out-of-hospital cardiac arrest) est une tude observationnelle prospective qui a inclus tous les arrts cardiaques ayant t pris en charge par les quipes paramdicales et survenus en prsence de tmoins et hors de lhpital dans la rgion de Kanto (Japon) entre le 1er septembre 2002 et le 31 dcembre 2003. Les 4 068 patients ligibles ont t rpartis en 3 groupes selon les constatations de lquipe de secours lors de larrive sur les lieux: - 2 917 sujets nayant bnfici daucune tentative de ranimation par les tmoins, - 712 patients ayant fait lobjet dune RCP classique (MCE + BAB), - 439 cas au cours desquels un massage cardiaque sans bouche--bouche avait t pratiqu (MCE seul). La survie sans squelle neurologique importante, 30 jours aprs laccident, tait le critre principal de ltude.

10

11 % 8%

MCE

RCP Absence de ranimation par les tmoins

Les chances de survie avec le MCE seul sont augmentes de 90 % par rapport la RCP classique.

Une analyse par rgression logistique multiple tenant compte de tous les facteurs de risque de mauvais pronostic connus confirme la supriorit du MCE seul par rapport la RCP classique (p=0,0144). Mme ralise par des professionnels de sant prsents par hasard sur les lieux, la RCP classique na pas permis dobtenir de meilleurs rsultats que le MCE seul. Si cette tude non randomise ne permet pas daffirmer la supriorit du MCE seul elle autorise conclure labsence dintrt du bouche--bouche dans la plupart des arrts cardiaques survenant hors de lhpital. Dr Anastasia Roublev
1- SOS-KANTO study group. Lancet 2007; 369: 920-926. 2- Ewy G. Lancet 2007; 369: 882-84.

2
1,6

Un rappel du vaccin anti-varicelle serait ncessaire pour prenniser l'immunit acquise

ques par le vaccin lui-mme. La maladie tait classe comme lgre si le nombre de lsions tait infrieur 50, et comme modre svre au-del de ce seuil ( 50 lsions). De janvier 1995 dcembre 2004, un total de 11 356 sujets atteints de varicelle a t identifi. Parmi eux, 1 080 (9,5 %) sujets ont prsent leur ruption varicelleuse dans un dlai suprieur 42 jours aprs une vaccination. Les enfants gs de 8 12 ans dont la vaccination datait de plus de 5 ans ont prsent une ruption dintensit modre svre plus frquemment que ceux dont la vaccination remontait moins de 5 ans (risque relatif : 2,6 ; IC 95 % : 1,2 5,8) ce, indpendamment de l'ge de survenue de la maladie, de l'ge de la vaccination, et de l'anne calendaire de l'closion de la maladie. Le taux annuel de varicelle a par ailleurs significativement augment avec le temps coul depuis la vaccination, allant de 1,6 cas pour 1 000 personne-annes (IC 95 % : 1,2 2,0) au cours de lanne suivant la vaccination 9,0 pour 1 000 personne-annes (IC 95 % : 6,9 11,7) 5 ans et 58,2 pour 1 000 personne-annes (IC 95 % : 36 94,0) 9 ans. Ces rsultats sont en faveur dun dclin au fil du temps de la protection confre par une seule dose de vaccin antivaricelleux. Une seconde dose, prsent recommande pour tous les enfants aux Etats-Unis, pourrait accrotre la protection contre la varicelle et ainsi pallier tant les checs de la primovaccination que la baisse au fil du temps de limmunit vaccinale. D'autres tudes seront ncessaires pour dterminer la dure de protection confre par cette seconde injection ! La place de ce vaccin dans la prvention du zona serait galement intressante prciser. Dr Marie Bertholon Chaves SS et coll. N Engl J Med 2007 ; 356 : 1121-9.
A.I.M. 125 2007

Cas pour 1000 pers/anne

9 58,2
1 5 9

Temps (anne) coul depuis la vaccination On observe un dclin au fil du temps de la protection confre par une seule dose de vaccin anti-varicelle.

Pour dterminer si la gravit et lincidence des cas de varicelles augmentent avec le dlai coul depuis le moment de la vaccination, les auteurs ont examin les donnes de 10 annes (1995-2004) de surveillance active dune population sentinelle de 350 000 sujets. Pour tre prise en compte, les ruptions devaient survenir plus de 42 jours aprs la vaccination de faon liminer celles provo-

Sachez-le aussi
Angiomes plans : le laser dcevant long terme
Un nouveau-n sur 300 environ souffre dun angiome plan, lsion bnigne de couleur lie de vin lie des ectasies des veinules dermiques. Leur traitement, surtout lorsquils sont situs sur la face et le cou, repose sur lutilisation du laser colorant puls qui permet dobtenir un bon rsultat esthtique au prix de quelques sances. Cependant, on connat mal lvolution long terme de laspect des lsions. Une quipe nerlandaise qui avait trait par laser colorant puls 100 enfants souffrant dangiome plan durant les annes 90 publie aujourdhui les rsultats 10 ans de ce type de prise en charge. Cinquante et un sujets inclus dans la premire tude et qui avaient bnfici lpoque dune valuation objective de la colorimtrie des lsions ont pu tre examins nouveau aprs une dure mdiane de 9,5 ans. Lexamen colorimtrique des angiomes 9,5 ans aprs les 5 premires sances de laser a montr que la qualit des rsultats se dgradait avec le temps. La teinte des angiomes, bien que toujours significativement plus claire quavant le traitement initial (p < 0,001) avait ainsi significativement fonc depuis les 5 premires sances (augmentation de 2,5 units en valeur mdiane ; p = 0,001). Ainsi, malgr un traitement complmentaire appliqu aprs la premire valuation post-thrapeutique chez la majorit des patients, laspect esthtique des angiomes plans sest significativement dtrior. Dr Nicolas Chabert Huikeshoven Menno et coll. N Engl J Med 2007 ; 356 : 1235-1240.

Protection digestive chez les patients sous aspirine : les IPP sont le Gold Standard
PATIENTS SOUS ASPIRINE Risque relatif hmorragique
0,8

Un bloqueur de lIL1 efficace dans le diabte

Selon des travaux mens actuellement, un antagoniste recombinant humain du rcepteur de linterleukine 1 (IL1), lanakinra, amliore la glycmie et la fonction scrtrice des cellules bta pancratiques chez des patients diabtiques de type 2. Ces travaux sappuient sur le fait que les patients souffrant dun diabte de type 2 ont des taux rduits dantagonistes aux rcepteurs lIL1 dans leurs lots pancratiques. Cet antagoniste protgerait les cellules bta de la mort cellulaire. Soixante-dix patients diabtiques de type 2 ont t randomiss afin de recevoir soit lanakinra 100 mg/j ou un placebo pendant 13 semaines. Les patients du groupe anakinra atteignent la valeur thrapeutique cible dhmoglobine glyque (HbA1c) ; ce taux est pour 46 % des patients infrieur celui du groupe tmoin. Les patients traits par cet antagoniste du rcepteur IL1 ont de plus une diminution des marqueurs de linflammation. Par contre, aucune diffrence entre les deux groupes a t mise en vidence concernant linsulino-rsistance, les taux sriques dadipokine ou lindex de masse corporelle (IMC). Ce traitement actif na pas eu deffets indsirables et na pas entran dpisodes hypoglycmiques. Dr S.C. A suivre donc! Donath M.Y., et coll. N Engl J Med 2007 ; 356 : 1500-1526.
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Aprs le retrait du march de certains anti-inflammatoires spcifiques de la Cox-2, lutilisation des AINS classiques a de nouveau augment sans que cela soit forcment suivi de ladaptation des mesures visant prvenir la toxicit digestive. Cette tude cas-contrle, prsente par une quipe Espagnole de Saragosse, a compar 2 777 patients conscutifs prsentant une hmorragie digestive haute dorigine ulcreuse confirme par endoscopie et 5 532 contrles, afin dvaluer les effets des antiscrtoires et des drivs nitrs sur la survenue de ces hmorragies chez des patients prenant des AINS, de laspirine faible dose, des antiagrgants plaquettaires autres que laspirine et des anticoagulants. Il est apparu que les inhibiteurs de la pompe proton (IPP, Risque Relatif 0,33 ; IC95 % 0,27-0,39), les antagonistes anti-H2 (RR 0,65 ; 0,50-0,85) et les drivs nitrs (RR 0,52 ; 0,38-0,70) diminuaient le risque hmorragique. Lutilisation dIPP tait associe une plus grande diminution de ce risque que celle des anti-H2 ou des drivs nitrs aussi bien chez les patients prenant des AINS traditionnels (RR 0,13 ; 0,09-0,19 vs. RR 0,30 ; 0,17-0,53 avec les anti-H2 et RR 0,48 ; 0,19-1,24 avec les drivs nitrs) que chez les utilisateurs daspirine faible dose (RR 0,32 ; 0,22-0,51 vs RR 0,40 ; 0,19-0,73 avec les antiH2 et RR 0,69 ; 0,36-1,04 avec les drivs nitrs). Les IPP diminuaient galement le risque en cas de traitement par clopidogrel (RR 0,19 ; 0,07-0,49). Chez les patients prenant des anticoagulants, aucun des ces trois types de mdicaments (IPP, anti-H2 et drivs nitrs) nentranait une modification significative du risque hmorragique dorigine ulcreuse. Cette tude confirme donc que les antiscrtoires et les drivs nitrs sont associs une diminution du risque hmorragique chez les patients prenant des AINS ou de laspirine.

0,69
0,6 0,4 0,2 0,0

0,48 0,32
IPP Anti H2 Drivs nitrs

0,6 0,4 0,2 0,0

PATIENTS SOUS AINS

0,48

0,30 0,13
IPP Anti H2 Drivs nitrs Traitements

Ladministration dIPP est associe une plus grande diminution du risque hmorragique, que ce soit sous AINS ou aspirine faible dose.

Cependant, seuls les IPP rduisent ce risque de manire significative de faon globale, y compris chez les patients prenant des antiagrgants autres que laspirine. Il ne semble pas y avoir dintrt les prescrire chez les sujets prenant des anticoagulants,encore que cette affirmation mriterait dtre nuance en fonction des antcdents digestifs des patients. Pr Marc Bardou Lanas A et coll. Gastroenterol. 2007 ; 102 : 507-515.

Le scanner coronaire : examen de premire intention pour les douleurs thoraciques ?

firmer la maladie coronaire (n : 8). Le quart restant a ncessit une scintigraphie. La ralisation du scanner a permis daboutir une conclusion en un temps rduit (3,4 heures versus 15 heures ;p < 0,001) et un moindre cot (1 586 $ versus 1 872 $ ; p < 0,001). Par ailleurs, en cas de rcidive de douleurs thoraciques, les patients du groupe scanner coronaire ont ncessit lgrement moins dexplorations complmentaires (2 patients sur 99 [2 %] versus 7 patients sur 98 [7 %] ; p : 0,10). Il est essentiel de relever que cette tude ne concerne que des sujets faible risque. Par ailleurs, les caractristiques du protocole, notamment en terme de dure du suivi et dffectifs,ne permettent pas dvaluer correctement la frquence des faux positifs et des faux ngatifs dans le groupe scanner multicoupe.Dautres tudes sont ncessaires pour mieux prciser la place du scanner coronaire dans lexploration des douleurs thoraciques. Dr Olivier Meillard Goldstein JA et coll. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 863-71.
A.I.M. 125 2007

Le scanner coronaire multicoupe est reconnu comme ayant une excellente valeur prdictive ngative. Cela en fait potentiellement un examen intressant chez les patients faible risque.Le but de cette tude tait de chercher savoir si la pratique demble dun scanner coronaire est un schma dexploration performant chez les patients adresss un service durgence pour une douleur thoracique considre faible risque. Les patients ayant des antcdents dinsuffisance coronaire, des signes ECG vocateurs ou des anomalies biologiques videntes ne pouvaient pas tre inclus dans cette tude. Quelque 200 sujets ont t randomiss pour soit bnficier demble dun scanner coronaire (n : 99) soit tre explors de manires plus classique (n : 98). En cas de stnose dune artre coronaire value plus de 70 %, un cathtrisme tait pratiqu. En cas de stnose intermdiaire ou de scanner non contributif, une scintigraphie myocardique tait ralise. Dans les trois quarts des cas, le scanner coronaire a permis dcarter demble lhypothse dune responsabilit coronaire (n : 67) ou au contraire daf-

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