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I.

Titulo Prevalencia de parasitosis y norovirus en pacientes con

inmunosupresin por infeccin VIH, previo al inicio de TARGA Autores

Carlos Canelo Aybar Mdico Internista. Servicio de emergencia1 Eddie Angles Yanqui Medico Infectlogo. Servicio de Infectologa1 Leonel Martnez Cevallos Medico Infectlogo. Servicio de Infectologa1 Andrs G. Lescano Doctor en Epidemiologia. Departamento de Parasitologa 2 Jorge Nez Magister en Ciencias. Departamento de Parasitologa 2 Juan F. Sanchez Magister en Epidemiologa. Departamento de Parasitologa 2 Giannina C. Luna Biloga. Departamento de Infecciones Emergentes 2 Instituciones Participantes 1. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Ministerio de Salud. Lima, Per. 2. Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NAMRU-6). Lima, Per. Pgina 1

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II.

Marco Terico Y Justificacin

La infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) presenta una tasa alta de infeccin en muchas regiones del planeta. En Amrica Latina y el Caribe se ha estimado que un 1.9 millones de personas viven con VIH, lo que representa alrededor del 5.7 % de todas las personas infectadas en el mundo 1. Para finales del ao 2007 aproximadamente 315,000 personas en esta regin estaban recibiendo tratamiento TARGA lo que representaba en ese momento el 72% de cobertura de los pacientes con indicacin de tratamiento, lo que representa una mejora en la cobertura en relacin con solo el 32% en otras regiones en vas de desarrollo1. La mortalidad en el primer ao de TARGA en Amrica Latina se ha reportado en 8.3% y el 80% de estas ocurren en los primeros 6 meses de tratamiento 2. En Per se ha reportado una tasa de mortalidad (9.8%) mayor a otros pases de la regin solo detrs de Hait y Honduras. La mortalidad se ha asociado a un menor nmero de clulas CD4 y a la presencia de enfermedades definitorias de estadio SIDA, en el Per se ha reportado recuento de clulas CD4 inferiores al inicio de tratamiento que en otros pases de la regin lo que contribuye a una alta mortalidad. Desde el descubrimiento del SIDA muchos estudios demostraron que los parsitos intestinales se asociaron con mayor frecuencia con cuadros de diarrea severa en paciente con VIH en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Los enteroparasitos como Cryptosporidium sp., Isospora belli y Strogiloides stercoralis entre otros se han relacionado a compromiso gastrointestinal entre pacientes con el virus, algunos de los cuales ocurren con elevada prevalencia en los aos previos a la introduccin del TARGA 3. Entre los pacientes inmuno-comprometidos, ciertos comportamientos de riesgo como las relaciones homosexuales y la prctica de sexo oral-anal, puede incrementar la posibilidad de adquirir alguna parasitosis intestinal como

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giardiosis, criptosporidiosis y estrongiloidiosis, con una sintomatologa ms seria que la observada en pacientes con un sistema inmune indemne 3. Las infecciones gastrointestinales son bastante comunes en pacientes con infeccin VIH o SIDA4. La presencia de diarrea es un cuadro clnico comn en estas infecciones, se ha reportado que est presente en el 30-60% de pacientes con SIDA en pases desarrollados y en alrededor del 90% de pacientes con SIDA en los pases en vas de desarrollo. La etiologa de los parsitos entricos que pueden ocasionar diarrea incluye a bacterias, parsitos, hongos, y virus5. La presencia de parsitos oportunistas Cryptosporidium parvum, cyclospora cayetanensis, Isospora belli y Microsporidia est bien documentado en pacientes con SIDA. Parsitos no oportunistas como Entomoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenale se encuentran frecuentemente en pases en vas de desarrollo pero no son considerados realmente oportunistas en pacientes con SIDA. En pacientes inmunocomprometidos, la presencia del parasito intestinal oportunista juega un papel importante en causar diarrea crnica acompaado por prdida de peso 5. La incidencia y prevalencia de infeccin con un determinado entero-parsito en un paciente VIH/SIDA va a depender de la endemicidad del parasito en particular en la comunidad. C. parvum, I. belli y E. histolytica se han reportado como los organismos identificados con mayor frecuencia en India y otros pases en vas de desarrollo6. Dado el incremento de pacientes infectados con HIV en el Per y la alta incidencia de diarrea entre las personas con VIH/SIDA existe una fuerte necesidad para determinar el perfil de estas infecciones dentro de cada regin particular. En este sentido estudios provenientes de regios en vas de desarrollo han mostrado la siguiente informacin. En India en 137 pacientes con diarrea se encontr que el 37% de ellos se encontraban infectados principalmente por Criptosporidium parvum (12%) , seguido por Isospora belli (8%) y Entomoeba hystolitica/dispar (7%)6. En Per, en 217 pacientes con VIH/SIDA que reportaron diarrea se detectaron 123 parsitos en el 47,5% de Pgina 3

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los individuos, detectndose con mayor frecuencia Criptosporidium parvum, Isospora belli, Giardia lamblia y Strogiloides stercoralis 7. Otros estudios se han realizado comparando grupos de pacientes con infeccin VIH/SIDA con diarrea frente a pacientes asintomticos. En India, se encontr en un estudio casocontrol, una prevalencia de parasitosis del 72% en pacientes sintomticos mayoritariamente comprometidos por Criptosporidium parvum, en tanto el grupo asintomtico se encontraba parasitado en el 44% principalmente por Entomaeba coli y Ascaris lumbricoides8. En Per, en un estudio caso-control de 147 pacientes, se encontr que 55% de los sujetos con diarrea y 21% de los pacientes asintomticos se encontraban parasitados con uno o ms patgenos, Criptosporidium parvum fue el patgeno ms frecuentemente encontrado entre los pacientes con diarrea, y se asoci a recuentos menores de clulas CD4 9. Informacin de los pacientes previo al inicio del TARGA independientemente de la presencia o no de diarrea en nuestra regin es escasa, en un estudio realizado en Brasil se encontr que en 482 pacientes, el 63,9% se encontraban parasitados lo que contrastaba con el 24% de pacientes que se encontraban en TARGA. En un estudio transversal en Per se encontr una prevalencia de Criptosporidium parvum del 13,3% mayoritariamente en pacientes con un recuento de clulas CD4 menor de 200 cel./mm3 10, sin embargo no se obtuvo informacin de otros entero-parsitos. La organizacion mundial de la salud, estimo en el 2008 que se reportan por lo menos 4.6 billones de episodios de diarrea y aproximadamente 2.2 billones de estos casos se asocian con causa de muerte al ao. Los Norovirus (NoVs) previamente conocido como Norwalk-like viruseshan sido reconocidos por ser los causantes en mayor proporcion de espordicos en nios y adultos.11 Los norovirus son un genero dentro de la familia Caliciviridae, y presentan una gran diversidad de genogrupos, genotipos y subtipos. Los genogrupos que afectan humanos son el GI, GII y GIV. Una de las formas de transmisin del virus es fecal-oral, se sabe adems que la transmisin del genotipo GII.4 se da los problemas gastroentericos

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de persona a persona, mientras que al del GI se asocia mas con los brotes por el consumo de productos marinos. 11 Este virus se puede encontrar en las heces y en el vmito de sujetos infectado y su reconocimiento ha estado limitado debido a la falta de mtodos de se realizaba slo mediante microscopia electrnica. diagnstico sensibles y de rutina. Hasta mediados de los aos 90s, el diagnstico Posteriormente, gracias a los avances en la biologa molecular se desarrollaron tcnicas moleculares para el diagnstico de norovirus, lo cual permiti determinar mejor su epidemiologa y su impacto en relacin a la salud humana12. Los norovirus han sido detectados a nivel mundial. As como el virus de la influenza, la emergencia de cepas variantes que reemplazan a las anteriores es la causa de nuevas epidemias alrededor del mundo 12. Diferentes estudios han determinado una prevalencia de 5 a 31% en pacientes hospitalizados por gastroenteritis y de 5 a 36% en aquellos que recurrieron a una visita clnica 13. En los Estados Unidos, los norovirus son responsables de casi el 50% de los brotes gastroentricos transmitidos por alimentos. Aunque la informacin de pases en desarrollo es escasa, parece que la infeccin por norovirus es muy comn en estos pases12. En Per, un estudio realizado en nios hospitalizados con diarrea determin que el 31% presentaba norovirus. En general los caliciviruses parecen ser una de las causas ms importantes de gastroenteritis en nios peruanos14. Sin embargo la informacin que se tiene sobre la infeccin de norovirus en pacientes VIH/SIDA en el Per es escasa, y ms aun en pacientes previo al inicio del TARGA. El objetivo del estudio es poder tener informacin sobre la prevalencia de parasitosis y norovirus, y el tipo de patgeno involucrado en pacientes con infeccin VIH/SIDA que se encuentra con indicacin de iniciar TARGA. Adicionalmente, evaluaremos la prevalencia de diarrea en esta poblacin. Esta informacin nos permitir tener un mejor conocimiento de los patgenos implicados en los cuadros gastrointestinales de esta poblacin y ante cuales patgenos debemos actuar. Pgina 5

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III.

Objetivos

Pregunta central de investigacin Cul es la prevalencia de parasitosis y norovirus en pacientes con infeccin VIH/SIDA con indicaciones de iniciar TARGA? Objetivo principal Estimar la prevalencia de parasitosis y norovirus en los pacientes VIH/SIDA que estn por iniciar TARGA. Objetivos Secundarios Estimar la prevalencia de diarrea agua, diarrea persistente y diarrea crnica al momento del inicio del TARGA. Explorar el perfil etiolgico de parasitosis en una poblacin VIH/SIDA que estn por iniciar TARGA. Determinar la presencia de norovirus en una poblacin VIH/SIDA que estn por iniciar TARGA. Explorar la sintomatologa digestiva asociada a la presencia de parasitosis e infecciones virales en la poblacin VIH/SIDA que estn por iniciar TARGA. IV. Metodologa

Tipo de Estudio Estudio transversal Poblacin

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En el Per existen a diciembre de 2010, el Ministerio de Salud -MINSA reporta en sus estadsticas 27.171 casos de SIDA y 42.886 de VIH en Per (DGE, Boletn epidemiolgico de diciembre 2010, www.dge.gob.pe). Sin embargo, segn el modelo de estimaciones desarrollado por OMS y ONUSIDA, existen aproximadamente 76.000 personas viviendo con VIH/SIDA en el Per. La mayora de los casos proceden de las ciudades y departamentos con mayor concentracin urbana de la costa y selva peruanas. Lima y Callao concentran el 73% de los casos registrados. En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza inicio la cobertura de pacientes VIH/SIDA en el ao 2004 y a la fecha maneja unos 1800 pacientes. Cada mes ingresan al tratamiento un promedio de 20 a 30 pacientes. Desde el 1 de Febrero se iniciara con el reclutamiento de participantes hasta completar un total de 100 individuos. Se calcula que esta fase debe durar de 4 a 6 meses. Criterios de Inclusin Firma de consentimiento informado. Diagnostico confirmado de infeccin VIH. Edad mayor de 18 aos. Recuento de clulas CD4<350 cel/mm3. Tener tres muestras disponibles de heces.

Criterios de exclusin Haber iniciado TARGA previo al inicio del estudio. Encontrarse en situacin de abandono al tratamiento y por reiniciar el TARGA. Pertenecer a alguna penitenciaria. Padecer de alguna enfermedad mental que interfiera con su discernimiento.

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Estar en programacin para TARGA nicamente por motivo de: embarazo, co-infeccin con hepatitis B, o compromiso renal por VIH; y estar con un recuento de clulas CD4 > 350 cel/mm3 en ese momento.

Haber transcurrido ms de 7 das entre la primera toma del TARGA y la ltima muestra de heces.

Procedimientos Durante la evaluacin mdica previa al inicio del TARGA, se les invitara a los pacientes que cumplan los criterios de inclusin a participar en el estudio. A los que acepten se les pedir tres muestras de heces en tres das diferentes en un lapso mximo de siete das. Algunos pacientes por su condicin clnica requerirn iniciar el TARGA inmediatamente, en esta situacin se recabaran las muestras dentro de la primera semana de inicio del tratamiento a fin de evitar algn efecto sobre la prevalencia de parasitosis debido a la recuperacin del sistema inmune. En el ltimo da de recojo de muestras se les pedir que respondan a un cuestionario donde se recabara informacin referente a: a) datos demogrficos (incluyendo orientacin sexual, grado de instruccin etc., b) medidas antropomtricas (peso y talla), c) sintomatologa digestiva en las ltimas tres semanas, d) frecuencia y volumen de deposiciones. Informacin referente al tiempo de infeccin VIH y estado inmunitario se recabara de la historia clnica as como infecciones oportunistas actuales o pasadas. Procesamiento de las muestras Las muestras sern recogidas en envases de plstico estriles y en frascos con solucin SAF (sodio, cido actico, formalina). Se programaran tres das a la semana (lunes, mircoles y viernes) para el acopio de las muestras las cuales se realizaran entre las 08:00 a 12:00 horas en el Servicio de Infectologa del Hospital Arzobispo Loayza. Cada paciente completar la entrega de tres

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muestras fecales en el transcurso de la semana de evaluacin previo al inicio de TARGA. Las muestras sern enviadas al Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NAMRU-6) localizado en las instalaciones del Hospital de la Marina del Per el mismo da que son recibidas para su conservacin y anlisis. Lo correspondiente a 2 ml de muestra ser colocado en 2 crioviales (1 ml cada uno) para ser congelado a -80C para su preservacin y extraccin de ADN de virus. Lo correspondiente a 1 ml de muestra ser colocado en dos viales conteniendo 1ml de Dicromato de Potasio 2.5% para su preservacin a temperatura ambiente y extraccin de ADN de parsitos. Examen parasitolgico fecal La evaluacin de parsitos en heces se realizar en el Departamento de Parasitologa del NAMRU-6. Se realizar examen directo de material fresco con solucin salina y con solucin lugol, a partir de concentracin de muestra en SAF, as como tincin con el mtodo Kinyoun. Las muestras sern ledas en un microscopio ptico, incluyendo todos los campos de cinco a seis lminas por espcimen fecal las cuales sern usadas de la siguiente forma: Una o dos lminas con muestra fresca, una con muestra fresca y lugol, una con concentrado de SAF y dos con tincin Kinyoun. Las muestras sern consideradas positivas cuando se encuentren trofozotos, quistes u ooquistes de protozoos, as como huevos o larvas de helmintos o cstodes. Muestras positivas para Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis o Cryptosporidium parvum sern confirmadas por PCR. La extraccin de ADN se realizar a partir de 500 l muestra en Dicromato de Potasio utilizando el FastDNA Spin kit.

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Los resultados de microscopa y PCR sern enviados del NAMRU-6 al Hospital Loayza cuando estn disponibles. Unos procedimientos toman mayor tiempo que otros. Examen de virus en heces La evaluacin de norovirus en heces se realizar en el Departamento de Infecciones Emergentes del NAMRU-6. El diagnstico se realizar a partir de muestras congeladas. Se preparar una suspensin de 100mg de muestra con buffer fosfato al 1%, luego se centrifugar y el sobrenadante ser utilizado para realizar la extraccin del RNA. Posteriormente se realizar un PCR en tiempo real (RT-PCR) para determinar la presencia de norovirus, genogrupos I II. Los resultados de RT-PCR sern enviados del NAMRU-6 al Hospital Loayza cuando estn disponibles. Almacenamiento de muestras Las muestras restantes (en SAF, en Dicromato de potasio congeladas) se almacenarn en NAMRU-6 para ser utilizadas en futuros estudios relacionados a parasitosis o infecciones virales gastrointestinales. Las muestras podran ser enviadas a colaboradores para realizar pruebas especializadas. Calculo de poder del estudio Estimando en datos previos una prevalencia de parasitosis no sintomtica del 40%, con una muestra de 100 individuos y con un error del 5% podremos detectar una diferencia del 15% de prevalencia con un poder igual al 86% (datos calculados en el programa Stata v11.1). Anlisis de Datos Los datos sern tabuladas y el registro revisado a fin de evitar inconsistencias en el registro antes de ser analizadas. Se reportarn las frecuencias y Pgina 10

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proporciones para las variables cualitativas, as como las medidas de resumen (media o mediana) y distribucin respectivas segn el tipo de distribucin de las variables cuantitativas. Se realizar anlisis bivariado, se usar el test chicuadrado para variables categricas y los test t de student y U de Man-Whitney para variables numricas segn su distribucin. Se reportarn as mismo razones de prevalencia como medidas de riesgo con su respectivo intervalo de confianza al 95%. No se realizar anlisis multivariado dado el tamao de muestra que tiene el estudio, aunque se considerara el uso del mtodo de Mantel y Haenzel para ajustar por una tercera variable de ser pertinente. El anlisis se realizara en el programa estadstico Stata v11.1 y se considerar estadsticamente significativo aquellos resultados con un valor p < 0.05. Aspectos ticos El proyecto ser sometido a revisin por el comit de tica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. La informacin de los participantes ser codificada as como las muestras de heces enviadas. Cada cdigo estar solamente bajo control de un investigador del hospital. Se evitar otras personas manejen estos cdigos a fin de evitar el riesgo de identificacin de los participantes. A cada participante en forma personal se le har saber el resultado de la muestra que entreg durante las consultas regulares en el programa TARGA. Se le pedir asimismo den su autorizacin para el anlisis futuro de sus muestras, siempre que estn vinculados a aspectos de la infeccin VIH/SIDA. Los pacientes no sern conminados de ninguna forma a participar del estudio, la participacin ser voluntaria y el declinar en esto no tendr influencia en la calidad ni tiempo de cuidado clnico por parte del Servicio de Infectologa del hospital. Los participantes no recibirn retribucin econmica alguna por la participacin en el estudio, sin embargo se beneficiaran del resultado de los exmenes realizadas en su cuidado clnico.

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Se har de conocimiento al grupo de personas con infeccin VIH/SIDA que se reciben atencin en el HNAL de los resultados de la investigacin a travs de charlas y paneles informativos. V. Bibliografa

1. Tuboi SH, Schechter M, McGowan CC, Cesar C, Krolewiecki A, Cahn P, et al. Mortality during the first year of potent antiretroviral therapy in HIV-1infected patients in 7 sites throughout Latin America and the Caribbean. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51(5):615-23. 2. Braitstein P, Brinkhof MW, Dabis F, Schechter M, Boulle A, Miotti P, et al. Mortality of HIV-1-infected patients in the first year of antiretroviral therapy: comparison between low-income and high-income countries. Lancet 2006;367(9513):817-24. 3. Assefa S, Erko B, Medhin G, Assefa Z, Shimelis T. Intestinal parasitic infections in relation to HIV/AIDS status, diarrhea and CD4 T-cell count. BMC Infect Dis 2009;9:155. 4. Janoff EN, Smith PD. Perspectives on gastrointestinal infections in AIDS. Gastroenterol Clin North Am 1988;17(3):451-63. 5. Framm SR, Soave R. Agents of diarrhea. Med Clin North Am 1997;81(2):427-47. 6. Kulkarni SV, Kairon R, Sane SS, Padmawar PS, Kale VA, Thakar MR, et al. Opportunistic parasitic infections in HIV/AIDS patients presenting with diarrhoea by the level of immunesuppression. Indian J Med Res 2009;130(1):63-6. 7. Garcia C, Rodriguez E, Do N, Lopez de Castilla D, Terashima A, Gotuzzo E. [Intestinal parasitosis in patients with HIV-AIDS]. Rev Gastroenterol Peru 2006;26(1):21-4. 8. Dwivedi KK, Prasad G, Saini S, Mahajan S, Lal S, Baveja UK. Enteric opportunistic parasites among HIV infected individuals: associated risk factors and immune status. Jpn J Infect Dis 2007;60(2-3):76-81. 9. Carcamo C, Hooton T, Wener MH, Weiss NS, Gilman R, Arevalo J, et al. 2005. Etiologies and manifestations of persistent diarrhea in adults with HIV-1 infection: a case-control study in Lima, Peru. J Infect Dis. 191(1):11-19. 10. Cama VA, Ross JM, Crawford S, Kawai V, Chavez-Valdez R, Vargas D, et al. Differences in clinical manifestations among Cryptosporidium species and subtypes in HIV-infected persons. J Infect Dis 2007;196(5):684-91. 11. Atmar RL. 2010.Noroviruses State of the Art. Food Environ Virol. 2(3): 117126 12. Glass RI, Parashar UD, Estes MK. 2009. Norovirus Gastroenteritis. N Engl J Med. 361:1776-85. 13. Patel MM, Widdowson M-A, Glass RI, Akazawa K, Vinj J, Parashar UD. 2008. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerg Infect Dis.14:1224-31.

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14. Parashar UD, Li JF, Cama R, De Zalia M, Monroe SS, Taylor DN, Figueroa D, Gilman RH, Glass RI. 2004. Human Caliciviruses as a Cause of Severe Gastroenteritis in Peruvian Children. J Infect Dis. 190:108892.

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VI.

ANEXOS 1. Ficha de recoleccin de datos

Ficha de Recoleccin de Datos

Cdigo identificacin Fecha de nacimiento Sexo Fecha de diagnostico Peso

Talla

Informacin de Hbitos HSH Consumo de alcohol (frecuencia por semana) Consumo de drogas (frecuencia por semana) Consumo de tabaco (cajetillas/semana) Enfermedades Oportunistas (diagnstico/fecha/tratamiento/curado-en tratamiento) 1. 2. 3. 4. Datos de Laboratorio Linfocitos: TGP: Carga viral:

Hemoglobina: Clulas CD4:

Leucocitos: TGO:

Indigestin:

Sntomas digestivos (en los ltimos 15 das) Gastritis: Reflujo:

Nauseas:

Deposiciones (en los ltimos 30 das-indicar numero de episodios de diarrea) Frecuencia 1. 2. 3. Volumen Duracin Medicamentos Antiparasitarios (inicio/dosis/frecuencia): Antibiticos (inicio/frecuencia/dosis): Informe Sobre Parsitos Primera muestra Segunda muestra Tercera muestra

4.

Observaciones:

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2. Operacionalizacin de variables.
Variable Presencia de parasitosis Recuento de clulas CD4+ Carga Viral Tipo Dependiente Escala de Medicin Nominal Continua de razn Continua de intervalo Razn Continua de razn Nominal Cuantitativa discreta Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la evaluacin. Consumo peridico de bebidas alcohlicas Consumo de alcohol Independiente Nominal Definicin conceptual Presencia de parasitosis en pacientes VIH/SIDA previo al inicio de TARGA Numero de linfocitos del tipo CD4+ encontrado en el paciente en sangre Tasa de replicacin viral del VIH en el paciente Masa corporal que presenta el paciente antes de iniciar el TARGA Tamao longitudinal del paciente Sexo biolgico del paciente Definicin Operacional Presencia de trofozoitos, quistes u ooquistes de protozoos o huevo o larvas de helmintos y cestodos en heces Recuento de clulas CD4 + detectadas en sangre Numero de copias de RNA viral detectadas en sangre medidas en unidades logartmicas al inicio de TARGA Kilogramos de peso registrado al inicio de TARGA Distancia entre la punta de la cabeza al suelo estando de pie y descalzo Sexo biolgico asignado al nacimiento Numero de Aos calendarios cumplidos al inicio de TARGA Se considerara positivo: a) mas de 7 cervezas por semana/varones b) mas de 3.5 cervezas/semana en mujeres Indicador Examen en fresco, concentracin de SAF y por tincin de laminas fecales Recuento de clulas por flujometria Carga viral analizada por el programa TARGA Balanza Tallimetro Documento de identidad

Independiente

Independiente

Peso Talla Sexo

Independiente independiente Independiente

Edad

Independiente

Documento de identidad

Numero de cervezas por semana

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Consumo de tabaco Consumo de drogas Hombre que ha tenido sexo con hombres Hemoglobina

Independiente

Nominal

Consumo peridico de cigarrillos Consumo de drogas (cocana) en algn momento por el paciente poblacin masculina que mantiene contacto sexual con personas del mismo sexo Indicador de la cantidad de hemates disponible para el transporte de oxigeno Cantidad de clulas blancas disponibles Cantidad de clulas linfoides en disponibles Concentracin de Transaminasa glutamico oxalacetica en sangre Concentracin de Transaminasa glutamico piruvica en sangre. Sntomas gastrointestinales relacionados a infeccin gastrointestinal

Se considerar positivo mas de 10 cigarrillos al da para ambos sexos Se considerar positivo el consumo de cocana en cualquier momento pasado Positivo: antecedente de contacto sexual con otro hombre Concentracin de hemoglobina medido en mg/dl Recuento de clulas blancas medido en clulas por mm3 Recuento de linfocitos medido en clulas por mm3 Niveles de Transaminasa glutamico piruvica medidos en UI/mL Concentracin de Transaminasa glutamico piruvica medidos en UI/mL Referir el sntoma indigestin en la semana previa a la evaluacin

Numero de cigarrillos por da Consumo en cualquier momento anterior Antecedente de contacto sexual con hombre

Independiente

Nominal

independiente

nominal

Independiente

Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua Cuantitativa continua

Hemograma

Leucocitos

Independiente

Hemograma

Linfocitos Transaminasa glutamico oxalacetica Transaminasa glutamico piruvica

Independiente

Hemograma

Independiente

Anlisis srico

Independiente

Anlisis srico

Indigestin

Independiente

Nominal

Presencia de indigestin

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Gastritis

Independiente

Nominal

Sntomas gastrointestinales relacionados a infeccin gastrointestinal Sntomas gastrointestinales relacionados a infeccin gastrointestinal Sntomas gastrointestinales relacionados a infeccin gastrointestinal Uso de frmacos antiparasitarios durante la evaluacin Uso de frmacos antibiticos durante la evaluacin Aumento de secrecin y motilidad gastrointestinal secundario a proceso infeccioso

Referir el sntoma de gastritis la semana previa a la evaluacin Referir el sntoma de reflujo la semana previa a la evaluacin Referir el sntoma de nausea la semana previa a la evaluacin Positivo si se le indica algn antiparasitario en las 2 semanas previas Positivo si se le indica algn antibitico en las 2 semanas previas Presencia de mas de tres cmaras por da.

Presencia de gastritis

Reflujo

Independiente

Nominal

Presencia de reflujo

Nausea

Independiente

Nominal

Presencia de nausea

Uso de antiparasitario

Independiente

Nominal

Uso de antiparasitario

Uso de antibitico

Independiente

Nominal

Uso de antibiticos

Presencia de diarrea

Dependiente

Nominal

Numero de deposiciones

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3. Consentimiento Informado CONSENTIMIENTO INFORMADO Prevalencia de parasitosis y norovirus en pacientes con inmunosupresin por infeccin VIH, previo al inicio de TARGA. Dr. Carlos Canelo Investigador Principal Telfono: 992788634 carlos.canelo@hotmail.com Versin 3.0 - 05/09/2011 Introduccin Las infecciones gastrointestinales son bastante comunes en pacientes con infeccin VIH o SIDA. La presencia de diarrea es un cuadro clnico comn en estas infecciones, se ha reportado que est presente en el 30-60% de pacientes con SIDA en pases desarrollados y en alrededor del 90% de pacientes con SIDA en los pases en vas de desarrollo. En Per, en un estudio de 147 pacientes, se encontr que 55% de los sujetos con diarrea y 21% de los pacientes asintomticos (sin diarrea) se encontraban parasitados con uno o ms parsitos. Por este motivo lo invitamos a participar en el presente trabajo de investigacin que tiene por finalidad determinar la presencia de parasitosis y el tipo de parasito en los pacientes que se atienden el Hospital Nacional Arzobispo Loayza y estn por empezar el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). Participacin Para ello, se est pidiendo su participacin en este estudio, si usted acepta, quiere decir que el investigador le ha indicado a usted de forma verbal, as como escrita lo siguiente: procedimientos a realizar, riesgos, beneficios, pago al participante, confidencialidad y preguntas. Procedimientos El presente estudio no interrumpir ningn tipo de procedimiento o tratamiento que a juicio de los profesionales a su cargo tenga o pueda realizarse. Se requerir de usted, que nos facilite tres muestras de heces en envases de plstico previo al inicio de su tratamiento antirretroviral, a partir de dichas muestras de heces se determinara la presencia de parsitos y de norovirus. Adems se le pedir que responda un cuestionario relacionado a su enfermedad y sobre sntomas digestivos que pueda padecer. Hacemos hincapi que no se le solicitarn muestras de sangre, ni procedimientos invasivos (ejm. endoscopias, punciones) dentro del estudio. El diagnstico se realizar en el Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NAMRU-6), situado en las instalaciones del Hospital de la Marina del Per. Riesgos / Incomodidades / Costos de participacin Dado que no se realizaran exmenes invasivos ni se le tomara muestras de sangre el estudio pretende ocasionarle poca incomodidad. Si usted se negara a participar en el estudio, esta decisin no afectar en forma alguna el numero de atenciones ni la calidad de su atencin en salud as como a ningn servicio que usted o alguno de sus familiares pueda tener por parte del sistema de salud. Dr. Eddie Angles Investigador Principal Telfono: 996470205 eddieangles@gmail.com Aprobacin ---/---/----

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Beneficios El beneficio que recibir de participar en el estudio ser el conocer si se encuentra con alguna infeccin parasitaria o por norovirus, lo cual le permitir a su mdico tomar mejores decisiones para el cuidado de su salud. Por otro lado este estudio permitir a la institucin prestadora de salud contar con informacin valiosa sobre el estado de salud de los pacientes con infeccin VIH que estn por iniciar el tratamiento antirretroviral. Finalmente esto permitir a la comunidad cientfica tener un mejor conocimiento del estado de salud de los pacientes con infeccin VIH en pases en vas de desarrollo como el nuestro. Pago al participante El estudio no tiene previsto ningn tipo de pago al participante por su colaboracin en el estudio. Confidencialidad de la informacin La informacin en formato digital e impreso, en un primer momento ser custodiada por el investigador principal. En todo momento se proceder a garantizar que solamente el investigador o personas autorizadas tengan acceso a la informacin relevante de los participantes, como nombres u otro elemento que permita su identificacin, por lo que la informacin estar guardada bajo llave y en el momento de anlisis se proceder a trabajar con cdigos de identificacin (ID). Es decir que no figurar el nombre de los pacientes en cada entrevista, solo un cdigo. Problemas o preguntas En todo momento se garantizar la posibilidad de retirarse del estudio y no tendr penalidad alguna por ello, si usted luego de ser entrevistada o entrevistado, quisiera no participar en el estudio comunquese con los investigadores, para cualquier consulta o retiro del estudio. Investigadores: Dr. Carlos canelo Dr. Eddie Angles Nombre de la Institucin: Hospital Nacional Arzobispo Loayza Direccin: Av. Alfonso Ugarte 848. Pabelln Servicio de Infectologa, Cercado, Lima, Per Telfono: 992788634 o 996470205 Correo electrnico (E-mail): carlos.canelo@hotmail.com, eddieangles@gmail.com Si usted tiene preguntas sobre sus derechos como un participante en un estudio de investigacin, por favor pngase en contacto con: Comit de tica Institucional: Comit Institucional de tica en Investigacin del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Presidente: Dr. Juan Lema Osores Direccin: Av. Alfonso Ugarte 848, Cercado de Lima, Lima, Per Nmero de telfono: 431-3799 anexo 4125/4492 Correo electrnico (e-mail): ciomshnal@gmail.com El Comit de tica (CE) es un grupo que trabaja para proteger los derechos de los participantes en los ensayos de investigacin. Consentimiento / Participacin voluntaria Por lo expuesto comprendo que ser parte de un estudio de investigacin. S que mis respuestas a las preguntas sern utilizadas para fines de investigacin y no se me identificar.

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Tambin se me inform que si participo o no, mi negativa a responder las preguntas no afectar los servicios que yo o cualquier miembro de mi familia puedan recibir de los proveedores de salud del Hospital Loayza. Comprendo que el resultado de la investigacin ser presentado a la comunidad cientfica nacional e internacional para mejor comprensin del VIH SIDA y las razones por las cuales las personas afectadas evolucionamos desfavorablemente al tratamiento, lo cual ayudar a su vez a otras personas a mejorar su condicin de salud. Uso futuro de las muestras Si ests de acuerdo, tus muestras sern guardadas en NAMRU-6 para futuros estudios relacionados a parsitos o virus gastrointestinales, para ello se eliminar toda la informacin personal. Esta opcin es voluntaria, no se te pagar, ni recibirs los resultados de cualquier prueba futura. Yo acepto / no acepto (marque una) el uso de mis muestras para investigaciones futuras, llevadas a cabo con la aprobacin de los comits de tica apropiados. Una vez ledo este documento, paso a autorizar mediante mi firma y nombre completo mi participacin PARTICIPANTE

Nombre del participante

Firma del participante

Fecha

Hora

Al firmar arriba, yo consiento libremente en participar en esta investigacin. (Si la persona en cuestin fuera analfabeta, se debe tomar su huella digital para el consentimiento informado) REPRESENTANTE LEGAL (si corresponde)

Nombre del representante

Firma del representante

Fecha

Hora

Al firmar arriba, yo indico que doy autorizacin para que el participante participe en esta investigacin.

INVESTIGADOR

Nombre del Investigador

Firma del Investigador

Fecha

Hora

Yo le he explicado por completo al participante la informacin de este formulario de consentimiento informado y respond a todas sus preguntas. Considero que el participante ha comprendido toda la informacin recibida y da su consentimiento libremente para participar en el estudio.

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4. Cronograma

ACTIVIDAD 1. Bsqueda bibliogrfica

Diciembre

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Setiembre

Octubre

Noviembre

2. Elaboracin del proyecto

3. Revision y aprobacin del proyecto

4. Ejecucin del proyecto

5. Anlisis y procesamiento de datos 6. Elaboracin del Informe final.

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5. Presupuesto

RUBRO

UNIDADES

COSTO UNITARIO (Nuevos soles)

COSTO TOTAL (Nuevos soles)

I) ELABORACIN DE LA FICHA DE RECOLECCION DE DATOS B - - Bsqueda Bibliogrfica B - - Bsqueda en Internet Vali- Impresin de articulos SUB-TOTAL II) TOMA Y ANLISIS DE DATOS Cuestionarios Personal que recoge la informacin SUB-TOTAL III) MATERIAL Y EQUIPO - Hojas bond A4 80mg. (x millar) - CDs - Tinta de Impresora SUB-TOTAL 100 2 0.10 300 40 horas 20.00 1.00 0.10 20.00 40.00 75.00 135.00 10.00 600.00 610.00 1 1 1 25 3.00 50.00 25.00 3.00 50.00 78.00

CCCC I V) COMUNICACIONES Y ELABORACIN INFORME FINAL - Llamadas telefnicas de coordinacin - Fotocopias - Anillado para copias SUB-TOTAL V) INVESTIGACION DE PARASITOSIS - Materiales - Tinciones V) IMPREVISTOS TOTAL Fuente de Financiamiento 100 minutos 10 pginas 1 0.50 0.10 3.00 50.00 1.00 3.00 54.00 NAMRU-6 NAMRU-6 ----------200.00 1077.00

Autofinanciado

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