UNIVERSIDAD POPULAR AUTNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA DE FISIOTERAPIA

1. MANUAL DE PRCTICA DE LABORATORIO CLNICO

DR.MARCO ANTONIO MERINO GONZLEZ

1. ndice
Ttulo
ndice
Objetivo de las prcticas clnicas
Ejercicios clnicos
Descripcin del procedimiento
Referencia a los temas que se pretende demostrar

1
2
3
3
3
4

1. OBJETIVO DE LAS PRCTICAS CLNICAS

El objetivo es que, el alumno pueda aplicar sus conocimientos tericos adquiridos en el aula y
aprenda a elaborar la Historia Clnica , base fundamental del quehacer del fisioterapeuta, para
poder elaborar el diagnstico de las enfermedades, establecer un plan de estudios, el manejo
fisioteraputico y finalmente el pronstico del paciente.
Con ello el alumno aprender a valorar a los pacientes, que es la esencia de la prctica
fisioteraputica y podr distinguir entre una persona sana y una enferma.

2. EJERCICIOS CLNICOS.- Que sirvan para la demostracin de aspectos tericos

Los ejercicios clnicos sirven para la demostracin de aspectos tericos de la materia y
transformacin dialctica del alumno. Estos ejercicios se basan en.
Conocimiento terico de la materia
Prctica clnica con pacientes simulados o reales
Elaboracin de la historia clnica
Presentacin del caso clnico, sobre la base de la historia clnica
Tcnica de presentacin de un caso clnico
3.DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Una vez que se ha adquirido el conocimiento terico de la materia, el alumno acudir al
laboratorio o campo clnico con su profesor para efectuar la prctica clnica con el paciente. El
profesor ser el gua del alumno y el alumno efectuar su prctica clnica a travs de la historia
clnica. Con los datos obtenidos en la historia clnica, el alumno tendr el material suficiente para
presentar su caso clnico. La forma de la presentacin de un caso clnico, es la siguiente:
GUIN DE PRESENTACIN DE UNA HISTORIA CLNICA.Interrogatorio.1. Ficha de identificacin parcial
2. Antecedentes familiares y personales no patolgicos y patolgicos relacionados con el
padecimiento actual.
3. Padecimiento actual detallado y bien explicado. Analizando correctamente los pasos
tcnicos sealados en la historia clnica.
4. Aparatos y sistemas; lo relacionado con el padecimiento actual, citando lo til y en caso de
que sea lo mismo del padecimiento actual, se dir lo anotado en aquel. En caso se trate de
una mujer citar lo relevante como menarca, inicio de vida sexual, caracteres de la
menstruacin, gestas, paras, cesreas, abortos, fecha ltima menstruacin,etc.

5. Sntomas generales; citar lo til.

6. Teraputica empleada; citar lo til
7. Exmenes realizados; recordar que es en pasado.
Laboratorio; anotar lo efectuado, con sus resultados, sus referencias e
interpretacin.
Si se trata de estudios radiolgicos, electrocardiograma, electromiografa y otros
estudios especiales, anotar interpretacin con dibujos si no se tienen fsicamente
esos estudios.
Si hay operaciones exploradoras o diagnsticas anotar el informe de los hallazgos.
Exploracin fsica
1.
2.
3.
4.

Datos generales
Inspeccin general citando los 15 datos
Anotar signos clnicos encontrados del padecimiento actual
Anotar el resto del examen de manera ordenada de acuerdo a la historia clnica y desde
luego lo que tenga utilidad o comentar que se encuentra normal.

Diagnstico igual a Interrogatorio ms exploracin fsica ms laboratorio ms radiologa ms

electrocardiograma ms estudios especiales. Citarlos en resumen.
Plan: a. Estudios faltantes o necesarios. Citarlos
b. Tratamiento mdico,quirrgico,fisitrico. Citarlos
Pronstico: Bueno, malo, reservado en cuanto a la vida, a la integridad funcional y orgnica y al
resultado del tratamiento considerado.
4. REFERENCIA A LOS TEMAS QUE SE PRETENDE DEMOSTRAR.- Para el aprendizaje
significativo del alumno.
Los temas que se presentarn, sern a travs de los casos clnicos que no conocemos en este
momento, hasta que evaluemos a los pacientes simulados o reales, se elaboren las historias
clnicas respectivas y se presenten en el aula como caso clnico; con ello se demostrar que en
cada caso hay referencia de temas dentro y fuera de la materia ;esto nos permite que el alumno
tenga un cambio de pasivo a activo participativo, desarrolle los procesos mentales como;
deduccin, induccin, reordenamiento de conocimientos, razonamiento, crtica acadmica no
destructiva, atencin y secundariamente memoria; adquiriendo un aprendizaje significativo
dialctico, con conciencia y concientizacin.

HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin:
Nombre __________________________Sexo______Edad__ __________aos______________
Estado civil________________Ocupacin_____________________________________________
Lugar de origen______________Nacionalidad: _____________Fecha de nacimiento__________
Lugar y fecha_____________________________________________________________________
Hizo la historia___________________________________________________________________
I.INTERROGATORIO
1. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.- preguntar sobre:
Estado de salud, enfermedad o causas de defuncin de abuelos, padres, tos, hermanos, cnyuge,
hijos, incluso nietos. Neoplasias,sfilis,tuberculosis,cardiopatas,vasculopatas,obesidad,diabetes
mellitus ,artritis,toxicomanas,alergias,enfermedades nerviosas o mentales.
En el nio, interrogar a la mam adems de lo anterior: abortos, partos prematuros, mortinatos,
muertes neonatales en hermanos, enfermedades congnitas en hermanos.
Enfermedades infecto contagiosas en personas en contacto directo con el nio.
DESCRIBIR
LO
POSITIVO:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS contestar:
1. Alimentacin, nmero de comidas_______cantidad____________
Calidad___________________________________________
Horario: desayuno_____comida_______cena____________
2.Habitacin: en que duerme___casa habitacin____tipo de piso____cemento mosaico___ventilacin_____adecuada___iluminacin______buena____hacinamiento______no__
___promiscuidad____no__fecalismo__no_agua____potable___drenaje_____subterraneo___amb
iente____favorable_____
3. Hbitos higinicos___________________________________________
4. Toxicomanas_____ __________________________________________________
5.
Ocupaciones
anteriores________________________________
_______________actual__________higiene______correcta___jornada de trabajo_______nmero
de horas de la jornada________
6. Escolaridad______________________________7.-Religin_________________________
2.b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS :
1. Sarampin, varicela, rubeola, parotiditis, meningitis, poliomielitis.
2. Sfilis, gonorrea, chancro blando y duro, ulceras, condilomas y verrugas en genitales.
3. Tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, otras salmonelosis, brucelosis, hepatitis infecciosa,
otitis, amigdalitis, fiebre reumtica, corea de Sydenham, parsitos (helmintos,protozoariosamibas, giardias-).
4.Diabetes mellitus, alergias; identificar la causa en asma bronquial ,rinitis, urticaria,
angioedema,etc.

5. Neurolgicos y psiquitricos, 6.Transfusiones, 7.Inmunizaciones, 8.Traumatismos,

mutilaciones,cirugas (tcnica, hallazgos, evolucin)
En el nio interrogar sobre:
1.Enfermedades eruptivas , 2.Enfermedad diarreica aguda, 3.Poliomielitis, 4.Parotiditis epidmica,,
5.Difteria, 6.Tosferina, 7.Meningitis, 8.Infeccin respiratoria aguda.
En la embarazada, adems de lo que se pregunta al adulto, investigar: menarqua, caracteres
clnicos de la menstruacin; ritmo_________duracin_________das, cantidad______________
dolor_________nmero de : embarazos______partos_____abortos______cesreas______partos
prematuros_________mortinatos_________hijos
nacidos
vivos________embarazos
mltiples_______________toxemias gravdicas___________distocias_____________atencin de
sus partos (quin y dnde) _______________________________________________________
DESCRIBIR LO POSITIVO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.PADECIMIENTO ACTUAL:
Describirlo conforme a los lineamientos que a continuacin se dan, con lenguaje fludo, entendible
y en ese orden.
1. Nociones de tiempo (fecha de inicio)
2.Nocin de sitio,causa,circunstancia.
3.Sntomas cardinales en orden cronolgico.
4.Evolucin hasta el momento actual.
5.Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer trmino el cuadro que se estime ms
importante.
DESCRIPCIN ( hacer una semiologa exhaustiva) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.APARATOS Y SISTEMAS :
APARATO DIGESTIVO:
1. Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca o amarga, dolor bucal.
2. Masticacin, deglucin, odinofagia, disfagia,
3. Eructos,pirosis , agruras, regurgitaciones.
4. Nusea, vmito, hematemesis, melena
5. Dolor abdominal
6. Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestin.
7. Evacuacin: normal, diarrea, constipacin, estreimiento.
8. Caracteres de evacuaciones : melena, rectorragia , moco, rasgos de sangre, parsitos, cuerpos
extraos, hematoquezia, adelgazamiento de heces fecales.

9.Prurito ,dolor y ardor anal, presencia de heces, pus o sangre en ropa interior, sensacin de
cuerpo extrao ( ejemplo hemorroides, condilomas ).
10.Dolor rectal, pujo, tenesmo.
11.Dolor heptico, vesicular, pancretico.
12. Ictericia, coluria, acolia, hipocolia, esteatorrea, evacuaciones con grasa, con espuma, heces
fecales que se desboronan al caer en el WC.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO:
1.Rinorrea,epistaxis,ardor,cuerpo extrao, dolor y prurito nasal.
2.Permeabilidad nasofarngea, odinofagia, descarga retronasal, disfona, dolor,ardor, prurito.
3.Opresin retroesternal , dolor torcico anterior,lateral,posterior.
4.Estertores audibles, disnea, hemoptisis,esputo,cianosis.
DESCRIBIR LO POSITIVO (Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
APARATO CIRCULATORIO:
1.Disnea de pequeos, medianos, grandes esfuerzos, paroxstica, ortopnea.
2.Palpitaciones precordiales ,ligadas o no al esfuerzo.
3.Dolor precordial
4.Edemas ;horario ,sitio, extensin.
5.Acroparestesias,fotopsias o fosfenos ,acfenos, mareos.
6.Cefalea,sensacin de opresin craneana.
7.Claudicacin intermitente, frialdad en extremidades, pesantez y cansancio en piernas.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
APARATO HEMATOPOYTICO:
Tendencia al sangrado (discrasias): epistaxis, petequias, menorragias, melena, rectorragia
,hematuria, hemorragia excesiva despus de extraer un diente o en caso de herida(s).
Manifestaciones de anemia: astenia,adinamia,dificultad respiratoria, lipotimias por cambios de
posicin ,cefaleas, desmayos ,taquicardia, hipotensin arterial, inquietud, sed, disnea, sudoracin,
irritabilidad, fiebre.
Sntomas de choque: diaforesis, sudor fro, hipoestesia, hipotermia.
Policitemias: cefalea,mareo,tinnitus, vrtigo, visin borrosa, cianosis.
Leucopenias: ulceras bucales, fiebre.
Manifestaciones de infeccin: fiebre,escalofros,mialgias,fotofobia, deshidratacin.

Manifestaciones de leucemia: sntomas de anemia, sndrome hemorrgico, sndrome infiltrativo

(linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia), prdida de peso, fiebre.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDOCRINOLGICO:
Adenohipfisis: acromegalia, gigantismo, enanismo, pubertad precoz y tarda, galactorrea,
impotencia, frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia, poliuria, amenorrea, hipercorticismo.
Tiroides: tumores en cuello, fstulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o bilateral, dolor en el
cuello, odinofagia, disfagia, disfona, taquicardia, aumento de la temperatura, nerviosismo,
irritabilidad, sudoracin de palmas, prdida o aumento de peso, bradipsiquia, bradilalia, retraso
en el crecimiento, fatiga fcil, piel seca, intolerancia al fro o al calor, mixedema,etc.
Paratiroides: contracturas, tetania, clculos renales, disfona, paresia transitoria, lcera pptica.
Suprarrenales: amenorrea, virilismo, hirsutismo, mixedema, cara de luna, joroba de bfalo,
hiperpigmentacin en piel y mucosas, obesidad, osteoporosis, trastornos menstruales.
Pncreas: polifagia, polidipsia, poliuria.
Testculos y ovarios: sntomas de hipogonadismo.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NUTRICIN:
Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento, anemia, hemorragias, trastornos mentales,
depresin, diarrea, fatiga, parestesias, dolor muscular, caries dental, temblores, irritabilidad.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SISTEMA REUMATOLGICO:
Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos. Hinchazn de las articulaciones, ndulos
subcutneos, debilidad muscular, enrojecimiento de alguna articulacin, fiebre, tofos, deformidad
articular, mialgias, piel gruesa, erupcin en la piel de la cara en alas de Mariposa.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
APARATO GENITAL DE LA MUJER (Contestar):
1.Menarquia__________aos,caracteres
clnicos
de
la
menstruacin:
ritmo____________________duracin________das,
cantidad_________________dolor_______tensin premenstrual___________________________
2.Nmero
de:
gestas________partos________abortos_______cesreas______partos
prematuros_______mortinatos______.
3.Nmero de productos nacidos vivos________distocias_______

4.Embarazos
mltiples________toxemias
gravdicas__________,
otras
complicaciones______________________________Atencin de los partos__________________
5.Amenorrea_________oligomenorrea___________hipomenorrea___________hipermenorrea__
________polimenorrea________menopausia____________metrorragia_____________________
climaterio__________leucorrea______________________________________________________
6.Lbido_____________________dolor genital_________________________________________
7.Glndulas mamarias: dolor_________________________secreciones___________________
tumores__________________erupciones_____________galactorrea____________________
edema______________cambios en caractersticas de piel, pezn y areola____________________
APARATO GENITAL EN EL HOMBRE (Contestar) :
1.Lbido_____________________________________________________________________
2.Ereccin______________________eyaculacin___________________________________
3.Espermatorrea__________________________heterosexual__________homosexual______
bisexual________anomalas congnitas_________________________________dolor
genital
semiologa_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
APARATO URINARIO ( Contestar) :
1.Dolor renal y de vas urinarias. Semiologa__________________________________________
2.Miccin.Semiologa___________________________________________________________
3.Orina:
color______________olor_______
aspecto:
turbia_______clara_______con
sangre______con arenillas______con pus____________.
4.Edema.Semiologa____________________________________________________________
5.Expulsin de clculos__________________________________________________________
SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO ( Contestar):
1.Dolor seo, muscular, articular: sitio ,irradiacin intensidad ,duracin, localizacin, que lo alivia
,agentes causales probables, circunstancias en que aparecen, y calidad del
dolor:______________________________________________________________________
2. Amplitud de los movimientos osteoarticulares______________________________________
3.Movimientos osteoarticulares anormales_____________________________________________
___________________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO:
1.Movilidad : voluntaria, involuntaria. Parlisis, paresias, temblores.
2.Sensibilidad.- Superficial:anestesia, hiperestesia, hipoestesia, disestesia,parestesia, algias.
Profunda: muscular, sea, articular y propioceptiva.
3.Distonas neurovegetativas: sudoracin ,irritabilidad, cambios de carcter.
DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiologa exhaustiva):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RGANOS DE LOS SENTIDOS (contestar):
1.Vista: ametropa ,amaurosis,diplopa,escotomas,hemeralopa y fosfenos persistentes______
__________________________________________________________________________
2.Olfato: anosmia, cacosmia, hiposmia________________________________________________

3.Odo: anacusia,hipoacusias, acfenos persistentes, tinnitus uni o bilateral__________________

4.Odo: vrtigo,trastornos del equilibrio_____________________________________________
5.Gusto: determinar los sabores dulce,amargo,cido,salado,alcalino_______________________
_________________________alteraciones del gusto ejemplo disgeusia___________________
ESTADO PSIQUITRICO (contestar) :
1.Estado psquico somtico , personalidad psquica, sueo, excitabilidad, depresin, angustia,
memoria, adaptacin, miedos, iras ,indiferente, apasionado,ansiedad,calma,preocupacin,
melancola, mal humor, buen humor, risa, pesimista, optimista, olvidos, odio, empata y
templanza.___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Las tres esferas; sitio o lugar, tiempo y persona_______________________________________
5. SNTOMAS GENERALES Subrayar y anotar.
Escalofro o calosfro, quebranto, fiebre_______C, sudoracin, variaciones en el peso______kg,
astenia, adinamia, diaforesis y deshidratacin.
6.TERAPUTICA EMPLEADA (contestar):
a. Remedios caseros_____________________________________________________________
b.Medicamentos, cules? ______________________________________________________
enumerarlos________________________________________________________________
Prescritos por facultativo___________________automedicacin________________________
No mdico_____________________________________________________________________
c.Quirrgica; nombre__________________________________________________________
7.EXAMENES REALIZADOS (contestar):
a. Laboratorio: anlisis clnicos , histopatolgicos; nombres, fechas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Resultados_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. De gabinete: radiologa; nombres, fechas y resultados.________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Operaciones exploradoras.________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
II. EXPLORACIN FSICA
1.DATOS GENERALES: Anotar
Peso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presin arterial
____________mmHG Temperatura____________C Respiraciones__________por minuto.
2. INSPECCIN GENERAL: : Contestar

Sexo________ raza___________________edad aparente______________aos. Integridad

anatmica______________________constitucin________________________conformacin____
_________________facies______________________________actitud_______________________
_____________marcha____________________________________respiracin________________
movimientos anormales_______________________________________________________
conciencia______________________inteligencia______________________________medio
ambiente___________________________________________________________________
Fenotipo: hbito corporal (tipos), temperamento (nimo) y capacidad reactiva.
Tipos: pcnico_______astnico_______atltico_______displsico____.
Temperamento: esquizofrnico_________ciclotmico______enequtico________________.
Capacidad reactiva: Neurodistnico- vagal_____alrgico____simpaticotnico____Bradistrfico___
3.CABEZA
a. CRANEO
INSPECCIN Y PALPACIN Contestar:
Forma y volumen __________________________________________________________________
Estado de la superficie (cuero cabelludo)_______________________________________________
Cabello: color________________implantacin____________________cantidad_______________
Fontanelas en el nio: anterior____________________posterior____________________________
Huesos: frontal______________________________parietales______________________________
temporales_______________________________occipital_________________________________
Cisuras: Rolando____________________________Silvio__________________________________
Homnculo_______________________________________________________________________
b. PARES CRANEALES
Olfatorio_________________________________________________________________________
ptico___________________________________________________________________________
Motor ocular comn_______________________________________________________________
Pattico_________________________________________________________________________
Trigmino________________________________________________________________________
Motor ocular externo______________________________________________________________
Facial___________________________________________________________________________
Auditivo_________________________________________________________________________
Glosofarngeo_____________________________________________________________________
Neumogstrico____________________________________________________________________
Espinal__________________________________________________________________________
Hipogloso________________________________________________________________________
c.SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MOVILIDAD
Volunatria________________________________________________________________________
Involuntaria______________________________________________________________________
SENSIBILIDAD
Superficial________________________________________________________________________

Profunda_________________________________________________________________________
Estereognosica____________________________________________________________________
REFLECTIVIDAD
Mucosa__________________________________________________________________________
Cutnea_________________________________________________________________________
Osteotendinosa___________________________________________________________________
MEDULA ESPINAL
Cervical__________________________________________________________________________
Dorsal___________________________________________________________________________
Lumbar__________________________________________________________________________
Sacrocoxgea______________________________________________________________________
TROFICIDAD
Piel______________________________________Uas___________________________________
Nutricin_________________________________________________________________________
TONICIDAD
Normal___________aumentada____________________disminuida_________________________
c. CARA
FRENTE. INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Forma y volumen__________________________________________________________________
Estado de la superficie______________________________________________________________
Movimientos_____________________________________________________________________
OJOS. INSPECCIN Y PALPACIN:
Cejas_l__________________________________________________________________________
Prpado superior__________________________________________________________________
Prpado inferior___________________________________________________________________
Pestaas_________________________________________________________________________
Va lagrimal_______________________________________________________________________
Conjuntivas_______________________________________________________________________
Esclerticas_______________________________________________________________________
Iris________________Pupilas________________________Reflejos_________________________
________________________________________________________________________________
NARIZ. INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Forma y volumen_______________________estado de la superficie_________________________
Movimientos_____________________________huesos nasales____________________________
Tabique__________________________________________________________________________
Cornetes_________________________________________________________________________
Mucosa nasal________________________________Secreciones___________________________
_____l___________________________________________________________________________
OIDOS. INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Orejas___________________________________________________________________________
Conducto auditivo externo__________________________________________________________
Membrana timpnica_______________________________________________________________

Funcin auditiva___________________________________________________________________
Funcin del equilibrio ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
BOCA. INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Labios ___________________________________________________________________________
Dientes__________________________________________________________________________
Encas___________________________________paladar__________________________________
Lengua__________________________________________________________________________
Faringe__________________________________________________________________________
Pilares amigdalinos________________________________________________________________
vula___________________________________amigdalas________________________________
________________________________________________________________________________
4.CUELLO
INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Actitud__________________________________forma y volumen__________________________
Estado de los tegumentos___________________________________________________________
Movimientos normales_______________________________anormales______________________
Vasos___________________________________________________________________________
Ganglios_________________________________________________________________________
Laringe__________________________________________________________________________
Tiroides:forma___________________________volumen__________________________________
consistencia_____________movilidad___________________dolor__________________________
Capa muscular____________________________________________________________________
5.TRAX
INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Actitud_________________________forma__________________volumen___________________
estado de la superficie______________________________________________________________
movimientos normales_____________________________anormales________________________
APARATO RESPIRATORIO:
PALPACIN: vibraciones vocales______________________________________________________
Ruidos anormales__________________________________________________________________
PERCUSIN: sonido claro pulmonar bilateral____________________________________________
Timpanismo dnde?_______________________________________________________________
Mate dnde?____________________________________________________________________
Submate dnde?_________________________________________________________________
AUSCULTACIN Ruidos respiratorios normales__________________________________________
Ruidos respiratorios anormales:
Estertores________________________________________________________________________
Frotes___________________________________________________________________________
Soplos__________________________________________________________________________

AUSCULTACIN DE LA VOZ : normal___________________________________________________

broncofona_____________________pectoriloquia___________________egofona____________
________________________________________________________________________________
APARATO CIRCULATORIO:__________________________________________________________
AUSCULTACIN: caracteres de los ruidos cardiacos normales:______________________________
Localizacin, tiempo: sistlico, diastlico, intensidad, timbre, frecuencia y ritmo:
Mitral___________________________________________________________________________
Tricuspdea_______________________________________________________________________
Artica__________________________________________________________________________
Pulmonar________________________________________________________________________
SOPLOS: localizacin, carcter, momento, intensidad y propagacin_________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
GLNDULAS MAMARIAS:
INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Actitud_________________________forma___________________volumen__________________
superficie cutnea_________________________________________________________________
areola________________________________pezn______________________________________
tumores_________________________________________________________________________
secreciones______________________________________________________________________
dolor (semiologa)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
COLUMNA VERTEBRAL:
INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Actitud____________________________superficie cutnea_______________________________
Movimientos_____________________________________________________________________
Localizar vertebras: 7 cervical___________________________3 dorsal_____________________
7 dorsal_________________________________1 lumbar_______________________________
4 Lumbar_______________________________________________________________________
Identificar :desviaciones ____________________________dolor___________________________
deformaciones____________________________________________________________________
6.ABDOMEN
INSPECCIN:
Actitud________________________forma_____________________volumen_________________
Estado de la superficie______________________________________________________________
Circulacin colateral__________________________cicatrices______________________________
Movimientos_____________________________________________________________________
Deformaciones del abdomen:
1.De la pared: grosor del panculo adiposo_________, edema____________hernias__________
_______________________tumores________________________hematomas_________________
heridas_________________________________diastasis__________________________________

2.Del peritoneo: ascitis_____________________________abscesos_________________________

adherencias_______________________________peritonitis_______________________________
3.De las vsceras: tumores__________________________tero grvido______________________
hepatoesplenomegalia_______________________nefromegalia____________________________
aneurisma________________________________________________________________________
AUSCULTACIN:
Ruidos intestinales presentes__________________________ausentes_______________________
Soplos (arterias renales, aorta, iliacas)_________________________________________________
PALPACIN: Palpacin superficial :signos de irritacin peritoneal:__________________________
hiperestesia______________________________hiperbaralgesia____________________________
dolor a la presin profunda__________________________dolor a la descompresin___________
______________________abdomen de madera _________________________________________
Defensa muscular______________________________distensin abdominal__________________
Puntos y zonas dolorosas____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Palpacin profunda hgado ; caracteres del borde heptico : no palpable____________________
Palpable: crecimiento en 3 lneas convencionales medio esternal____________________________
medio clavicular derecha___________________________________________________________
axilar anterior derecha_____________________________romo____________________________
cortante________________________duro_______________________blando_________________
liso_________________rugoso________________doloroso___________no doloroso___________
Vescula biliar no palpable___________________________palpable_________________________
Bazo no palpable_______________palpable en 3 lneas convencionales: medio esternal_________
medio clavicular izquierda________________axilar anterior izquierda_______________________
Estmago no palpable_______________________palpable________________________________
Duodeno-pancreas no doloroso_______________________doloroso________________________
No palpable______________________________palpable_________________________________
Intestino delgado no doloroso___________________________doloroso_____________________
Colon:marco clico no doloroso_________________________doloroso______________________
Tumor en colon___________________________________________________________________
Puntos apendiculares: Mc Burney ______Morris_________Lanz_________Bloomberg__________
Puntos dolorosos renales: costovertebral___________________________subcostal____________
Costomuscular__________________________tringulo doloroso renal______________________
Vejiga no palpable______________________________palpable____________________________
tero no palpable_____________________________palpable_____________________________
Anexos no dolorosos____________________________dolorosos___________________________
No palpables______________________________palpables________________________________
PERCUSIN:
Hgado____________________________bazo___________________________________________
colon______________________________intestino delgado_______________________________

7.PELVIS
INSPECCIN, PALPACIN Y AUSCULTACIN.
EN LA MUJER: (describir)
Tipo de pelvis ______________________dimetros______________________________________
ingles________________________________ganglios_____________________________________
perin___________________________________________________________________________
Genitales externos_________________________________________________________________
Genitales internos : vagina, tacto _____________________________________________________
Exploracin con espejo vaginal_______________________________________________________
Cervix___________________________________________________________________________
tero___________________________________________________________________________
Anexos__________________________________________________________________________
En la embarazada altura fondo uterino_________________________________________________
Presentacin del feto___________________________posicin_____________________________
variedad____________________________foco fetal_____________________________________
soplo placentario__________________________________________________________________
Examen anorrectal_________________________________________________________________
EN EL HOMBRE:
Testculos y sus envolturas___________________________________________________________
Conducto deferente y cordn espermtico______________________________________________
Ingles_________________________________ganglios____________________________________
perin___________________________________ano_____________________________________
tacto rectal_______________________________________________________________________
prstata_______________________________________vesculas seminales__________________
pene_________________________________uretra______________________________________
8.EXTREMIDADES
INSPECCIN Y PALPACIN: describir
Integridad______________________________actitud____________________________________
Forma____________________superficie_________________________volumen_______________
Faneras_________________________________________________________________________
Ganglios________________________________red vascular_______________________________
Edema___________________________________________________________________________
Integridad y estado de las articulaciones_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Movilidad________________________________________________________________________
Sensibilidad______________________________________________________________________
Reflectividad_____________________________________________________________________
Tonicidad________________________________________________________________________
Troficidad________________________________________________________________________
9.PIEL

COLORACIN: Roja_______________plida_________________ciantica____________________
lvida ___________bronceada_________________ictrica______________otra_______________
ERUPCIONES:
mcula__________ppula___________vescula_________pstula________vejiga_____________
tubrculo______tumor_______atrofia______hipertrofia_________escoriacin________________
grieta_______ulceracin______costra_______cicatriz______escama______costra_____________
SECRECIONES Y EXUDADOS
Sebcea_______________sudoral__________pus_______________melicrica________________
EDEMA__________________________________________________________________________
10.DIAGNSTICO CLNICO INTEGRAL Y DIFERENCIAL
SINDROMTICO
NOSOLGICO
ETIOLGICO
FUNCIONAL
DIFERENCIAL
11.PLAN DE ESTUDIOS Y TRATAMIENTO
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Examen general de orina
Pruebas de coagulacin
DE RADIOLOGA Y OTROS:
Telerradiografa de trax posteroanterior
Simple de abdomen antero posterior de pie, en decbito dorsal y lateral con rayo horizontal
cuando el paciente no se puede poner de pie)
Electrocardiograma
Electromiografa
Electroencefalograma
Tomografia Axial Computada, etc.
12.PRONSTICO
PARA LA VIDA
PARA LA FUNCIN
PARA EL RGANO

HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin:
Nombre ____________________________________Sexo______________Edad_______________
Estado civil_________________________ Fecha de nacimiento ____________________________
Ocupacin anterior_________________________actual __________________________________
Lugar de origen______________________________Residencia_______________ _____________
Telfono____________________Lugar y fecha__________________________________________
Hizo la historia____________________________________________________________________
I.INTERROGATORIO
1.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.- preguntar sobre:
De
abuelos,
padres,
tos,primos,
hermanos,
cnyuge
e
hijos,
neoplasias,sfilis,tuberculosis,cardiopatas,vasculopatas,obesidad,diabetes
mellitus
,artritis,toxicomanas, alergias, enfermedades nerviosas o mentales.
DESCRIBIR LO POSITIVO: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS llenar:
1. Alimentacin_______________________________________________________________
2.Habitacin:________________________________________________________________
3.Hbitos higinicos____________________________________________________________
4.Toxicomanas________________________________________________________________
5. Escolaridad__________________________________________________________________
2.b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS anotar lo positivo :
Enfermedades eruptivas propias de la infancia___________________________________________
Sfilis,tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, otras salmonelosis, brucelosis,hepatitis infecciosa,
otitis, amigdalitis, fiebre reumtica, corea de Sydenham, parsitos (helmintos,protozoariosamibas,guardias, diabetes mellitus, alergias identificar a que causa en asma bronquial ,rinitis,
urticaria, angioedema, neurolgicos y psiquitricos ,transfusiones, inmunizaciones,
traumatismos,mutilaciones,cirugas (tcnica, hallazgos, evolucin), otros.___________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
EN EL NIO anotar lo positivo:
Enfermedad diarreica infecciosa, poliomielitis, parotiditis , difteria, tosferina, meningitis, infeccin
respiratoria aguda.____________________________________________________________
EN LA EMBARAZADA llenar :
Menarqua_____________________caracteres clnicos de la menstruacin: Fecha ltima
menstruacin ____________ritmo_______________________________________________
duracin_________das,cantidad______________dolor_________nmero
de
:
embarazos___________partos____________abortos__________cesreas___________partos
prematuros_________mortinatos_________hijos
nacidos
vivos________embarazos

mltiples_______________toxemias gravdicas___________distocias_____________atencin de
sus partos (quin y dnde) _______________________________________________________
DESCRIBIR LO POSITIVO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.PADECIMIENTO ACTUAL:
DESCRIPCIN( hacer una semiologa exhaustiva) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.APARATOS Y SISTEMAS :
Anotar ,adems de lo relacionado con el padecimiento actual.
APARATO DIGESTIVO:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CIRCULATORIO:
APARATO HEMATOPOYTICO:
SISTEMA ENDOCRINOLGICO:
NUTRICIN:
SISTEMA REUMATOLGICO:
APARATO GENITAL DE LA MUJER
APARATO GENITAL EN EL HOMBRE
APARATO URINARIO
SISTEMA MUSCULO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO:
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
SISTEMA PSIQUITRICO
5. SNTOMAS GENERALES Descripcin.
6.TERAPUTICA EMPLEADA (llenar):
a.Remedios caseros_____________________________________________________________
b.Medicamentos, ______ ______________________________________________________
c.Quirrgicos__________________________________________________________________
7.EXAMENES REALIZADOS (anotar datos):
a. Laboratorio :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b. Radiologa _________________________________________________________________
c.Electrocardiograma_______________________________________________________________
d.Endoscopa_____________________________________________________________________
e. Operaciones exploradoras.- ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
II. EXPLORACIN FSICA
1.DATOS GENERALES: Llenar.
Peso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presin arterial
____________mmHG Temperatura____________C Respiraciones__________por minuto.
2. INSPECCIN GENERAL: : Descripcin
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. CABEZA Describir y llenar datos clnicos
a. CRANEO_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PARES CRANEALES________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MDULA ESPINAL________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. CARA
Frente___________________________________ojos____________________________________
Prpados_____________________________pupilas_____________________________________
Conjuntivas_______________________________________________________________________
Nariz____________________________________________________________________________
Huesos nasales________________________tabique_____________________________________
Cornetes_______________________Mucosa nasal_______________________________________
Secreciones_____________________________oidos:orejas________________________________
conductos auditivos externos________________________________________________________
Cornetes_________________________________________________________________________

Funcin auditiva___________________________________________________________________
Funcin del equilibrio ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Boca: labios ______________________________________________________________________
Dientes__________________________________________________________________________
Encas___________________________________paladar__________________________________
Lengua________________________________estado de la mucosa__________________________
Faringe__________________________________________________________________________
Pilares amigdalinos________________________________________________________________
vula___________________________________amigdalas________________________________
________________________________________________________________________________
4.CUELLO : Describir y llenar datos clnicos.
Forma y
volumen__________________________Vasos__________________________________________
Ganglios_________________________________________________________________________
Tiroides__________________________________________________________________________
5.TRAX:
a. Caja torcica____________________________________________________________________
b.Corazn________________________________________________________________________
c.Pulmones_______________________________________________________________________
d.Glndulas mamarias______________________________________________________________
e.Columna vertebral_______________________________________________________________
6.ABDOMEN
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7.PELVIS
Genitales femeninos_______________________________________________________________
Genitales masculinos_______________________________________________________________
Ingles________________________________ganglios_____________________________________
perin___________________________________________________________________________
tacto rectal_______________________________________________________________________
tacto vaginal _____________________________________________________________________
Exploracin con espejo vaginal_______________________________________________________
8.EXTREMIDADES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10.DIAGNSTICO
11.PLAN
a. Estudios complementarios y bsicos
b.Tratamiento mdico y quirrgico
12.PRONSTICO
Bueno
Malo
Reservado

HISTORIA CLNICA
Nombre ____________________________________Sexo______________Edad_______________
Estado civil_________________________Ocupacin_____________________________________
Lugar de origen_____________________________________Fecha de nacimiento_____________
Lugar de residencia________________________________________________________________
Telfono_________________________________________________________________________
I.INTERROGATORIO
Antecedentes heredo familiares:

Antecedentes personales no patolgicos:

Antecedentes personales patolgicos:

Padecimiento actual:

Aparatos y sistemas :

Teraputica empleada:

Exmenes realizados:

II. EXPLORACIN FSICA

Peso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presin arterial
____________mmHG Temperatura____________C Respiraciones__________por minuto.
Inspeccin general:

CABEZA
CUELLO
TRAX
ABDOMEN
PELVIS

EXTREMIDADES
DIAGNSTICO
PLAN DE ESTUDIOS
PLAN DE TRATAMIENTO
PRONSTICO