-------------------------------------------------------------------------------ANSIEDADE

Aspectos gerais das escalas de avalio de ansiedade

Laura Helena S. G. Andrade 1 e Clarice Gorenstein 2

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RESUMO Neste artigo so revisados o conceito de ansiedade e os instrumentos utilizados para a sua avaliao. So comparadas as caractersticas das escalas clnicas e de auto-avaliao de ansiedade mais utilizadas, tendo como referncia os tpicos avaliados: humor, cognio, comportamento, estado de hiperalerta, sintomas somticos e outros, alm da separao ansiedade, trao e estado. O modelo de trs partes de Watson e Clark (1984), e os conceitos de afeto negativo e afeto positivo so apresentados como uma proposta para entender a superposio e correlao entre escalas para avaliao de ansiedade e depresso.

Unitermos: Escalas de Avaliao; Ansiedade-Trao; Ansiedade-Estado; Afeto Positivo; Afeto Negativo

ABSTRACT

General Aspects of Anxiety Rating Scales

The authors reviewed the anxiety construct and instruments design to assess it. Comparisons of the features of self and clinical rating scales currently in use with reference of topics as mood, cognition, behaviour, hiper arousal, somatic symptoms and others, as well as the trait-state constructs. The tripartite model proposed by Watson e Clark (1984) and the concepts of negative and positive affects are presented to better understand the correlation of anxiety and depression assessment instruments.

Key words: Rating Scales; State- Anxiety; Trait- Anxiety; Positive Affect; Negative Affect

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O QUE ANSIEDADE

A ansiedade um estado emocional com componentes psicolgicos e fisiolgicos, que faz parte do espectro normal das experincias humanas, sendo propulsora do desempenho. Ela passa a ser patolgica quando desproporcional situao que a desencadeia, ou quando no existe um objeto especfico ao qual se direcione.

Os transtornos de ansiedade esto entre os transtornos psiquitricos mais freqentes na populao geral, com prevalncias de 12,5% ao longo da vida, 7,6% no ano e 6% no ms anterior entrevista (Andrade et al., 1998). Alm dos transtornos serem muito freqentes, os sintomas ansiosos esto entre os mais comuns, podendo ser encontrados em qualquer pessoa em determinados perodos de sua existncia. Aubrey Lewis (1979), aps uma longa reviso sobre a origem e o significado da palavra ansiedade, lista as seguintes caractersticas:

1. um estado emocional, com a experincia subjetiva de medo ou outra emoo relacionada, como terror, horror, alarme, pnico;

2. a emoo desagradvel, podendo ser uma sensao de morte ou colapso iminente;

3. direcionada em relao ao futuro. Est implcita a sensao de um perigo iminente. No h um risco real, ou se houver, a emoo

desproporcionalmente mais intensa;

4. h desconforto corporal subjetivo durante o estado de ansiedade. Sensao de aperto no peito, na garganta, dificuldade para respirar, fraqueza nas pernas e outras sensaes subjetivas.

Alm disso, Lewis (1979) salienta que existem manifestaes corporais involuntrias, como secura da boca, sudorese, arrepios, tremor, vmitos, palpitao, dores abdominais e outras alteraes biolgicas e bioqumicas detectveis por mtodos apropriados de investigao. Esse mesmo autor lista alguns outros atributos que podem ser includos na descrio da ansiedade. A ansiedade pode:

1. ser normal (p.ex. um estudante frente a uma situao de exame) ou patolgica (p.ex. nos transtornos de ansiedade);

2. ser leve ou grave;

3. ser prejudicial ou benfica;

4. ser episdica ou persistente;

5. ter uma causa fsica ou psicolgica;

6. ocorrer sozinha ou junto com outro transtorno (p.ex. depresso);

7. afetar ou no a percepo e a memria.

Como pode notar, o conceito de ansiedade no envolve um construto unitrio, principalmente no contexto psicopatolgico. A ansiedade pode ser generalizada ou focada em situaes especficas, como nos transtornos fbicos. A ansiedade no-situacional pode ser pervasiva, podendo ser um estado de incio recente ou uma caracterstica persistente da personalidade do indivduo.

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COMO MEDIR A ANSIEDADE

Como vimos, o termo ansiedade abrange sensaes de medo, sentimentos de insegurana e antecipao apreensiva, contedo de pensamento dominado por catstrofe ou incompetncia pessoal, aumento de viglia ou alerta, um sentimento de constrio respiratria levando hiperventilao e suas conseqncias, tenso muscular causando dor, tremor e inquietao e uma variedade de desconfortos somticos conseqentes da hiperatividade do sistema nervoso autonmico. Algumas escalas tentam cobrir todos esses aspectos da ansiedade, mas a maioria enfatiza um ou outro.

Quando uma determinada escala for escolhida para medir a ansiedade, devese ter em conta quais aspectos a escala em questo estar medindo. Existem escalas que medem a ansiedade normal e escalas que medem a ansiedade patolgica. Uma outra distino importante est entre escalas ou instrumentos com finalidade diagnstica e escalas de quantificao de intensidade ou

gravidade em sujeitos j diagnosticados, utilizadas para avaliao de tratamentos. A interpretao dos resultados pode ser muito diferente se uma escala ou outra for utilizada. necessrio dispor-se das informaes bsicas a respeito dos valores normativos em diferentes grupos (idade, sexo, grupo tnico, presena ou no de diagnstico) e sensibilidade da escala a mudanas. Porm, em muitos estudos a escolha das escalas feita aleatoriamente, sem qualquer referncia ao que se pretende medir e s propriedades psicomtricas das escalas utilizadas.

Numerosos esforos tm sido feitos na tentativa de definir operacionalmente e avaliar o construto ansiedade. Segundo Keedwell e Snaith (1996), as escalas de ansiedade medem vrios aspectos que podem ser agrupados de acordo com os seguintes tpicos:

Humor a experincia de uma sensao de medo no associado a nenhuma situao ou circunstncia especfica; a apreenso em relao a alguma catstrofe possvel ou no identificada;

Cognio preocupao com a possibilidade de ocorrncia de algum evento adverso a si prprio ou a outros; pensamentos persistentes de inadequao ou de incapacidade de executar adequadamente suas tarefas;

Comportamento inquietao, ou seja, incapacidade de se manter quieto e relaxado mais do que alguns minutos, andando de um lado para o outro, apertando as mos ou outros movimentos repetitivos sem finalidade;

Estado de hiperalerta aumento da vigilncia, explorao do ambiente, resposta aumentada a estmulos (sustos), dificuldade de adormecer (no devida inquietao ou preocupao);

Sintomas somticos sensao de constrio respiratria, hiperventilao e suas conseqncias, tais como espasmo muscular e dor (sem outra causa conhecida), tremor; manifestaes somticas de, p.ex., hiperatividade do sistema nervoso autnomo (taquicardia, sudorese, aumento da freqncia urinria);

Outros esta categoria residual pode incluir estados como despersonalizao, baixa concentrao e esquecimento, bem como sintomas que se referem a um desconforto, no necessariamente especfico de ansiedade;

Alm disso, tanto em sujeitos normais, como em pacientes, til a distino entre ansiedadetrao e ansiedadeestado. A concepo dualstica de ansiedade como trao e estado foi proposta primeiramente por Cattell e Scheier (1961) e a base do Inventrio de Ansiedade Trao-Estado de Spielberger et al. (1970). A distino entre ansiedade trao e ansiedade estado pode ser feita tanto em normais como em pacientes. de particular importncia que se determine se uma escala vai medir trao, i.e., uma condio mais permanente, caracterstica do indivduo, ou se a avaliao do estado ansioso ser feita em um determinado instante, diante de determinada situao. As instrues devem ser precisas a esse respeito.

O estado de ansiedade conceituado como um estado emocional transitrio ou condio do organismo humano que caracterizada por sentimentos desagradveis de tenso e apreenso, conscientemente percebidos e por aumento na atividade do sistema nervoso autnomo. Os escores de ansiedadeestado podem variar em intensidade de acordo com o perigo percebido e flutuar no tempo.

O trao de ansiedade refere-se a diferenas individuais relativamente estveis na propenso ansiedade, isto , a diferenas na tendncia de reagir a situaes percebidas como ameaadoras com intensificao do estado de ansiedade. Os escores de ansiedadetrao so menos sensveis a mudanas decorrentes de situaes ambientais e permanecem relativamente constantes no tempo.

Convm lembrar que os autores que trabalham com essa distino consideram o construto ansiedade unidimensional. Numerosos estudos utilizando o IDATE confirmaram a presena dos dois fatores ansiedadetrao e ansiedadeestado, tanto em amostras clnicas, como em no-clnicas (Oei et al., 1990). Por outro lado, Tenenbaum et al. (1985), usando um modelo de varivel latente, no encontraram uma diferenciao precisa entre trao e estado devido alta correlao de determinados itens que compem as escalas.

Escalas mais utilizadas:

Keedwell e Snaith (1996) fizeram um levantamento a respeito das escalas de ansiedade mais utilizadas nos ltimos anos. Dentre elas esto:

A. escalas de avaliao clnica:

escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A; Hamilton, 1959); escala de ansiedade de Beck (Beck et al., 1988);

 escala clnica de ansiedade (Clinical Anxiety ScaleCAS; Snaith et al., 1982); escala breve de ansiedade (BAS; Tyrer et al., 1984) escala breve de avaliao psiquitrica (BPRS; Overall et al., 1962)

B. escalas de auto-avaliao:

o inventrio de ansiedade trao-estado (IDATE; Spielberger et al., 1970, STAI) escala de ansiedade de Zung (Zung, 1971) escala de ansiedade manifesta de Taylor (Taylor, 1953) subescala de ansiedade do Symptom Checklist (SCL-90; Derogatis et al., 1973) POMS (Profile of Mood StatesPOMS; Lorr e McNair, 1984) escala hospitalar de ansiedade e depresso (HADS; Zigmond e Snaith, 1983)

De acordo com os estudos revisados por Keedwell e Snaith (1996), as escalas de Hamilton e de Beck esto entre as escalas de avaliao clnica mais utilizadas. O IDATE e a subescala de ansiedade do "Symptom Checklist" (SCL90) so os instrumentos de auto-avaliao mais utilizados.

Examinando estas escalas mais atentamente, de acordo com os diferentes aspectos da ansiedade medidos por elas, observamos que a escala de Hamilton, Zung e a de Beck tm construtos semelhantes, com nfase nos aspectos somticos da ansiedade (figura 1). J o IDATE tem uma grande proporo de seus itens medindo aspectos inespecficos que podem estar presentes em qualquer situao de estresse. A nica escala que d nfase aos

aspectos cognitivos da ansiedade a subescala do BPRS. Os itens da CAS se distribuem-se de maneira uniforme nos diferentes aspectos.

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PROBLEMAS NA AVALIAO DA ANSIEDADE: COOCORRNCIA DE SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS

Uma das dificuldades mais comumente encontradas na avaliao da ansiedade est na superposio desta com sintomas depressivos. Muitos pesquisadores tm dificuldade em separar ansiedade e depresso, tanto em amostras clnicas (Prusoff e Kerman, 1974) quanto no-clnicas (Gotlib, 1984), e sugerem que os dois construtos podem ser componentes de um processo de estresse psicolgico geral.

Uma outra possibilidade que essa superposio seja devida a limitaes psicomtricas das escalas utilizadas. Por exemplo, Endler et al. (1992), aplicando vrias escalas de ansiedade e depresso em uma amostra de 605

estudantes universitrios, encontraram uma alta correlao entre depresso e ansiedade medidas pelo Inventrio de Depresso de Beck (BDI) e o IDATE (correlao variando de 0,35 a 0,70). Por outro lado, utilizando uma escala multidimensional de ansiedade (EMASver abaixo) e o BDI, a correlao foi consideravelmente menor (correlao variando de 0,4 a 0,4). Outros autores, replicando os achados de Gotlib (1984), concluem que essa superposio devida a um terceiro fator, um fator inespecfico presente nos dois construtos.

Clark e Watson (1990) resumem as limitaes encontradas na avaliao da ansiedade e da depresso:

1. escalas de auto-avaliao de ansiedade e depresso apresentam uma correlao que est entre 0,40 e 0,70, tanto em amostras de pacientes como em normais;

2. escalas de ansiedade correlacionam-se tanto com escalas de depresso como com outras escalas de ansiedade e as escalas de depresso tambm apresentam essa falta de especificidade;

3. a avaliao clnica de ansiedade e depresso tambm mostra essa superposio;

4. somente a metade dos pacientes com ansiedade e depresso apresenta quadros puros.

O modelo que parece melhor explicar a superposio (alta correlao e baixa validade discriminante) entre escalas que quantificam ansiedade e depresso

o modelo de trs partes proposto por Watson e Clark (1984), que pressupe os conceitos de afeto negativo e afeto positivo:

Afeto negativo representa o quanto uma pessoa pode sentir-se constrangida, desconfortvel e insatisfeita ao invs de sentir-se bem. Congrega vrios estados aversivos como constrangimento, raiva, culpa, medo, tristeza, desdm, desgosto e preocupao. Estar calmo e relaxado representa ausncia de afeto negativo.

Afeto positivo representa o quanto uma pessoa sente entusiasmo, energia e prazer pela vida. A ausncia de afeto positivo pode ser representada por sintomas como perda de energia e prazer, apatia, cansao e desesperana.

De acordo com o modelo de Watson e Clark (1984), a ansiedade pode ser diferenciada da depresso pela presena de sintomas de hiperestimulao autonmica. J a depresso pode ser discriminada da ansiedade pela presena de anedonia ou ausncia de afeto positivo. O afeto negativo estaria presente nos dois construtos, portanto inespecfico, o que explicaria a alta correlao encontrada. A gravidade dos quadros depressivos e ansiosos e a comorbidade interagem de forma que os quadros mais leves apresentam maior superposio devido ao fator inespecfico, enquanto casos de maior gravidade se diferenciam pela predominncia dos fatores especficos. Os autores utilizam esse modelo para propor a incluso do diagnstico de transtorno misto depressivoansioso nas classificaes. Esses pacientes apresentariam

sintomas inespecficos como desmoralizao, irritabilidade, alteraes leves de sono e apetite, distrao e sintomas somticos leves, sendo muito comum encontr-los em atendimentos de cuidados primrios.

Utilizando o conceito de modelo de trs partes de Watson e Clark (1984), algumas escalas foram desenvolvidas para avaliar ansiedade, levando-se em

conta a multidimensionalidade da ansiedade e da superposio de sintomas ansiosos com sintomas depressivos. Entre elas, podemos destacar a MASQ (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire Watson et al., 1995), a PANAS-X: Positive and Negative Affect Schedule Expanded form (Watson e Clark, 1994), a EMAS: Endler Multidimentional Anxiety Scales (Endler et al., 1991) e a DASS: Depression anxiety stress scales (Lovibond e Lovibond, 1995), as quais esto melhor descritas abaixo.

MASQ (Mood and Anxiety Symptom Questionnaire Watson e Clark, 1991; traduo para o portugus: Andrade e Gorenstein, em preparao)

Utilizando o modelo de trs partes, os autores criaram um instrumento com duas subescalas, de ansiedade e depresso, com um bom grau de discriminao dos dois construtos, alm de trs subescalas medindo sintomas relativamente inespecficos. As trs subescalas inespecficas so: a)

desconforto geral (general distress): sintomas mistos contendo 15 itens que aparecem tanto em critrios diagnsticos para transtornos de ansiedade, como de transtornos depressivos, tais como sentimentos de irritao e confuso, insnia e dificuldade de concentrao; b) desconforto geral: sintomas ansiosos com 11 itens, incluindo sintomas ansiosos relativamente inespecficos, como incapacidade para relaxar, diarria, desconforto estomacal; c) desconforto geral: sintomas depressivos incluindo sintomas depressivos inespecficos como sentimentos de desapontamento e falha, auto-acusao e pessimismo. As escalas especficas so: a) ativao autonmica com 17 itens, incluindo sintomas de hiperatividade autonmica e tenso, como boca seca, tremor, taquicardia, mos frias e suadas; b) depresso/anedonia com 22 itens, 14 medindo afeto positivo e 8 medindo perda de interesse.

PANAS-X: Positive and Negative Affect Schedule (Watson e Clark, 1994) Expanded form

Esta escala baseia-se em dois amplos fatores gerais: afeto positivo (PA) e afeto negativo (NA). Esses fatores emergiram de forma consistente em vrios estudos como as duas dimenses dominantes da experincia emocional. A PANAS-X mede 11 afetos especficos: medo, tristeza, culpa, hostilidade, acanhamento, cansao, surpresa, jovialidade, autoconfiana, ateno e serenidade. uma escala de auto-avaliao. Estudos com anlise fatorial (validade de construto) demonstraram dois fatores: 1. afeto negativo (medo, tristeza, culpa, hostilidade e acanhamento, cansao e surpresa); 2. afeto positivo (jovialidade, autoconfiana, ateno, surpresa, serenidade; fadiga um marcador de afeto positivo baixo)

EMAS: Endler Multidimentional Anxiety Scales (Endler, Edwards e Vitelli, 1991)

Esta escala foi desenvolvida para avaliar ansiedade trao e estado, como construtos multidimensionais. A EMAS-T (EMAS Trait Anxiety Scale) tem quatro subescalas para avaliar a predisposio a experienciar o estado de ansiedade em quatro tipos de situao: avaliao social, perigo fsico, ambigidades e rotinas dirias. Os itens de ansiedade (por exemplo: taquicardia, sentir-se incomodado) so idnticos para cada tipo de situao. A EMAS-S (EMAS State Anxiety Scale) tem duas subescalas (sintomas autonmicos emocionais e cognio-preocupao). Estudos com anlise fatorial dessas duas escala, em populaes no-clnicas confirmam a

separao

trao-estado

multidimensionalidade

desse

dois

sub-

componentes (Endler e Parker, 1991).

DASS: Depression anxiety stress scales (Lovibond e Lovibond, 1995)

Esta escala composta por trs subescalas, medindo aspectos especficos de ansiedade e depresso e sintomas relacionados ao estresse. A subescala depresso mede perda de auto-estima e incentivo, associada a uma baixa percepo da probabilidade de serem atingidas metas significativas na vida de uma pessoa. (Disforia, desesperana, desvalorizao da vida, auto-

depreciao, perda de interesse, perda de prazer, inrcia). A subescala ansiedade enfatiza a ligao entre estado permanente de ansiedade e resposta aguda de medo, com sintomas somticos e subjetivos, alm de medir ansiedade situacional (sintomas autonmicos, efeitos msculo-esquelticos, ansiedade situacional, experincia especfica de afeto ansioso). A subescala estresse mede um estado persistente de elevao autonmica e tenso, com baixo limiar para frustrao (dificuldade para relaxar, nervosismo, irritao, impacincia, facilidade para frustrao, agitao, hipereatividade).

Em um estudo em que se determinou os componentes principais dessa escala (Lovibond e Lovibond, 1995) os autores encontraram uma grande superposio entre as escalas ansiedade e estresse, e concluram que o ponto de diviso entre elas pode ser arbitrrio. Os itens que apresentaram maior superposio foram os itens medindo nervosismo (tenso nervosa e "energia nervosa"). Essa superposio sugere que existe uma continuidade natural entre as sndromes avaliadas pelas escalas ansiedade e estresse. Os autores concluem que a superposio, que tambm ocorre com a escala depresso, no resultado de baixa discriminao da escala, mas sim de um fator de vulnerabilidade comum

como neuroticismo (Eysenck e Eysenck, 1964) ou afeto negativo (Watson e Clark, 1984) e/ou um desencadeante ambiental comum.

Anlise fatorial do IDATE trao e do inventrio de depresso de Beck em uma amostra de estudantes universitrios

Na tentativa de estudar a associao entre ansiedade e depresso, aplicamos, em uma amostra de 1.080 universitrios (845 mulheres e 235 homens; idade mdia de 24,1 anos, dp = 6,4 anos) da cidade de So Paulo, o IDATE trao e o inventrio de depresso de Beck, e efetuamos anlise fatorial de componentes principais com rotao varimax, nos 41 itens conjuntos do IDATE e Beck. Essa anlise revelou dois fatores: o primeiro fator, ao qual chamamos cognitivo-afetivo e somtico, explicou 26% da varincia e foi composto por 17 itens do Beck (exceto irritabilidade, distoro da imagem corporal, perda de peso e perda de libido) e por quatro itens do IDATE trao (sentir-se bem, feliz, deprimido, contente). O segundo fator, chamado de humor-preocupao foi composto por 17 itens do IDATE-trao (exceto cansar-se facilmente, descansado, evitar crises ou dificuldades). Nenhum item do Beck esteve presente nesse fator. Assim, aparentemente, pudemos, em uma amostra noclnica, separar ansiedade de depresso.

Para corroborar a hiptese de que o fator 1 estaria medindo depresso e o fator 2, ansiedade, observamos os resultados sob a tica do modelo de trs partes proposto por Watson e Clark (1984), e comparando cada item do IDATE-trao e do Beck presente nos dois fatores com os itens de cada subescala da MASQ verificamos que a maioria dos itens do Beck que compe o fator 1 so considerados sintomas especficos (3) e inespecficos de depresso (8), enquanto os itens que ficam fora referem-se a sintomas

considerados por Watson e Clark como inespecficos tanto de ansiedade como de depresso. Alm disso, os 4 itens do IDATE que fazem parte desse fator so itens que medem afeto positivo. Assim, o fator 1 parece realmente estar relacionado depresso.

J para o fator 2 (humor-preocupao) nossa hiptese no pode ser confirmada, pela prpria estrutura da escala IDATE trao. Dos 20 itens do IDATE trao, nenhum avalia sintomas especficos de ansiedade: dois medem sintomas inespecficos de ansiedade, 10 medem sintomas inespecficos que podem estar presentes tanto na ansiedade como na depresso, 3 medem sintomas depressivos inespecficos e 5 medem sintomas relacionados diminuio do afeto positivo. Na verdade, o desenvolvimento do IDATE trao foi amplamente influenciado pela escala de ansiedade manifesta de Taylor (Taylor, 1953), e tanto um como o outro tm alta correlao com escalas de emocionalidade e neuroticismo (por exemplo, a escala N do inventrio de personalidade de Eysenck; Eysenck e Eysenck, 1964). Assim, concordamos com Lader e Marks (1974) em que ao utilizarmos essas escalas na verdade estamos obtendo uma medida de tendncia geral de resposta emocional, mas no ansiedade como conceituamos neste artigo.

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1. Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP, LIM-23, Laboratrio de Investigao Mdica, Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo

2. Profa. Dra. Departamento de Farmacologia ,

Instituto de Cincias

Biomdicas, Universidade deSo Paulo; LIM-23, Laboratrio de Investigao Mdica, Psiquiatria, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo

Endereo para correspondncia:Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP. Rua Dr Ovdio Pires de Campos, s/n. CEP : 05403-010, So Paulo, SP - Tel (011) 3069.6976. Fax (011) 3069.6958 E-mail : lhsgandr@usp.br Revista de Psiquiatria Clnica ndice

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Dvidas ou sugestes: LF Tfoli ou Roberto B Sassi