ANLISIS DEL CASO Paciente de 86 aos con diagnstico de hipertensin arterial con tratamiento irregular Listado de problemas Nauseas

s Sincope Hipertensin Danza arterial Palidez Trax Elasticidad y expansibilidad disminuidas. Murmullo vesicular disminuidos en 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares estertores diseminados en ambos campos pulmonares. Frmito aumentado. Corazn: R1 y R2 de tono e intensidad disminuidos sincrnicos con el pulso. Bradicardicos. Soplos sistlicos en foco mitral y tricuspideo. Reforzamiento del 2do ruido. Diagnstico sindrmicos: Sd. de condesacin: elasticidad y expansibilidad disminuida, murmullo vesicular disminuido, estertores diseminados. Sndrome de Condensacin Pulmonar Normalmente el parnquima pulmonar est lleno de aire; en estas condiciones no se trasmite bien el ruido laringotrqueal ni la voz. Cuando sobreviene una inflamacin o un tumor, el aire es reemplazado por secreciones organizadas o masas tumorales y el parnquima se hace ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos a travs del pulmn. Sin embargo, es preciso considerar que los signos originados por estas alteraciones varan segn sea la mayor o menor extensin y profundidad que alcance la condensacin. La condensacin pulmonar se da cuando sobreviene una inflamacin o un tumor y el aire se reemplazan por secreciones organizadas o masas tumorales y el parnquima se hace ms compacto o slido, lo que cambia la transmisibilidad de los ruidos pulmonares. En la consolidacin pulmonar se oirn otros ruidos anormales provocados por la afectacin del parnquima pulmonar. En la condensacin pulmonar se afecta el parnquima pulmonar (bronquios, bronquiolos, alvolos y sistema respiratorio). Sin embargo, hay que considerar que los signos originados por las alteraciones de la condensacin varan segn la menor o mayor extensin y profundidad que alcance la condensacin. Sd. Valvular: Estenosis artica: sncope, R1 tono disminuido, soplo sistlico. Estenosis artica: La estenosis artica es la obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda localizada a nivel de la vlvula artica. La misma se desarrolla de forma gradual, permitiendo que el ventrculo izquierdo se adapte a la sobrecarga de presin sistlica, incrementando su grosor parietal, y venciendo de esta manera el aumento de la poscarga para mantener el volumen minuto cardaco.

En el examen fsico se puede evidenciar una reduccin en el volumen y presin de la arteria cartida, lo cual es indicador de la gravedad de la enfermedad. Durante la eyeccin de sangre del corazn o sstole ventricular aparece un murmullo cardaco sobre el foco artico del trax y que se puede reflejar sobre el foco mitral, dando una falsa impresin de la presencia de regurgitacin mitral conocido como fenmeno de Gallavardin. Por lo general se puede auscultar un cuarto sonido cardaco (S4) como resultado de una reduccin de la capacidad contrctil del ventrculo izquierdo. Por lo general, no se aprecia gran desviacin del punto de choque del vrtice cardaco sobre el pecho. El 50% de estos padecen de disnea, 35% de angina de pecho y un 15% de sincope debido a una disminucin en la resistencia perifrica y una disminucin en la presin arterial. En individuos con EA, el ventrculo izquierdo (VI) tiene que generar una mayor presin a modo de vencer la mayor sobrecarga causada por la estenosis de la vlvula artica y expulsar sangre fuera del VI. Cuanto ms grave sea la estenosis artica, ser mayor el gradiente entre las presiones sistlicas ventriculares y las presiones sistlicas en la aorta. Debido al incremento de las presiones generadas en el VI, el miocardio (msculo cardaco) aumenta de tamao, causando desarreglo cardaco e hipertrofia ventricular izquierda vista como un engrosamiento de las paredes del VI. Es una hipertrofia concntrica, es decir, aunque las paredes del VI aumentan de grosor, el tamao externo del corazn permanece invariable Se deben realizar los siguientes exmenes: -Ecocardiografa doppler: es el mtodo ms adecuado para el diagnstico puesto que permite medir la velocidad del flujo sanguneo a travs de la vlvula estentica. Cuanto ms severa es la estenosis, mayor es la velocidad; mediante tcnica de Doppler continuo se puede medir el gradiente transaritco y el rea valvular artica. -Rx. de trax: Puede ser normal, la silueta cardaca puede tener forma de bota a causa de la hipertrofia concntrica del VI. -Electrocardiograma: se pueden observar alteraciones auriculares izquierdas e hipertrofia ventricular, bloqueos de rama izquierda, cambios en el QRS y en la onda T. Arritmias: debido a que los ruidos cardacos se encuentran bradicrdicos.

Las arritmias: Son alteraciones en el funcionamiento de la red elctrica del corazn que modifican el ritmo cardaco y tienen repercusin en la funcin de bombeo de este rgano, disminuyendo su eficacia. Las arritmias se dividen segn provoquen un ritmo cardaco ms lento (bradiarritmias) o ms rpido (taquiarritmias), tambin se dividen, dependiendo de dnde se originen, en arritmias ventriculares o arritmias supraventriculares (en las aurculas). El tipo ms grave de arritmia es la fibrilacin, que ocurre cuando las fibras musculares se contraen de manera individual muy rpidamente y de forma no coordinada. Si una arritmia tiene como resultado un latido que es demasiado rpido, demasiado lento o demasiado dbiles para el suministro adecuado para las demandas del cuerpo, ello puede manifestarse como una menor presin arterial y puede causar mareo o desmayos. La evaluacin mdica de la anomala mediante un electrocardiograma es la mejor forma de diagnosticar y evaluar el riesgo de cualquier arritmia. Entre las causas ms frecuentes de bradicardia se encuentran los trastornos de la conduccin, tambin llamados "bloqueos cardacos".

De acuerdo a los exmenes realizados al paciente se diagnostic de un bloqueo auriculoventricular de tercer grado. El bloqueo AV de tercer grado o completo se caracteriza por el fallo de la conduccin al ventrculo en cada onda P o cada impulso auricular, con lo que se produce una disociacin AV completa, con unas frecuencias auriculares superiores a las ventriculares. Puede ser congnito o adquirido y estar localizado en el ndulo AV, el haz de His o las ramificaciones de las ramas derecha e izquierda del haz. El ritmo de escape ventricular revela la localizacin anatmica del bloqueo: un bloqueo AV completo con un ritmo de escape de 40 a 60 lpm y un complejo QRS estrecho en el ECG de superficie se encuentra generalmente dentro de la unin AV y se observa a menudo en el bloqueo AV congnito. Un complejo QRS ancho o una frecuencia de 20 a 40 lpm implican un bloqueo en el sistema de His-Purkinje, como ocurre la mayora de las veces en los bloqueos AV adquiridos. CAUSAS DEL BAVC TEMPORAL Hipoxia IAM (sobre todo en cara PI) Intoxicacin digitlica Miocarditis por virus, difteria Post ciruga de defectos congnitos CAUSAS DEL BAVC CRONICO Fibrosis del tejido de conduccin Arterioesclerosis en tejidos de conduccin Congnito Posciruga despus de correccin de defectos interventriculares. LOCALIZACION Tronco del haz de his (35%) Ramas del haz de his (65%) Nodo av(< frecuencia) BAVC INTRANODAL QRS duracin normal Frecuencia ventricular entre 40-60 X Intervalo P-P y R-R son normales. Poco o nulo deterioro hemodinmico Buen pronstico BAVC INFRANODAL QRS duracin anormal (> 0.11 seg) con imagen de bloqueo de rama Frecuencia ventricular menor de 40X Intervalo P-P y R-R son normales Moderado a severo deterioro hemodinmico (gasto bajo, crisis de Stokes-Adams) Mal pronstico

BAVC O DE 3ER GRADO Los MCP subsidiario tienen un automatismo menor a menor frecuencia que el nodo sinusal. Los latidos ventriculares sern en menor nmero que las auriculares (ms onda P que QRS. No hay relacin entre Py QRS TRATAMIENTO Atropina IV 0.5 a 1 mg (maximo 2 mgs) Alupent, arterenol: 4 ampulas (2 mg) en 500 cc SG5% (1 cc= 4 gamas) iniciar con dosis bajas ( 1 gama) MCP temporal MCP definitivo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

ECOCARDIOGRAMA Hipertrofia concntrica moderada de ventrculo izquierdo Dimetro aumentado en la aurcula izquierda Calcificacin de la valva mitral, predominio de la valva posterior con apertura conservada rea valvular mitral por planimetra de 2,8cm y por THP de 3,9 cm Calcificacin en sigmoides aorticas, gradiente pico diastlico mitral 19,5 seg. Disfuncin diastlica con patrn de rigidez del ventrculo izquierdo Insuficiencia valvular aortica leve

Plan Diagnstico: Reducir la mortalidad. Evitar las recadas y los reingresos. Prevenir la progresin de la enfermedad. Supresin o minimizar los sntomas. Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida Control de la TA

Plan Terapeutico: Dieta Hiposdica Restriccin hdrica CSV c/4h CIE- BH Reposo SS 0,9% 1000cc pasar 14gts x Enalapril 10mg QUID Hemograma completo, bioqumica con glucemia, electrolitos sricos (Na, K, Ca, Mg), pruebas de funcin heptica y renal (FG), perfil lipdico completo. EMO Electrocardiograma Rx de Trax

REVISIN BIBLIOGRFICA: MARCAPASOS BICAMERALES VERSUS DE UNA SOLA CMARA PARA EL SNDROME SINUSAL Y EL BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Marcapasos bicamerales versus de una sola cmara para el sndrome sinusal y el bloqueo auriculoventricular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Antecedentes Se cree que el marcapasos bicameral o el auricular unicameral (marcapasos "fisiolgico") presenta una ventaja sobre el marcapasos ventricular unicameral, ya que se asemeja ms ntimamente con la fisiologa cardaca al mantener la sincrona auriculoventricular (AV) y el predominio del nodo sinusal, lo que a su vez puede reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y as contribuir en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, una proporcin significativa de los marcapasos actualmente implantados son marcapasos ventriculares de cmara nica. Objetivos El objetivo de esta revisin fue evaluar la efectividad clnica a corto y a largo plazo de los marcapasos de cmara doble, comparados con los marcapasos ventriculares de cmara nica en adultos con bloqueo AV, sndrome sinusal o ambos. Un objetivo adicional fue evaluar por separado cualquier diferencia potencial de efectividad entre el marcapasos bicameral y el ventricular unicameral. No se examin la efectividad clnica del marcapasos auricular unicameral versus el ventricular unicameral. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (la Cochrane Library Nmero 3, 2002), en MEDLINE (1966 a 2002), en EMBASE (1980 a 2002) y en el Science Citation Index (1980 a 2002) el 19 de agosto de 2002. Se verificaron las listas de citas y los sitios web y se estableci contacto con los investigadores en el rea. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios cruzados (crossover) o de grupos paralelos de 48 horas de duracin o ms que comparan el marcapasos bicameral con el ventricular unicameral, y que investigan la morbilidad y mortalidad cardiovascular, la calidad de vida del paciente, la capacidad de ejercicio fsico y las tasas de complicaciones. Recopilacin y anlisis de datos Los datos se obtuvieron en un formulario de obtencin de datos sometido previamente a una prueba piloto. Se evalu la calidad mediante una lista de control, con una submuestra de los datos de calidad obtenidos de forma independiente por un segundo revisor. Cuando se encontraron disponibles datos apropiados, se realiz el metanlisis. Cuando no era posible el metanlisis, simplemente se cont el nmero de estudios que indicaban una direccin positiva, neutral o negativa del efecto y una significacin estadstica.

Resultados principales Se identificaron cinco ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos y 26 cruzados (crossover). Se encontr que la calidad de los informes era deficiente. Los datos combinados de los estudios paralelos muestran una preferencia estadsticamente no significativa a favor de la estimulacin fisiolgica (principalmente el bicameral) para la prevencin del accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y mortalidad y un efecto beneficioso estadsticamente significativo con respecto a la prevencin de la

fibrilacin auricular (odds-ratio (OR) 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,93). Tanto los estudios de grupos paralelos como los cruzados (crossover) favorecen el marcapasos bicameral con respecto al sndrome del marcapasos (paralelos: OR de Peto 0,11; IC del 95%: 0,08 a 0,14; cruzados (crossover): diferencia de medias estandarizada ((DME) -0,74; IC del 95%: - 0,95 a -0,52). Los datos combinados de los estudios cruzados (crossover) indican una tendencia estadsticamente significativa hacia el marcapasos bicameral como la ms favorable en cuanto a la capacidad de ejercicio fsico (DME -0,24; IC del 95%: -0,03 a -0,45). Ningn estudio individual inform un resultado significativamente ms favorable con el marcapasos ventricular unicameral. Conclusiones de los autores Esta revisin muestra una tendencia hacia una mayor efectividad con el marcapasos bicameral que con el ventricular unicameral, lo que avala las guas actuales del British Pacing and Electrophysiology Group, con respecto al bloqueo auriculoventricular. Las pruebas adicionales de los ensayos controlados aleatorios en curso en esta rea aportarn ms datos para el debate.