TRATAMENTO E COMPLICAES DAS INFECES ODONTOGNICAS

Luciana da Silva Rodrigues,aluna do curso de graduao de OdontologiaUniceuma Ana Carolina Viana Pinto,aluna do curso de graduao de OdontologiaUniceuma Joyce Veloso, aluna do curso de graduao de Odontologia Uniceuma

RESUMO Apesar da antibioticoterapia, as infeces odontognicas continuam a ter grande importncia tanto por sua alta incidncia, como pelo risco de complicaes. Neste artigo sero citadas algumas complicaes que as infeces odontognicas podem causar e seus devidos tratamentos. As infeces odontognicas ainda representam uma importante causa de morbidade na populao brasileira e suas complicaes demandam vigilncia na preveno e aplicao de conduta apropriada, visando especialmente escolha pelo tratamento adequado. Palavras-chave: Infeces odontognicas, tratamento, complicaes, antibioticoterapia. ABSTRACT Despite antibiotic treatment, the dental infections continue to have great importance both for its high incidence, such as the risk of complications. This article will be cited some complications that can cause dental infections and their appropriate treatments. The dental infections still represent a significant cause of morbidity in the Brazilian population and its complications require vigilance in the prevention and enforcement of proper conduct, especially aiming to choose the appropriate treatment. Keywords: Odontogenic infections, treatment, complications, antibiotic.

INTRODUO

As infeces odontognicas tem grande risco de complicaes, embora acontea com pouca frequncia, a evoluo do quadro pode levar o paciente a bito. Na avaliao clinica do paciente deve ser observado o estado geral de sade alm de suas afeces loco-regional. No que diz respeito avaliao clinica do paciente deve ser apurada a historia pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evoluo da entidade mrbida e possveis tratamentos prvios. (infeces odontognicas, elio hitoshi shinohara) Ao exame clinico devem ser observados sinais e sintomas presentes podendo ser o trismo, tumefao, fistulas, reas de coleo purulenta, comprometimento das vias areas, febre, rubor dentre outros. Exames complementares, laboratoriais e de imagem, so de suma importncia vista a necessidade de uma avaliao criteriosa do quadro clinico. Exames radiogrficos como periapicais, panormica da maxila e mandbula, nos casos de suspeita de mediastinite ou abscesso cerebral devem ser feito Rx de trax, Rx perfil cervical e tomografias computadorizadas. Os exames laboratoriais nos fornecero informaes sobre o comprometimento sistmico do paciente sendo eles, avaliao das taxas de glbulos brancos, vermelhos, glicemia, urina, ureia e creatina. As infeces odontognicas ocorrem quando microorganismos invadem os tecidos subjacentes, distantes do processo alveolar, formando um abscesso. A propagao da mesma depende da virulncia dos patgenos envolvidos e das condies sistmicas do paciente. (ULUIBAL et al;2005) O sucesso do tratamento de infeces odontognicas que acometem mltiplos espaos envolve a identificao do curso da infeco, dos espaos anatmicos, dos microorganismos predominantes que so encontrados durantes os vrios estgios da infeco, do impacto do processo infeccioso no sistema de defesa, da habilidade para usar e interpretar exames laboratoriais e de imagem do entendimento da antibioticoterapia contempornea e dos cuidados de suporte. (Bratton TA, Jackson DC) Os antibiticos no tratamento das infeces odontognicas so fundamentais coadjuvantes, porem se mal utilizados podem agravar a situao do paciente por isso existem alguns protocolos que respondem de forma objetiva durante o tratamento das infeces odontognicas reduzindo falhas na teraputica medicamentosa, evitando aparecimento de focos resistentes ou exposies desnecessrias ao medicamento.

Estas infeces acometem principalmente os espaos submandibular, submentoniano e sublingual e, posteriormente, o mastigatrio e o parafaringeo. Se no houver um correto e rpido diagnostico, o quadro pode se tornar de grande proporo e se espalhar para locais mais profundos como o prvertebral e assim o mediastino e assim causar a morte do paciente

DISCUSSO Angina de Ludwig A infeco odontognica geralmente localizada e confinada ao local de origem. Na minoria dos casos, entretanto, sob certas circunstncias de queda de resistncia do individuo, o processo purulento pode evoluir e atravessar barreiras anatmicas e se espalhar para regies vizinhas e seguir ate a cavidade torcica como resultado de um processo de infeco fulminante. (VASCONCELOS ,2002) As infeces odontognicas podem progredir para abcessos profundos cervicais, mediastinites e abcesso cerebral, dentre outras patologias e desta forma comprova-se ser necessria a aplicao imediata e eficiente de uma teraputica e um acompanhamento multidisciplinar do paciente. (ROCHA, 1998) Na avaliao clinica do paciente deve ser observado o estado geral de sade alm de suas afeces locais. No que diz respeito avaliao clinica do paciente, deve ser apurada a historia pregressa e familiar do mesmo, o tempo de evoluo e possveis tratamentos prvios. Devem ser observados sinais e sintomas presentes, sendo eles: trismo, tumefao, fistulas, comprometimento das vias areas, disfagia e outros problemas. Devem-se fazer exames complementares por imagem e laboratoriais visto a necessidade de uma avaliao pormenorizada do quadro clinico. O diagnostico preciso das infeces odontognicas vital para adoo da terapia adequada o mais rpido possvel, impedindo assim, o surgimento de outras complicaes para o paciente, que apesar de raras, no podem ser descartadas quando se leva em conta sua morbidade. (VASCONCELOS,2002) Algumas das complicaes que podem ser citadas como Angina de Ludwig, mediastinite, osteomielite e abcesso cerebral. A angina de Ludwig uma forma grave desse tipo de infeco e tambm a mais frequente, provavelmente relacionada ao retardo do inicio do tratamento adequado. Esta ocorre quando os espaos submandibular, sublingual e submentoniano so envolvidos bilateralmente por uma infeco. Essa infeco uma celulite de evoluo rpida que em geral se dissemina posteriormente aos espaos secundrios da mandbula. Quase sempre h um aumento de

volume de grandes propores, com elevao e deslocamento da lngua e uma rea endurecida e tensa na regio submandibular superiormente ao osso hioideo. O paciente geralmente tem trismo, sialorria, dificuldade de deglutio e as vezes de respirao. (PETERSON et al; 2002) No caso da angina de Ludwig o tratamento adequado seria a prescrio de antibiticos, de preferencia penicilina ou antibiticos derivados para o tratamento da infeco. Geralmente so administrados por via intravenosa at melhorar os sintomas, em seguida a medicao continuada por via oral at que o resultado das culturas sejam negativas. Pode-se recomendar cirurgia, incluindo drenagem da infeco atravs de cortes (incises) ou colocao de tubos de drenagem. A angina de Ludwig pode ser fatal mas geralmente curada com terapia antibitica adequada. (VASCONCELOS,2002)

Ponto de drenagem intra-bucal

Angina de Ludwig

Mediastinite A mediastinite uma patologia frequentemente secundria a outra condio clinica, ps-perfurao esofgica ou como complicao de toracotomia. Ocasionalmente, pode ter como causa base infeces de orofaringe e ento se denomina Mediastinite Necrotizante Descente (MND). Cerca de 70% destas patologias tem como origem infeces odontognicas. A mediastinite necrosante descendente um condio patolgica que pode ter origem odontolgica, em especial com infeco dos dentes molares mandibulares. As razes do 2 e 3 molares inferiores podem localizar seus pices abaixo da linha Milo hioidea e um abcesso apical pode se disseminar para dentro do espao submandibular se estendendo diretamente para o espao parafaringeo. (Biasotto M, et al, 2008) Os diagnsticos dos abcessos mediastinais dependem de se obter uma boa qualidade de tomadas radiogrficas do pescoo e trax no sentido psteroanterior e de perfil. A tomografia computadorizada muito til para o diagnstico de MND, sendo indicada como rotina em pacientes com processo infeccioso cervical e para diagnosticar precocemente este quadro clinico, pois, a tomada radiogrfica pode ainda no revelar nitidamente o processo. A

antibioticoterapia isolada considerada insuficiente, sendo indicada drenagem cirrgica como teraputica associada. Acompanhamento de evoluo com tomografia computadorizada a fim de avaliar a eficcia do procedimento cirrgico tambm est indicada. (Conto et al. 2010) Marty-Ane et al. atribui 80% do sucesso do tratamento a procedimento de drenagem correta, consistindo a toracotomia e cervicotomia. Ainda segundo este autor, diagnostico tardio e drenagem inadequada so as principais causas da mortalidade em MND. No tratamento clinico inicia-se hidratao, combate dor e cobertura antibitica com cefalosporinas de segunda ou terceira gerao associado a clindamicina ou piperacilina tazobactam e vancomicina. Em pacientes com anafilaxia penicilina, deve-se substituir por quinolona e clindamicina, ao invs da piperacilina-tazobactam. Conforme evoluo clnica e resultados de culturas o esquema de antibiticos poder ser adequado. (Fratureto, et al) A drenagem mediastinal determinada pelos achados TC. Quando a supurao envolve apenas o mediastino superior (altura da 4 vrtebra dorsal), a drenagem cervicomediastinal apenas pelo pescoo pode ser curativa, sendo uni ou bilateral cervical conforme o caso. Quando a supurao desceu alm da referida altura, as drenagens pleuromediastinais sero via torcica, de modo convencional aberto ou video-assistido. A traqueostomia poder ser empregada no manejo, mas no obrigatria. A progresso da infeco, a eroso de vasos, as supuraes distantes no so excepcionais. Sintomas abdominais agudos podero indicar disseminao da doena. (Fratureto et al.)

Osteomielite As complicaes odontognicas podem acarretar complicaes como a osteomielite que acometem quase que exclusivamente a mandbula. A incidncia desta infeco diminuiu consideravelmente nos ltimos anos devido a introduo de antibiticos. A possibilidade predisponente ocorre quando o paciente apresenta-se num estado de imunossupresso ou condies subjascentes. (Barry et al;2003;Wang et al;2005)

Osteomielite uma inflamao do osso e da medula ssea, podendo desenvolver-se nos maxilares em consequncia de infeco odontognica, associada ou no a condies sistmicas. (Arajo et al. 2010) Algumas caractersticas clnicas e radiogr cas podem variar de acordo com o fator que predisps ocorrncia da infeco ssea, como infeces odontognicas, fraturas sseas, dentais e neoplasias malignas, tecido sseo hipovascularizado pelo emprego de drogas esclerosantes, lupus eritematoso sistmico, mieloma mltiplo e radioterapia (RUSH; ABDEL-HAQ; ZHU et al., 2007; PRASAD; PRASAD; MOULI et al., 2007; BROOK, 2008b e PIGRAU; ALMIRANTE; RODRIGUEZ et al., 2009). O tratamento da osteomielite baseado em teraputica antibitica intensiva como tratamento de suporte, extrao dentria quando for a causa da infeco, combinao cirrgica com aplicao de antibiticos, irrigao e drenagem. (Barry et al;2003) Tambm em remoo dos sequestros sseos, desbridamento da leso, decorticao ssea, associada ao emprego sistmico de antimicrobianos, geralmente de amplo espectro de ao (LEW; WALDVOGEL, 2004; COVIELLO; STEVENS, 2007; e BROOK, 2008b) O tratamento cirrgico local tambm adquire uma grande importncia no tratamento uma vez que tem ao coadjuvante com as drogas antimicrobianas e a falha em realiz-lo uma das principais causas do fracasso do tratamento. (Elerson Gaetti-Jardim et al. 2008)

Abscesso Cerebral

O abscesso cerebral uma doena rara e de gravidade relevante. Infeco de origem dentaria tem sido ocasionalmente relatadas como fonte de bactrias, que podem dar origem a esse quadro clinico. . (Mueller AA, 2009) Os patgenos podem entrar no crebro atravs de uma rota hematolgica, linftica ou pela extenso direta dos planos fasciais. Os sintomas podem ser febre, convulses e dficit motor. Vialogo et al. Acrescenta outros possveis sintomas como mal-estar, fotofobia, rigidez da nuca, colapso circulatrio, cefaleia, nuseas, vmitos e papiledema (edema da papila ptica). . (Mueller AA, 2009) O tratamento do abscesso cerebral fundamentado em trs pontos: tratamento clinico com antibiticos, tratamento neurocirrgico do abscesso por mtodo adequado e apropriado ao caso e tratamento do foco primrio da infeco. A deciso de tratar a doena dental radicalmente ou de forma conservadora depende do comprometimento sistmico do paciente, da severidade da doena dental e dos mtodos de higiene bucal. (Mueller AA, 2009) Uma vez estabelecido o diagnostico, o tratamento com um antibitico de largo espectro que alcance bactrias aerbias e anaerbias deve se imediatamente iniciado. Para Mueller et al. uma cefalosporina de terceira gerao associada a um antibitico antiestafilococico geralmente recomendada. Se no houver melhoras, indica-se o tratamento neurocirrgico adequado. A opinio do neurocirurgio mandatria e leva em considerao a extenso da leso e a resposta ou no antibioticoterapia sistmica. (NOGUEIRA EF, 2011)

Tomografia computadorizada corte axial. Magntica (NOGUEIRA EF, 2011)

Ressonncia (NOGUEIRA EF, 2011)

Trombose do Seio cavernoso O seio cavernoso frequentemente afetado por trombose sptica. Os stios primrios de infeco so comumente a face, as orbitas, as tonsilas palatinas, o palato mole e os seios etmoidal e esfenoidal. A apresentao clinica tpica inclui febre e edema periorbital seguido de cefaleia, ptose e paralisia de msculos oculares. O diagnostico eminentemente clinico e o prognostico diretamente influenciado pela instalao de um tratamento precoce e adequado.( Infantini, et al.) A trombose sptica do seio cavernoso uma complicao enceflica decorrente de infeces faciais ou cranianas como sinusites, otites, infecesodontognicas, oftalmolgicas, entre outras. Apesar de rara, apresenta grande importncia devido ao alto percentual de bitos e sequelas. As infeces odontognicas, embora no ocupem posio destacada entre os fatores etiolgicos dessa doena, podem atuar como focos primrios, situando o cirurgio-dentista entre os profissionais capazes de elaborar no s o diagnstico, como sua profilaxia e o correto encaminhamento para tratamento mdico especializado.(FERREIRA Alves, 2005) Apesar das caractersticas peculiares, a TSSC pode ser confundida com a celulite orbital. Isso ocorre porque algumas estruturas anatmicas afetadas na trombose do seio cavernoso tambm so acometidas nas infeces da rbita. Assim, a celulite orbital pode levar ao desenvolvimento de sinais e sintomas semelhantes, geralmente unilaterais. Em contrapartida, o envolvimento bilateral ou unilateral com rpido comprometimento do lado oposto favorece o diagnstico de trombose. (FERREIRA Alves, 2005) A utilizao de exames de imagem um importante auxiliar no diagnstico, pois alm de confirmar sinais de trombose nos seios, pode evidenciar abscessos ou outras complicaes intracranianas que necessitem de rpida interveno cirrgica.O tratamento dessa doena inicia-se com antibioticoterapia endovenosa em altas doses, devendo ser iniciada o mais breve possvel. Recomendase a utilizao de antibiticos de amplo expectro como vancomicina e cefalosporinas de 3 gerao, geralmente associados a metronidazol ou cloranfenicol ou antibioticoterapia emprica baseada no foco primrio, que pode ser mudada ou associada de acordo com o resultado da cultura e do antibiograma. (FERREIRA Alves, 2005) Em determinados casos, o tratamento cirrgico oportuno do foco primrio ou de eventuais empiemas cerebrais, secundrios trombose do seio cavernoso, fazse necessrio para a cura. (FERREIRA Alves, 2005)

Vista frontal do paciente: foco infeccioso primrio em regio mentual (seta) e ptose palpebral esquerda.

CONCLUSO: O diagnstico correto das infeces odontognicas imprescindvel para o estabelecimento da terapia o quanto mais rpido possvel evitando dessa forma maiores complicaes para o paciente, que apesar de serem infrequentes no devem ser desconsideradas devido sua morbidade. Diante disto pode-se afirmar que o tratamento das infeces odontogenicas deve ser realizado com drenagem cirrgica ,antibioticoterapia adequada e principalmente a remoo da causa, sendo acrescido ainda a promoo de cuidados suplementares que evitem a recidiva ou manuteno do foco infeccioso. O antibitico de escolha ideal deve ter ao exclusiva sobre o agente etiolgico do quadro patolgico em questo, isto , uma substncia com o mximo de especificidade, o que proporcionaria um tratamento sem efeitos txicos ou colaterais.

REFERNCIAS Shinthia Sidelia de Oliveira;Thais Clarisse Fontes Barbosa.Artigo: Infeces odontognicas:como tratar, 2007. Ellen Cristina Gaetti Jardim, Joel Ferreira Santiago Junior , Fernando Pozzi Semeghini Guastaldi, Elerson Gaetti Jardim Junior,Idelmo Rangel Garcia Junior,Elio Hitoshi Shinohara.Infeces Odontognicas: Relato de caso e implicaes teraputicas, 2011. Marcelo Cunha Fratureto, Mediastinite Aguda. Alexandre Bab Suebara,Antonio Jos, Gonalves,Fernando Antonio Maria Claret, Alcadipani,Norberto Kadi Kavabata,Marcelo, Benedito Menezes.Infeces cervicais profundas :analise de 80 casos, 2008. Ferdinando de Conto,Cristina Retorre,Manoela Maura de Bertoli,Roque Miguel Rohden.Mediastinite de Origem Odontognica,2010. Emerson Felipe de Carvalho Nogueira,Gabriela Granjo Porto,Paulo Robeto Cerqueira.Abcesso Intracaniano de Origem Oodontognica-Relato de Caso ,2011. Tatiana Vanessa Ribeiro,Almir Alves Feitosa,Marcos Vianna Gayotto,2006. Nicolas Homsi. Infeces Odontognicas,2008. Vnia Aparecida Duarte,Vanessa Aparecida Duarte,Roberto Elias,Fernando Fadel,Jayme Guitimann,2003. Emeline das Neves de Arajo LimaI, Cyntia Helena Pereira de CarvalhoI, Joabe dos Santos PereiraI, Ana Miryam Costa de MedeirosII, Hbel Cavalcante GalvoIII, Adriano Rocha GermanoIV. Relato de osteomielite esclerosante difusa, 2010. JNIOR, Elerson Gaetti-Jardim et al. Osteomielite crnica dos maxilares: aspectos clnicos, teraputicos e microbiolgicos. Salusvita, Bauru, v. 27, n. 1, p. 125-139, 2008.
Dini, Leandro Infantini; Sonda, Ildo; Saraiva, Glauco Andr; Corso, Renato Jos; Almeida, Felipe Ozelame de; Gallo, Pasquale, Trombose sptica do seio cavernoso: relato de seis caso / Septic thrombosis of cavernous sinus: report of 6 cases.

Biasotto M, Chiandussi S, Costantinides F, Di Lenarda R. Descending Necrotizing Mediastinitis of odontogenic origin Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2009; 4(2): 143-50. Ferdinando de Conto, Mediastinite de Origem Odontognica, 2010.