ACTA CIRCUNSTANCIADA

En la ciudad de ____(1)____, Estado de Mxico, siendo las __(2)__ horas con __(3)__ minutos, del da __(4)__ de ___(5)___ del dos mil ___(6)___, reunidos en las oficinas que ocupa la _____(7)_______, de _______(8)_______, sitas en calle ________(9)________, ______(12)_______, nmero Estado de ___(10)___, Mxico, Colonia, estando _______(11)_______, presentes, el (la) en C.

_______(13)________, servidor pblico designado (a) para recibir, quien acta legalmente asistido (a) por el (la) C. ________(14)_________, Representante de ________(15)________, y los (las) CC. ______(16) _______, en su carcter de ____(17)_________, y ________(18)___________ en su carcter de ____(19)________, como testigos de asistencia, quienes al final firman para debida constancia legal y se identifican en trminos de ______(20)______, respectivamente, documentos que se anexan a la presente en copia simple, asimismo, en este acto quienes intervienen en la instrumentacin del acta, son sabedores de las penas en que incurren los falsos declarantes en trminos del artculo 156 fraccin I del Cdigo Penal del Estado de Mxico, por lo que se les exhorta en trminos del artculo 62 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado y Municipios para que se conduzcan con la verdad en la presente acta, por lo que con fundamento en los artculos 14 y 16 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; 78 y 130 de la Constitucin Poltica del Estado Libre y Soberano de Mxico; 3, 19 fraccin XIII y 38-bis fraccin XIX de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico; 2, 3 fraccin III, 41, 42 fraccin XXVI, 43, 44 y 62 de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado y Municipios y 12 del Acuerdo del Ejecutivo del Estado por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones del Reglamento para la Entrega y Recepcin de las Unidades Administrativas de la Administracin Pblica del Estado de Mxico, publicado en la Gaceta del Gobierno, el diez de mayo de dos mil diez, se procede a instrumentar la presente acta para dejar constancia de los siguientes: ----------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------HECHOS----------------------------------------------------Se otorga el uso de la palabra al (a la) C. _______(21)_______, en su carcter de servidor pblico designado (a) para recibir, quien manifiesta: __________________________________ __________________________________(22)___________________________________por lo que hace al Representante de la Contralora Interna y Testigos de Asistencia, en su caso, manifiestan : _________________________________________________________________ ________________________________(23)_______________________________________.

Hoja ___ de __

(24) __

Siendo todo lo que se tiene que asentar. -------------------------------------------------------------------En razn de lo anterior y toda vez que no existe algn otro asunto que tratar, se declara concluida la presente acta siendo las __(25)__ horas con ___(26)___ minutos del da, mes y ao de su inicio, firmando al calce y margen quienes en ella intervinieron para debida constancia legal. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------FIRMAS

Nombre

Nombre

Servidor Pblico designado para recibir

Representante del rgano de Control Interno o de la Contralora

TESTIGOS DE ASISTENCIA

Nombre Primer Testigo Cargo

Nombre Segundo Testigo Cargo

Las firmas que aparecen en la presente foja, forman parte integrante del Acta Circunstanciada celebrada en fecha ______(31) __________.
Hoja ___ de ____

NMERO (1)

SE ANOTARN Nombre de la ciudad en la que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada.

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Hora en letra en la que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada. Minutos en letra en que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada. Da en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Mes en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Ao en letra en que se elabora el acta circunstanciada. Nombre del rea en la que se elabora el acta circunstanciada, preferentemente ser la misma que est sujeta a Entrega y Recepcin. Nombre de la Dependencia u Organismo Auxiliar a la que se encuentra adscrita el rea en la que se elabora el acta circunstanciada. Domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada. (Calle) Nmero del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada. Nombre de la Colonia del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada. Nombre de la Ciudad del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta circunstanciada. Nombre del servidor pblico designado para recibir Nombre del Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara de la Contralora Cargo (Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara de la Contralora) Nombre del Primer Testigo de Asistencia Cargo del Primer Testigo de Asistencia Nombre del Segundo Testigo de Asistencia Cargo del Segundo Testigo de Asistencia Descripcin de los Documentos con los que se identifiquen las personas que participan en el acta circunstanciada. (ejemplo: Credencial de _____, nmero ______, emitida por ______).

(21) (22) (23)

Nombre del Servidor pblico designado para recibir. Manifestaciones del servidor pblico designado para recibir respecto de los acontecimientos que motivaron la elaboracin del acta. En su caso, asentar alguna manifestacin que el Representante del rgano de Control Interno o de la Secretara de la Contralora o los Testigos de Asistencia, deseen realizar.

(24) (25) (26)

Nmero de hoja que le corresponde y la referencia del nmero total de hojas utilizadas para un mismo formato. Hora en letra en la que se cierra el acta circunstanciada. Minuto en letra en que se cierra el acta circunstanciada.

(27) (28) (29) (30) (31)

Nombre y firma del Servidor Pblico designado para recibir Nombre y firma del representante del rgano de Control Interno o de la Contralora Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia. Nombre, cargo y firma del Testigo de Asistencia. Fecha en que se realiza la entrega.

INSTRUCTIVO DE LLENADO