Biomdica 2011;31:305-6

Haga usted el diagnstico, primera parte

EDUCACIN CONTINUA

Haga usted el diagnstico

Primera parte
Nohora Marcela Mendoza1, Mara Eugenia Leal2, Zulma Milena Cucunub1
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Grupo de Parasitologa, Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C, Colombia Laboratorio Departamental de Salud Pblica de Risaralda, Secretara de Salud de Risaralda, Pereira, Colombia

Se presenta el caso de una mujer de 50 aos procedente de Pereira, que ingres por urgencias, remitida para cuidado intermedio, con diagnstico de malaria complicada y posible coinfeccin con fiebre amarilla. Inicialmente, la paciente consult por presentar un cuadro clnico de un mes y medio de evolucin consistente en astenia, adinamia, mialgias, vmito y diarrea, asociado a trombocitopenia; fue hospitalizada por posible diagnstico de dengue clsico y fue dada de alta una semana despus. Posteriormente, fue hospitalizada nuevamente por cinco das ms y fue dada de alta con trombocitopenia leve (135.000 plaquetas/mm3). Por la persistencia del cuadro clnico, la paciente consult a un mdico particular y fue tratada con cloranfenicol y gentamicina por una semana. Nuevamente, asisti a consulta mdica por persistir la fiebre y se le encontr con ictericia, anemia grave y reaccin leucemoide. Se hicieron pruebas de anticuerpos para dengue IgM y antgeno para hepatitis, ambas con resultados negativos. En el examen fsico de ingreso en la ltima institucin, la paciente presentaba adinamia y desorientacin, escalofros, fiebre, y tinte ictrico en piel y esclerticas. La paciente tena como antecedentes una esferocitosis hereditaria que haba requerido manejo con esplenectoma 30 aos antes. Dos meses antes de la presentacin del cuadro clnico actual, viaj a La Guajira durante 11 das, sin previa vacunacin contra la fiebre amarilla. Durante la hospitalizacin, evolucion con deterioro neurolgico y compromiso hemodinmico y
Correspondencia: Nohora Marcela Mendoza, Laboratorio de Parasitologa, Instituto Nacional de Salud, Avenida Calle 26 N 51-20, Bogot, D.C., Colombia Telfono: (571) 220 7700, extensin 1321; fax: (571) 220 7700, extensin 1323 marcemendoza07@gmail.com Recibido: 13/12/10; aceptado:10/06/11

respiratorio, por lo cual requiri asistencia respiratoria en la unidad de cuidados intensivos, donde se comprob infeccin por Plasmodium falciparum con parasitemia de 92.000 trofozotos/ l, resultado confirmado por el Laboratorio Departamental de Salud. Se inici tratamiento con artemter, lumefantrina, doxicicilina y clindamicina intravenosa. Este esquema fue seleccionado por no existir sulfato de quinina en la institucin de salud donde estaba hospitalizada en ese momento. La paciente present una evolucin satisfactoria, recuper el estado de conciencia y mejor su respiracin, lo que permiti que se retirara el tubo de aistencia respiratoria. Sin embargo, persistieron los picos febriles de 39 C y la parasitemia de 10.000 formas asexuadas/l, indicativos de babesiosis o de una posible resistencia a los medicamentos contra P. falciparum. Adems, desarroll un cuadro de dermatitis medicamentosa y un absceso en el miembro superior izquierdo. Debido a la persistencia de la parasitemia, despus del cuarto da de iniciar el primer esquema antipaldico, se le suministr nuevamente artemter y lumefantrina. Mediante un examen de laboratorio, se evidenci leucocitosis de 17.000/mm3 y presencia

Figura 1. 1. Anillo de Cabot. 2. Cuerpos de Howell-Jolly. 3. Punteado basfilo. Extendido de sangre perifrica, coloracin de Giemsa, 100X.

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Mendoza NM, Leal ME, Cucunub ZM

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ese momento. Como consecuencia, present efectos secundarios de hipoacusia, hipoglucemia y arritmia cardiaca, por lo cual se suspendi la quinina. Nuevamente, se consult al Laboratorio Departamental solicitando el diagnstico del hemoparsito que continuaba observndose en las muestras de la paciente, las cuales fueron remitidas al Instituto Nacional de Salud. Finalmente, y procurando determinar la causa de la persistencia de fiebre, se orden un urocultivo en el cual se aisl Escherichia coli, por lo que se decidi iniciar tratamiento antibitico con ciprofloxaciona. La paciente evolucion hacia la mejora y fue dada de alta.
Figura 2. 1. Anillo de Cabot. 2. Cuerpos de Howell-Jolly. 3. Punteado basfilo. Extendido de sangre perifrica, coloracin de Giemsa, 100X.

de hemoparsitos, posiblemente, Babesia spp., por lo que se decidi iniciar tratamiento con azitromicina y atovacuona pentavalente. Al persistir la parasitemia, se decidi iniciar tratamiento antipaldico con quinina, la cual ya se encontraba disponible en la institucin para

En las lminas de gota gruesa que fueron remitidas para la confirmacin diagnstica de hemoparsitos al Grupo de Parasitologa del Instituto Nacional de Salud, se encontr lo observado en las figuras 1 y 2. Cul es su diagnstico con base en las muestras observadas? Cul sera la conducta por seguir con la paciente?

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