Farma Enfermera Mod5

Farmacologa y Farmacovigilancia en Enfermera
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN BASADA EN COMPETENCIAS
Farmacovigilancia
MDULO IV 1
MDULO
MDULO IV
La enfermera/o es el profesional de salud integrante del equipo multidisciplinario que mantiene un permanente contacto con el paciente que requiere cuidados hospitalarios y en su domicilio. Este permanente contacto sita a los profesionales de enfermera en un status privilegiado al identificarse con la persona que sufre dolor, su evolucin y el impacto que este sntoma tan agresivo e incapacitante ocasiona en el paciente y su familia.
Tomar decisiones correctas basadas en los conocimientos adquiridos sobre los tratamientos del dolor, permitir hacer uso adecuado y preventivo de los recursos teraputicos para aliviar el dolor, as como evaluar la efectividad de estas teraputicas y el accionar de enfermera.
Como resultado del rol central y la responsabilidad que asume la enfermera en el control y tratamiento adecuado del dolor, es que se realiza este curso. Con la finalidad de incrementar y actualizar los conocimientos de las enfermeras, contribuyendo as a elevar la calidad de los cuidados proporcionados al paciente y su familia y elevar su calidad de vida independientemente de su edad, situacin socioeconmica y factores culturales.
Lic. EEO Marlene Goyburu Molina
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La enfermera tiene el reto y la obligacin moral de formarse en dolor para atender de la forma ms correcta y tica posible la demanda de estos pacientes con dolor y exigiendo a su vez a los facultativos, los tratamientos analgsicos correspondientes
Dr. Rafael Galvez Granada - Espaa
Introduccin
Por qu un material de capacitacin sobre el dolor destinada a las enfermeras?
Sabemos que el dolor no es inevitable: se puede reconocer y se debe combatir. Sin embargo, dentro de nuestro propio trabajo, nos hemos acostumbrado a no verlo, a
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no escuchar y a considerar que el paciente que se queja es un simulador, y porque despus de haberlo detectado, comunicado y no haber visto ningn resultado con las prescripciones proporcionadas, hemos terminado pensando: no hay nada que hacer. Por lo tanto, no siempre se intenta evitarlo, ni se informa ms sobre l.
Recordemos que: el dolor que mejor se tolera es el ajeno. Por lo tanto, aunque el paciente renuncie a comunicarnos su dolor, qu nos recuerdan las definiciones mismas de nuestra profesin?
Hay dos declogos que nos invitan a reflexionar:
a) El enfermero o enfermera ejerce su profesin dentro del respeto a la vida y a la persona humana. Respeta la dignidad y la intimidad del paciente y su familia. El respeto a la vida y a la persona humana supone que reconozcan al individuo y su sufrimiento, pero tambin que utilicemos todos los medios a nuestro alcance que puedan ser tiles para conseguir la desaparicin del mismo. El respeto a la dignidad implica que no se inflijan dolores innecesarios.
b) Los objetivos de los cuidados de enfermera pueden definirse en varios puntos: 1. Prevenir y evaluar el sufrimiento y la angustia de las personas y participar en su alivio Antes de emprender la lectura de este tema, recordemos gracias al cdigo de deontologa mdica que obliga al mdico a esforzarse por ali viar los sufrimientos de su paciente, que es todo un equipo el que interviene en este combate.
Las unidades del dolor constituyen el ejemplo tpico ya que asocian anestesilogos, mdicos generales, reumatlogos, psiquiatras, mdicos rehabilitadores, neurlogos, quinesioterapeutas , enfermeros, psiclogos, etc.
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2. Proteger, mantener, restaurar y estimular la salud de las personas o la autonoma de sus funciones vitales, fsicas y psquicas, teniendo en cuenta la personalidad de cada una de ellas, en sus componentes psicolgicos, social, econmico y cultural Sabemos que cualquier persona, cuando sufre, no es ella misma realmente: resulta muy difcil conservar un equilibrio psicolgico satisfactorio cuando aparece y permanece el dolor; por no hablar de las limitaciones que ste impone a la autonoma fsica. Subrayemos, asimismo, que no se debe menospreciar el dolor en aquellas personas que, por sus orgenes sociales o culturales, lo expresen viva y continuamente.
3. No juzgaremos los medios a los que recurra un individuo para expresar su malestar; nicamente dicho malestar es lo que importa. 4. Proceder a recoger las informaciones y los mtodos que sern utilizados por los mdicos para establecer su diagnstico Ante ese paciente postrado durante toda la maana que, para nuestra sorpresa, aparece perfectamente tranquilo durante las visitas de sus familiares un poco ms tarde; o ante aquel otro que, por el contrario, no manifiesta dolores salvo por la boca de su familia; o tambin frente al que reserva sus quejas exclusivamente para la enfermera y que jams reconoce estar mal durante la visita del mdico. Lo ms cmodo sera decir no se encuentra mal, pero sin duda, eso no eliminar sus molestias. Y, ninguna molestia es despreciable, ya que no podemos juzgar lo que siente el paciente; slo l lo podr decir y no tenemos derecho a censurarlo.
5. Aplicar las prescripciones mdicas y los protocolos establecidos por mdicos y enfermeras La prescripcin mdica debe ir fechada y firmada por el mdico lgicamente, pero cuando se trata de dolor es preciso aadir la pauta horaria, siendo en ocasiones necesarias muchas prescripciones consecutivas a lo largo de una misma jornada. En el supuesto de que no quede clara la prescripcin no dudemos en consultar con el mdico, en inters de la propia formacin, y sin duda alguna en beneficio de nuestro paciente:
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Se debe exigir al mdico prescriptor la informacin del uso suplementario (rescates) del analgsico cada vez que se considere til.
Pero el control del dolor no se limita exclusivamente a una buena aplicacin de la prescripcin mdica y el punto siguiente nos lo recuerda.
6. Participar en la vigilancia clnica de los pacientes y en la administracin de
los agentes teraputicos. Vigilancia de los:
Opioides, evidentemente, pensar en los problemas de trnsito gastrointestinal, posibles nuseas y vmitos y sequedad de boca Corticosteroides Antidepresivos asociados a los analgsicos Analgsicos antiinflamatorios (AINES) y Antipirticos (hipotensiones, reacciones alrgicas)
Por ltimo:
7. Favorecer el mantenimiento, la insercin o la reinsercin de las personas en su marco de vida familiar y social. Acompaar al paciente hasta el final de su vida y, si es preciso, tambin a su entorno Nos recuerda una vez ms que el control del dolor es una mejora en la calidad de vida (poder volver a vivir en su casa cuando tiene una bomba infusora de morfina para aliviarle). Igualmente, cuando ha desaparecido toda esperanza de curacin, hay que saber escuchar la angustia, que es, tambin un dolor. Nuestro paciente no siempre tendr necesidad de un analgsico. Y a menudo el nico medicamento que podremos administrarle ser nuestra presencia, nuestra atencin y, en ocasiones, nuestras palabras.
Valoracin y evaluacin del dolor
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El control del dolor es una vieja aspiracin de la humanidad, pero a pesar de los grandes avances en la comprensin de los mecanismos que cronifican el dolor, esta aspiracin sigue sin haberse solucionado de una manera satisfactoria.
La evaluacin adecuada del dolor es necesaria para su correcto tratamiento. El dolor es una experiencia muy personal y subjetiva que no puede verse, ni tocarse, ni medirse por otras personas que no sea el individuo que lo est experimentando; esto ha representado un problema insalvable para el estudio de este fenmeno en los pacientes debido a los conceptos errneos sobre cmo valorar el dolor.
Mdicos y enfermeras se enfrentan diariamente a pacientes en los que deben evaluar la intensidad del dolor.
Reconocer la existencia de un dolor es importante, pero evaluarlo es una fase esencial e indispensable. El dolor es un fenmeno subjetivo, complejo, multifactorial, imposible de cuantificar realmente por medio de una medicin objetiva. Cada paciente ser, por tanto, su propio control y sern las evaluaciones comparativas las que sern de utilidad.
La evaluacin de la intensidad del dolor slo puede concebirse dentro de un proceso ms amplio, que evale el conjunto de la sintomatologa dolorosa.
Esta evaluacin debe basarse en un examen exhaustivo:
- Interrogatorio del paciente (y la familia) - Examen clnico y neurolgico - Apreciacin de la conducta y de la autonoma
La IASP considera que el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o descrito en trminos de dicho dao.
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Este concepto a determinado que al dolor se lo clasifique, para fines prcticos y de referencia para una adecuada valoracin y es as que se considera que el dolor puede ser:
Agudo, como el que se produce como respuesta inmediata a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos, biolgicamente til para la conservacin de los seres, de localizacin mas precisa como en el caso del dolor postoperatorio o de naturaleza difusa y mal localizada como el caso del dolor visceral en ciertas patologas clnicas, pero sin embargo todos ellos de corta duracin, inferior a los seis meses y que remiten a medida que desaparece la causa.
Crnico, aquel dolor que se relaciona con aspectos cognitivos-conductuales, que no tiene un fin biolgico til, que perdura mas all de seis meses a pesar de la remisin de la causa que lo origino. Puede subdividirse en agudos recurrentes, cuadros de dolor autolimitados, predecibles, pero tiende a recidivar como es caso de las cefaleas migraosas, son aquellos dolores que sin amenazar la vida persisten constantemente y no responde a tratamientos habituales como es el caso de la artritis reumatoidea, miembro fantasma, neuropatas centrales o perifricas; y el dolor crnico maligno que es aquel que se experimenta en la fase terminal de ciertas enfermedades como el cncer, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras cuyo desenlace final es la muerte.
Psicgeno, son aquellos dolores de naturaleza psicosomtica, generalmente en sujetos de carcter ansioso o que viven en situaciones de stress. El dolor es vago, mal definido, migratorio o localizado en puntos variables. La intensidad del dolor es directamente proporcional al estado emotivo y generalmente los sntomas desaparecen con el sueo.
En el proceso de valoracin del dolor se rene datos subjetivos y objetivos, informacin del paciente tanto fsica como psicolgica y social que nos permite comprender su experiencia y los efectos sobre su vida. La valoracin del dolor es a travs de mtodos unidimensionales, multidimensionales, conductuales, fisiolgicos y psicolgicos para evaluar los atributos del mismo.
Proceso de evaluacin
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Cul es el tipo de dolor?
Se trata de un dolor agudo, sintomtico, verdadero signo de alarma til que ayuda a establecer el diagnstico: dolor postraumtico, postoperatorio o signo de una enfermedad? Entonces es un dolor que debe desaparecer tras la supresin de su causa y que habitualmente responde bien a un tratamiento analgsico clsico. Debe ser evaluado y observado hasta que pierda su carcter diagnstico.
Se trata por el contrario, de un dolor crnico, verdadero dolor enfermedad, que traduce la existencia de una secuela (lesin nerviosa perifrica o central) o de un fracaso (enfermedad evolutiva incurable, como un cncer invasivo)? Este dolor crnico rebelde es, por el contrario, intil y destructivo para el paciente; se trata de una enfermedad en si mismo, plurifactorial y autoagravante por las modificaciones conductuales y depresivas que entraa.
Cul es el mecanismo generador del dolor?
Resulta importante diferenciar por medio del interrogatorio y la exploracin clnica, los 3 mecanismos de origen del dolor crnico rebelde, puesto que tales tipos de dolor responden a enfoques teraputicos diferentes:
Origen nociceptivo Origen neuroptico Origen psicognico, sin organicidad, en el que no existen lesiones tisulares ni nerviosas detectables.
Cul es la intensidad del dolor?
Responder a esta pregunta permite evaluar la gravedad del dolor y apreciar la eficacia de los tratamientos prescritos. Para ello, se utilizan las herramientas llamadas escalas que permiten una medicin global (escala de auto -evaluacin), o bien una medicin multidimensional que diferencia distintos niveles de evaluacin.
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Estas escalas de evaluacin del dolor, deben ser suficientemente sencillas, no limitantes y fcilmente reproducibles, para permitir un uso diario para todos, en particular, para los profesionales de enfermera a cargo de estos pacientes, y para evaluar las situaciones especiales (dolor en el nio, dolor postoperatorio). En la prctica diaria, el hecho de disponer de un mtodo de evaluacin del dolor y de su alivio presenta numerosas ventajas:
Identificacin sistemtica de los pacientes que sufren dolor; Mejorar la calidad de la relacin mdico-paciente, enfermera-paciente-familia al demostrarle que se cree en sus molestias y que no se sospecha de que magnifique o invente su dolor. Facilitar la toma de decisiones en los tratamientos analgsicos sintomticos adaptados a la intensidad del dolor (valoracin de las dosis eficaces de morfina oral en el transcurso de dolor por cncer, por ejemplo); El equipo de salud experto en dolor har uso de criterios comunes, facilitando as la adopcin de decisiones homogneas en el seno de un equipo; Adecuada transmisin de informacin entre el enfermo y los diferentes miembros del equipo de salud experto en dolor; Informacin que puede figurar en la historia del paciente: la respuesta a las terapias anteriores ya no depende solamente de la memoria del paciente o de la enfermera.
Las escalas de auto-evaluacin
Pueden ser unidimensionales, multidimensionales y comportamentales.
Las escalas unidimensionales
Estas escalas se consideran unidimensionales, porque evalan una nica dimensin del dolor: su intensidad, a partir de una auto-evaluacin realizada por el paciente. Hacen una estimacin global del dolor. Se han propuesto diferentes
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escalas para determinar de forma global la intensidad del dolor o de su alivio: escala verbal simple (EVS), escala numrica (EN), escala visual analgica (EVA) (tablas I,II y III).
La EVS, en su presentacin ms habitual, est formada por 4 5 categoras ordenadas de descriptores, a cada una se le adjudica un resultado (de 0 a 4).
La EN permite al paciente otorgar una puntuacin de 0 a 10 (o 100). La puntuacin 0 se define como ausencia de dolor y la nota mxima como dolor mximo imaginable. El alivio se puede expresar en porcentaje con respecto a un dolor de referencia.
La EVA se presenta habitualmente bajo la forma de una lnea horizontal de 10 centmetros, orientada de izquierda a derecha. Los dos extremos de la lnea estn definidos por ausencia de dolor y dolor mximo imaginable. El paciente responde trazando una cruz sobre la lnea horizontal de la EVA. La distancia entre la posicin del trazo y el extremo ausencia del dolor constituye el ndice numrico para el tratamiento de los datos.
ESCALA VERBAL SIMPLE (EVS) EN 5 PUNTOS, PARA ESTIMAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Cul es el nivel de su dolor en este momento? 0 sin dolor 1 leve 2 moderado 3 intenso 4 insoportable PRESENTACIN ESCRITA DE LA ESCALA NUMRICA (EN)
TABLA I
Puede asignar una nota de 0 a 10 para situar el nivel de su dolor?

TABLA II
La nota 0 corresponde a ausencia de dolor La nota 10 corresponde a dolor mximo imaginable
Dar una sola nota de 0 a 10 Para el dolor en el momento actual.
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PRESENTACIN ECRITA DE LA ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) La lnea inferior representa un termmetro del dolor. El extremo izquierdo corresponde a ausencia de dolor. El extremo derecho, a dolor mximo imaginable.
TABLA III
Trace sobre la lnea una cruz correspondiente al nivel de su dolor en el momento presente.
Ausencia de dolor Imaginable
dolor mximo
Las escalas globales (EVS, EN, EVA) tienen la ventaja de ser sencillas y rpidas de aplicar, lo que permite hacer mediciones repetidas y comparables, que resultan interesantes para estudiar la respuesta a un tratamiento analgsico.
Para la prctica diaria, la escala numrica (EN) tiene la ventaja de no requerir un soporte particular (papel o regleta), lo cual representa una ventaja evidente para la generalizacin de la evaluacin sistemtica del dolor, integrada en el interrogatorio. La escala numrica ayuda a precisar los niveles de dolor en diversas actividades de la vida cotidiana (reposo, marcha, posicin sentada) y en el examen clnico (en maniobras de provocacin del dolor). Los pacientes comprenden fcilmente la EVS.
Para la EVA, la comprensin es menos inmediata y la supervisin por parte de una persona experimentada puede resultar de utilidad. Esta escala requiere una capacidad de abstraccin que no poseen todos los pacientes, en particular los ancianos. Son necesarias indicaciones estandarizadas y cuidadosas para reducir el nmero de pacientes que no pueden responder y para evitar respuestas inadecuadas, tales como erratas y tachaduras que limitan la precisin de la medicin.
Miden todo lo que hay que medir?
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Una crtica importante dirigida a las escalas unidimensionales es que pueden llevar a considerar el dolor como un fenmeno simple, en lugar de como una integracin de factores variados. No tienen en cuenta su aspecto multidimensional.
Las escalas multidimensionales
Cuestionario de calificativos. La descripcin espontnea de los pacientes aporta numerosos tipos de informacin. Ciertos nombres o adjetivos calificativos poseen un valor de orientacin diagnstica. En un paciente afecto de dolores de cabeza, el trmino pulstil evoca una migraa, sordo una cefalea por contraccin muscular. La descripcin de un dolor en forma de quemazn o de descargas elctricas evoca un dolor neuroptico.
El vocabulario utilizado implica igualmente un cierto nivel de intensidad del dolor. Existe consenso para admitir que descargas elctricas implica u n dolor ms intenso que sordo o pesadez. La descripcin no se limita nicamente a los aspectos sensoriales, sino que expresa tambin la repercusin afectiva del dolor que puede ser molesto, insoportable, angustioso, deprimente o para suicidarse. A partir de estas observaciones, se ha podido emitir la hiptesis de que el vocabulario del dolor encierra indicios potenciales para evaluar tanto la globalidad de la experiencia dolorosa, como sus dimensiones sensorial y afectiva respectivamente.
El cuestionario de dolor de McGill (MPQ) Es el mtodo ms frecuentemente utilizado, donde se describen tres dimensiones del dolor: sensorial (p.e. dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (p.e. dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor). Es una ayuda en el diagnstico diferencial de sndromes dolorosos, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluacin. (ver Mdulo 1).
Mtodos conductuales
Son especialmente tiles para evaluar el dolor crnico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los ndices ms utilizados para la evaluacin tienen relacin con la actividad diaria del paciente, como por ejemplo actividad laboral, patrn de sueo, actividad sexual y alimentacin. Estos mtodos se lo pueden utilizar en los casos en donde no se establece una comunicacin directa con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor.
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Escala de Andersen para el dolor postoperatorio CRITERIOS No dolor Sin dolor en reposo y dolor ligero con Movimiento o tos Dolor ligero en reposo y moderado con el movimiento o tos Dolor moderado en reposo y severo con el movimiento o tos Dolor severo en reposo y extremo con el movimiento o tos Dolor torturante en reposo PUNTOS 0 1
2 3 4 5
Mtodos fisiolgicos
La respuesta psicofisiolgica al dolor puede medirse mediante la determinacin de pptidos opioides endgenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor, determinacin de catecolamina, cortisol, hormona antidiurtica, potenciales evocados, patrones electromiogrficos y neurografa percutnea, patrones respiratorios. Sin embargo, los resultados no han sido satisfactorios y su uso est restringido a investigacin o a pacientes con incapacidad de expresarse (nios), tal es el caso de la valoracin en nios por la escala Hannallah
Escala de disconfort de Hannallah:
OBSERVACIN PRESIN ARTERIAL
CRITERIOS + - 10% DEL PREOPERATORIO > 20% DEL PREOPERATORIO > 30% DEL PREOPERATORIO NO LLANTO LLANTO SUAVE (cede al hablarle) INCOERCIBLE NINGUNO INQUIETO
PUNTOS 0 1 2 0 1 2 0 1
LLANTO
MOVIMIENTO
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AGITADO AGITACIN DORMIDO TRANQUILO PERO ATENTO DESCONTROLADO NINGUNA FLEXIONADO AGARRADO QUIRRGICA
2 0 1 2 0 1 ZONA 2
POSTURA
LA
QUEJA VERBAL
NO REFIERE DOLOR SI, PERO NO LOCALIZA LOCALIZA EL DOLOR
0 1 2
Puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgsico
Mtodos psicolgicos
La conducta y reactividad ante el dolor, as como la intensidad de su percepcin, estn determinadas por la dimensin psicolgico-interpretativa, condicionada por la historia individual de cada persona en su propio contexto. As pues, es esencial explorar las posibilidades de la conducta aprendida de dolor, para lo cual existe un sinnmero de test entre ellos tenemos a: GEMAT Representa un instrumento para la identificacin de los pacientes que necesitan atencin psicolgica especializada. Persigue dos objetivos fundamentales:
Identificar los factores psicolgicos que intervienen de forma negativa en el dolor crnico de un paciente en un momento determinado, as como sus reas conservadas y potencialidades de afrontamiento. Ofrecer criterios de decisin sobre cules de los pacientes, estn necesitados de atencin psicolgica especializada.
Se considera que necesitan atencin psicolgica especializada aquellos sujetos en cuyo perfil las puntuaciones de la mayora de los criterios sobrepasan la mediana. Cuando ms desve el perfil respecto de la mediana, mayor es la urgencia con que deber ser estudiado. GEMAT. Criterios y escala de calificacin. Perfil del cuestionario GEMAT
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Criterio Justificacin lesional Cronicidad Frecuencia Localizacin Limitacin Vivencia Estados emocionales Ansiedad Depresin Astenia Estilos de afrontamiento Unidireccionalidad Predominio de estilos nocivos en potencia Anticipacin Expectativas negativas Incontrolabilidad Vinculacin de reas problemticas y dolor Ganancias-reforzadores
Calificacin 0 1
Comentario
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La evaluacin del dolor del paciente y de la eficacia del plan de tratamiento debe ser continua, y los reportes de dolor deben ser bien documentados. Un registro simple de la respuesta del paciente a la pregunta Cmo est su dolor? invita al mal entendimiento y dificulta la cuantificacin del dolor.
El dolor debe ser evaluado y documentado. A intervalos regulares despus de iniciar el plan de tratamiento. Con cada nuevo informe de dolor. A intervalos apropiados despus de cada intervencin farmacolgica o no farmacolgica, ejemplo 15 a 30 minutos luego de terapia parenteral y una hora despus de la administracin oral. Se debe practicar un examen fsico y neurolgico relacionado con la queja. Se deben realizar las pruebas diagnsticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilizacin durante el TAC o la RNM).
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Historia y exploracin fsica del paciente con dolor
El paciente aquejado de dolor persistente despus de haber sido visto por muchos mdicos y en distintas clnicas sin mejorar, constituye una prueba del fracaso del sistema de atencin sanitaria. El tratamiento satisfactorio de este tipo de pacientes requiere un planteamiento nuevo del problema. Toda forma nueva de abordaje debe basarse en un mayor contacto personal del mdico con el paciente y en un planteamiento diagnstico que examine sistemticamente todos los posibles factores que contribuyen al mantenimiento del problema, incluso los no considerados en la actualidad parte de la prctica mdica y quirrgica.
Al hacer la historia del paciente se debe considerar su estado antes de aparecer el problema doloroso. Si era normal, cabe esperar un retorno a la normalidad. Sin embargo, si el paciente ha precisado de atenciones sanitarias frecuentes especialmente durante las fases de estrs, es utpico esperar que mejore ms all de su mejor estado previo. Asimismo, la existencia de antecedentes adictivos ya sea a medicamentos, tabaco, alcohol o a drogas, es un mal pronstico. Todo esto no indica que no deba intentarse el tratamiento, sino que los objetivos y el resultado final de dicho tratamiento deben ser realistas en relacin al paciente concreto tratado. Es tpico, sin embargo, que ciertos pacientes con un sndrome doloroso crnico esperen estar fsicamente mucho mejor que nunca y que pretendan no una mejora, sino la desaparicin absoluta de todos los problemas dolorosos.
La historia del dolor que aqueja al paciente debe ser recogida de modo que el explorador obtenga una idea clara del curso cronolgico del dolor y de su progresin anatmica desde que comenz. La demostracin de inters por el problema del paciente cuando se est tomando la historia, ayuda a restablecer la confianza del enfermo en el mdico y sirve para establecer una nueva relacin mdico-enfermo. Durante el tiempo que se necesita para recoger la informacin, el mdico explorador tiene la oportunidad de observar la mecnica corporal del paciente y sus cambios de humor cuando est distrado recordando detalles antiguos de su problema. Deben investigarse las relaciones del paciente con sus compaeros, sus empleados y los mdicos que lo han visto, a fin de detectar
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posibles conductas sociopticas u otros trastornos de esta ndole. Una buena manera de comenzar es preguntndole cundo comenz a experimentar el dolor actual.
Debe anotarse: El tipo de comienzo, gradual o brusco. Si guarda relacin con el movimiento, debe pedrsele que se muestre en qu posicin se hallaba cuando comenz el dolor por primera vez y qu estaba realizando. Pudo seguir con sus actividades normales ese da o qued inmediatamente discapacitado? Si la lesin apareci durante el trabajo, cmo interpreta el paciente las relaciones interpersonales que haba en el ambiente laboral en ese momento? Las lesiones pueden anticipar un despido laboral o pueden ser una representacin de las relaciones interpersonales. El tratamiento inmediato de la lesin y sus efectos.
Ha de investigarse cualquier tratamiento posterior, con detalles sobre su indicacin, sus efectos sobre el problema doloroso y la situacin socioeconmica.
Siempre debe determinarse con sumo cuidado si el dolor posterior a la ciruga o a otro tratamiento es el mismo que antes de aplicarse estas tcnicas. Muchas veces se introducen problemas yatrognicos cuando se realizan procedimientos inadecuados o innecesarios.
Es importante considerar la intensidad del dolor en sus diversos estadios. Las variaciones diarias pueden ser pistas de procesos artrticos, caracterizados por rigidez matutina, y de procesos inflamatorios traumticos, que empeoran con la actividad y mejoran con el reposo. Los cambios en el dolor entre los das laborables y los fines de semana pueden indicar la existencia de estrs subyacente en el ambiente familiar o laboral.
La presencia del cnyuge u otra persona significativa para el paciente durante la entrevista es tan til que puede ser hasta esencial. Con ello se obtienen a menudo versiones diferentes de diversos acontecimientos, especialmente los relativos al consumo de medicamentos y alcohol, y al mismo tiempo representa una oportunidad ideal para valorar la calidad de las relaciones en la pareja.
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A menudo, basta una descripcin cuidadosa y exacta de las caractersticas del dolor y de su localizacin para identificar los mecanismos fisiopatolgicos implicados. La descripcin debe hacerse en el mismo momento en que se explora el rea afectada. Se pide al paciente que indique el rea de dolor y que describa su tamao y profundidad aparentes. Los dolores localizados y moderados generalmente son de naturaleza somtica, en contraposicin con los problemas viscerales, autnomos o vasculares.
Los factores que afectan al dolor se deben documentar sistemticamente segn tres categoras:
los que incrementan el dolor los que no lo afectan y los que lo atenan
Adems de los datos aportados voluntariamente por el paciente, se deben aclarar aspectos especficos sobre factores que el mdico examinador considere que puedan estar relacionados o que confirmen una patologa sospechada. Es conveniente disponer ordenadamente estos hallazgos en un cuadro que permita ver con claridad los patrones caractersticos de ciertas enfermedades.
Adems de los puntos ya indicados, debe realizarse una exploracin ortopdica y una neurolgica completas.
Exploracin fsica
El aspecto general del paciente puede aportar importante informacin.
Deben buscarse manifestaciones de enfermedad aguda o crnica, prestando especial inters a la existencia de fiebre, dolor o compromiso general, a una posible prdida de peso, caquexia, a la aparicin de debilidad fsica o muscular, al comportamiento motor general y a cualquier irregularidad o anomala en el mismo. Comportamientos amanerados, actividades estereotipadas, inquietud y exceso o defecto de actividad motora. A la posicin relativa de tronco, cabeza y extremidades, as como a la postura y a la actitud al estar de pie, al caminar, al sentarse o al acostarse.
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Debe vigilarse el grado de cooperacin, la aparicin de apata, la letargia y la astenia, el estado de vigilia o de tensin nerviosa y la rapidez o tardanza en las respuestas. Debe tomarse nota de cualquier anomala externa del desarrollo o de la estructura corporal, como gigantismo, enanismo, deformidades manifiestas, amputaciones, contracturas, conformaciones atpicas o desproporcin entre las distintas partes del cuerpo.
En cualquier caso deben registrarse los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presin arterial). Es preciso explorar la cabeza mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (anotando la presencia de soplos), y el cuello y la columna vertebral mediante inspeccin (en reposo y durante la movilizacin), palpacin y percusin.
Para completar la exploracin fsica del paciente son necesarios varios exmenes de laboratorio y diversos procedimientos diagnsticos al respecto.
Fig. 1 prueba de elevacin de la pierna estirada
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Fig. 2 en esta posicin, la dorsiflexion del pie produce dolor de distribucin a nivel del nervio citico
l sistema sensorial
Las alteraciones sensoriales pueden caracterizarse por un aumento, un deterioro o una prdida de la sensibilidad. El aumento de la sensibilidad se manifiesta generalmente por dolor, cuya intensidad depende de los tejidos afectados, la duracin, la extensin y la calidad del estmulo, la personalidad del sujeto y de su capacidad de discriminacin. Las distorsiones de la sensibilidad adoptan la forma de parestesias, disestesia y sensaciones fantasma. El deterioro y la prdida de sensibilidad derivan de:
Una disminucin de la agudeza de los rganos de los sentidos Una reduccin de la conductividad de las fibras y los haces nerviosos o De una disfuncin de los centros superiores con la consiguiente disminucin de la capacidad de reconocimiento de la percepcin. Con la exploracin sensorial se pretende descubrir:
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cualquier prdida, disminucin o incremento en uno o todos los tipos de sensibilidad la existencia de disociacin sensitiva con prdida de un tipo de sensibilidad conservndose otros la prdida de capacidad para reconocer diferencias de grado en la sensibilidad las malinterpretaciones o distorsiones de la sensibilidad y las reas de dolorimiento localizado o hiperestesia. Pueden darse ms de uno de estos trastornos de un modo simultneo.
Para determinar si el paciente ha experimentado cambios en la sensibilidad o sensaciones espontneas anormales, el mdico explorador debe interrogarle sobre la presencia de cualquier tipo de dolor, parestesias o prdida de sensibilidad, y si ha observado entumecimiento, quemazn, opresin, distensin, hormigueos, prurito, sensacin de peso o constriccin, as como posible percepcin de ausencia de ciertas partes del cuerpo o manifestaciones de miembro fantasma.
a) Examen de la sensibilidad dolorosa superficial Se han descrito muchos mtodos diferentes para explorar la sensibilidad dolorosa superficial. Quiz el mtodo ms simple, y tan seguro como cualquier otro, es la utilizacin de un simple alfiler. El alfiler debe ser agudo, de modo que con una mnima presin se pueda despertar una sensacin de pinchazo y dolor.
b) Exploracin de la sensibilidad trmica La sensibilidad trmica se comprueba utilizando tubos de cristal o metlicos que contengan hielo picado o agua caliente. Para examinar la sensibilidad al calor tambin sirve un foco de luz que no penetre en la piel y estimule un rea restringida. Para lograr una valoracin cuantitativa se puede utilizar un termforo, que se mantiene a una temperatura fija por medio de un reostato, o un termmetro elctrico o pila termoelctrica. Se pide al paciente que responda diciendo caliente o fro.
c) Exploracin de la sensibilidad tctil Se dispone de varios medios para evaluar las sensaciones tctiles. La sensibilidad tctil general se explora utilizando estmulos ligeros, como una
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brocha de pelo de camello, algodn, una pluma, un trozo de papel suave o incluso el toque muy suave con la yemas de los dedos. Cuando el mdico explorador estimula alternativamente al paciente con la punta y la cabeza de un alfiler, est comprobando la sensibilidad tctil junto con la dolorosa.
Los pares craneales
Los pares craneales deben ser examinados de forma individual y siguiendo un orden consecutivo.
a) Nervio olfatorio El nervio olfatorio es un nervio sensitivo con una sola funcin, la olfacin; se explora utilizando sustancias no irritantes y aromticas.
b) Nervios ptico y oculares Las funciones principales del nervio ptico se exploran examinando las diversas manifestaciones del sentido visual: cantidad (agudeza) de visin, amplitud (campos) de visin y componentes especiales de la visin, como el color y la ceguera diurna o nocturna. Finalmente, el nervio ptico y la retina se examinan mediante un oftalmoscopio.
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Fig. 3 dermatomas anteriores y posteriores del cuerpo humano
c) Nervio trigmino El nervio trigmino (o quinto par craneal) es un nervio mixto (es decir, consta de fibras motoras y sensitivas). Es el ms grueso de los pares craneales y uno de los ms complejos, debido a que establece conexiones con los pares craneales tercero, cuarto, sexto, sptimo, noveno y dcimo, as como el sistema nervioso simptico.
d) Nervio facial
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El nervio facial es predominantemente motor e inerva los msculos de la expresin facial. Asimismo, lleva fibras secretoras parasimpaticomimticas a las glndulas salivares y lacrimales y a las mucosas de las cavidades oral y nasal. Tambin conduce varios tipos de sensibilidad, incluyendo la sensibilidad exteroceptiva de la regin del tmpano, la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, la sensibilidad visceral general de las glndulas salivares y de la mucosa de la nariz y de la faringe, y la sensibilidad propioceptiva de los msculos a los que inerva.
Sistema motor
La exploracin de las funciones motoras incluye no slo la determinacin de la fuerza muscular, sino tambin la valoracin del tono y de la masa de los msculos, el estudio de la coordinacin y de la marcha, la observacin de posibles anomalas del movimiento. Durante la exploracin de las funciones motoras el paciente ha de estar relajado y cmodo.
a) Fuerza y capacidad motora En la exploracin de la fuerza y la capacidad motora es especialmente importante la movilidad activa. Generalmente sta se explora de dos formas: pidiendo al paciente que realice movimientos contra la resistencia del explorador, e indicndole que resista sus intentos de mover sus partes fijas. Sin embargo, en ocasiones se pueden explorar los movimientos que se realizan sin resistencia o incluso con asistencia. Por ejemplo, puede ser necesario observar la fuerza muscular cuando los miembros se hallan dentro del agua. Los movimientos pasivos tambin pueden explorarse para comprobar la amplitud y las posibles limitaciones del movimiento.
Es esencial conocer adecuadamente la funcin de los msculos individuales. Adems de la accin de los msculos aislados o de grupos musculares en la realizacin de acciones simples o complejas, se debe conocer el nervio perifrico y la inervacin segmentaria de cada msculo importante para diferenciar entre las lesiones de los nervios perifricos o de los plexos. El explorador debe determinar si est conservada la fuerza o si existe una parlisis completa. Es importante palpar los msculos, as como observar su contraccin, especialmente cuando existe disminucin de fuerza.
La funcin muscular puede graduarse de varias formas. Se acepta la siguiente clasificacin:
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1. No hay contraccin muscular. 2. Existe un vestigio de contraccin, sin movimiento real, es decir, se puede palpar la contraccin sin que aparezca movimiento alguno. Las articulaciones se mueven mnimamente o nada (del 0 al 10% del movimiento normal.) 3. El msculo mueve la extremidad describiendo un arco parcial cuando previamente se ha eliminado la gravedad (del 11 al 25% del movimiento normal). 4. El msculo completa el arco de movimiento entero contra la accin de la gravedad (del 26 al 50% del movimiento normal). 5. El msculo completa el arco entero de movimiento contra la accin de la gravedad y contra grados variables de resistencia (del 51 al 75% del movimiento normal). 6. El msculo completa el arco completo de movimiento contra la accin de la gravedad y contra resistencia mxima, aun repitindolo varias veces y sin muestras de cansancio; sta es la fuerza muscular normal (del 76 al 100% del movimiento normal). a. Se produce espasmo muscular. b. Se produce contraccin de la musculatura.
b) Tono muscular La valoracin del tono muscular depende absolutamente del buen criterio del explorador, criterio que slo puede adquirirse con la experiencia. El factor ms importante en la exploracin del tono es la resistencia muscular a la movilizacin pasiva cuando esos msculos estn relajados y desaparece el control voluntario. En la evaluacin del tono se exploran normalmente los movimientos pasivos, no activos, y se tiene en cuenta el grado de tensin a la distensin muscular pasiva, as como la extensibilidad y el grado de movimiento.
Los cambios en el tono muscular son ms fciles de detectar en la musculatura de las extremidades que en el tronco. Cuando se explora una extremidad concreta, se pide al paciente que se la d al explorador y que se relaje por completo, evitando todo tipo de tensin. Se mueve pasivamente el miembro, primero lentamente a lo largo de un rango completo de movimiento, y ms tarde a una velocidad variable.
c) Volumen y contorno musculares El volumen y el contorno musculares se exploran mediante inspeccin, palpacin y medicin, comprobando la posible existencia de atrofia o hipertrofia. Se valora el desarrollo muscular general y el tamao de los msculos individualmente y por MDULO IV 28
grupos. Se han de comparar porciones simtricas de ambos lados del cuerpo, buscando cuidadosamente los lmites musculares. Debe investigarse la presencia de cualquier aplanamiento, hoquedad o abultamiento de las masas musculares. Hay que observar especialmente los msculos de la cara, las cinturas escapular y plvica, y las partes distales de las extremidades.
d) Coordinacin equilibradora La coordinacin equilibradora, o coordinacin corporal global, se valora al explorar la postura, la bipedestacin y la marcha.
LOS REFLEJOS Los reflejos son significativos por muchas razones. Los cambios en su intensidad o su carcter pueden representar una de las indicaciones ms precoces y finas de la existencia de un trastorno en el funcionamiento del SNC.
a) Reflejos miotticos Los reflejos miotticos son los que se desencadenan como respuesta a un estmulo aplicado sobre los tendones o el periostio, y ocasionalmente sobre los huesos, las articulaciones, las fascias o las estructuras aponeurticas. A veces se les conoce por reflejos tendinosos profundos. El explorador debe observar el grado de actividad de los reflejos, que se valora por la velocidad y la fuerza de la respuesta, por el grado de movimiento y por la duracin de la contraccin. Los reflejos pueden ser clasificados como normales, perezosos, reducidos, ausentes, exagerados y notablemente hiperativos.
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(Fig.4 el reflejo tricipital)
(Fig. 5 posicin para provocar el reflejo rotuliano en posicin supina)
Sistema nervioso autnomo
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La exploracin del sistema nervioso autnomo proporciona una informacin importante en las enfermedades neurolgicas. Algunos de los procedimientos utilizados son rutinarios y deben ser realizados en cualquier valoracin neurolgica, pero otros representan pruebas especiales que se aplican slo en ciertas circunstancias. Los siguientes aspectos de la exploracin fsica merecen una mencin especial.
a) Estado endocrino La existencia de un desequilibrio endocrino, como sucede en el enanismo, el gigantismo, la acromegalia, el cretinismo y otros signos de disfuncin de la hipfisis, la glndula pineal, el tiroides, las suprarrenales y las glndulas sexuales, puede relacionarse con afectacin del sistema nervioso autnomo. Tambin es importante el grado de desarrollo fsico, incluyendo la maduracin sexual y la evidencia de senilidad.
- Regulacin de los procesos vitales Debe observarse la temperatura corporal, as como la temperatura de las extremidades y de diversas partes aisladas del cuerpo. Se debe registrar la presin arterial en ambos brazos con el paciente acostado, sentado y de pie; es preciso anotar la frecuencia y regularidad del pulso, as como la frecuencia y el ritmo respiratorios. Puede ser significativo el hallazgo de vrtigo o mareo coincidiendo con los cambios posturales.
- Piel y mucosas Observando la piel y las mucosas se pueden encontrar pruebas importantes de disfuncin autnoma. Pueden existir cambios de color, como palidez, eritema, rubefaccin o cianosis. Los cambios de color relacionados con los cambios posturales pueden tener un valor diagnstico.
- Transpiracin Las enfermedades del sistema nervioso autnomo se pueden caracterizar por cualquiera de los signos siguientes: transpiracin excesiva o disminuida, anhidrosis y cambios localizados en la sudoracin.
- Metabolismo graso
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En la disfuncin autnoma se observan alteraciones como la obesidad, la emaciacin, la lipodistrofia y la adiposis dolorosa. Se debe observar la localizacin del adelgazamiento y la distribucin corporal del tejido adiposo.
- Huesos y articulaciones Como resultado de ciertas enfermedades del sistema nervioso autnomo se pueden producir cambios en la estructura sea y diversos tipos de artropatas.
- Evidencia de afectacin localizada La existencia de cambios especficos y focales, como el sndrome de Horner, es prueba de alteraciones focales del sistema nervioso autnomo.
Sospecha de histeria y de simulacin
En la valoracin de cualquier paciente que tiene sntomas de disfuncin del sistema nervioso es esencial diferenciar entre las manifestaciones que son de origen orgnico y las que son de origen psicgeno. Si existen cambios no orgnicos, es esencial distinguir entre las que son inducidas conscientemente o fingidas (simulacin) y las motivadas inconscientemente (histeria). Las manifestaciones psicognicas pueden parecerse estrechamente a las orgnicas, y la diferenciacin entre ambas puede presentar dificultades diagnsticas. Ms an, pueden existir a la vez la enfermedad orgnica y la inorgnica. Si se visita al paciente slo durante las fases se simulacin o en las crisis histricas, puede parecer que el origen de la enfermedad es completamente psicgeno, menospreciando posibles factores orgnicos. No existe una rutina especial para la exploracin neurolgica cuando se pretende detectar histeria y simulacin. En todo caso se debe efectuar una valoracin neurolgica rutinaria completa.
Al realizar la historia, el explorador debe intentar diferenciar entre factores orgnicos e inorgnicos; esto es aplicables no slo a los sntomas directamente referibles al sistema nervioso, sino tambin a todos los sntomas somticos en general. Es de gran importancia la historia de ajuste previo al ambiente, la situacin familiar y la laboral y las tensiones emocionales. Tal informacin debe obtenerse no slo del paciente, sino tambin de familiares y amigos. La historia del episodio actual debe incluir detalles sobre las experiencias que pudieron precipitarlo (traumatismo, tensin emocional, shock mental), as como de la evolucin de los sntomas tras su primera aparicin. Si existi un accidente, se deben recoger detalles al respecto. Es
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importante conocer cmo se produjo el dao, si existieron testigos presenciales y si se declar el accidente. El explorador ha de intentar determinar si se produjo prdida de conciencia, si el paciente fue capaz de moverse o de caminar despus de la lesin y si recibi tratamiento mdico inmediatamente. A menudo es deseable pedir al paciente que reconstruya el accidente, y comparar la fuerza muscular actual con la que tena antes.
En la exploracin neurolgica se debe tener en cuenta que las manifestaciones que no siguen un patrn orgnico pueden ser de origen psquico. Por ejemplo, en la exploracin sensitiva los cambios histricos y de simulacin nunca corresponden fielmente a la distribucin de un nervio perifrico, de una raz o de un segmento espinal.
Dolor postoperatorio
El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos ms importantes que permanecen sin resolver en el mbito quirrgico, lo que motiva a un fuerte impacto en los pacientes y en los Sistemas de Salud.
Fisiopatologa del dolor
El dolor es apenas una respuesta al trauma de la ciruga, sin embargo, adems del stress del trauma quirrgico y del dolor, las sustancias liberadas por los tejidos evocan una respuesta hormonal en el paciente; sin importar qu exitosa o habilidosamente sean realizadas, las cirugas producen dao tisular y la liberacin de potentes mediadores inflamatorios.
El dolor postoperatorio es nosiceptivo y se origina a partir de una lesin mstica clara y conocida, se acompaa de muecas faciales y contractura de la musculatura corporal, de signos de actividad autnoma aumentada (taquicardia, hipertensin, sudoracin) y de respuestas emocionales relacionadas con la ansiedad y disminucin del sueo. A medida que la herida cura, estos sntomas disminuyen progresivamente y el paciente refiere menos dolor con el paso del tiempo. Localmente, la lesin libera mediadores algsicos, probablemente a travs de las neuronas antidrmicas a los axones que transmiten los impulsos. Algunos de estos mediadores son las cininas, prostaglandinas, 5-Hidroxitriptamina, histamina y la sustancia P. Las fibras simpticas reducen tambin el flujo sanguneo mediante la vasoconstriccin, y el medio cido puede liberar una mayor cantidad de sustancias o sensibilizar a los receptores frente a sustancias algsicas.
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El arco reflejo medular inicia la actividad motora somtica y autnoma simptica. La primera provoca contractura muscular, y la segunda, vasoconstriccin, la acidosis debida a la reduccin del flujo sanguneo y la reduccin de la actividad del intestino, la acidosis, la isquemia y estimulacin simptica, sensibilizan los receptores aferentes.
La respuesta al traumatismo quirrgico puede resumirse de la siguiente manera: Los impulsos nosiceptivos suscitados por el acto quirrgico tienen su origen en la piel, las estructuras somticas y el contenido de las vsceras. La lesin de la piel produce una sensacin dolorosa aguda y local. La lesin somtica puede manifestarse tanto en una zona local como en una zona ms difusa, que el paciente percibe como un dolor generalizado; aunque puede detectarse en una zona local, la lesin visceral puede manifestarse mediante una sensacin dolorosa, difusa y sorda, referida con frecuencia desde la zona afectada a otras reas distantes. La lesin de los tejidos suscita las respuestas en la mdula espinal al nivel correspondiente al lugar de la lesin. Estas respuestas son del tipo de la contractura de la musculatura esqueltica, el vasoespasmo, la inhibicin o contraccin de la musculatura lisa visceral, con una nosicepcin secundaria a partir del espasmo muscular, la isquemia y la liberacin de sustancias algsicas.
Factores que inciden en el dolor postoperatorio
Son muchos los factores que influyen en la presentacin, prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio.
1. La infraestructura hospitalaria, en la que intervienen el centro asistencial en su parte fsica y administrativa. La comodidad y funcionalidad de las habitaciones, de la sala de habitaciones, la sala de cuidados postanestsicos, as como su climatizacin y sonorizacin, deben ser del agrado de cada paciente. En la parte administrativa, la atencin que se brinda desde el ingreso hasta su salida debe ser amable, para que el paciente y su familia adquieran la confianza necesaria ante el temor que todo acto quirrgico proporciona.
2. No todos los pacientes y sus familias reaccionan de la misma manera ante una agresin quirrgica, tanto fsica como emocionalmente, por lo tanto, la actitud y explicaciones que se den deben ser individualizadas a cada paciente.
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3. El equipo quirrgico que involucra tanto a mdicos como enfermeras. Todos sabemos que hay estudios en los cuales un mismo equipo quirrgico, la misma intervencin quirrgica, las mismas incisiones, tienen diferentes respuestas de parte del paciente, por lo tanto, es importante que el anestesilogo realice maniobras depuradas en la intubacin endotraqueal, colocacin de sondas y catteres y en las diferentes posiciones en que debe colocarse al paciente. En cuanto al cirujano y sus ayudantes, saber cmo manejar su instrumental quirrgico, haciendo maniobras delicadas con separadoras y pinzas y en la manipulacin de rganos. Y por ltimo, la enfermera y el equipo de tratamiento del dolor, deben cumplir su rol para que el paciente tenga la menor molestia y as evitar las mltiples complicaciones que se presentan cuando el dolor postoperatorio no es bien tratado.
4. La localizacin de la herida quirrgica: no cabe duda de que una ciruga de trax o de grandes articulaciones es ms dolorosa que una de hemiabdomen superior, y esta, ms an que una de hemiabdomen inferior.
Consecuencias del dolor postoperatorio mal tratado
Cardiovasculares: Aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensin arterial, del gasto cardiaco, facilitacin de aparicin de arritmias o patologa isqumica en pacientes predispuestos.
Respiratorias: Disminucin de la capacidad vital, del volumen espiratorio forzado, de la capacidad funcional residual, hipoventilacin alveolar, desarrollo de microatelectasias, mayor incidencia de infecciones respiratorias.
Gastrointestinales: Disminucin global del tono muscular, vasoconstriccin esplcnica, leo.
Genitourinarias: Disminucin global del tono muscular, retencin urinaria.
Hemostticas: La inmovilidad puede predisponer a procesos tromboemblicos de mayor o menor repercusin sistmica.
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Endcrino metablicas: suprasegmentarias.
Se
presencia
la
cascada
de
respuestas
Osteoarticulares: La inmovilidad dificulta la rehabilitacin y facilita el desarrollo de atrofia muscular.
Psicolgicas: Retarda la reinsercin social, laboral y familiar del paciente.
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Evaluacin del dolor
El dolor es un complejo de respuestas subjetivas con caractersticas cuantificables, como intensidad, duracin en el tiempo, calidad, impacto y significado personal. El informe del dolor es individual y personalizado entre el terapeuta y el paciente. Muchos estudios han demostrado que cuando se les ensea previamente cmo han de enfrentarse fisiolgicamente, como aprender a toser, respirar profundo, cambios posicionales, deambulacin, tienen menos dolor y reciben generalmente menos medicacin.
La historia previa durante la visita preanestsica realizada por el anestesilogo o un miembro del equipo es importante para planear y discutir las estrategias a seguir para el control del dolor. La historia debe incluir: Historia de los episodios o de procesos actuales dolorosos y de sus efectos en el paciente. Mtodos previos usados en el control del dolor que el paciente encuentre tiles o no. La actitud del paciente sobre el uso de opioides, ansiolticos, otras medicaciones, incluyendo historia de abuso de drogas. Respuestas tpicas al stress y al dolor incluyendo una amplia informacin sobre la presencia o ausencia de desrdenes psiquitricos, como depresin, ansiedad o psicosis. Las expectativas familiares, las creencias alrededor del dolor, stress y evolucin postoperatoria que siempre son proporcionadas por el cirujano, las cuales el anestesilogo debe saber. Las maneras de demostrar o describir el dolor.
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El conocimiento del paciente, sus expectativas, la preferencia por mtodos para el manejo del dolor y para recibir informacin sobre l. Algunos pacientes temen la sobredosificacin y otros ya han tenido experiencias previas y conocen ciertos efectos secundarios de muchas drogas, por lo que presentan temores de que se presenten los mismos efectos.
El paciente debe ser informado sobre la frecuencia con que va a ser valorado. El indicador ms confiable de la existencia de dolor agudo o molestia es el informe del paciente, se debe evaluar cada episodio de dolor intenso inesperado, particularmente si es sbito asociado a oliguria o con alteracin de signos vitales, como taquicardia, hipotensin, fiebre, y considerar nuevos diagnsticos, como dehiscencia de suturas, infeccin o trombosis venosa profunda. Nosotros preferimos la escala verbal numrica donde 0 es igual a no dolor y 10 es lo mximo en dolor. Es fundamental, que en el lugar donde usted trabaja todo su hospital maneje la misma escala de valoracin
Esquema prctico del manejo del dolor postoperatorio
Una manera prctica y sencilla para manejar el dolor postoperatorio es prever la intensidad y duracin del dolor en funcin al tipo de ciruga. La Agencia Francesa de Acreditacin y Evaluacin de la Salud, organiz una conferencia de consenso el 12 de diciembre de 1997 y elabor el siguiente cuadro:
Duracin < 48 horas
Dolor Intenso
Dolor Moderado
Colecistectoma abierta Prostactectoma (va alta) Histerectoma (va abdominal) Cesrea Apendicectoma Hernia inguinal Ciruga trax Histerectoma vaginal Ciruga ginecolgica menor Laparoscopia ginecolgica Mastectoma Hernia discal Tiroidectoma Neurociruga
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Dolor Leve
Colecistectoma laparoscpica RTU de prstata Ciruga urolgica menor Circuncisin Legrado uterino Ciruga oftalmolgica
Duracin > 48 horas
Ciruga abdominal supra e infra meso clica Esofagectoma Hemorroidectoma Toracotoma Ciruga vascular Ciruga renal Ciruga articular (salvo cadera) Columna (fijacin) Amigdalectoma Dolor Moderado Ciruga cardiaca Cadera Ciruga ORL (laringe, faringe) El tratamiento analgsico se prescribe en forma sistemtica durante las primeras 48 a 72 horas, tiempo en el cual el dolor es ms intenso, luego de este perodo crtico la dosis puede disminuir segn las necesidades.
Dolor Intenso
La potencia de los analgsicos y la tcnica, ya sea intravenosa o loco regional dependern de la intensidad prevista del dolor.
Siguiendo el principio de la analgesia multimodal, se podran hacer las siguientes combinaciones:
Dolor Intenso: Analgesia loco regional + AINES + Paracetamol
Morfina o Tramadol o Buprenorfina
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+ AINES (cuando hay inflamacin) + Paracetamol
Dolor Moderado: Tramadol + Paracetamol / AINES (cuando hay inflamacin)
Dolor Leve: AINES / Paracetamol + Tramadol
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Tratamiento
El concepto universal actual, es que el manejo integral del dolor postoperatorio, debe ser en primer lugar multimodal, comunicativo y sumamente activo. A continuacin encontraremos un resumen en 26 pasos de los puntos a considerar cuando uno pretende manejar con seriedad el dolor postoperatorio.
1. 2. 3. 4. 5.
El paciente tiene derecho a saber como se le va a tratar el dolor. Debe existir un solo mtodo de evaluacin o valoracin en su hospital. El objetivo final es tener un paciente en escala 0 a 3 en su postoperatorio. El monitoreo humano es la clave del xito. El conocimiento farmacodinmico y farmacocintica de las drogas involucradas en el tratamiento del dolor res sumamente importante. 6. Elegir un mtodo de administracin, llmese este intravenoso, epidural o mixto. 7. Cuando se interroga al paciente la pregunta clave es Siente usted alguna molestia? Y no predisponer al dolor. 8. La primera hora es la clave para obtener una buena induccin analgsica. 9. Se sugiere utilizar antihemticos tipo metoclopramida y onda zentrn si utiliza analgesia intravenosa, para prevenir efectos colaterales como nusea y vmito, que no deben ser obstculo para un correcto nivel analgsico. 10. La dosis de rescate existe y debe ser utilizada en forma planificada, poniendo el prescriptor los lmites necesarios, la droga a utilizarse debe ser la misma del esquema principal. 11. Agregue inductores de sueo, siempre que su paciente haya estado estable durante las 6 primeras horas y no tenga ms de 60 aos. 12. Si tiene la oportunidad de utilizar la va epidural ya sea esta torcica o lumbar no lo dude. 13. El mejoramiento de las tcnicas quirrgicas tiende a minimizar el dolor, por ejemplo la laparoscopia no duele. 14. Considere el tiempo quirrgico y la posicin del paciente, esto hace que consideremos a la fisioterapia en algunas circunstancias. 15. El hielo local debe estar siempre presente ya que estimulan las endorfinas y produce desinflamacin. 16. El dolor debe ser manejado en forma activa, mucho ms cuando hay un plan de movilizacin precoz de alguna extremidad. 17. Si durante las 6 primeras horas de su manejo, usted no consigui poner a su paciente en escala de 0 a 3, reevale su esquema. 18. El dolor postoperatorio debe ser monitorizado en forma activa por un equipo que de servicio las 24 horas. 19. El equipo quirrgico debe ver con buenos ojos al tratamiento del dolor.
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20. Si bien es cierto la analgesia preventiva est en discusin, si puede utilcela. 21. Utilice los anestsicos locales en tubos grandes de drenaje, las veces que sean necesarias respetando su dosis. 22. No olvide utilizar la escala de sedacin si fuese necesario. Escala de Ramsey.
1 2 3 4 5 6
Despierto
Dormido
Paciente ansioso y agitado o que no descansa ambos. Paciente cooperativo, orientado, tranquilo. Paciente responde solo a comandos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o estmulos auditivos bajos. Respuesta activa a un golpe ligero en la frente o estmulos auditivos bajos. No responde a un golpe ligero en la frente o estmulos auditivos bajos.
a a a
1. 2. 3. 4.
El dolor es secundario al estado hemodinmica El pilar farmacolgico fundamental son los opioides. Los AINES deben ser usados como coadyuvantes. El dolor es parmetro de egreso en los pacientes en cirugas ambulatorias.
Estos parmetros generales son importantes considerarlos para que su propsito se realice.
Entre los frmacos involucrados en el Tratamiento del dolor estn los opioides (agonistas puros y agonistas parciales), los aines (COX1 y COX2) y los anestsicos locales.
Presentamos algunos esquemas con los que se maneja del dolor postoperatorio:
Manejamos analgesia preventiva Si o No? La analgesia preventiva proporciona alivio del dolor antes de la intervencin quirrgica y durante todo el perioperatorio, aunque actualmente est en discusin.
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Cmo lo puedo hacer?
1. Con AINES, ketorolaco 30 mg, 15 minutos antes de la ciruga y 30 mg en goteo permanente en el transcurso de la ciruga. Si la circunstancia lo permite etoricoxib 120 mg una hora antes. Idnea-Smith y Brooke, encontraron reduccin del consumo analgsico postoperatorio, debido a la inhibicin de la produccin de prostanoides a partir del cido aracquidnico, lo que reduce la facilitacin perifrica y la activacin de los nociceptores. 2. Con opioides fentanylo 50-100 microgramos, cinco minutos antes de la ciruga, producen sensibilizacin de los receptores opioides que se encuentran en los diversos tejidos (McQuay, Richmond y Katz). 3. Con anestsicos locales, utilizar xilocana con epinefrina, volumen de acuerdo a la incisin (Tverskoy, Rademaker) indican que se produce una disminucin en la demanda analgsica, previa infiltracin de anestsicos locales. Con qu opioides contamos?
Bsicamente tenemos morfina ampollas de 10 y 20 mg, tramadol de 50 y 100 mg, buprenorfina ampollas de 0.3 mg, fentanylo ampollas de 500 microgramos, dextropropoxifeno ampollas de 50 mg unido a metapirona 1.5 gr. En el Per contamos, asimismo con una diversidad de analgsicos para el manejo del dolor postoperatorio:
AINES: Ketorolaco IV/IM 30 mg y 60 mg, Ketoprofeno IV/IM 100 mg, Diclofenaco IM 75 mg. Analgsicos/Antipirticos: Metamizol IV 1 gr. Opioides: Morfina IV/IM/SC 0.01 gr y 0.02 gr, Codena IV/IM 60 mg, Fentanylo IV 50 microgramos. Otras alternativas: Tramadol IV/IM 50 y 100 mg. Tres conceptos que no deben olvidarse:
Una vez conseguida la dosis inductora efectiva, es preferible hacer el mantenimiento con bombas de infusin, tener en cuenta la dosis de rescate si es necesaria y el monitoreo adecuado para obtener buenos resultados, si
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usted no tiene equipos (ACP) de analgesia controlado por el paciente, que no es ms que un sistema de suministro de analgsico mediante una bomba de infusin que forma interfase con un cronmetro. El dispositivo ACP permite que el paciente titule la dosis de analgsico necesaria para el control ptimo del dolor. La administracin epidural o intratecal de opioides suministra analgesia, por lo menos en parte porque los receptores de opioides se fijan en el asta dorsal de la mdula espinal. Parte de la analgesia se debe a la absorcin sistemtica y flujo rostral del frmaco que acta a nivel del encfalo. La eliminacin de opioides del asta dorsal ocurre sobre todo a travs del flujo sanguneo en la mdula espinal, incluyendo su paso a venas epidurales cercanas a las granulaciones aracnoideas Los anestsicos locales inyectados por va epidural pasa a travs de las granulaciones aracnoideas del saco dural para entrar al lquido cfalo raqudeo y a las races nerviosas. Los anestsicos locales bloquean los canales del sodio de los axones nerviosos y por tanto bloquean la conduccin de los nervios. Las fibras nerviosas de dimetro pequeo son ms susceptibles que las mayores. Por tanto el bloqueo simptico ocurre a bajas concentraciones y es seguido por bloqueo sensorial y despus motor.
Los esquemas analgsicos, pudieron ser efectivos en el 70% de los pacientes, sin embargo la monitorizacin permanente, el seguimiento y la persistencia aumentando y disminuyendo la dosis, sumando otros frmacos adyuvantes, hacen del tratamiento del dolor postoperatorio un tratamiento pura y netamente activo. Este esfuerzo es recompensado en la corta estancia y bienestar que el equipo quirrgico brinda a los pacientes.
Mtodos farmacolgicos
Agentes antiinflamatorios no esteroideos
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) forman un grupo heterogneo de sustancias, a menudo no relacionadas qumicamente, que se agrupan en
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funcin de sus acciones teraputicas. Aunque son ms conocidos por su papel en el tratamiento de la inflamacin y el dolor de los procesos artrsicos, el papel de los AINE como analgsicos en otros estados dolorosos, como el postoperatorio o el provocado por la fibromialgia, contina estudindose en la actualidad.
Sabemos que aunque los analgsicos opioides son medicamentos de primera eleccin en el tratamiento del dolor, no se recomienda para aliviar el dolor crnico de origen no neoplsico. Los AINE son tan utilizados en el dolor crnico en parte por su relativo poco potencial de abuso al compararlos con los opioides, por la baja incidencia de efectos a nivel del SNC y por la prctica inexistencia de tolerancia. Incluso ms que para los pacientes con dolor agudo, el mdico que prescribe estos frmacos para el tratamiento del dolor crnico debe conocer las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los factores que entran en juego y revisar las dosis recomendadas antes de guiarse por las que aparecen en los libros.
Recientemente se ha publicado una revisin sobre la farmacologa de los AINE. Clsicamente se ha descrito que los AINE provocan analgesia por mecanismos puramente perifricos. Al disminuir la formacin de prostaglandinas, disminuye la respuesta inflamatoria y el consiguiente dolor asociado. En modelos animales y humanos se han desarrollado estudios que sugieren que los AINE provocan analgesia por un mecanismo central. En estos estudios se sugiere que las prostaglandinas interfieren en las vas descendentes que inhiben la transmisin del dolor; de esta forma, los AINE evitaran esta interferencia y permitiran la funcin de las vas descendentes.
Cuando examinamos la literatura sobre los AINE, nos damos cuenta de que la mayor parte de los estudios y revisiones centran la eficacia y los efectos deseables de estos frmacos en el contexto del tratamiento de la osteoartrosis y la artritis reumatoide. No puede suponerse siempre que un frmaco que produce una analgesia excelente y una reduccin de la inflamacin articular en la artritis reumatoide consiga la misma analgesia en otras condiciones. Adems, la epidemiologa de las reacciones adversas (particularmente toxicidad renal y gastrointestinal) est casi siempre referida a la poblacin anciana con osteoartrosis o enfermedad crnica y debilitada, que padece artritis reumatoide. No se sabe si las conclusiones respecto a las complicaciones que se han extrado de estos estudios pueden aplicarse a otras poblaciones.
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TABLA 1 Frmacos antiinflamatorios no esteroideos comunes
Nombre genrico Diclofenaco Diflunisal Fenoprofeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Piroxicam Naproxeno
Se han realizado multitud de ensayos en los que se han comparado los diferentes AINE, y los resultados de estos estudios indican que estos frmacos poseen una eficacia paralela. No hay correlacin entre sus potencias relativas en inhibir la sntesis de prostaglandinas y su eficacia en reducir la inflamacin. Todos los agentes revisados en la tabla 2 son equianalgsicos con una dosis baja de aspirina (1-2 g/da) y poseen una eficacia antiinflamatoria equivalente a una dosis alta de aspirina (ms de 5 g/da). Las diferencias que se han publicado respecto a la eficacia de estos agentes parecen estar ms relacionadas con la dosis utilizada que con las propiedades de un frmaco especfico. Pocos estudios han podido documentar la relacin entre dosis, concentracin srica y respuesta antiinflamatoria en pacientes con artritis reumatoide. Esto se debe en parte a la falta de mtodos precisos para valorar el proceso inflamatorio. En la prctica clnica, por tanto, no existe una gua clara que oriente al clnico a la hora de elegir el frmaco ms apropiado para un paciente especfico. Exceptuando los frmacos que siguen una pauta de dosificacin de una o dos veces al da (p. ej., naproxen y piroxicam) y son ms convenientes en pacientes de terapia prolongada, el mdico debe basar su eleccin del AINE en su experiencia clnica, el potencial de efectos secundarios y el costo relativo.
Los AINE poseen caractersticas farmacocinticas muy similares. En general, estos agentes se absorben rpidamente despus de la administracin oral o rectal. La
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distribucin tisular es extremadamente escasa, sobre todo debido a la gran unin a protenas.
Los AINE se metabolizan de forma importante en el hgado, desempeando la excrecin renal un papel menos relevante. En general, poseen valores de aclaramiento muy bajos, por lo que son muy sensibles a los cambios en la unin a protenas plasmticas y a la actividad oxidasa.
En las siguientes secciones se revisarn los datos farmacodinmicos de los principales AINE. Se ha realizado un esfuerzo importante para poder incluir los datos de los agentes ms recientes. En la tabla 2 aparecen los datos farmacocinticas de los AINE, que se revisarn en las secciones siguientes.
TABLA 2 Caractersticas farmacocinticas de ciertos AINE
Frmaco
Tiempo hasta pico (h)
Perodo de semielimina cin (h) 2,8 0,25 1-2 5-20 2-3 3-4 2-2,5 6 1,5 5,5 7 12-15 48,5 2-3/19-20 3,8
Volumen de distribucin (l/kg)
Aclaramiento total+ (l/kg/h)
Grado de unin a protenas (%) 10 50-90 99 >99 99 99 99 92-99 94 99 98-99 98 50-90 99
Fraccin metaboliza da
Acetaminofn Aspirina Diclofenaco Diflunisal Fenoprofeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Mg colina Salicilato Naproxeno Piroxicam Salicilatos salsalato
1 0,25 1-3 1-2 1-2 1-2 0,5-1,5 1-2 0,5-2 0,5-1 2,5-4 1-2 5,5 0,5-1 1,4
1,0 0,2 0,12 0,1 0,10 0,10 0,14 0,12 0,11 0,28 0,11 0,10 0,1 0,1 -
0,25 0,55 0,04-0,08 0,007 0,02-0,04 0,03-0,04 0,04-0,05 0,014 0,07 0,035 0,01 0,005-0,006 0,002 0,03 0,21
0,95 0,99 0,99 0,8-0,9 0,95 0,85 0,99 0,895 0,99 0,95 1,00 0,99 0,95 0,90 >0,95
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Sulindaco Sulfito Tolmetina 0,5-1 1,5 0,5-1 1,5 15 1 0,52 1,26 0,09 0,21 0,058 0,07 93 90 99 0,93 Biliar 0,83
Salicilatos
Adems del efecto analgsico, los salicilatos (salicilato sdico, aspirina, salicilamida) poseen acciones antiinflamatorias, antipirticas, y antirreumticas. Las acciones analgsica, antipirtica y antiinflamatoria pueden deberse a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. El efecto analgsico tambin se cree que se debe a un efecto inhibidor sobre las acciones inductoras de dolor de la bradiquinina, y el efecto antipirtico puede deberse a una vasodilatacin perifrica.
Los salicilatos son irritantes gstricos y se les ha implicado en la ulceracin gstrica. El sangrado gstrico inducido por los salicilatos se exacerba por su efecto inhibidor sobre la liberacin de difosfato de adenina, que es inducido por el colgeno. Adems, la aspirina inhibe la funcin de los endoperxidos cclicos que son necesarios para la sntesis de tromboxano. Con grandes dosis se han apreciado efectos menores sobre la respiracin y el metabolismo intermediario. El salicilato sdico y la aspirina se absorben rpida y eficientemente en el estmago y el intestino delgado, apareciendo un pico en la concentracin plasmtica aproximadamente 1 hora despus de su administracin oral. La conversin de la aspirina a salicilatos es extremadamente rpida despus de su absorcin. Esta rpida conversin se debe al importante efecto de primer paso que ocurre tanto en el intestino como en el hgado. El cido saliclico puede excretarse como tal y como conjugado de glicina, aunque hay otras vas de oxidacin y conjugacin.
La dependencia de la dosis de los salicilatos se manifiesta tanto en el volumen de distribucin como en el grado de unin a protenas plasmticas. Los salicilatos se caracterizan por un volumen de distribucin muy bajo (0,07 a 0,1 l/kg.). El intervalo de unin de los salicilatos es extremadamente amplio (50% al 90%) y se realiza principalmente con la albmina. Debido a que la hemivida relativa aumenta con el incremento de la dosis, el tiempo necesario para alcanzar el estado estable tambin aumenta con el incremento de la dosis. Por ejemplo, se ha demostrado que se tarda alrededor de 2 das en alcanzar el estado estable cuando se administran 1,5 g/da de aspirina a adultos, mientras que cuando la dosis se duplica, se tarda ms de 1 semana en alcanzar el estado estable. Segn la evidencia clnica, se ha encontrado que puede existir una gran flexibilidad respecto
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a la cantidad de cada dosis y a los intervalos entre ellas, siempre que se haya elegido la dosis diaria total apropiada. Una pauta recomendada es la de utilizar 60 mg/kg de aspirina por da divididos en una a seis dosis diarias. Sin embargo, debido a la gran variabilidad interindividual y a la cintica dosis-dependiente asociada con la aspirina y los salicilatos, las dosis deben reajustarse de forma emprica en funcin de la retroinformacin y de los datos obtenidos de las concentraciones plasmticas. Los salicilatos desplazan al naproxen, la fenilbutazona y la fenitona de su unin a las protenas plasmticas, lo que provoca un aumento de la fraccin libre de estos frmacos cuando se administran junto con los salicilatos. Estos ltimos tambin disminuyen la velocidad y la extensin de absorcin del fenoprofeno y la indometacina. Cuando los salicilatos se administran junto con corticoesteroides, las concentraciones sanguneas de los primeros caen, probablemente debido a alteraciones en la filtracin glomerular. La administracin conjunta de anticoagulantes orales y de aspirina provoca una aumento de la hemorragia, que podra ser debido a la irritacin gastrointestinal inducida por los salicilatos o por la alteracin de la hemostasia secundaria a la agregacin plaquetaria. Tambin se ha observado un aumento de sangre en heces despus de la ingestin conjunta de aspirina y alcohol.
El diflunisal es un derivado del cido saliclico que comparte las mismas acciones farmacodinmicas de otros frmacos de este grupo. Sin embargo, parece que es mejor tolerado que otros miembros respecto a los efectos gastrointestinales. El diflunisal tambin comparte muchas de las propiedades farmacocinticas comunes a otros salicilatos, como la cintica de eliminacin dosis-dependiente, el alto ndice de unin a protenas plasmticas y el extremadamente bajo volumen de distribucin y el bajo aclaramiento. El diflunisal se absorbe bien y el pico de concentracin aparece aproximadamente 2 horas despus de su administracin. El aclaramiento est reducido de forma significativa en pacientes con insuficiencia renal.
Desde 1986, existen dos nuevos derivados no acetilados del salicilato que intentan obviar muchos de los problemas asociados a la larga duracin de los tratamientos con estos frmacos. Estos dos nuevos derivados son el trisalicilato de magnesio y colina y el salsalato. Los salicilatos no acetilados poseen menos efectos sobre la agregacin plaquetaria y la mucosa gastrointestinal que los acetilados. Sin embargo, los no acetilados provocan estados de analgesia y niveles sanguneos de salicilato similares a los obtenidos por los frmacos acetilados.
En un estudio que comparaba el cido acetilsalicilco con el trisalicilato de magnesio y colina en el tratamiento de la artritis reumatoide, se observ que este
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ltimo era tan efectivo como el cido acetilsaliclico en cuanto a sus efectos analgsicos y antiinflamatorios y con menores efectos gastrointestinales. En otro estudio en el que se comparaba el ibuprofeno y el trisalicilato de magnesio y colina para el tratamiento de la artritis reumatoide, se observ que este ltimo era al menos tan efectivo como el ibuprofeno, aunque no se encontraron diferencias respecto a los efectos adversos. Otros estudios tambin han demostrado los efectos analgsicos del trisalicilato de magnesio y colina. Este ltimo est disponible en forma lquida en Estados Unidos, por lo que es una buena alternativa para los pacientes con dolor canceroso proveniente de metstasis seas que requieren analgesia, pero que son incapaces de tragar pastillas. Varios estudios han demostrado la falta de efectos sobre la funcin plaquetaria de este frmaco.
El salsalato (cido salicilsaliclico), al igual que el trisalicilato de magnesio y colina, es tan efectivo como cualquier otro AINE en la produccin de analgesia, pero manifiesta una menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. En un estudio se vio por endoscopia que el cido salicilsaliclico produca menos dao en la mucosa gastroduodenal que las aspirinas con cubierta entrica, a pesar de alcanzar niveles mayores de salicilato en suero. Tambin el salsalato provoca menos lesiones en la mucosa que cualquier otro AINE. La disponibilidad de salicilato procedente del salsalato puede que sea ligeramente inferior que la de la aspirina, pues el cido salicilsaliclico, una vez absorbido, puede ser hidrolizado de forma incompleta a cido saliclico y la fraccin no hidrolizada podra entonces ser excretada. Tambin se ha demostrado que el salsalato posee poco efecto sobre la funcin plaquetaria.
Los AINE no estn exentos de efectos secundarios graves, incluyndose la muerte. Su uso crnico no debera emprenderse sin la monitorizacin de las reacciones adversas. La toxicidad de estos agentes est ligada a la farmacocintica y farmacodinmica de cada uno de ellos.El mdico que prescribe AINE debe conocer las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los mismos. Adems, la comparacin entre muchos AINE demuestra que existe una tremenda variabilidad de respuesta interindividual en lo que se refiere a analgesia y efectos secundarios. Cuando el mdico decide tratar el dolor con AINE debe conocer varias alternativas dentro de este grupo de medicamentos.
Dado el amplio uso que se hace de los AINE, stos son la fuente principal de reacciones adversas serias Los problemas ms frecuentes son el sangrado de origen gastrointestinal y la perforacin. En un estudio se calcula que la gastropata inducida por AINE provoca 2.600 muertes y 20.000 hospitalizaciones cada ao, solamente entre los enfermos con artritis reumatoide. El sndrome clnico de
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gastropata por AINE (con lesiones gstricas en antro y prepilricas) aparece frecuentemente sin sntomas; en un estudio, los sntomas de dispepsia slo aparecieron en el 9% de los pacientes que tenan una mucosa gstrica alterada.
Se ha introducido la utilizacin de anticidos y AINE con cubierta entrica en los tratamientos con el fin de disminuir la incidencia de gastropata, aunque los xitos han sido limitados. Actualmente se utilizan dos frmacos para evitar y tratar la gastropata por AINE, que son el sucralfato y el misoprostol.
El sucralfato es una sal bsica alumnica de octasulfato sucrosa que ayuda a la cicatrizacin de las lceras gstricas y duodenales (ms las duodenales que las gstricas). Los mecanismos de accin propuestos son la formacin de un complejo con protenas en la base de la lcera que la protege de ms erosin (considerado el principal mecanismo), la estimulacin de la sntesis de prostaglandinas en la mucosa y la promocin de la secrecin de moco gstrico por un mecanismo prostaglandina independiente. Su principal ventaja es su muy baja incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, el sucralfato no parece ser muy efectivo a la hora de evitar la gastropata por AINE. Aunque en un estudio se demostr una reduccin en los sntomas de origen gstrico gracias al uso concomitante de sucralfato y AINE, el primero no se mostr ms efectivo que el placebo en el tratamiento de las lceras durante la teraputica con AINE.
El misoprostol es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1 y su uso en la prevencin de lceras gstricas en pacientes de alto riesgo que toman AINE est aprobado por la FDA. En un estudio en el que se comparaba misoprostol con placebo y sucralfato en pacientes que tomaron aspirina durante 1 semana, el misoprostol fue superior al placebo y el sucralfato en prevenir las lesiones gstricas. Desgraciadamente, en un 40% de pacientes que toman 200 ug cuatro veces al da, y en un 25% de los que toman 100 ug. puede aparecer diarrea dosisdependiente.
Las indicaciones de utilizacin de una terapia profilctica contra la gastropata inducida por AINE no estn claras del todo. No son seguras ni siquiera en los casos de paciente no artrticos, pero sometidos a grandes dosis diarias de AINE. Parece apropiado, por tanto, identificar en primer lugar un AINE efectivo que produzca analgesia sin provocar efectos secundarios. Si la lesin gstrica llega a ser un problema, la utilizacin de anticidos y de sucralfato para controlar los sntomas puede ser apropiada. Finalmente, si los AINE son necesarios en pacientes que
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tienen una historia de sangrado gastrointestinal significativo, se debera considerar la terapia con misoprosol.
Acetaminofn El acetaminofn es un derivado para-aminofenol con propiedades analgsicas y antipirticas similares a las de la aspirina. El efecto antipirtico parece ser el resultado de una accin directa sobre los centros hipotalmicos de regulacin de la temperatura. El acetaminofn ha demostrado ser un inhibidor de la accin de pirgenos endgenos sobre el centro de regulacin de la temperatura. A dosis de 500-600 mg., la aspirina y el acetaminofn son igual de efectivos en cuanto a las propiedades antipirticas. El acetaminofn parece ser equipotente a la aspirina en inhibir la sntesis central de prostaglandinas. Sin embargo, la inhibicin perifrica de la prostaglandina sintetasa, que provoca la aspirina, no sucede con el acetaminofn. Esto explica parcialmente por qu este ltimo es un antipirtico y analgsico efectivo cuando se utiliza para el dolor de origen no inflamatorio. Esto representa una consideracin importante en el tratamiento de pacientes con alteraciones reumticas u otras condiciones inflamatorias. La relacin dosisrespuesta de la analgesia del acetaminofn no se ha establecido. Por ejemplo, las dosis de 500-650 mg. son mucho ms efectivas que las de 300 mg. Sin embargo, al incrementar la dosis a 1.000 mg. no se produce una analgesia adicional. An no se ha determinado la dosis techo que provoque la analgesia mxima.
A diferencia de la aspirina, el acetaminofn produce relativamente pocos efectos secundarios cuando de utiliza dentro del rango normal teraputico. Por ejemplo, no produce irritacin gstrica y no interfiere en la funcin plaquetaria. Adems, la alergia al acetaminofn es rara, y no hay sensibilidad cruzada entre l y la aspirina.
El acetaminofn es metabolizado de forma efectiva por las enzimas hepticas. Slo cerca del 3% del frmaco se excreta sin modificar en la orina. Las reacciones de conjugacin con cido glucurnico y sulfrico suman el 80% del metabolismo del acetaminofn. Los metabolitos menores formados por la hidroxilacin y desacetilacin son responsables de la hepatotoxicidad que aparece por sobredosificacin con este frmaco. Estos metabolitos son agentes aromticos y en circunstancias normales son conjugados por el glutatin heptico, excretndose en orina como conjugados de cistina y cido mercaptorico. La cantidad de metabolitos hidroxilados formados se determina no slo por la cantidad de glutatin y acetaminofn presentes, sino tambin por la cantidad de citocromo P-450, presente en el hgado.
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El acetaminofn se absorbe rpidamente en el intestino delgado despus de su administracin oral. Las concentraciones mximas se alcanzan aproximadamente a la hora. Al contrario que la aspirina, el acetaminofn se absorbe bien a travs de la mucosa gstrica, y la velocidad de absorcin depende del tiempo de vaciado gstrico. La coadministracin de frmacos que prolongan el vaciado gstrico (como, p. ej., la meperidina o la pentazocina) causan una disminucin significativa de la velocidad de absorcin del acetaminofn. Contrariamente frmacos como la metoclopramida, que estimulan el vaciado gstrico, incrementan la velocidad de absorcin del acetaminofn sin influir en su biodisponibilidad. El rango de las concentraciones teraputicas vara entre los 10 y los 30 mg/l. El pico de concentracin despus de la administracin oral de 1 g. alcanza los 30 a 40 mg/l en aproximadamente 1 hora. La biodisponibilidad del acetaminofn es dosis dependiente y vara entre 0,63, a dosis de 500 mg., hasta 0,87, a dosis de 1.000 a 2.000 mg. La cintica de eliminacin, a diferencia de la aspirina, no es dosis dependiente. El perodo de eliminacin es de 2,8 horas. El aclaramiento total del plasma mantiene una dependencia de la dosis secundaria a los cambios en la biodisponibilidad despus de la administracin oral.
La dosificacin crnica en el paciente cirrtico no produce acumulacin. Sin embargo, las concentraciones plasmticas son de dos a tres veces mayores que en los pacientes cuya funcin heptica es normal. Estos mayores niveles sanguneos alcanzados en los cirrticos no llegan a traducirse en signos de hepatotoxicidad por acetaminofn. Estos datos tambin sugieren que en pacientes con cirrosis es conveniente reducir las dosis de acetaminofn. La disminucin asociada a las enfermedades hepticas de albmina y de otras protenas plasmticas provoca un efecto mnimo sobre la farmacocintica del acetaminofn dado su bajo grado de unin a protenas plasmticas.
Derivados del cido actico
La indometacina, es un derivado del cido indolactico, es un potente analgsico antipirtico y antiinflamatorio. Su accin farmacolgica se basa en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Adems, la indometacina inhibe la motilidad de los leucocitos polimorfonucleares y desacopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias hepticas y de cartlagos.
La indometacina se absorbe mucho y rpidamente despus de su administracin rectal y oral, alcanzando la concentracin mxima en sangre despus de 1 hora si la administracin fue rectal, y a las 1,5-2 horas despus de su administracin oral. Sin embargo, existen marcadas diferencias inter e intraindividuales respecto a las
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concentraciones mximas plasmticas alcanzadas despus de su administracin oral. Las concentraciones mximas plasmticas alcanzadas despus de su administracin rectal son algo menores que las conseguidas tras su administracin oral. La indometacina entra en el lquido sinovial lentamente. La velocidad de entrada est gobernada por la unin plasmtica, que es extremadamente alta (>90%), aunque variable. La indometacina es extensamente metabolizada, y slo un 5%-10% de la dosis oral es eliminada en orina sin cambios. La biotransformacin implica tanto a los procesos oxidativos como a las vas de conjugacin hepticas. Aparecen variaciones intra e interindividuales en el perodo de semieliminacin de la indometacina. Esto puede ser debido en parte a que este frmaco sufre una importante recirculacin enteroheptica.
La indometacina no manifiesta cambios en su farmacocintica relacionados con la edad del paciente. Cuando se compararon sujetos normales con pacientes con artritis reumatoide, no se apreciaron diferencias ni en las hemividas ni en las velocidades de aclaramiento. Las caractersticas de disponibilidad de este frmaco no parecen alterarse de forma significativa cuando hay insuficiencia renal. Sin embargo, se ha informado de la acumulacin de la forma conjugada de indometacina en pacientes con una funcin renal gravemente disminuida. Existen tambin artculos en los que se establece una correlacin buena entre la velocidad de aclaramiento de creatinina y la excrecin de indometacina en orina. La administracin concomitante de anticidos, como el hidrxido de aluminio o magnsico, provoca un retraso en la absorcin de la indometacina. Por otro lado, el bicarbonato sdico tiende a incrementar la velocidad de absorcin, por lo que el pico plasmtico es algo mayor y aparece antes, probablemente por un aumento del pH en la luz gstrica, lo que facilita la disolucin de la indometacina, que es un cido orgnico.
Los estudios acerca de la interaccin de la indometacina y la aspirina han dado resultados confusos. Por un lado, Jeremy y Towson informaron que la aspirina reduca la concentracin plasmtica de la indometacina en pacientes con artritis reumatoide. Kwan, Breault y Davis y cols. sugirieron que la disminucin de la concentracin de indometacina con la aspirina era atribuible a cambios en la absorcin gastrointestinal y en la reabsorcin del frmaco, as como a un aumento en su excrecin biliar. Helleberg ha informado que la aspirina no altera e incluso puede aumentar las concentraciones plasmticas de indometacina. La administracin conjunta de indometacina y de warfarina no provoca interaccin farmacolgica relevante alguna. La coadministracin de indometacina y de probenecid produce un incremento de las concentraciones plasmticas de indometacina, por lo que mejora su eficiencia clnica. Sin embargo, este aumento de las concentraciones plasmticas tambin incrementa el riesgo de efectos
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secundarios. Hace poco se ha valorado positivamente la utilizacin de la indometacina por va parenteral como coadyuvante en el tratamiento del dolor postoperatorio.
La indometacina ha demostrado, durante muchos aos, ser un frmaco eficaz en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias, aunque su uso se ha limitado por su toxicidad. El sulindaco, un derivado del cido pirroloactico, es un frmaco emparentado qumicamente que se sintetiz con el fin de obtener una droga tan efectiva como la indometacina, pero menos txica. Los derivados del cido pirroloactico poseen propiedades antiinflamatorias y analgsicas similares a las de la aspirina o la indometacina. La reduccin de la irritacin gastrointestinal que acompaa a la administracin del sulindaco puede ser debida a que este frmaco es un profrmaco que se convierte en el metabolito bisulfato de sulindaco gracias a la accin de las enzimas microsmicas hepticas, que tiene una importante accin antiinflamatoria. El relativamente largo perodo de se-mieliminacin del sulindaco y de su metabolito activo hace que este frmaco sea una eleccin excelente en los tratamientos antiinflamatorios de larga duracin, pues adems se puede pautar dos veces al da. El sulindaco sufre una biotransformacin importante en el hgado. Adems de la reduccin reversible a sulfito de sulindaco tambin puede acontecer una oxidacin reversible con la formacin de un derivado sulfona. Este derivado y su conjugado glucurnido son los principales productos excretados en la orina (alrededor del 28%). El sulindaco y su glucurnido suman el 20%, mientras que aproximadamente el 25% se excreta en orina como me-tabolitos no identificados. El sulindaco alcanza su mximo plasmtico en 1 a 2 horas despus de su administracin oral. El sulfito activo alcanza los niveles mximos en plasma aproximadamente pasadas 2 horas de su ingestin oral. La biodisponibilidad oral parece ser mayor del 88%. La unin a protenas plasmticas del sulindaco y de su metabolito sulfito es extremadamente elevada (mayor del 90%).
La farmacocintica del sulindaco y de su metabolito activo se conoce desde 1986. Se ha estudiado la farmacocintica de este frmaco en voluntarios sanos. Las concentraciones sanguneas del sulindaco (profrmaco inactivo), del sulfito de sulindaco (metabolito activo) y de la sulfona de sulindaco (metabolito inactivo) se midieron despus una dosis nica y tras 7 das en los que se administraban dos dosis diarias. Las curvas de tiem-po-concentracin del sulindaco fueron similares en ambos casos. Sin embargo, las concentraciones de los dos metabolitos se duplicaron despus de las dosis mltiples respecto a las obtenidas con una dosis nica. La dosis recomendada de sulindaco fue de 175 mg dos veces al da. Debido a que se ha informado que el sulindaco repercute mnimamente sobre el rion, se estudi su farmacocintica y sus efectos sobre la funcin renal, as como la excrecin de prostaglandinas en pacientes cuya velocidad de filtracin
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glomerular estaba reducida. El sulindaco se absorbi y se convirti rpidamente en sulfito de sulindaco, apareciendo los niveles mximos a las 2 horas de la dosis nica. El estudio se continu durante 11 das. Concluimos que se acumula la mitad sulfito activa, que puede inhibir la sntesis de prostaglandinas renales, por lo que la terapia prolongada puede afectar a la funcin renal. La cintica del sulindaco tambin se ha estudiado en la artrosis. La disposicin y efecto sobre la homeostasis de una dosis nica de 150 mg de sulindaco se estudi en jvenes sanos y en pacientes mayores con artrosis despus de 2 semanas de tratamiento con 150 mg dos veces al da. La dosificacin crnica con sulindaco produjo la acumulacin del frmaco y de sus metabolitos sulfito y sulfona en plasma a un nivel mayor que el que previamente se haba descrito en sujetos jvenes. No se observaron diferencias en el aclaramiento renal del sulindaco y de su metabolito sulfona en relacin a la edad o al uso crnico del frmaco. Se concluy que no existe justificacin para disminuir la dosis de sulindaco en pacientes mayores de 65 aos.
Otro derivado del cido pirroloactico, importante desde el punto de vista clnico, es la tolmetina. Este frmaco es un potente inhibidor de la prostaglandina sintetasa. Estudios realizados sobre prdidas sanguneas fecales han revelado que dosis moderadas (300 mg/da) de tolmetina causan menos prdidas que la aspirina (3.900 mg/da). Tambin dosis elevadas de tolmetina (1.200 mg/da) han demostrado prdidas sanguneas fecales menores que con aspirina a dosis de 3.900 mg/da. Los efectos secundarios asociados con la tolmetina son similares a los asociados con la aspirina y los salicilatos, pero menos frecuentes. Tambin la tolmetina ha demostrado poseer propiedades antipirticas.
La tolmetina se ha evaluado principalmente como un frmaco efectivo en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los ensayos teraputicos con tolmetina han utilizado aspirina, indometacina, fenilbutazonay sustancias pertenecientes a la familia profeno como frmacos de comparacin. La tolmetina ha demostrado ser superior al placebo en todos estos estudios. La tolmetina y la aspirina son equipotentes, aunque la frecuencia de efectos secundarios es menor con la primera. No hay diferencias significativas entre el uso de 800 a 1.400 mg/da de tolmetina, 100 a 150 mg/da de indometacina o 400 mg/da de fenilbutazona. La tolmetina se absorbe rpidamente despus su administracin oral, alcanzando el pico plasmtico en 30-60 minutos. Muestra una desaparicin monoexponencial despus de su pico, enmascarando, por tanto, la fase de distribucin. Este frmaco se une de forma importante a la albmina plasmtica. Este hecho y su baja liposolubilidad conducen a un volumen de distribucin relativamente bajo, que en estado estable es de 0,09 l/kg. La tolmetina es metabolizada por las enzimas hepticas, siendo extremadamente variable el grado de metabolizacin. El principal
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metabolito formado es el derivado cido d-carboxlico, que representa el 50%-70%. La tolmetina conjugada y otros metabolitos slo representan el 13%, y nicamente el 17% del frmaco se excreta sin modificar.
Las dosis recomendadas para la tolmetina son de 600 a 1.200 mg/da, divididas en distintas tomas. En caso de dosis mltiples, la tolmetina presenta un problema interesante. Se ha sugerido que las dosis se deberan pautar cada 6 a 8 horas. Sin embargo, la tolmetina tiene una hemivida tan corta que estos intervalos provocan grandes fluctuaciones en las concentraciones plasmticas. Por ejemplo, cuando se administra una dosis de 400 mg cada 8 horas, se alcanza una proporcin Cmx/Cmin en plasma de 500, y cuando se administran 300 mg cada 6 horas, la proporcin es de 100. con el fin de minimizar la fluctuacin, se puede pautar una dosis de 150 mg cada 3 horas. Esta dosis da lugar a una proporcin Cmx/Cmin en plasma de aproximadamente 8. La tolmetina, dado su elevado ndice de unin a la albmina srica, puede interactuar con otros frmacos que se unen a la albmina, como la warfarina, la fenitona y la aspirina.
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIN BASADA EN COMPETENCIAS
FARMACOLOGA Y FARMACOVIGILANCIA EN ENFERMERA

Resuelva el siguiente cuestionario y entrguelo a nuestras coordinadoras acadmicas o envelo a nuestras oficinas de enlace acadmico a nivel nacional, o si prefiere envelo por fax o correo va internet a nuestro centro tutorial: tutores@saludpreventiva.org.pe
Cuestionario N 5
1. Comente sobre las estrategias de la frmaco vigilancia en el Per 2. Cules son los factores responsables de la aparicin de RAM? 3. Cul es la relevancia clnica segn la Drug Interaction Facts? 4. Sugiera actividades que mejoren la Farmacovigilancia hospitalaria
Recomendamos revisar su CD para mejorar sus conocimientos sobre el tema. Asimismo esperamos su visita en nuestro portal: www.saludpreventiva.org.pe desde donde podr acceder a nuestro Centro Tutorial.
Modelo Pedaggico
e-Complejo
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PROGRAMA DE ACTUALIZACIN BASADA EN COMPETENCIAS

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Lic. EEO Marlene Goyburu Molina

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Dr. Rafael Galvez Granada - Espaa

Por qu un material de capacitacin sobre el dolor destinada a las enfermeras?

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Hay dos declogos que nos invitan a reflexionar:

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6. Participar en la vigilancia clnica de los pacientes y en la administracin de

los agentes teraputicos. Vigilancia de los:

Valoracin y evaluacin del dolor

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Esta evaluacin debe basarse en un examen exhaustivo:

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Cul es el tipo de dolor?

Cul es el mecanismo generador del dolor?

Cul es la intensidad del dolor?

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Las escalas de auto-evaluacin

Pueden ser unidimensionales, multidimensionales y comportamentales.

Las escalas unidimensionales

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Puede asignar una nota de 0 a 10 para situar el nivel de su dolor?

La nota 0 corresponde a ausencia de dolor La nota 10 corresponde a dolor mximo imaginable

Dar una sola nota de 0 a 10 Para el dolor en el momento actual.

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Ausencia de dolor Imaginable

Miden todo lo que hay que medir?

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Escala de disconfort de Hannallah:

OBSERVACIN PRESIN ARTERIAL

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NO REFIERE DOLOR SI, PERO NO LOCALIZA LOCALIZA EL DOLOR

Puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgsico

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Historia y exploracin fsica del paciente con dolor

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El aspecto general del paciente puede aportar importante informacin.

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Fig. 1 prueba de elevacin de la pierna estirada

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Los pares craneales

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Fig. 3 dermatomas anteriores y posteriores del cuerpo humano

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La funcin muscular puede graduarse de varias formas. Se acepta la siguiente clasificacin:

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(Fig.4 el reflejo tricipital)

(Fig. 5 posicin para provocar el reflejo rotuliano en posicin supina)

Sistema nervioso autnomo