PROLOGO

Aproximando-se o fim de uma carreira mdica hospitalar, sempre feita no Centro Hospitalar de Coimbra (Hospital dos Coves), resolvi voltar aos bancos da Escola, onde em 1974 me licenciei em Medicina e Cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra . Fiz tal regresso na esperana de compreender alguns erros do passado e sobretudo habilitar-me a transmitir aos colegas mais novos com quem todos os dias trabalho no Servio de Neurologia, conhecimentos cientficos teis para o diagnstico e tratamento dos nossos doentes. Matriculei-me no primeiro Mestrado em Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra no ano lectivo de 2004/2005, coordenado pela Senhora. Professora Doutora Helena Saldanha e Senhor Professor Manual Teixeira Verssimo , e por motivos vrios mas sempre ligados s actividades clnicas e de Director de Servio s nesta altura me apresento a provas finais. Com este Mestrado fiquei a compreender melhor os idosos doentes, afinal aqueles que representam a maioria das nossas consultas e internamentos, e muito em particular os que sofrem da Doena do Movimento, Crebro - Vasculares ou de Demncia, patologias que nesta populao tm uma prevalncia muito elevada. A Senhora Professora Doutora Isabel Santana teve a seu cargo a disciplina de Patologia Neurolgica, e sendo a mesma uma pedra angular do estudo das Demncias em Portugal e por todos os neurologistas reconhecida, solicitei-lhe que orientasse esta tese, a quem desde j agradeo todos os ensinamento que me transmitiu. Coimbra, 10 de Novembro de 2010 Jos Alves Grilo Gonalves

NDICE ACRNIMOS................................................................................................................................4 RESUMO: ......................................................................................................................................5 I INTRODUO........................................................................................................................9 1.1. 1.2. O Defeito Cognitivo Ligeiro desenvolvimento do conceito:........................................ 9 Epidemiologia ................................................................................................................ 17

II CARACTERIZAO DO DFICE COGNITIVO .........................................................20 2.1. 2.2. 2.3. Metamemria ................................................................................................................. 23 Sintomas Neuropsiquitricos ......................................................................................... 24 Objectivos de estudo:..................................................................................................... 31

III MTODOS ..........................................................................................................................32 3.1. 3.2. Populao:...................................................................................................................... 32 Instrumentos................................................................................................................... 32

3.2.1. Escalas de avaliao cognitiva ..............................................................................32 3.2.1.1. Clinical Dementia Rating (CDR) ..................................................................32 3.2.1.2. Mini-mental State Examination (MMSE) ......................................................33 3.2.1.3. Alzheimer Disease Assessment scale - Cognitive Portion (ADAS-Cog) .......34 3.2.1.4. Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL) ..........................35 3.2.2. Escalas de Meta-Memria .....................................................................................36 3.2.2.1. Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) .......................................................36 3.2.2.2. Escala de queixas subjectivas de memria (QSM)........................................36 3.2.3. Escalas psicolgicas ..............................................................................................37 3.2.3.1. Inventrio Neuropsiquitrico (INP) ..............................................................37 3.2.3.2. Geriatric Depression Scale (GDS) ................................................................38 3.2.3.3. Hamilton Anxiety Scale (HAS ou HAMA) .....................................................38 3.3. Amostra.......................................................................................................................... 39 3.3.1. Caracterizao do doente ............................................................................................... 39 3.3.2. Caracterizao do cuidador............................................................................................ 44 3.4. Anlise dos dados .......................................................................................................... 44

IV ANLISE DE RESULTADOS ..........................................................................................46 4.1. Anlise descritiva dos resultados nos testes .................................................................. 46

4.1.1. Escalas de avaliao cognitiva ..............................................................................46 4.1.1.1. Clinical Dementia Rating (CDR) ..................................................................46 4.1.1.2. Minimental State (MMSE) ............................................................................47
2

4.1.1.3. Alzheimer Disease Assessment Scale - Cognitive Portion (ADAS-Cog).....48 4.1.1.4. Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL) ........................50 4.1.2. Escalas de metamemria .......................................................................................51 4.1.2.1. Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) ........................................................51 4.1.2.2. Escala de Queixas subjectivas de memria (QSM).......................................54 4.1.3. Escalas psicolgicas ..............................................................................................57 4.1.3.1. Inventrio Neuropsiquitrico (INP)...............................................................57 4.1.3.2. Geriatric Depression Scale (GDS).................................................................63 4.1.3.3. Hamilton Anxiety Scale (HAS).....................................................................65 4.2. Escalas de avaliao cognitiva vs. Escalas de metamemria ........................................ 66 4.3. 4.4. 4.5. Escalas psicopatolgicas vs. Escalas de metamemria.................................................. 68 Escalas psicopatolgicas vs. Escalas avaliao cognitiva ............................................. 70 Variveis demogrficas e clnicas.................................................................................. 73

VI concluses.............................................................................................................................88 VII REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................89

ACRNIMOS

AACD AAMI ADAS-Cog ADL APOE CDR CIND DA DCA DCFQ DCL DCLA DCLMD DMAI

Aging Associated Cognitive Decline (Declnio Cognitivo Associado Idade) Age Associated Memory Impairment Alzheimer Disease Assessment Scale Cognitive Inventory for Measuring Activities for Daily Living (Inventrio para Medio das Actividades da vida diria) Apolipoprotena E4

Clinical Dementia Rating Cognitive Impairment no Dementia (Defeito Cognitivo no Demncia) Doena de Alzheimer Declnio Cognitivo Associado Idade Medida de discrepncia Defeito Cognitivo Ligeiro Defeito Cognitivo Ligeiro Amnsico Defeito Cognitivo Ligeiro Mltiplo Domnios Defeito de Memria Associado Idade European Community Concerted Action on the Epidemiology and EURODEM Prevention of Dementia Group GDS Geriatric Depression Scale (Escala de Depresso Geritrica) HAS Hamilton Anxiety Scale (Escala de Ansiedade de Hamilton) HUC Hospitais da Universidade de Coimbra INE Instituto Nacional de Estatstica INP Neuropsichiatry Inventory (Inventrio Neuropsiquitrico) LCR Liquido Cefalo- Raquidiano MMSE Minimental State Examination PET-FDG Tomografia por Emisso de positres com Fluorodeoxiglicose QFC Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) QSM Escala de queixas subjectivas de memria RM Ressonncia Magntica Nuclear SPECT Tomografia Computorizada por emisso de foto

RESUMO:
Introduo: O Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) uma entidade transicional entre o envelhecimento normal e demncia. Trata-se de uma entidade relativamente heterognea, sendo a associao de alteraes psicopatolgicas um aspecto eventualmente diferenciador e com valor prognstico na sua evoluo para demncia. Objectivos: Caracterizar as alteraes psicopatolgicas em doentes com DCL (amnsico e multidomnios) e investigar a sua relao com a gravidade e sub-grupos de dfice cognitivo. Metodologia: 1) Populao: Foram includos 41 doentes, 19 mulheres e 22 homens com DCL diagnosticados segundos os critrios de Consenso de Petersen (2001), em avaliao longitudinal no Servio de Neurologia dos HUC e com avaliao neuropsicolgica compreensiva. Os doentes foram classificados, de acordo com os perfis neuropsicolgicos, em DCL amnsico e DCL multidomnios e a cada subgrupo foram aplicadas diversas escalas. 2) Instrumentos: Escalas de Metamemria/queixas Cognitivas Escala de Queixas Subjectivas de Memria (QSM) e Questionrio de Falhas Cognitivas (QFC); Avaliao cognitiva Minimental-State Examination (MMSE) e Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS-COG); Escala Funcional Disability Assessment for Dementia Scale (DAD); Escalas Psicopatolgicas- Inventrio Neuropsiquitrico (INP), Escala de Depresso Geritrica (GDS) e Escala de Ansiedade de Hamilton (HAS);. Foi posteriormente realizada a anlise estatstica dos resultados. Resultados: As alteraes psicopatolgicas mais frequentemente encontradas foram: Depresso (cerca de 51% de acordo com a GDS e o INP), irritabilidade (32%), ansiedade (29,9%), apatia (17,1%) e a agitao (17,1%) (avaliados pelo INP). Ainda de referir que os doentes classificados pelo cuidador como deprimidos representavam, para este um grande desgaste (p=0,041). No foram encontradas correlaes significativas entre as variveis psicopatolgicas investigadas e as pontuaes globais e/ou as funes neuropsicolgicas avaliadas pelo MMSE ou a ADAS-COG. Comparados os doentes com DCLA e DCLMD na distribuio pela classificao na GDS e na HAS, as diferenas no foram estatisticamente significativas (p=0,152 para DCLA e p=0,176 para DCLMD). Tambm com o INP no foi possvel estabelecer uma diferena estatstica significativa entre o DCLA e o DCLMD tanto no que diz respeito ao score total (p=0,631) como ao score do desgaste (p=0,936). O QFC do cuidador correlacionava-se significativamente com o score total INP (p=0,008) e o INP desgaste (p=0,012). Os scores da QSM e da QFC no se correlacionaram com a gravidade da Depresso (p=0,107 e 0,866, respectivamente) nem com a presena ou gravidade de outros sintomas psicopatolgicos.

Concluses: Este estudo confirma que as manifestaes psicopatolgicas so frequentes nos doentes com DCL, mas no existe uma aparente relao entre a severidade do defeito cognitivo e a presena ou gravidade dos sintomas psicolgicos. Propomos que sero vertentes sintomticas independentes, representando um compromisso diferenciado de sistemas de neurotransmisso ou de networks funcionais. Palavras-chave: Defeito Cognitivo Ligeiro; Psicopatologia; Neuropsicologia

ABSTRACT Introduction: The Mild Cognitive Defect (MCD) is a transitional entity between the normal aging and dementia, being thought of a factor of risk. It is a relatively heterogeneous entity, being associated to psychopathologic alterations a different aspect and prognostic of its evolution for dementia. Objectives: To value the psychopathologic alterations existent in a group of a patients with MCD (amnesic and multidomains) and to correlate them. Methodology: There were included 41 patients, 19 women and 22 men with MCD diagnosed according to the criteria of Consensus of Petersen (2001), in longitudinal evaluation in the Service of Neurology of the HUC and with neuropsychological evaluation understanding. Two population groups were created MCD amnesic and multidomains, to each group different scales were applied. Instruments: Metamemory Scales / Cognitive Complains - Scales of Subjective Complaints of Memory (QCM) and Cognitive Failure Questionnaire (QFC); Cognitive Evaluation: Minimental State Examination (MMSE) and Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS-Cog), Disability Assessment for Dementia Scale (DAD); Psychological Scales: Neuropsychiatric Inventory (INP), Scale of Geriatric Depression (GDS) and Scale of Hamiltons Anxiety (HAS). Statistical analysis of the results was subsequently done. Results: The more frequently psychopathological disorders were. Depression (about 51% according to GDS and INP); Irritability (32%); Anxiety (29,9%); Apathy (17,1%); Agitation (17,1% according to INP). Further more, when in the caregiver evaluation of the patient as a depressed patient, it represented a great burden (p=0,041). Significant correlations between investigated psychopathological variables were not found and the global scores and/or the neuropsychological functions evaluated by MMSE or ADAS-Cog. When the patients were compared with DCLA and DCLMD in the distribution for the classification in the GDS and in the HAS, the differences were not statistically significant (p=0,152 for DCLA and p=0,176 for DCLMD). With the INP it was not possible to establish a statistical significant difference between the DCLA and the DCLMD, so much what concerns the total score (p=0,631) as to a score of the burden (p=0,936). The QFC of the caregiver was significantly connected with the total INP (p=0,008) and INP burden (p=0,012). The scores of the QSM and of the QFC were not correlated by the depression by values of p=0,107 and 0,866 respectively, nor with the presence or gravity of other psychological symptoms. Conclusions: The analysis, confirms that the psychopathological manifestations are frequent in patients with DCL, but there isnt an apparent relation between the severity of cognitive deficit and the presence of psychological symptoms. We propose that they are independent
7

symptomatic strands, as they represent a differentiated commitment of the neurotramission systems or functional networks. Key words: Mild Cognitive Defect; Psychopathology; Neuropsychology.

I INTRODUO
1.1. O Defeito Cognitivo Ligeiro desenvolvimento do conceito:

O Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) entendido como uma entidade de transio entre o envelhecimento fisiolgico e a demncia. Este conceito e designao, propostos por Petersen em (1999), actualmente objecto de investigao clnica como um estado prodrmico de demncia, e em especial de Doena de Alzheimer. No entanto, reconhecido, que nem todos os doentes com esta situao evoluem no sentido das perdas cognitivas graves ou demncia e, em termos conceptuais, o DCL representa uma evoluo a partir de constructos que procuravam caracterizar essencialmente o declnio cognitivo associado ao envelhecimento fisiolgico. esta evoluo de conceitos e entidades que reveremos nos prximos pargrafos. Krall, (1962), introduziu o termo esquecimento benigno da senescncia para descrever as alteraes da memria associadas idade. Este esquecimento manifestar-se-ia maioritariamente como a incapacidade de recordar factos importantes de experincias passadas; tratar-se-ia essencialmente de um problema relacionado com a idade mas que se admitia poder dar origem ao esquecimento maligno, este j sinalizando perturbaes graves da memria. Crook e colaboradores (1986) propem o conceito de Defeito de Memria Associada Idade (DMAI), do ingls Age Associated Memory Impairment (AAMI), aplicava-se aos doentes com mais de 50 anos de idade, com queixas de perda gradual da memria e com evidncia objectiva e defeito em testes da cognio padronizados (considerados os valores normativos de 1 desvio-padro em relao aos adultos jovens); exigia-se uma capacidade intelectual global normal e ausncia de demncia ou de qualquer outra doena mdica susceptvel de provocar deteriorao cognitiva. No entanto, a utilizao de um padro de normalidade que desconsiderava a aferio para a idade implicou que em alguns estudos mais de 80% dos idosos saudveis ficassem enquadrados nesta entidade (Smith et al., 1991); alm disso, a possibilidade da coexistncia de outros dfices cognitivos associados diminuio da memria no foram estudados nos doentes com DMAI. Os dados DMAI foram-se acumulando na dcada seguinte. Na altura conhecia-se pouco sobre a sua prevalncia nos escales etrios considerados, mas estimativas recentes apontam para valores de 18 % a 85%, dependendo da idade do doente e da populao estudada. (Larrabre & Crook, 1994). A aplicao de testes de memria e de escalas de avaliao comportamental e cognitiva aos doentes com DMAI, detectou que muitos deles j tinham demncia ligeira (Yougjohn et
9

Crook, 1993). Depois de largas discusses sobre a adequao do conceito de Crook e a necessidade de desenvolver critrios que permitissem uma maior aproximao ao defeito patolgico a International Psychogeriatric Association props a reformulao numa nova entidade que designou por Declnio Cognitivo Associado Idade (DCAI), do ingls, Aging Associated Cognitive Decline - AACD) (Levy, 1994). Nos prximos pargrafos apresentam-se os critrios de incluso e excluso a que os doentes devem obedecer para entrarem neste conceito: O declnio deve ser referenciado pelo doente ou por um acompanhante; Prev-se que exista h pelo menos 6 meses e com um perfil gradual; O dfice cognitivo inclui dificuldades em qualquer uma das seguintes reas: memria, aprendizagem, ateno, concentrao e pensamento. Por ex.: capacidade de resolver problemas ou de abstraco, linguagem, (por ex.: compreenso, dificuldade em encontrar palavras) e funcionamento visuo-espacial; Na avaliao neuropsicolgica considera-se como anormal um desempenho abaixo de 1 desvio padro, considerando os valores normativos para a idade e para a escolaridade; Critrios de excluso 1) Excluem-se os casos em que os defeitos cognitivos tenham magnitude suficiente para permitir o diagnstico de demncia seja feito; 2) Excluem-se como causa do dfice cognitivo: doena vascular cerebral, traumatismo craniano recente ou quaisquer outras alteraes sistmicas susceptveis de ocasionarem disfuno cerebral, revelados por exame fsico, neurolgico, ou dados de anlises laboratoriais; 3) O mesmo pressuposto se aplica a depresso, ansiedade ou outras doenas psiquitricas que possam contribuir para o dfice cerebral, bem como as situaes de sndrome amnsico orgnico, delirium, sndrome post encefalitico ou ps concussional e consumo de substncias psicoactivas ou outras com efeito central. Em concluso, seguem as seguintes consideraes ao DCAI: Quanto ao critrio da idade para o diagnstico de DCAI no h restrio da idade, porque embora o dfice seja mais prevalente na populao idosa, o mesmo pode ter o seu comeo numa fase mais precoce da vida, Para as queixas auto referidas, o diagnstico no dever ser feito, a no ser que o doente ou o acompanhante, indiquem que o defeito passou a ser um problema; Quanto durao, a durao de 6 meses foi introduzida de forma arbitrria, para diminuir as possibilidades de serem includas formas reversveis;

10

No que diz respeito aos domnios cognitivos, foram considerados os mais importantes para as actividades de vida diria e so em nmero de cinco: memria, ateno, pensamento, linguagem e rea visuo-espacial;

So semelhantes aos considerados na ICD 10 para o diagnstico de Distrbio Cognitivo Ligeiro e, tal como nesta classificao, o declnio numa dessas funes suficiente para o diagnstico;

Critrios de excluso: o diagnstico diferencial mais importante tem de ser feito entre DCAI, demncia e perturbao cognitiva ligeira. Na demncia, o declnio cognitivo envolve memria e pelo menos um outro domnio, com interferncia nas actividades scio-funcionais. Para um diagnstico de perturbao cognitiva, indispensvel a excluso de doena cerebral ou sistmica ou conhecida patologia que provoque disfuno cerebral. Assim, quando a demncia foi excluda e nenhuma outra condio que afecta a funo cerebral est presente, o declnio cognitivo preenche os critrios para DCAI. Um declnio cognitivo associado a doena vascular cerebral ou patologia do lobo frontal e na ausncia de alteraes da memria, chamar-se- perturbao cognitiva ligeira, mas j a designao de DCAI ficar reservada para os casos em que no se comprovou a existncia dessa patologia. A idade comporta alteraes que no so necessariamente patolgicas e por isso

necessrio confirmar a importncia da varivel idade no desempenho cognitivo. Foi com base nesta preocupao, bem como na preocupao de acelerar a normalizao de testes para os escales etrios mais avanados e promover a investigao no envelhecimento, que surgiu a reformulao do conceito de DMAI, numa entidade que ficou designada por Declnio Cognitivo Associado Idade (DCAI). As novidades desta nova definio incluam a valorizao dos dados normativos para a idade e escolaridade, a generalizao a outros domnios cognitivos e ainda um critrio de tempo. Esta reformulao (International Psychogeriatric Association Levy 1994) aproxima-se muito do conceito actual de Defeito Cognitivo Ligeiro, em que o envelhecimento constitui o extremo normal de uma alterao em continuo que poder incluir, at ao extremo da demncia, o estudo de Defeito Cognitivo Ligeiro (Santana, 2003). Em suma, o DCAI descreve uma populao mais homognea do que aquela da DMAI, uma vez que toma em considerao a idade e a escolaridade. Tambm as pessoas com DCAI tm uma deteriorao cognitiva mais acentuada do que aquelas outras com DMAI (Goeman & De Deyn, 2004).

11

Tanto o Esquecimento Benigno da Senescncia como o Defeito da Memria Associado Idade ou o Declnio Cognitivo Associado Idade consideram os dfices cognitivos surgindo dentro daquilo que normal para a idade. J em 1993 a DSM-IV e a ICD-10 (World Health Organization) inclua este conceito como potencialmente classificvel em FO6.7 (defeito cognitivo ligeiro, apesar de no referenciado especificamente ao envelhecimento). Aspectos inovadores da DSM IV so: 1) A orientao especfica no sentido de identificar indivduos com um declnio cognitivo que se aproxima da demncia e para qual pode evoluir, enquanto noutros o dfice permanece estvel; 2) Acrescenta-se que apesar da maior frequncia no envelhecimento, no seria recomendvel definir um limite mnimo idade para que se considere o diagnstico; 3) Na sua definio propunha-se valorizao dos dados normativos para a idade e para a escolaridade e a incluso de outros domnios cognitivos (dfices ligeiros em mltiplas reas cognitivas, que so no entanto insuficientes para fazer o diagnstico de demncia). Na tabela seguinte, mostram-se as semelhanas e diferenas entre ICD-10 e DSM-IV, quanto ao Defeito Cognitivo Ligeiro.

Tabela 1.1. Diferenas e Semelhanas entre o Transtorno Cognitivo Ligeiro (ICD-10) e Transtorno Neurocognitivo Ligeiro (DSM-IV) ICD-10 Origem da queixa Defeito Causal reas cognitivas alteradas nos testes neuropsicolgicos Mal-estar significativo ou deteriorao funcional funcional Incompatibilidades Demncia, sndrome confusional, sndrome amnsica ou outra entidade No necessariamente Sim Doente ou acompanhante Sistmico ou neurolgico Memria, ateno, pensamento, linguagem, rea visuo-espacial (pelo menos uma rea alterada) DSM-IV Paciente ou informador Sistmico ou neurolgico Memria, funo executiva, ateno, capacidade perceptivomotora, linguagem (pelo menos uma rea alterada)

Nota: Tabela adaptada de Guas en Demencias, por Olazarn-Rodriguez et al., 2002, Sociedad Espaola de Neurologia, Barcelona: Masson ().

12

O Canadian Study of Health and Aging (Graham, et al., 1997) criou o conceito de Defeito Cognitivo No Demncia (CIND) e dentro dele foram definidas 17 subcategorias das quais a mais frequente foi o Defeito de Memria Associada Idade, baseando-se largamente nos critrios originais de Crock. Os doentes desta subcategoria tinham definitivamente menos problemas de memria e outros dfices cognitivos do que alguns com demncia. O conceito mais recente de DCL, que emergiu nos finais dos anos 90 com Petersen (2001) define-o como um estado de transio entre o declnio da memria devido ao envelhecimento normal e o observado na demncia. A proposta operacionalizada de acordo com alguns critrios: haver queixas subjectivas de memria, sendo este defeito confirmado por testes neuropsicolgicos que objectivam um desempenho inferior ao considerado normal para a idade e grau de instruo, preservao do nvel e qualidade das capacidades funcionais e, por conseguinte, com ausncia de demncia. Esta definio e operacionalizao refere-se especificamente ao defeito de memria, mas Petersen admite tratar-se duma entidade heterognea admitindo-se defeitos no amnsico ou multidomnios. (Petersen et al, 2001). Os critrios de consenso de diagnstico de DCL segundo este autor so os seguintes: Queixas de memria, preferentemente corroboradas por outra pessoa; Dfice de memria objectivo, atendendo idade e educao; Funo cognitiva geral maioritariamente normal; Actividades da vida diria essencialmente intactas; Ausncia de demncia.

As primeiras conceptualizaes do Defeito Cognitivo Associado Idade, centravam-se na perda da memria e estavam implicitamente orientadas para a deteco precoce da doena de Alzheimer. Este tipo de aproximao, culmina com a definio sindrmica, por parte de Petersen e colaboradores do DCL. Estes doentes tm um risco elevado de desenvolverem demncia (12%/ano).

Tambm alguns investigadores desenvolveram escalas para quantificar as avaliaes cognitivas. Em 1982, Reisberg e colaboradores (1982) publicaram a Escala Global de Deteriorao (GDS) que coloca o doente entre o estdio 1 e o estdio 7, indicando a primeira ausncia de defeito cognitivo e o ltimo a presena de demncia grave. Por exemplo, estdio 2 significa defeito cognitivo muito ligeiro (queixas subjectivas de memria que no podem ser objectivadas durante o exame clnico).

13

Para aqueles doentes que pontuavam no estdio 3, o DCL foi seguido durante 2 anos para avaliar a evoluo da cognio e sempre em comparao com um grupo controlo. O resultado foi que 32 dos 33 doentes neste estdio 3 progrediram para pontuaes mais altas, contra apenas 4 do grupo controlo (n=40), (B Reisberg, SH Ferris, MJ de Leon and T. Crook in Am. J. Psychiatry 1982, 139: 1136-1139). Hughes e Berg (1982) desenvolveram a Clinical Dementia Rating (CDR), que avalia seis domnios cognitivos: memria, orientao, julgamento e capacidade de resoluo de problemas, actividades domsticas, actividades sociais e higiene pessoal. Cada domnio pontuado separadamente e no final encontrada uma pontuao total distribuindo-se entre zero e trs, definindo assim 5 estdios (0, 0.5, 1, 2 e 3) desde o normal, at ao doente com severa demncia. Um estudo longitudinal realizado com este instrumento de trabalho em doentes onde se pretendeu avaliar a cognio, revelou que aps um ano, aqueles que inicialmente estavam no estdio 0 se mantinham no mesmo, ao passo que 44% daqueles em estdio 0,5 no incio, passaram ao estdio 2 (Peterson, 1995). O estdio 0,5 inclua doentes com aumentado risco de progresso para demncia e foi definido como possvel prdromo de demncia pelo Consortium for the Establishment of Registries in Alzheimers Disease (Smith, Ivnik, Petersen, Malec, Kokmen, & Tangalos, 1991). Neste estdio, os idosos apresentam um esquecimento ligeiro e constante com recuperao parcial dos acontecimentos, normal orientao temporal/espacial e ausncia ou ligeira dificuldade nas actividades da vida diria, com preservao dos cuidados de higiene pessoal. Nesta categoria esto includos os idosos com defeito cognitivo ligeiro e com demncia no comeo (Reisberg, Ferris, & Crook, 1982). O conceito corrente do Defeito Cognitivo Ligeiro aplica-se a pessoas adultas com distrbios ligeiros da cognio e que esto em risco de demenciarem. Significa isto que engloba os doentes com manifestaes muito precoces de doena de Alzheimer, tendo assim repercusso na deciso teraputica e propostas de preveno que se desenham actualmente na Medicina (Goeman & De-Deyn, 2004). A Mayo Clinic Alzheimers Disease Center (ADS) fez estudos epidemiolgicos sobre o envelhecimento e as suas repercusses na cognio. Partindo do conceito de Defeito de Memria Associada Idade, concluram que estes critrios poderiam ser teis se houvesse um consenso no que aos testes de memria usados diz respeito e se fosse includa a avaliao das actividades da vida diria (Smith G. , Ivnik, Petersen, Malec, Kokmen, & Tangalos, 1991). Foram ento criados os seguintes critrios para o Defeito Cognitivo Ligeiro:

1. Queixas de memria referidas pelo doente, familiar acompanhante ou mdico de famlia;

14

2. Execuo das actividades bsicas da vida diria na perfeio, mas com problemas nas actividades mais complexas. 3. Funcionamento cognitivo global normal; 4. Dfice de memria ou outro domnio cognitivo, objectivado em mais do que 1,5 desviopadro abaixo da mdia para a idade. 5. CDR 0,5; 6. Ausncia de Demncia. O seguimento dos doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro mostrou que uma proporo importante deles evoluiu para demncia: 24 % aps 18 meses, 44% aps 3 anos e 55% aps 4 anos e meio. O Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) pode ser diagnosticado em 10-15% das pessoas com mais de 75 anos, sendo a taxa de progresso para demncia de Alzheimer ou de outro tipo de demncias alta, mas 1/3 dos casos so reversveis, indicando que o DCL no apenas um estdio de transio entre o envelhecimento normal e a doena de Alzheimer, mas ele prprio um sndrome com mltiplos factores de risco (Palmer, Backman, Small, & Fratiglioni, 2006).

Na Tabela 1.2., da autoria de Charchat-Fichman (2005), so comparados os diferentes conceitos clnicos de defeito cognitivo ligeiro.

15

Tabela 1.2 Conceitos clnicos de declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento

Conceito clnico (Portugus) Esquecimento benigno da idade Compromisso de memria associado idade Declnio cognitivo associado ao envelhecimento Compromisso cognitivo sem demncia Compromisso Cognitivo Leve (CCL) Demncia questionvel (CDR:0,5) Escala de declnio cognitivo (2,3) Conceito proponente (Ingls) Benign senescent forgetfulness (BSF) Ageassociated memory impairment (AAMI) Ageingassociated cognitive decline (AACD) Cognitive impairment no dementia (CIND) Mild Cognitive Impairment (MCI) Questionable dementia Global deterioration scale (2,3) Proponente Ano Avaliao cognitiva Limite prejuzo cognitivo Queixa subjectiva memria Sim Preservao AVDs

Etiologia

Kral, 1962

Normal

Crook et al, 1986

Normal

Sim, testes memria

-1,0 DP

Sim

Levy, 1994

Normal

Sim, testes formais

Sim

Graham et al, 1997

Todas as condies mdicas excluindo demncia Estgio prdemncia Estgio prdemncia Estgio prdemncia

Sim, testes formais Sim, testes formais Sim

Sim

Sim

Peterson et al, 1999 Morris, 1993 Reisberg et al, 1982

-1,5 DP memria

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Nota: Tabela adaptada de Declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento, por. CharchatFichman et al., (2005), Rev. Bras. Psiquiatr., vol.27 (1), pp.80.

A Sociedade Espanhola de Neurologia (Rodriguez & Rocha, 2002) aprovou os seus critrios para o diagnstico Deteriorao Cognitiva Ligeira em que se elimina a idade nesta categoria de dfice cognitivo ligeiro e o termo Defeito Cognitivo Ligeiro adaptado numa perspectiva clnica e etiolgica alargada:

1. Alterao de uma ou mais das seguintes reas cognitivas a) Ateno e concentrao b) Linguagem c) Gnosias d) Memria e) Praxias f) Funes visuo-espacial
16

g) Funes executivas

2. Esta alterao deve ser: a) Adquirida, assinalando-se uma deteriorao no que diz respeito s capacidades prvias do indivduo b) Referida pelo doente ou acompanhante; c) Objectivada em exames neuropsicolgicos; d) Com meses de durao e constatada em doentes com nvel de conscincia normal.

3. A alterao cognitiva interferir minimamente com as actividades instrumentais da vida diria;

4. A alterao cognitiva no est associada a transtornos do nvel de conscincia. 1.2. Epidemiologia

A nvel mundial, a proporo de pessoas com mais de sessenta anos vai triplicar durante este sculo, passando dos 10% no ano 2000 para 32% em 2100. Tambm as pessoas com oitenta ou mais anos, so o grupo populacional que mais vai crescer nos diferentes pases do mundo ocidental. Globalmente essa populao de idosos deve crescer 233% entre 2008 e 2040 (Globe online, 20/07/2009). O Instituto Nacional de Estatstica divulgou em Maio de 2008 os valores para a esperana de vida nascena e aos 65 anos, relativos ao trinio 2004/2006 e os dados em anlise indicaram que a esperana de vida nascena em Portugal se situou nos 78,17 anos, sendo 74.80 para homens e 79.37 para as mulheres. Nos pases desenvolvidos, onde Portugal se inclui, a esperana mdia de vida ser de 87,5 anos para os homens e 92,5 anos para as mulheres no ano de 2050. Tambm em 2035 para Portugal uma em cada quatro pessoas ter mais de 65 anos, e para o resto da Europa, 25.4% dos cidados sero idosos dentro de 27 anos. No momento actual, 17.3% da populao Portuguesa tem 65 ou mais anos, o que corresponde a 1,7 milhes de pessoas. Em Portugal, a proporo de pessoas com mais de 65 anos duplicou nos ltimos quarenta anos e as projeces demogrficas elaboradas pelo Instituto de Estatstica apontam para que estes nmeros voltem a duplicar nos prximos cinquenta anos, representando estas pessoas no ano de 2050, 32% da populao de Portugal (Campos, 2008). O envelhecimento da populao no Mundo Ocidental e industrializado aumentou a frequncia dos distrbios cognitivos, sendo a demncia o mais representativo. parte a
17

demncia, alteraes cognitivas mais suaves podem surgir nas idades mais avanadas, sendo o distrbio da memria o mais frequente (Goeman & De Deyn, 2004). Os transtornos cognitivos associados ao envelhecimento aumentam de prevalncia com a idade, numa progresso exponencial. Assim, e no caso da demncia de Alzheimer a sua prevalncia de 1% aos 60 anos de idade, aumentando para 25% aos 85 anos. Tambm o Defeito Cognitivo Ligeiro com uma prevalncia de 1% aos 60 anos, sobe para 42% aos 85 anos, sendo que nesta ltima idade a taxa de converso do Defeito Cognitivo Ligeiro para a demncia de Alzheimer de 11% ao ano (Yesavage et al, 2002). No mundo existem 24,3 milhes de pessoas com demncia, registando-se 4,6 milhes de novos casos todos os anos. O nmero de pessoas afectadas duplicar em cada vinte anos, calculando-se que sejam 81,1 milhes de dementes em 2040 (Ferri CP, Prince M. in Lancet, 2005. Dez-17; 366 (9503) 2112-7). O EURODEM European Community Concerted Action on the Epidemiology and Prevention of Dementia Group, publicou uma reanlise de estudos europeus da prevalncia da Doena de Alzheimer, que esteve na origem da estimativa para Portugal, e que referia uma prevalncia estimada para Portugal de 50.000 (Garcia et al, 1994). Recentemente, (Ferreira, et al, 1999), actualizaram esse nmero, para a populao portuguesa em 2010 de acordo com a projeco do INE haver cerca de 76.000 casos de doena de Alzheimer. De acordo com as referncias internacionais (Campos, 2008), em cada cem idosos haver doze casos de Demncia (todos os tipos) e em Maro de 2004 haveria em Portugal entre 160 000 a 250 000 idosos com Demncia. A prevalncia, em vrios estudos, segundo Crook T, Bartus RT, Ferris SH, Whitehouse P, Cohen GD, Gershon S. (1986), varia entre os 17% e 34% e quanto ao Declnio cognitivo associado idade a prevalncia determinada foi de 26% (Levy R, 1994). No Canadian Study of Health and Aging, o dfice cognitivo sem demncia estava associado a uma prevalncia de 17% (Graham et al, 1997). Os diversos estudos de prevalncia e incidncia de Demncia so relativamente unnimes e apresentam valores consideravelmente baixos at aos 65 anos. Contudo, a cada cinco anos este valor duplica atingindo cerca de uma em cada trs pessoas a partir dos 90 anos. Num estudo de base populacional realizado em dois concelhos do norte de Portugal, o rastreio dos indivduos entre os 55 e os 79 anos de idade, demonstrou uma prevalncia de 5,9% de demncias e de 12,7% de DCL amnsico (Nunes et al, 2004). Os doentes com Doena de Alzheimer percorrem um longo caminho desde o estdio em que os dfices cognitivos se mantm subtis, at que o limiar da doena alcanado. As pessoas
18

idosas, esto em risco aumentado de desenvolver demncia, e preciso detectar nelas a fase prclnica da doena, e oferecer-lhes um tratamento preventivo. Segundo Schnknecht e colaboradores (2005), at data da publicao dos seus trabalhos, apenas trs estudos tinham sido publicados e que visaram precisamente estabelecer taxas de prevalncia do Defeito Cognitivo Associado Idade na populao idosa, sendo que os valores encontrados cifram-se pelos 20% a 27% com uma taxa de converso para demncia de 28% a 47% no perodo 2 a 3 anos. Os indivduos sexagenrios no foram includos em tais estudos e da os autores que venho a citar terem feito um estudo com uma populao idosa mais jovem e com os seguintes objectivos: 1. Estabelecer a prevalncia do defeito cognitivo ligeiro de acordo com critrios do Declnio Cognitivo Associado Idade; 2. Investigar longitudinalmente o percurso destes doentes, particularmente no que diz respeito sua estabilidade temporal, performance nos testes neuropsicolgicos e converso para a demncia. Os resultados foram que o Declnio Cognitivo Associado Idade representa um estado de dfice cognitivo que afecta 13,4% das pessoas com 60 a 64 anos de idade e que a sua prevalncia revelou um aumento em relao com a idade, subindo para 23,6%, dentro dos quatro anos de seguimento. Tambm concluram que o Declnio Cognitivo Associado Idade reprodutvel ao longo do tempo numa considervel proporo de indivduos idosos. Para o defeito cognitivo amnsico, Economou e colaboradores (2006) apontam para uma prevalncia de 19% para as pessoas com mais de 65 anos de idade, chegando mesmo aos 29% pelos 85 anos, e acrescentam os mesmos autores que estes nmeros so por defeito porque habitualmente no se valorizam doenas como Hipertenso Arterial, Diabetes e outras variveis biolgicas que se sabe ter repercusso no funcionamento cognitivo do doente e que portanto vo para alm da vertente neurodegenerativa exclusiva. Como acima mencionado, a prevalncia do DCL amnsico em dois concelhos do norte de Portugal foi de 12,7%.

19

II CARACTERIZAO DO DFICE COGNITIVO

As queixas de memria so comuns na populao geritrica e a sua frequncia aumenta com o avanar da idade. Havendo vrios tipos de memria, o declnio numa delas no significa necessariamente o declnio das outras e no indica que estamos perante um quadro patolgico. Na avaliao clnica devem distinguir-se as alteraes cognitivas benignas da senescncia das outras que surgem no Defeito Cognitivo Ligeiro, frente caracterizado. O DCL tem sido amplamente estudado na literatura mundial. A Academia Americana de Neurologia recomendou a premncia de tal diagnstico para a deteco precoce da demncia. Diagnsticos diferentes de investigadores reunidos em 1999 em Chicago e em 2003 em Estocolmo sugeriram os seguintes critrios diagnsticos:

1. Individuo que no est bem cognitivamente, mas tambm no est demente.

2. Evidncia de declnio cognitivo que diagnosticado atravs da percepo subjectiva e que os testes neuropsicolgicos objectivaram.

3. Preservao das actividades da vida diria, estando as instrumentais complexas intactas ou minimamente comprometidas.

Estudos continuados revelaram que o Defeito Cognitivo Ligeiro seria uma entidade heterognea quanto sua trajectria clnica, dividindo-se em trs categorias de diagnstico:

1. Defeito Cognitivo Ligeiro Amnsico, com maior risco de desenvolver demncia de Alzheimer;

2. Defeito Cognitivo Ligeiro com compromisso de Mltiplos Domnios cognitivos e com maior risco de desenvolver outros sndromes demenciais, sendo a demncia de Alzheimer uma possibilidade;

20

3. Defeito Cognitivo Ligeiro com compromisso de uma nica funo cognitiva diferente da memria e com maior risco de desenvolver demncia fronto-temporal ou afasia progressiva primria.

Todos estes diagnsticos poderiam permanecer estveis e no evolurem para sndrome demencial (Petersen & et al, 2001). Segundo Petersen e colaboradores (1995) os idosos com defeito cognitivo ligeiro apresentam maior risco de desenvolver demncia e os conceitos clnicos que explicam as maiores taxas de converso para Demncia de Alzheimer so aqueles com critrios mais restritivos, onde so includos os idosos com defeito de memria episdica. Na figura seguinte sintetiza-se os desvios dos scores dos Testes de memria em pessoas idosas normais, pessoas com diminuio da memria associada idade, Defeito Cognitivo Ligeiro e Doena de Alzheimer. Para demonstrar que o declnio de memria de um sujeito idoso importante muitos clnicos usam as seguintes convenes: scores dos testes neuropsicolgicos com 1,5 de desvio padro abaixo do que esperado para pessoas da mesma idade e nvel de educao; As pessoas com defeito cognitivo ligeiro parecem-se mais com os doentes portadores da Doena de Alzheimer do que com idosos normais, em relao ao funcionamento de memria, sendo no entanto mais parecidos com estes ltimos (idosos normais) em termos de funo cognitiva global e da funcionalidade diria.

Idoso

1 SD 1,5 SD AAMI

Jovem

MCI AD
Scores de memria

Figura 2.1.: Adaptado de Alexandra Economou, Panagiotis G. Simos and Andrew C. Papanicolaou in the Amnesias pgina 57-70, capitulo 3 2006 Oxford University Press (cap3. p67)

21

A Evoluo do Defeito Cognitivo Ligeiro Tangalon, 2000) Nem todos os indivduos identificados com Defeito Cognitivo Ligeiro progridem para demncia e uma das explicaes est em que este defeito cognitivo pode representar j uma demncia de Alzheimer no comeo, no tendo ainda decorrido tempo suficiente para ela se revelar. Tambm o DCL pode representar um diagnstico heterogneo em que alguns doentes apresentam aumentado risco de demncia e outros tm uma forma no progressiva de defeito cognitivo (Bruscoli & Loveston, 2004), com atrs foi dito.

A figura 2.2. demonstra as diferenas entre a populao com DCL e populao normal e a sua evoluo para demncia.

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 Ano 2 Ano 3 Ano

DCL Normal

Figura 2.2: Progresso para a Doena de Alzheimer em indivduos com Defeito Cognitivo Ligeiro Por Shash. et al. (2000) Geriatrics, vol 55 (9), p.65.

A principal questo que se pe com o defeito cognitivo ligeiro diz respeito possibilidade de predizer que doente vai progredir para um estado demencial. No momento actual do estado da arte, so factores que predispem para progresso os seguintes:

1. Gravidade clnica, em que os doentes com defeito cognitivo amnsico de mltiplos domnios, tm uma sobrevida mais curta do que aqueles outros que apresentam apenas a amnsia (Hunderfund, et al., 2006); 2. Estudos de volumetria por Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) que pem em evidencia o grau de atrofia do hipocampo (Jack et al, 1999), bem como do parenquima cerebral na sua globalidade e o tamanho dos ventrculos e ainda o volume do crtex entorrinal (Jack et al, 2005)
22

3. Apolipoproteina E-4 um factor de risco para o desenvolvimento da Doena de Alzheimer (Corder, et al., 1993), tratando-se ento de um adjuvante ao diagnstico clnico de defeito cognitivo amnsico e na sua progresso para demncia, mas por uma grande variedade de razes ainda no recomendado o seu uso clnico (Farrer, et al., 1997); 4. Biomarcadores do lquido cefalo-raquidiano (L.C.R), como protena tau e AB (beta) predizem da progresso do defeito cognitivo ligeiro para Doena de Alzheimer (Hanrisson, Zetterberg, & Buchave, 2006); 5. Tomografia por emisso de positres feita com Fluordeoxiglicose (FDG-PET), estudando assim as alteraes estruturais dos processos degenerativos cerebrais (Drzezga, Grimmer, Riemenschneider, & Lautenschlager, 2005). necessrio que mais trabalhos progridam antes de esta tcnica ser recomendada clinicamente; 6. Imagiologia molecular, que envolve tcnicas disponveis para identificarem a patologia cerebral subjacente, neste caso os depsitos de amilide, utilizando o Pittsburg Compoud B (PiB) (Klunk, et al., 2004); 2.1. Metamemria

No momento actual, no est suficientemente provado se as auto-avaliaes que os idosos fazem da sua memria possam corresponder a uma deteriorao real ou se sero o fruto de um esteretipo cultural, segundo qual a memria se perde com a idade (Bunnell, Baken, & Richards-Ward, 1999). A literatura rica em publicaes que versam a memria e a terceira idade. A percepo e o conhecimento sobre a sua prpria memria (as certezas que as pessoas tm sobre o funcionamento, evoluo, limitaes e capacidade da sua prpria memria) so habitualmente designados por Meta-Memria; tambm um aspecto importante na avaliao do doente (Dixon & Hertzog, 1988). As queixas de falta de memria na terceira idade variam nos diversos estudos, podendo atingir os 50% dos idosos nalguns desses trabalhos; o que parece consensual o seu aumento relativo com a idade, de modo que entre os 55 e 59 anos a frequncia de 9,7% e aos 80-84 anos j de 22,7 %. Por outro lado, quando se considera a autoavaliao que os sujeitos fazem da sua prpria memria, eles tendem a fazer uma valorizao negativa medida que avanam na idade (Prez, Pelegrina, Justicia, & Godoy, 1995)
23

Vrias teorias tm sido propostas para explicar os dfices da memria associados idade e uma delas de um dfice de metamemria, porque esta envolve no s o conhecimento individual que o sujeito tem dos seus atributos, habilidades mnsicas, estratgias de memria, como a percepo das exigncias de rememorar para resolver certos problemas e ultrapassar situaes com que o individuo se depara no dia-a-dia. possvel desenvolver estratgias para melhorar a metamemria e assim melhorar as capacidades mnsicas. (Bunnell, Baken, & Richards-Ward, 1999) 2.2. Sintomas Neuropsiquitricos

Os sintomas neuropsiquitricos tais como as alteraes de humor, da personalidade e os sintomas psicticos so considerados como potenciais marcadores precoces no diagnstico da doena de Alzheimer. A depresso associada Doena de Alzheimer surge como evento prenunciador ou como um factor de risco para ocorrncia da doena (Cummings e tal, 2003). Em doentes deprimidos, o termo de pseudo-demncia abarca pelo menos dois subgrupos clinicamente distintos no que se refere a queixas cognitivas. Num desses subgrupos, os doentes tm actividades da vida diria preservada e apresentam um desempenho em testes neuropsicolgicos relativamente normal, desde que seja conseguida a sua cooperao. No outro subgrupo, tambm conhecido como demncia da depresso, as falhas nos testes cognitivos so evidentes, apesar de a cooperao ser satisfatria. A depresso com incio tardio uma entidade heterognea em que um subgrupo de doentes pode ser j portador de Doena de Alzheimer. A identificao deste subgrupo, por exemplo, permitir iniciar precocemente algumas teraputicas sintomticas que retardam a evoluo da doena. A depresso um factor de mau prognstico em doenas da terceira idade, como seja a doena crebro-vascular e enfarte do miocrdio. O humor depressivo est tambm associado a um aumento do risco de demncia, principalmente doena de Alzheimer. Quando que o estado depressivo uma manifestao precoce da doena Alzheimer ou ela prpria aumenta a susceptibilidade para tal atravs de outros mecanismos, uma questo por resolver. Sabe-se que 18 a 57% dos idosos com depresso tem uma sndrome demencial, que desaparece com a remisso da sintomatologia depressiva, sendo que as alteraes cognitivas so habitualmente ligeiras nestes casos (Alexopoulos, Meyers, Young, & Matis, 1993). Outros doentes idosos e deprimidos desenvolvem uma demncia grave, admitindo-se que seriam j portadores de demncia quando desenvolveram o S. Depressivo. Estudos de seguimentos de doentes que tiveram melhoria da funo cognitiva com tratamento da depresso
24

(pseudo-demncia) revelaram que alguns deles vieram a ficar dementes e a razo pode ser que a funo cognitiva afinal no teria sido completamente restaurada com o tratamento da depresso. Quanto associao entre queixas de memria, depresso e defeito cognitivo, o quadro seguinte resume as concluses de outros autores que revelam que as queixas de memria esto associadas com depresso e existindo tambm uma associao, embora fraca, entre queixas de memria e declnio objectivo da memria aps ajustamento estatstico para os sintomas depressivos (Tabela 2.3.).
Tabela 2.3.- Associao entre queixas subjectivas de memria, depresso e dfice cognitivo (estudos transversais) Idade (anos) 64-75 50 53-75 39-89 50 50 75 18-92 65 65-85 Associao com Depresso NE + NE + + + + + + + Dfice cognitivo + + + +

Autores

Tipo de populao

Sunderland et al. (1986) McGlone et tal (1990) Christensen (1991) Bolla et al. (1991) Barker et al. (1995) Derouesn et al. (1999) OConnor et al. (1990) Basset and Folstein (1993) Gagnon et al. (1994) Jonker et al. (1996)

Voluntrios Referenciados Auto-referenciados Auto-referenciados Auto-referenciados Auto-referenciados Comunidade Comunidade Comunidade Comunidade

60 28 64 199 30 183 532 810 2726 2537

Legenda: (NE) No Estudado; (+) Associao positiva; (-) Associao negativa; Tabela adaptada de Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population-based studies, por Jonker e colaboradores (2000), Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 984. (Jonker & etal, 2000)

Continuando a citar o trabalho em epgrafe, apresentamos as concluses de estudos longitudinais que pesquisaram a associao entre queixas de memria e declnio cognitivo/demncia: Os doentes com queixas subjectivas de memria tm um risco quatro vezes maior de desenvolverem demncia, sendo esse risco ainda maior se houver depresso. As queixas subjectivas de memria so predictivas de declnio cognitivo e demncia em indivduos idosos com Defeito Cognitivo Ligeiro inicial.

25

No mbito do Cardiovascular Health Study, Lyketsos, C., & et al (2002) efectuaram um estudo para determinar a prevalncia dos sintomas neuropsiquitricos no Defeito Cognitivo Ligeiro. Os dados clnicos foram colhidos durante 10 anos e de um total de 3680 participantes, 824 completaram o Inventrio Neuropsiquitrico. Destes, 362 foram classificados como dementes e 320 como portadores Defeito Cognitivo Ligeiro. Na Tabela 2.4 apresenta-se a prevalncia dos sintomas neuropsiquitricos em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro e doentes com demncia. Pode verificar-se que 80% dos doentes com Demncia e quase 50% daqueles com Defeito Cognitivo Ligeiro apresentam sintomas neuropsiquitricos, sendo a apatia e a depresso os mais prevalentes. Em 1991, Beaver e colaboradores verificaram que 14,9% dos doentes com doena de Alzheimer tinham uma histria de ansiedade (habitualmente de incio tardio) a preceder o incio da demncia e sugeriu que alteraes comportamento tardias podiam preceder o incio da doena de Alzheimer. Tambm Wands (1990) verificou que numa populao com demncia ligeira as taxas de ansiedade e depresso atingiam os 38% e 28%, respectivamente. Verificou, alm disso, que os sintomas neuropsiquitricos precediam habitualmente as alteraes cognitivas.

Tabela 2.4.- Prevalncia cumulativa de sintomas individuais (INP) desde o comeo dos sintomas cognitivos em dois diagnsticos de doentes Sintomas Iluses Alucinaes Agitao/Agresso Depresso Ansiedade Euforia Apatia Desinibio Irritabilidade Agitao motora Sono Alimentao Qualquer perturbao INP1 Percentagem (%) DCL (n=320) 15 (4,7) 8 (2,5) 47 (4,7) 84 (26,3) 33 (10,3) 4 (1,3) 58 (18,1) 13 (4,1) 53 (16,6) 13 (4,1) 57 (17,8) 56 (17,5) 139 (49,6) Demncia (n =362) 109 (30,1) 59 (16,3) 145 (40,1) 158 (43,6) 92 (25,4) 11 (3,0) 164 (45,3) 66 (18,2) 123 (34,0) 62 (17,1) 109 (30,1) 112 (30,9) 233(80,1) 61,2 33,7 28,3 31,2 16,9 16,8 88,8 75,6 37,1 54,4 23,0 27,9 P<0,001

Nota: Adaptado de Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment, por Lyketsos, 2002, JAMA, 288 (12), 1475-1483. (Lyketsos, 2002)
26

Os relatos de ansiedade e depresso em doentes que se encontram em fases ligeiras da doena de Alzheimer sugerem que estes dois sintomas esto presentes nos doentes ligeiramente afectados. Contudo, a ansiedade e a depresso graves no so comuns nos estdios iniciais da doena de Alzheimer. Tzung e colaboradores (Hwang, Masterman, Ortz, Fairbanks, & Cunnings, 2004) compararam os sintomas neuropsiquitricos em trs grupos: doentes portadores de defeito cognitivo amnsico, com doena de Alzheimer ligeira e num grupo de controlos composto por 40 indivduos com idades superiores a 54 anos e que no apresentavam alteraes cognitivas (Tabela 2.5.)

Tabela 2.5.- Percentagem de sujeitos com alteraes do comportamento e total INP no controlo, DCL e DA ligeira Demncia de D.C.L vs Controlo D.C.L Alzheimer Demncia D.C.L vs (N=50) (N=28) Sintomas Ligeira de Controlo Alzheimer N (%) N (%) N (%) Ligeira Alucinaes 0 0 0 0 7 6 NE NE Iluses 0 0 1 4 32 26 0,359 0,010 Agitao 0 0 5 18 42 34 0,005 0,116 Alterao disfrica 4 8 11 39 62 50 0,002 0,403 Ansiedade 1 2 7 25 43 35 0,003 0,379 Euforia 0 0 3 11 10 8 NE NE Apatia 1 2 11 39 63 51 0,000 0,301 Desinibio 2 4 5 18 26 21 NE NS Irritabilidade 2 4 8 29 47 38 0,003 0,392 Comportamento 0 0 4 14 34 27 0,014 0,226 motor aberrante Valor mdio SD 0,9 4,3 Valor mdio SD 7,4 8,4 Valor mdio SD 10,4 11, P 0,001 0,304

TOTAL INP

Legenda: (NE) No Estudado; Adaptado de Mild cognitive impairment is associated with characteristic syptoms, por Tzung e colaboradores (2004), Alzheimer Dis Assoc Disord, 18 (1), p. 19.

Como pode verificar-se, os quatro sintomas mais frequentes no Defeito Cognitivo Ligeiro foram as alteraes disfricas, a apatia, a irritabilidade e a ansiedade. Segundo os autores deste trabalho, a diferena mais significativa entre os doentes com defeito cognitivo ligeiro e os controlos verificava-se nas alteraes do humor (incluindo as alteraes disfricas), a ansiedade e a irritabilidade. A apatia o sintoma mais frequente nos doentes com doena de Alzheimer ligeira, sendo o evitamento social um dos aspectos mais precoces desta esfera. Numa outra populao de
27

doentes avaliada com a Blessed Dementia Scale, verificou-se que o egocentrismo era referenciado em 34% dos doentes com demncia duvidosa e em 43% dos doentes com demncia ligeira (Balsis et al, 2005). As alteraes da personalidade so frequentemente observadas durante a evoluo da Doena de Alzheimer, considerando-se mesmo como das alteraes mais precoces de comportamento na doena (Cummings et al, 2003). Segundo Hwang (2004) o defeito cognitivo ligeiro est associado com sintomas importantes neuropsiquitricos, assemelhando-se estes aos observados na doena de Alzheimer podendo ser valorizados com indicadores precoces da doena. Por outro lado, autores como Copeland e colaboradores (2003) referem que os doentes portadores de defeito cognitivo ligeiro e depresso tm mais probabilidade de evolurem para demncia dentro de 3 anos e sugerem que os distrbios do humor podem reflectir as alteraes patolgicas e neuroqumicas do sistema lmbico, semelhana do que acontece com a doena de Alzheimer. Quanto apatia, j aqui referida e que est entre os sintomas comportamentais mais frequentes na doena de Alzheimer, ela tambm citada de forma destacada no trabalho de Hwang e colaboradores (2004) em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro. Neste caso ser o envolvimento do cingulo a explicar estes sintomas, sendo esta estrutura anatmica precocemente envolvida na demncia de Alzheimer. Tambm a psicose referida por este autor como habitual na doena de Alzheimer, registando-se alteraes mais marcadas a nvel das regies frontais e temporais nos doentes portadores de sintomas psicticos. de notar que s recentemente foi objectivamente reconhecido que os doentes com DCL apresentam mais sintomas neuropsiquitricos do que nos idosos normais. Por outro lado reconhece-se tambm que esta sintomatologia pode agravar os defeitos da cognio e transformar-se, assim, num factor de agravamento da doena. Como anteriormente ficou expresso, a depresso pode ser um marcador precoce de demncia e segundo Mondrego e Ferrndez (2004) citado por Crocco e Loewenstein (2005), os doentes deprimidos evoluem mais rapidamente para doena degenerativa. Este sintoma psiquitrico pode assim ter valor predictivo semelhana do que acontece com a APOE E4 ou o volume reduzido do hipocampo detectado atravs de imagem para doena de Alzheimer. O estudo de Hwang e colaboradores (2004) revisto e comentado por Crocco e Loewenstein (2005), indica que 43% dos casos de Defeito Cognitivo Ligeiro apresentam pelo menos um sintoma psiquitrico, elevando-se este nmero para 75% no subgrupo com demncia. De acordo com os mesmos autores, a depresso presente no Defeito Cognitivo Ligeiro, poder ser ambivalente: a depresso minor ou distemia, poder representar um estado reactivo noo
28

de dfice cognitivo, enquanto os doentes com depresso major podero sofrer de um distrbio com maior base neurobiolgica. Relativamente aos sintomas psicticos, existem algumas posies controversas. Segundo Crocco e Loewenstein (2003), so sintomas prprios da demncia e sinalizam uma deteriorao cognitiva mais rpida. Consideram-nos pouco frequentes no Defeito Cognitivo Ligeiro, assim como no envelhecimento no patolgico. Estes autores referem ainda a importncia de caracterizar os sintomas cognitivos e neuropsiquitricos nos diversos subtipos de DCL. Na opinio de Jeffrey L. Cummings (2003), por outro lado, as ideias delirantes, embora menos comuns do que as alteraes da personalidade, podem ocorrer no incio da doena de Alzheimer, podendo por vezes ser a manifestao inicial da doena e podem ocorrer em doentes com sndromes demenciais ligeiros a muito ligeiros. Concluem que a ocorrncia duma manifestao psictica com incio numa fase tardia da vida deve fazer suspeitar da presena da doena de Alzheimer. Outra das manifestaes neuropsiquitrica tpicas da doena de Alzheimer a agitao psicomotora; est descrita nas fases ligeiras e poder ocorrer em 30-40% dos doentes com dfice cognitivo ligeiro. Como foi referido, alguns autores procuraram estabelecer relaes entre os diversos domnios psicopatolgicos e determinadas estruturas e regies cerebrais. Destes estudos parece definir-se que os distrbios do humor podem reflectir as alteraes patolgicas e neuroqumicas do sistema lmbico, semelhana do que acontece com a doena de Alzheimer. A regio do cngulo parece ser importante na apatia e na psicose observaram-se alteraes mais marcadas a nvel das regies frontais e temporais. Estudos com tomografia por emisso de positres identificaram o crtex cingulato posterior como uma das reas de hipometabolismo que ocorrem mais precocemente na Doena de Alzheimer. Considerando as relaes que esta regio cerebral estabelece com a regio pr-frontal, reas posteriores do hipocampo e pr-subculo, ficariam explicadas as alteraes de comportamento nestes doentes. Ainda devido s conexes recprocas do cingulo posterior com a regio fronto-parietal, a perda de funo daquele pode provocar influncias adversas em regies dispersas neocorticais e paralmbicas com um grande cortejo de sintomas neuropsiquitricos. Sabe-se tambm que os doentes com doena de Alzheimer que apresentam erros de identificao (iluses) apresentam hipometabolismo nas reas orbitofrontais e cinguladas, quando comparados com os doentes sem estes sintomas. A depresso major em doentes com doena de Alzheimer, tem sido relacionada com redues acentuadas da perfuso das regies temporal superior e parietal esquerdas. A tomografia computorizada por emisso de foto (SPECT) foi usada numa grande diversidade de estudos e mostrou redues de
29

perfuso do lobo frontal esquerdo ou dos lobos temporais em doentes psicticos, comparados com os no psicticos. Estes estudos metablicos e de perfuso sugerem que os doentes com sintomas neuropsiquitricos representam um subgrupo neurobiologicamente distinto de doentes com doena de Alzheimer, com maior compromisso dos crtices paralmbico e frontal. A ocorrncia precoce destes sintomas em doentes com dfice cognitivo ligeiro implica que estas regies cerebrais so afectadas mais cedo e mais gravemente nos doentes com sintomas neuropsiquitricos. As alteraes neuropatolgicas e neuroqumicas que ocorrem na doena de Alzheimer no so globais mas mostram padres regionais, e estes padres podem estar relacionados com os sintomas neuropsiquitricos presentes em doentes com dfice cognitivo ligeiro. Assim, sabese que as regies lmbicas e paralmbica, se encontram entre as primeiras reas cerebrais a serem afectadas na doena de Alzheimer, sabendo-se que as reas lmbicas medeiam importantes aspectos da actividade emocional. As diferenas regionais na gravidade das alteraes neuropatolgicas e neuroqumicas nos doentes com a doena de Alzheimer e com sintomas neuropsiquitricos, podem reflectir diferenas na distribuio da patologia por subtipos especficos da doena de Alzheimer ou diferenas individuais da susceptibilidade dos neurnios em diversas regies cerebrais. A nvel de neurotransmissores, refere-se a acentuada diminuio da norepinefrina no crtex de doentes deprimidos, em comparao com doentes no deprimidos. Os nveis de serotonina eram modestos mas no significativamente diminudos e os nveis da dopamina estavam mais elevados no crtex entorrinal de doentes deprimidos com doena de Alzheimer. Os nveis de colina acetiltransferase mantinham-se relativamente preservados nas regies subcorticais dos doentes deprimidos. Autores como Devanand e colaboradores (1996) referem que os doentes deprimidos com doena de Alzheimer apresentam alteraes degenerativas nos ncleos adrengicos, locus coeruleus e substncia nigra, apontando isto para que o defeito de catecolaminas seja o mecanismo possvel de depresso observado nos doentes com doena de Alzheimer. H ainda referncia na literatura evidncia de degenerescncia dos neurnios serotoninergicos, nas fases precoces da doena de Alzheimer, outra explicao para a depresso, partindo duma base neuroqumica. Na avaliao dos sintomas neuropsiquitricos de um doente com doena de Alzheimer, h que ter em conta que as alteraes comportamentais podem estar presentes desde o incio da doena. A deteco precoce da doena de Alzheimer, com base nestes sintomas, pode permitir o tratamento precoce com agentes que lentificam a progresso da doena. A observao de que os sintomas neuropsiquitricos anunciam a instalao do dfice cognitivo, obriga deteco dos
30

mesmos, para assim se poderem identificar os doentes em alto risco de desenvolverem a doena de Alzheimer e at podendo constituir-se uma forma de se reconhecer um subgrupo de doentes portadores de doena numa fase anterior quela em que as avaliaes neuropsicolgicas o permitem fazer. Assim, a avaliao neuropsiquitrica por um lado e a determinao de marcadores biolgicos por outro, podem aumentar o valor predictivo das alteraes de comportamento que antecipam o desenvolvimento da doena de Alzheimer. Referem-se em particular os factores de susceptibilidade gentica (APOEe4), a atrofia do lobo temporal detectada por ressonncia magntica, a diminuio da beta amilide e o aumento da protena Tau no lquido cefalorraquidiano. 2.3. Objectivos de estudo:

Estudar a prevalncia e caracterizar as alteraes psicolgicas associadas ao Defeito Cognitivo Ligeiro. Avaliar a sua relao com variveis neuropsicolgicas e funcionais e verificar se existem variaes qualitativas ou quantitativas dos sintomas psicolgicos nos sub-grupos de DCL definidos com Defeito Cognitivo Ligeiro-Amnsico ou Defeito Cognitivo LigeiroMultidomnios. Investigar eventuais determinantes culturais/sociais dos doentes ou dos seus cuidadores no perfil psicolgico observado Com base nos resultados obtidos, pretende-se discutir a relao complexa entre a vertente cognitiva e psicolgica nos estados prodrmicos da demncia. Especificamente, pretendem-se testar 2 hipteses; a) No DCL existem dois domnios sintomticos autnomos na sua apresentao e evoluo, reflectindo, provavelmente, dfices neuroqumicos e/ou

neuropatolgicos tambm diferenciados; b) Ao sugerir-se uma dependncia entre os domnios psicolgicos e cognitivos, investigar se o dfice cognitivo ser condicionado pela Depresso e pelos efeitos de inibio/antecipao que acompanham as alteraes afectivas; ou se, pelo contrrio, as perturbaes psicolgicas podero constituir uma resposta emocional e reactiva situao de perda intelectual e ameaa de demncia sentida pelos doentes com DCL.

31

III MTODOS
3.1. Populao:

Seleco: Doentes com o diagnstico de Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL) em avaliao longitudinal no Servio de Neurologia dos HUC. O diagnstico clnico teve como base uma avaliao neuropsicolgica, global e funcional compreensiva e foi estabelecido de acordo com critrios estandardizados (Critrios de Consenso, Petersen 2001) associando-se um critrio de incluso adicional de possuir uma pontuao de 0,5 na escala de classificao global Clinical Dementia Rating (CDR). Os doentes para este estudo foram recrutados durante uma das fases de avaliao semestral planeadas no seguimento longitudinal referido e foi desenvolvido no Servio de Neurologia dos HUC. Os critrios de Consenso referenciados so os seguintes (Petersen et al, 2001): Queixas de memria, preferencialmente corroboradas por um cuidador. Diminuio objectiva da memria. Funo cognitiva globalmente normal. Actividades da vida diria intactas. Ausncia de Demncia.

Acrescenta-se que os doentes no apresentavam alteraes nos exames clnicos e neurolgicos que fizessem suspeitar de doena metablica, infecciosa ou outra que justificassem os dfices cognitivos observados

3.2.

Instrumentos 3.2.1. Escalas de avaliao cognitiva 3.2.1.1. Clinical Dementia Rating (CDR)

O Clinical Dementia Rating (CDR) foi desenvolvido por Hughes e colaboradores (1982) para avaliar o estadio de severidade da demncia. Foi criado inicialmente para doentes com Alzheimer mas pode ser aplicado em situaes de demncia associadas a outras patologias.

Consiste numa entrevista estruturada aplicada ao cuidador, que avalia o comportamento do doente em 6 dimenses: a) memria; b) orientao; c) juzo e resoluo de problemas; d)
32

actividades na comunidade; e) casa e passatempos; f) e cuidado pessoal. A pontuao em cada funo a seguinte: (0) nenhuma; (0,5) muito ligeira; (1) ligeira; (2) moderada; (3) severa. A pontuao global resulta da conjugao das pontuaes parciais.

No foram encontrados estudos sobre a fidelidade (teste-reteste ou de consistncia interna) e a validade do CDR. Ainda assim, existem estudos que revelam uma boa correlao entre aplicadores com treino adequado (Morris, Ernesto, & Schafer, 1997). Neste estudo o CDR foi usado como critrio de incluso dos pacientes na amostra. Foi critrio de incluso uma pontuao de 0,5. 3.2.1.2. Mini-mental State Examination (MMSE)

O Mini-mental State Examination foi desenvolvido por M. Folstein, S. Folstein e McHugh em 1957 para avaliar o defeito cognitivo ligeiro. Os autores pretenderam criar um instrumento que fosse de fcil e rpida aplicao, adequada a pacientes com curtos perodos de ateno e desde a sua criao tem sido largamente usado tanto em investigao como na prtica clnica.

O MMSE composto por 11 questes e o tempo de aplicao estimado entre 5 e 10 minutos. Os contedos incidem sobre os aspectos cognitivos das funes mentais. No despista aspectos como o humor e alteraes das funes frontais, da ter sido apelidado de mini pelos seus autores. Nesta prova so avaliadas a orientao, a memria e a ateno, linguagem (provas verbais e escritas) e cpia de um polgono.

Folstein e colaboradores (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) consideraram-no exaustivo no domnio cognitivo. Os autores obtiveram bons ndices de teste-reteste com intervalos de 24 horas e 28 dias, mesmo com diferentes examinadores (entre0,83 e0,89).

Tombaugh e McIntyre (1992), numa exaustiva reviso da literatura concluram ter o MMSE coeficientes de fidelidade entre moderado e alto, demonstrando elevados nveis de sensibilidade para identificar o declnio cognitivo. As crticas mais frequentes recaem sobre a falha na discriminao entre a demncia ligeira e no demenciados; capacidade limitada para identificar deficincias causadas por leses, em particular do hemisfrio direito; itens com linguagem excessivamente simples que reduzem a sensibilidade a deficincias ligeiras de linguagem; e grande nmero de falsos positivos em indivduos pouco escolarizados.

33

Relativamente influncia da escolaridade nos resultados no MMSE tanto em indivduos pouco escolarizados podem surgir falsos positivos (Tombaugh, Hubley, McDowell, & Kristjansson, 1996), como, no plo oposto indivduos muitos escolarizados a ocorrncia de falsos negativos (Dziedzic, Brady, Lindsay, & Huff, 1998).

A pontuao mxima para o teste total varia entre 0 e 30 e nos pases anglo-saxnicos utilizada a pontuao de corte de 24 para indicar deteriorao cognitiva. Em Portugal, para colmatar a influncia da escolaridade, foram propostos os seguintes pontos de corte para deteriorao que sero considerados neste trabalho: analfabetos <15; 1 a 11 anos de escolaridade <22; mais de 11 anos de escolaridade <27 (Isabel Santana, 2004). 3.2.1.3. Alzheimer Disease Assessment scale - Cognitive Portion (ADAS-Cog)

A Alzheimer Disease Assessment Scale foi criada por Rosen, Mohs e Davis (1984) para avaliar a gravidade das disfunes cognitivas e comportamentais no-cognitivas, caractersticas das pessoas com doena de Alzheimer. Os autores obtiveram valores de fidelidade interavaliadores de 0.947 a 0.99 e de teste-reteste de 0.59 a 0.92, na amostra de doentes com Alzheimer. Para Rosen, Mohs e Davis (1984), a escala adequada tambm a outro tipo de demncias.

A sub escala cognitiva (ADAS-Cog) nos EUA o teste mais utilizado em Ensaios Clnicos em Demncia (Mohs, 2000). A escala ainda largamente utilizada na Unio Europeia e Japo.

A ADAS-Cog constituda por 7 provas de desempenho e 4 de avaliao clnica. As 11 provas avaliam: a) a evocao de palavras; b) a nomeao; c) a compreenso de ordens; d) a capacidade construtiva; e) praxia ideativa; f) a orientao; g) o reconhecimento de palavras; h) a recordao de instrues (da prova de reconhecimento de palavras); i) a linguagem oral (qualidade do discurso); j) a dificuldade em encontrar palavras no discurso espontneo; k) e a compreenso da linguagem oral. A pontuao mxima 60 pontos.

Mohs (2000) descreve como pontos fortes da escala a ampla cobertura dos domnios cognitivos relevantes, o seu uso generalizado, a disponibilidade de formas paralelas para a memria e a acessibilidade de dados longitudinais. Como pontos fracos so apontados o tempo de aplicao e o facto dos pacientes com demncia severa no poderem ser avaliados com este instrumento.
34

No presente estudo foi utilizada a verso portuguesa publicada no Livro de Escalas do Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD); considerou-se a pontuao total no ADAS-Cog e a pontuao nas provas de memria de evocao e de reconhecimento. 3.2.1.4. Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL)

O Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL) foi desenvolvido em 1963 por Sidney Katz e colaboradores com o objectivo de avaliar as capacidades funcionais em idosos e pacientes crnicos. Tem sido tambm usado como indicador da severidade da doena crnica e para avaliar a eficcia do tratamento. A escala inclui seis funes: tomar banho, vestir, ir casa de banho, transferir da cama para uma cadeira, continncia e alimentao. Para cada funo o paciente classificado como independente/dependente.

Apesar de ser largamente utilizado e desenvolvidas diversas verses, poucos estudos sobre a validade e fidelidade so relatados na literatura a que tivemos acesso (Wilkinson A. , 1998).

Nos estudos de Katz e colaboradores (1963) foi testada a fidelidade entre avaliadores: as diferenas ocorreram em 1 por cada 20 avaliaes, ou menos. Num estudo de ajustamento da ADL escala de Guttman, desenvolvido com 100 pacientes suos, a escala obteve coeficientes de.74 a.88 (Wilkinson A. , 1998), os resultados deste estudo sugerem ser a ADL uma escala cumulativa bem sucedida. Brorsson e Asberg (1984), num estudo com 100 pacientes, descrevem valores de fidelidade entre.74 e.88. Outros estudos, ainda de Katz e colaboradores, mostraram que a pontuao na escala um bom predictor da adaptao dos pacientes vida social (Katz, Ford, & Chinn, 1966); (Katz, Thomas, & Cash, 1970).

No presente estudo a escala foi aplicada ao cuidador para avaliao das capacidades funcionais do doente. A pontuao para cada funo a seguinte: sem dificuldade = 0; dificuldade ligeira = 1; dificuldade moderada = 2; dificuldade severa = 3; incapacidade = 4. A pontuao global resulta da soma das pontuaes em cada funo e pode variar entre 0 e 24.

35

3.2.2.

Escalas de Meta-Memria Cognitive Failure Questionnaire (CFQ)

3.2.2.1.

O Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) foi criado por Broadbent, Cooper, FitzGerald e Parks (1982). O questionrio avalia queixas subjectivas do doente em relao a alteraes na memria, percepo e funo motora. Os autores relatam correlaes1 com medidas de autorelato de defeitos de memria, absent-mindedness2, slips of action3.

Quionez, Ryan e Olfman (2007) relatam estudos em que foram encontradas correlaes com medidas de desempenho e interferncias cognitivas que afectam a capacidade de lidar com situaes de stress. Foram efectuadas tradues e estudos de validao em vrias lnguas (ex.: japons; espanhol; alemo).

Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer e Toney (2006) descrevem valores de consistncia interna de =. 89 e de teste-reteste de .80 a .82.

composto por 25 questes a cada uma das quais atribudo um grau frequncia de (0) nunca a (4) muito frequentemente. A amplitude terica da escala de 0 a 100.

A escala foi adaptada lngua portuguesa especificamente para ser utilizada nesta investigao. Na traduo e adaptao utilizaram-se as prticas/normas habituais para este procedimento, nomeadamente a traduo e retroverso por bilingue e a aplicao experimental a um grupo. Na investigao o QFC foi aplicado ao paciente e ao cuidador. 3.2.2.2. Escala de queixas subjectivas de memria (QSM)

O Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD) publicou a segunda edio (2008) das Escalas e Testes na Demncia. A escala de queixas subjectivas de memria faz parte deste grupo de testes neuropsicolgicos, foi traduzida do ingls Subjective
1 2

Validade concorrente. O absent-mindedness pode dizer respeito a trs coisas: a) baixos nveis de ateno; b) ateno intensa num nico objecto; c) distraco no intencional do objecto de foco para acontecimentos irrelevantes do ambiente (Cheyne, Carriere, & Smilek, 2006). 3 O action slips foi descrito em trs grandes categorias: a) erros na formao da inteno; b) activao defeituosa de esquemas; c) desencadear defeituoso da aco (Donald, 1981).
36

Memory Complaints, sendo seu autor o Schmand B. Jonker C. Hooijer C. and Lindboom J., publicado na Neurology 1996; 46:121-125, consiste em dez itens com uma pontuao que varia entre 0 (zero) ausncia de queixas; 1 (um), 2 (dois) ou 3 (trs) pontos conforme a gravidade da queixa, podendo somar o mximo 21 pontos. Ponto de corte na populao portuguesa: 3/4 (valor 3: queixas sem relevncia). 3.2.3. Escalas psicolgicas Inventrio Neuropsiquitrico (INP)

3.2.3.1.

O Inventrio Neuropsiquitrico (Cummings, Mega, Gray, Rosenberg-Thompson, Carusi, & Gornbein, 1994) consiste numa entrevista estruturada, aplicada ao cuidador, de avaliao psicopatolgica em doentes com alteraes cerebrais.

Abrange 10 seces do comportamento e 2 sesses neurovegetativas (12 no total): a) delrios; b) alucinaes; c) agitao/agresso; d) depresso; e) ansiedade; f) euforia; g) apatia; h) desinibio; i) irritabilidade/labilidade; j) comportamento motor aberrante; k) comportamentos nocturnos; l) apetite e alteraes alimentares.

Os autores obtiveram bons valores de fidelidade entre avaliadores e de teste-reteste. O alfa de Cronbach obtido foi de. 88 (Kaufer e colaboradores, 1998).

Cada seco, pontuada segundo (1) a frequncia e (2) a gravidade do comportamento e (3) o desgaste do cuidador.

A frequncia pontuada com: (1) ocasionalmente menos de uma vez por semana; (2) algumas vezes uma vez por semana; (3) frequentemente vrias vezes por semana; (4) muito frequentemente todos os dias ou continuamente presente.

A gravidade pontuada como: (1) ligeira produz pouca aflio no doente; (2) moderada - mais preocupante para a paciente mas pode ser redireccionado pelo cuidador; (3) severa muito perturbadora para o paciente e difcil de redireccionar.

O desgaste do cuidador pontuado de 0 (sem desgaste) a 5 (desgaste extremo).

37

Para cada seco a pontuao obtida atravs do produto da frequncia com a gravidade. A pontuao total do INP calculada pela soma dos pontos nas primeiras 10 seces, sendo o desgaste pontuado parte. O tempo de aplicao de cerca de 10 minutos. A pontuao tem uma amplitude de 1 a 144. No presente estudo foi utilizada a verso portuguesa publicada no Livro de Escalas do Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD); 3.2.3.2. Geriatric Depression Scale (GDS)

A Geriatric Depression Scale (GDS) foi concebida como medida de depresso em idosos (Brink, Yevage, Lum, Heersema, Adey, & Rose, 1982)(Yesavage, et al., 1983).

A escala de 30 itens foi desenvolvida num formato de auto-resposta de dois pontos (sim/no). A aplicao demora entre 10 e 15 minutos. Tem sido traduzida para diversas lnguas e sido propostas verses reduzidas de 15, 10 e 4 itens (Kieffer & Reese, 2002). A escala tem demonstrado boas propriedades psicomtricas (Montorio & Izal, 1996).

A pontuao global calculada atravs de uma chave de respostas e existem 3 graus de avaliao: a) 0-10: ausncia de depresso; b) 11-20: depresso ligeira; c) 21-30: depresso grave.

No presente estudo foi utilizada a verso portuguesa publicada no Livro de Escalas do Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (GEECD); 3.2.3.3. Hamilton Anxiety Scale (HAS ou HAMA)

A Hamilton Anxiety Scale (HAS) (Hamilton, 1959) pretende medir a gravidade dos sintomas de ansiedade em crianas e adultos. A escala tem o formato de entrevista estruturada e composta por 14 itens. Cada item definido por um conjunto de sintomas. Sete itens avaliam a ansiedade psquica e os restantes a somatizao da ansiedade. Os itens so quantificados de 0 (ausente; sem alterao) a 4 (severo; alterao incapacitante). A escala tem a amplitude terica de 0 a 56. No presente estudo foi considerada a classificao em 3 nveis: a) <17: ligeira b) 18-24: ligeira a moderada
38

c)>24: moderada a severa No presente estudo foi usada a verso Brasileira da Escala de Hamilton, que muitos ensaios de psico-farmacos em psiquiatria utilizam. Esta escala de autoria de Max Hamilton de 1959. 3.3. Amostra

Na caracterizao demogrfica, comeamos por caracterizar o doente e em seguida o cuidador, relativamente ao sexo, idade e profisso. Na caracterizao do doente inclumos ainda a informao relativa ao seu estado civil, medicao, idade de incio dos sintomas, tempo de doena e diagnstico. 3.3.1. Caracterizao do doente Da amostra fizeram parte 41 pacientes, 87,8% com defeito cognitivo ligeiro amnsico e 12,2% com defeito cognitivo ligeiro multidomnio e (Tabela 3.1.). Na descrio da amostra consideramos a distribuio por: a) Diagnstico/diagnstico Defeito cognitivo ligeiro amnsico (DCLA) e Defeito cognitivo multidomnio (DCLMD); b) Amostra total.

Tabela 3.1.: Frequncias absolutas e relativas por diagnstico Diagnstico Defeito cognitivo ligeiro amnsico DCLA Defeito cognitivo multidomnio DCLMD Total N 36 (87,8%) 5 (12,2%) 41 (100,0%)

Na Tabela 3.2. apresentamos a distribuio por sexo em cada diagnstico e para a amostra total. A idade descrita em termos de mdia e desvio padro, idade mxima e mnima por sexo e diagnstico.

39

Tabela 3.2. Frequncias absolutas e relativos do sexo, mdias e desvios-padro das idades Diagnstico Sexo DCLA Feminino Masculino Total DCLMD Feminino Masculino Total Total Feminino Masculino Total N 17 19 36 2 3 5 19 22 41 % 41,5 46,3 87,8 4,9 7,3 12,2 46,3 53,7 100,0 Mnimo 62 59 59 57 70 57 57 59 57 Mximo 81 97 97 64 88 88 81 97 97 Mdia 71,41 74,21 72,89 60,50 78,00 71,00 70,26 74,73 72,66 DP 5,85 8,87 7,63 4,95 9,17 11,83 6,61 8,79 8,08

Dos 41 pacientes, 19 so mulheres (46,3%) e 22 so homens (53,7%). As idades oscilaram entre os 57 e 97 anos, com uma mdia de 72,668,08. Os homens so em mdia cerca de 5 anos mais velhos que as mulheres sendo esta diferena mais marcada no DCLMD, no qual um maior desvio padro se verifica, no sendo a diferena, contudo, estatisticamente significativa (F (1,41) = 3,291, p=.077). No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na idade em funo do diagnstico (U=78,000, p=.632).

Tabela 3.3. Tipo de medicao vs. Diagnstico Diagnstico Tipo de medicao Medicao cardiovascular Medicao com psicotrpicos Medicao com activador cerebral Medicao com anticolinestersticos Medicao pluripatologias DCLA 21 (58,3%) 14 (38,9%) 13 (36,1%) 9 (25,0%) 18 (50,0%) DCLMD 3 (60,0%) 3 (60,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%) 2 (40,0%) Total 24 (58,5%) 17 (41,5%) 14 (34,2%) 10 (24,4%) 20 (48,8%)

Trinta e um doentes (75,6%) tomam algum tipo de medicao. A medicao cardiovascular a mais frequente (58,5%; Tabela 3.3.). A medicao para patologias diversas pluripatologias - no contidas na classificao da Tabela (cardiovascular, psicotrpicos,
40

activadores cerebrais e anticolinestersticos) foi prescrita a 48,8% dos pacientes. O pequeno nmero de sujeitos com o diagnstico de defeito cognitivo multidomnio limita a interpretao da comparao entre DCL vs. DCLMD, ainda assim, observamos uma percentagem superior de pacientes a tomar psicotrpicos no 2 diagnstico. A toma de mais do que um tipo de medicamento a situao mais comum. Apenas 6 doentes (14,3%) tomam um nico tipo de medicao4.
Tabela 3.4 : Frequncias absolutas e relativas da escolaridade por diagnstico e para a amostra total Total Nvel de escolaridade Analfabetos At 4 anos de escolaridade Entre 5 e 9 anos de escolaridade Entre 10 e 11 anos de escolaridade Bacharelato Licenciatura Total n 3 18 10 2 5 3 41 % 7.3 43.9 24.4 4.9 12.2 7.3 100 N 3 16 9 1 5 2 36 DCLA % 8.3 44.4 25.0 2.8 13.9 5.6 100 n 0 2 1 1 0 1 5 DCLMD % 0 40.0 20.0 20.0 0 20.0 100

Em mdia a amostra tem 6.684.42 anos de escolaridade sendo 4 anos o valor mais frequente. Oito pacientes possuem formao no Ensino Superior. Na Tabela 3.4. descrita a escolaridade por diagnstico e para a amostra total. As profisses dos pacientes foram classificadas de acordo com os diagnsticos profissionais da Classificao Nacional das Profisses (Tabela). A Classificao Nacional das Profisses o conjunto de todas as profisses existentes em Portugal e da sua respectiva descrio funcional, apresentando-se agregadas por diagnsticos profissionais (Classificao nacional das profisses verso 1994).

Nove doentes tomam dois tipos de medicao, 12 tomam 3 tipos e 5 tomam 4 tipos.
41

Tabela 3.5: Frequncias absolutas e relativas dos diagnsticos profissionais por diagnstico e para a amostra total Total Diagnstico profissional 1. Quadros Superiores da Administrao Pblica, Dirigentes e Quadros Superiores de Empresa 2. Especialistas das Profisses Intelectuais e Cientificas 3. Tcnicos e Profissionais de nvel intermdio 4. Pessoal Administrativo e Similares 5. Pessoal dos Servios e Vendedores 6. Agricultores e Trabalhadores Qualificados da Agricultura e Pescas 7. Operrios, Artfices e Trabalhadores Similares 8. Operadores de instalaes e mquinas e trabalhadores da montagem 9. Trabalhadores no qualificados 10. Domsticas N 0 8 5 4 4 3 3 2 2 % 0 19.5 12.2 9.8 9.8 7.3 7.3 4.9 4.9 DCL n 0 7 4 3 4 3 3 1 2 9 % 0 19.4 11.1 8.3 11.1 8.3 8.3 2.8 8.3 25.0 DCLMD n 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 % 0 20.0 20.0 20.0 0 0 0 20.0 0 20.0

10 24.4

As profisses mais frequentes so por ordem decrescente: domsticas (24.4%); especialistas das profisses intelectuais e cientficas (19.5%) e tcnicos e profissionais de nvel intermdio (12.2%). Cruzando o nvel de escolaridade com a profisso foram criadas duas categorias caracterizadoras da actividade profissional: (1) actividade profissional predominantemente manual; (2) actividade profissional predominantemente intelectual. Na Tabela 3.6. encontramos a distribuio da amostra por estas categorias.
Tabela 3.6.: Classificao da profisso por diagnstico e para a amostra total Actividade profissional predominantemente Manual Intelectual Total N 23 18 % 56,1 43,9 n 21 15 DCL % 58,3% 41,7% n 3 2 DCLMD % 60,0% 40,0%

Classificaram-se 56.1% dos pacientes como trabalhadores predominantemente manuais e 43.9% como trabalhadores predominantemente intelectuais. Os diagnsticos DCL e DCLMD apresentam distribuies aproximadas.

42

Tabela 3.7: Frequncias relativas e absolutas do estado civil por diagnstico e para a amostra total Total Estado civil Casado Vivo Divorciado Solteiro N 34 5 1 1 % 82.9 12.2 2.4 2.4 n 29 5 1 1 DCLA % 80,6 13,9 2,8 2,8 n 5 0 0 0 DCLMD % 100,0 ,0 ,0 ,0

Relativamente ao estado civil a maior parte dos doentes eram casados, sendo o conjugue a assumir o papel de cuidador a maior parte das vezes (Tabela 3.7). O tempo de doena e a escolaridade no esto significativamente correlacionados (r=-.107, p=.507).
Tabela 3.8: Mdias, desvios padro e ANOVA da escolaridade em funo do inicio precoce dos sintomas Idade de inicio dos sintomas <65 >=65 Total n 14 27 41 % 34.15 65.85 100.00 Mdia 5,93 7,07 6,68 DP 2,99 5,015 4,42 F p 0.612 .439

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os pacientes em que a sintomatologia se iniciou antes dos 65 anos e aqueles em que teve incio depois dessa idade (Tabela 3.8).
Tabela 3.9: Mdias, desvios padro e ANOVA do tempo de doena em funo do sexo, profisso e diagnstico Mdia 5,79 5,36 6,04 DP 7,91 3,76 7,46 F 0.051 p 0,823 0,547 0.369 4,88 2,89

Sexo do paciente

Feminino Masculino Profisso Predominan temente motora Predominan temente intelectual Diagnstico DCLA DCLMD

5,53 5,80

6,30 3,03

0.009

0,925

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no tempo de doena em funo do sexo do paciente, profisso ou diagnstico (Tabela 3.9)

43

3.3.2. Caracterizao do cuidador A maior parte dos cuidadores so os cnjuges (73,2%). Filhos ou netos contam-se 17,1% da amostra e 9,7% de colaterais de 2 grau (Tabela 3.10).
Tabela 3.10 - Frequncias relativas e absolutas do parentesco e sexo do cuidador Total Sexo Parentesco Cnjuge Descendentes 1 e 2 grau Colaterais 2 grau Total % F 12 3 4 19 43.3 M 18 4 0 22 53,7 F 10 3 4 17 47.2 DCL M 15 4 0 19 52.8 F 2 0 0 2 40.0 DCLMD M 3 0 0 3 60.0 Total 30 7 4 41 100 % 73,2 17,1 9,7 100

Tabela 3.11 - Frequncias absolutas e relativas dos diagnsticos profissionais do cuidador por diagnstico e para a amostra total Total n Diagnstico profissional 1. Quadros Superiores da Administrao Pblica, Dirigentes 0 e Quadros Superiores de Empresa 2. Especialistas das Profisses Intelectuais e Cientificas 4 3. Tcnicos e Profissionais de nvel intermdio 4 4. Pessoal Administrativo e Similares 6 5. Pessoal dos Servios e Vendedores 2 6. Agricultores e Trabalhadores Qualificados da Agricultura 1 e Pescas 7. Operrios, Artfices e Trabalhadores Similares 5 8. Operadores de instalaes e mquinas e trabalhadores da 1 montagem 9. Trabalhadores no qualificados 5 10. Domsticas 13 % 0 9,8 9,8 14,6 4,9 2,4 12,2 2,4 DCL n 0 4 3 5 2 1 5 1 % 0 11,1 8,3 13,9 5,6 2,8 13,9 2,8 DCLMD n 0 0 1 1 0 0 0 0 0 3 % 0 0 20,0 20,0 0 0 0 0 0 60,0

12,2 5 13,9 31,7 10 27,8

Um trabalho predominantemente manual foi ou exercido por 47,5% dos inquiridos, tendo os restantes 37,2% um trabalho predominantemente intelectual (Tabela 3.11). 3.4. Anlise dos dados Na anlise descritiva dos dados, foram calculadas frequncias e percentagens para variveis com um nvel de mensurao nominal e mdias e desvios-padro para variveis cujo nvel de mensurao fosse pelo menos intervalar (Reis, 1998).
44

Por ser um requisito para a utilizao de provas estatsticas paramtricas, foi efectuado o estudo da distribuio das variveis numricas para avaliar a sua proximidade a uma distribuio normal. Recorremos ao clculo da assimetria estandardizada tendo-se encontrado valores inferiores a 2. Estes resultados permitiram-nos assumir uma distribuio tendencialmente normal destas variveis.

A relao entre duas variveis intervalares foi avaliada recorrendo ao clculo da correlao de Pearson (Howell, 2002). A correlao de Pearson uma prova paramtrica que avalia o grau de associao entre duas variveis no estabelecendo uma relao de causalidade. Esta prova pode ser usada quando as variveis em estudo tm uma distribuio tendencialmente normal ou, no caso de amostras grandes (n100), fazendo apelo ao teorema do limite central, quando a relao entre as variveis basicamente linear e as duas variveis so medidas numa escala continua.

Quando a pretenso foi cruzar uma varivel independente nominal e uma varivel dependente intervalar foi efectuada uma anlise de varincia, unifactorial ANOVA (Kiess & Bloomquist, 1985), (Hair, 1995).

Quando o nmero de sujeitos no permitia a utilizao de uma prova estatstica paramtrica, recorreu-se prova U de Mann Whitney (Andrews, 1981; Howell, 2002).

A prova Fishers exact test foi usada quando na tabela de contingncia se obtiveram valores esperados iguais ou inferiores a 5. Esta prova foi inicialmente desenvolvida por Fisher para tabela de 2x2 mas o autor prope mais tarde uma extenso para tabelas mXn (Weisstein, 1999-2008)(Siegel, 1956)(Sheskin, 2007).

Sempre que se pretendeu testar a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre variveis recorreu-se estatstica inferencial, aceitando como significativas as diferenas que tivessem associadas um valor de p <0,05 (Howell, 2002).

A anlise estatstica foi efectuada com o programa de tratamento estatstico SPSS verso 16.0.

45

IV ANLISE DE RESULTADOS
4.1. Anlise descritiva dos resultados nos testes

A anlise dos resultados nos testes ser efectuada para a amostra total e por diagnstico. So apresentadas as pontuaes mnimas, mximas e mdias. As pontuaes da amostra total podem ser visualizadas em histograma (pontuaes no teste no eixo das abcissas e nmero de paciente que obtiveram a pontuao no eixo das ordenadas) tendo sido mantida a amplitude terica do teste, para melhor caracterizar os resultados da amostra. Quando as pontuaes brutas nos testes so transformadas numa classificao, so apresentadas as frequncias absolutas e relativas. A diferena entre diagnsticos testada com o teste U de Mann Whitney no caso de se utilizarem as pontuaes brutas, e com o Fishers Exact Test quando se procedeu a classificaes. 4.1.1. Escalas de avaliao cognitiva 4.1.1.1. Clinical Dementia Rating (CDR)

Com foi dito atrs, a pontuao de 0.5 no CDR foi critrio de incluso na amostra, esta foi a classificao obtida por todos os pacientes. Passamos em seguida a apresentar a distribuio das pontuaes nas boxes (Tabela 4.1.).

Tabela 4.1: Distribuio da amostra pelas boxes-CDR

Boxes CDR ,50 1,00 1,50 2,00 2,50 N 15 (36,6%) 9 (22,0%) 2 (4,9%) 3 (7,3%) 2 (4,9%) Boxes CDR 3,00 4,50 5,00 Sem informao Total n 2 (4,9%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 6 (14,6%) 41 (100,0%)

46

4.1.1.2.

Minimental State (MMSE)

Tabela 4.2.: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no MMSE, por diagnstico e total Diagnstico DCLA DCLMD Total N 36 5 41 Mnimo 13 24 13 Mximo 30 30 30 Mdia 26,11 27,40 26,27 DP 3,78 2,70 3,66

A pontuao mnima no MMSE foi de 13 e a mxima de 30. Em mdia o diagnstico DCLA obteve uma pontuao de 26,113,78 e o diagnstico DCLMD uma pontuao de 27,42,70.

Figura 4.1: Histograma das pontuaes no MMSE para a amostra total

Como foi dito atrs, com base no MMSE os pacientes foram distribudos pelos vrios scores, acomodando a varivel escolaridade com o seguinte critrio: (a) analfabetos <15; (b) 1 a 11 anos de escolaridade <22; (c) mais de 11 anos de escolaridade <27.

47

Tabela 4.3: Distribuio da amostra pela classificao no MMSE e pelo diagnstico MMSE Acima do ponto de corte Abaixo do ponto de corte Total DCLA 29 (80,6%) 7 (19,4%) 36 (100,0%) DCLMD 4 (80,0%) 1 (20,0%) 5 (100,0%) Total 33 (80,5%) 8 (19,5%) 41 (100,0%)

A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (Fisher's Exact Test, p=.683).

4.1.1.3.

Alzheimer Disease Assessment Scale - Cognitive Portion (ADAS-Cog)

No ADAS-Cog foram registadas pontuaes entre 3 e 19, com uma mdia de 9,954,74 (Tabela 4.4).
Tabela 4.4: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no ADAS-Cog total, evocao e reconhecimento, por diagnstico e total Mnimo Mximo Mdia DP U p Escala Diagnstico N DCLA ADAS-Cog Total DCLMD Total DCLA Evocao DCLMD Total DCLA Reconhecimento DCLMD Total 5 41 36 5 41 36 5 41 5 3 1 3 1 1 0 0 19 19 8 7 8 10 8 10 9.20 5.68 9.95 4.74 4.28 1.82 4.80 1.79 4.35 1.80 3.13 2.30 2.20 3.27 3.00 2.42 44.00 .101 67.00 .558 36 3 19 10.06 4.68 77.00 .603

O diagnstico DCLA pontuou no ADAS-Cog total acima do diagnstico DCLMD mas a diferena no foi estatisticamente significativa (U=77,00, p=.603). Na evocao, as pontuaes variaram entre 1 e 8 com uma mdia de 4,351,80. A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (U=67,00, p=.558). No reconhecimento, as pontuaes variaram entre 0 e 10, com uma mdia de 3,002,42, a diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa.

48

Figura 4.2: Histograma das pontuaes no ADAS-Cog para a amostra total

Figura 4.3: Histograma das pontuaes na Evocao da ADAS-Cog para a amostra total

49

Figura 4.4: Histograma das pontuaes no Reconhecimento da ADAS-Cog para a amostra total

Nas Figuras 4.2, 4.3 e 4.4, apresentamos as pontuaes no ADAS-Cog, evocao e reconhecimento para a amostra total.

4.1.1.4.

Inventory for Measuring Activities for Daily Living (ADL)

Na Figura 4.5 apresentam-se a distribuio das pontuaes no ADL.

Figura 4.5: Histograma das pontuaes no ADL para a amostra total

A classificao dos pacientes segundo a classificao antes explicitada encontra-se na Tabela 4.5.

Na classificao obtida pelos pacientes na escala funcional ADL, 17,5% no apresentavam dificuldades, 67,5% foram classificados com dificuldade ligeira, e com dificuldade moderada, severa e incapacidade foram classificados respectivamente 5% dos pacientes.

50

Tabela 4.5: Distribuio da amostra pela classificao no ADL e pelo diagnstico ADL Sem dificuldade Dificuldade ligeira Dificuldade moderada Dificuldade severa Incapacidade Total DCLA 6 (17,1%) 24 (68,6%) 2 (5,7%) 2 (5,7%) 1 (2,9%) 35 (100,0%) DCLMD 1 (20,0%) 3 (60,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 5 (100,0%) Total 7 (17,5%) 27 (67,5%) 2 (5,0%) 2 (5,0%) 2 (5,0%) 40 (100,0%)

Comparados os pacientes DCLA e DCLMD na sua distribuio pela classificao na ADL, a diferena no foi estatisticamente significativa (Fisher's Exact Test, p=.062).

4.1.2. Escalas de metamemria 4.1.2.1. Cognitive Failure Questionnaire (CFQ) QFC paciente

4.1.2.1.1.

Figura 4.6: Histograma das pontuaes no QFC-paciente para a amostra total

51

A figura 4.6 representa a distribuio das pontuaes obtidas pelos pacientes no QFC.

Tabela 4.6: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC, por diagnstico e total INP Diagnstico Total DCLA DCLMD Total N 36 5 41 Mnimo Mximo 1 59 5 47 1 59 Mdia 25.28 27.60 25.56 DP 13.55 19.26 14.08 U 83.00 P 0.780

As pontuaes variaram entre 1 e 59 (recordamos que a pontuao mxima terica de 100), com uma mdia de 25.5619.26 para a amostra total (Tabela 4.6). No diagnstico de doentes DCLA a amplitude foi maior que no diagnstico DCLMD, mas os ltimos obtiveram uma mdia superior, porm a diferena no estatisticamente significativa (U=83.00, p=.780).

4.1.2.1.2.

QFC cuidador

A Figura 4.7. representa a distribuio das pontuaes no QFC.

Figura 4.7: Histograma das pontuaes no QFC para a amostra total

52

Tabela 4.7: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC-cuidador, por diagnstico e total
INP Total Diagnstico DCLA DCLMD Total N 36 5 41 Mnimo 2 10 2 Mximo 42 29 42 Mdia DP 21.39 10.76 20.20 8.01 21.24 10.39 U 85.00 P .842

As pontuaes variaram entre 1 e 42 com uma mdia de 21.2410.39 para a amostra total (Tabela 4.7). A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (U=85.00, p=.842).

4.1.2.1.3.

QFC Cuidador vs. Paciente

No foi encontrada uma correlao significativa entre o QFC respondido pelo paciente e pelo cuidador (r=-.01, p=.954).

Foi obtida uma medida de discrepncia (DCFQ) entre as respostas do cuidador e do paciente ao QFC.

Na Figura 4.8 apresentamos a discrepncia (DCFQ) entre as pontuaes obtidas pelo cuidador e pelo paciente no QFC. As pontuaes expressas no grfico resultam da subtraco (QFC cuidador) (QFC paciente). Cada barra representa a magnitude da discrepncia de um paciente, sento a apresentao ordenada (de forma ascendente) pela magnitude da discrepncia. Os primeiros 36 pacientes pertencem ao diagnstico DCLA e os ltimos 5 ao diagnstico DCLMD (barras cinzentas).

53

Figura 4.8: Diferena entre o QFC - cuidador e os QFC paciente, por diagnstico

Dezasseis cuidadores (DCLA=14; DCLMD=2) relataram mais falhas cognitivas que o seu paciente. Vinte cinco pacientes (DCLA=22; DCLMD=3) relataram mais falhas cognitivas que o cuidador (Fishers Exact test; p=0,368).

4.1.2.2.

Escala de Queixas subjectivas de memria (QSM) QSM Paciente

4.1.2.2.1.

As pontuaes variaram entre 0 e 17, com uma mdia 8.223.78 para a amostra total (Tabela 4.8).

Tabela 4.8: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QSM, por diagnstico e total INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U P Total DCLA 36 0 17 8.08 3.58 75.50 0.561 DCLMD 5 2 16 9.20 5.45 Total 41 0 17 8.22 3.78

No diagnstico de doentes DCLA a amplitude foi maior que no diagnstico DCLMD, mas os ltimos obtiveram uma mdia superior, porm a diferena no estatisticamente significativa (U=75.5, p=.561).
54

Figura 4.9: Histograma das pontuaes no QSM para a amostra total

A Figura 4.9 representa a distribuio das pontuaes na escala QSM.

Tabela 4.9: Distribuio da amostra pela classificao no QSM-paciente e pelo diagnstico QSM DCLA DCLMD Total 4 1 5 4 (11,1%) (20,0%) (12,2%) >4 32 4 36 (88,9%) (80,0%) (87,8%)

No QSM uma pontuao inferior a 4 negligencivel.

A diferena entre diagnsticos em funo do QSM no foi significativa (Fisher's Exact Test, p=.393).

4.1.2.2.2.

QSM Cuidador

Tabela 4.10: Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no QFC-cuidador, por diagnstico e total INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U P Total DCLA 36 1 14 7,17 3,68 83,50 0,795 DCLMD 5 4 11 6,80 2,68 Total 41 1 14 7,12 3,54

55

As pontuaes variaram entre 1 e 14 com uma mdia de 7.123.54 para a amostra total (Tabela 4.10) A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (U=83.50, p=.795).

Figura 4.10: Histograma das pontuaes no QSM-cuidador para a amostra total

A Figura 4.10 representa a distribuio das pontuaes das respostas do cuidador ao QSM.
Tabela 4.11 - Distribuio da amostra pela classificao no QSM-cuidador e pelo diagnstico
QSM 4 >4 DCLA 10 (27,8%) 26 (72,2%) DCLMD 1 (20,0%) 4 (80,0%) Total 11 (26,8%) 30 (73,2%)

Tambm na perspectiva do cuidador no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas em funo do diagnstico (Fisher's Exact Test, p=0.402).

4.1.2.2.3.

QSM Cuidador vs. Paciente

No foi encontrada uma correlao significativa entre o QSM respondido pelo paciente e pelo cuidador (r=0.145, p=0.365).

56

Figura 4.11: Diferena entre o QSM - cuidador e os QSM paciente, por diagnstico

Na Figura 4.11 apresentamos a discrepncia (DQSM) entre as pontuaes obtidas pelo cuidador e pelo paciente no QSM. As pontuaes expressas na figura resultam da subtraco (QSM cuidador) (QSM paciente). Cada barra representa um paciente e a respectiva magnitude da discrepncia, sento a apresentao ordenada pela magnitude da discrepncia. Os primeiros 36 pacientes pertencem ao diagnstico DCLA e os ltimos 5 ao diagnstico DCLMD (barras cinzentas).

Dezassete (DCLA=15; DCLMD=2) relataram mais falhas cognitivas que o seu paciente. Vinte e trs pacientes (DCLA=20; DCLMD=3) relataram mais falhas cognitivas que o cuidador.

4.1.3. Escalas psicolgicas 4.1.3.1. Inventrio Neuropsiquitrico (INP)

Na descrio dos dados do inventrio neuropsiquitrico (ver pg. 57), consideramos por um lado a pontuao total e o desgaste do cuidador. Estes dados so apresentados sob a forma de mdias e desvios-padro. Foi efectuada tambm a pontuao por seco, gravidade e frequncia. Neste caso os dados foram sintetizados sob a forma de frequncias absolutas e relativas.
57

Figura 4.12: Histograma das pontuaes no INP para a amostra total

Figura 4.13: Histograma das pontuaes no desgaste para a amostra total

As Figuras 4.12 e 4.13 representam a distribuio das pontuaes no INP pontuao total e desgaste. Os pacientes da amostra obtiveram na sua maioria pontuaes baixas. Os 3 pacientes com pontuaes mais altas no INP e no desgaste so os 3 do sexo masculino, com idade entre 74 e 75 anos, casados, tiveram actividades profissionais predominantemente intelectuais, pertencem ao diagnstico DCLA e os sintomas iniciaram-se entre os 70 e os 73 anos.

58

Tabela 4.12 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no INP, por diagnstico e total INP Diagnstico n Mnimo Mximo Mdia DP U p Total DCLA 36 0 50 8,06 10,78 78,000 0,631 DCLMD 5 0 24 9,20 9,31 Total 41 0 50 8,20 10,51 Desgaste DCLA 36 0 38 6,17 9,01 88,000 0,936 DCLMD 5 0 8 3,20 2,95 Total 41 0 38 5,80 8,54

As pontuaes variaram entre 0 e 50 (recordamos que a pontuao mxima terica de 144), com uma mdia de 8.210,51 para a amostra total (Tabela 4.12). No diagnstico de doentes DCLA a amplitude foi maior que no diagnstico DCLMD, mas os ltimos obtiveram uma mdia superior, porm a diferena no estatisticamente significativa (U=78,00, p=0,631).

No desgaste a amplitude de respostas foi de 0 a 38, surgindo as situaes de maior desgaste no diagnstico DCLA (a amplitude terica de 0 a 72). O diagnstico DCLA obteve em mdia pontuaes superiores ao diagnstico DCLMD, mas a diferena no estatisticamente significativa (U=88,00, p=0,936).

59

Tabela 4.13 - Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces delrio, alucinaes, agitao e depresso do INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Delrio DCLM DCLA Total D 33 Ausncia (91,7%) 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,670 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,670 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,768 38 Alucinaes DCLM DCLA Total D 35 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 5 (100,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 40 Agitao DCLM DCLA Total D 30 4 34 Depresso DCLM DCLA Total D 18 2 20

(92,7%) (97,2%) 1 (2,4%) 2 (4,9%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 38 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 35

(97,6%) (83,3%) (80,0%) (82,9%) (50,0%) (40,0%) (48,8%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 40 5 (13,9%) 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 30 1 (20,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,371 4 6 (14,6%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 34 7 (19,4%) 5 (13,9%) 3 (8,3%) 3 (8,3%) 18 2 (40,0%) 1 (20,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,055 2 9 (22,0%) 6 (14,6%) 3 (7,3%) 3 (7,3%) 20

1 (2,8%) 2 Algumas vezes (5,6%) 0 Frequentemente (0,0%) 0 Muito Frequentemente (0,0%) Exact test* Ocasionalmente 33 Ausncia (91,7%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 0 (0,0%) 34 Sem desgaste (94,4%) 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,8%)

Frequncia

(92,7%) (97,2%) 1 1 (2,4%) (2,8%) 2 0 (4,9%) (0,0%) 0 0 (0,0%) (0,0%) 39 35

(97,6%) (83,3%) (80,0%) (82,9%) (50,0%) (40,0%) (48,8%) 1 3 0 3 10 3 13 (2,4%) (8,3%) (0,0%) (7,3%) (27,8%) (60,0%) (31,7%) 0 3 1 4 6 0 6 (0,0%) (8,3%) (20,0%) (9,8%) (16,7%) (0,0%) (14,6%) 0 0 0 0 2 0 2 (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (5,6%) (0,0%) (4,9%) 0,248 0,078 40 31 4 35 21 3 24

Gravidade

Ligeira Moderada Moderada Exact test*

(95,1%) (97,2%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

(97,6%) (86,1%) (80,0%) (85,4%) (58,3%) (60,0%) (58,5%) 0 (0,0%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 0 (0,0%) 0,140 1 (2,4%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 2 (4,9%) 1 (2,4%) 4 (11,1%) 6 (16,7%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 2 (5,6%) 1 (20,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 0,041 5 (12,2%) 6 (14,6%) 1 (2,4%) 2 (4,9%) 3 (7,3%)

Mnimo Desgaste Ligeiro Moderado Moderado a Severo Muito severo ou extremo Exact test* *Fishers Exact test

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre diagnsticos nas sesses delrio, alucinao, agitao e depresso relativamente frequncia e gravidade. No desgaste encontramos apenas uma diferenas estatisticamente significativa na seco depresso, a diferena percentual mais evidente resulta da presena de 1 sujeito do diagnstico DCLMD com a pontuao de muito severo ou extremo.

60

Tabela 4.14 Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces ansiedade, euforia, apatia e desinibio do INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Ansiedade DCLA DCLMD Total Ausncia Ocasionalmente Frequncia Algumas vezes Frequentemente
26 4 4 2 (5,6%) 0 Muito Frequentemente (0,0%) Exact test* 3 1 1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,122 3 2 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,176 28 2 (5,6%) 4 (11,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (5,6%) 4 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 0,144 32 2 (4,9%) 4 (9,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (7,3%) 35 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 29 9 3 (7,3%) 0 (0,0%) 35 1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 29 5 5 2 (4,9%) 0 (0,0%)

Euforia DCLA DCLMD Total

35 1 0 0 (0,0%) 0 (0,0%) 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 40 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 40 1 (2,4%) 0 0 (0,0%) 40 1 (2,4%) 0 0 (0,0%) 0 (0,0%)

Apatia DCLA DCLMD Total

29 0 (0,0%) 4 0 (0,0%) 3 (8,3%) 29 2 (5,6%) 4 1 (2,8%) 29 2 (5,6%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 0 (0,0%) 2 (5,6%) 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,371 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,371 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,371 34 2 (4,9%) 1 (2,4%) 2 (4,9%) 0 (0,0%) 2 (4,9%) 34 2 4 (9,8%) 1 (2,4%) 34 0 (0,0%) 4 (9,8%) 0 (0,0%) 3 (7,3%)

Desinibio DCLA DCLMD Total

31 3 (8,3%) 0 (0,0%) 2 (5,6%) 0 (0,0%) 31 4 1 (2,8%) 0 (0,0%) 32 1 (2,8%) 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (5,6%) 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,503 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,503 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,582 37 1 (2,4%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (4,9%) 36 4 (9,8%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 36 3 (7,3%) 0 (0,0%) 2 (4,9%) 0 (0,0%)

(72,2%) (60,0%) (70,7%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (86,1%) (100,0%) (87,8%) (11,1%) (20,0%) (12,2%) (2,8%) (11,1%) (20,0%) (12,2%) (0,0%)

(0,0%) (11,1%)

Ausncia Gravidade Ligeira Moderada Moderada Exact test* Sem desgaste Mnimo Desgaste Ligeiro Moderado Moderado a Severo Muito severo ou extremo Exact test* *Fishers Exact test

26 7 3 (8,3%) 0 (0,0%)

(72,2%) (60,0%) (70,7%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (86,1%) (100,0%) (87,8%) (19,4%) (40,0%) (22,0%) (2,8%) (4,9%) (11,1%)

(0,0%) (11,1%)

(77,8%) (80,0%) (78,0%) (97,2%) (100,0%) (97,6%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (88,9%) (100,0%) (90,2%)

Nas seces ansiedade, euforia, apatia e desinibio, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os diagnsticos na frequncia, gravidade ou desgaste (Tabela 4.14).

61

Tabela 4.15 - Frequncias absolutas e relativas das respostas s seces irritabilidade, comportamento motor aberrante, comportamento nocturno e apetite/alterao alimentao do INP, frequncia gravidade e desgaste, por diagnstico
Irritabilidade DCLA DCLMD Total Ausncia Ocasionalmente Frequncia Algumas vezes Frequentemente 24 5 4 1 (2,8%) Muito 2 Frequentemente (5,6%) Exact test* Ausncia Ligeira Moderada Moderada Exact test* Sem desgaste Mnimo Ligeiro Moderado Moderado a Severo Muito severo ou extremo Exact test* 26 3 (8,3%) Desgaste 3 (8,3%) 2 (5,6%) 1 1 (2,8%) 24 8 3 (8,3%) 1 (2,8%) 4 1 0 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,164 4 1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,246 4 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 0 (0,0%) 0,073 30 3 (7,3%) 3 (7,3%) 2 (4,9%) 2 1 (2,4%) 35 1 (2,8%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) (72,2%) (80,0%) (73,2%) (97,2%) 28 9 3 (7,3%) 1 (2,4%) 34 1 1 (2,8%) 0 (0,0%) (66,7%) (80,0%) (68,3%) (94,4%) Gravidade (22,2%) (20,0%) (22,0%) (2,8%) 28 6 4 (9,8%) 1 (2,4%) 2 (4,9%) Comportamento motor aberrante Comportamento nocturno Apetite/alterao alimentar DCLA 34 0 0 (0,0%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) DCLMD 5 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,768 5 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,768 5 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,878 40 1 (2,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 31 2 (5,6%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 39 1 (2,4%) 1 (2,4%) 0 (0,0%) 31 2 2 (5,6%) 1 (2,8%) Total 39 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) DCLA DCLMD 31 2 1 (2,8%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) 4 1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,210 4 1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,210 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,503 36 2 1 2 0 0 33 0 0 3 0 0 35 3 2 1 29 3 3 1 Total 35 3 1 1 1 DCLA DCLMD 29 2 0 1 4 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 0,371 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,371 5 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,670 38 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (7,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 34 3 (7,3%) 3 (7,3%) 1 (2,4%) Total 34 2 (4,9%) 0 (0,0%) 1 (2,4%) 4 (9,8%)

(66,7%) (80,0%) (68,3%) (94,4%) (13,9%) (20,0%) (14,6%) (0,0%) (11,1%) (0,0%)

(95,1%) (86,1%) (80,0%) (85,4%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (5,6%) (20,0%) (7,3%) (5,6%) (2,4%) (0,0%) (2,4%) (2,8%)

(2,4%) (11,1%) (0,0%)

(95,1%) (86,1%) (80,0%) (85,4%) (80,6%) (100,0%) (82,9%) (5,6%) (20,0%) (7,3%) (8,3%) (4,9%) (8,3%) (2,4%) (2,8%)

(97,6%) (86,1%) (100,0%) (87,8%) (91,7%) (100,0%) (92,7%) (4,9%) (0,0%) (2,4%) (0,0%) (4,9%) (8,3%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%)

(2,8%) (20,0%) (4,9%)

*Fishers Exact test

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os diagnsticos nas seces irritabilidade, comportamento motor aberrante, comportamento nocturno e

apetite/alterao alimentao na frequncia, gravidade ou desgaste (Tabela 4.15). O grfico da pgina seguinte (Inventrio neuropsiquitrico alteraes neuropsicolgicas dos doentes) sintetiza os dados do INP total aplicado aos doentes deste trabalho.

62

Alteraes Psicopatolgicas nos Doentes

25 20 15 N Doentes 10 5 0
D el ri Au cin o a e s Ag ita D o ep re ss o An sie da de Eu fo ria Ap at D ia es in ib i Ir r o ita C bi .M lid ot ad or e Ab er ra Ap nt C . e et N ite oc /A tu rn lt. o Al im en ta r

muito frequentemente Frequentemente alguma vezes ocasionalmente

Psicopatologia

4.1.3.2.

Geriatric Depression Scale (GDS)

No GDS as pontuaes variaram entre 2 e 24 (pontuao terica mxima 30,; ver pg.38) com uma mdia de 10,936,27 (Tabela 4.16).

Tabela 4.16 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no GDS, por diagnstico e total Diagnstico DCLA DCLMD Total n 36 5 41 Mnimo 2 4 2 Mximo 24 24 24 Mdia 10,53 13,80 10,93 DP 6,01 8,07 6,27

63

Figura 4.14 - Histograma das pontuaes no GDS para a amostra total

Na Figura 4.14 podemos encontrar a distribuio das pontuaes para a amostra total. Como foi referido atrs, a pontuao do GDS foi categorizada em 3 nveis, a recordar: a) 0-10: ausncia de depresso; b) 11-20: depresso ligeira; c) 21-30: depresso grave.
Tabela 4.17 - Frequncias absolutas e relativas da classificao no GDS por diagnstico, com e sem medicao psicotrpica Amostra total Sem medicao psicotrpica GDS DCLA DCLMD Total DCLA DCLMD Total Ausncia de depresso 18 2 20 10 1 11 (50.00%) (40.00%) (48.78%) (45.5%) (50.0%) (45.8%) Depresso ligeira 14 2 16 10 1 11 (38.89%) (40.00%) (39.02%) (45.5%) (50.0%) (45.8%) Depresso grave 4 1 5 2 0 2 (11.11%) (20.00%) (12.20%) (9.1%) (0.0%) (8.3)

Quase metade da amostra (48,78%) foram classificados com ausncia de depresso, 39.02% classificaram-se em depresso ligeira e 12.20% em depresso grave (Tabela 4.17).

Comparados os pacientes DCLA e DCLMD na distribuio pela classificao na GDS, a diferena no foi estatisticamente significativa (Fisher's Exact Test, p=.152). A comparao no foi efectuada para os pacientes sem medicao psicotrpica porque no diagnstico DCLMD apenas 2 se encontram nesta condio.

64

4.1.3.3.

Hamilton Anxiety Scale (HAS)

Tabela 4.18 - Mdias, desvios-padro, mximo e mnimo das pontuaes no HAS, por diagnstico e total Diagnstico DCLA DCLMD Total n 36 5 41 Mnimo 0 1 0 Mximo 25 25 25 Mdia 7.64 9.60 7.88 DP 5.76 9.10 6.14

A pontuao mnima no HAS foi de 0 e a mxima de 25, com uma mdia de 7.886.104 (Tabela 4.18).

Figura 4.15 - Histograma das pontuaes no HAS para a amostra total

Na Figura 4.15 podemos visualizar as pontuaes obtidas pela amostra total. Conforme exposto atrs as pontuaes no HAS foram classificadas em 3 nveis, a saber: a) < 17: ligeira b) 18-24: ligeira a moderada c) >24: moderada a severa

Tabela 4.19 - Distribuio da amostra pela classificao no HAS e pelo diagnstico Amostra total DCLA DCLMD Total 33 4 37 (91.67%) (80.00%) (90.24%) 2 0 2 Sem medicao psicotrpica DCLA DCLMD Total 21 2 22 (95.45%) 0 (95.83%) 0 (100,00%) 0
65

Ansiedade Ligeira Ligeira a moderada

Moderada a severa

(5.56%) 1 (2.78%)

(0.00%) 1 (20.00%)

(4.88%) 2 (4.88%)

(0,00%) 1 (4.54%)

(0,00%) 0 (0,00%)

(0,00%) 1 (4.17%)

Foram classificados com ansiedade ligeira 90.24% da amostra, 2 pacientes do diagnstico DCLA com ansiedade ligeira a moderada, e 1 de cada diagnstico com ansiedade moderada a severa. A diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa (Fisher's Exact Test, p=.176). 4.2. Escalas de avaliao cognitiva vs. Escalas de metamemria

Tabela 4.20 - Frequncias relativas, absolutas e Fishers Exact test da classificao no QSM paciente e QSM cuidador em funo da classificao no MMSE e no ADL Paciente sem com QSM QSM 4 29 Cuidador sem com QSM QSM 8 25 (72,73%) (83,33%) 3 5

Escala

Classificao

Exact test* 1.000

Exact test* .658

MMSE

ADL

Acima do ponto de (80,00%) (80,56%) corte Abaixo do 1 7 ponto de (20,00%) (19,44%) corte 1 6 Sem dificuldade (20,00%) (16,67%) 4 23 Dificuldade ligeira (80,00%) (63,89%) 0 2 Dificuldade moderada (0,00%) (5,56%) 0 2 Dificuldade severa (0,00%) (5,56%) 0 3 Incapacidade (0,00%) (8,33%)

(27,27%) (16,67%) a) 5 (45,45%) 5 (45,45%) 1 (9,09%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 2 (6,67%) 22 (73,33%) 1 (3,33%) 2 (6,67%) 3 (10,00%) b)

*Fishers Exact test; a) 80% das clulas com frequncias esperadas inferiores a 5; b) 70% das clulas com frequncias esperadas inferiores a 5.

Na Tabela 4.20 encontramos as frequncias do MMSE e do ADL em funo do QSM paciente e QSM cuidador. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas em relao ao MMSE com o QSM paciente e QSM cuidador.

66

Tabela 4.21 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do ADAS-Cog em funo classificao no QSM paciente e QSM cuidador Paciente Cuidador ADAS_Cog sem QSM com QSM F P sem QSM com QSM F p Mdia 8,00 10,22 0.963 0.333 8,82 10,37 0.855 0.361 Total DP 3,32 4,88 5,02 4,66 Mdia 4,00 4,39 0.167 0.685 4,20 4,41 0.095 0.760 Evocao DP 1,15 1,87 1,75 1,85 Mdia 2,25 3,09 0.426 0.518 2,10 3,33 1.953 0.171 Reconhecimento DP 2,50 2,43 1,97 2,51

Consideradas as queixas subjectivas de memria expressas pelo paciente e pelo cuidador, no foram encontras diferenas estatisticamente significativas no ADAS-Cog total, sub escala evocao e sub escala reconhecimento (Tabela 4.21).

Tabela 4.22 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo classificao no MMSE e ADL Escala Classificao QFC_paciente F P QFC_cuidador F p 25,76 0.032 0.859 22,55 2.772 0.104 Acima do ponto de Mdia corte DP 14,06 9,44 MMSE Mdia 24,75 15,88 Abaixo do ponto de corte DP 15,13 12,99 Mdia 26,14 a) 15,00 a) Sem dificuldade DP 7,82 7,42 Mdia 24,59 22,44 Dificuldade ligeira DP 15,16 10,33 Mdia 30,00 14,00 Dificuldade ADL moderada DP 22,63 9,90 Mdia 39,50 29,00 Dificuldade severa DP 16,26 4,24 Mdia 20,67 24,67 Incapacidade DP 12,01 16,17
a) Frequncias inferiores a 5 na dificuldade moderada, severa e incapacidade.

Quanto ao QFC um padro idntico foi encontrado, ou seja, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas (Tabela 4.22).

67

Tabela 4.23: Correlaes entre o QFC, paciente e cuidador, e o ADAS-Cog total, reconhecimento e evocao ADAS_Cog QFC_paciente QFC_cuidador r -0,189 -0,050 Total p 0,238 0,754 r -0,284 -0,079 Evocao p 0,088 0,641 r 0,087 -0,323* Reconhecimento p 0,610 ,049
* significativo para p<.05;

A pontuao no QFC-paciente obteve uma correlao significativa e negativa com a sub escala reconhecimento, ou seja quanto mais falhas cognitivas so sentidas pelo paciente menor a sua pontuao no ADAS.cog reconhecimento (o que corresponde a um melhor desempenho no teste de memria). O QFQ-cuidador no obteve qualquer correlao significativa com o ADASCog (Tabela 4.23). 4.3. Escalas psicopatolgicas vs. Escalas de metamemria

Tabela 4.24 Distribuio nas classificaes no GDS e HAS em funo do QSM paciente e cuidador Paciente Escalas Classificao Ausncia de depresso GDS Depresso ligeira Depresso grave Ligeira HAS Ligeira a moderada Moderada a severa sem QSM com QSM 4 (80,00%) 1 (20,00%) 0 (0,00%) 5 (100,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 16 (44,44%) 15 (41,67%) 5 (13,89%) 32 (88,89%) 2 (5,56%) 2 (5,56%) Exact test* 0.265 Cuidador sem QSM com QSM 5 (45,45%) 5 (45,45%) 1 (9,09%) 10 (90,91%) 1 (9,09%) 0 (0,00%) 15 (50,00%) 11 (36,67%) 4 (13,33%) 27 (90,00%) 1 (3,33%) 2 (6,67%) Exact test* 0.107

a)

a)

*Fishers Exact test; a) Frequncias inferiores a 5 na ansiedade moderada e severa.

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na depresso ou na ansiedade, em funo do QSM (Tabela 4.24) do paciente e QSM do cuidador.

68

Tabela 4.25 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP em funo da classificao no QSM paciente e QSM cuidador Paciente sem QSM com QSM 2,00 9,06 3,46 10,89 2,00 6,33 3,08 8,94 Cuidador sem QSM com QSM 4,18 9,67 6,91 11,29 3,09 6,80 5,24 9,34

INP Total Desgaste Mdia DP Mdia DP

F p 2,029 0,162 1,134 0,293

F p 2,261 0,141 1,539 0,222

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no INP total e desgaste em funo do QSM paciente e QSM cuidador (Tabela 4.25).
Tabela 4.26 - Correlaes entre o QFC paciente e QFC cuidador com o INP total e desgaste INP Total r p Desgaste r p
* Significativo para p<.05; ** Significativo para p<.01.

QFC_paciente 0,073 0,651 0,030 0,851

QFC_cuidador 0,408** 0,008 0,389* 0,012

O QFC cuidador est significativamente correlacionado com o INP total e desgaste (Tabela 4.26).

Tabela 4.27 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo classificao no GDS e HAS Escala Classificao Ausncia de depresso GDS Depresso ligeira Depresso grave Ligeira HAS Ligeira a moderada Moderada a severa Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP QFC_paciente F 21,05 3,153 13,11 27,62 14,81 37,00 7,87 23,54 a) 13,20 47,50 4,95 41,00 7,07 P 0,054 QFC_cuidador F 22,10 0,144 11,47 20,19 9,27 21,20 11,17 21,27 a) 10,24 17,00 21,21 25,00 5,66 p 0,866

a) Frequncias inferiores a 5 na ansiedade moderada e severa

69

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no QFC paciente e QFC cuidador em funo da depresso (Tabela 4.27). 4.4. Escalas psicopatolgicas vs. Escalas avaliao cognitiva
Tabela 4.28 Correlaes entre o ADAS-Cog e o INP ADAS Cog Total Evocao Reconhecimento r p r p r p INP Total 0,078 0,626 0,181 0,285 -0,114 0,501 INP Desgaste 0,023 0,885 0,147 0,386 -0,096 0,570

Verificou-se uma correlao estatisticamente significativa entre o ADAS-Cog e o INP desgaste.

70

Tabela 4.29 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do ADAS-Cog em funo classificao no MMSE e ADL, GDS e HAS
Escala Classificao Mdia Acima do ponto de corte DP MMSE Abaixo do Mdia ponto de corte DP Mdia DP Dificuldade Mdia ligeira DP Dificuldade Mdia moderada DP Dificuldade Mdia severa DP Mdia Incapacidade DP Sem dificuldade Ausncia de depresso GDS Depresso ligeira Depresso grave Ligeira Mdia DP Mdia DP Mdia DP Total 10,00 4,80 10,00 4,83 9,60 5,27 10,16 4,84 9,50 4,95 6,50 2,12 9,39 4,74 12,25 4,30 10,14 6,18 9,41 4,31 F P Evocao 4,06 1,76 4,71 2,02 4,40 1,34 4,42 1,84 3,50 2,12 4,00 1,41 4,17 1,89 5,00 1,31 4,29 2,29 4,17 1,63 F p Reconhecimento 3,67 3,01 2,43 1,60 2,20 1,30 3,15 2,50 2,00 1,41 1,50 ,71 2,83 2,49 3,62 2,13 2,86 2,73 2,92 2,39 F p

2.417 0.128

1.340 0.677

0.677 0.416

a)

a)

a)

ADL

0.015 0.985

0.516 0.601

1.380 0.265

Mdia 9,00 b) 6,00 b) 2,00 b) DP 1,41 1,41 ,00 Mdia 11,50 4,00 2,50 Ligeira a HAS moderada DP 7,78 2,83 2,12 14,00 5,50 6,00 Moderada a Mdia severa DP 5,57 2,12 2,83 a) Frequncias inferiores a 5 na dificuldade moderada, severa e incapacidade; a) Frequncias inferiores a 5 na ansiedade moderada e severa

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas no ADAS-Cog em funo do MMSE, ADL, GDS e HAS (Tabela 4.29).

71

Tabela 4.30 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP total e desgaste em funo classificao no MMSE e ADL, GDS e HAS Escala Classificao Acima do ponto de corte Abaixo do ponto de corte Sem dificuldade Dificuldade ligeira ADL Dificuldade moderada Dificuldade severa Incapacidade Ausncia de depresso GDS Depresso ligeira Depresso grave Ligeira HAS Ligeira a moderada Moderada a severa Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Total 7,10 9,14 10,37 13,16 5,60 4,98 8,62 10,96 4,50 4,95 4,00 1,41 8,09 8,67 8,62 16,95 4,29 8,75 9,19 11,93 3,50 0,71 6,50 2,12 12,67 2,08 F 0.016 P 0.899 Desgaste 5,55 7,36 7,44 10,80 1,60 1,14 6,00 8,87 5,50 7,78 2,50 0,71 5,94 7,25 5,25 13,26 0,86 1,46 6,96 10,04 3,50 2,12 6,50 6,36 8,00 1,00 F p 0.041 0.841

MMSE

a)

a)

0.593

0.558

0.903 0.414

b)

b)

a) Frequncias inferiores a 5 na dificuldade moderada, severa e incapacidade; b) Frequncias inferiores a 5 na ansiedade moderada e severa.

Tambm no cruzamento entre o INP e as escalas MMSE, ADL, HAS e GDS no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas (Tabela 4.30).

72

Tabela 4.31- Frequncias relativas e absolutas do ADL com o GDS e o HAS Escalas Classificao Ausncia de depresso GDS Depresso ligeira Depresso grave Ligeira HAS Ligeira a moderada Moderada a severa Sem Dificuldade Dificuldade Dificuldade Incapacidade dificuldade ligeira moderada severa 3 13 1 0 3 (42,9%) (48,1%) (50,0%) (0,0%) (100,0%) 4 11 0 1 0 (57,1%) (40,7%) (0,0%) (50,0%) (0,0%) 0 3 1 1 0 (0,0%) (11,1%) (50,0%) (50,0%) (0,0%) 7 25 1 1 3 (100,0%) (92,6%) (50,0%) (50,0%) (100,0%) 0 1 0 1 0 (0,0%) (3,7%) (0,0%) (50,0%) (0,0%) 0 1 1 0 0 (0,0%) (3,7%) (50,0%) (0,0%) (0,0%)

4.5.

Variveis demogrficas e clnicas

Tabela 4.32 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do INP total e desgaste em funo classificao do sexo e profisso do paciente e do cuidador Varivel Sexo paciente Classificao Feminino Masculino Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Total 30,89 13,92 20,95 12,79 26,79 15,52 23,82 12,00 24,16 13,70 27,75 14,84 31,30 15,26 20,50 9,39 F 5.672 p 0.021 Desgaste 19,42 10,18 22,82 10,55 18,38 8,95 25,29 11,18 24,32 10,25 16,44 8,91 19,10 9,47 23,06 12,22 F p 1.093 0.302

Predominantemente manual Profisso paciente Predominantemente intelectual Sexo cuidador Feminino Masculino

0.436

0.513

4.837 0.034

0.628

0.433

6.370 0.016

Predominantemente manual Profisso cuidador Predominantemente intelectual

6.137

0.018

1.203 0.208

73

As mulheres doentes obtiveram pontuaes significativamente superiores aos homens doentes no INP total (Tabela 4.32). Os pacientes cuja actividade profissional foi predominantemente manual tendem a causar um desgaste significativamente superior no seu cuidador. Os cuidadores mulheres tendem a sentir um maior desgaste que os cuidadores homens. Cuidadores com um trabalho predominantemente manual tendem a ter a seu cargo pacientes com maiores pontuaes no INP.
Tabela 4.33: Mdias e desvios-padro e ANOVA da escolaridade em funo classificao no QSM paciente e cuidador QSM Classificao Sem QSM Paciente Com QSM Sem QSM Cuidador Com QSM Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Escolaridade 6,00 3,46 6,78 4,57 5,64 4,37 7,07 4,46 F 0.133 P 0.718

0.838

0.366

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas nas mdias da escolaridade pelo facto de serem relatadas ou no queixas subjectivas de memria (Tabela 4.33).

Tabela 4.34 - Correlaes entre a escolaridade e as pontuaes no QFC QFC Paciente Cuidador r p r p Escolaridade -0,058 0,717 0,276 0,080

No foram encontradas correlaes significativas da escolaridade com o QFC (Tabela 4.34).

74

Tabela 4.35 - Frequncias relativas e absolutas do QSM cuidador e QSM paciente e o sexo e profisso do paciente e cuidador. Paciente Varivel Classificao Feminino Masculino Sem QSM Com QSM 1 (20,0%) 4 (80,0%) 4 (80,0%) 1 (20,0%) 2 (40,0%) 3 (60,0%) 2 (50,0%) 2 (50,0%) 18 (50,0%) 18 (50,0%) 20 (55,6%) 16 (44,4%) 23 (63,9%) 13 (36,1%) 18 (56,3%) 14 (43,8%) Exact test* 0.350 Cuidador Sem QSM Com QSM 7 (63,6%) 4 (36,4%) 9 (81,8%) 2 (18,2%) 2 (18,2%) 9 (81,8%) 5 (55,6%) 4 (44,4%) 12 (40,0%) 18 (60,0%) 15 (50,0%) 15 (50,0%) 23 (76,7%) 7 (23,3%) 15 (55,6%) 12 (44,4%) Exact test* 0.290

Sexo paciente

Predominantemente manual Profisso paciente Predominantemente intelectual Sexo cuidador Feminino Masculino

0.382

0.085

0.362

0.291

Predominantemente manual Profisso cuidador Predominantemente intelectual

*Fishers Exact test

0.100

1.00

No foram encontradas diferenas QSM cuidador e QSM paciente e o sexo e profisso do paciente e cuidador (Tabela 4.35).

A correlao entre os anos de escolaridade e o tempo de doena no foi estatisticamente significativa (r=-.107).

Tabela 4.36 - Correlao entre a escolaridade e o QFC paciente e o QFC cuidador QFC Paciente Cuidador r p r p Escolaridade 0,003 0,987 0,068 0,671

No foram encontradas correlaes significativas entre a escolaridade e o QFC (Tabela 4.36).

75

Tabela 4.37 - Mdias e desvios-padro e ANOVA da escolaridade em funo classificao do inicio da doena Classificao <65 65 Mdia DP Mdia DP Escolaridade 5,93 3,00 7,07 5,01 F 0,612 P 0,439

Os inicio precoce da doena mostrou-se independente da escolaridade do paciente (Tabela 4.37).

Tabela 4.38 - Frequncias relativas e absolutas do QSM paciente e QSM cuidador em funo da medicao Paciente Medicao Cardiovasculares Psicotrpicos Pluripatologias Activadores cerebrais Anticolinestersicos
*Fishers Exact test

Cuidador Exact test* Sem QSM Com QSM 1.000 0.382 0.663 0.645 1.000 8 (72,7%) 5 (45,5%) 6 (54,5%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) 16 (53,3%) 12 (40,0%) 14 (46,7%) 11 (36,7%) 8 (26,7%) Exact test* 0.309 1.000 0.734 0.719 0.700

Sem QSM 3 (60,0%) 1 (20,0%) 3 (60,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%)

Com QSM 21 (58,3%) 16 (44,4%) 17 (47,2%) 13 (36,1%) 9 (25,0%)

As queixas subjectivas de memria no so significativamente diferentes em funo da medicao (Tabela 4.38).

76

Tabela 4.39 - Mdias e desvios-padro e ANOVA do QFC paciente e QFC cuidador em funo da medicao no MMSE e ADL Medicao Sim Cardiovasculares No Sim Psicotrpicos No Sim Pluripatologias No Sim Activadores cerebrais No Sim Anticolinestersicos No Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP QFC paciente 26,12 15,56 25,17 13,28 23,75 14,30 28,12 13,78 23,19 11,21 28,05 16,51 24,15 12,43 28,29 17,00 26,52 13,76 22,60 15,42 F p 0.044 0.834 QFC cuidador 19,00 10,91 22,83 9,92 21,21 9,80 21,29 11,48 23,05 12,26 19,35 7,86 21,26 10,39 21,21 10,77 20,74 10,25 22,80 11,23 F p 1.367 0.249

0.956 0.334

0.001 0.980

1.227 0.275

1.308 0.260

0.792 0.379

0.000 0.990

0.578 0.452

0.291 0.592

As respostas dadas no QFC no significativamente diferentes em funo da medicao .

77

V DISCUSSO No nosso estudo, a amostra foi constituda por 41 pacientes, 46,3% mulheres e 53,7% homens. Relativamente tipologia do Defeito Cognitivo Ligeiro 87,8% foram classificados pela avaliao cognitiva no subgrupo Defeito Cognitivo Ligeiro-Amnsico (DCLA) e 12,2% como Defeito Cognitivo Ligeiro Multidomnio (DCLMD). Este resultado diferente do encontrado no Leipzig Longitudinal Study of the Age (LEILA 757) com 980 indivduos sem demncia, com 75 ou mais anos de idade, tendo sido usados os critrios de Petersen et al para os diferentes tipos de Defeito Cognitivo Ligeiro, (DCL), em que foi o DCLMD o mais prevalente (Busse et al, 2006). A diferena entre os nmeros de sujeitos (41 para 980) pode explicar esta discrepncia, tendo em conta a lei dos grandes nmeros (Murteira, 1993). As idades oscilaram entre os 57 e 97 anos, com uma mdia de cerca de 73 anos, tendo os homens em mdia cerca de 5 anos a mais do que as mulheres. Contudo, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na idade em funo do diagnstico, o que importante para efeitos de discusso dos resultados diferenciais. No havendo diferenas, podemos considerar que a varivel potencialmente parasita idade est controlada. De referir tambm que 75,6% dos doentes tomam algum tipo de medicao, sendo a medicao cardiovascular a mais frequente, 58,5%. A toma de mais do que um tipo de medicamento a situao mais comum. Apenas 6 doentes, 14,3%, tomam um nico tipo de medicao. Subjacente a estas medicaes, esto as vrias patologias que afectam a populao portuguesa: trs milhes precisam de tratamento para a Hipertenso Arterial; dois milhes sofrem de varizes dos Membros inferiores e ainda o mesmo nmero sofre de dor crnica. A diabetes tambm afecta um milho de portugueses e um em cada trs portugueses padece de uma ou mais de cem doenas reumticas. Calcula-se ainda que um milho sofra de doenas mentais (Carmona da Mota, et al, 2009). Se admitirmos que na etiologia duma doena neurodegenerativa esto implicados factores genticos e ambientais, fcil compreender que muitas das patologias acima referidas podero contribuir para DCL. O facto de as queixas subjectivas de memria no serem significativamente diferentes em funo da medicao tambm pode sugerir da inadequao desta medida para efectuar diagnsticos diferenciais e para efectuar prognsticos. A cerca da medicao, quero fazer notar que 10 doentes da nossa amostra tomavam anticolinestersticos, significando que estavam medicados para prevenir a progresso do DCL para demncia (preveno secundria). Sabemos que o DCL heterogneo no seu fentipo e nem todos os doentes vo evoluir para demncia. No entanto, os trabalhos de (Petersen et al) 2005, citados por (Kevim Peter, et al 2006) revelaram que os doentes medicados com
78

Donepezilo durante trs anos, em comparao com outros grupos medicados com vitamina E e placebo, tiveram uma menor taxa de converso para DA, em relao ao placebo. A medicao psicotrpica foi prescrita a 17 doentes da amostra. Note-se que os psicotrpicos vem o seu uso aumentado com a evoluo da deteriorao cognitiva desde 14% no exame inicial at 38,7% ao fim de trs anos (Devanaud, et al, 1999). Muitos dos sintomas a que se destinam estes medicamentos, no persistem ao longo do tempo, pelo que estratgias de curtas teraputicas podem ser a deciso mais sensata, com tentativas peridicas de suspenso ou descontinuao. Estudos epidemiolgicos identificaram o colesterol como factor de risco para DCL e DA. A hipercolesterolmia tem um efeito particularmente deletrio nos portadores de APOE-4. A diabetes aumenta no s o risco de demncia e DCL, mas tambm o risco de converso deste ltimo para demncia. Doentes com queixas de memria e diabetes, esto em alto risco de desenvolver demncia no perodo de quatro anos (Schoder, 2009). necessrio prevenir a demncia, o que passa por vigiar vrios factores de risco entre os quais a hipertenso arterial, a j citada hipercolesterolmia, obesidade entre outras (Martin,, at al-2008). Tratando a Hipertenso Arterial, Diabetes, Dislipidmia e Depresso levou melhoria da funo cognitiva aps trs anos, em 75% dos participantes, no estudo apresentado por M. Racio, na Medical Faculty Estern Sarajevo, com o ttulo de Prevention of Cognitive Impairments in Primary Healthcare 9 Conferncia Internacional AD/PD 2009 Praga Repblica Checa. As medicaes com efeito anticolinrgico entre os quais bronco-dilatadores, analgsicos, anti-hipertensores, agentes anti-parkinsnicos e corticosteroides, alm de outros podem conduzir a um dfice cognitivo significativo que erradamente pode ser interpretado como DCL. Foram comparadas as performances cognitivas dos doentes a tomarem medicamentos com aco anti-colinrgicas com um grupo populacional sem medicao e a concluso foi que os que tomavam os medicamentos mostraram tempos de reaco mais pobres, dfices de ateno, dificuldades na memria visio-espacial e na memria de evocao, diminuio da fluncia verbal e tambm dificuldade na nomeao, no havendo alterao da memria implcita e no raciocnio lgico (Marie L.Ancelin - 2009). Tudo isto adverte para a importncia das medicaes a fazer ao idoso e sobretudo quando este se queixa da memria. O pequeno nmero de sujeitos com o diagnstico de defeito cognitivo multidomnio limita a interpretao da comparao entre doentes com DCLA e doentes com DCLMD, contudo ainda assim, observamos uma percentagem superior de pacientes a tomar psicotrpicos no 2 diagnstico. A toma de psicotrpicos sinal de que h psicopatologia associada, porm, sendo a medicao uma varivel parasita, na medida em que mascara os efeitos quer do envelhecimento quer da patologia associada s sndromes em estudo, torna complexa e qui impossvel (tendo
79

em conta as caractersticas da amostra) encontrar as diferenas esperadas em termos de psicopatologia entre as duas sndromes. De facto, o pequeno nmero de sujeitos com o diagnstico de Defeito Cognitivo Multidomnio, comparativamente ao outro grupo, limita a interpretao da comparao entre doentes com DCLA e doentes com DCLMD. Contudo, este facto foi tido em conta na anlise estatstica dos dados. Lamentavelmente, torna inexequveis anlises multivariadas e multifactoriais interessantes.

Dado que em mdia a amostra tem entre 2 e 10 anos de escolaridade, sendo 4 anos o valor mais frequente, havendo apenas 8 pacientes com formao no Ensino Superior, a reserva cognitiva global (apesar de no ter sido medida) ser baixa, deixando de haver o efeito tampo que exerce relativamente aos efeitos da patologia neurolgica na avaliao da funcionalidade global, nas actividades dirias e nas avaliaes psiquitricas. Alis, as profisses mais frequentes so, por ordem decrescente, domsticas (24.4%), especialistas das profisses intelectuais e cientficas (19.5%) e tcnicos e profissionais de nvel intermdio (12.2%), isto , apenas 1/5 possuem profisses intelectuais e cientficas.

Alis, esta nossa concluso poder ser sustentada por estudos nesse sentido. Com efeito, a actividade cognitiva impede, segundo vrios estudos, o declnio cognitivo. Tambm a actividade profissional exigindo maior labor cognitivo, pode reduzir o risco de contrair doena de Alzeimer (Wilson 2006). Quanto actividade fsica provocada por treinamento, tem efeitos robustos nas medidas de funo executiva, controle cognitivo, informao visioespacial e velocidade de processamento intelectual. Tambm o treino aerbico tem efeitos positivos no funcionamento intelectual duma pessoa idosa, sobretudo no controle executivo (Rocio Fernandez, Ballesteros in Active Aging Universidad autnoma de Madrid). A associao entre actividade cognitiva elevada e a reduo do risco para desenvolver Doena de Alzheimer atribuise educao, chegando-se a afirmar que pessoas com elevados nveis de educao so menos susceptveis de contrarem demncia e que os baixos nveis de educao so um factor de risco para a demncia (Martin, et al - 2008). So pessoas com maior reserva cerebral, significando isto que mais neurnios e conexes se podem perder antes da funo cerebral estar diminuda. Tambm so pessoas com maior reserva cognitiva isto , so capazes de mais efectivamente usarem os sistemas cerebrais ainda saudveis, servindo-se estas pessoas de estratgias cognitivas para tornarem eficazes o que ainda lhes resta de saudvel do ponto de vista neuronal (Woods & Clair, 2003)
80

Em indivduos mais instrudos que tm mais reserva cognitiva, necessrio maior volume de patologia cerebral para que ocorram as manifestaes de queixas cognitivas. Por outro lado, o intervalo entre os primeiros sinais de dfice cognitivo e a instalao de um quadro mais grave mais curto do que daquele que se observa num doente pouco instrudo (Stern, e tal, 1999). Reportando-nos ao nosso trabalho onde referimos que no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre as mdias de escolaridade e a relao ou no de queixas subjectivas de memria, cito Marienkem e colaboradores (2007), que referem que quando as QSM se associam a altos nveis de instruo a probabilidade de DA grande. Nenhum dos nossos doentes tinha DA. A propsito, citando ainda os mesmos autores, para detectar muito precocemente uma demncia em doentes com altos nveis de educao utilizando testes objectivos pode no ser o mtodo mais eficaz, por deixarem passar dfices subtis.

Cruzando os dados para criar dois grupos, trabalhadores predominantemente manuais e trabalhadores predominantemente intelectuais, 56.1% dos pacientes so trabalhadores predominantemente manuais e 43.9% so trabalhadores predominantemente intelectuais, o que, na ausncia de uma medida de reserva cognitiva, coloca dvida sobre a nossa hiptese anterior sobre a reserva cognitiva global. Porm, os diagnsticos DCLA e DCLMD apresentam distribuies aproximadas nos dois grupos, no havendo diferenas estatisticamente significativas. Tambm no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os pacientes cuja sintomatologia se iniciou antes dos 65 anos e aqueles em que teve incio depois dessa idade. O incio precoce da doena tambm se mostrou independente da escolaridade do paciente.

A maior parte dos cuidadores so os cnjuges (73,2%), sendo 12 mulheres e 18 homens. Quatro filhos e trs filhas tambm cuidavam do seu pai o mesmo acontecendo a quatro netas, sendo que 47,5% dos inquiridos exerce um trabalho predominantemente manual. A importncia do cuidador para o despiste precoce das alteraes cognitivas, est muito evidenciado no facto de os maridos reconhecerem muito precocemente os erros da esposa doente, pois esta tem sua responsabilidade a execuo de tarefas domesticas, que sendo mal feitas imediatamente so notadas detectando-se as alteraes cognitivas com repercusso funcional (Victor Tedim Cruz et al - 2004).

81

No que concerne ao nosso problema de investigao, os resultados encontrados vo no sentido da no confirmao do valor diagnstico diferencial e de prognstico dos instrumentos usados. Por exemplo, no MMSE, cujos valores encontrados variaram entre 13 e 30, em mdia o diagnstico DCLA obteve uma pontuao de cerca de 26 e o diagnstico DCLMD uma pontuao de cerca de 27, isto , no se distinguem.

Na ADAS-Cog, com pontuaes obtidas entre 3 e 19 (a pontuao mxima terica de 70 pontos) com uma mdia de cerca de 10. O diagnstico DCLA pontuou no ADAS-Cog total acima do diagnstico DCLMD, mas a diferena no foi estatisticamente significativa. Na evocao e no reconhecimento, a diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa.

Refira-se que a evocao espontnea se apresenta particularmente alterada com a idade, uma vez que os recursos globais de processamento para gerir e iniciar aces mentais tambm sofrem decrscimo pela presena de defeito executivo. O dfice na recordao de uma palavra pode desenvolver-se antes que uma anormalidade no pargrafo de rememorao seja evidente, pelo menos em alguns doentes (Rountree, et al, 2007). Na classificao obtida pelos pacientes na escala funcional ADL, 17,5% no apresentavam dificuldades e 67,5% foram classificados com dificuldade ligeira. Comparados os pacientes DCLA e DCLMD na sua distribuio pela classificao na ADL, a diferena tambm no estatisticamente significativa. A literatura refere que as pessoas idosas com DCLMD apresentam diminuio nas ADL, quando comparadas com os controlos saudveis ou com os doentes com DCLA (Chitam,et al, 2007), ou ento que a diminuio nas actividades na vida diria, j est presente no DCL (Robert Perneczy, et al 2006).

As pontuaes do Cognitive Faillure Questionnaire (QFC) tanto do paciente como do cuidador apresentam diferenas para os dois diagnsticos no entanto no se correlacionam estatisticamente. Foi obtida uma medida de discrepncia entre as respostas do cuidador e do paciente e verificou-se que 25 doentes relataram mais queixas cognitivas, que o seu cuidador. Isto alerta para o facto de os sintomas precoces dos doentes no serem reconhecidos.

Por outro lado, embora os familiares forneam uma informao apurada no que toca capacidade funcional do doente, podem sub ou super valoriz-la, de acordo com a sua percepo

82

do problema, grau de stress e sobrecarga, ou at mesmo devido s suas caractersticas de personalidade e capacidade cognitiva (Loewenstein et al, 2001).

Para as pontuaes na Escala de Queixas Subjectivas de Memria (QSM) foram tiradas as mesmas ilaes como fora para o QFC e uma vez mais se verificou a discrepncia de respostas dos cuidadores e dos pacientes, sendo que 23 destes ltimos relataram mais queixas subjectivas que os cuidadores. No nosso trabalho no foi encontrada uma correlao significativa entre as escalas QFC e QSM, respondidas pelo paciente e pelo cuidador. Quando o cuidador no v evidncia de sintomas cognitivos, apesar das queixas do doente, o prognstico neurolgico favorvel (Seltzer, et al, 2007). Por outro lado os cuidadores tendem a no reconhecer os sintomas precocemente, e tal deve-se ou falta de conhecimentos ou porque negam a doena ou porque atribuem os sintomas a sinais de velhice (Guideline da EFNS. Recommendations for the diagnosis e management of AD). Encontramos referncia na literatura em que as queixas do doente tendem a ser maiores do que aquilo que as esposas, cuidadoras, reportam (Barry Reisberg et al 2008).

Relativamente ao INP, os 3 pacientes com pontuaes mais altas no INP e no desgaste so os 3 do sexo masculino, com idade entre 74 e 75 anos, casados, tiveram actividades profissionais predominantemente intelectuais, pertencem ao diagnstico DCLA e os sintomas iniciaram-se entre os 70 e os 73 anos. As pontuaes do INP variaram entre 0 e 50 (recordamos que a pontuao mxima terica de 144), com uma mdia de cerca de 8 para a amostra total. No diagnstico de doentes DCLA a amplitude foi maior que no diagnstico DCLMD, mas os ltimos obtiveram uma mdia superior, porm a diferena no estatisticamente significativa.

No desgaste do cuidador, avaliado pelo INP, a amplitude de respostas foi de 0 a 38, surgindo as situaes de maior desgaste no diagnstico DCLA (a amplitude terica de 0 a 72), porm a diferena no estatisticamente significativa. Os doentes com actividade profissional predominantemente manual, tendem a causar um desgaste significativamente superior no cuidador, e tambm so as mulheres cuidadoras quem mais sente esse desgaste, sendo que o seu trabalho (profisso) tambm predominantemente manual. Ainda no desgaste encontramos uma diferena estatisticamente significativa na seco depresso. A diferena percentual mais evidente resulta da presena de um sujeito com diagnstico DCLMD e uma pontuao de muito severo ou extremo, o que contrrio ao descrito por outros autores que referem serem a agressividade, apatia, irritabilidade, as principais causas
83

de desgaste (Tuero-Garrigo, et al, 2008). O cuidador observa o estado depressivo do doente, isto , considera-o deprimido e sente-se desgastado por isso. Isto est de acordo com o facto de os elementos da famlia, neste caso cuidadores, terem tendncia a dar mais expresso s respostas negativas do que s positivas, perante as alteraes manifestadas pelo doente com DCL. A sua resposta acerca dos aspectos negativos da sua situao, sugere que eles se sentem frustrados por continuamente estarem responsabilizados pelo seu familiar (Karene A. Robert, 2009). No nosso trabalho tambm se verificou que o peso que o cuidador sente, est em relao com a gravidade da doena. Os cuidadores de doentes com doena de Alzheimer, o que no o caso da nossa amostra, sentem maior desgaste quando os pacientes manifestam sintomas tais como: confuso, agitao, agressividade, negativismo, apraxias, depresso e incontinncia (Roldo Vieira, 2003). Ainda dentro do INP tambm no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre diagnsticos nas seces delrio, alucinao, agitao e depresso relativamente frequncia e gravidade. Nas seces ansiedade, euforia, apatia e desinibio, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os diagnsticos na frequncia, gravidade ou desgaste. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os diagnsticos nas seces irritabilidade, comportamento motor aberrante, comportamento nocturno e apetite/alterao alimentao na frequncia, gravidade ou desgaste.

Na GDS (Geriatric Depression Scale) as pontuaes variaram entre 2 e 24 (pontuao terica mxima 30), com uma mdia de cerca de 10, sendo que quase metade da amostra (48,78%) foram classificados com ausncia de depresso, 39.02% classificaram-se em depresso ligeira e apenas 12.20% em depresso grave. A sensibilidade e especificidade da GDS, diminui com a existncia de deteriorao cognitiva e por isso no til em doentes com uma pontuao inferior a quinze no MMS (Feldman, et al., 2004) mas no caso dos nossos doentes as mdias dos scores do MMS so superiores ou iguais a 26 (vinte e seis)

Por outro lado, comparados os pacientes DCLA e DCLMD, na distribuio pela classificao na GDS, a diferena no estatisticamente significativa. A comparao no foi efectuada para os pacientes sem medicao psicotrpica porque no diagnstico DCLMD apenas 2 se encontram nesta condio. Ainda dentro deste tema, refiro o autor John C. Morris (2009) que afirmou que as queixas subjectivas de Memria no se correlacionam com um futuro desenvolvimento de demncia e serem mais sugestivas de depresso. No entanto num idoso que no sofra de demncia ou
84

qualquer doena psiquitrica, as QSM podem anunciar um sndrome demencial dentro de trs anos. Por outro lado, as mesmas queixas podem ser o sintoma de uma depresso orgnica, possivelmente prdromo de demncia (Schmand, et al, 1996). Assim no nosso trabalho, o facto de no termos encontrado diferenas estatisticamente significativas entre as QSM e a depresso, pode apenas significar uma questo de tempo para o aparecimento de ambos os sintomas nos nossos doentes. A depresso est associada perda celular neuronal no hipocampo, sendo que a rea lesionada susceptvel de neurogneses com tratamentos anti-depressivos. a zona supra granular do girus dentato, que no a zona implicada por perdas celulares e volumtricas na DA (Barry Reisberg, et al 2008).

Um aumento prodrmico em sintomas depressivos no DCL, pode estar confinado a um subgrupo definido por variveis demogrficas, terreno vascular, traos de personalidade ou conscincia da perda de memria (Robert S. Wilson, et al 2009).

Dentro das varveis a ter em considerao como factores predisponentes de depresso, esto as ms condies socioeconmicas, o facto de se ser divorciado ou vivo, ser portador de vrias co-morbilidades e ainda de altos nveis de ansiedade e baixos scores no MMS (Soh Keng Chuan et al, 2008). Os doentes da nossa amostra so dos menos favorecidos: trabalhadores manuais, idosos e altos nveis de ansiedade.

Tudo isto no exclui que a depresso possa representar o primeiro sinal dum processo degenerativo, ou seja desde o comeo da instalao de dfice cognitivo (Wright, et al, 2007).

Na HAS (Hamilton Anxiety Scale) a pontuao mnima foi de 0 e a mxima de 25, com uma mdia de cerca de 8, tendo sido classificados com ansiedade ligeira 90.24% da amostra, 2 pacientes do diagnstico DCLA com ansiedade ligeira a moderada, e 1 de cada diagnstico com ansiedade moderada a severa. Uma vez mais, a diferena entre os diagnsticos no foi estatisticamente significativa.

Os nossos doentes tiveram que enfrentar perguntas simples de um exame de estado mental (ansiedade situacional). Muitos tambm padeciam da chamada ansiedade de adaptao a novas doenas instaladas, mudanas de vida como a reforma, sada de casa dos filhos, etc. Os sintomas de ansiedade so com frequncia parte proeminente da depresso major da distemia,
85

perturbao bipolar, do humor e da ciclotimia. A ansiedade relacionada com as preocupaes que o idoso sente, pode emergir directamente para a conscincia ou exprimir-se indirectamente como disfuno somtica, dfice de memria, etc. (Spar, 2002).

Consideradas as queixas subjectivas de memria (QSM) expressas pelo paciente e pelo cuidador, no foram encontras diferenas estatisticamente significativas no ADAS-Cog total, na sub escala evocao e na sub escala reconhecimento.

Quanto ao QFC um padro idntico foi encontrado, ou seja, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas, com ADAS-Cog total, a pontuao no QFC-paciente obteve uma correlao significativa e negativa com a sub escala reconhecimento, ou seja quanto mais falhas cognitivas so sentidas pelo paciente menor a sua pontuao no ADAS.cog reconhecimento significando isto, que no comeo de uma demncia os testes podem no fazer o diagnostico. O QFQ-cuidador no obteve qualquer correlao significativa com o ADAS-Cog. Porm, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na depresso em funo do QSM, como atrs referimos. A anlise de escalas psicopatolgicas e da metamemria no revelou quaisquer correlaes estatisticamente significativas, excepto o QFC cuidador que esteve significativamente correlacionado com o INP total e desgaste. O diagnstico que o cuidador faz das queixas do doente, atravs do QFQ, no se correlacionou com o estado cognitivo do mesmo (avaliao feira atravs da ADAS-Cog), mas sim, com os scores total e desgaste do INP. Isto pode significar que o cuidador no atingiu qualquer grau de satisfao por cuidar do seu doente, e tal pode dever-se a vrias razes: ausncia de afecto, tarefa assumida no espontaneamente, ausncia de horas de lazer ou ausncia de trabalho fora de casa (Javier Lopez, et al 2005). Nos nossos doentes apenas a depresso avaliada atravs do INP, se correlacionou com o desgaste do cuidador.

A instalao quer dos sintomas neuropsicolgicos, quer psicopatolgicos, pode ser afastada no tempo, no entanto a opinio do cuidador sobre o estado do doente muito importante. A capacidade para detectar alteraes cognitivas no outro (doente), que vive no mesmo ambiente familiar, tem implicaes clnicas importantes, como afirmam (Kara Bottiggi Dassel, et al, 2008). A primeira pessoa a reconhecer a presena de um compromisso cognitivo nos doentes com queixas de memria foram: esposa 56%; filhos 39%; o prprio 4,8% (Victor Tedim et al. 2004)

86

A anlise das escalas psicopatolgicas e das escalas de avaliao cognitiva, no revelaram diferenas estatisticamente significativas, apontando o nosso trabalho para a inexistncia de uma correlao entre variveis cognitivas e da actividade diria e tambm de variveis psicolgicas e psicopatolgicas.

Esta concluso pode ser corroborada pelo facto de no terem sido encontradas correlaes significativas entre o ADAS-Cog (escala de D.A.) e o INP (avaliao neuropsiquitrica), assim como no cruzamento entre o INP e o MMSE, bem como entre o ADL e a ADAS-Cog. Em suma, os resultados do nosso estudo no corroboram a ideia de que a psicopatologia, tal como foi avaliada nos nossos doentes, possa discriminar entre doentes com diagnstico de DCLA e DCLMD. Contudo, o nosso estudo tem limitaes que se devem no escolha dos instrumentos e dos procedimentos, mas amostra (de convenincia) e ao nmero da mesma, assim como ao facto de haver variveis parasitas de difcil controlo em estudos de natureza clnica (Christensen, 2004), o que constitui sempre uma ameaa validade interna do mesmo. A ampliao da amostra e um nmero equivalente de sujeitos em ambos os grupos ser necessrio para aumentar a validade interna deste tipo de estudos.

87

VI CONCLUSES
Com base nos resultados apurados conclui-se que h psicopatologia nos doentes com DCL. As alteraes mais frequentemente encontradas foram: depresso (aproximadamente 51%) avaliada atravs da INP e GDS; irritabilidade (32%), ansiedade (29,9%), estas ltimas, segundo a avaliao feita com o INP. Outras alteraes psicopatolgicas encontradas com esta ltima escala e de prevalncia inferior aos sintomas acima referidos foram, por ordem decrescente, a apatia e a agitao. Ainda de referir relativamente a este tema, que os doentes avaliados pelo cuidador como deprimidos representam, para este um grande desgaste (p=0,041). Apesar dos dados acima referidos, conclui-se que no existe correlao entre a psicopatologia e o DCL, no se tendo verificado tambm diferenas estatisticamente significativas ao nvel da psicopatologia entre o DCLA e o DCLMD. Do ponto de vista cognitivo e funcional no foi encontrada correlao entre as alteraes psicolgicas, cognio e funcionalidade. No entanto, o cuidador referiu mais desgaste com doentes apresentando maior dfice cognitivo (p=0,023). A avaliao que o cuidador fez do doente, relativamente s queixas cognitivas, expressou-as no desgaste sentido, e na avaliao neuropsicolgica que relatou. Conclui-se que quando as queixas de falhas cognitivas do doente foram relatadas pelo cuidador, as mesmas se correlacionavam com o INP total e com o INP desgaste. Por outro lado, estas mesmas queixas de falhas cognitivas ainda expressas pelo cuidador no se correlacionaram com a cognio mas apenas com um item importante desta mesma, o reconhecimento, que se correlacionou de forma negativa com as falhas cognitivas expressas pelo doente. Relativamente ao nvel scio-cultural dos doentes e dos seus cuidadores, os pacientes do sexo feminino apresentam mais alteraes psicopatolgicas (p=0,021). Os doentes com actividade profissional predominantemente manual, causam desgaste superior ao seu cuidador (p=0,034). Relativamente s variveis scio-culturais dos cuidadores, as mulheres sentem um maior desgaste que os homens (p=0,016). O cuidador com trabalho predominantemente manual tende a ter a seu cargo doentes com mais queixas psicopatolgicas (p=0,018). Tambm a medicao dos doentes no interferiu com as queixas subjectivas de memria. Do nosso trabalho foi possvel evidenciar a existncia de psicopatologia no DCL, independentemente dos subtipos estudados, mas no foi possvel estabelecer o nexo de causalidade entre as duas vertentes, psicopatologia e neuropsicologia. Consideramos tratar-se de
vertentes sintomticas independentes, representando, eventualmente, um compromisso de sistemas de neurotransmisso ou de networks funcionais diferentes.
88

VII REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Alexopoulos, G., Meyers, B., Young, R., & Matis, S. (1993). The Course of Geriatric Depression with reversible Dementia. A controlled Study. Am J. Psychiatry, 150 (11) , pp. 1693-1699. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 rd ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association. (DSMIV) Berg L. (1988).Clinical dementia Rating (CDR). Psychopharmacol Bull; 24: pp.637-639. Balsis, S., Carpenter, B.D. & Storandt, M (2005). Personality Change Precedes Clinical Diagnosis of Dementia of the Alzheimer Type, The Journal of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 60, pp.98-101. Barry, Reisberg and Serge Gouthier in Internacional Pshycogeriatric / IPA 2008. Feb; 20(1); 116). Bruscoli, M., & Loveston, S. (2004). Is MCI, really just early dementia?, A systematic review of conversion studies. International Psycho geriatric, 16 (2) , pp. 129-140. Busse, A , Housel, A., Ghne, U., Meyer, C. Anger & Riedel-Heller ,S. G. (2006), Departamento de Psiquiatria da Universidade de Leipzig-Alemanha Neurology ,67 , pp. 2176-2185. Bunnell, J. K., Baken, D. M., & Richards-Ward, L. A. (Junho de 1999). Effect of age on metamemory for working memory. New Zealand Journal of Psychology , pp. 1-3. Campos, A. C. (2008). O Fio Condutor. Ed. Almedina, pg. 89-141

Carmona da Mota, A.(2009). Revista Ordem dos Mdicos ano 25 n99, pp. 28.

Charchat-Fichman, H., & et al. (2005). Declnio da capacidade cognitiva durante o envelhecimento. Rev. Bras. Psiquiatr., 27 (1) , pp. 79-82. Copeland, M., Daly, E., Hines, V., & et al. (2003). Psychiatric Symptomatology and prodronal Alzheimers disease. Alzheimers Dis Assoc Disord., 17 (1) , pp. 1-8.
89

Corder, E. H., Saunders, A. M., Strittmatter, W. J., Schmechel, D. E., Gaskell, P. C., Small, G. W., et al. (1993). Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer's disease in late onset families. Science, 261 , pp. 921-923. Craik, F. I., & Jennings, J. M. (1992). Human memory. In F. I. Craik, & T. A. Salthouse, The handbook of aging and cognition (pp. 51-109). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Chitam, C.W. (2007), MRX Psych UK FHK AM. American Journal of Alzheimers Disease and others Dementias. Vol.22 n3, pp. 211-217.

Christensen, L. (2004). Experimental methodology (9th Edition). Boston: Pearson. ISBN: 0-20539369-(1). Copelaud, M., M., Daly, & E., Hines, V. (2003). Psychiatry Symptomatology and prodronal Alzheimers disease. Alzheimers Disease Disorder, 17(1) pp.1-8. Crocco, E. A., & Loewenstein. (2005). Psychiatric aspects of mild cognitive impairment current. Psychiatry Reports, 7 , pp. 32-36. Crook, T., Bartus, R. T., Ferris, S. H., Whitehouse, P., D., C. G., & Gershon, S. (1986). Ageassociated memory impairment: Proposed diagnostic criteria and measures of clinical change - Report of a National Institute of Mental Health work group. Dev Neuropsychol, 2 , pp. 261-276. Cummings, J. (2003). Mild Cognitive Impairment. Oxford University Press. Dempster, F. N. (1992). The rise and fall of inhibitory mechanism: Toward a unified theory of cognitive development ang aging. Dev Rev , 12 , pp. 45-75. Devanand, D. P., Sano, M., Tang, M.-X., Taylor, S., Gurland, B., Wilder, D., et al. (1996). Depressed Mood and the Incidence of Alzheimers Disease in the Elderly Living in Community. Ach Gen. Psychiatry, 53 , pp. 175-182.

Devanaud, DP; Sackeim. HA; Brown. in Archives of Neurology 1999 (46) 854-857).

90

Dixon, R. A., & Hertzog, C. (1988). A functional approach to memory and metamemory development in adulthood. In F. E. Weinert, & M. Perlmutter, Memory development: Universal changes and individual differences. New Jersey: Hillsdale. Drzezga, A., Grimmer, T., Riemenschneider, M., & Lautenschlager, N. (2005). Prediction of Individual Clinical Outcome in MCI by Means of Genetic Assessment F-FDG PET. The Journal of Nuclear Medicine, 46 , pp. 1625-1632. Economou, A., Simos, P. & Papanicolaou, A. (2006). Amnesias .Oxford University Press, pp. 57-74. Farrer, L. A., Cupples, L. A., Haines, J. L., Hyman, B., Kukull, W. A., Mayeux, R., et al. (1997). Effects of age, sex, and ethnicity on the association between apolipoprotein E genotype and Alzheimer disease. A meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease Meta Analysis Consortium. JAMA, 278 (16) , pp. 1349-1356. Ferreira, J.J., Seplveda, MR, Pilo C. et al, (1999). Estimation of the prevalence and incidence of Alzeihmers disease in Portugal up to 2010. Eur. J. Neurol., 6(Suppl.3):69. Feldman, H., Mercubrinix, P., Lanu, R. & Ferris, E.S..(2004). Neurology. Vol.62, pp 1199-1201. Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975) Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res ; 12 pp. 189-98. Frizoni, G. B., Fratiglione, L., & Fastborn. (2001). Mild cognitive impairment in the population and physical health data on 1.143 individuals aged 75-95. Journal of Gerontology, 55 , pp. 322-328. Garcia C., Costa C., Guerreiro M., Leito O., Mendona A., Umbelino J. (1994) in Acta Mdica Portuguesa; 7: pp. 487-491. Garrettet, C., Santos, F., Tracana, I., et al. In. (2003): Avaliao Breve do Estado Mental: Escalas e Testes na Demncia. Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (eds); pp 11-26.

91

Goeman, J., & De Deyn, P. P. (2004). Mild cognitive impairment. In J. Goeman, & P. P. De Deyn, Memory Impairment in Adult and Elderly (pp. 243-253). University Press. Goeman, J., & De-Deyn, P. P. (2004). Memory Cognitive Impairment. In Memory Impairment in Adult and Elderly (pp. 243-253). Gomez-Isla, T., & Hyman, B. T. (2003). Neuropathological chances in normal aging, mild cognitive impairement, and Alzeimer's disease. In R. C. Peterson, Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer's Disease (pp. 190-211). Oxford: Oxford University Press. Graham, J. E., Rockwood, K., Beattie, B. L., Eastwood, R., Gauthier, S., Tuokko, H., et al. (Jun de 1997). Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. The Lancet, 349 , pp. 1793-1796. Guerreiro, M., Silva, A.P., Botelho, M.A., et al. (2003). Avaliao Breve o Estado Mental: Escalas e Testes na Demncia. Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (eds); pp 27-32. Guerreiro, M., Fonseca, S., Barreto, J., et al. (2003) Escalas e Testes na Demncia. Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncia (eds), pp 33-49. Hanrisson, O., Zetterberg, H., & Buchave, P. (2006). Association betweem CST biomarkes and incipiciente Alzheimer's disease .In. Lancet Neurolgy, 5 , pp. 228-234. Hardy, J., & Allsep, D. (1991). Amyloid Deposition as the Central event in the aetiology of Alzheimers disease. Trent Pharmacol sci, 12 , pp. 383-388. Hope, T. (1994). Personality and behaviour in dementia and normal aging. In F. A. Huppert, C. Brayne, & D. W. OConner, Dementia and normal aging (pp. 272-290). Cambridge: Cambridge University Press. Hughes, C. P., Berg, L., Danzinger, W. L., Cohen, L. A., & Martin, A. L. (1982). A New Clinicalscale for the staging of dementia. British Journal of Psychiatry, 140 , pp. 566-572.

92

Hunderfund, A. L., Roberts, R. O., Slusser, T. C., Leibson, C. L., Geda, Y. E., Ivnik, R. J., et al. (2006). Mortality in amnestic mild cognitive impairment: A prospective community study. Neurology, 67 , pp. 1764 - 1768. Huppert, F. A. (1994). Memory function in dementia and normal aging dimention or dichotomy? In F. A. Huppert, C. Brayne, & D. W. OConner, Dementia and normal aging (pp. 291-330). Cambridge : Cambridge University Press. Hwang, J., Tzung, & etal. (2004). Mild Cognitive Impairment is Associated With Characteristic Neuropsychiatry Symptoms. Alzheimers Dis Assoc Disord, 18 (1) , pp. 17-21. Hwang, T., Masterman, D., Ortz, F., Fairbanks, L., & Cunnings, J. (2004). Mild Cognitive Impairment is Associated With Characteristic Neuropsychiatry Symptoms. Alzheimers Dis Assoc Disord, 18 (1) , pp. 17-21. Ingwirth, S., & etal. (2004). Subjective Memory Complaints Objective Memory Impairment in the Vienna-transdambe aging comunity. J. Am. Geriatric Soc., 52 , pp. 263-268,. Jack, C. R., Shiung, M. M., & Weigand, D. (1999). Brain atrophy rates predict subsequent clinical convertion in normal eldery and amnestic MCI. Neurologist, 65 , pp. 12271231. Javier Lopez, Jesus Lopez, Arrieta Maria Cresto Archives of Gerontology and Geriartrics 41 (2005) 81-84). Jeannerod, M. (2002). Le Cervean Intime. Editions Odile Jacob, 105. John C. Morris, Washington University School of Medicine St. Louis em comunicao feita Academia Americana de Neurologia 61st Annual Meeting (2009) curso 3FC.002.p82 (Abstracts)

Jonker, C., & etal. (2000). Are memory complaints predictive for dementia? A review of clinical and population-based studies. Journal of Geriatric Psychiaty, 15 , pp. 983-991. Kaplan, H.I. & Sadock, B.J (1988). Anxiety Disorders Synopsis of Psychiatry. Eighter Edition. pp. 581-594.

93

Kara Bottiggi Dassel and Frederick A. Schmitt The Gerontologist 2008 - 48: 781-792 Karene A. Robert, PhD Virginia Tech 2009 www.gerontologhy.vt.edu). Kaszniak, A. W., Poon, L. W., & Riege, W. (1986). Assessing memory deficits: An informationprocessing approach. In L. W. Poor, A Handbook for clinical Memory assessment of older adults (pp. 168-188). Washington, DC: American Psychological Association. Kevim Peter and Gordon Winocur em Mild Cognitive Impairment, editado por Holly Tuokko e David F. Hultsch New York 2006; 265-287).

Klunk, W., Engler, H., Nordberg, A., Wang, Y., Blomqvist, G., Holt, D. P., et al. (2004). Imaging brain amyloid in Alzheimer's disease with Pittsburgh Compound-B. Ann Neurol., 55(3) , pp. 306-319. Kral, V. A. (1962). Senescent forgetfulness: benign and malignant. Canad Med Ass J, 86 , pp. 257-260. Larrabre, G. I., & Crook, T. H. (1994). Estimated prevalence of age-associated memory impairment derived from standardized tests of memory function. International Psychogeriatrics, 6 , pp. 95-104. Levy, R. (1994). Aging-associated cognitive decline. Working Party of the Internacional. Psychogeriatric Association in collaboration with the World Health Organization. Int Psychogeritr. 1994;6:63-68. Lopez, O. L., Jagust, W. J., Dekosky, S. T., Becker, J. T., Fitzpatrick, A., Fitzpatrick, A., et al. (2003). Risk factores for mild cognitive impairmente in the cardiovascular health study cognition, part 2. Arch Neurol, 60 , pp. 1394 - 1399. Loewenstein 1995 e David A. Loewenstein, Soledad Argeller, Marina Bravo, Rhonda Q. Fruman, Trinidad Argeller, Amarilis Aceved; The Journal of Geronthology Series B 2001 56; 78-84).

Lyketsos. (Set de 2002). Prevalence of neuropsychiatric sintoms in dementia and mild cognitive impairment. JAMA, 288 (12) , pp. 1475-1483.

94

Lyketsos, C., & etal. (Set de 2002). Prevalence of neuropsychiatric sintoms in dementia and mild cognitive impairment. JAMA, 288 (12) , pp. 1475-1483. Marienk, E, Oijen, V., Young, J., Hofman, A., Konstall, P.J. & Breteler, M.M.B. (2007). Alzheimers and Dementia. Vol3-cap2, pp92-97. McKhann et. al. (1984). Clinical Diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDSADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimers disease. Neurology; 4: pp. 939-944.

Mohs, R.C., Rosen, W.G., Davis, K.L. (1983).The Alzheimers Disease Assessment Scale: an instrument for assessing treatment efficacy. Psychopharm Bull; 19: pp.448-50. Mondrego, P. Y., & Ferrndez, J. (2004). Depression in patients with Mild Cognitive Impairment increase the risk of developing dementia of Alzheimers type. Obtido de www.archmurol.com. Mnica, M. F. (17 de Setembro de 2006). A doena de Alzheimer. Revista Publica , p. 71. Murteira, B. (1993). Anlise Exploratria de dados: estatstica descritiva. Alfragide: McGraw Hill. Nunes, B., Cruz, V. T., Pais, J., Mateus, A., Silva, R., & Silva, M. C. (2004). Rastreio populacional de demncia e defeito cognitivo ligeiro. Sinapse, 4 (1) , pp. 26-35. Nunes B., Tadim V. (2004) in Sinapse Vol. IV 1 Maio 2004, pp. 26 a 35. Palmer, K., Backman, L., Small, B., & Fratiglioni, L. (2006). Cognitive impairment in eldery persons without dementia: Fidings from the Kungsholmen project. In H. Tuokko, & D. Hultsch, Mild cognitive impairment: International perspectives (pp. 57-75). New York: Taylor & Francis. Prez, M., Pelegrina, S., Justicia, F., & Godoy, J. (1995). Memoria cotidiana y metamemoria en ancianos institucionalizados. Anales de psicologia, Vol. 11 (1) , pp. 49-64. Petersen, R. C., & et al. (2001). Current Concepts in mild cognitive Impairment. Arch Neurol, 58, pp. 1985-92.
95

Petersen, R. C., & et al. (2001). Practise parameter:Early detection of dementia:Mild cognitve impairment (an evidence-based review). Neurology, 56, pp. 1133-1142. Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., Ivnik, R. J., Tangalos, E. G., & Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol, 56, pp. 303-8. Peterson, R. C. (2003). Mild cognitive impairment : aging to Alzheimer's disease. New York: Oxford University Press. Peterson, R. C. (1995). Normal aging, mild cognitive impairment, and early Alzheimer disease. Neurologist, 1, pp. 326-344. Reid, L., & MacLullich, A. (2006). Subjective Memory Complaints and Cognitive Impairment in Older People, 22. Dement Geriatr Cogn Disord, pp. 306-319. Reisberg, B. S., Ferris, M. J., & Crook, T. (1982). The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am I. Psychiatry, 139, pp. 1136-1139. Ritchie, K. (2001). Classification Criteria for Mild Cognitive Impairment A population Base Validation Study. Neurology, 56, pp. 37-42. Ritchie, K., Artero, S., & Touchon, J. (2001). Classification criteria for mild cognitive. Robert Perneczy, Corina Pohh, Christian Sorg, Julio Hartmam, Katja Komossa Age and Aging, 2006, 35(3) 240-245). Impairment. Neurology, , 56 , pp. 37-52.

Robert S. Wilson PhD, Steven E. Arnold MD; Todd L. Beck MD in Arch Gen Psychiatry 2009, 66 (1)107). Robert, W., & Keefover, M. D. (1998). Aging and cognition. Neurologic Clinics of North America, 16 (3) , p. 642. Rocha, G., & Olazarn-Rodrigues, Y. J. (2002). Conceptos, criterios y recommendations para el sestudio del paciente com dementia. In Olazarn-Rodriguez, & etal, Guas en Demencias. Barcelona: Masson. Rodriguez, J. O., & Rocha, M. L. (2002). Guias em Demncias Reviso de 2002.
96

Roldo Vieira Simpsio Nacional de Investigao em Psicologia Outubro 2003 Fundao Calouste Gulbenkian Rosen, W.G., Mohs, R.C. & Davis, K.L.(1984). A new rating scale for Alzheimers Disease. Am J Psychiatry; 141: pp. 1356-64.

Rountree, SD, Waring SC, Chawe et al. (2007). Dementia Geriatric Cog n Disord Vol.24, pp 476-487. Santana, Isabel (2003). Psychological Revista da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao de Coimbra, 34, pp.90 115. Salthouse, T. A. (1990). Working memory as a processing resource in cognitive aging. Dev Rev, 10 , pp. 101-124. Schnknecht, P. M., Pantel, J. M., & Kruse, A. S. (November de 2005). Prevalence and Natural Course of Aging-Associated Cognitive Decline in a Population-Based Sample of Young-Old Subjects . Am J Psychiatry, 162 , pp. 2071-2077. Schmand, B., Jonker, C., Hooijer, C. & Lindboom, J.(1996). Neurology. Vol. 46. pp 121-125. Schoder-Universitat Hedelberg comunicao feita na 9 Conferncia Internacional AD/PD.2009. Praga, Repblica Checa. Seltzer, B., (2007). Psychiatric Times Newsletter. Vol3 n.10 Shasch, Y., Tangales, E., & Peterson, R. (2000). Mild cognitive imparment, when it is a precursor to Alzheimer's disease. Geriatrics, 55 (9) , p. 65. Smith, G., Ivnik, R. J., Petersen, R. C., Malec, J. F., Kokmen, E., & Tangalos, E. (Dez de 1991). Age-associated memory impairment diagnoses: Problems of reliability and concerns for terminology. Psychology and Aging, Vol 6(4) , pp. 551-558. Smith, G., Ivnik, R., Petersen, R. C., Malec, J. F., Kokmen, E., & Tangalos, E. (1991). Age associated memory impairment diagnoses: problems of reliability and concerns for terminology. Psychol Aging 6 , pp. 551-558 Soh Keng Chuan e al, na International Psychogeriatrics 2008, 20: (1) 188-200).

97

Spar, James E & La Rue, Ase Nath (2002). Concise Guide to Geriatric Psychiatry Third Edition pp.1180 e 1190. Spar, James E., MD (2002). Concise Guide to Geriatric Psychiatry Third Edition pp.211- 227. Stahl, Stephen (1993).Mixed Anxiety and Depression Clinical Implications, MD. Psychiatry;54/1 Suppl: 33-38. Stern, Y., Albert, S, Tang Ming-Shin, T. & Tsai, W.(1999). Neurology, Vol.53, pp.1942-1947 Tulving, E., & Schacter, D. L. (1990). Priming and human memory systems. Science, 247 , 247, pp. 301-305. Tuero-Garrigo, O., Soler-Cora, O., Pousa, S.L., Vilalta, J., & Monserrat, S. (2008). Neurology. Vol.46, pp582-588. Wolf , Henrike & Josef Gertz, Hermann - capitulo 9.Mild Cognitive Impairment, Holly A. Tuokko, David T.Hultsch, pp 180-290. Woods, R. T & Clair L.(2003). Livre Mild Cognitivr Impairment. Cap. 11, pp. 245-263. S. Clin

Wright, Sara L. & Persod, C.(2007). Journal of Geriatric Psichiatry and Neurology. Vol.20, pp189-197. Youngjohn, J. R., & Crook, T. H. (Jul de 1993). Stability of everyday memory in age-associated memory impairment: A longitudinal study. Neuropsychology, 47 , pp. 406-416.

98