PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 38 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh : Muhamad Nadim G9911112099

Pembimbing : dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan No. RM : Tn. S : 38 tahun : Pria : Banaran 4/ 10 Wonoboyo, Wonogiri : SD : Penjual Tahu : Menikah : 24 November 2012 : 27 November 2012 : 034 5xx

II. RIWAYAT PSIKIATRI Didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 27 November 2012. Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Ny. W, usia 42 tahun, wawancara dilakukan pada tanggal 27 November 2012. A. Keluhan Utama : Mengamuk B. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Alloanamnesa Didapatkan dengan mewawancarai kakak pasien yaitu Ny. W. Ny. W menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJ karena mengamuk. Yang menjadi sasaran amukan adalah anak serta istrinya. Amukan pasien kepada istrinya didasari oleh rasa cemburu. Pasien suka marah terhadap keluarganya karena telah memasukkannya ke RSJ. Kemarahan pasien itu akan mereda ketika

diberi tahu bahwa yang menyuruh pasien masuk ke rumah sakit adalah seorang tentara. Ny W mengatakan bahwa pasien suka membicarakan tokohtokoh besar di dunia. Pasien pernah mondok bulan Februari tahun ini kemudian setelah menunjukkan kemajuan pasien diperbolehkan pulang. Setelah setengah bulan berjalan di rumah, pasien mengalami kekambuhan yang hilang timbul sampai sekarang. Sejak umur 17 tahun pasien adalah pengonsumsi minuman keras dan obat psikotropik. Hal tersebut tetap dilakukan pasien ketika telah memiliki istri dan anak. Namun, sudah 7 tahun ini pasien berhenti meminumnya. Pasien juga suka menganiaya istri, anak dan saudaranya. Pasien pernah telanjang dan keliling kampung kurang lebih 10 tahun yang lalu, suka berbicara sendiri, dan suka memakimaki diri sendiri. Pasien adalah seorang lulusan SD. Pekerjaannya adalah sebagai penjual tahu keliling. Pasien suka menyendiri di kamar dan jarang keluar rumah. Ketika muda pasien adalah seorang penjual koran, sembari sebagai penjual koran, pasien suka meminum minuman keras. Kemudian pasien beralih kerja sebagai penjual tahu untuk

menggantikan posisi ibunya. Pasien juga suka menaruh curiga kepada anak, istri, dan saudara-saudaranya. Karena kecurigaanya itu, pasien sampai

membawa anak-anaknya dan istrinya ketika menjual tahu keliling. Bila si istri dan anaknya tidak mengikuti kemauannya itu, pasien akan menganiaya mereka. 2. Autoanamnesa Pasien mengaku suka menaruh cemburu kepada istrinya karena istrinya suka ngobrol- ngobrol dengan warga sekitar. Hal ini dibuktikan melalui CD. Akhirnya pasien sering membawa istri beserta anak- anaknya ketika jualan loper tahu karena takut apabila ditinggal

di rumah, istri pasien akan berinteraksi dengan warga sekitar. Pasien mengaku tidak pernah memukuli anak maupun istrinya. Pasien mengaku bahwa dia adalah saudara kandung dari SBY dan Ani Yudoyono. Pasien mengatakan kalau SBY adalah kakaknya dan Ani Yudoyono adalah adiknya. Pasien juga mengatakan bahwa SBY menjadi teman mainnya di Wonogiri. Pasien juga mengaku selalu diikuti oleh SBY dan Bu Ani ketika jualan loper tahu, dikatakan pula bahwa SBY selalu mengangguk ketika dirinya menengok ke SBY. Pasien juga mengatakan dirinya kenal dengan tokoh- tokoh terkenal lain seperti Osama bin Laden, Obama, Yaser Arafat, dan juga para nabi yang diantaranya Nabi Muhammad SAW. Pada tahun 1975 pasien bersama SBY dibuang oleh massa ke Brunei Darussalam. Setelah kejadian pembuangan itu, pasien mengaku mendengar suara dari radio dan melihat televisi tentang permohonan maaf dari PBB karena telah membuangnya ke Negara Brunei Darussalam. Pasien juga mengatakan bahwa PBB saat itu siaran dari gedung putih WTC. Pernyataan mohon maaf itu dipimpin oleh SBY dan melibatkan tokoh-tokoh dunia seperti Obama dan Osama bin Laden. Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah ditusuk dengan pedang di bagian lehernya oleh Dinasti Ching Min sambil menunjukkan tahi lalat yang terletak di bagian leher sebelah kiri yang menjadi tempat penusukan. Pasien juga mengaku bahwa lehernya pernah diputus dan disambung lagi oleh nabi nabi pada saat dikirim kembali ke Brunei Darusalam. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering mendengar suara dari orang- orang sekitar yang mengatakan bahwa dirinya dikucilkan karena keluarganya tidak sopan. Pasien sering juga melihat dan bertemu dengan tokoh- tokoh terkenal seperti yang disebutkan di atas. Pasien juga mengeluhkan suka mencium bau jeruk setelah menunaikan solat, padahal jeruk tersebut tidak ada.

Pasien mengaku pikirannya disisipi perintah untuk mengawal orang. Perintah tersebut dirasakan menggema terus menerus di dalam kepalanya.

C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Ditemukan riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tahun 2002. 2. Riwayat Gangguan Medis a. Riwayat hipertensi b. Riwayat diabetes mellitus c. Riwayat trauma kepala d. Riwayat kejang e. Riwayat pingsan : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat a. b. c. Riwayat konsumsi alkohol Riwayat merokok Riwayat konsumsi obat psikotropik : ada : ada : ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak kedua dari empat bersaudara. Pasien memiliki satu kakak perempuan dan dua adik laki-laki. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien. Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Saat pasien bersekolah di SD, pasien dikenal sebagai anak yang prestasinya biasa saja. Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan punya banyak teman

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien bekerja sebagai penjual tahu keliling karena tidak melanjutkan sekolah ke tingkat SMP. Bila pasien memiliki masalah, pasien akan mengalihkannya dengan minum minuman alkohol. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai penjual tahu keliling dengan pendapatan yang pas-pasan. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah di usia 22 tahun. c. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SD. d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. Pada awalnya pasien adalah seorang yang taat ibadahnya. Namun setelah muncul gangguan jiwa, pasien mulai kurang taat beribadah. e. Riwayat Psikososial Pasien menyukai lawan jenis. f. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. g. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anak-anaknya.

E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki : perempuan : laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal : pasien : menderita gangguan jiwa dan meninggal : tinggal serumah

Ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa, yaitu pada nenek pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang pria 38 tahun. Pasien berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang, menggunakan seragam RSJD Surakarta berwarna biru. 2. Psikomotor Pasien tampak tenang ketika diajak berbicara. 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab semua pertanyaan yang diajukan. b. Kesadaran 1) Kuantitatif 2) Kualitatif c. Pembicaraan Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang jelas. Pasien kadang-kadang menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan tetapi kadang-kadang tidak sesuai, terlihat adanya irelevansi dan asosiasi longgar. d. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian e. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : (+) :Pasien melihat tokoh- tokoh terkenal mendengar suarasuara dari : sedih : tumpul : tidak serasi : Compos Mentis, E4V5M6 : Berubah

Halusinasi visual

Halusinasi auditorik :Pasien

masyarakat yang berbicara akan mengucilkannya Halusinasi olfaktori usai solat 2. Ilusi : (-) :Pasien sering mencium bau jeruk setelah

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi f. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Arus pikir 3. Isi pikir : Non realistik : Asosiasi longgar : : (-)

Waham cemburu: Pasien suka menaruh cemburu kepada istrinya Waham kebesaran : pasien merasa sebagai adik dari Presiden dan kakak dari Ibu Negara dan mengenal tokoh- tokoh terkenal

Waham referensi: pasien mengatakan bahwa orang- orang (tokohtokoh terkenal) di televisi dan di radio meminta maaf kepadanya

Waham bizzare: pasien mengatakan bahwa dirinya pernah ditusuk pedang di lehernya oleh dinasti Ching Min dan juga lehernya pernah diputus dan disambung kembali oleh nabi- nabi

g. Kesadaran dan Kognisi 1) Orientasi a) Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat b) Tempat : baik, pasien mengetahui sedang barada di rumah sakit jiwa. c) Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari. 2) Daya ingat a) Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar b) Jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. c) Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat makan siang. d) Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan angka apel warna merah dan jeruk warna kuning yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.

3) Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi Perhatian : tidak mudah dialihkan : tidak mudah dialihkan

4) Kemampuan abstrak Pasien dapat menyebutkan persamaan fungsi benda yang ditanyakan pemeriksa terhadapnya. 5) Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri. 6) Tilikan Tilikan 7) Taraf Dapat dipercaya Secara keseluruhan informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya : derajat I

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesan Utama 2. Vital Sign : composmentis :

a. Tekanan darah : 130/90 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 104 kali/menit : 36 oC : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal kecuali tekanan darah agak meninggi B. Status Neurologi 1.Fungsi kesadaran 2.Fungsi luhur 3.Fungsi kognitif 4.Fungsi sensorik N N N N : baik : GCS E4V5M6 : baik : baik : baik

5.Fungsi motorik

10

Kontraksi otot +5 +5 +5 +5

Tonus otot N N N N Reflek patologis -

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

6.Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien adalah seorang pria 38 tahun, berpenampilan sesuai umur, perawatan diri kurang. Ketika ditanya oleh pemeriksa, pasien bersifat kooperatif. Pasien dibawa ke RSJ karena pasien mengamuk dengan memukuli istrinya. Pasien sempat mondok di RSJ yang sama pada bulan Februari kemudian setelah dinyatakan ada kemajuan pasien dipulangkan. Setelah setengah bulan berjalan di rumah, pasien mengalami kekambuhan yang hilang timbul sampai sekarang. Pasien suka mengamuk di rumah dan yang menjadi sasaran adalah anak serta istrinya. Amukannya tersebut didasari oleh rasa cemburu. Dalam kesehariannya pasien suka mengurung diri di kamar dan jarang keluar rumah. Pasien juga suka marah-marah kepada anggota keluarga lain karena telah memasukkannya ke RSJ. Pasien berkata bahwa dirinya adalah adik kandung dari Presiden SBY dan kakak kandung dari Ibu Negara Ani Yudoyono. Dikatakan juga bahwa pasien mengenali tokoh- tokoh terkenal seperti Osama bin Laden, Obama, Yaser Arafat, dan para nabi yang diantaranya Nabi Muhammad SAW. Pasien mengatakan bahwa orang- orang dari radio dan televisi meminta maaf kepadanya karena telah membuangnya ke Brunei darussalam.

11

Pasien juga mengaku dirinya pernah ditusuk pedang dibagian leher oleh dinasti Ching min dan juga diputus kepalanya lalu disambungkan lagi oleh para nabi. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering mendengar suara dari orangorang sekitar yang mengatakan bahwa dirinya dikucilkan karena keluarganya tidak sopan. Pasien sering juga melihat dan bertemu dengan tokoh- tokoh terkenal seperti yang disebutkan di atas. Pasien juga mengeluhkan suka mencium bau jeruk setelah menunaikan solat, padahal jeruk tersebut tidak ada. Pasien juga mengaku pikirannya disisipi perintah untuk mengawal orang. Perintah tersebut dirasakan menggema terus menerus di dalam kepalanya. Sejak umur 17 tahun pasien adalah pengonsumsi minuman keras dan obat psikotropik. Hal tersebut tetap dilakukan pasien ketika telah memiliki istri dan anak. Namun, sudah 7 tahun ini pasien berhenti meminumnya. Pasien juga suka menganiaya istri, anak dan saudaranya. Pasien pernah telanjang dan keliling kampung kurang lebih 10 tahun yang lalu, suka berbicara sendiri, dan suka memaki-maki diri sendiri. Dari status mental didapatkan pasien tampak tenang dan kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih, afek tumpul dan tidak serasi. Halusinasi visual berupa melihat tokoh- tokoh terkenal. Halusinasi auditorik, pasien mendengar warga sekitar yang mengatakan untuk mengucilkan pasien. Sedangkan halusinasi olfaktorik berupa penciuman terhadap bau jeruk setiap usai solat. Bentuk pikir non realistik, arus asosiasi longgar. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian tidak mudah dialihkan. derajat tilikan I, untuk status interna, neurologi, dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

12

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. 1. Diagnosis Aksis I Dari anamnesis terdapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat menjadi pertimbangan. Karena pasien sudah berhenti mengonsumsi zat-zat adiktif dan psikoaktif selama 7 tahun, maka diagnosis tersebut dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental didapatkan pada pasien yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood sedih, afek tumpul dan terjadi ketidakserasian. Halusinasi visual berupa melihat tokoh- tokoh terkenal.

Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara warga sekitar yang mengatakan untuk mengucilkan pasien. Sedangkan halusinasi olfaktorik berupa

penciuman terhdapa bau jeruk setiap usai solat. Bentuk pikir non realistik, arus asosiasi longgar. Ditemukan waham kebesaran berupa pasien mengaku memiliki hubungan darah dengan Presiden dan Ibu Negara dan mengenali tokoh-tokoh terkenal seperti Osama bin laden dan Obama. Ditemukan juga waham cemburu yaitu suka menaruh cemburu kepada istrinya. Selain itu ditemukan waham referensi yaitu berupa permintaan maaf dari radio dan televisi melalui tokoh- tokoh terkenal, dan juga waham bizzare berupa ditusuknya leher pasien oleh dinasti Ching Min dan diputusnya leher pasien dan disambungkan kembali oleh para nabi. Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, maka pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F.20) karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia, yaitu terdapatnya

13

halusinasi auditorik, visual, dan olfaktorik ditambah waham cemburu, kebesaran, referensi, dan bizzare, thought insertion dan thought echo dan ditandai dengan afek yang tumpul. Gejala tersebut telah berlangsung dalam kurun waktu lebih dari satu bulan dan terdapat gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang. Dari berbagai jenis kriteria skizofrenia yang ada, pasien termasuk ke dalam jenis skizofrenia paranoid (F20.0) karena waham dan halusinasi menonjol. Pedoman diagnostiknya: a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. b. Sebagai tambahan: 1) Halusinasi dan/atau waham harus menonjol a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing) b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh. Halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar beraneka ragam, adalah yang paling khas 2) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif nyata/ tidak menonjol. Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJIII untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0). 2. Diagnosis Aksis II Ciri kepribadian skizoid. Sejak kecil pasien memang merupakan anak yang pendiam, ketika dewasa pasien suka mengurung diri di kamar dan jarang keluar rumah.

14

3. Diagnosis Aksis III Tidak ada diagnosis. 4. Diagnosis Aksis IV Masalah rumah tangga 5. Diagnosis Aksis V Skala GAF saat ini : 40- 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). Pasien tidak dapat bekerja dan juga tidak adanya kemampuan untuk menilai realitas.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F20.0 skizofrenia paranoid : ciri kepribadian skizoid : Tidak ada diagnosis : Masalah rumah tangga : GAF 40- 31

Diagnosis Banding: F.22.0 Paranoia atau gangguan waham

VIII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak Ada B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) 3. Gangguan persepsi (halusinasi) 4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir dan isi fikir) 5. Gangguan penilaian realita

15

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Medikamentosa 1. Injeksi Haloperidol 1 ampul 2. Risperidon 2x2 mg 3. Chlorpromazine 2x100 mg B. Non Medikamentosa 1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol. c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya. d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap. e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan. 2. Terhadap keluarga : a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

X.

PROGNOSIS Good Prognosis No. 1. 2. Onset lambat Faktor pencetus jelas Keterangan Check List

16

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Onset akut Riwayat sosial dan, pekerjaan pramorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif

X X

Poor Prognosis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan pramorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Keterangan Check List X X X X X X X X X

Kesimpulan Prognosis 1. Qua ad vitam 2. Qua ad sanam 3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

17