AUTORIZAO DE PAGAMENTO/CRDITO DE INDENIZAO DE SINISTRO

SEGURO OBRIGATRIO DPVAT

N DO SINISTRO __________________________ (CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA)

Este formulrio deve ser preenchido exclusivamente com dados do/a beneficirio/a da indenizao do Seguro
Dpvat, nunca com dados de terceiros, ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento
em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da indenizao no banco.
EU, _______________________________________________________________________________________________________,
PORTADOR / A DO RG N _____________________________EXPEDIDO

POR ____________ EM ____/____/____, CPF / CNPJ

N _________________________, PROFISSO _______________________ E RENDA MENSAL DE R$ _____________________,

NA QUALIDADE DE BENEFICIRIO / A DO VALOR REFERENTE INDENIZAO OU REEMBOLSO DO SEGURO
OBRIGATRIO DPVAT DA VTIMA ____________________________________________________________________________,
AUTORIZO A SEGURADORA _________________________________________________________________________________
A EFETUAR O CRDITO, DE ACORDO COM A FORMA ABAIXO INDICADA:
Dados bancrios incompletos ou incorretos impedem os bancos de liberarem o pagamento. Verifique cuidadosamente seus
dados antes de preencher os campos e evite rasuras.

) CRDITO EM CONTA CORRENTE (ACEITAS CONTAS DE TODOS OS BANCOS)

N BANCO __________N AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) ________________________

N CONTA CORRENTE _______________________________________________________________________________________
(

) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO BRADESCO

N BANCO 237 N AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) ______________________________

N CONTA POUPANA _______________________________________________________________________________________

) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO DO BRASIL

N BANCO 001 N AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) ______________________________

N CONTA POUPANA _______________________________________________________________________________________
(

) CRDITO EM CONTA POUPANA DO BANCO ITA

N BANCO 341 N AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) ______________________________

N CONTA POUPANA _______________________________________________________________________________________

) CRDITO EM CONTA POUPANA DA CAIXA ECONMICA FEDERAL

N BANCO 104 N AGNCIA (INCLUA O DGITO VERIFICADOR DA AGNCIA, SE EXISTIR) ______________________________

N CONTA POUPANA _______________________________________________________________________________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA DE MINHA TITULARIDADE.
UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO / CRDITO DO VALOR DA INDENIZAO DO SINISTRO, DE ACORDO COM AS
INFORMAES ACIMA DESCRITAS, RECONHEO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA
INDENIZAO.
LOCAL _____________________________________________________________________________ DATA _____/ _____/ _____

ASSINATURA DO/A BENEFICIRIO/A __________________________________________________________________________

ATENO:
- O Seguro DPVAT garante: indenizao de R$ 13.500,00 em caso de morte (valor que ser pago ao/s legtimo/s beneficirio/s,
obedecendo legislao vigente na data do acidente), indenizao de at R$ 13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor
que varia conforme a gravidade das seqelas e de acordo com a tabela de seguro prevista na lei 6194/74) e reembolso de at R$
2.700,00 em caso de despesas mdico-hospitalares (valor varia conforme o total de despesas comprovadas, tomando por base os
limites definidos pelas tabelas autorizadas pela Superintendncia de Seguros Privados SUSEP).
- Para acompanhar o andamento do pedido da indenizao, acesse www.dpvat.com.br ou ligue (21) 4009-1709, de segunda a
sexta-feira, de 8h s 18h.
- A Circular Susep n 380/08, que trata da preveno lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as
seguradoras so obrigadas a constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenizao. Este cadastro deve
conter, alm dos documentos de identificao pessoal, informaes acerca da profisso e da faixa de renda mensal.