Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Viana do Castelo

ANALGESIA

Pedro Santos

19 de Maio de 2011

Assistente Hospitalar Anestesiologia Hospital CUF Porto

Analgesia

DOR:

Definio

Fisiologia

Farmacologia no tratamento da dor

Analgesia

DOR:

Experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada com uma leso tecidular actual ou potencial ou descrita em termos de tal leso
IASP - International Association for the Study of Pain, 1994

Analgesia

Nocicepo

Deteo da leso tecidular

Transmisso dos sinais nxicos da periferia para o sistema nervoso central

Analgesia

Percepo

Deteco e localizao da sensao

Reconhecimento como desagradvel pelos centros cerebrais mais superiores

Analgesia

Sofrimento

A resposta afectiva negativa estimulao

A reaco caracterstica desagradvel da dor

Analgesia

Comportamento

O que a pessoa diz ou no diz sobre o seu sofrimento

O que uma pessoa faz ou no faz como resultado do sofrimento

Influncia do sofrimento nas relaes familiares, sociais, profissionais do doente

Vdeos

A dor est no crebro:

http://www.youtube.com/watch?v=n8y04SrkEZU&feature=player_detailpage
Arco reflexo:

http://www.youtube.com/watch?v=Y5nj3ZfeYDQ&feature=player_detailpage
Fisiologia da dor dor crnica e dor aguda: http://www.youtube.com/watch?v=n2Jzt3zd8vQ&feature=player_detailpage

Analgesia

Situao local

Destruio celular com libertao de material intracelular Aumento da permeabilidade por leso vascular

(vasodilatao neurognia e qumica) Activao de precursores plasmticos Aumento de mediadores adrenrgicos

Analgesia

Deteo perifrica
Acumulao de:

Mediadores: bradicinina plasmtica), substncia P

(por

libertao

activao

Moduladores (limiar ): eicosanides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), 5-HT (serotonina), histamina, diminuio do pH local, K+, adenosina e seus derivados (AMP, ADP, ATP), mediadores adrenrgicos

Factores neurotrficos (citocinas - TNF, interleucinas)

Analgesia

Sistema antinociceptivo local

Alguns moduladores aumentam canabinides, adenosina A2)

limiar

(opiides,

Receptores opiceos perifricos (escassos)

Macrfagos, moncitos, linfcitos

Analgesia

Dor
Fibras A:

mielinizadas, maior dimetro, conduo rpida, dor fina, aguda, bem localizada

Fibras C:
no mielinizadas, menor dimetro, conduo lenta, dor indolente e de localizao vaga

Analgesia

Repercusses fisiopatolgicas

Cardiovasculares

Respiratrias

Endocrino-metablicas

Analgesia

Repercusses cardiovasculares
Resultado

do aumento da actividade simptica provocada

pela dor
Taquicardia, hipertenso arterial, aumento das RVP, aumento do trabalho miocrdico e do consumo de O2 pelo corao Aumento do risco de isqumia miocrdica em doentes coronrios, hipertensos, ICC Diminuio dos dbitos regionais

Analgesia

Repercusses respiratrias
Diminuio da CV, da CRF e da ventilao Mais importantes na dor abdominal alta e torcica Doente que no tosse e no suspira = atelectasias Hipoxemia (obesos, DPOC, idosos, fumadores) Aumento do risco de infeco pulmonar

Analgesia

Repercusses endocrino-metablicas

Reteno

hidrossalina (aumento de secreo de ADH e de aldosterona)

Hiperglicemia (aumento de secreo do cortisol e das catecolaminas) Hipercatabolismo proteico, balano nitrogenado negativo

Analgesia

Dor Aguda

Biologicamente

til

Mecanismos melhor definidos Expectativa alta de resoluo

Influncias social, cultural e de personalidade

Analgesia

Dor aguda: complicaes

Pulmonares

e trombo-emblicas

Aumento do tempo de internamento

Readmisso hospitalar
Sofrimento desnecessrio Compromisso da qualidade de vida Desenvolvimento de dor crnica

Analgesia

Dor Crnica

Biologicamente

NO til

Mecanismos pior definidos

No resolve por definio

Influncias social, cultural e de personalidade (+++)

Analgesia

Dor aguda

Opiides Antiinflamatrios Paracetamol Tramadol Ketamina Anestsicos locais

Analgesia

Dor crnica

Estabilizadores da actividade neuronial:

anticonvulsivantes

antidepressivos
anestsicos locais agonistas 2 corticosterides sedativos, etc

Analgesia

Tratamento dor

Mtodos no farmacolgicos

Mtodos farmacolgicos

Analgesia

Mtodos no farmacolgicos

Acunpunctura Aromaterapia Biofeedback Exerccio fsico Hipnose Musicoterapia Relaxamento Riso TENS (trans electrical nerve stimulation) Yoga

Mtodos Farmacolgicos

Analgesia

Vias de administrao

Sistmica

PO, Rectal, SC, Transdrmica, Transmucosa, IM, IV

Loco-regional

Infiltrao local, bloqueio nervos perifricos, epidural, subaracnoideia

Analgesia

Vantagens loco-regional

Diminuio hemorragia per-operatrio

Diminuio fenmenos trombo-emblicos

Evico

da manipulao da via area

Analgesia

Bloqueio nervos perifricos

Localizao do nervo
Referncias anatmicas Neuroestimulao Ecografia

Bloqueio sensitivo
Single-shot vs colocao de catter Anestsicos locais

Analgesia

Bloqueio nervos perifricos

Bloqueios membro superior

Plexo braquial (interescalnico, supra-clavicular, infra-clavicular, axilar)

Bloqueios membro inferior

Femural (3 em 1), citico (proximal e distal), safeno

Analgesia

Bloqueio nervos perifricos

Bloqueio plexo braquial axilar ecoguiado

http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/ultrasound-guided_techniques/3101-us_guided_axillary_block.html

Bloqueio femural ecoguiado

http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/ultrasound-guided_techniques/3112-us_guided_femoral_nerve_block.html

Analgesia

Bloqueio epidural / subaracnoideu

http://www.youtube.com/watch?v=69s7NScxd1k&feature=fvwrel

http://www.youtube.com/watch?v=buSIqeg0mkQ&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=fDhgPV-_xI8&feature=related

Analgesia

Bloqueio epidural

Por cateter no espao epidural Com anestsicos locais e opiides Analgesia limitada aos dermtomos atingidos pelo bloqueio Ponta do cateter:
D4-D5

para dor torcica e abdominal alta; D10-D11 para dor abdominal baixa; L2-L5 para dor membros inferiores, S1-S3 para dor na regio peri-anal

Analgesia

Bloqueio epidural
Anestsicos locais:

Doses muito inferiores s cirrgicas

Bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina

Dissociao com o bloqueio motor, bloqueio simptico associado Sem efeitos centrais, intenso bloqueio da resposta neuroendcrina

Longa durao (4-6 horas)

Taquifilaxia (ao fim de 2-3 dias) mais com a ropivacaina

Analgesia

Bloqueio epidural
Opiides:

Difuso para o LCR, efeito medular local

Absoro sistmica dependente da solubilidade

Morfina: pouco lipossolvel, durao 8-24h

1-2,5 mg
Baixo risco de depresso respiratria (doses altas)

Sem bloqueio motor ou simptico

Reteno urinria, prurido, nuseas

Analgesia

Bloqueio epidural
Principais contra-indicaes:

Recusa do doente Alteraes da coagulao

Antiagregao plaquetria (excepto AAS)

Estenose artica severa Infeco local picada

Analgesia

Farmacologia

Opiides Tramadol Antiinflamatrios (AINEs) Paracetamol Anestsicos locais

Analgesia

Locais de actuao
Inibidores COX 2 PERCEPO DA DOR Paracetamol

Ketamina

Crtex
Opiides EP e SA Ketamina MODULAO Anestsicos locais Anestsicos locais EP e SA

Tlamo
Opiides sistmicos TRANSMISSO

Raz dorsal

Anestsicos locais AINEs

Neurnio aferente primrio

Inibidores COX2

Estmulo nxico

Analgesia

Opiides

Analgesia

Opiides

Dor e opiides:

http://www.youtube.com/watch?v=paAzzwZi3vk&feature=player_detailpage

Analgesia

Opiides

De entre os remdios que o Todo-Poderoso achou conveniente dar

ao homem para aliviar os seus sofrimentos, nenhum to difundido e eficaz quanto o pio

Thomas Sydenham (1624 1689)

Analgesia

Opiides

Heroin: imagine the best orgasm you have ever had and multiply it by thousand and you`re still nowhere near it
Mark Renton Trainspotting

Analgesia

Receptores opiides endgenos

Crtex somatosensitivo CREBRO

Tlamo

Substncia cinzenta periaqueductal

MESENCFALO Tracto espino talmico (ascendente)

Ncleo magno da rafe Tracto inibitrio da dor (descendente)

TRONCO CEREBRAL

ESPINAL MEDULA
Nociceptores Receptores opiides

Substncia gelatinosa

Analgesia

Receptores opiides

(agonista morfina) / OP3 receptors)

ou MOR (morphine opioid

(agonista delta-alanina-delta-leucina-encefalina) / OP1 ou DOR (delta opioid receptor) (agonista ketociclazocina) / OP2 ou KOR (kappa opioid receptor)

Analgesia

Opiides
Opiides endgenos:

Endorfinas Dinorfinas Encefalinas

Em comum, sequncia aminoterminal Unidade Opiide

Tyr Gly Gly Phe (Met ou Leu)

Analgesia

Opiides Aplicao clnica

DOR aguda / crnica (oncolgica / no oncolgica)

Sindromas coronrias agudas (enfarte agudo do miocrdio)

Edema agudo do pulmo

Tratamento de toxicodependncia major por opiceos

Outras

utilizaes:

anti-diarreicos

(loperamida),

anti-tussicos

(dextrometorfano e codeina)

Analgesia

Efeitos laterais

Depresso respiratria Obstipao Nuseas e vmitos

Euforia
Tolerncia e dependncia Supresso da tosse Miose Reteno urinria

Sedao
Rigidez torcica

Analgesia

Opiides - classificao
Quatro grupos (Drug Enforcement Agency):

Fenanterenos (ex.: morfina, codeina, hidromorfona, buprenorfina,

naloxona e naltrexona)

Benzomorfanos (ex.: pentazocina)

Fenilpiperidinas

(ex.:

fentanil,

alfentanil,

sufentanil,

remifentanil,

meperidina)

Difenilheptanos (ex.: metadona, propoxifeno)

Analgesia

Morfina

Agonista dos receptores (1-cerebro; 2-medula; 3-perifrico) Fenantereno (C17H19NO3) Todas as vias de administrao Baixa biodisponibilidade via oral (30 a 50%)

Semi-vida 120 minutos

Metabolizao heptica (90%) / excreo renal (90%) e biliar

Analgesia

Petidina (meperidina)

Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C115H21NO2) Biodisponibilidade 50 a 60% aps administrao oral Mais lipossolvel que a morfina, inicio aco + rpido (15 min. aps toma

oral)

Semi-vida 3 a 5 horas

Metabolizao heptica (normeperidina - metabolito txico / semi - vida

15 a 20h)

Analgesia

Fentanil
Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C22H28N2O), 100x mais potente que a morfina Mais lipossolvel que a morfina, inicio de aco + rpido (IV 1 a 3 min.),

curta durao

Semi-vida 3 a 12 horas (mdia 7 h), variabilidade interindividual

Metabolizao heptica / excreo renal

Analgesia

Sufentanil
Opiide sinttico de alta potncia (2000 a 4000 x superior morfina)

Fenilpiperidina (C22H30N2O2S)

Agonista dos receptores

Altamente lipoflico

Semi-vida 265 minutos

Metabolizao heptica, excreo renal

Analgesia

Alfentanil
Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C21H32N6O3) Dez vezes mais potente, 1/3 da durao de aco, incio de aco 4 x mais rpido pKa 6,8 90% do alfentanil plasmtico livre est no ionizado Semi-vida 100 minutos Metabolizao heptica

Analgesia

Remifentanil
Agonista dos receptores Fenilpiperidina (C20H28N2O5) Aco ultra curta, 200x mais potente que a morfina

Administrao intravenosa contnua

Semi-vida 1 a 20 minutos

Metabolizao pelas esterases plasmticas e tecidulares

Analgesia

Naloxona
Antagonista competitivo dos receptores , k e

Fenantereno (C19H21NO4)
Usada em caso de intoxicao aguda por opiides Inicio de aco muito rpido, curta durao de aco Semi-vida 60 minutos Metabolizao heptica

Analgesia

Opiides

DOSE (mg) Morfina Petidina 10 80

PICO (min) 20-30 5-7

DURAO (h) 3-4 2-3

Fentanil Sufentanil
Alfentanil Remifentanil

0,1 0,01
0,75 0,1

3-5 3-5
1,5-2 1,5-2

0,5-1 0,5-1
0,2-0,3 0,1-0,2

Analgesia

Tramadol

Analgesia

Tramadol

Agonista fraco, tambm inibidor dos receptores centrais 5-HT e NA

Efeitos secundrios: vmitos (associado a anti-emtico), vasodilatao, hipotenso

Diminui o limiar convulsivante

Sem depresso respiratria, baixa sedao

IV: 100mg; dose mxima diria: 400mg; durao: 6-8 horas

Analgesia

AINEs

Analgesia

AINEs

Salicilados

cido acetilsaliclico

Derivados do cido fenilactico

Diclofenac, aceclofenac

Derivados do cido propinico

Ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, cetoprofeno Indometacina, sulindac

Derivados do cido indolactico

Oxicans

Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Nimesulida

Derivados sulfanilamdicos

COX-2 selectivos
Parecoxibe, etoricoxibe, celecoxibe

Cox 2 / Cox 1
FOSFOLPIDOS

INIBIDORES COX 2 ESPECFICOS

Mecanismo de aco dos anti inflamatrios no esterides

Analgesia

Mecanismo de aco

Inibio da sntese de prostaglandinas Interferncia com a adeso dos neutrfilos s clulas endoteliais Interferncia com a activao dos neutrfilos Diminuio da expresso de molculas quimiotcticas

Dificultam a apoptose

Analgesia

Efeitos laterais
Cefaleias, vertigens Hipersensibilidade (plipos nasais)

Hipersensibilidade (asmticos) Inibio da agregao plaquetria Toxicidade heptica Toxicidade renal

Alteraes gastro-intestinais

Inibidores cox-2 selectivos

Vantagem em doentes:

Com risco de hemorragia gastro-intestinal

Inibidores cox-2 selectivos

No entanto:

Aumento da actividade pr-trombtica

Reteno de fludos
Alterao dos valores de presso arterial

Analgesia

Paracetamol

Analgesia

Paracetamol

Dor ligeira a moderada Poupana de opiide at 20-30% Mecanismo de aco:

Inibio COX-3 Aco central

Toxicidade

Unio a protenas hepticas

Necrose

Analgesia

Anestsicos locais

Analgesia

Anestsicos locais
Canal de sdio bloqueado por AL Ligao a protena na parte interna do canal sdio (voltage-gated)

permeabilidade Na+ membrana

taxa e grau de despolarizao medida que [AL] aumenta

Despolarizao insuficiente para excitar a membrana

Analgesia

Anestsicos locais

Lidocana 0,5 2%; SC, IF

Bupivacana 0,125 0,5%; SC, IF, SA, EP

Levobupivacana 0,125 0,5%; SC, SA, EP

Ropivacana 0,2 0,75%; SC, IF, EP, SA

Analgesia

Anestsicos locais

Sensibilidade das fibras ao AL depende de:

Frequncia de estimulao Mielinizao Calibre

SNA (B e C)
Sensibilidade lgica e trmica (A) Sensibilidade proprioceptiva (A) Sensibilidade tctil (A) Motricidade (A )

Analgesia

Toxicidade anestsicos locais

CARDIO CIRCULATRIA S. N. C.
GRAU DE INTOXICAO

ASSISTOLIA

CONVULSES

BRADICARDIA EXTRASSSTOLES HIPOTENSO

CONFUSO VERTIGENS SABOR METLICO

HIPERTENSO TAQUICARDIA

ALTERAO MENTAL

Farmacologia da Dor Aguda

Analgesia

Analgesia multimodal

Muito divulgada

Uso simultneo de opiides, AINEs, paracetamol e anestsicos locais

Menores doses, menos efeitos laterais, maior eficcia

De acordo com as caractersticas da dor e do doente

Analgesia

PCA Patient controlled analgesia

IV ou epidural Bolus administrados pelo doente Doses inferiores s SOS Assegura melhor a janela teraputica

Exige compreenso/colaborao do doente

Grande satisfao dos doentes

Programao:

Perfuso de base, dose de blus, lock-out, dose mxima/hora