ASUHAN KEPERAWATAN DIARE PADA ANAK

PENGERTIAN Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus. Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair. Hendarwanto (1999), diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Ngastiyah (1997), diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat bercampur lendir dan darah. Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus.

PEMBAGIAN DIARE Diare Akut. Diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari. Penyebab utamanya adalah bakteri, parasit maupun virus. Penyebab lain: toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi dan berbagai kondisi lainnya. 2. Diare Kronik. Diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu. Ketentuan ini berlaku bagi orang dewasa, sedangkan pada bayi dan anak ditetapkan batas waktu dua minggu. Proses terjadinya diare dipengaruhi dua hal pokok, yaitu konsistensi feses dan motilitas usus, umumnya terjadi akibat pengaruh keduanya. ETIOLOGI Ditinjau dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu: Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh: Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya. Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida. Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh: Malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral. Kurang kalori protein. Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Diare juga dapat disebabkan oleh faktor psikologi, misalnya ketakutan atau jenis-jenis stress tertentu yang diperantarai oleh stimulasi usus oleh saraf para simpatis. Juga terdapat jenis diare yang ditandai oleh pengeluaran feses dalam jumlah kecil tapi sering. Penyebab diare jenis ini anatara lain adalah Kolitis Ulserativa dan penyakit Crohn. Kedua penyakit ini memiliki komponen fisik dan psikologik. PATOFISIOLOGI Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah: Gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut: Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis). Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak gangguan gizi. Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh: Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal. MANIFESTASI KLINIS Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul). PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan tinja: Makroskopis dan mikroskopis PH dan kadar gula dalam tinja Bila perlu diadakan uji bakteri Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat. KOMPLIKASI Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik). Renjatan hipovolemik. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram). Hipoglikemia. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan. DERAJAT DEHIDRASI Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan: Kehilangan berat badan Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%. Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10% PENATALAKSANAAN MEDIS Dasar pengobatan diare adalah: Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya. Cairan per oral. Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO 3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa. Cairan parentral Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut: Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg

1.

2.

1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes). 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes). 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg 1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes). Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg 1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes). 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes). 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral. Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO 3 1 %. Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts). Untuk bayi berat badan lahir rendah: Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO 3 1 %). Pengobatan dietetik Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan: Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu: Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jumlah kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus: Mengukur BJ Plasma Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus: BJ Plasma - 1,025 - x BB x 4 ml 0,001 Metode Pierce: Berdasarkan keadaan klinis, yakni: diare ringan, kebutuhan cairan = 5% x kg BB diare sedang, kebutuhan cairan = 8% x kg BB diare ringan, kebutuhan cairan = 10% x kg BB 3. Jalan masuk atau cara pemberian cairan

Rute pemberian cairan pada orang dewasa meliputi oral dan intravena. Larutan orali dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi. 4. Jadwal pemberian cairan Jadwal rehidrasi inisial yang dihitung berdasarkan BJ plasma atau sistem skor diberikan dalam waktu 2 jam dengan tujuan untuk mencapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadual pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3 didasarkan pada kehilangan cairan selama 2 jam fase inisial sebelumnya. Dengan demikian, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

2.1 Pengertian Gastroenteritis atau diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya (Mansjoer Arief dkk, 1999) Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam, virus dan parasit yang patogen (Whaley dan wangs, 1995) 2.2 Etiologi Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu : a) Faktor infeksi Infeksi internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare meliputi : 1) Infeksi Bakteri : vibrio E.coli Salmonella, Shigella, Campyio bacter, Aeromonas 2) Infeksi virus : Enteriviru ( virus echo, coxsacle, poliomyelitis ), Adenovirus, Astrovirus, dll 3) Infeksi parasit : Cacing (ascaris, trichuris, oxyguris) Protozoa (entamoeba histoticia, trimonas hominis), Jamur (candida albacus) Infeksi parental adalah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media akut (OMA), Bronco pneumonia, dan sebagainya. b) Faktor Malabsorbsi 1) Malabsorbsi karbohidrat 2) Malabsorbsi Lema c) Faktor Makanan Makanan yang tidak bersih, basi, beracun dan alergi terhadap makanan. 2.3 Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare. 1) Gangguan asmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan mengakibatkan tekanan asmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkan sehingga timbul diare. 2) Gangguan sekresi Akibat adanya rangsangan toksin pada dinding uterus sehingga akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3) Gangguan motilitas usus

Hiperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Bila peristaltik menurun akan menyebabkan bakteri tumbuh berlebihan, sehingga timbul diare juga. 2.4 Penggolongan Diare 2.4.1 Diare Akut Adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari. a) Penularan 1) Transmisi orang keorang melalui aerosolisasi 2) Tangan yang terkontaminasi (clostridium diffale) b) Penyebab 1) Faktor penyebab yang mempengaruhi adalah penetrasi yang merusak sel mukosa 2) Faktor penjamu adalah kemampuan pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme c) Manifestasi klinis Pasien sering mengalami muntah, nyeri perut akibat diare akibat infeksi dan menyebabkan pasien merasa haus, lidah kering, turgor kulit menurun karena kekurangan cairan. 2.4.2 Diare Kronik Adalah diare yang berlangsung lebih dari 3 minggu bagi orang dewasa dan 2 minggu bagi bayi dan anak.

2.5 Patofisiologi Dipengaruhi dua hal pokok yaitu konsistensi feses dan motilitas usus gangguan proses mekanik dan enzimatik disertai gangguan mukosa akan mempengaruhi pertukaran air dan elektrolit sehingga mempengaruhi konsistensi feses yang terbentuk. 2.6 Komplikasi Akibat diare karena kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut : a) Dehidrasi b) Renjatan hipofolomi c) Hipokalemi d) Hipoglikemi e) Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik f) Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare jika lama atau kronik)