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El tobillo anatoma y lesiones ms frecuentes

Estela Laredo Sal Diplomada en Fisioterapia

ANATOMA DESCRIPTIVA DEL TOBILLO La unin de la pierna y el pie a la altura de la articulacin del tobillo asegura la transmisin de las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior en posicin vertical y durante la locomocin. La articulacin del tobillo est conformada por tres articulaciones:

La articulacin tibioperonea-astragalina Las articulaciones subastragalinas (anterior y posterior)

ARTICULACIN TIBIOPERONEO-ASTRAGALINA Se constituye por una mortaja formada por tibia y peron en la que penetra el astrgalo. Las superficies articulares que la conforman son:

Troclea, formada por tibia y peron, representada por la cara inferior de la epfisis inferior de la tibia, la cara externa del maleolo interno tibial y la cara interna del maleolo peroneo.

La superficie articular del astrgalo para esta unin esta representada por la polea astragalina (en la cara superior), carilla en forma de coma (situada en la cara interna que y se articula con el maleolo interno) y por una superficie articular ovoidea para el peron en la cara externa.

La cpsula articular toma insercin en la proximidades de las superficies articulares Dicha articulacin se clasifica como una trocleartrosis y por ello va a tener solo un eje de movimiento a travs del cual realizar la flexo-extensin; en consecuencia los refuerzos ligamentosos se sitan a los lados en su mayora. El ligamento lateral interno del tobillo tiene su origen en el maleolo tibial y desde aqu se dividir en dos haces, el superficial o deltoideo hasta el calcneo y el profundo que se dirige al astrgalo Se encuentra en permanente tensin por la posicin normal del pie, mirando ligeramente hacia fuera

El ligamento lateral externo del tobillo tiene su origen en el maleolo peroneo y se divide en tres: Haz peroneoastragalino anterior, termina en cuello del astrgalo. Este es el haz que mas frecuentemente se lesiona Haz peroneocalcaneo, insertndose en cara posteroexterna calcneo Haz peroneoastragalino posterior, finaliza en parte posteroexterna del astrgalo. Este ligamento en su conjunto limita la inversin; los esguinces de tobillo se deben generalmente a una hiperinversin del pie.

ARTICULACIONES SUBASTRAGALINAS Las articulaciones astragalocalcaneas anterior y posterior ms el ligamento interseo forman un todo designado como articulacin subastragalina

El ligamento interseo o ligamento en seto ocupa el seno del tarso; el seno no es mas que la superposicin de dos ranuras, una del astrgalo y otra del calcneo, y por ella discurre el ligamento manteniendo a ambos huesos firmemente unidos y que se muevan al unsono. Destacar la situacin especial de astrgalo pues tiene una situacin superior que el resto y le permite distribuir el peso del cuerpo parte hacia el calcneo y parte hacia las cabezas metatarsianas. BIOMECANICA DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO A travs de un eje bimaleolar y con el astrgalo colaborando con los huesos del pie, el tobillo puede realizar movimientos de flexin/extensin (flexin dorsal/flexin plantar) Colaborando el astrgalo con los huesos de la pierna se consiguen movimientos combinados que son la inversin (aproximacin + rotacin interna + flexin plantar) y la eversin (separacin + rotacin externa + flexin dorsal)

LAZADAS MUSCULARES

FRACTURAS DE TOBILLO Las fracturas de tobillo son el tipo ms frecuente de fractura tratado por los cirujanos ortopdicosSe producen por movimientos forzados del pie en aduccin, abduccin, pronacin, supinacin, combinados, torsin, choque vertical (formas muy diversas) Las fracturas por encima de la sindesmosis no afectan directamente a la articulacin tibioperonea-astragalina por lo que no suelen tener ms complicacin que la posible rigidez post-inmovilizacin; la afectacin propia de la articulacin es de ms difcil recuperacin salvo reduccin perfecta. CLASIFICACIN

CLNICA

Dolor Deformidad Impotencia funcional Movimiento anormal Crepitacin 5

TRATAMIENTO ORTOPDICO Reduccin y fijacin con yeso durante 8-12 semanas, yeso de marcha (tacn) despus de 4-6 semanas. Fisioterapia durante la inmovilizacin con yeso: movilizaciones de las articulaciones libres, isomtricos musculatura pierna y muslo, ejercicios que engloben toda la extremidad inferior como elevacin, separacin, etc. tambin verticalizacin progresiva y marcha sin apoyo, equilibrios sobre miembro sano, puesta en carga progresiva cuando se observen signos de consolidacin. Tras la retirada del yeso

Masaje circulatoria pie y miembro inferior en declive Vendaje elstico durante el da Termoterapia (IF, parafina, calor profundo) Electroterapia antialgica ( de baja frecuencia, US) Movilizaciones activas y pasivas de todas las articulaciones del pie y rodilla si fuera necesario

Hidroterapia Cinesiterapia resistida de musculatura de tobillo y pie Correccin del movimiento del pie durante la marcha Reeducacin propioceptiva con tablas inestables Reentrenamiento al esfuerzo como escaleras, bicicletas, deporte progresivo

TRATAMIENTO QUIRRGICO Se reducir la fractura y se fijar con osteosntesis (fijador externo, placa con tornillos). Adems yeso/frula para inmovilizar salvo en fijadores externosApoyo completo entre 2 y 12 semanas (lo habitual a las 8 semanas). Ms precoz si los ligamentos estn intactos. Fisioterapia con yeso: igual que en el tratamiento ortopdico. Tras la retirada del yeso: en este caso ser igual que en el ortopdico tambin a excepcin de eliminar la electroterapia en caso de material de osteosntesis y aadir masaje de la cicatriz.

PATOLOGA MS FRECUENTE de TOBILLO: ESGUINCE El tobillo se estabiliza lateralmente por los ligamentos laterales siendo el externo (LLE) el que con mas frecuencia se lesiona, a su vez de los 3 fascculos que componen el ligamento el mas afecto en los esguinces suele ser el peroneoastragalino anterior (LPAA); siendo raro las lesiones del ligamento lateral interno (LLI). Las lesiones del LLE se producen por movimientos bruscos donde la articulacin describe un movimiento de aproximacin + rotacin interna del pie o lo que es lo mismo por una hiperinversin que supera la elasticidad del ligamento.

Las lesiones del LLI se deben a una posicin forzada de valgo + rotacin externa. CLASIFICACIN

Grado I: esguince leve sin rotura ligamentosa. Sensibilidad leve con tumefaccin discreta, estabilidad.

Grado II: esguince con rotura ligamentosa parcial. Dolor, inflamacin, equimosis, estabilidad, dificultad para caminar.

Grado III: rotura ligamentosa completa del peroneoastragalino anterior y posterior. Dolor severo, inflamacin, hemorragia, inestabilidad, incapacidad para andar.

CLNICA

Comprobar el mecanismo por el que se produjo la lesin Dolor, que aumenta con la inversin Edema (no relacionado con el grado)

TRATAMIENTO Los esguinces de tobillo se tratan segn su clasificacin. Los de grado I y II se tratan de forma conservadora mientras que los de grado III en su mayora son quirrgicos Conservador (durante las primeras 72h)

Reposo con sobreelevacion + vendaje elstico compresivo Crioterapia varias veces al da Vendaje funcional (deambulacin en descarga parcial). Ojo si hay edema Cyriax selectivo, depender de la tolerancia del paciente Ultrasonidos pulsados con gel AINE

El tratamiento estrella para las primeras horas tras el esguince es aplicar la tcnica comnmente conocida como RICES o ICE o PRICES que al final viene a significar lo mismo. Reposo Hielo Compresin Elevacin Estabilizacin Conservador (pasadas las primeras 72h)

Baos de contraste Posicin de declive varias veces al da Cyriax selectivo y drenaje Vendaje funcional = Estabilidad mxima + movilidad selectiva Recuperacin de amplitudes articulacin tibioperonea-astragalina y subastragalina con cinesiterapia pasiva muy prudente (1 isomtricos) 9

Termoterapia como microondas Cinesiterapia global tobillo resistida manual y progresiva (trabajo flexores dorsales y plantares y eversion-inversin)

Propiocepcin (apoyo monopodal, sobre plano inestable, desequilibrios, juegos de baln) Reinicio de la activada deportiva a partir 2 semana

Quirrgico

Botn yeso 4semanas Fisioterapia

TENDINOPATA DEL AQUILES Tendinopata: afectacin tendinosa que puede englobar a las clulas tendinosas, a la matriz extracelular o a ambas. Teoras:

Deterioro en la vascularizacin. Lesin trmica: liberacin de calor durante el ejercicio provoca hipertermia que afecta a los tenocitos y se pierde la capacidad reparadora del tendn. Irritacin biomecnica.

Este tipo de lesiones son frecuentes en algunas modalidades atlticas, baloncesto, ciclismo, esqu de fondo, patinaje,que exigen una sobrecarga excntrica excesiva del trceps.

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El tendn de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero est rodeado por un paratendn (tejido areolar graso que separa el tendn de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendn de Aquiles est producido por afectacin del paratendnms que del propio tendn. Factores predisponentes: -Acortamientos musculares -Hipertrofia muscular (gemelos) que disminuye la elasticidad del tendn -Disminucin de la fuerza muscular -Saltos con contracciones excntricas del trceps -Pies cavos al provocar una mala absorcin de los impactos en el suelo -Pies planos (>pronacin y provoca la torsin del tendn) -Calzado inadecuado o roces del mismo -Mala vascularizacin que produce degeneracin hipxica -Envejecimiento (disminucin de la fuerza muscular y de la elasticidad, mala vascularizacin) -Lesiones previas -Sexo masculino -Superficies de entrenamiento excesivamente duras y/o resbaladizas -Errores de entrenamiento: Sobrecargas de repeticin y microtraumatismos

Prototipo: las roturas son + frecuentes en varn sedentario de unos 40 aos, con una intensa actividad fsica de fin de semana, con mala preparacin. Triada: dolor a la contraccin isomtrica + dolor al estiramiento + dolor a la palpacin

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TRATAMIENTO FISIOTERAPIA

Reposo deportivo relativo: natacin Crioterapia varias veces al da Ultrasonidos pulsados Friccin transversa profunda si se tolera Tabla de ejercicios y estiramientos (parte fundamental para le recuperacin)

Pautas: se recomienda hacer los ejercicios todos los das de la semana, dos veces al da, durante al menos 12 semanas; se harn 3 series de 15 repeticiones, con un descanso breve despus de cada serie. 1. Ejercicio excntrico: Desde la posicin de partida, en apoyo unipodal con la rodilla extendida, se carga todo el peso del cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Se desciende el taln lentamente hasta que quede por debajo del antepi. Finalmente se utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial. 2. Ejercicio excntrico selectivo soleo: Se realiza el mismo ejercicio anterior pero con la rodilla en ligera flexin. NOTA: Compararon los resultados con los de un grupo control de 15 pacientes en los que se indic la ciruga. A los tres meses de iniciar el tratamiento todos los pacientes que realizaron el programa de ejercicios haban mejorado y pudieron volver a sus actividades deportivas, al mismo nivel que tenan previamente. Los pacientes intervenidos quirrgicamente slo alcanzaron el mismo nivel de actividad fsica a los 6 meses de la ciruga. Posteriormente estos autores han seguido a largo plazo a los pacientes que mejoraron con el programa de ejercicios y en todos, excepto uno, se mantuvo la mejora. Resultado homogneo: Mayor mejora y ms duradera que estiramientos y ejercicio concntrico-

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3. Estiramiento de Trceps Sural -Posicin de partida: bipedestacin, con una pierna adelantada. La pierna a estirar queda detrs con la rodilla en extensin. La rodilla (rtula) debe quedar alineada con el 2 metatarsiano-Ejercicio: desplazar el cuerpo hacia la pierna adelantada, que se va flexionando, sin levantar los talones del suelo, hasta notar tensin en el trceps sural de la pierna retrasadaMantener 30 segundos Hacer 2-3 repeticiones 4. Estiramiento de Sleo Misma posicin, pero con la rodilla atrasada tambin en flexin. Mantener 30 segundos

Hacer 2-3 repeticiones

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RESEA SOBRE LA FASCITIS PLANTAR Por fascitis plantar se entiende una inflamacin aguda de la aponeurosis plantar del pie. El sntoma principal es dolor plantar en el taln o en la zona media de la planta del pie, el cual no suele deberse a un traumatismo, sino al desgaste por el trabajo habitual que realiza, es decir, al microtraumatismo repetitivo. El problema se puede ver causado o agravado por un calzado inadecuado, as como por malas posturas, trabajo excesivo de esta zona (correr cuesta abajo, por ejemplo, castiga mucho el taln; saltar...) Origen multifactorial: obesidad, pies planos o valgos, debilidad de msculos intrnsecos del pie o del trceps, edad avanzada: disminucin de fuerza y capacidad de regeneracin Se piensa comnmente que la fascitis plantar es causada por un espoln en el taln, pero las investigaciones han determinado que esto no es as. En las radiografas, se observan espolones en el taln en personas con y sin fascitis plantar.

TRATAMIENTO

Reposo relativo Aplicacin de hielo varias veces al da Calzado adecuado y uso de ortesis o plantillas Vendaje neuromuscular Estiramientos de la fascia Ejercicio 1: Estiramiento con cincha Paciente sentado en la cama con el miembro inferior en extensin. Colocar una cincha alrededor de la planta del pie y sujetar cada extremo con una mano. Tirar de la cincha para llevar a flexin dorsal el tobillo sin flexionar la rodilla.

Mantener 10 20 segundos. Cuando el dolor desaparezca se realizar de manera activa.

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Ejercicio 2: Estiramiento con extensin de dedos. Comprobacin Paciente sentado en una silla con el pie afecto encima de la rodilla contralateral. Con la mano del lado contrario al pie a estirar llevar los dedos del pie a flexin dorsal mientras que con el dedo pulgar de la otra mano se recorre la fascia para comprobar el aumento de tensin que se produce en la misma durante el estiramiento. Mantener 10seg Ejercicio 3: Tonificacin de msculos intrnsecos Paciente sentado en una silla. Pie apoyado en el suelo encima de una toallaSin elevar el taln realizar flexiones de los dedos intentando arrugar la toalla debajo del pieEjercicio 4: Estiramiento de gemelos, soleo y extrnsecos de trceps (explicados en la pagina10) BIBLIOGRAFA Libros de consulta:

Anatoma humana: descriptiva, topogrfica y funcional. Henri Rouvire y Andr Delmas. Editorial Masson

Fundamentos de fisioterapia. Serafina Alcntara, Miguel ngel Hernndez, Eugenia Ortega y Mara del Valle Sanmartn. Editorial Sintesis

Diccionario de Fisioterapia. Stuart Porter. Editorial Eselvier Atlas de anatoma humana Netter Manual de vendaje funcional de tobillo y pie. Pedro Fernndez de SousaDias. rea cientfica Menari.

Biomecnica clnica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor en los estados de salud y enfermedad. Miguel Enrique del Valle Soto. Universidad de Oviedo.

Nuevos avances en la rehabilitacin de la extremidad inferior. Dr. Manuel Bea Muoz. Hospital de Jarrio.

Vendajes funcionales: principios, objetivos y tcnicas de aplicacin en rehabilitacin. Ramn Marcelino Garca Miranda.

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Pginas Web:

www.efisioterapia.net www.abcfisioterapia.com www.fisaude.com www.formacionsanitaria.com Enciclopedia Mdica: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedi.html.

www.traumazamora.org www.visionmedicavirtual.com www.areasaludplasencia.es www.elatleta.com www.vitaly.eu www.google.es

Protocolos de tratamiento Hospital Universitario Central de Asturias:


Tratamiento tobillo: esguince Tratamiento tobillo: tendinitis de Aquiles Tratamiento pie: fascitis plantar

http://www.efisioterapia.net/articulos/el-tobillo-anatomia-y-lesiones-mas-frecuentes

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