Astrocentesis o aspiracin articular

ARTROCENTESIS O ASPIRACIN ARTICULAR

Alejandro Cardona, Philippe Chalem, Yimy F. Medina

GENERALIDADES Se define como la puncin de una articulacin con aguja estril con el objetivo de retirar lquido sinovial para el diagnstico o el tratamiento de una enfermedad articular y en algunas ocasiones para inyectar seguidamente un medicamento dentro del espacio articular. Realizada en condiciones de asepsia rigurosa, es una tcnica sencilla con pocas complicaciones. El anlisis del lquido sinovial obtenido mediante la artrocentesis es un procedimiento diagnstico importante y en algunas ocasiones permite definir la causa de una enfermedad articular. El anlisis del lquido articular es especialmente relevante en el paciente con monoartritis y puede ser uno de los exmenes ms tiles en la batera de pruebas clnicas y de laboratorio para el diagnstico diferencial de las enfermedades reumticas. Es un procedimiento que todo mdico debe aprender a realizar (1). El estudio del lquido sinovial puede ser de utilidad para descartar o confirmar una infeccin o una artritis por cristales sobrepuesta en pacientes con otras enfermedades definidas previamente (2). A pesar de que se ha usado este procedimiento desde hace varios siglos, existen escasos consensos acerca de la tcnica, los materiales, los medicamentos a utilizar y la preparacin del paciente (3). INDICACIONES
Teraputicas

- Suprimir o aliviar el dolor y recuperar la capacidad funcional de la articulacin (4). - Extraer lquido inflamatorio para luego permitir la administracin intraarticular de medicacin antiinflamatoria, por ejemplo de glucocorticoides.
Diagnsticas

- La principal indicacin de la artrocentesis es la obtencin del lquido sinovial para hacer el diagnstico diferencial entre diferentes monoartritis (5), principalmente por causas inflamatorias e infecciosas. En este sentido, la artrocentesis,
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junto a la historia clnica y la exploracin fsica, constituyen una importante herramienta diagnstica. - El anlisis del lquido sinovial puede ser de utilidad para hacer el diagnstico de una enfermedad articular sistmica y el diagnstico diferencial entre las enfermedades reumticas, esencialmente cuando se sospecha una causa infecciosa o una enfermedad por cristales (6, 7). CONTRAINDICACIONES A continuacin se mencionan las principales contraindicaciones para la artrocentesis. - Presencia de infecciones, heridas o quemaduras en el rea de puncin. - Celulitis en la piel suprayacente al sitio de puncin. - Trastornos de la coagulacin. Se pueden administrar los factores de coagulacin deficitarios o plaquetas antes de realizar la artrocentesis en caso de una coagulopata severa (8). - Anticoagulacin. Esta es una contraindicacin relativa, pudindose realizar el procedimiento siempre y cuando se garantice que el nivel de anticoagulacin no exceda el rango teraputico (6). - La presencia de una fractura alrededor del espacio articular, ya que al realizar el procedimiento puede aumentar la posibilidad de infeccin (8). - Diabetes mellitus mal controlada. - Bacteriemia, ya que se puede producir una infeccin de la articulacin. - La presencia de prtesis en la articulacin afectada (3). - El desconocimiento de la tcnica para realizar el procedimiento. COMPLICACIONES Infeccin articular o en el sitio de la puncin, sangrado, aumento del dolor y ruptura de un tendn o dao del cartlago articular (3). MATERIALES Y PRODUCTOS UTILIZADOS - Guantes estriles desechables. - Jeringas de 1, 2, 5 y 10 ml dependiendo del tamao de la articulacin. - Agujas desechables de tamao adecuado (generalmente, para uso intramuscular, de 18-22 G).

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- Gasas estriles. - Campo quirrgico (opcional). - Antisptico como povidona yodada. - Con el fin de realizar el adecuado anlisis del lquido sinovial se recomienda la recoleccin de ste en un tubo con anticoagulante (lo que permitir realizar el anlisis citoqumico) y en un tubo seco (para la bsqueda de cristales). - Tubos estriles para recoger el cultivo para aerobios y anaerobios de lquido articular. - Agar de hemocultivo para cultivos especiales de lquido articular. - Tubo para micobacterias. - Medicacin para realizar una infiltracin en caso de necesidad, incluyendo el anestsico local como lidocana sin epinefrina (debe estar cargada en una jeringa con aguja diferente de la empleada para la puncin). PROCEDIMIENTO Las principales vas de abordaje para cada articulacin con el fin de realizar una aspiracin articular, se pueden consultar en el captulo correspondiente a las infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides. Aunque la tcnica se puede desarrollar en cualquier articulacin en la que se necesite realizar la artrocentesis, se va a hacer referencia a la rodilla por ser una de las ms frecuentemente puncionadas. - Colocar al paciente en la posicin adecuada, en decbito supino con las piernas en extensin y la rodilla a puncionar en semiflexin. - Se recomienda palpar el sito de la puncin e identificarlo usando un marcador. - Lavado adecuado de las manos. - Realizacin del procedimiento mediante una tcnica asptica y antisptica utilizando guantes estriles y limpiando con una solucin antisptica que puede contener compuestos yodados. - Limpiar la zona con alcohol para retirar la povidona yodada y evitar la entrada de yodo en el espacio articular. - Insertar una aguja en la piel y luego en la articulacin, en el sitio marcado y aplicar anestsico local en la piel. - Se ha descrito la va de puncin lateral, medial o anterior de la rodilla. La va ms empleada es la lateral, aunque depende de la preferencia de cada mdico (9). Para la va lateral se traza una lnea imaginaria entre los bordes lateral y proximal de la rtula. La aguja se inserta en los tejidos blandos entre la patela y el
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fmur cerca de la interseccin de las lneas y dirigida a 45 grados hacia la parte media de la articulacin. Con el pulgar y el ndice de ambas manos se puede movilizar lateralmente la rtula palpando el espacio entre la rtula y el fmur, con lo que el espacio articular se abre para introducir la aguja de manera suave pero firme; no se deben realizar movimientos bruscos multidireccionales o tratar de vencer una resistencia inesperada por debajo de la rtula. Puncionar hasta entrar en el espacio articular, con una ligera inclinacin proximal de la aguja y justo por debajo de la rtula. Se aspira lentamente el lquido sinovial para comprobar su localizacin en el sitio deseado y para obtener suficiente cantidad con el fin de enviar tres tubos al laboratorio. - Para la va medial o interna, la aguja entra bajo la parte media de la patela (polo medio) y se dirige hacia el medio polo patelar opuesto. - Para la va anterior, la rodilla es flexionada entre 60 y 90 grados, y se inserta la aguja medial o lateral al tendn rotuliano y paralela a la meseta tibial. Esta va es la preferida por algunos mdicos por el acceso fcil a la articulacin en los casos avanzados de osteoartrosis. Sin embargo la va anterior puede producir un mayor riesgo de dao meniscal por la aguja. - Se puede mover con cuidado la aguja dentro de la articulacin para aspirar el mximo posible de lquido. - Si se va a realizar una infiltracin, se administra la medicacin sin cambiar de aguja. - Se extrae la aguja, se limpia el orificio y se cubre con un apsito o autoadhesivo estril. - Si con la puncin no se logra la extraccin deseada de lquido articular se puede intentar el abordaje por la cara interna de la rodilla o se puede recurrir al empleo de la ecografa para guiar la artrocentesis (6). - Se aconseja al paciente tener reposo relativo de la articulacin o inmovilizar la articulacin de forma pasiva o activa por un da, aunque no siempre se recomiende esto ltimo en forma rutinaria (6, 10). - Uso de analgsico por uno o dos das para un dolor posterior a la aspiracin (3).

Frecuencia
Se puede realizar la artrocentesis mximo entre tres y cinco veces al ao, dependiendo del criterio mdico y del resultado alcanzado con procedimientos previos.

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REFERENCIAS 1. Schumacher R, Glick L, Chen L. Evaluation of a knee and shoulder arthrocentesis training program for primary care providers. Rheumatol 2008; 35: 20832084. 2. Eisenberg JM, Schumacher HR, Davison PK, Kaufmann L. Usefulness of synovial fluid analysis in the evaluation of join effusion. Arch Intern Med 1984; 144: 715-719.
Physician 2002; 48:285-292.

3. Dooley P, Martin R. Corticosteroid injections and arthrocentesis. Can Fam

4. Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis 1999; 59:233-235. 5. Merino R. Monoartritis. En: Gonzlez Pascual E, ed. Protocolos de Reumatologa 2002 [citado 11 Ene 2006]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/ reumat/index.htm
tecucco

matology (SIR) recommendations for performing arthrocentesis. Reumatismo 2007; 59: 227-234. Pediatr Contin 2006; 4: 316-319.

6. Punzi L, Cimmino MA, Frizziero L, Gerloni V, Grassi W, Modena V, MonC, Ramonda R, Schiavon F, Spadaro A,Trotta F. Italian Society of Rheu7. Calvo C, Paz M, Daz-Delgado R. Artrocentesis e infiltracin articular. An

8. Torralba MT. Artrocentesis evacuadora. En: Benito FJ, Mintegi S, eds. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 Ed. Madrid: Ergon; 2002: 64. 9. Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the hip and knee. Am Fam Physician 2003; 67: 2147-2152. 10. Douglas Baker M. Arthrocentesis. En: Dieckmann RA, Fiser DH, Selbst SM, eds. Ilustrated textbook of pediatric emergency and critical care procedures. St Louis: Mosby; 1997: 609-612.

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