Unio dos Escoteiros do Brasil

Grupo Escoteiro Desterro 52/SC

Campus da Universidade Federal de Santa Catarina

FICHA DE INSCRIO DE MEMBRO JUVENIL

(PREENCHER EM LETRA DE FORMA)
REGISTRO NA UEB

RAMO: [ ] LOBINHO

[ ] ESCOTEIRO

[ ] SNIOR
CPF

[ ] PIONEIRO

NOME CANDIDATO

RG (Identidade)

ORGO EXPEDIDOR

ENDEREO COMPLETO BAIRRO ESCOLA e-mail CEP

TEL. RESIDENCIAL/TEL. CELULAR DATA NASCIMENTO ANO RELIGIO

NOME COMPLETO DA ME / RESPONSVEL

CPF

PROFISSO EMPRESA e-mail

RG (Identidade) TEL. COMERCIAL HOBBY

ORGO EXPEDIDOR TEL. CELULAR

NOME COMPLETO DO PAI / RESPONSVEL PROFISSO EMPRESA e-mail RG (Identidade) TEL. COMERCIAL HOBBY

CPF ORGO EXPEDIDOR/ESTADO TEL. CELULAR

Na qualidade de responsvel legal pelo candidato acima identificado, solicito a sua inscrio, estando ciente de minhas obrigaes como associado ao GRUPO ESCOTEIRO DESTERRO (GED): Participando ativamente das reunies do Conselho de Grupo, das comisses a que pertencemos por eleio ou convite, do Conselho de Pais, do Conselho de Escotistas do Grupo ou das atividades das sees do Grupo, conforme minha qualificao como membro do Grupo Escoteiro; Participando da manuteno do Grupo Escoteiro pelo pagamento das mensalidades ou cotas fixadas e cobradas conforme a deciso do Conselho de Grupo e pela colaborao efetiva nas campanhas financeiras. Ao preencher esta ficha voc estar, automaticamente, concordando com a cesso do uso do Direito imagem em campanhas institucionais promovidas pela UEB e GED, sem que isto reflita em danos morais de acordo com o previsto no Cdigo Civil, art. 11 ao art. 20. Florianpolis, ............. de ...................................... de ..............

ASSINATURA DO RESPONSVEL

ASSINATURA RESPONSVEL PELA INSCRIO NA SECRETARIA

UEB - Unio dos Escoteiros do Brasil SIGUE - Sistema de Informaes e Gerenciamento de Unidades Escoteiras
52/SC - DESTERRO

FICHA MDICA
Nome: Sexo: Altura: ANA MARIA FLORES Feminino 0.0 Data de nascimento: Peso: 0.0 13/04/1934 Tipo sanguneo: ( ) Sondas ( ) Marcapasso Fator RH: ( ) Aparelhos de audio Registro na UEB: 29459 - 4

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXLIO

( ) culos ( ) Outros Cite: ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentrios

DOENAS J OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO

( ) Asma ( ) Diabetes ( ) Sarampo Em tratamento: Informaes ( ) Bronquite ( ) Epilepsia ( ) Sinusite ( ) Catapora ( ) Hemofilia ( ) Caxumba ( ) Hemorragias ( ) Convulses ( ) Hepatite ( ) Desmaios ( ) Rubola

MEDICAMENTOS EM USO (CONTNUO OU NO)

Permite administrar medicamentos por profissionais em sade que atuam no Grupo? Informaes ( ) Sim ( ) No

EMERGNCIAS MDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsveis ( ) Pais Avisar em Emergncias ( ) Outro: Convnio mdico: No informado Mdico de Preferncia: ( ) Aceita decises mdicas Telefone N Carteirinha: Telefone ( ) Medicamentos ( ) Plantas ( ) Alimentos

INFORMAES GERAIS
Tem alergia? ( ) Outro tipo de alergia Cite: Possui impedimento fsico? Restries a alimentos? Problemas cardacos? Sabe nadar? sonmbulo? Deficincias: ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) Fsica ( ) Sim Cite: ( ) Sim Cite: ( ) Sim Cite: ( ) Sim ( ) Sim ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Intelectual ( ) Picada de inseto

DISTRBIOS PSICOLGICOS
Apresenta algum Distrbio de Comportamento? ( ) No ( ) Sim Cite: Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc. Exemplo: Distrbio de pnico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, Apresenta algum Distrbio Alimentar? ( ) No ( ) Sim Cite: Apresenta algum Distrbio de Ansiedade Fbica? ( ) No Data: ( ) Sim Cite: __________________________________________________________ (assinatura do Pai/Responsvel) Exemplo: Conduta, Hiperatividade por dficit de ateno, oposio desafiante, etc.