CAPITULO 5

III

Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI)

Tigest Ketsela, Phanuel Habimana, Jose Martines, Andrew Mbewe, Abimbola Williams, Jesca Nsungwa Sabiiti, Aboubacry Thiam, Indira Narayanan, Rajiv Bahl

Todos os anos morrem cerca de 11 milhes de crianas antes de atingirem o primeiro aniversrio. Em resposta a este desafio, a OMS e a UNICEF criaram no incio dos anos 90 a Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI), uma estratgia concebida para reduzir a mortalidade e a morbilidade infantil nos pases em desenvolvimento. O mtodo centra-se nas principais causas de morte das crianas e procura melhorar as competncias de manejo de casos dos profissionais de sade, melhorar os sistemas de sade e resolver a questo das prticas familiares e comunitrias. Porm, os mdulos originais da AIDI no incluam os cuidados de sade aos recm-nascidos doentes durante a primeira semana de vida, que a ocasio em que ocorre a morte de uma em cada trs crianas, e tambm no realavam a importncia dos cuidados de sade prestados em casa aos recm-nascidos. A AIDI converteu-se numa estratgia fundamental para a sobrevivncia das crianas em quase todos os pases da regio africana e criou uma oportunidade nica de melhorar as intervenes de sade nos recm-nascidos que recorrem AIDI como veculo para atingir esse objectivo. Incorporar regras de resoluo de problemas na AIDI e reforar as componentes da estratgia relacionadas com o sistema de sade e com a comunidade ter um impacto directo na sade dos recm-nascidos. Algum deste trabalho j se iniciou porque as directrizes gerais da AIDI e os materiais de formao foram revistos para inclurem a primeira semana de vida. Muitos pases africanos esto a pensar em adaptar a AIDI para que inclua os aspectos em falta dos cuidados a prestar aos recm-nascidos. Permanecem contudo algumas questes acerca da adopo da AIDI em frica. Por exemplo: as consultas de rotina, em casa, para a prestao de cuidados de sade na primeira semana de vida devem ser includas na estratgia da AIDI? A AIDI deve incluir os cuidados de sade por ocasio do parto? A formao em AIDI dever iniciar-se com o manejo das crianas com idade compreendida entre 0 e 2 meses, em vez de com o das crianas mais velhas? Que problemas se levantam ao tentar implementar a AIDI de modo eficaz? Como se podero combinar os mtodos complementares baseados nos servios de sade e na comunidade? Muitas lies se podero aprender dos pases, especialmente os asiticos, onde a AIDI j foi convertida em Ateno Integrada s Doenas da Infncia e Neonatais (AIDIN).

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 91

O problema
A sade das crianas est estreitamente relacionada com a sade e os cuidados prestados s suas mes. Enquanto o recm-nascido cresce, as prticas saudveis em casa e a assistncia sanitria s doenas so fundamentais para salvar vidas. A falta de assistncia sade, ou uma assistncia de m qualidade, tm efeitos nos recm-nascidos e nas crianas: Efeitos nos recm-nascidos: Todos os anos morrem em frica 1,16 milhes de bebs africanos no primeiro ms de vida e a causa principal so as infeces.A maioria dos cerca de 325 000 bebs que morrem de septicmia neonatal e de pneumonia poderia ser salva com simples prticas preventivas como uma pele limpa e cuidados prestados ao cordo umbilical, com amamentao e com calor corporal, e com melhor manejo dos que esto doentes, especialmente utilizando antibiticos.1 A maior parte das mortes de recm-nascidos ocorre entre bebs com baixo peso nascena (BPN), ou entre bebs com peso nascena inferior a 2 500 gramas. Cuidados simples prestados aos bebs de pequena dimenso e o tratamento precoce das complicaes salvariam muitas vidas de recm-nascidos. Contudo, nem as prticas de cuidados domsticos, nem os cuidados prestados aos bebs de pequena dimenso, ou at o tratamento das infeces dos recm-nascidos tm sido sistematicamente reconhecidos nos programas de sade da infncia, inclusive na Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI). Efeitos nas crianas: A falta de promoo da sade e dos respectivos servios orientados para os bebs tem tambm um impacto sobre as crianas mais velhas. As doenas graves durante o primeiro ms de vida podem resultar em incapacidades de longo prazo e em maus desempenhos escolares, mas h poucos dados concretos disponveis sobre estas graves doenas dos recm-nascidos e sobre os seus efeitos de longo prazo.As primeiras semanas de vida so fundamentais para definir comportamentos saudveis como a amamentao. Em frica s um tero dos bebs com menos de 6 meses so amamentados em regime de exclusividade.2

O pacote de AIDI
A estratgia de Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI) essencial para se conseguir a sobrevivncia e o desenvolvimento das crianas, um princpio fundamental da Conveno dos Direitos das Crianas. A estratgia tem como base os direitos humanos que garantem a assistncia mdica a todas as crianas, onde quer que vivam, e concretizada atravs do preenchimento de falhas nas reas do conhecimento, das competncias e das prticas comunitrias relativas sade das crianas, ao reconhecimento das doenas, ao manejo domstico das crianas doentes, e aos comportamentos adequados de procura de cuidados de sade. A estratgia de AIDI inclui trs componentes importantes: 1. Ateno integrada s crianas doentes nos servios e centros de sade 2. Melhoria do sistema de sade, especialmente na rea dos medicamentos e do apoio logstico 3. AIDI comunitria ou promoo de prticas familiares e comunitrias fundamentais As trs componentes da estratgia de AIDI so mais eficazes quando so implementadas simultaneamente. Por exemplo: a formao em AIDI para melhorar as competncias dos profissionais de sade para uma melhor gesto de casos nos servios de sade, acompanhada de esforos para a melhoria dos sistemas de sade, como a melhoria dos aprovisionamentos de medicamentos essenciais, teve como resultado uma diminuio de 13 por cento da mortalidade das crianas com menos de cinco anos de idade, na Tanznia3, no espao de dois anos. No Bangladesh, a assistncia em casa doena e a procura atempada de cuidados de sade

melhoraram atravs da AIDI comunitria e a formao em AIDI aumentou a qualidade da assistncia nos servios de sade. Esta combinao de abordagens da comunidade e dos servios de sade teve como resultado aumentos substanciais da utilizao dos servios.4 A Figura III.5.1 ilustra o efeito das intervenes das trs componentes da AIDI5 sobre a sobrevivncia.

FIGURA III.5.1

Melhorar a sobrevivncia das crianas atravs das trs componentes da AIDI

Fonte: Referncias5;6 Reproduzido com autorizao da OMS

92 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

III
Figure III.5.2

Manejo de casos no mbito da AIDI num centro de sade de nvel bsico, a nvel de referenciao de utentes e a nvel domstico
CENTRO DE SADE DE NVEL BSICO
Interrogar sobre os PROBLEMAS DAS CRIANAS SINAIS DE PERIGO GERAIS ROSA TRATAMENTO ANTES DA REFERENCIAO E DEPOIS DA REFERENCIAO INFORMAR os pais acerca da REFERENCIAO

NVEL DE REFERENCIAO
TRIAGEM DE EMERGNCIA AVALIAO E TRATAMENTO DIAGNOSTICAR E TRATAR ENFERMIDADES COMUNS GRAVES CONTROLAR OS PROGRESSOS DO PACIENTE INSTRUIR os pais acerca do tratamento
ACONSELH-LOS

AVALIAR os principais sintomas TOSSE OU DIFICULDADE DE RESPIRAR DIARREIA OU FEBRE CLASSIFICAR O ESTADO DA CRIANA E IDENTIFICAR O TRATAMENTO AMARELO TRATAMENTO ESPECFICO NO CENTRO DE SADE

CASA E FAMLIA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ORAIS E/OU TRATAR INFECES LOCAIS

AVALIAR SE H MALNUTRIO E ANEMIA VERDE MANEJO DOMSTICO

Diagnosticar OUTROS PROBLEMAS

acerca da alimentao e de quando devem regressar consulta

PROSSEGUIR com os tratamentos quando a criana regressar e, se necessrio reavaliar para detectar novos problemas

DAR ALIMENTOS E FLUIDOS (seguindo as recomendaes de nutrio) REGRESSAR AO CENTRO DE SADE QUANDO NECESSRIO

Fonte: Adaptado das referncias5;6

As funes de AIDI executam-se melhor quando as famlias e as comunidades esto ligadas com o centro de sade de nvel bsico que, por sua vez, est bem articulado com o nvel da unidade de referenciao. (Figura III.5.2) Este princpio o mesmo que foi exposto na Seco II relativo importncia de um servio continuado de sade em todos os nveis dos servios.

A AIDI combina a preveno e os tratamentos, centrando-se na criana e no apenas nas doenas em si. Os tipos de intervenes actualmente includas na estratgia de AIDI constam do Quadro III.5.1.

Quadro III.5.1

Tipos de intervenes actualmente includas na estratgia de AIDI

NVEL

TIPOS DE INTERVENO Preveno de doenas e promoo do crescimento Rponse aux maladies (soins curatifs) Reconhecimento rpido e manejo domstico das doenas Procura adequada de cuidados de sade Adeso aos tratamentos recomendados

Casa e comunidade

Promoo em casa e na comunidade das prticas de nutrio adequadas, aconselhamento para a amamentao e para a nutrio complementares Utilizao de redes mosquiteiras tratadas com insecticida Prticas adequadas de controlo de infeces Vacinaes Suplementao com micronutrientes Aconselhamento quanto amamentao e nutrio complementar adequada, por profissional de sade

Servios de sade

Manejo de casos de infeco respiratria aguda, de diarreia, de sarampo, de malria, de subnutrio e de outras infeces graves Aconselhamento sobre problemas da nutrio Ferro para o tratamento da anemia Tratamento anti-helmntico

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Cobertura actual da AIDI

A AIDI est actualmente a ser implementada em mais de 100 pases do mundo. Em Junho de 2006, 44 de entre 46 pases da frica Sub-Sahariana encontram-se em diversas fases da implementao da AIDI, com 27 deles a expandir-se j para l de alguns distritos inicialmente implantados. Catorze destes 27 pases esto a executar a estratgia em mais do que 50 por cento dos seus distritos (Figura III.5.3).
Figura III.5.3 Progressos na melhoria da AIDI na Regio OMS/AFRO em Junho de 2006

sinais clnicos simples de doenas neste perodo.12;13 Quando as regras foram originalmente criadas, considerou-se que os cuidados de sade prestados na altura do parto e na primeira semana deveriam ser aplicados principalmente atravs de programas de cuidados maternos, embora na realidade a assistncia aos recmnascidos se insira no espao que se situa entre os programas de cuidados de sade maternos e os de cuidados de sade s crianas.14 Alm disso, na implementao da AIDI, colocou-se a nfase na prestao de intervenes atravs do sistema formal de sade. Contudo, muitas das medidas mais simples e iniciais para salvar as vidas dos recm-nascidos requerem abordagens que se baseiam apenas na comunidade. As prticas fundamentais das famlias e da comunidade identificadas originalmente na estratgia da AIDI no se centravam nas prticas dos cuidados aos recm-nascidos, como a iniciao precoce da amamentao e os cuidados trmicos. Melhorar as intervenes aos recm-nascidos em cada componente da AIDI contribuiria para salvar muitas vidas de recm-nascidos, e beneficiaria igualmente a prpria AIDI atravs de uma maior integrao das trs componentes da estratgia. Deste modo, os programas de AIDI podem melhorar os cuidados continuados de sade ao promoverem actividades que melhorem as prticas dos cuidados de sade neonatais na famlia e ao prestarem apoio a recm-nascidos vulnerveis. Isto aplica-se em especial prestao de cuidados de sade aos bebs com baixo peso nascena (BPN), identificao de recm-nascidos com sinais de doena grave, facilitao atempada da referenciao dos pacientes para outras unidades, e melhoria da qualidade da assistncia s doenas dos recm-nascidos nos servios de cuidados de sade bsicos e nos servios para onde os pacientes so referenciados. O seguimento dos bebs com problemas identificados devido a uma enfermidade materna como a sfilis ou as infeces pelo VIH tornar-se-ia tambm uma prioridade dos profissionais de sade infantil em consequncia de melhorias introduzidas no processo de referenciao entre servios de sade materna e servios de sade infncia.

Fase inicial de implementao Fase de Expanso AIDI em mais de 50% dos distritos

A implementao da AIDI foi avaliada de duas maneiras: por meio do mtodo Analytic Review of IMCI7 e do mtodo MultiCountry Evaluation.5;6 Os relatrios respectivos constataram que a formao em AIDI melhora substancialmente a qualidade dos cuidados prestados nos servios de sade.3;8-10 Porm, enquanto alguns pases conseguiram atingir uma elevada cobertura, a maior parte deles avanou muito mais lentamente do que se esperava inicialmente.6 O foco da estratgia de AIDI em muitos pases tem-se centrado mais na formao dos profissionais de sade do que no equilbrio das trs componentes. Contudo, nos casos em que mais do que uma das trs componentes avanou em conjunto, como aconteceu na Tanznia e no Bangladesh, os progressos nas melhorias da sobrevivncia das crianas foram mais acelerados.4;11

Manejo de casos de doenas nos servios de sade de nvel bsico - Possibilidades de incluir as intervenes aos recm-nascidos
A primeira e mais eficazmente implementada componente da AIDI foi a ateno integrada s crianas doentes, internadas nos servios. O princpio fundamental consiste em melhorar a capacidade dos profissionais de sade para classificarem as crianas doentes, utilizando regras simplificadas para identificar doenas muito graves que requerem referenciao, e outras enfermidades mais simples que podem ser tratadas ao nvel dos servios bsicos. A verso genrica original da AIDI inclua regras de manejo de casos de crianas com uma semana a dois meses de idade. A formao centrava-se na identificao e no manejo de infeces locais graves, de diarreias, de bebs com baixo peso nascena (BPN) e de problemas de alimentao das crianas. As directrizes genricas de manejo de casos da AIDI foram recentemente revistas e devero servir de base para as adaptaes que os pases iro fazer no futuro. (Vide recursos dos programas na pgina 148). As directrizes revistas incluem as seguintes alteraes verso original: Regras baseadas em evidncias para a identificao e manejo de doenas na primeira semana de vida (doena muito grave como a asfixia, as complicaes de parto prematuro e as infeces graves, as infeces locais e a ictercia).12;13

Possibilidades de a AIDI melhorar a assistncia aos recm-nascidos

Ao enunciarem as principais causas de mortalidade infantil, as directrizes originais genricas da AIDI no incluram duas causas importantes de mortes neonatais durante a primeira semana de vida: a asfixia e o parto prematuro. As regras da AIDI relativas s crianas s tratavam da preveno e manejo das infeces aps a primeira semana de vida porque s recentemente se passou a dispor de informaes sobre a evoluo relativa a determinados

94 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

 Mais orientaes sobre os cuidados trmicos a aplicar aos bebs com baixo peso nascena (BPN), incluindo o aconchego pele-a-pele. Mais orientaes sobre a alimentao de crianas com BPN, incluindo a alimentao com leite materno espremido, e utilizando um mtodo alternativo de alimentao como um copo ou uma taa. Orientaes melhoradas sobre cuidados domsticos durante todo o perodo pr-natal, incluindo a amamentao precoce e exclusiva, manter o calor corporal da criana, cuidados de higiene ao cordo umbilical e pele, e procura atempada e adequada de cuidados de sade em caso de doena. Nos locais com elevada prevalncia de VIH, preveno da transmisso de me para filho (PTV). Os materiais revistos de formao em AIDI fornecem tambm orientaes sobre o que os profissionais de sade podem fazer quando um beb necessita de ser transferido para outra unidade de sade, mas se verifica que isso no possvel. Deve notar-se que as orientaes revistas de manejo de casos no incluem a assistncia aos recm-nascidos na ocasio do parto ou da reanimao neonatal. H contudo orientaes disponveis e mdulos de formao que podem ser adaptados para este efeito, e os profissionais que prestem assistncia aos partos devem consult-las para desenvolver ou melhorar as suas competncias. (Para mais informaes, vide Seco III.3)

AIDI comunitria - Possibilidades de aproximar s famlias a assistncia sade dos recm-nascidos A melhoria das prticas familiares e comunitrias atravs da AIDI-C foi oficialmente reconhecida como componente essencial da estratgia da AIDI na primeira reunio para Reviso Global da AIDI que ocorreu em 1997 (IMCI Global Review and Consultation Meeting). Nesta reunio, os participantes reconheceram que s a melhoria da qualidade dos cuidados prestados nos servios de sade no conseguiria atingir a almejada diminuio da morbilidade e da mortalidade infantil porque muitas auxiliares de assistncia sade ao domiclio no levam aos servios de sade para tratamento as crianas doentes. Diminuir a mortalidade infantil exige que haja uma parceria entre os profissionais de sade e as famlias, com apoio das comunidades. Os profissionais de sade devero interligar-se com as famlias e as comunidades para assegurarem que as famlias so capazes de prestar cuidados de sade adequados em casa para apoiarem o crescimento e o desenvolvimento saudveis das suas crianas. As famlias devem saber responder adequadamente quando os seus filhos esto doentes, reconhecer os problemas ou os sinais de doena nas suas fases iniciais, procurar assistncia adequada e atempada quando as crianas necessitem de cuidados adicionais, e depois aplicarem os tratamentos recomendados. A AIDI-C tem por objectivo alcanar as famlias e as comunidades onde elas vivam e constitui um meio de agir sobre crianas marginalizadas e difceis de alcanar. Alm disso promove e

III

Quadro III.5.2

Prticas familiares e comunitrias fundamentais

Promoo do crescimento e do desenvolvimento Amamentao exclusiva durante 6 meses Introduzir alimentao complementar adequada a partir dos 6 meses e continuar a amamentar at aos 24 meses Administrar micronutrientes adequados atravs de dieta e de suplementao alimentar Promover o desenvolvimento mental e psicossocial

Manejo domstico Continuar a amamentar e a dar mais alimentos e fluidos quando a criana estiver doente Prestar criana tratamentos domsticos adequados doena Tomar as medidas adequadas para prevenir e manejar as leses e os acidentes da criana

Procura de cuidados de sade e respeito pelos tratamentos prescritos Levar a criana aos servios de sade para completar todo o procedimento de vacinaes antes do primeiro aniversrio Reconhecer quando a criana necessita de tratamento fora de casa e lev-la a um profissional de sade Seguir os conselhos do profissional de sade quanto ao tratamento, ao seguimento e referenciao para outra unidade de sade Assegurar que todas as mulheres grvidas beneficiem de cuidados de sade pr-parto adequados e de vacinao com toxide tetnico durante a gravidez Incentivar a participao activa dos homens nos cuidados de sade s crianas e nas actividades de sade reprodutiva

Preveno da doena Proceder a um adequado vazamento das fezes, lavar as mos aps a defecao, antes de preparar as refeies e antes de alimentar a criana Assegurar que a criana durma sob redes mosquiteiras tratadas com insecticida Assegurar a preveno e os cuidados a pessoas infectadas e afectadas com VIH/SIDA Impedir a violncia contra as crianas, bem como as negligncias no seu tratamento, e tomar as medidas adequadas quando isso ocorra

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 95

possibilita a participao dos pais, das auxiliares de assistncia familiar e das comunidades no seu desenvolvimento e em aces que se iro traduzir na sobrevivncia e no desenvolvimento das crianas. H 16 prticas familiares e comunitrias fundamentais para cuidar das crianas, identificadas para a regio africana, conforme se menciona no Quadro III.5.2. Como parte do esforo de adaptao que os pases esto a desenvolver, alguns pases acrescentaram o registo dos partos. De entre as prticas comunitrias fundamentais existentes, para promover o bem-estar das crianas mais velhas, algumas tambm se dirigem sade dos recm-nascidos, contando-se entre elas as seguintes: Amamentao exclusiva at aos seis meses (tomando em considerao as polticas e recomendaes da OMS/UNICEF/ UNAIDS sobre o VIH e a alimentao das crianas)15;16 Reconhecimento rpido de sinais de perigo e procura imediata de assistncia mdica para tratamento das doenas Seguir os conselhos do profissional de sade acerca do tratamento, do seguimento e da referenciao para outras unidades de sade Assegurar que os bebs, as crianas com menos de cinco anos de idade e as mulheres grvidas nos pases com malria endmica durmam protegidas com uma rede mosquiteira tratada com insecticida Promover a participao activa dos homens nos cuidados de sade s crianas Assegurar que todas as mulheres grvidas compaream s quatro consultas pr-natais recomendadas, que recebam pelo menos duas doses de vacina do toxide tetnico, e se sujeitem ao tratamento intermitente preventivo da malria durante a gravidez Contudo, devem incluir-se mais prticas que melhorem a sade e a sobrevivncia do recm-nascido. Ao acrescentarem-se as seguintes prticas fundamentais AIDI-C aumentar-se-ia a eficcia do programa sobre a sade do recm-nascido: Iniciao precoce da amamentao, dentro da primeira hora aps o parto Manter o recm-nascido aquecido, incluindo o aconchego pele a pele (Vide Caixa III.5.1) Cuidados higinicos no cordo umbilical e na pele Alargar a cobertura da AIDI-C ao mesmo tempo que se promovem as prticas fundamentais de cuidados de sade para os recmnascidos poder ser difcil, mas pode fazer-se.17 A AIDI-C foi implementada a nvel comunitrio utilizando diversas metodologias para a prestao dos servios e da resultaram vrias prticas bemsucedidas. Por exemplo: a mobilizao social por meio de grupos de mulheres para melhorar os cuidados de sade s mulheres grvidas e aos recm-nascidos no Nepal conduziu a uma diminuio substancial da mortalidade neonatal, de acordo com um estudo.18 As consultas domicilirias de rotina para melhorar o Controlo PsNatal (CPsN) tambm foram repetidas com xito em diversos contextos programticos e de investigao19 (e.g. AIDI-C na ndia, e no programa Lady Health Workers no Paquisto). A gesto comunitria ou domiciliria das doenas um mtodo especialmente eficaz para diminuir a taxa de mortalidade neonatal em locais onde o acesso aos servios de sade muito reduzido e as referenciaes so difceis. Uma meta-anlise de diversos

estudos revelou que a gesto comunitria da pneumonia nos recm-nascidos foi eficaz para diminuir em 27 por cento todas as causas de mortalidade neonatal (18 - 36 por cento).20 Os estudos tambm identificaram certas dificuldades para tornar a estratgia operacional. Os trabalhadores comunitrios de sade (TCS), por exemplo, tiveram dificuldades para distinguir a pneumonia da septicmia e da meningite nos recm-nascidos. Noutro estudo realizado em Gadchiroli, na ndia, o manejo domicilirio da septicmia pelos TCS utilizando cotrimoxazol oral e gentamicina intramuscular foi eficaz para diminuir a mortalidade especfica da septicmia e a mortalidade global.21 Contudo, deve notar-se que este estudo que utilizou antibiticos injectveis teve lugar num local com quase nenhum acesso aos servios de sade, onde foi no entanto possvel a formao intensiva dos TCS e onde estes puderam seguir regularmente os doentes. Por consequncia, necessrio muito cuidado antes de se implementar o mtodo em grande escala. Actualmente, a OMS no recomenda o tratamento de infeces graves em recm-nascidos pelos TCS. Manejo das doenas nos hospitais - quais as possibilidades de melhorar os cuidados de sade e de salvar vidas Foram publicadas recentemente directrizes para a assistncia hospitalar de crianas e de bebs em locais com recursos limitados, como o Livro de Bolso da Assistncia Hospitalar s Crianas (Pocket Book of Hospital Care for Children). (Vide os recursos dos programas na pgina 148). O captulo sobre os problemas dos recm-nascidos descreve os cuidados a prestar durante o parto, incluindo a reanimao e o tratamento dos recm-nascidos com asfixia, infeces graves e BPN. As directrizes tambm enumeram as competncias necessrias para dar injeces intramusculares, para cateterizao intravenosa, para cateterizao da veia umbilical e para alimentao nasogstrica e podem ser utilizadas como normas para melhorar a qualidade da assistncia hospitalar. Embora existam directrizes, h poucos esforos concertados nos programas para melhorar a qualidade da assistncia s crianas nos hospitais distritais e escolares em frica, e ainda menos ateno se presta melhoria da assistncia hospitalar aos recmnascidos doentes. Em pases onde pelo menos metade dos partos ocorrem em hospitais, melhorar a qualidade da assistncia aos bebs doentes nas instalaes dos servios de sade um dos modos mais eficazes em termos de custo-benefcio para reduzir as mortes neonatais.1;22;23 A assistncia hospitalar eficaz dos recm-nascidos doentes requer que se adaptem as directrizes existentes, que se melhorem as competncias dos profissionais de sade, e que se melhorem as prticas de preveno das infeces e a logstica dos equipamentos e dos medicamentos essenciais. O manejo com xito das crianas doentes nos hospitais exige que se incluam intervenes essenciais como a reanimao neonatal, o tratamento de infeces e melhores cuidados de alimentao aos BPN e especialmente aos bebs prematuros.24 Todas as crianas beneficiam de cuidados pele-a-pele, especialmente num clima frio ou nos dias frios do ano. As crianas com baixo peso nascena que no estejam doentes e que pesem entre 1 000 e 2 000 gramas beneficiaro de Mtodo Me Canguru, MMC especialmente nos primeiros dias de vida. (Caixa III.5.1). Melhoria do sistema de sade Aumentar as capacidades dos recursos humanos, incluindo a melhoria das competncias dos profissionais de sade, deve ser complementado por infra-estruturas bsicas, por disponibilidade regular dos medicamentos, materiais, produtos e equipamento,

96 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

III
CAIXA III.5.1

Mtodo Me Canguru, MMC

O mtodo Mtodo Me Canguru, MMC um mtodo eficaz de cuidar de um beb pequeno com peso entre 1 000 e 2 000 gramas e que no tem qualquer doena grave. O MMC permite a manuteno do calor corporal, a amamentao, a proteco contra infeces, a estimulao e a manifestao de carinho. O beb fica despido, com excepo do gorro ou touca, da fralda e das pegas e colocado na vertical entre os peitos da me, com a cabea voltada para um dos lados. O beb depois atado ao trax da me com um pano e coberto com as roupas da me. Se a me no estiver disponvel, o pai, ou qualquer adulto, pode prestar estes cuidados pelea-pele. Estes cuidados prosseguem at que a criana j no os aceite, geralmente quando o peso excede 2 000 gramas. seguro prosseguir com o MMC em casa. As investigaes concluram que para bebs prematuros, o mtodo MMC pelo menos to eficaz como uma incubadora.25 Os bebs pequenos que so cuidados pelo mtodo MMC passam em mdia menos tempo nos hospitais, quando comparados com os que so tratados pelos mtodos convencionais, tm menos infeces e adquirem peso mais rapidamente, poupando ao hospital dinheiro e tempo e poupando tambm sofrimentos inesperados famlia.

assim como por superviso e monitorizao cooperantes. Os esforos para chamar a ateno dos decisores de polticas para a importncia do peso que representam as doenas das crianas com menos de cinco anos e para nveis adequados de investimento tiveram como resultado que a AIDI e a sade dos recm-nascidos passaram a ser colocadas em lugar de maior destaque nas preocupaes locais e internacionais.26;27 Este contexto favorvel e as competncias de gesto que o sustentam so necessrios para a prestao de servios de sade eficazes a todos os nveis: comunitrio, unidades de sade bsicas e hospitais. Acrescentar medicamentos, materiais e produtos para tratar enfermidades comuns dos recm-nascidos s listas de medicamentos e de materiais e produtos da AIDI uma medida fundamental para assegurar a disponibilidade desses artigos. Um controlo adequado pode ajudar a melhorar os cuidados prestados aos bebs e s crianas. Os programas podem utilizar listas de controlo (checklists) para avaliar a qualidade dos cuidados prestados aos recm-nascidos, o que pode ajudar a avaliar o processo de gesto de casos de bebs doentes e o desenvolvimento das competncias dos profissionais de sade. Determinados indicadores de controlo devero detectar o nmero de bebs doentes nos servios de sade que sejam referenciados para outras unidades devido a doenas graves, assim como o de crianas que estiveram em contacto ps-natal de rotina com profissionais de sade. Devem disponibilizar-se informaes locais sobre os problemas de sade dos recm-nascidos e das crianas e sobre os nveis do investimento a elas afectados, para assim ajudar os decisores de polticas no processo de tomada de decises e na definio de prioridades relativas s intervenes e implementao dos programas. Adaptar a AIDI para salvar as vidas dos recm-nascidos - colocar o N em AIDNI Adaptar a AIDI para melhorar os cuidados de sade aos recmnascidos exige que se organize ou que se revitalize um comit

nacional de peritos tcnicos e de partes interessadas para debaterem as questes especficas do novo pacote de AIDI. O comit dever tomar em considerao o estado actual da sade neonatal, assim como o dos programas de sade materno-infantis. Quando se adaptem para utilizao ao nvel dos servios bsicos as directrizes de manejo de casos da AIDI devem fazer-se as seguintes perguntas fundamentais, com o objectivo de se melhorar a assistncia sade dos recm-nascidos: Qual deve ser o contedo da formao? Recomenda-se vivamente que a AIDI inclua o manejo de neonatais durante a primeira semana de vida. Por outras palavras, a seco da AIDI sobre as crianas dever descrever os cuidados a aplicar aos bebs aps o parto e at aos 2 meses de idade. Em todos os locais, os materiais que fazem parte da AIDI devero ter a capacidade de tratar as doenas graves dos bebs (infeces graves, asfixia e complicaes de partos prematuros) diarreias, problemas de alimentao e cuidados a prestar s crianas com baixo peso nascena. As infeces gonoccicas dos olhos podem ser acrescentadas lista nos locais onde a epidemiologia local sugira que estas infeces constituem um problema. Dever ponderar-se a incluso da ictercia, tendo em conta que ela, embora seja uma causa importante de incapacidades, no uma causa importante de morte. Infelizmente, os sinais clnicos no so um meio de confiana para detectar ictercias que requeiram tratamento.12;13 A AIDI genrica revista no inclui assistncia durante o parto porque todos os profissionais de sade presentes durante esse evento devero ter igualmente competncia para tratar da me durante o parto e, geralmente, estes no so os mesmos que prestam s crianas servios de AIDI. Relativamente ao assistente especializado ou a locais especficos onde o profissional que esteja a receber formao em AIDI esteja tambm presente durante o parto, poder recorrer-se a um mdulo complementar de formao para cuidados de sade aos recm-nascidos durante o parto, incluindo a reanimao. Para este efeito pode adoptar-se

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o curso em ingls, intitulado Making Pregnancy Safer - Essential Newborn Care da OMS. Qual dever ser a sequncia da formao? Na verso genrica da AIDI, a formao principia com o manejo de uma criana desde os 2 meses at aos 5 anos, seguida do manejo de um lactente. Alguns pases, como a ndia e a Etipia, inverteram a sequncia da formao, de modo a dar maior nfase sade do recmnascido. Esta deciso tem vrias implicaes. A parte comum da formao (como o conceito de classificao codificada de acordo com cores, os sinais clnicos, como a respirao rpida e a respirao ofegante, etc.) ter de ser ensinada logo no incio, utilizando a seco dos lactentes, com idade entre os 0 e os 2 meses. Isto exige que todos os manuais sejam reescritos ou reformulados e aumenta a proporo de tempo dedicada seco do curso que trata dos bebs com 0 a 2 meses de idade. At data no h evidncias que confirmem que inverter a sequncia da formao leve a uma melhoria mais acentuada das competncias do pessoal de sade. A recomendao em vigor diz que no necessrio inverter a sequncia se for dedicado tempo suficiente formao relativa ao tratamento dos bebs de 0 a 2 meses de idade, incluindo os recm-nascidos. Quanto tempo deve durar a formao? Talvez a maior vantagem da formao em AIDI seja a nfase posta no aumento das competncias atravs de aulas prticas. As directrizes para o manejo de casos de AIDI recomendam pelo menos trs aulas prticas na formao clnica sobre bebs de 0 a 2 meses, que cubra a avaliao e o tratamento de doenas graves, os problemas de alimentao e os dos bebs com baixo peso nascena, todos eles

incluindo componentes de assistncia em casa, o que implica que so necessrios pelo menos 2 e meio a 3 dias para transmitir ensinamentos acerca da seco dos bebs de 0 a 2 meses. Se estiver a ser implementada a formao completa de 11 dias, recomenda-se que pelo menos um tero do tempo total de formao seja dedicado aos tratamentos daqueles bebs - um mnimo de trs dias, portanto. Se o curso de formao que estiver a ser ministrado for de curta durao (seis dias, por exemplo) pelo menos 40 por cento do tempo deve dedicar-se aos cuidados daqueles bebs, ou seja um mnimo de dois dias e meio. Quando este perodo de tempo no for vivel em determinado pas, dever recorrer-se a estratgias alternativas de reforo das competncias, como as prticas clnicas em servio, supervisionadas, no perodo que se segue formao. Onde formar? Os servios que prestam assistncia a doentes externos no so em geral adequados para ensinar as prticas clnicas destinadas aos bebs de 0 a 2 meses. As aulas prticas clnicas devem ser organizadas em enfermarias para doentes internados, em servios de urgncia e em enfermarias ps-natal dos hospitais. A estratgia das prticas clnicas para bebs de 0 a 2 meses difere ligeiramente da destinada s crianas mais velhas, que tem lugar na maior parte das vezes num servio de consultas externas. Uma das estratgias para prestar CPsN s mes e aos recmnascidos consiste nas consultas domicilirias realizadas por trabalhadores de sade dos servios ou da comunidade. Acrescentar esta componente AIDI exigiria mais aulas prticas para realizar consultas domicilirias e pelo menos mais um dia de formao.

Quadro III.5.2

Adaptao da AIDI a AIDIN na ndia - decises fundamentais e razo de ser

Questo Primeira semana de vida Assistncia durante o parto

Deciso tomada pelo comit de adaptao indiano Incluir o tratamento de infeces, ictercia, hipotermia, problemas de alimentao e BPN No includo

Razes Uma grande proporo de mortes de recm-nascidos na ndia ocorre durante a primeira semana de vida Nem todo o pessoal presta assistncia aos partos. Existem manuais complementares para melhorar as competncias dos profissionais que prestam assistncia aos partos Na ndia, quase metade das mortes de crianas com menos de cinco anos ocorre no perodo neonatal. necessrio prestar mais ateno aos recm-nascidos A modificao da sequncia implica que as seces comuns (por ex. mtodo de classificao) sejam ensinadas juntamente com o tratamento das doenas nos lactentes; so necessrias 3 aulas prticas de clnica e 1 aula prtica para consultas domicilirias Os lactentes doentes no so geralmente levados s consultas externas, mas sim s consultas de urgncias, admitidos em enfermarias para internamento, ou ficam em casa

Sequncia da formao Perodo de formao

Os lactentes antes dos bebs mais velhos

50 por cento de todo a durao da formao

Prtica clnica

3 aulas de prtica clnica - (i) doena grave: em consultrio de urgncia e em enfermarias de doentes internos (ii) problemas de amamentao: enfermarias ps-natal, (iii) BPN: enfermarias de doentes internos e enfermarias para ps-natal 1 aula prtica de consulta domiciliria na comunidade 3 consultas domicilirias de rotina por trabalhadores comunitrios, apoiados por pessoal dos servios de sade, na primeira semana de vida - 1, 3 e 7 dias para todos os recm-nascidos.Trs consultas semanais adicionais para os bebs com BPN - na 2, na 3 e na 4 semanas

Assistncia domiciliria de rotina para cuidados ps-natal

A cobertura de CPsN reduzida, especialmente na primeira semana, e os trabalhadores comunitrios existentes podem ser utilizados para prestar CPsN no domiclio

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Exemplos do processo de adaptao em diversos pases O processo de adaptao pode diferir em cada pas, e o pacote final pode no ser o mesmo, mas importante ponderar os prs e os contras de cada op. O quadro acima resume as decises tomadas na ndia quanto adaptao. Algumas destas decises s podem ser aplicadas especificamente no contexto indiano. Alguns pases africanos tambm adaptaram a AIDI de modo a incluir os cuidados de sade aos recm-nascidos: Na Tanznia, acrescentaram-se s regras da AIDI a assistncia doena na primeira semana de vida e o curso normal de 11 dias para formao em AIDI. Na Etipia, devido s limitaes impostas pelos custos operacionais e ao tempo que o profissional de sade tem de ficar afastado do local de trabalho para receber formao, o Ministrio da Sade pediu que o curso de formao fosse mais curto. Em resposta, a formao foi diminuda de 11 para 6 dias e acrescentou-se ao curso um nmero substancial de componentes, incluindo consultas domicilirias a todos os bebs, uma regra para os cuidados de sade a aplicar aos bebs doentes, e cuidados adicionais aos bebs com baixo peso nascena, incluindo MMC em casa. No Malawi, os cuidados aos recm-nascidos e aos doentes com VIH/SIDA foram includos simultaneamente a fim de evitar revises repetidas e separadas ao programa de formao. Alm disso, como no Malawi os recursos humanos so uma limitao importante, decidiu-se reduzir a durao do curso para 6 dias, pelo menos durante a fase piloto, juntamente com a deciso de proceder a uma avaliao do nvel das competncias.

Qualidade inadequada dos cuidados a nvel comunitrio: pode haver problemas legais envolvidos por as polticas do governo e dos organismos profissionais no permitirem que os TCS sejam responsveis pelo tratamento de bebs doentes, mesmo quando o acesso aos cuidados nos servios de sade diminuto. necessria urgentemente uma estratgia para ultrapassar estas restries polticas ou legais para que se possam prestar cuidados de sade que podem salvar a vida de recm-nascidos e de crianas que os no esto a receber a nvel comunitrio. Esto neste momento a ser desenvolvidos instrumentos para aumentar a capacidade das consultas domicilirias e das actividades comunitrias pelos TCS e outros prestadores de servios de sade comunitrios. Procura de cuidados de sade As famlias possuem geralmente conhecimentos insuficientes acerca de como procurarem assistncia mdica para as crianas doentes. Isto ainda mais complicado devido s prticas tradicionais que mantm as mes e os bebs isolados em casa por diversos perodos de tempo. Alm disso, muitas vezes ficam no escuro ou em locais mal iluminados que tornam difcil detectar quaisquer problemas, especialmente no beb. necessrio aumentar a conscincia entre a comunidade e melhorar nela os comportamentos de procura de cuidados de sade para os recm-nascidos doentes. Como interligar os cuidados comunitrios com os cuidados dos servios de sade As ligaes entre as comunidades e os servios de sade so muitas vezes frgeis. Nem h monitorizao cooperante adequada dos servios de sade relativamente s comunidades, nem um sistema eficaz de referenciao de doentes do TCS para o servio de sade bsico ou de primeiro nvel. Dado que os recm-nascidos gravemente doentes identificados ao nvel da comunidade ou dos servios de sade bsicos correm um elevado risco de morte dentro de poucas horas, extremamente importante criar e melhorar as ligaes entre a comunidade e os servios de sade. Estes servios e a comunidade devem trabalhar em conjunto para melhorarem a qualidade dos servios de sade e para aumentarem a sua utilizao. Membros seleccionados da comunidade podem participar nas componentes no tcnicas da superviso. Embora haja muitas vezes algumas organizaes que trabalham a nvel comunitrio, geralmente elas trabalham de maneira fragmentada. Para que tenham o mximo impacto, todos os esforos para reduzir as mortes dos recm-nascidos e das crianas devero ser coordenados e as suas metodologias devero ser harmonizadas. Dever haver uma linha aberta de comunicaes entre os diversos intervenientes da comunidade e outros nveis. Os governos devero tambm coordenar intervenes com base na comunidade, empreendidas por diversos parceiros.

III

Dificuldades
A AIDI significa estar criada uma possibilidade importante de se melhorarem os cuidados de sade aos recm-nascidos, mas h dificuldades a vencer para a implementar eficazmente e para melhorar nela as intervenes e os cuidados de sade aos recm-nascidos. Oferta de servios Adaptao de manuais e formao e reciclagem de profissionais de sade: A adaptao de manuais um processo intensivo que requer tempo, recursos e coordenao, assim como o envolvimento das diversas partes interessadas ao nvel do pas. A reciclagem de profissionais de sade formados em AIDI de acordo com manuais adaptados tem implicaes relativas aos recursos, em termos de custos directos e tambm de custos de oportunidade para os trabalhadores porque lhes ocupa o tempo em que deviam estar a prestar servios. Recursos humanos e financeiros insuficientes: uma das dificuldades para a introduo de melhoramentos na AIDI tem consistido em abranger um grande nmero de profissionais de sade, recorrendo a cursos caros e de longa durao. Para acelerar os melhoramentos, alguns pases adoptaram pequenos cursos de AIDI que abrangem muitos profissionais. necessrio avaliar estes esforos e a qualidade dos cuidados prestados. Mesmo que o curso seja encurtado, so necessrios pelo menos dois dias e meio a trs dias para a seco dos lactentes. Pode haver tambm dificuldades quanto a conseguir uma quantidade suficiente de recm-nascidos, especialmente recm-nascidos doentes, para servirem de exemplos nalguns servios de sade, o que limita a escolha dos locais de formao. A prpria natureza das doenas desses bebs pode tambm impedir uma observao e um estudo minucioso. Por conseguinte, podem ser necessrios mtodos criativos, como vdeos.

Medidas prticas para melhorar a sade dos recm-nascidos na AIDI

Revitalizar um grupo nacional linterligado com a task force da AIDI: convidar peritos da rea tcnica e partes interessadas para debaterem o novo pacote da AIDI. Adaptar as directrizes revistas da AIDI: as directrizes de formao da AIDI devero ser adaptadas para incluir o tratamento das doenas na primeira semana de vida, incluindo a assistncia domiciliria e os cuidados adicionais aos bebs de baixo peso nascena. J se encontram disponveis projectos que constam do folheto genrico, manuais de formao e um guia de adaptao para servirem de base a este processo.

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 Implementar as directrizes revistas Formar/Reciclar profissionais de sade: os profissionais de sade j formados em AIDI devero passar por um curso de reciclagem para lhes serem transmitidos conhecimentos sobre os manuais adaptados. Os profissionais de sade ainda sem formao em AIDI devero submeter-se a um curso totalmente revisto que inclua componentes tanto para os lactentes, como para crianas mais velhas. Dever dedicar-se um mnimo de dois dias e meio a 3 dias para a formao na parte do curso dedicada aos lactentes. Incluir medicamentos para o tratamento de recmnascidos na lista de medicamentos essenciais: os ministrios da sade devem ser incentivados e apoiados para inclurem na sua lista de medicamentos essenciais, medicamentos e produtos fundamentais para os tratamentos aos recm-nascidos. Incluir prticas familiares fundamentais nos cuidados de sade aos recm-nascidos e estratgias para aumentar a cobertura: a lista de prticas familiares fundamentais adoptadas pelos pases dever ser revista para incluir prticas adicionais que tenham um impacto positivo na sobrevivncia do recm-nascido. Devem acelerar-se os esforos para promover estas prticas atravs de aces de aconselhamento nos servios de sade, de aces semelhantes pelos TCS e similares, e de debates nos grupos de mulheres. Melhorar a qualidade da assistncia hospitalar e a dos sistemas de referenciao de doentes Prestar cuidados de sade em comunidades onde o acesso aos servios de sade difcil: as consultas domicilirias de rotina pelos TCS para prestarem CPsN, a assistncia domiciliria adicional s crianas com baixo peso nascena (BPN), o manejo comunitrio das infeces locais e a referenciao de doentes graves para unidades de sade devem ser solues a ponderar para se aumentar a cobertura das intervenes em reas remotas. Documentar e partilhar experincias: os pases devero documentar e partilhar as suas experincias e os seus esforos para melhorar a sade dos recm-nascidos atravs da AIDI. Devem incentivar-se os intercmbios de informaes entre os pases do hemisfrio sul. extremamente prioritrio criar procedimentos para avaliar as competncias dos profissionais de sade aps a sua formao em AIDI, testar nas consultas domicilirias de rotina as regras de deteco de recm-nascidos com problemas, e comparar a eficcia dos diversos mtodos de prestao de intervenes baseadas na comunidade.

para onde so referenciados os doentes graves contribua para a melhoria da sobrevivncia dos recm-nascidos em frica. A adaptao das regras revistas da AIDI, incluindo as das prticas de tratamento dos recm-nascidos que ainda no constam na AIDI-C e a melhoria da assistncia hospitalar aos recm-nascidos so medidas fundamentais deste processo. A adopo de uma estratgia conjunta OMS/UNICEF/Banco Mundial para a sobrevivncia de crianas, desenvolvida em colaborao com a Unio Africana, proporcionar um quadro de polticas que levar a uma maior integrao das intervenes em prol da sade dos recm-nascidos que j esto includas nos programas que se ocupam da sobrevivncia das crianas. A implementao da AIDI de modo eficaz para melhorar a sobrevivncia dos recm-nascidos enfrenta diversas dificuldades. Em muitas situaes, a AIDI foi implementada de modo a incluir lactentes e crianas nos servios de sade, mas no consegue abranger as crianas da comunidade, o que uma situao que prejudica bastante a sua sade, especialmente a dos recmnascidos. Podem ser necessrias estratgias complementares, como as consultas domicilirias por profissionais de sade integrados na comunidade e que prestem CPsN de rotina. Alm disso, as regras da AIDI incluem a referenciao dos lactentes com problemas graves para um servio de nvel superior. Porm, so necessrios muito mais esforos para conseguir referenciaes atempadas e para garantir que os centros de referenciao possam prestar os cuidados de que os recm-nascidos necessitam.

Medidas prioritrias para melhorar a AIDI de modo a solucionar os problemas de sade dos recm-nascidos
Finalizar as regras globais e o guia de adaptao da AIDI Revitalizar um grupo nacional ligado task force da AIDI Adaptar as directrizes revistas da AIDI para os lactentes, incluindo por conseguinte a primeira semana de vida Implementar as directrizes revistas Formar e reciclar os profissionais de sade Incluir medicamentos para os recm-nascidos na lista dos medicamentos essenciais Incluir prticas familiares fundamentais de assistncia sade dos recm-nascidos e estratgias para aumentar a sua cobertura Melhorar a qualidade da assistncia hospitalar e melhorar os sistemas de referenciao Prestar cuidados de sade em servios comunitrios de reas com acesso muito difcil aos servios de sade Documentar e partilhar experincias

Concluso
A AIDI, a funcionar j em quase todos os pases da frica Sub-Sahariana, proporciona uma oportunidade nica para se melhorarem rapidamente as intervenes de sade destinadas aos recm-nascidos, especialmente os cuidados a prestar s infeces graves. provvel que o reforo da componente da AIDI relacionada com os recm-nascidos e implementada aos nveis da comunidade, dos servios de sade bsicos e das unidades

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