O APOIO MATRICIAL COMO ARRANJO DA GESTO MUNICIPAL EM SADE Dbora Cristina Bertussi1 Laura Camargo Macruz Feuerwerker2

Resumo: No processo de consolidao do SUS, um grande desafio para as gestes municipais alterar o padro hegemnico das prticas de sade no sentido da integralidade. Na tese que deu origem a este artigo, foi analisada a experincia da gesto municipal em sade em Joo Pessoa, em particular os vrios dispositivos utilizados para ativar essa transformao. Foram utilizados observao direta, reconstruo de cenrios/fatos por meio de grupos de discusso com atores envolvidos e documentos de fonte secundria. Destacam-se como significativos o intenso investimento para a produo de coletivos, a educao permanente em sade e o apoio matricial na gesto e na ateno. Neste artigo analisamos o processo de produo do apoio, que se mostrou potente dispositivo para disparar mltiplas conexes no interior da rede de servios e para qualificar a presena da gesto no cotidiano da produo do cuidado nas unidades de sade. Palavras chave: gesto em sade, trabalho, sade da famlia, cuidados integrais em sade. Resumen: En el proceso de consolidacin del SUS, un grande reto a los gobiernos municipales es cambiar las prcticas de salud hacia la integralidad. En la tesis que origin este artculo, fue analizada la experiencia de la gestin municipal en Joo Pessoa, en particular los dispositivos utilizados para activar esos cambios. En la invesytigacin han sido utilizados observacin directa, reconstruccin de escenarios con los actores involucrados, adems de documentos de fuente secundaria.Dentre los procesos desarrollados se destacan como significativos la intensa apuesta en la produccin de colectivos, la educacin permanente en salud y el apoyo matricial en la gestin y en la atencin.En este artculo analizamos el proceso de produccin del apoyo, que se mostr un dispositivo potente para disparar mltiples conexiones al interior de la red de servicios y para calificar la presencia de la gestin en el cotidiano de la produccin del cuidado en las unidades de salud. Palabras llave: gestin en salud, trabajo, salud de la famlia, cuidados integrales en salud. Summary: In the process of consolidation of Brazilian National Health System, a big challenge is the change of the healthcare orientation towards a comprehensive and patient-centered model. The thesis in which this article is based is an investigation about the experience developed in Joo Pessoa, where several innovative arrangements and strategies have been developed in order to activate the mentioned changes. Direct observation, reconstruction of scenes/facts with the participation of the involved actors as well as secondary data had been used. Most significant were the efforts to produce collectives, permanent education in health as well as the process of support developed to strengthening both the management and the healthcare actions. In this article the process of building this support action is studied. It has shown to be a very powerful tool to produce multiple connections inside the health services network and to improve the quality of management and care giving. Key words: healthcare management, work, health family, comprehensive healthcare

Professora Assistente da Universidade Federal da Paraba, aluna do Programa de ps-graduao da Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ na Linha de Pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade. 2 Professor Doutor em Sade Pblica, Professor Adjunto da Faculdade de Sade Pblica da USP e Professor Colaborador da Linha de Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade.

1.

INTRODUO H , particularmente no que diz respeito s modalidades de organizao das

prticas de gesto e de ateno a sade para concretizar os princpios da universalidade, equidade, descentralizao, integralidade e participao social. O desafio alterar o padro hegemnico de gesto e da produo das prticas de sade na perspectiva de construir um desenho tecnoassistencial mais cuidador. Ou seja, articular um conjunto de recursos tecnolgicos e de modalidades assistenciais, ordenados como estratgia institucional, para produzir a ateno sade das pessoas e das populaes com base em suas necessidades de sade (Merhy, 2002), (Feuerwerker, 2005), (Ceclio, 2009). Esse no tem sido um problema brasileiro somente. As grandes dificuldades para o manejo dos agravos crnicos sade das populaes, por exemplo, tm levado a que, em vrios pases, seja ampliado o olhar para os arranjos de gesto necessrios para assegurar a continuidade e a integralidade do cuidado. Para tanto, cada vez mais, envolvem-se servios de diferentes tipos, equipes multiprofissionais e participao ativa dos usurios e das organizaes comunitrias na construo dos projetos teraputicos designados como patient centered ou usurio-centrados, como dizemos por aqui (Berson,E. et al, 2006), (Docteur, E. et AL, 2003), (Greene, A et al, 2009), (Hwang, K et al, 2009). (Ouwens et al, 2009). Considerando a natureza micropoltica do trabalho em sade e a compreenso de que governa (e planeja) quem executa, partimos do suposto de que, apesar de haver governo, a gesto em sade no nica, nem exercida somente a partir do ncleo central, j que h vrios coletivos operando, alguns institucionalmente na gesto, outros operando em outros mbitos, mas
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atravessando-se mutuamente. Essas idias se apiam em vrios autores que tratam do tema como Emerson Merhy (2002, 2006, 2007, 2008, 2009), Laura Feuerwerker (2009), Luiz Ceclio (2009). Portanto, na busca pela integralidade, humanizao e qualidade da ateno sade, a desconstruo da lgica predominante (mdico-hegemnica e hospitalcentrada) se faz no espao da micropoltica, no espao da organizao do trabalho e das prticas de sade. Por isso to importante transformar a gesto e criar mecanismos para que a autonomia dos trabalhadores possa ser trabalhada na direo dos compromissos com as necessidades dos usurios (BRASIL, 2005a).

2.

O PERCURSO METODOLGICO Este artigo fruto de uma pesquisa de doutorado, um estudo cartogrfico,

que analisou os distintos dispositivos de gesto disparados na gesto municipal de sade de Joo Pessoa. Na pesquisa, foram utilizados a observao direta, o registro de reunies, o dirio de campo, a reconstruo de cenrios/cenas/fatos por meio de grupos de discusso com atores envolvidos e tambm fontes secundrias. As

fontes secundrias foram documentos produzidos pelos atores/autores que vivenciaram o processo e divulgaram suas opinies/produes na organizao por meio de relatrios de gesto, e-mails, documentos internos, trabalhos apresentados em eventos, projetos institucionais, boletins epidemiolgicos etc. Essa garimpagem foi feita na perspectiva de registrar a histria, captar os sujeitos, suas afetaes e sua formulao, a cada momento, no processo. Construindo sentido, como cartgrafa, tentamos acompanhar as linhas que se formaram e desmancharam para entend-las

Outro conceito importante para este estudo o de sujeito militante. Merhy (2004) prope que os sujeitos que esto na produo do SUS e investigam suas prticas por meio da pesquisa esto to implicados com a situao, que, ao interrogar o sentido das situaes em foco, interrogam a si mesmos e a sua prpria significao enquanto sujeitos destes processos. Importante esta considerao, pois fomos parte integrante da gesto municipal estudada e, neste sentido, a pesquisadora mergulhou sobre a vida da organizao e sobre si prpria, ou seja, ao analisar o processo, necessariamente colocamo-nos em anlise. Esta pesquisa partiu da anlise micropoltica do cotidiano, pretendendo interrogar os diversos sentidos cristalizados na instituio, criticar o que estava posto como verdade e instigar os atores sociais a refletirem sobre os efeitos das prticas coletivas que (re)produzem, evidenciando as relaes de poder, as afeces e as caixas de ferramentas encontrados no campo de investigao, tentando

desmanchar territrios constitudos e convocando criao de outros territrios instituintes. O projeto de investigao foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ sob o processo 201/09. Todos os sujeitos participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.

RESULTADOS Joo Pessoa, capital da Paraba, viveu a partir de 2005 um momento singular

de investimento macio na qualificao das polticas sociais. Municpio de 702 235 habitantes, plo regional, a estrutura orgnica da secretaria de sade apresentava-se ainda como a das tradicionais instituies pblicas de sade, que
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privilegiam as relaes verticalizadas, centralizao de poder, decises tomadas no topo da pirmide do organograma, dificultando que os prprios servios, no nvel local, atuassem direta e efetivamente nas definies e aes no cotidiano da instituio. Desde o incio da gesto, o objetivo da Secretaria Municipal de Sade era produzir uma transformao radical na ateno sade, sabendo que a mudana das prticas s seria possvel com base na construo de compromissos coletivos. Neste caminho, o matriciamento da gesto foi pensado como um dispositivo para a mudana das relaes dentro da gesto, particularmente entre o nvel central e as equipes dos distritos de sade; uma estratgia para a construo de

responsabilidades compartilhadas no apoio s equipes de sade da famlia. Assim, as vrias reas do nvel central,dos hospitais e servios especializados designaram representantes para acompanhar e apoiar o trabalho pelas equipes tcnicas de cada um dos cinco distritos. Semanalmente havia momentos de encontro para, conjuntamente, identificar problemas relevantes da gesto da produo da sade nos territrios e construir estratgias para seu enfrentamento. Desse modo foi possvel estabelecer relaes de cooperao e co-responsabilizao pelas aes desencadeadas, ampliando a articulao da gesto para favorecer a integralidade da ateno em todo o sistema de sade. Ao lado do matriciamento das estruturas de gesto foi institudo o apoio. Os apoiadores so profissionais de sade da equipe tcnica dos distritos que, segundo arranjos multiprofissionais, eram responsveis por acompanhar e apoiar o trabalho das equipes de sade da famlia. Apesar de haver uma equipe, sempre havia um

apoiador mais diretamente responsvel pelo apoio a cada unidade, os demais sendo acionados conforme as necessidades. Esse arranjo, que incluiu o matriciamento das estruturas de gesto e o apoio s ESF, foi denominado, na tese, apoio matricial rizomtico. Prparaentar os problemas e a liberdade para a construo de novos arranjos e espaos de experimentao e cooperao - entre partes que antes nem se encontravam. Contribuiu para que a gesto construsse uma nova compreenso sobre o cotidiano das unidades e as complexidades da produo do cuidado. Proporcionou que se construsse vnculo e responsabilizao entre a equipe de gesto e as equipes do cuidado, com base em maior conhecimento da rede de ateno a sade, seus problemas, potencialidades e no dilogo e pactuao de agendas para o enfrentamento dos problemas conjuntamente identificados. Numa das vrias oficinas de avaliao do processo, foram apreciados aspectos muito positivos da experincia: o matriciamento uma proposta interessante, uma forma de aproximar as pessoas da gesto e das unidades de sade... ento o matriciamento um espao de aproximao da rede, onde a rede se encontra para pactuar diversas coisas...; ... ah! eu entendo como outra lgica de trabalho. A maneira como a gente trabalhava era de caixinhas, de estar em uma coordenao, um setor, sem ver o todo, sem noo de uma dimenso maior. Agora a gente passa a ter outra lgica de trabalho, agora voc tem uma viso mais ampla do seu prprio conhecimento;

o matriciamento levou a gente para esse lugar onde as coisas acontecem, potencializa a discusso, discutir o fazer junto, um espao em que todos se potencializam muito;

o matriciamento um arranjo, uma forma de se organizar, construda a partir do compartilhamento do saber, pois pessoas de diferentes lugares da gesto e de diferentes formaes profissionais tm a oportunidade de conversar, compartilhar e enfrentar conjuntamente os problemas. Todas elas tm saberes especficos, mas quando se compartilha o saber, a produo bem mais rica. um jeito de organizar, em que se considera que a interlocuo e a aproximao de diferentes saberes pode potencializar a prtica, possibilitando uma mais integral;

o matriciamento foi a oportunidade de estabelecer uma aproximao muito mais forte entre as unidades de sade, os distritos sanitrios e o nvel central da secretaria. Podemos discutir e planejarem cima da realidade local, a partir do que a gente v nas equipes, do que efetivamente existe. Outro fator de fundamental importncia foi potencializar a equipe tcnica dos distritos sanitrios: hoje, elas trabalham com um conceito muito mais amplo de sade. Quando cheguei no distrito sanitrio foi um verdadeiro desafio, pois tive que entender do cuidado da enfermagem, do tcnico de enfermagem, olhar para o trabalho da odontologia. E hoje o matriciamento potencializou muito o trabalho da equipe tcnica e na

qualidade do apoio que as equipes de apoiadores vm dando aos trabalhadores; o matriciamento uma reorganizao no processo de trabalho que potencializa a articulao e participao de maneira horizontal.Antes o fluxo era da secretaria para os distritos e dos distritos para as unidades de sade. Hoje ns temos uma

participao mais horizontal e uma troca de saber de experincia muito rica, que s ajuda a gente a crescer; 4. Discusso Um primeiro plano para analisar as vrias modalidades/possibilidades de apoio o mobilizado pelo conceito de devir no nosso caso o devir-apoiador. Deleuze e Parnet (1998, p. 03) colocam que (...) Devir jamais imitar, nem fazer como, nem ajustar-se a um modelo, seja ele de justia ou de verdade. No h um termo de onde se parte, nem um ao qual se chega ou se deve chegar. Na medida que algum se torna, o que ele se torna muda, tanto quanto ele prprio. Os devires no so fenmenos de imitao, nem de assimilao, mas de dupla captura, de evoluo no paralela, npcias entre dois reinos." Ento, o devir-apoiador se produziria na tentativa de aprender a ultrapassar uma subjetividade fundamentada no eu, a deslocar do ser do eu e da conscincia para os devires. H que compreender e aceitar que somos muitos em um, que as vezes somos A, as vezes somos B, as vezes D (...) e as vezes Z e que essa multiplicidade produzida no encontro, a partir dos agenciamentos mtuos. Certamente, liberar-se das imposies, das instituies e mesmo, de uma certa maneira, do eu-pessoa, o movimento fundamental . necessrio reconhecer que no se pode aprender sem comear a se desprender. A se desprender, antes de tudo e sempre, de si. Um segundo plano o das intercesses. Merhy (1997, 2000, 2002) designa espao intercessor como aquele em que cada uma das partes, neste caso apoiador e trabalhador, se colocam com toda sua inteireza: necessidades, projetos, ansiedades, dores, medos, desejos, sonhos, potencialidades, em um dado contexto,
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e a que est a potncia do trabalho vivo em ato. Trabalho vivo aquele que est em ao, que vai se dando, que vai se fazendo no prprio ato, por cada trabalhador. No trabalho em sade, que se produz no encontro entre trabalhador e usurio, a centralidade do trabalho vivo muito significativa, tendo ele (o trabalhador) uma certa autonomia em relao sua ao, ao seu poder de decidir coisas em seu micro espao, segundo um certo recorte interessado. Merhy (1997) denomina esta autonomia como autogoverno. Ento, em todo lugar em que ocorre um encontro entre trabalhadores de sade, trabalhador de sade e usurio, operam-se processos tecnolgicos (trabalho vivo em ato) que visam produo de relaes de escutas, vnculo, implicao e responsabilizaes, as quais se articulam com a constituio de produo de inveno e criao (ou de captura e de repetio, dependendo de como se processa o encontro e dos agenciamentos que produz). Deste ponto de vista, o trabalho do apoiador no se configuraria como uma prtica puramente tcnica, mas como uma prtica relacional, reproduzindo-se a si num dado contexto o tempo todo e acionando tecnologias em vrios campos, inclusive o das tecnologias leve-duras e duras. Neste sentido, os processos intercessores no trabalho de apoio a equipes de sade apontam para um reconhecimento de ser essa uma produo intensamente micropoltica. Olhando este processo de produo, o apoio s equipes de sade funcionaria como um dispositivo que provoca estranhamentos, rudos, tenses, conflitos, criao, inveno e potencia no enfrentamento de problemas cotidianos. Os encontros e desencontros nestas relaes so matria prima para instituir novos jeitos de relacionar os vrios reas/setores das SMS com cada equipe de sade e revelar uma dinmica instituidora que se abre a novas linhas de
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possibilidades no desenho do modo de organizar a gesto do cuidado em sade, permitindo a introduo de modificaes no cotidiano do servio em torno do processo de trabalho de cada equipe, mais comprometido com as necessidades de sade individual e coletiva. Por outro lado, esse espao que se configura no momento dos encontros define um espao de autogoverno, em que se expressam desejos, projetos, tecnologias disponveis por parte de cada trabalhador, num exerccio permanente de negociao com os projetos polticos da gesto. Ento, em funo do trabalho vivo em ato e dos espaos intercessores, todos os trabalhadores de sade so gestores, pois fabricam cotidianamente o modelo de ateno, em disputa ou consonncia com as propostas da gesto e com as propostas dos demais trabalhadores. nesse espao exatamente que as propostas de controle buscam se inserir/interferir. Neste sentido o agir em sade, em sua micropoltica, traz cena, permanentemente, as tenses autonomia versus controle num territrio de disputa e produo incessante. Um terceiro plano de constituio/anlise diz respeito a como se produzem as relaes no organograma - de modo arborescente ou rizomtico - pois as mesmas se do em disputa. A produo de coletivos, ou melhor, os coletivos em ao configuram-se com maior potncia quando h brechas para o debate intenso e cotidiano do que fazer, como fazer e porque fazer a gesto. Neste sentido, o arranjo matricial pode ser a expresso de um organograma rizomtico, entendendo que o rizoma composto de linhas e pontos, sendo que todas as linhas e pontos se conectam ou podem se conectar, sem obedecer a relaes de hierarquia ou subordinao. Para todos os lados e todas as direes. O rizoma tem como principio a conexo e caracteriza-se por ser um campo coletivo de foras dispersas, mltiplas
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e heterogneas. O arranjo matricial, como montado em Joo Pessoa, matriciando as vrias reas da gesto e do cuidado, pode ser uma forma de organizao das relaes por meio da necessidade de conexo e no porque a priori se tem o comando. O organograma explicita quem /exercita o comando numa determinada organizao. O matriciamento prope desproduzir esse lugar de comando, a partir do autogoverno de cada um e dos entres fabricados por meio dos coletivos. Como prope Foucault (2004), o poder deve ser compreendido como uma relao difusa e capilarizada pela sociedade. Quando diz poder, no se refere a uma instncia que estenda a sua rede de maneira fatal, uma rede cerrada sobre os indivduos. O poder uma relao. Alm disso, toda prtica da liberdade est estritamente relacionada a uma dimenso tica existente nos jogos polticos. E toda prtica da liberdade necessariamente implica a presena ativa de relaes de poder, enquanto relaes de foras que interagem em um determinado espao-tempo. A presena das relaes de poder atesta as possibilidades de ao que, em maior ou menor grau, comparecem sempre produzindo interferncias. Neste sentido, nas relaes produzidas a partir do matriciamento, quaisquer que sejam elas, em suas vrias direes e sentidos, o poder est sempre presente e se manifesta na disputa, ou seja, na relao que cada um procura dirigir ao outro. So relaes sob diferentes formas e que so mveis, ou seja, podem se modificar, no so dadas a priori e nem de uma vez por todas. Ento onde h relaes de poder, h possibilidades de resistncia, h liberdade, no modo de pensar, de agir, de falar etc. O matriciamento produzido em planos nos quais qualquer ponto pode conectar com outro, configurando uma rede sem um ponto fixo, sem ordem determinada, sem unidade fixa. Espaos constitudos por um princpio de multiplicidade que no busca unidade nem no sujeito nem no objeto, mas nos
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movimentos dos fluxos das redes que se configuram pelos agenciamentos entre sujeitos/objetos/lugares. O matriciamento deve ser compreendido, ento, como espaos construes desmontveis e conectveis que se abrem para o ilimitado. Se pensarmos o matriciamento como um conceito-ferramenta para provocar conexes entre reas/setores/projetos e entre campos de conhecimento, ou melhor, provocar o desmanche de hierarquias na configurao organizacional e do conhecimento, podemos desconstruir a idia da fora matriz como decalque ou como base ou como modelo e tom-la como lugar em que se geram e se criam coisas. O matriciamento como uma alternativa ao vertical. Para produzir relaes horizontais entre profissionais de distintas reas/projetos e campos de

conhecimento. Neste sentido o matriciamento pode ser entendido como a construo de momentos relacionais em que acontece a troca de saberes/afetos entre os profissionais de diferentes reas ou setores, com o objetivo de aumentar a chance de as equipes estabelecerem relaes de cooperao e responsabilizarem-se pelas aes desencadeadas, num processo de produo da integralidade da ateno em todo o sistema de sade. Reconhece-se que cada trabalhador de sade e cada usurio operam com uma concepo de sade e de cuidado; que no espao do encontro com o usurio que se concretiza o momento de autonomia do trabalhador para expressar e operar suas concepes; que h mltiplos projetos de sade (ocultos) operando, em disputa, tentando prevalecer sobre os demais. Assim, o apoiador mergulha nesse espao de disputa, procurando criar espaos de encontro que favoream o dilogo e a pactuao entre gesto e trabalhadores, entre os trabalhadores e entre trabalhadores e usurios tanto
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incidindo sobre a organizao dos processos de trabalho, como sobre a produo do cuidado em si. No mbito da produo do cuidado pode possibilitar agregao e combinao de diferentes saberes e tecnologias para enfrentar a complexidade e desestruturao dos problemas de sade, favorecendo a construo de redes de conversao. Podemos, ento, pensar no conceito-ferramenta do motriciamento, pois motriz quer dizer fora que d movimento, aquela que faz mover, que imprime movimento motor. De fato, existem algumas foras que produzem e/ou dificultam o movimento nos processos de produo da gesto e do cuidado em sade. Entretanto, a potncia das foras motrizes depende do contexto, da configurao das equipes de sade, dos apoiadores, etc, existindo assim, uma ou mais foras motrizes durante os acontecimentos na produo do apoio, configurando situaes de cooperao ou comunicao motriz e em situaes de oposio ou contra-comunicao motriz. O quarto e ultimo plano que atravessa essa produo a caixa de ferramentas do apoiador para operar o apoio s equipes de sade. Como diz Merhy (2002), caixa de ferramentas que funcione com potncia de bssola para o pensar num terreno de tensionamentos e desafios, em meio aos quais o "agir em sade" se afirma como uma experincia radical de (re)inveno da sade como bem pblico e potncia de luta "a servio da vida individual e coletiva". Ento, a "caixa de ferramentas" conceito-fora que compe o plano de consistncia para as anlises micropolticas, que funciona indagando "o que se passa entre", nos caminhos que se criam por entre impossibilidades no cotidiano das prticas de sade. Neste sentido, h que se pensar na necessidade de fabricar uma caixa de ferramentas que amplie a potncia do encontro entre trabalhadores e apoiadores
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para a produo de inveno e inovao para o enfrentamento criativo do cotidiano das unidades de sade. Emerson Merhy (2005) problematiza esse tema, interrogando se seria possvel pensar um modelo anti-hegemnico que torne a dinmica microdecisria mais pblica, possibilitando que ela seja capturada pelo mundo das necessidades dos usurios, ao invs de ser capturada pela lgica da produo de procedimentos ou dos interesses de cada trabalhador. E apresenta dispositivos que comporiam uma caixa de ferramentas com poder de fogo suficiente para enfrentar tal dilema. Nessa caixa de ferramentas entram desde os protocolos de cuidado, estratgias de encontro e afetaes, at um conjunto de idias e modos de interveno buscados no campo das tcnicas de Governo, de modo a compor ncleos de tecnologias leves e leve-duras (MERHY, 1998)3 que favoream a instituio de novos arranjos no modo de fabricar sade. A nica indicao segura para atravessar o pesado campo dos institudos, para enfrentar o fogo cerrado dos interesses em jogo e dos embates cotidianos que se realizam nas organizaes, rumo a outras cartografias alm do institudo, seria a possibilidade de permeabilizar os espaos institucionais no interior dos servios de sade para que neles atue a fora instituinte do usurio .

A proposta de Mehry (1998), que defende a idia de que o trabalho em sade mobiliza ao menos trs tipos de tecnologia: duras (equipamentos, medicamentos), leve-duras (conhecimentos estruturados, como clnica e epidemiologia) e leves (tecnologias relacionais que possibilitam a produo de relaes intersubjetivas entre trabalhador e usurio). Dependendo do arranjo desses tipos de tecnologia, o trabalho em sade mais ou menos cuidador e mais ou menos efetivo. Os diferentes modelos tecnoassistenciais em sade se diferenciam tambm pelas distintas nfases no arranjo tecnolgico do trabalho em sade.

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Ento, como favorecer novos agenciamentos capazes de estabelecer diferentes conexes simultneas? Como se estabelecem os afetos, j que impossvel separar o conhecimento da subjetividade por ele produzida? Uma questo fundamental pensar o mundo a partir dos sentidos, dos efeitos de sentido, de traar rotas de deslocamento, de fugir das linhas duras, molares; de tensionar essas linhas, construindo linhas moleculares, criando movimento, gerando incertezas, possibilitando viver o cotidiano de outras formas, valorizando mais as multiplicidades do que as diversidades necessrio e produzindo considerar as

desterritorializaes/reterritorializaes.

tambm

aes/paixes que atravessam esses corpos, as transformaes incorpreas, permitindo o atravessamento dos elementos suplementares e no claramente perceptveis. Ao buscar uma linha de fuga, buscamos novas territorialidades, pois essa busca pode favorecer uma modalidade de aprendizagem cuja finalidade no exista a no ser como possibilidade de reinveno, permitindo novos

agenciamentos. Vale ressaltar que a intensidade das relaes produzidas no trabalho depende da interao entre as pessoas e neste caso da interao entre o apoiador e os trabalhadores das unidades de sade. Se essa interao for pautada pelo

desenvolvimento de interaes que ampliem a capacidade de agir, sero produzidos movimentos instituintes para interinventar em parcerias linhas de fuga do institudo. Numa situao diametralmente oposta, quando sofrem uma diminuio da intensidade na interao com os trabalhadores de sade, enfraquecem a capacidade de agir.

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Trazemos a seguir uma idia de diagramas. O diagrama uma emisso porque as relaes so ligaes mveis e no-localizveis (DELEUZE, 1988). Os diagramas servem para pensar uma tipologizao dos apoiadores com as mscaras criadas a partir dos encontros e dos acontecimentos vividos com os trabalhadores de sade, buscando identificar os movimentos predominantes. Porque eles foram para este encontro para indicar, normalizar, controlar e fiscalizar, mas tambm se desmanchar, desterritorializar e afetar.

OS APOIADORES E SUAS MSCARAS Os diagramas so um modo de tipologizar os modos de apoiar, ou seja, os modos como diferentes mscaras tomaram corpo de real quando se efetuaram (Rolnik, 2006, pg. 31). E assim numa variao de personagens de circo, desenvolvemos a idia do mltiplo em ns, dos vrios e distintos que somos, dependendo das afeces produzidas e considerando as singularidades existentes. Os personagens conformando diagramas. Os personagens-mscaras. Trabalhar as vrias mscaras do apoiador a partir dos personagens do circo nos ocorreu porque os espetculos de ilusionistas, acrobatas, contorcionistas, domadores afetam o grande pblico em suas emoes. Os personagens do circo se produzem nas afetaes que provocam no pblico. Assim tambm os apoiadores se produzem no encontro com as equipes, produzindo uma drstica mudana de emoes com seus movimentos. As afetaes que atravessaram as relaes entre apoiador e equipes; equipes e apoiadores; apoiadores e equipe de gesto se traduzem nos mltiplos personagens. Esta tipologizao dinmica: em diferentes momentos o mesmo
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apoiador se efetua em distintas mscaras, a depender dos encontros e agenciamentos disparados. O apoiador-mgico a mscara que se produz no encantamento que o apoiador exerce sobre as ESF, fazendo-as apaixonadas para qualquer tipo de movimento produzido. A dimenso qualitativa do encantamento mgico consiste, no geral, em qualidades imaginrias, ou melhor, imaginadas pelas ESF. O apoiador-mgico utiliza em sua caixa de ferramenta a "tecnologia do encantamento", porque provoca nas ESF necessidades e desejo, motivando-as a "experimentar a realidade sob uma forma encantada". abrir um entre, um entreato, entrecena, um intervalo, uma pausa dinmica na realidade, um espaotempo de atuao capaz de provocar devires. Uma brecha para o dilogo. Um movimento quando encanta permite aos partcipes rever suas formas de entender o mundo, devires que abrem em potncia outras para reinventar o cotidiano. Os encontros so como evento mgico, que vem da mistura dos corpos e lhes atribui sentido. Afetamentos mtuos. O sentido que se forma a partir dos acontecimentos. Esta a magia, a arte de compor-se com o mundo real, de transformar o cotidiano, de romper com a repetio, de afectar-se pelas foras, atribuindo um sentido sempre diferente, inusitado e mgico. reconhecer, em cooperao, uma nova composio das aes de sade, para o encantamento e transformao do mundo do trabalho, para escapar dos padres estabelecidos nos protocolos, criando um novo estilo na vida no trabalho. O apoiador-mgico porta sua caixa de ferramentas: tecnologias leve-duras e as que so produzidas em ato. O apoiador-mgico convida a pensar, a criar, a
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inventar e a construir. A ampliar as possibilidades do pensamento, pensar nas diferenas, nas multiplicidades, encarar a existncia dentro de um plano de imanncia do vivido, do experimentado. Provocar movimentos do pensamento, resolver problemas, viver. Convite a pensar em alternativas como potncia de transformao, redimensionando o cotidiano como campo de foras que desconstroem os modelos a favor da afirmao da diferena. Como um ilusionista, sugestiona iluses que confundem e surpreendem, por darem impresso de que algo impossvel aconteceu, como se o apoiador tivesse poderes sobrenaturais. No entanto, esta iluso da magia criada totalmente por meios naturais e baseada na destreza do apoiador em manejar as tecnologias leve-duras e leves, numa situao em que os movimentos mais recorrentes envolvem transformaes e solues de questes aparentemente insolveis e tudo o que desafia a explicao, exigindo solues at ento no encontradas. Apoiador-palhao assim como o apoiador-mgico tem sua ao

desencadeada a partir do encontro, da mistura de corpos e das afeces mtuas e seu mote para o encontro ocorre tambm a partir do inesperado. E tem no riso, que vai escapando da boca, envolvendo o corpo todo em face daquilo que os palhaos de verdade conseguem fazer naquele espao-tempo, que o exerccio da liberdade do seu apresentar-se. com essa liberdade de propiciar novos encontros, que os apoiadores-palhao utilizam dispositivos que acionam a equipe por meio da sensibilidade (usando arte de vrios modos) para produzir um espelho que torna possvel discutir a relao entre os trabalhadores, com a liberdade de se entregarem e quebrarem a rotina massacrante do cotidiano de uma unidade de sade.

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A relao entre apoiador-palhao e as equipes de sade margeia fracassos e conquistas, entre experincias, reflexes e novas aes. Em seu empenho de construir-se com o outro em mudanas, afeta to intensamente que leva as equipes de sade a querer sair deste lugar conhecido entre elas: o da imobilidade diante de tantos problemas, o da clnica pobre, desumana, desimplicada e

desresponsabilizada. Onde est a potncia da desterritorializao neste caso? Acontece porque a ao poder ser provedora de imagens instantneas, capazes de fabricar a partir do caos a alegria para sair do imobilismo recorrente. Produo de outros modos de existncia. Palhaar um acontecimento excede o prprio agir apoiador; oportunizar que sobressaiam os talentos, experincias, a inveno e criao para enfrentar o cotidiano. A ao do apoiador-palhao se faz na quebra das expectativas e na coragem de se expor ao fracasso e desiluso, expor os conflitos. No pode ser apoio pelo apoio, no caso do apoiador-palhao o cerne a improvisao e a participao das ESF, transformando o encontro num espetculo aberto . Para improvisar preciso que o apoiador tenha uma grande capacidade de escuta. Os processos de subjetivao nos quais se aprende, experimentam-se variaes de si e do agir, fugindo dos automatismos, dos padres, dos modelos e dos protocolos. O apoiador-palhao brinca com isso, tornando visveis as armadilhas da norma, evidenciando esse jogo. Alteridade, que pressupe, necessariamente, uma abertura para o outro. A abertura para deixar-se capturar pela imprevisibilidade da vida; no s deixar-se atravessar pelos imprevistos, mas tambm produzi-los. Operar na imprevisibilidade arriscar-se. Agir de modo extremamente rpido e muito lentamente, conforme a situao. Aprender a abrir-se para escutar o que est fora,

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sem reagir mecanicamente, e a produzir mudanas de estado instantneas. O apoiador-palhao lida fundamentalmente com as afetaes mutuas. O movimento no partir do pressuposto que tudo acontece de forma mgica. No se exerce a partir de solues impossveis para os outros. Ao contrrio, sua potncia se explica na relao com a equipe e isso implica necessariamente o encontro, a presena. O apoiador-palhao est vivo, vibrando, em suas intensidades. Esta mscara-palhao para o apoiador se constitui no jogo, no poder de afetar e ser afetado, elevado ensima potncia na efetuao do encontro para o acontecimento. O apoiador-equilibristaest entre ser ou no ser um supervisor, entregar-se ou no ao institudo, abrir-se ou no ao encontro com as equipes de sade. Vivendo entre altos e baixos, toma decises em movimento. E no exatamente deste lugar, ou melhor, deste entre-lugar, que falam os apoiadores? A mscaraequilibrista atua no espao entre o fora e o dentro do padro normativo. Entretanto, mesmo com o medo e a presso para atuar como supervisor, s vezes ele consegue escapar da captura do institudo. Ocupa um territrio em produo viva, instituda a partir do desmanchamento de normas e rotinas, na medida em que vai se equilibrando, que resiste aos discursos de enquadramento, tentando inmeras linhas de fuga, atuando com prudncia. O apoiador equilibrista no olha para onde pisa. Em sua travessia, no o olho que v, porque ele ser cada vez melhor quanto mais dominar o equilbrio. E no oscilar entre o que seriam as normas e rotinas institudas e o espao produtivo da criao e inveno na relao com as equipes de sade. Mas se sente

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confortvel onde puder juntar as duas, como se fosse um mediador que anda de mos dadas entre uma e outra. Nas arquibancadas, ficam mudos aqueles que desejam prever o movimento. Para eles, fio e equilibrista so coisas distintas, cada qual como uma coisa em si, desafiando a gravidade. Ento, as conexes solidrias tornam-se uma espcie de rede de segurana que permite aos apoiadores-equilibristas desencadear

movimentos. Estas so as proezas acrobticas sobre um fio de arame suspenso. O equilibrista ousa o impossvel e desafia despreocupadamente as leis da gravidade. O apoiador-equilibrista convida a conviver com a posio fronteiria entre a corda e o abismo, que desassossega, inquieta e desconforta para romper e abrir para o que Rolnik (2007) chama de dimenso experimental da vida. Este convite para manterse nas bordas, entre o equilbrio ou a fuga de qualquer desestabilizao e a mudana, no se realiza sem riscos, ao expor-se s foras que favorecem a manuteno do institudo. Apoiador-contorcionista, mscara que aparece quando h pura adequao. A contoro posio forada e incmoda; d a impresso de deslocamento, mas adequao. Neste sentido o apoiador-contorcionista se adequa a situao instituda, sobressaindo pela capacidade de controle preciso e harmnico sobre os movimentos. Como os contorcionistas que efetuam com o corpo posies quase inconcebveis, o apoiador-contorcionista representa poder institudo e, portanto, pode gerar admirao, mas para controlar. Nesse processo, claro, s vezes, seno muitas vezes, produz o inverso; resistncia e averso. Apoiador-cuspidor de fogo uma mscara que aparece quando os vrios movimentos do apoiador produzem uma imagem de muitos rudos e desconfortos.
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Esta mscara se produz pela prpria falta de ferramentas para lidar com a produo da relao, e em sendo assim, os movimentos duros parecem labaredas de fogo. Sua intensa movimentao se faz a partir do medo que o fogo provoca, controlando e fiscalizando. A conseqncia ruidosa e conflituosa; o nico recurso existente cuspir fogo, cobrar relatrios, controlar horrios, controlar materiais. Como um drago enfurecido, cuspir fogo seu nico movimento. Apoiador-amestrador na tentativa de domar a equipe utiliza a coero e a fiscalizao como ferramentas de trabalho. Sua ao pautada basicamente na transmisso de informao/ comandos. Esta produo est basicamente centrada em seu conceito de educao, em que no h mtodo para encontrar tesouros nem aprender, mas um violento adestramento que percorre inteiramente todo o indivduo. O apoiador-amestrador no encontro com as equipes de sade tem um a priori, uma relao de poder disciplinar com a fera que quer domesticar. Essa idia de adestramento do corpo e da mente trabalhada por Foucault em Vigiar e Punir: a a correta disciplina" mencionada como arte do "bom adestramento" (..). (..) A disciplina "fabrica" indivduos; ela a tcnica especfica de um poder que toma os indivduos ao mesmo tempo como objetos e como instrumentos de seu exerccio. No um poder triunfante que, a partir de seu prprio excesso, pode-se fiar em seu superpoderio; um poder modesto, desconfiado, que funciona como economia calculada, mas permanente. Humildes modalidades, procedimentos menores, se os compararmos aos rituais majestosos da soberania ou aos grandes aparelhos do Estado. E so eles justamente que vo pouco a pouco invadir essas formas maiores, modificar-lhes os mecanismos e impor-lhes seus processos. Foucault diz que o saber passa pela subjetividade humana, embora nos dias de hoje tente-se qualificar
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o saber como conjunto de contedos adquiridos em determinada especialidade. A disciplina pensada enquanto forma de dominao, e o poder disciplinar possui como principal diretriz a funo de adestrar (Foucault, 2004). O apoiador-amestrador no se prope a se relacionar ou se misturar com as equipes de sade e tende a decompor ou a destruir, em parte ou totalmente. Esta a sua relao caracterstica. Sua ao est pautada pela prescrio de tarefas a serem executadas pelas equipes de sade. Vale reafirmar que as mscaras revelam momentos de encontro. So planos para analisar os encontros entre apoiadores e equipes. Cada apoiador pessoa mobiliza as diferentes mscaras em diferentes momentos a depender das circunstncias e dos agenciamentos mtuos. As mscaras so um exerccio de pensamento para decompor multiplicidades.

5. CONSIDERAES FINAIS De tudo isso foi possvel aprender que a fora dos processos micropoltica e que para a instaurao de uma micropoltica a favor da autonomia necessrio operar nos diversos planos em que gestores, trabalhadores e usurios transitam para produzir-se e encontrar-se em mtua afetao na vida e no sistema de sade. Como cartgrafas aprendemos que devemos nos colocar, sempre que possvel, numa posio que permite acolher o carter finito ilimitado do processo de produo de realidade, utilizando um "composto hbrido", feito do olho e do corpo vibrtil. Apreender o movimento que surge da tenso, seus fluxos de intensidades, escapando do plano de organizao de territrios, desorientando as cartografias,

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desestabilizando as representaes e, por sua vez, representaes estacando o fluxo, canalizando as intensidades, dando-lhes sentido. A idia de mscaras da Suely Rolnik (2007) interessante no somente para falar de apoiadores, mas tambm de gestores e de trabalhadores de sade na produo do cuidado, pois no estamos falando dos indivduos, mas das diversas mscaras que eles constroem nos diversos encontros em diferentes cenrios. Uma mscara a expresso de intensidades, operadora de intensidades e est sempre em montagem e desmontagem. A mscara condutora de afeto em ato. Mas a mscara tambm pode desmanchar, ou melhor, perder a capacidade da conduo de afeto em ato. Experimentar os vrios arranjos de apoio abriu perspectiva para entender a porosidade na produo dos encontros, na criao incessante e efervescente nos movimentos instituintes e institudos, permitindo chegar ao plano das intensidades, possibilitando pensar e (re)inventar fora das regras, protocolos e das certezas, abrindo espaos para os momentos imprevisveis, para o inusitado. Trata-se de agenciar modos de fazer a gesto e o cuidado em sade, dar espaos diferena. Isso vem ao encontro de Nietzsche (1995), que coloca a esttica como possibilidade para dar formas criao e expresso s multiplicidades. Os dispositivos disparados pela equipe de gesto s viram alguma coisa se algum provocar e cuidar esse o papel do apoiador, produzir conexo, problematizar em ambos os sentidos. O gerente de unidade de sade pode ser um partcipe fundamental desse processo, mas precisa de companhia, de respaldo e de espelho. E quando no existe a figura do gerente, como em Joo Pessoa, o processo ganha complexidade ainda maior. O apoiador fundamental no entre
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lugar, pois o apoio se constitui na micropoltica do encontro entre apoiador e as equipes de sade, apoiador e equipe de gesto, entre profisses, saberes e desejos, mobilizando distintas ofertas, relacionadas organizao do processo de trabalho e produo do cuidado, reconhecendo a mtua constitutividade entre a produo e gesto do cuidado. E como cuidar dos afetamentos provocados, por apoiadores transversalizados na rede de servios de sade em seus movimentos intensos e densos? Neste caso, como coloca Rolnik (2007), a segunda linha de vida pode ser bem evidenciada, quando o campo da experimentao e dos ensaios, num vaivm incessante e ilimitado, que nos possibilita interinventar outras formas de fazer a gesto em sade. A experimentao e o ensaio no significam repetir, mas criar, ir a fundo no campo das intensidades. A repetio no pode ser vista como um dj vu, como uma generalizao. importante criar zonas de visibilidade para as linhas de fuga em permanente construo no campo da gesto (Merhy, Feuerwerker e Cerqueira, 2010). necessrio, ensaiar, experimentar, at que algo novo se constitua. Para se desfazer em seguida... Colaboradores Dbora C. Bertussi realizou a pesquisa sob orientao acadmica de Laura C. M. Feuerwerker e as duas autoras participaram igualmente da redao deste artigo.

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18/10/2008

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