GUAS DE REHABILITACIN PEDITRICA

JORGE HUMBERTO CASTILLO SILVA Mdico Fisiatra, Epidemilogo, Doctorando en Ciencias de la Educacin, Docente de la UPTC, Institutos de Educacin Especial Colombo Suizo Fundiferente, Fundacin Sanarte.

1. INTRODUCCION.Leccin 1 2. CONCEPTO DE DISCAPACIDAD. Leccin 1 3. BASES EN NEUROCIENCIAS.Leccin 2 y3 4. PILARES DE LA REHABILITACION.Leccin 4 5. RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. Leccin 4 6. EL NIO QUE NO HABLA. Leccion5 7. FRACASO ESCOLAR. Leccin 6 8. PARALISIS CEREBRAL (IMOC). Leccin 7 9. ANEXOS a. TEST DE MUNICH b. HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD PEDAGGICA Y TECNOLGICA DE COLOMBIA

TUNJA 2008

LECCIN # 1
INTRODUCCION

Esta guaesta especialmente diseada pensando en la intervencin del mdico general desde la perspectiva de la atencin primaria. Es decir bajo los lineamientos de Alma Ata en 1978, que sugieren una visin acorde a las necesidades del pas, sucultura, posibilidades de intervencin, su

epidemiologa y fundamentada en la ciencia. Recoge mi experiencia como Fisiatra y docente de la Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia, as como el aporte de losnios vistos en mi consulta diaria y mis reflexiones

como acadmico en cuanto al tema. Por esto muchos de los conceptos encontrados aqu no existen en los libros de texto y menos si ellos son extranjeros o de otras regiones. He tratado de escribirla en trminosdidcticos por lo cual a veces podra parecer superficial o simple, sin embargo, si al final de ella le ha aportado un conocimiento, de suyo bsico, pero til, yosentir que mi esfuerzo a travs del mdico que lo aplica podr haber aportado algo a los nios que son nuestro objetivo final.

CONCEPTO DE DISCAPACIDAD Los seres humanos tendemos a sentir cierto grado de rechazo natural hacia las cosas que consideramos diferentes, aunque como especie seamos la mas extraa y vulnerable de todas las que habitan nuestro planeta. Por esto no es raro que los discapacitados nos causen un poco de temor o rechazo. Sin embargo somos los nicos que los cuidamosy lo hacemos posiblemente desde hace unos 300.000 aos cuando nuestro cerebro alcanz el suficiente desarrollo para comprender el sentido de la otredad y la suficiente inteligencia para logar no solo la supervivencia de s mismo, sino la de otros, aunque resultaran aparentemente una cierta carga. Podemos decir que los seres humanos nacemos y morimos discapacitados, sin la posibilidad de cuidarnos en estos dos extremos de la vida perderamosla variabilidad del futuro que aportan los nios y la sabidura de los viejos, por esto resulta incluso no solo una ventaja, sino finalmente un privilegio de nuestra especie que podamos aceptarnos con desventajas.

Muchas veces en la historia hemos pensado errneamente que la discapacidad es una carga para la humanidad. El caso mas doloroso quiz sea el pensamiento de los nazis en Alemania. Una interpretacin errnea de la teora evolutiva nos llevo a pensar que el objetivo final de la evolucin era una raza de hombres perfectos. Los nazis pensaron que, tal vez, podramos acelerar este proceso

mediante la seleccin artificial de los individuos ms perfectos y la eliminacin de los ms imperfectos. Por supuesto en primer trmino estaran los locos y los discapacitados. Las cmaras de gas, vergonzosamente para nosotros los mdicos, fueron diseadas por psiquiatras, (los fisiatras no intervenimos porque todava no existamos como especialidad).

Los nios con necesidades especiales han sido denominados de muchas formas: discapacitados que significa que tienen dificultades en su capacidad, minusvlidos que son menos validos, invlidos que no son validos, deficientes que les falta

algo,diferentes que no son como nosotros, limitados que no pueden hacer muchas cosas, retardados que hacen las cosas lentas, y otros trminos peyorativos en el lenguaje comn como bobos, tarados, tontos, idiotas, imbciles, atolondrados, pendejos, paralticos, etc.

Su historia ha sido muchas veces trgica. Las sociedades nmadas primitivas los abandonaban, los griegos antiguos los arrojaban a un risco, en la edad media los ahogaban en los ros, los han utilizado para pedir limosnas o para hacer labores denigrantes y muchos de ellos permanecen aun escondidos en los rincones de las casas, en Colombia con frecuencia encadenados.

Mucho de ello ha sido supersticin e ignorancia. Pues sin los discapacitados la historia de la humanidad se habra perdido de sus mejores cosas. Es ms somos quiz la especie ms discapacitada del planeta. La Organizacin Mundial de la Salud habla de una prevalencia del 13 al 20% y al menos la mitad de las familias humanas tienen uno permanente.

Los hombres ms grandes de la humanidad invariablemente han sido discapacitados. Homero el ciego escritor de la Ilada y la Odisea sin el cual no hubiera existido la cultura griega y por lo tanto occidente, Demstenes el mayor orador de todos los tiempos que paradjicamente era tartamudo, Scrates que era deforme, Julio Cesar el emperador fundador del imperio romano que era epilptico, Kant que era enano porque tenia una deformidad grave en la columna sin el no hubieran existido los ilustrados como Bolvar y Nario que independizaron Amrica de las monarquas europeas, Beethoven que escribi sus grandes nueve sinfonas completamente sordo, Van Gol el pintor autista, Newton y Leonardo de Vinci que eran zurdos y homosexuales, Einstein que hablo hasta los tres aos, Darwin que se pens cuando nio que era retardado mental, Hawkings elfsico vivo ms importante que tiene una parlisis completa y

Christopher Reeve,el actor que encarno a Superman y que paradjicamente termin tetrapljico en una silla de ruedas.

Desde el punto de vista neurolgico esto no tiene nada de raro, pues cuando alguien nace con una diferencia o con una discapacidad el cerebro se esfuerza para poder adaptarse y sobrevivir a pesar de ella, lo que normalmente hace es fortalecer al extremo el rea que tenga preservada y la llevara a un lmite que los humanos normales no pueden hacer. Esta capacidad humana de convertir una desventaja en una ventaja se llama resiliencia. Por tanto las personas con necesidades especiales no solamente tienen bien ganado su derecho a pertenecer a la sociedad humana sino que estn aqu para recordarnos lo que somos y lo que podemos llegar a ser a pesar de las dificultades que tengamos. Ellos ensearan a los otros nios las virtudes ms altas como el respeto a la diferencia, la superacin de los obstculos ms difciles y la solidaridad con quienes no pueden valerse por si mismos. Por eso la propuesta es denominarlos de una manera no peyorativa para empezar a conceptualizarlos como PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES.

Para dar un ejemplo mencionare el caso de Stephen Hawkings, el renombrado fsico ingles que se sienta en la silla de Newton en la universidad de Cambridge y corrige lateora de la relatividad de Einstein.Hawkings aunque siempre fue considerado un nio genio no era nadie en la historia de la fsica, ni creo que hubiera sido lo que es hoy, sin un acontecimiento que lo sumergi en el destino de la resiliencia. A los veinte aos fue diagnosticado de Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA). La ELA es una enfermedad rara y de etiologa desconocida que mata las neuronas motoras del tallo cerebral y de los primeros segmentos de la medula espinal dejando indemnes todas las demsclulas del cerebro. Portanto la inteligencia se preserva pero todas las funciones motoras incluyendo el movimiento de los brazos, las piernas, el habla y la respiracin se pierden por lo cual el paciente termina muriendo en un promedio de tres aos. Por supuesto la

ELA causa una de las mayores discapacidades que puede sufrir un ser humano. Sin embargo Hawkings reconoce que solamente cuando vio la muerte tan cerca empez a entender el significado del tiempo, ha sobrevivido milagrosamente a la ELA por ms de cuarenta aos y cuando no pudo hablar ni escribir para dictar las ecuaciones tuvo que pensar en trminos grficos que le permiti vislumbrar la respuestas del universo que Einstein no vio.

Para el mundo econmico del neoliberalismo salvaje, el ser humano es una mercanca ms que se conceptualiza en trminos de valor y productividad. Por ello existe un manual de invalidez para calificar los trabajadores. Muy similar a lo que hacan en las subastas de esclavos negros en le siglo XVI. El manual califica tres aspectos. La deficiencia que se refiere al rgano o la funcin corporal que le falta, por ejemplo, amputado transradial del miembro superior derecho. La

discapacidad que se refiere a la funcin humana que no puede realizar; que depende a su vez de los resultados de la rehabilitacin,por ejemplo,siguiendo con nuestro caso,el paciente no podra conducir un automvil, pero si ha tenido un buen manejo protsico ya no tendra esta discapacidad. Y la minusvalaque depende del ambiente enel cual vive la persona. No es lo mismo sufrir una paraplejia siendo ciudadano canadiense que indio amaznico.

LECCIN # 2 y 3
BASES EN NEUROCIENCIAS

El cerebro es el rgano donde residen la inteligencia y las emociones..... Aunque esa afirmacin hoy nos parece obvia, no siempre ha sido as. De hecho los egipcios asignaron estas funciones al hgado, durante la edad media se pensaba que estaba en los ventrculos cerebrales, y hoy por hoy, las personas cotidianamente atribuyen las emociones alcorazn.
Fig. Representacin de los ventrculos cerebrales durante la edad media

Los griegos Presocrticos basados en las lesiones de la cabeza concluyeron que el cerebro era el asiento de la conciencia y el origen de la locura. Pero adems pensaban que el cerebro era una glndula que se conectaba con la nariz y produca sus mucosidades, aspiraba el aire que se transmita a la sangre y produca la energa vital. Para la concepcin cristiana las propiedades intelectuales y emocionales eran patrimonio del espritu y del alma inmortal. Investida por Dios en su iluminacin y dada a los hombres como don exclusivo que nos distingua de los dems seres vivos. El hombre deba reinar sobres las bestias de la tierra, deca el Gnesis.

Podramos decir que el primero en aventurarse a introducir un concepto diferente al del alma inmortal como fuente de la inteligencia fue Ren Descartes (1596 1650). En su libro El Hombre (LHOMME) intenta conciliar las ideas religiosas con los hechos cientficos de la poca. Descartes de un lado atemorizado por el juicio y la persecucin de la inquisicin a Galileo (1564 1642) y por el otro estimulado por los descubrimientos del medico y Fisilogo William Harvey (1578 1657) postul una posicin hbrida un poco conciliatoria entre la ciencia y la religin : El Hombre esta constituido por dos esencias distintas; una extracorprea, la mente pensante consciente y eterna, y otra corprea, el Soma, sujeto a las leyes de la naturaleza, ambas convergen en la glndula pineal. Esta glndula sabemos hoy esta relacionada con los biorritmos de la reproduccin humana y aunque se podra decir que en ella convergen la influencia de la luminosidad del ambiente y algunas hormonas de la procreacin, esta lejos de ser un puente entre la inteligencia divina y el cuerpo biolgico humano; esta discusin finalmente dirimira la posicin de una educacin laica sobre una de tipo religioso.

El ilustrado francs creador de la enciclopedia, Diderot (1713-1784) afirmaba: El alma reside ordinariamente en la cabeza: la evidencia muestra que es con la cabeza que pensamos, imaginamos, reflexionamos, decidimos y ordenamos; sin embargo, las cosas no son siempre as: el alma reside en los pies del nio hasta la edad de dos o tres aos, sube hasta las piernas hasta la edad de cuatro aos, luego hasta las rodillas y los muslos a los quince aos. En algunos sujetos, ella no sube de all... Y agrega... el alma es capaz de variar de un sujeto a otro, residiendo en los pies o en las piernas de un bailarn o en la garganta del cantor, en los brazos de hroes y de los estranguladores, en el crneo de los sabios, en las

mandbulas del glotn, en los ojos de la mujer coqueta, pero en los perezosos y en los estpidos el alma no habita en ninguna parte1.

La visin cartesiana dual es an vigente en neurociencias y aunque ya no se habla mucho del alma inmortal todava se discute sobre los conceptos de mente y cerebro. Sir Charles Scherrington (1857 1952) premio Nbel de Medicina y Fundador de la Neurofisiologa moderna deca: El que nue stro ser pueda consistir en dos elementos fundamentales no es menos improbable que lo sea solamente por uno. Incluso Francis Crick, quien descubri la estructura del ADN es partidario de esta estructura dual. Otros cientficos como nuestro eminente Neurlogo Colombiano Rodolfo Llinas difiere de ello, en sus propias palabras: Charles Scherrington en 1937 en sus reflexiones del hombre sobre su naturaleza insinu la posibilidad de que si algn da los seres humanos llegaran a enfrentarse cara a cara con su verdadera naturaleza, este conocimiento podra desencadenar la cada de la civilizacin. Evidentemente para Scherrington, el hombre prefiere considerarse como el ms bajo de los ngeles y no el ms alto de los animales. Mi opinin dice Llinas es que si algn da llegramos a comprender en su

totalidad la portentosa naturaleza de la mente, de hecho, el respeto y la admiracin por nuestros congneres se veran notablemente enriquecidos2

Fig. Charles Sherrington, Francis Crick y Rodolfo Llinas

LOPERA,R. Las representaciones cerebrales. Mente, cerebro y futuro. Acta neurolgica Colombia. Vol 13.

No 4 . Octubre diciembre. 1997

2

LLINAS, Rodolfo. (2003): El Cerebro y El Mito del Yo. Editorial Norma Bogota.

Como vemos esta discusin dialgica entre Llinas y Scherrington, no es simplemente una discusin cientfica; si Llinas tiene razn los individuos serian fugaces en el tiempo y el mundo se regira alrededor del presente. Es decir, si lo que interesa es la supervivencia de la sociedad que representa el futuro aun con el sacrificio del individuo en el presente, o si est primero la vivencia existencial del individuo, entonces, la sociedad tendra que esperar. Esto es lo que teme

Scherrington que pase si el hombre concluye que tiene el tiempo contado como individuo, ya no existiran seres tan manipulables ni tan dispuestos por lo menos en cosas tan crueles como la guerra o las sociedades obreras industriales. Es posible que bajo esta perspectiva los individuos opten por el hedonismo y entonces la pedagoga tendra que replantear sus competencias para ensear en primer trmino a ser feliz, a respetar la vida propia y la de los otros.

Thomas Willis (1675) fue el primero que aprecio la importancia de la corteza cerebral como sede de las funciones psquicas superiores. A propsito de la sede del pensamiento afirmo: "En

verdad, dentro de la matriz del cerebro se forman todos los conceptos, la sensitiva. ideas, fuerzas y

poderes de la mente racional y de

Fig. Thomas Willis

A principios del siglo XVIII se publico annimamente un panfleto llamado el hombre maquina por JulienOffrai de la Metrie (1709-1741), en el que afirmaba que el pensamiento es producto del organismo y en particular del cerebro, esta afirmacin escandalizo a Europa, hasta tal punto que el gobierno holands, siendo

el ms tolerante de la poca ordeno su destruccin y el autor fue exiliado por el resto de su vida. Su afirmacinsignificaba nada menos que el hombre era parte de la naturaleza y por lo tanto sujeto a las leyes materiales; regido por los modelos que se aplicaban a los animales, las plantas y los astros.

Fig. JulienOffrai de la Metrie

Poco despus en Alemania, Franz Joseph Gall (1758 1828) postul abiertamente la relacin entre las facultades humanas y algo tan material como las protuberancias del crneo que supuestamente estaban moldeadas por el cerebro y por tanto de all se podan deducir las facultades del ser humano. Gall lo llam Frenologa (del griego estudio de la inteligencia) por ejemplo, deca Gall: si deslizamos un dedo del cuello a la base del crneo hacia arriba y afuera encontraremos una pequea protuberancia la cual llamo El rgano de la amorosidad en el estaba la facultad de generar el sentido sexual. Aunque Gall era un mdico y Fisilogo sus mtodos no tenan nada de cientfico. El rgano de la amorosidad por ejemplo lo encontr buscando la zona ms caliente del crneo, en dos mujeres emotivas jvenes que acababan de quedar viudas3.

Gall tambin describi en cada parte del crneo una zona para cada facultad as haba una protuberancia para el Humor, otra para la alegra, la ira, la risa, la
3

CARTER Rita. (1999): El Nuevo mapa del cerebro. Editorial Integral. Barcelona.

intuicin, etc. Los frenlogostuvieronuna destacada inferencia en la cultura, que se involucro en las costumbres y las conductas cotidianas de todo el mundo. Un poco lo que la gente llama los cinco dedos de frente y que se asocia en el lenguaje comn con una mayor inteligencia, aunque hoy sabemos bien no tiene relacin verdadera.

Fig. Franz Joseph Gall Frenologa

Darwin en 1859 con su teora de la seleccin natural completamente revolucionarias para el modelo

llego a conclusiones judeocristiano,

teolgico

imperante en la poca precisamente en la Inglaterra victoriana, que era la potencia mundial hegemnica en el siglo XIX, ideas que prescindan del demonio como fuente del mal: El animal Humano lleva el sello imborrable de su origen, nuestras malas pasiones provienen de aquellos de quienes descendemo s. Ya no ramoshechos a imagen y semejanza de Dios sino de los monos. Y esto significaba una crisis tan honda en el concepto de lo humano que, hoy por hoy, aunque el genoma humano ha demostrado ser idntico en ms del 99% con los chimpancs para muchos de nosotros es inaceptable. Pal Broca neurlogo, antroplogo francs influido por las ideas de Darwin dedujo de esto que la inteligencia era directamente proporcional al tamao del cerebro en las diferentes especies de primates, siendo en el hombre tan extremadamente grande que solo por la inmadurez con que nacemos con respecto a otros monos y por los amplios huesos de la pelvis de las hembras humanas podemos nacer sin lesionarnos en el canal de parto. Broca utilizo estos argumentos para afirmar que las mujeres y los

nios con pesos cerebrales ms pequeos eran menos inteligentes que los machos humanos adultos. Estotuvoimplicacionessumamente graves en cuanto a los derechos civiles femeninos, ya que supona cierta incapacidad mental o por lo menos inferioridad a la del hombre para poder ejercer autonoma en el manejo de sus bienes y en la posibilidad de elegir adecuadamente en la democracia. Tambintendraimplicacionesdirectas en sus posibilidades de educacin. A los nios prcticamente los convirti en deficientes mentales que deban esperar la madurez de la adultez para poder pensar. Afortunadamente Broca estaba equivocado y hoy sabemos que las mujeres son por lo menos tan inteligentes como los hombres y los nios simplemente piensan diferente como demostrara Piaget ms adelante.

Fig. Charles Darwin

Los descubrimientos en neurociencias probaron que el peso de los cerebros no era directamente proporcional a la inteligencia, de hecho hay ms genios de cerebros pequeos que grandes. El retardo mental esmas frecuente en los nios macrocfalos (cabeza grande), y adems, curiosamente la cabeza de Broca era extraordinariamente grande, su cerebro pesaba ms de 1800 gr., as que de cierta manera tena razones personales para defender tal teora. De hecho, el peso del cerebro femenino es proporcionalmente mayor si lo comparamos con el peso corporal, adems, tienen un cuerpo calloso mucho ms grueso, (el puente de cables que comunica los dos hemisferios cerebrales), que les permite procesar la informacin con los dos hemisferios al tiempo y les da un anlisis de los

problemas ms integral, mientras que el del hombre es ms puntual. La mujer es intuitiva, ya que el hemisferio derecho que no conoce el lenguaje puede encontrar conclusiones que no puede expresar verbalmente, lo que ellas llaman comnmente presentimientos. En conclusin la naturaleza nos diseo para ser complementarios. Es mucho ms eficaz para resolver problemas la relacin hombre-mujer en trminos evolutivos, que una relacin mujer-mujer u hombrehombre. Esto podra justificar una pedagoga distinta para mujeres y hombres.

Aunque estas conclusiones de Broca resultaron incorrectas hubo otras que aportaron evidencias que resultaron ciertas. Broca realiz la autopsia de un paciente suyo que haba sufrido un ataque cerebral y que aunque tena todas sus facultades de pensamiento intactas no poda sino pronunciar la palabra tan. El examen del cerebro revel una lesin en la parte media del lbulo frontal del hemisferio izquierdo. El descubrimiento de Broca fue la primera evidencia objetiva de que las funciones tenan una localizacin especfica en el cerebro, (un poco lo que haba postulado Gall pero no en el crneo sino en la masa enceflica). Esto tambin significaba que el cerebro humano es asimtrico y que aunque anatmicamente los hemisferios cerebrales humanos son bsicamente idnticos en los aspectos funcionales son completamente diferentes. El cerebro esta dividido en dos grandes hemisferios izquierdo y derecho. El primero tiene una forma de procesar la informacin a travs de las secuencias lgicas ordenadas como el lenguaje, las matemticas y la filosofa, percibe los detalles y es analtico. El derecho analiza la informacin de manera integral como funciona una grfica o una sinfona, es emocional, tiene sentido del humor y es potico. En palabras del maestro Medina Malo, el hemisferio izquierdo se parece a la personalidad de los boyacenses es puntual, argumentatitivo, precavido, analtico, serio y piensa en el futuro; mientras el derecho un poco ms a los costeos; es alegre, chistoso, bailarn y existencial.

Aunque seamos del interior o de la costa tenemos en nuestro cerebro los dos hemisferios funcionando. Los nios pequeos menores de siete aos piensan predominantemente con el hemisferio derecho por eso les gustan las fbulas, las canciones, los parques, se ren mucho y lloran con facilidad por que all se encuentran las emociones. Los adultos nos movemos primordialmente en el izquierdo por eso somos fros, serios, responsables y preocupados.

Carl Wernicke (1848-1905) y otros neurlogos en adelante complementaron el trabajo de Broca. Wernicke encontr en el lbulo temporal izquierdo otra lesin que ocasionaba la incapacidad de entender el lenguaje pero no alteraba la expresin. As se encontraron las diferentes localizaciones de las funciones en los lbulos del cerebro. Cada hemisferio cerebral se divide en cuatro lbulos, hacia la nuca el lbulo occipital encargado de la visin. En la parte media, el lbulo parietal que nos orienta en el espacio, y por debajo el lbulo temporal, que se encarga fundamentalmente del lenguaje en el hemisferio izquierdo y de la msica en el hemisferio derecho, el lbulo frontal encargado del movimiento y de proyectarnos en el espacio, el tiempo y el otro.

El canadiense Wilder Penfield, neurocirujano (1891-1976), aprovechando que el cerebro es insensible al dolor, anestesiaba el paciente solo para destapar el crneo y lo despertaba durante la ciruga, lo estimulaba con electrodos y observaba los movimientos que desencadenaba cada rea o la zona del cuerpo

que refera sentir el paciente, con ello, Penfield construy un mapa de representacin neurolgica que reflejaba todo el cuerpo, describiendo los homnculos sensitivo y motor que recrean un mapa neuronal que semeja un hombrecillo de grandes manos, labios, genitales y pies, que se corresponde con la rica innervacin asignada a estas reas por el cerebro.

Alexander Romanovich Luria (1902-1977)4 describira un modelo de organizacin de la corteza cerebral en reas primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primarias de la visin, la audicin, el espacio y la motricidad. Las zonas de asociacin secundarias tienen la funcin de conjugar las percepciones primarias en un solo concepto. Como cuando decimos pjaro azul. Las zonas terciarias se ocupan de conceptos abstractos que no tienen representacin formal en la naturaleza,
Fig. Alexader Luria

podramos decir que ellas se ocupan del mundo de las

ideas. Para los nios es importante avanzar en escalas de conocimiento ordenadas desde las percepciones primarias que se adquieren naturalmente del

LURIA, A. R. (1984): El cerebro en accin. Editorial Martnez Roca S.A. Barcelona.

mundo que nos rodea a travs de los sentidos, a las secundarias que son aportadas por el lenguaje concreto y la representacin grafica para por ltimo participar en cosas como las relaciones abstractas. La tomografa de emisin de positrones, que es un examen que nos muestra las imgenes del cerebro cuando piensa, ha demostrado que cuando se realizan actividades rgidas guiadas por el maestro como las clases magistrales en las que no se permite la participacin de lo estudiantes, las zonas que se activan en el cerebro son mucho mas pequeas que cuando los nios son activos y autnomos.

Fig. Tomografa de emisin de positrones. Izquierda: actividad cerebral con acciones autnomas. Derecha: actividad cerebral con la misma accin ordenada por otro.

Fig. Roger Sperry. Funciones de los hemisferios

Roger Sperry (1913-1994) estudiando pacientes a los que se les haba escindido completamente el cuerpo calloso para poder controlar sus convulsiones, evidencio las funciones de los hemisferios por separado. Los pacientes a primera vista no tenan dficit en sus funciones mentales. Solo cuando se requera resolver problemas complejos se apreciaba la deficiencia. El estudio de los hemisferios evidencio cosas tan importantes como la participacin del lado derecho en la creatividad y que cada uno de los hemisferios puede tener su propia conciencia.

Para la pedagoga aplicaciones prcticas como el que el razonamiento de la geometra y el espacio ocupan sitios diferentes al de las matemticas por tanto sus currculos deberan ser diferentes. Otras aplicaciones pedaggicas tcnicas de dibujo como las de Edwards5. en

El descubrimiento de las funciones del lbulo frontal requiere una mencin especial. En 1868

EDWARDS, Betty. (1994): Aprender a dibujar con el lado derecho del cerebro. Urano S.A. Barcelona.

John Harlow, describi el famoso caso de PhineasGage, un obrero de ferrocarril que se clavo una barra de hierro en el crneo destruyendo los lbulos frontales. Tacaba de dinamita una roca con una barra de hierro que media1,6 metros y pesaba 15 kilogramos, una chispa hizo explotar la plvora y la barra se disparo atravesando la mejilla de Gage, perforando su ojo izquierdo saliendo a gran velocidad a travs de su cabeza para aterrizar a m s de 30 metros. la abertura a travs del crneo -describa el mdico de urgencias- no deba ser menos de 4 cm, el seor Gage durante el tiempo que estuvo relatando a los espectadores la manera en que resulto herido hablaba tan racionalmente y estaba tan dispuesto a responder a las preguntas que se las dirig a el mismo, prefiriendo a los hombres que estaban con l en el momento del accidente.

Gage tuvo una recuperacin fsica completa. Poda sentir, or, y ver, y no tenia parlisis de extremidades o lengua, haba perdido la visin de su ojo izquierdo pero la visin de su ojo derecho era perfecta. Los cambios afectaron su personalidad Ahora era irregular, irreverente, cayendo a veces en las mayores blasfemias, lo que anteriormente no era su costumbre. No manifestando la menor deferencia por sus compaeros, impaciente por las restricciones y por los consejos cuando entran en conflictos con sus deseos, a veces obstinados de manera pertinaz pero caprichosa y vacilante imaginando muchos planes que son abandonados antes de ser preparados.

El lbulo frontal en realidad es una mquina del tiempo y del espacio que nos permite bsicamente proyectarnos a un lugar

externo a nosotros o a otra poca. Es el ltimo en terminar de desarrollarse a los 25 aos y el que evolutivamente ha crecido ms con respecto a las dems partes del cerebro; en la especie humana ocupa al
Fig. TEP. Perfusin cerebral frontal disminuida en un asesino

menos un tercio del peso total del cerebro. Tiene las funciones que hacen ms especial a la humanidad. Nos da la idea del tiempo y el futuro, la solidaridad, la misericordia, la conciencia del otro, la tica, el respeto y la tolerancia, la sociedad civilizada y la democracia; se sabe que muchos de los asesinos y hombres malvados de la humanidad lo que tienen es un dao en este lbulo que les impide proyectar el sentido del otro y ser conscientes del dao que hacen. Al mismo tiempo que se encontraban estos descubrimientos en la anatoma y las funciones de las grandes estructuras se desarrollaron otros igualmente importantes y revolucionarios en la microestructura y el estudio de las neuronas.

En Italia, un microscopista Camilo Golgi, en 1875 por azar encontr una tincin que tea selectivamente las neuronas y lo haca por entero en lugar de aquel embrollo que se vea con otras tinciones cuando se miraban los cortes microscpicos del cerebro. Esta tincin dibujaba selectivamente una neurona, incluso por una razn que desconocemos todava solo tea una de cada diez. Esta fue la clave para la investigacin microscpica del Sistema Nervioso, con la cual se podran dibujar y mapear los distintos tipos de neuronas y su localizacin cerebral.

Fig. Camilo Golgi y su tincin neuronal

Santiago Ramn y Cajal, premio Nbel de fisiologa y medicina espaol de 1906. Utilizo el mtodo del Golgi para describir detalladamente la histologa (Estudio de los tejidos) de todas las partes del sistema nervioso. Su obra titulada Textura del Sistema Nervioso del Hombre y los Vertebrados no solo aporto las imgenes, sino conclusiones fisiolgicas importantes. Cajal descubri la existencia de uniones sinpticas, es decir que la red neuronal no era continua sino que cada neurona se conectaba con otras por hendiduras. Los impulsos elctricos no se transmitan de una neurona a otra y esto implicaba la existencia de un proceso especial que generara el mecanismo en cada clula. La otra contribucin de Cajal fue la demostracin de que las interconexiones de las neuronas que parecan hechas al azar, obedecan a un proceso completamente ordenado y altamente estructurado.

Fig. Santiago Ramn y Cajal y los mapas neuronales

Hasta esta poca la idea del cerebro era un hbrido simple y claro entre las localizaciones de funciones, mapas corticales y neuronales. Sigmund Freud, introducira una idea que complejizara el modelo, desde un continuo psquico que va de la infancia hasta la edad adulta, embebido de emocin,

sexualidad y agresividad. El inconsciente es quien determina la conducta humana. El psicoanlisis fue

Fig. Sigmund Freud

una teora que reclua en su modelo los instintos animales la conciencia cortical y la cultura social. La teora psicoanaltica que cay en desgracia en las ltimas dcadas, criticada como el producto de una mente fantasiosa y sin rigor cientfico, ha sido rescatada por los ltimos descubrimientos en neurociencias que no solo confirman las ideas de Freud sino que cuantifican el poder del subconsciente en ms del 90% y dejan prcticamente por fuera la posibilidad de la autonoma y el libre albedro humanos. Esto apoya el concepto de inconsciente colectivo que finalmente define la personalidad y la conducta tal cual como lo haba dicho Freud hace ms de 100 aos. Freud haba encontrado en sus pacientes neurticos una relacin con su infancia. Por primera vez se correlacionaba de manera cientfica la idea de la base del desarrollo infantil con el desarrollo adulto. Por supuesto las ideas de Freud tenan que ver ms con los trastornos emocionales e inconscientes que con un punto de vista cognitivo y consciente. Este sentido seria aportado por Piaget en su inters por la epistemologa.

El genio de Jean Piaget (1896-1980) en Suiza, quien publicar

F i g . J e a n docena

su primer artculo cientfico a los diez aos y se doctorar a los 22 aos. Demostrara bajo la rigurosidad cientfica que el nio no piensa con la misma plantilla de lgica del adulto. Es decir que no es un adulto en miniatura ni una tabula rasa como haba dicho John Watson (1878-1958): dadme una

de nios sanos y bien formados y mi propio mundo

especifico para criarlos, y os garantizo que elegir uno al azar P

i y lo educare de manera que se convierta en un especialista en

cualquier rea que yo elija, cualesquiera que sean sus g

e aptitudes, inclinaciones, talentos, o independientemente de

quienes sean sus ascendientes6.

SPRINTHALL, Norman (1996): Psicologa de la Educacin. Sexta Edicin. Editorial MacGraw Hill. Madrid.

Piaget demostr que el nio tiene su propia forma de organizar los elementos que componen un problema de acuerdo a su edad. Describi cuatro periodos evolutivos del desarrollo del pensamiento humano hasta llegar a la etapa adulta. El primero es el periodo sensoriomotor que corresponde a los primeros dos aos de vida. El bebe humano posee proporcionalmente la mayor cabeza de los mamferos, para poder atravesar la pelvis en su nacimiento debe nacer muy inmaduro, comparado con el estado fisiolgico con que nace un caballo, por ejemplo, el bebe humano estara prematuro al menos 18 meses. El periodo

sensoriomotor, como su nombre lo indica se refiere a la maduracin de los sentidos y de la motricidad, un poco desde la teora de recapitulacin de Ernest Haeckel (1834-1919), quien sostena que la ontogenia recopilaba la filogenia, es decir que el desarrollo embrionario del individuo atravesaba el desarrollo evolutivo de la especie. Este periodo abarcara el desarrollo de la conducta motora y en cierta forma cognitiva desde el reptil hasta los primates superiores como el chimpanc, que puede sostenerse de pie de manera burda y finalmente hasta nuestros antepasados homnidos como el australopitecos que mantena una marcha con equilibrios similar a la nuestra, seguramente manejaba un lenguaje burdo e iniciaba el garabateo y el uso de la oposicin de los dedos en forma de tenaza como lo hacen los bebes de 18 meses.

El siguiente periodo que describi Piaget fue el Preoperacional y lo denomin as porque precede las operaciones que guardan ya lgica, como la suma o la resta, o la lectoescritura con sentido. Entre los 2 y los 7 aos el mundo del pensamiento infantil es mgico, los tres cerditos hablan y construyen casas. Piaget demostr que ensear cosas lgicas como la aritmtica y la lectoescritura antes de los siete aos no tiene mucho sentido, por supuesto existen excepciones a la regla los nios con talentos especiales, generalmente aprenden a leer muy

tempranamente, pero su coeficiente intelectual es mayor de 130. El pensamiento del nio pequeo es dominado por el hemisferio derecho en donde se ubican la emocin, el lenguaje metafrico, la msica, la cintica, la geometra, el sentido del humor y el dibujo. El mundo del nio preescolar, vido de parques, magia, pinturas

en las paredes, cubos, fbulas, rondas y risa. La escuela occidental prioriza hasta tal punto la racionalidad del hemisferio izquierdo que prcticamente termina extinguindolo. Por supuesto un mundo del hemisferio izquierdo secuencial, filosfico, racional, matemtico es muy apto para la produccin y la explotacin econmica de la sociedad de consumo y de la especie; pero muy pobre para la existencia nica y transitoria de un individuo particular.

A partir de los siete aos el hemisferio izquierdo se torna dominante. Las operaciones matemticas bsicas tienen sentido as como la secuencia de la simbologa lectoescrita, por esto segn Piaget la primaria no debe empezar antes de que el nio ingrese en el periodo operacional.

Entre los doce y los diecisiete aos el cerebro puede asumir no solo la lgica concreta en el sentido de un smbolo que es remplazado por una secuencia, como la expresin numrica2 que corresponde a dos manzanas o a dos ovejas, sino que este puede ser entendido en una relacin un poco ms dinmica como una ecuacin algebraica en la que el dos o el cuatro pueden corresponder, por decir algo, a la letra a. En otros dominios del hemisferio izquierdo se encuentran la historia o la biologa. Por ltimo adquirimos conceptos relativos como las integrales, las derivadas, la filosofa, la tica de la propia conciencia y el reconocimiento de nuestros lmites como especie dentro del inconsciente colectivo y la mortalidad. Esto ltimo probablemente ocurre entre los 25 y los 30 aos cuando termina de mielinizarse el lbulo frontal.

Piaget fue quiz el primero en articular claramente los conceptos de neurociencias, en este caso la psicologa a la pedagoga. De sus descubrimientos se desprendieron los currculos actuales de preescolar, primaria y bachillerato. Pero esto se aplica fundamentalmente a la corteza del cerebro y su funcin principal: la cognicin.

En esta misma lnea de pensamiento hace 20 aos Howard Gardner enuncio su teora de las inteligencias mltiples y el proyecto cero que denomino as porque en su concepto no haba nada en pedagoga en la escuela occidental del pensamiento del hemisferio derecho, es decir del pensamiento creativo. Gardner hace una crtica a las escuelas tradicionales que concentraron sus esfuerzos en las facultades del hemisferio izquierdo:7 Lectoescritura, matemticas, ciencias naturales y sociales, dejando por fuera muchas otras facultades especialmente del hemisferio derecho como son el dibujo, la poesa y la msica, que son tan extensas y sofisticadas en los humanos como las izquierdas y que estn relacionadas con la creatividad. Gardner enuncio en su teora de las inteligencias mltiples nueve tipos fundamentales: lingstica, matemtica, interpersonal o social, musical, cintica, pictrica, espacial e intrapersonal o emocional. Daniel Goleman un psiclogo norteamericano ha resaltado la importancia fundamental de la inteligencia emocional en el desempeo humano. Sus estudios sobre las personas exitosas y felices en el mundo demostraron que ello no dependa de nuestra inteligencia para razonar sino para tomar las decisiones emocionales como nuestra pareja o nuestra profesin que son las que finalmente son ms fundamentales. Aprender a tolerar la frustracin, diferir el xito o respetar los lmites resultaron ser enseanzas ms importantes para vivir que las matemticas o la biologa.

PROYECTO ZERO Y REGGIO CHILDREN. (2001): Making Learning Visible. Children as individual and group

learners.Reggio Children Harvard Graduate School of Education.

Fig. Howard Gardner y Daniel Goleman

Pal Mac Lean, un bilogo norteamericano, pudo consolidar una idea que podra explicar porque las emociones en el cerebro son dominantes frente a la razn. Es decir, porque las estructuras subcorticales que compartimos con los reptiles y otros mamferos pueden en un momento dado determinar nuestra conducta y predominar sobre la corteza. Freud haba tenido la idea de escribir una teora biolgica que explicara la mente, pero para los tiempos de Freud, aunque era neurlogo y psiquiatra, los conocimientos eran insuficientes. Mac Lean basado un poco tambin en la teora evolutiva de Darwin enuncio que el cerebro no poda ser concebido como una unidad, ni siquiera, como un mecanismo binario de dos hemisferios, sino que estaba constituido por tres unidades integradas en una sola, que l denomin cerebro triuno. Cada una de estas tres unidades haba sido heredada consecutivamente en la travesa de la conformacin del cerebro en la evolucin de miles de millones de aos. La expresin de la conducta humana corresponda con el predominio de uno de ellos en un momento determinado, pero su accin simultnea no era precisamente una sinfona armoniosa, sino una lucha entre los cerebros primitivos dueos de las emociones instintivas y la corteza cerebral que imprima la racionalidad lgica de la cultura humana.

El cerebro ms antiguo corresponde a una estructura pequea con la forma de un rbano, ubicada en el centro y en la base del cerebro de la cual pende una estructura alargada llamada la medula espinal. Esto se denomina tronco cerebral o tambin complejo R, R de reptil. Porque es prcticamente idntico al sistema

nervioso central de estos animales. Con este cerebro primario los reptiles y nosotros podemos hacer cosas como respirar, manejar los ojos o la boca, movernos arrastrndonos, o sentir el hambre, la sed, la ira, el miedo, la sexualidad primaria y los celos.

Fig. Paul D. Maclean y el cerebro triuno

El cerebro intermedio fue adquirido hace unos doscientos millones de aos con los mamferos. Tiene una extraa forma acabalgada sobre el anterior. Se denomina sistema lmbico, que quiere decir lmite. Nos aporta los afectos por los otros, los sentimientos fraternos, el enamoramiento, los sentimientos por los hijos, la identificacin con grupos o con manadas, con partidos polticos, sectas religiosas o equipos de ftbol.

La corteza cerebral que fue la ltima estructura en aparecer determino las funciones humanas como la comunicacin lingstica, la msica, las matemticas y el dibujo, es claramente diferente de las cortezas de todos los animales incluso las especies ms inteligentes como los grandes monos o los delfines porque tiene dos hemisferios aunque anatmicamente similares, funcionalmente

completamente distintos. Aun ms con estructuras diferentes de anlisis para el hombre y la mujer.

Aristteles haba definido al Hombre como un animal racional o sea, en los dominios de la corteza cerebral que adems, es la nica que entiende el lenguaje y la lgica. Los descubrimientos en neurologa de los esposos Damasio han demostrado el poder en las decisiones finales de la conducta humana de las estructuras mudas e irracionales de los dos sistemas nerviosos ms primitivos: el complejo R y el sistema lmbico. Es decir el poder del subconsciente.

Fig. Hanna y Antonio Damasio

En los ltimos diez aos estos descubrimientos, no solamente atribuyen un papel a los mecanismos emocionales en las decisiones humanas, sino que las

decisiones que llamamos racionales podran estar determinadas hasta en un 90 por ciento por estos mecanismos, reduciendo a una discusin bizantina los sofismas del libre albedro y la libertad, acercndonos ms al concepto de una mente colectiva, configurada por los procesos histricos culturales sobre una base muy fuerte de instintos adquiridos en la evolucin biolgica como primates humanos. Un rea muy pequea de apenas treinta mil neuronas, llamada locus cerleus en el tallo del cerebro se ocupa de la motivacin. Si este ncleo esta activo es decir si el nio esta motivado, las conexiones que se propagan a lo largo de todo el cerebro segregan un neurotransmisor, denominado noradrenalina, que estimula diez veces ms neuronas de la corteza cerebral que cuando este no

estaactivo. As mismo se sabe que aunque el complejo del reptil de los instintos primitivos y el sistema lmbico de los afectos solo ocupan el 10% de la masa enceflica son mucho ms poderosos que la corteza cerebral que ocupa el 90%.

Fig. Preponderancia del sistema lmbico sobre la corteza cerebral

Konrad Lorentz, un premio Nbel de medicina y fisiologa en 1973, Descubri por accidente, la fisura que pienso yo, nos podra ayudar a aplicar la educacin en el subconsciente humano. Lorentz haba trado unos huevos de gansos canadienses para incubarlos de manera artificial. Cuando el primer huevo eclosion, Lorentz que nunca haba visto un ganso canadiense directamente se quedo

contemplndolo por unos minutos. Al mismo tiempo la pequea gansita se quedo contemplndolo a l. El cientfico haba preparado una gansa domestica para que criara los polluelos. Al retirarse a descansar, la primognita Martina no quiso quedarse con su madre adoptiva, sino que lo segua persistentemente. El etlogo se pregunto entonces porque el cerebro de Martina llego a identificarlo como su madre. Cuando creci no quiso aparearse con gansos de su propia especie sino que volvi a identificarse con los seres humanos, especficamente con la esposa

de Lorentz. Hoy sabemos que en las aves nidifugas, que siguen a la madre desde que nacen, el cerebro tiene un periodo crtico que dura apenas algunos minutos despus de nacido en los que identifican con el primer objeto que se mueve frente a ellos. El experimento se repiti con balones de bsquet, radios y televisores, observando el mismo fenmeno de identificacin y nunca desapareci. Los polluelos seguan a su madre baln o radio o televisin y queran reproducirse con ellos en su madurez sexual.

Fig. Konrad Lorentz y los gansos.

Este fenmeno que se denomino grabacin o malgrabacin, segn fuera lo normal o lo experimental anmalo, abri un sismo dentro de la antigua discusin entre la determinacin de la conducta por el ambiente-aprendizaje o la herencia-genes, entre la tabula rasa de Watson y las familias inteligentes de Galton. Al parecer los cerebros de los mamferos, incluido por supuesto el del hombre son susceptibles del mismo mecanismo. Algunos cientficos del comportamiento como Desmond Morris han postulado que los comportamientos anmalos sexuales como los objetos fetiches podran corresponder a un fenmeno idntico en el cerebro humano.

Fig. Francis Galton y Desmond Morris

Hubell y Wiesel, dos premios Nbel de medicina, encontraron el mecanismo por el cual los seres humanos sufren de ambliopa. La ambliopa es la ceguera irreversible que se produce en uno de los dos ojos cuando un nio nace con estrabismo, (los ojos desviados). Ellos cubrieron en gatos sanos recin nacidos uno de los dos ojos de manera permanente por las primeras semanas. Al retirar el parche ocular los gatos haban perdido la visin del ojo cubierto y nunca ms la volvieron a recuperar. Los gatos que fueron cubiertos despus de las primeras
Fig.Torsten N. Wiesel y David Hubel

semanas no sufrieron de ambliopa. Al estudiar en autopsia los gatos ciegos se encontr que la retina as como las

neuronas de la va visual hasta la corteza estaba indemne, por el contrario las neuronas de la corteza visual occipital estaban afectadas y solamente en las reas que correspondan al ojo cubierto. Con este experimento se demostr que la corteza cerebral, que es la ltima capa adquirida evolutivamente y donde fundamentalmente aprendemos es posiblemente moldearla de manera drstica por el ambiente en sus periodos crticos de desarrollo. Estos periodos estn genticamente determinados en el DNA, as que lejos de una posicin antagnica

entre herencia y ambiente, lo que hay es una interrelacin intima que no debe concebirse como dos mecanismos diferentes sino como uno solo.

En la universidad de Massachussets, Spinelli en 1982, experimentando tambin con corteza visual de gatos en periodos crticos del desarrollo, o sea en las primeras semanas despus del nacimiento, experimento el efecto contrario al de Hubell y Wiesel , es decir en lugar de deprivar las neuronas al estimulo, las estimulo durante un periodo de tan solo ocho minutos al da. Los resultados fueron sorprendentes. Spinelli evidencio un aumento en la corteza cerebral de las neuronas estimuladas entre cuatro y seis veces con respecto a las del ojo no estimulado.

Al menos el 50% de los nios de menos de 34 semanas que sobreviven tienen algn tipo de discapacidad. Ya sea motora, cognitiva o de la conducta. Los mdicos empezamos a preguntarnos que podamos hacer para mejorar su condicin. En 1991 se emprendi un estudio multicntrico con casi mil nios, que requiri el apoyo de ocho grandes universidades de los Estados Unidos yfu coordinado por la universidad de Stanford. El estudio se denominoSalud infantil y programa de desarrollo. Y es importante porque es la investigacin ms amplia y controlada que se ha realizado sobre el efecto de la estimulacin temprana. Los nios estimulados aumentaron un promedio de 6,6 a 13,2 de coeficiente en las pruebas de Stanford-Binet con respecto a sus controles.

Fig.Harry Harlow y James Prescott

Este tipo de estudios lo mismo que Binet a principios del siglo XX se centraba en lo cognitivo. Pero hay algunos investigadores como John Watson, Harry Harlow y James Prescott que se centraron en la experimentacin en el efecto de la estimulacin temprana en la conducta. Los efectos al criar monos aislados de sus madres desde su nacimiento formaron monos violentos y repulsivos a la cooperacin con otros monos cuando son adultos demostrando una zona crtica en la configuracin de la conducta. En los nios la evidencia cientfica ha sido desde por la las

experimentacin;
Fig.Watson y el pequeo Albert

excepcional ticas. El nico

connotaciones

experimento

registrado lo realizo John Watson en 19208.

A travs de un reflejo condicionado en un nio sano de 11 meses de edad. Watson logro desarrollar fobias a objetos inofensivos como muecas, golpeando ruidosamente un objeto cuando les acercaba el juguete. Otras evidencias han

CHANCE, Paul.(2000):Aprendizaje y conducta. Editorial manual moderno, segunda edicin. Mxico DF. P 79.

demostrado que muchos de los padres maltratadores han sido maltratados y que las situaciones difciles en la infancia forman adultos neurticos9.

Otra evidencia cientfica que nos puede ayudar a aproximarnos al concepto de estimulacin temprana y el efecto sobre la plasticidad cerebral son las imgenes diagnosticas del consumo de glucosa en el cerebro llamadas PET o tomografa de emisin de positrones. Un mayor consumo de glucosa que es la fuente energtica del cerebro, significa una mayor actividad de la estructura comprometida y posiblemente el periodo crtico en el cual esta estructura se madura y es sensible al ambiente. Lo importante de esto es que todas las estructuras subcorticales terminan la mayora de su maduracin en los primeros tres meses10. Esto significa que probablemente tendramos un periodo muy escaso para moldear las emociones en los nios por lo menos en lo que se refiere a las estructuras del subconsciente, y es posible que este moldeamiento se desarrolle desde la etapa intrauterina quiz hasta los primeros seis o nueve meses que es cuando empieza un predominio claro del desarrollo de las capas corticales que soportan el consciente11.

El futuro para la humanidad es incierto, la inminencia de la inteligencia artificial casi con seguridad superara nuestra inteligencia en los prximos 20 aos, nos queda nuestro pasado y el lbulo frontal para aproximarnos al futuro.

(Ver Video 1 Ver Video 2 Ver Video 3 LIVANAINEN M, LAUNES J, PIHKO H. (1990): Single Photon emision computed tomography of brain perfusion:

10

analysis of 60 paeditric cases. Dev Med Child NeurolVol 32, p. 63.

11

CHUGANI, Harry. (1998): Biological Basis Of emotions: Brain Systems and Brain Development. Pediatrics 1998 Supplement. Vol. 102 No5 p. 1225-1229

LECCIN # 4
GUAS PILARES DE LA REHABILITACIN Y RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR. RDPM

INTRODUCCION

ES MUY IMPORTANTE PARA UN MEDICO de atencin primaria QUE TRATA NIOS saber diagnosticar el retardo del desarrollo psicomotor especialmente en el primer ao, considerado el ao de oro de la rehabilitacin, ya que esto nos permite hacer un diagnostico temprano del dao y por lo tanto una intervencin de rehabilitacin que aproveche al mximo el perodo crtico de desarrollo cerebral, sin embargo, en general los programas de crecimiento y desarrollo se concentran en aspectos como el crecimiento pondo estatural, el corazn, el abdomen, las caderas, la columna vertebral o el sistema genitourinario. El cerebro aunque es el rgano ms importante para un ser humano desde la perspectiva de los currculos en medicina no tiene esta preponderancia. El concepto de neurodesarrollo pareciera ser territorio exclusivo de fisiatras y neuropediatras, sin embargo, los nios pequeos en nuestro pas no tienen acceso a una valoracin por estas especialidades a menos que un medico de primer nivel los detecte y los remita a tiempo. Es ms aunque no hay datos claros de la prevalencia del RDPM, pienso que es tan alta que los centros de rehabilitacin no serian suficientes y el desplazamiento de los nios a las grandes ciudades seria muy difcil, debido a las condiciones socioeconmicas y culturales tan bajas de sus familias. Esto hace que resulte prcticamente obligatoria la implementacin de programas de rehabilitacin integral temprana en cada comunidad. El ideal seria que cada municipio contara con un equipo conformado por un medico capacitado en el tema, una terapista fsica, una terapista ocupacional, un terapista del lenguaje y un psiclogo.

ETIOLOGA

Las causas del RDPM pueden clasificarse a grosso modo en: 1) Daos en el rgano del cerebro como tal 2) Deprivacinpsicoafectiva 3) Deficiencias nutricionales.

DAOS EN EL RGANO DEL CEREBRO El cerebro puede ser afectado por mltiples noxas en su perodo prenatal, perinatal o postnatal. Estas incluyen causas por otros organismos vivos que lo atacan y modifican como bacterias o virus, que se incluyen clsicamente en el sndrome de STORSCH (SIDA, Toxoplasmosis, rubola, sfilis, citomegalovirus y herpes); defectos en los genes que pueden ser heredados, como el sndrome de Down, el autismo o el X frgil; efectos del ambiente que pueden afectarsu desarrollo como ocurre en los trastornos de migracin neuronal;causadas por txicos como alcohol, tabaco o cocana y frmacos teratgenos;por alteraciones del ambiente intrauterino como la insuficiencia placentaria por la hipertensin inducida por el embarazo;alteraciones en la funcionalidad de los rganos responsables de su supervivencia como ocurre en la prematurez y la encefalopata hipxica isqumica, o la inmadurez de la membrana hematoenceflica en la exposicin temprana a bilirrubinas. Alteraciones metablicas como el

hipotiroidismo y la hipoglicemia perinatal. Secundario a convulsiones que pueden ser consecuencia de todas estas enfermedades, pero que a su vez tambin son causa de dao neuronal si se vuelven continuas y prolongadas en el tiempo. Los traumas y la enfermedad cerebro vascular, entre otras menos frecuentes. (VER
Factores asociados a dao cerebral).

PILARES DE LA REHABILITACIN

Esta metodologa es la que aplicamos en los institutos de educacin especial fundiferente, colombo-suizo y la fundacin sanarte. Tiene un orden y una clase especifica de aplicacin que debe seguirse secuencialmente como si fuera la construccin de una casa, por ello la he denominado ESTRUCTURA de la rehabilitacin: 1) Biologa 2) Emocin 3) Conexin 4) Motricidad gruesa 5) Motricidad fina 6) Simbologa grafica y verbal 7) Cognicin

CIMIENTOBIOLOGICO El equipo debe resolver en primera instancia los aspectos relacionados con las necesidades orgnicas o materiales. Esto es como los cimientos de la mente sobre los que estriba toda la estructura. Los daos orgnicos deben corregirse en la mayor medida posible. Debe partirse de un diagnostico etiolgico lo mas claro posible, idealmente una valoracin por neuropediatra (Neuropediatrasen Tunja), un tratamiento farmacolgico idneo especialmente de las convulsiones o de los trastornos metablicos como el hipotiroidismo. Es importante saber que las afecciones neurolgicas afectan otros sistemas aparentemente no relacionados como las articulaciones, especialmente las caderas y la columna vertebral, por ello deben hacerse radiografas peridicas de caderas y un examen clnico minucioso de columna. Los trastornos de la deglucin y por tanto la desnutricin y las

neumonas por broncoaspiracin, son frecuentes en los nios con compromiso motor severo o en el kernicterus. En el primer ao las ayudas ortsicas

exceptuando los aparatos de Milgran para las caderas y las sillas de madera tipo PROPACE de fabricacin domstica, son raras. As como los audfonos o gafas. Los paraclnicos ms comunes son la resonancia magntica cerebral, los potenciales visuales y auditivos. Las pruebas de tiroides y las radiografas de caderas. Otros como el perfil metablico o el electroencefalograma son criterios del neuropediatra. Es de anotar que en un gran porcentaje de los casos las resonancias son reportadas como normales sin querer decir que el cerebro sea normal. Los potenciales auditivos y visuales son complementarios a la evaluacin clnica y se realizan solo si se han encontrado hallazgos en el examen sugestivos.

PLANO EMOCIONAL Emocin significa lo que motiva, lo que mueve. Es como el plano arquitectnico de la mente, segn se dibuje en el principio el ser humano no podr moverse del destino para el que fue creado. Las estructuras subcorticales especficamente el tallo cerebral o mejor llamado cerebro del reptil y el sistema lmbico, se moldean en los primeros meses de vida posiblemente los primeros seis o nueve. (Complemento terico Journal of Pediatrics). Los mdicos supervisamos los estmulos ambientales crticos que determinan el plano emocional. Posiblemente el ms importante de ellos sea el momento del nacimiento. Los mamferos grabamos en la memoria lmbica en la primera hora y posiblemente hasta los tres primeros das, en un mecanismo de grabacin similar al de los gansos de Lorentz. A partir de este momento la madre se identificara con este nio independientemente de su condicin y lo asimilara como su hijo hasta el final de su vida. La naturaleza ha previsto este mecanismo para que la madre pueda protegerlo y cuidarlo en las condiciones ms adversas, especialmente si el nio esta enfermo o tiene necesidades especiales. Por esto es muy importante que los mdicos y el personal de salud que atienden el parto permitan el

reconocimiento de la madre por su hijo tan pronto como sea posible. El nio debe ser entregado a la madre abrigado con una manta, pero desnudo. Ella lo examinara minuciosamente por instinto hasta que lo haya guardado en su memoria. Si el nio tiene dismorfia o condiciones difciles que ensombrezcan su futuro este proceso es aun ms importante. El sistema lmbico ciego, sordo y mudo esta capacitado para amarlo y aceptarlo independientemente de su condicin. Despus de lograr un adecuado vinculo madre-hijo, es importante imprimir en el nio una actitud emocional segura y de confianza con el mundo en sus sistemas subcorticales; por esto, es importante no dejar que existan estmulos agresivos como puede ser la quemadura por paalitis o como decan nuestras abuelas dejarlo llorar hasta que se canse. Esto imprimir la sensacin subconsciente de que el mundo es una amenaza y ser la base futura de sus neurosis. El cerebro mieliniza aceptablemente el lbulo frontal entre los 9 y los doce meses, al terminar este periodo el nio entender el concepto del no y de sus lmites. Antes de que esto ocurra no tiene ningn sentido regaarlo o corregirlo. El nio durante su primer ao debe ser totalmente mimado y protegido por sus padres. Especialmente por la madre que resulta irremplazable. Las abuelas o las cuidadoras no biolgicas algunas veces suplen este papel por que la madre labora y el estado solo provee tres meses de licencia de maternidad. Sin embargo, esta situacin siempre ser imperfecta puesto que ellas no tienen la grabacin del sistema lmbico y el amor que se desprende de ello para prodigar una atencin permanente e incondicional que requiere un nio pequeo.

MOTRICIDAD GRUESA

La mielinizacin del cerebro se orienta en sentido caudo-ceflico, es decir primero la medula espinal, luego el tronco, el sistema lmbico y el cerebelo, y por ltimo la corteza, en sus zonas primarias, luego las secundarias y por ltimo las terciarias especialmente del lbulo frontal. A medida que las partes del cerebro se mielinizan, se activan y esto por supuesto tienen una expresin sensitiva, motora gruesa y fina, del lenguaje verbal grafico o cognitivo. La mielinizacinse completa en un 90%a los dos primeros aos(Ver tablade mielinizacin). Durante el primer ao lo que predomina es la motricidad gruesa, por eso este examen es el ms fiable para determinar la edad neurolgica en el primer ao. El test mas comnmente usado es el de Munich. (Ver test de Munich). Sin embargo una tabla ms sencilla puede ser ms til en la prctica.

En el examen del recin nacido es importante mirar el tono. EL TONO ES LA BASE DE TODO EL NEURODESARROLLO.La hipertona o la hipotona que en general termina transformndose en hipertona es uno de los signos ms comunes de dao neurolgico. Al colocar el recin nacido en decbito lateral este no debe arquear el cuello hacia atrs con respecto a la columna vertebral sino que debe permanecer orientado en la misma direccin. La hipotona tiene dos signos

clsicos:el signo de la gotera se realiza traccionando el nio en decbito supino hacia adelante, como el nio no tiene control ceflico la cabeza se escurre hacia abajo, esto es normal, pero si es tanto que alcanza a mirar hacia atrs, entonces es hipotnico. Otra forma de evaluarla es tomar el nio entre las manos por debajo de las axilas, normalmente el nio debe poder sostenerse bien sin escurrirse.

El reflejo de moro lo mismo que el de la prehensin es un recuerdo de nuestros antepasados velludos in, cuando los bebes tenan que agarrarse con las manos del pelo de sus madres. Si el bebe se caa por reflejo abra sus cuatro manos, intentaba cerrarlas para agarrarse y gritaba. Esto lo hacia de manera simtrica y completa. El grito puede estar o no pero la apertura de las manos y la simetra de los hemicuerpos es una constante de normalidad, en general desaparece a los tres meses. Los reflejos medulares que desaparecen a los dos meses estn representados por la marcha automtica.

Fig. Marcha automtica

Una vez se integran estos reflejos primitivos, inicia la adquisicin del control motor el cual es opuesto a la mielinizacin. Es decir en sentido caudo ceflico. Tiene un orden especifico: control cervical,cintura escapular,sosten de tronco,cintura plvica, rodillas y por ultimo los pies.Cada vez que el cerebro controla uno de estos grupos musculares aparece una funcin. El control cervical permite el sosten de la cabeza a los tres meses. La cintura escapular el control de los brazos para los rolados a los cuatro meses. El sosten de tronco sentarse con almohadas y erguirse a los 6 meses. La cintura plvica los equilibrios en sedente y gateara los 8 meses. Las rodillas la bipedestacin a los 10 y los pies para la marcha a los 12 meses. Los equilibrios en bpeda y la dominancia corporal aparecen a los 18 meses. Por eso cuando hay algn predominio de un hemicuerpo antes de esta edad hablamos de una hemiparesia.

Existen algunos signos de alarma que yo llamo banderas rojas como la hipertona, o el moro incompleto. Las banderas purpuras como el signo de la tijera que es la extensin y entrecruzamiento de los miembros inferiores, la hipotonapersistente o el moro asimtrico.

MOTRICIDAD FINA La motricidad fina se refiere en trminos prcticos a la mano aunque podra incluir los movimientos finos de los pies o la lengua. La mano nace empuada por el predominio natural de estos msculos sobre los extensores y en posicin horizontal como los monos, a los cinco meses se colocan verticales como en posicin para aplaudir y aparece la bimanualidad, los primeros en adquirir control son los msculos cubitales y la prehensin voluntaria empieza con el 4 y 5 dedos hasta los tres meses. Luego se adquiere dominio de los msculos radiales y se completa la prehensin con todos los dedos hasta los 6 meses. La maduracin final termina en el predominio de los radiales a partir de los 9 meses. A los 10 meses la prehensin en pinzay a los 12 en tenaza con oposicin del pulgar.

3 m e s e s

6 m e s e s

9 m e s e s

Las banderas rojas como mantener las manos empuadas ms del 50% del tiempo despus de los tres meses y prpuras el dedo cortical que se refiere a la aduccin de la falange distal y proximal del pulgar (la aduccin de solo la falange distal, puede ser un hallazgo normal)o la desviacin cubital de la mano que es la misma tendencia a la pronacin.

INTERVENCION EN RDPM

Los mdicos generales deben apoyarse en un equipo humano de rehabilitacin que mnimamente debe tener un psiclogo, un terapista fsico, un terapista del lenguaje y un terapista ocupacional, si la comunidad no es muy grande este mismo recurso humano puede ser compartidos por un pueblo vecino, as los nios podran recibir terapia integral tres o dos das en cada lugar, y compartir los costos, no es necesario que se tengan conocimientos profundos en fisiatra para poder hacer las cosas bsicas, la terapia no puede ser realizada a distancias grandes, las terapeutas estn formadas en discapacidad pero requieren obligatoriamente de apoyo y al autorizacin del mdico. A su vez este, segn su propio criterio evaluara la necesidad de remitir a especialidades como fisiatra, neuropediatra, ortopedia, cardiologa, etc.

Existe un axioma en rehabilitacin del cerebro infantil. El cerebro aprende intentando hacer lo mismo que no sabe. Es decir,si necesita aprender a caminar lo har intentando caminar, si necesita or, lo har oyendo, si necesita ver, lo har exponindose a la luz. Los lmites de su plasticidad para recuperarse no son posibles de predecir, solo despus de intentarlo durante un tiempo suficiente y con un orden y tcnicas adecuadas se podrn observar resultados. Algunas estructuras como los ganglios basales lesionados en el kernicterus y la sustancia blanca son de pronsticoreservado, pero aun as los paciente difieren mucho en sus resultados finales; la corteza cerebral leve o moderadamente daada por la encefalopata hipxica isqumica se recupera bien con intervencin temprana.

Una porcin de corteza indemne como en la reseccin de un hemisferio, un ECV o una malformacin gentica que no implique dao en la microestructura tiene enormes posibilidades.

Lo que el equipo de rehabilitacin hace es estimular las funciones cerebrales en un orden especifico de acuerdo al desarrollo filogentico que se repite en lo ontognico. Es decir funciones primitivas de los reptiles o los monos como el arrastre o el moro deben integrarse antes de pensar en otras msavanzadas. El tono debe controlarse,si hay hipertona trocular cervical con extensin secundaria lo que se hace es colocar el bebe en posicin de flexin similar a la fetal, la madre lo coloca contra su pecho mirando al frente sostenido por sus manos, la izquierda en el pecho del bebe bajo las axilas y la derecha bajo los fmures y lo fleja de manera sostenida y la mayor parte del tiempo hasta que la hipertona mejore. Si el bebe es pequeo dos semanas podra ser suficiente. Una vez controlado el tono se estimula el desarrollo motor grueso en el sentido cfalo caudal es decir primero control cervical, luego la cintura escapular, el tronco, la cintura plvica, las rodillas y por ltimo los pies,cada vez que se adquiere control de un grupo muscular aparece una funcin secundaria. El control del cuello significa el sosten ceflico, la cintura escapular los rolados, el sosten de tronco el poder erguirse, la cintura plvica los equilibrios sentado, la rodillas el gateo y los pies la bipedestacin y la marcha.

LECCIN # 5
GUIA PARA EL NIO QUE NO HABLA

Uno de los motivos de consulta ms frecuentes en rehabilitacin es el nio con dificultad para hablar. Sin embargo, cuando la madre consulta generalmente es demasiado tarde para intervenir y se ha perdido un tiempo mas valioso que son los dos primeros aos, por esto el mdico debe diagnosticarlo tempranamente, en lo posible en el primer ao de vida cuando el nio ni siquiera dice una palabra.

Existen tres causas fundamentales por las cuales un nio no habla: la hipoacusia, el dao en la corteza cerebral y las alteraciones de la conexin como el autismo. Con cierta frecuencia existen nios normales que se retardan en la expresin de su lenguaje y que con el tiempo lo adquieren. Sin embargo ante cualquier alteracin del desarrollo del lenguaje el medico debe descartar que no exista una patologa subyacente, ya que esperar a ver si habla puede s ignificar que se pierda el perodo crtico de adquisicin del lenguaje que es fundamentalmente los tres primeros aos. Si se diagnostica tempranamente el nio puede beneficiarse de un implante coclear o una intervencin de terapia que le ayude tempranamente en su dao cognitivo o en su autismo. Se puede decir que la corteza cerebral se podra reparar aunque sea parcialmente en los primeros siete aos y que el autismo o la sordera deberan identificarse mximo en los primeros dos aos.

Lo primero es identificar los factores de riesgo para el lenguaje. Antecedentes de prematurez, encefalopata hipxica-isqumica, exposicin neonatal a bilirrubina indirecta,sordera en la familia,rubeola congnita. Todos aquellos que puedan daar la corteza y producir dificultades cognitivas, entendiendo que la expresin mas comn de la inteligencia humana es el lenguaje.

El lenguaje tiene un orden de desarrollo que empieza con el aparato fonatorio que esta ntimamente ligado con las estructuras de la alimentacin como la lengua y losmsculos de la boca, por eso el primer paso es lograr una funcin de succin, deglucin,masticacin y las praxiasorolinguofaciales lo mejor posible, esto se desarrollanormalmente en los primeros ocho meses de vida.

El segundo paso en la adquisicin del lenguaje es la audicin. Que tiene un pico de desarrollo entre los ocho y los doce meses. Existe una forma clnica para evaluarla que es ms sensible que los potenciales evocados auditivos siempre y cuando se haga adecuadamente. Son las llamadas pruebas de la campana o de bell. Es muy importante que el mdico que controla el programa de crecimiento y desarrollo las sepa hacer bien, prcticamente es la nica forma para identificar tempranamente un nio con problemas auditivos. Lo importante es practicarlas en los meses en que evolucionan. El nicoInstrumento que se necesita son unas llaves o un celular con Ring Tones. El nio no puede ver el llavero o el celular, porque el sentido dominante en los primates es la visin y opacara la respuesta auditiva. El examinador distrae al nio visualmente con la mano izquierda y coloca las llaves o el celular atrs y arriba de la cabeza del bebe, sin hacer ningn ruido, cuando el bebe pierda el inters visual por la mano izquierda sacudir las llaves o har sonar el ring tones con la mano derecha. Lo que se evala es la respuesta de bsqueda del sonido. Existen cuatro posibilidades que denominamos campana o Bell 0, I, II o III. Despus de los 9 y meses se adquiere la respuesta madura del adulto, que es una bsqueda directa del sonido (Bell III). Entre los 7 y los 9 meses hay una bsqueda en escuadra en el que el nio mueve su cabeza horizontalmente hacia el lado de la fuente sonora y en un segundo momento la busca verticalmente esto es Bell II. Entre los 5 y los 7 el bebe voltea a mirar hacia el lado de la fuente sonora pero la ubica verticalmente esto es Bell I. antes de los 5 meses el bebe reacciona al estimulo sonoro con cambios en su actitud facial y en el movimiento de sus ojos. Una perdida de la respuesta o un desfase en su tiempo de aparicin unido a factores de riesgo harn que el medico este pendiente del siguiente signo de lesin auditiva que es el retardo del lenguaje.

PRUEBA DE LA CAMPANA

La aparicin del lenguaje es una caracterstica exclusiva del cerebro humano esta unida a la posibilidad de establecer smbolos. Ellos pueden ser palabras si son del hemisferio izquierdo o dibujos si son del hemisferio derecho. Ambos se desarrollan paralelamente es decir, un nio que dibuja solamente la cabeza y el tronco posiblemente solo identificara al preguntarle estas mismas partes corporales. La palabra infante quiere decir etimolgicamente el que no habla. Los nios de menos de un ao aunque tienen un juego vocal automtico este no tiene nada que ver con el juego simblico que seria el lenguaje. Por esto las madres de los nios sordos con frecuencia le dicen al mdico que el nio al principio hablaba ma o Pa, pero que despus de los ocho meses cuando aparece la dominancia de la audicin sobre la fonacin, el nio se callo.

La simbologa sea verbal o grfica tiene sus races en el juego de causa y efecto, en cualquiera de sus expresiones desde la ms primaria cuando el nio arroja objetos para que se los traigan, pasando por el juego del escondite aqu ta, aqu no hasta prender y apagar el bombillo. Esto despus se trasforma en una relacin entre el objeto y el smbolo una palabra o un dibujo. Lo que era la relacin de un solo paso, causa y efecto, termina convirtindose en la complejidad de las frases, las jugadas de ajedrez o las operaciones matemticas.

Al iniciar el segundo ao cuando el lbulo frontal se ha madurado aceptablemente, el nio entiende conceptos como el no, el toma y el dame. Primero a travs de seas ledas por el hemisferio derecho y luego por palabras interpretadas por el hemisferio izquierdo. A los 16 meses aparecen las onomatopeyas, que son los sonidos de los animales o las cosas. Como el guau-guau, el miau-miau, el pio-pio, y el run-run. Entre los 16 y los 24 meses establece un idioma extrao ininteligible que se denomina jerga. De los dos a los tres aos conjuga frases de dos palabras como quiero leche, mama yayay. De los tres a los cuatro, frases de tres palabras; de los cuatro a los cinco, frases de cuatro palabras y a partir de los cinco

habla todo excepto dislalia para la rr felocalil que p uede ir hasta los cinco y medio.

El desarrollo del dibujo es paralelo, en la etapa de jerga el nio garabatea sin un sentido especifico, de los dos a los tres dibuja un garabato con ojos; de los tres a los cuatro hace cabeza, tronco y extremidades generalmente pinta muchos dedos; de los cuatro a los cinco hace el mueco vestido y les pone objetos, y a los seis pinta el paisaje con el sol, las montaas, la casa, el camino, el lago y el rbol.

2 a 3 aos

3 a 4 aos

4 a 5 aos

6 aos

Ante la sospecha de un dao auditivo y si el nio no es capaz de obedecer rdenes relativamente complejas el examen de eleccin es unos potenciales evocados auditivos con umbral de onda V, el cual se realiza con el paciente dormido o inconsciente.

La audiometra tonal y la logoaudiometra es un examen muy sensible y especifico pero requiere nios colaboradores e inteligentes. La impedanciometra sirve para medir el funcionamiento del tmpano, especialmente importante en los nios pequeos o con labio y palada hendidos que tienen defectos u obstruccin de las trompas de Eustaquio.

(Profundizar en tcnicas de medicin de audicin: Potenciales evocados, Audiometra, Impedanciometra).

La segunda causa ms importante de problemas del lenguaje son los trastornos,que se refieren a las dificultades en comprensin o en la expresin asociados a un dao generalizado de la corteza cerebral que

comnmentellamamos retardo mental o mejor necesidades cognitivas especiales. Este tema se tratara ms ampliamente adelante.

Las dificultades en la conexin como el autismo y sndromes asociados tambin pueden causar alteraciones del lenguaje que llamamos desviaciones. Se caracterizan por la ecolalia, referirse en tercera persona a s mismo y organizaciones sintcticas extraas.(Ver autismo)

LECCIN # 6

PRINCIPALES CAUSAS DEL FRACASO ESCOLAR EN COLOMBIA Y BOYACA

Los nios que no aprenden no lo hacen porque no quieran sino porque no pueden Dr. Carlos Medina Malo. MD Neuropediatra.

En Colombia el fracaso escolar entendido como repitencia o inaccesibilidad al sistema educativo dista mucho de ser aceptable. Hasta donde resulta criminal negar a los nios el acceso a la educacin y a los prerrequisitos de ella como pueden ser una nutricin adecuada, el tiempo necesario para aprender y jugar, y un ambiente emocional clido? No se puede hablar de futuro por fuera de los conceptos de educacin y salud. Lo ms grave es que la sociedad colombiana no solo tiene problemas para apoyar a los nios con necesidades especiales sino que es tan lesiva que produce permanentemente discapacitados. Las tablas 1 y 2 muestran nuestra situacin.

Tabla 1

EDUCACIN
4 de cada 5 nios entre 7 y 11 aos reciben educacin primaria. 4 de cada 5 nias entre 7 y 11 aos reciben educacin primaria. 2.7 de cada 5 nios entre 12 y 17 aos reciben educacin secundaria. 3.1 de cada 5 nias entre 12 y 17 aos reciben educacin secundaria.
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 2000 Resumen Regin Oriental

Tabla 2

Asistencia y Repitencia Escolar

La inasistencia escolar de nios de 5 a 11 aos es del 14.33% . De cada 100 nios en edad escolar, 30 pueden acceder a preescolar. 60 de cada 100 terminan el 5 grado, de ellos 30 terminan 9 grado. 26% de los escolares de 1er grado, repiten. 24% de los escolares de 6 grado, repiten. 21% de los escolares de 7 grado, repiten.

Fuente: Boyac Posible. El derecho de los nios a la Educacin, Diciembre de 1999.

Si apenas 3 de cada 10 nios entran a preescolar que es tan importante para el desarrollo de las habilidades del lenguaje y la inteligencia, si 1 de cada 5 no entra a primaria, si apenas la mitad de ellos entran a secundaria y a la universidad menos del 10% y el 70% tiene fracaso escolar, que se puede decir de la educacin en Colombia.

Estas cifras contrastan con las reportadas en los pases desarrollados, en las que la prevalencia del fracaso escolar apenas alcanza el 16%. Por razones generalmente biolgicas como los trastornos especficos del aprendizaje o los dficit de la atencin y la hiperactividad.

Las diferencias solo pueden ser explicadas porque hay factores sociales econmicos y culturales propios de nuestro pas que nos obligan a hacer un anlisis diferente al que se puede encontrar en la literatura internacional; si queremos proponer soluciones viables y posibles de aplicar en las condiciones no solo de nuestros nios sino en la idiosincrasia de los propios maestros.

Muchas pueden ser las causas que ocasionan que un nio fracase en la escuela, estas pueden ir desde un dao en su funcin orgnica como puede ser una discapacidad auditiva, visual o cognitiva, pasando por un trastorno especfico en el aprendizaje del tipo de la dislexia (dificultad para leer), la disgrafa (dificultad para escribir), la discalculia (dificultad para calcular nmeros). Paradjicamente los nios con talentos especiales con coeficientes intelectuales muy superiores (CI > 130), presentan alteraciones similares de fracaso escolar.

Otros factores ms comunes y ms importantes para nosotros como la falta de energa para aprender y el retardo del desarrollo psicomotor originados en el hambre y la desnutricin. Los factores ambientales del hogar con padres maltratantes o que someten a los nios a exceso de trabajo y que no aportan un

sustrato mnimo de equilibrio emocional que les permita pensar sin angustia en los problemas del saber o que no les dejan tiempo para hacer sus tareas escolares. En la escuela pueden aparecer otros factores que dependen de la pedagoga del maestro desde una personalidad atemorizante o dispersa que no logra captar la suficiente atencin de los nios, hasta ambientes inadecuados en lo

arquitectnico, pobre iluminacin, fro, hacinamiento, pupitres o sillas inadecuadas, patios y espacios sin parques o elementos que permitan desarrollar la motricidad gruesa y el esparcimiento.

Los currculos actuales que estn desactualizados en nuestro pas y que todava conservan las metodologas descritas por John Dewey (1859-1952) y que desconocen los descubrimientos cientficos que aparecieron en los ltimos 60 aos.

LA DESNUTRICIN Y LA POBREZA

Paradjicamente a la riqueza de recursos naturales de nuestro pas, Colombia es uno de los pueblos con los mayores ndices de pobreza y desnutricin en el mundo.

Est

claro que la pobreza es el factor

asociado,

ms importante en la

desnutricin , pues tiene que ver no solo con los ingresos familiares, sino con la posibilidad de acceder a los alimentos adecuados; el distanciamiento geogrfico a los centros de acopio con sistemas deficientes de transporte y la refrigeracin de alimentos.

En Boyac casi el 70% de la poblacin es pobre o indigente (Figura 1), situacin que tiende a empeorar (Figura 2), la alta prevalencia de monocultivos dedicados a

la produccin de papa y cebolla de los cuales somos los primeros productores del pas, pero que nutricionalmente son sobre todo en protenas, minerales y vitaminas necesarios para el desarrollo del cerebro muy deficientes, agravado por las huertas caseras insuficientes y la baja produccin de pequeos animales destinados al consumo. Podran explicar porque Boyac es el segundo departamento despus del Choco con desnutricin crnica (Tabla 3)

Figura 1

Situacin Econmica
NBI= 65.6% Pobreza: 36.4% Indigencia: 29.2%

NBI Pobreza Indigencia

Fuente: Comit Intersectorial de Alimentacin y Nutricin. Plan de Alimentacin y nutricin para el departamento de Boyac 2003 - 2006

Figura 2

Evolucin de la pobreza y la indigencia en Boyac 1995-2001

70 60 50 40 30 25 20 10 14 39 34,4 28,2 36,4 29,2 pobreza indigencia NBI 1999 2000 62,6 65,6

0 1995

Fuente: Comit Intersectorial de Alimentacin y Nutricin. Plan de alimentacin y nutricin para el departamento de Boyac 2003 2006.

En la tabla 3 se muestra el consolidado de indicadores de desnutricin en menores de 5 aos, por fuente de informacin para el periodo 2000 a 2005 en el departamento de Boyac. Tabla 3
Estado Nutricional Normal Crnica Aguda Global TOTAL 15.2 % 1% 6.8 % 23 22.4 % 3.14 % 10.2 % 35.2 23.3 % 2.2 % 10.2 % 35.7 ENDS2000 ICBF2002 ENDS2005

Estas condiciones tienen efectos directos sobre el desarrollo del cerebro especialmente en los nios menores de 5 aos los cuales quedan con daos neurolgicos permanentes que incluyen la discapacidad cognitiva los dficit de atencin y la tendencia a la agresividad.

Fig. Comparacin entre una neurona desnutrida (a) y una nutrida (b)

Se sabe que el consumo suficiente de protenas y algunos minerales indispensables en el desarrollo del cerebro como el yodo, el hierro y el zinc producen daos irreparables en los nios menores de 5 aos, y que el cerebro tambin requiere dietas balanceadas para tener atencin y energa para aprender.

El periodo de crecimiento es un periodo vulnerable para el cerebro. Existe un contraste extremo entre la delicada sensibilidad del cerebro en desarrollo a la subnutricin en comparacin con la casi inmunidad del cerebro adulto. Los adultos pueden ayunar durante largos periodos de tiempo en las circunstancias ms graves hasta que mueren, de tal forma que el peso corporal se reduce a la mitad y la mayora de los tejidos quedan afectados por la distorsin estructural metablica sin que se aprecie ninguna alteracin detectable en la composicin o peso del cerebro. En cambio en ciertas fases vulnerables del desarrollo cerebral, una restriccin nutricional bastante leve posiblemente no superior a la que es comn

incluso en pases desarrollados basta para provocar dficit y distorsin permanentes en el cerebro y en su funcin: la inteligencia y la emocin. . Un nio promedio, entre uno y dos aos, requiere 35 gramos de protena al da, de los cuales se espera que el 70% sea de alto valor biolgico, lo que equivale a dos o ms porciones de carne, pescado o pollo y al menos, dos tazas de leche al da. Una dieta basada en carbohidratos como papa, pan, panela, arroz, pasta y un vaso de leche, que es lo habitual en la regin, aportan slo 14 gramos de protena al da, lo que equivale a menos del 35% de los requerimientos proteicos del nio.12

12

Bentez. T. Tabla de Composicin de alimentos Colombianos. ICBF. Quinta edicin, Santaf de Bogot, 1978.

Gua para nutricin ptima en nios:13

T AM A O

DE L A P O RC I N

CATEGORA

PORCIN AL
DA

1 A 3 AOS

4 HA 6 AO

7 A 10 AOS

GRANO PAN
EMPAQUETADO , CEREAL , ARROZ O PASTA

S EIS O MS

MEDIA TAJADA DE PAN O UN

CUARTO DE TAZA DE ARROZ O PASTA

UNA TAJADA DE PAN O MEDIA

TAZA DE ARROZ DE PASTA

UNA A DOS TAJADAS DE PAN

UNA A DOS TAZAS DE ARROZ O PASTA

V EGETALES .

T RES O MS

UN CUARTO DE TAZA .

MEDIA TAZA

T RESCUARTOS DE TAZA

F RUTAS

DOS O MS

MEDIOVASO DE JUGO .

T RES CUARTOS DE VASO DE

JUGO

UN VASO DE JUGO

C ARNE, PESCADO , POLLO , HUEVOS , FRJOL , NUEZ

DOS O MS

UNA A DOS ONZAS

UNA A DOS ONZAS

DOS A TRESONZAS .

LECHE Y QUESO

T RES A CUATRO

MEDIA A TRES CUARTOS DE

UNA TAZA DE LECHE O ONZA TAZA DE LECHE DE QUESO .

T RES CUARTOS DE TAZA DE LECHE O ONZAS DE QUESO .

T RES CUARTOS A UNA TAZA

DE LECHE O ONZAS DE QUESO .

13

Growth and Nutrient Requirements of Children PM. Queen and RR Henry in Pediatric Nutrition.Edited by R.J Grandet al Butterworth. 1987.

Esta situacin es sumamente grave, a la luz del conocimiento cientfico actual, respecto de los efectos de la Desnutricin, sobre el cerebro, especialmente durante la etapa comprendida entre la concepcin y los dos primeros aos de vida, cuando el cerebro alcanza el 80% del tamao adulto. Este periodo es crtico y cualquier grado de desnutricin puede alterar el desarrollo normal del cerebro de los nios y causarle daos irreparables en su capacidad intelectual.14 La

malnutricin reduce el tamao cerebral y el nmero de neuronas lo que conlleva a un dao cognitivo irreversible. Muchas alteraciones anatmicas son evidentes durante o inmediatamente despus de un periodo de desnutricin; algunos cambios son reversibles, si son corregidos antes de que el nio cumpla los cinco aos. Esto podra explicar la alta prevalencia de nios con retardo mental en los estratos sociales bajos que contrasta con la gran cantidad de nios muy inteligentes en los estratos altos. Ver figura 3.

Figura 3

COEFICIENTE INTELECTUAL EN NIOS DE ESTRATO ALTO Y BAJO

14

Strupp, B. Enduring cognitive effects of early malnutrition: A theoretical Reappraisal. The Journal of Nutrition. V. 125, N8S, pg. 2221S-2229S. 1995.

La revista Scientific Americano, public en febrero de 1996, un artculo que denomin Malnutricin, pobreza y desarrollo intelectual, el cual recopila el estudio de Brown y Pollit, realizado en Guatemala, sobre el efecto de la suplencia proteica en el desarrollo intelectual. Este estudio se realiz entre los aos de 1969 y 1977, en ms de 2000 nios y sus respectivas madres.15 El seguimiento de los nios, cuando tuvieron entre 11 y 27 aos de edad, realizado en 1988 y 1989, mostr que los ya adolescentes y adultos examinados (mediante test de vocabulario, pruebas de comprensin de lectura, matemticas y test de inteligencia no verbal), que haban recibido suplencia proteica prenatalmente y al menos dos aos despus del nacimiento, tenan resultados significativamente mejores en las pruebas realizadas, que aquellos que recibieron una nutricin insuficiente. (Ver figura 4). Este efecto protector era igual, cualquiera fuera la severidad de la pobreza, en que se encontraba el nio estudiado. Figura. 4

ESTADO NUTRICIONAL Y COEFICIENTE INTELECTUAL

Puntaje en el Test de Vocabulario
70 60 50 40 30 20 10 0 Sin Educacin 2 - 3 Aos Ms de 3 Aos Aos de Educacin Formal Recibe Suplemento No Recibe Suplemento

FUENTE: Scientific American February 1996. Malnutrition, Poverty and Intellectual Development.

15

Pollit, E. Malnutrition poverty and intellectual development.Scientific American, Febrero, 1996.

Otros estudios demuestran daos irreparables por desnutricin, en los neurotransmisores del sistema lmbico cerebral, donde se manejan las emociones humanas, lo que predispone a los nios desnutridos a ser de naturaleza irritable y agresiva. 16

MALTRATO INFANTIL El maltrato infantil es otro aspecto relacionado con las dificultades cognitivas y la evidencia experimental lo ubica como un problema independiente de la pobreza. Garbarino, lo ha descrito como aquel comportamiento psicolgicamente abusivo, cuando el cuidador comunica un mensaje especifico cultural de rechazo que afecta un proceso social o psicolgicamente relevante, tal como el desarrollo de un autoconcepto positivo y coherente El maltrato infantil es ms grave entre ms pequeo sea el nio, en el primer ao cuando se est desarrollando el sistema lmbico es cuando sus efectos pueden ser peores. Es muy importante entender que el maltrato no es solamente fsico y que para el cerebro es peor la falta de atencin o la negligencia que lo imposibilita para aprender. Esto se evidenci especialmente en los nios de los orfanatos que aunque nunca tuvieron agresin fsica o necesidades alimentaras desarrollaron ms complicaciones por la falta de afecto que los nios que fueron fsicamente agredidos por sus padres. Cuando el nio siente miedo o est deprimido sus sistemas subcorticales no secretan los neurotransmisores que estimulan las neuronas corticales, por el contrario los niveles de cortisol secretados en las situaciones de estrs lesionan las neuronas especialmente las del hipocampo en el sistema lmbico que tienen que ver con la memoria y los afectos. Aunque hemos dicho en la pedagoga alguna vez la letra con sangre entra, esta es una concepcin que pasar a la historia como uno ms de los errores que hemos cometido con nuestros nios.No quiero decir con esto

16

Schurch, B. Malnutrition and Behavioral Development: The Nutrition Variable. The Journal of Nutrition. V.125, N8S, pg. 2255S- 2262S. 1995.

que algunas veces no se puedan usar estmulos aversivos para ensear al nio la gravedad de sus actos pero esto debe ser una situacin totalmente excepcional.

Se han identificado cinco tipos de maltrato psicolgico: 1. RECHAZO: el cual involucra comportamientos que comunican o

contribuyen al abandono, tales como no mostrar afecto o conocimiento de los logros del nio. 2. ATERRORIZAR: cuando involucra el tratamiento con castigo fsico o el abuso de tcticas de amenaza ya sea este simulado o extremo creando un clima de imprevisibilidad y miedo. 3. NEGLIGENCIA: cuando representa la no disponibilidad psicolgica del cuidador. 4. AISLAR: por el cual los padres impiden pasiva o activamente que el nio utilice sus oportunidades normales para establecer relaciones sociales 5. CORRUPCION: por el cual el cuidador lo inserta dentro de

comportamientos antisociales o desviados.

No solo los padres sino con mucha frecuencia los maestros pueden cometer uno de estos tipos de maltrato infantil, quiz el peor sea el maltrato por negligencia, cuando no se le pone cuidado a los logros o la intencin de comunicarse del nio, aquellos maestros distantes o desinteresados pueden incluso ser peores que aquellos que los aterrorizan.

Las diferentes formas de maltrato pueden tener secuelas distintas. Por ejemplo, los padres fsicamente abusivos (que lo aterrorizan) originan nios agresivos y los que son negligentes (que lo ignoran) originan nios aislados y retrados. Oales y cols estudiaron 39 nios durante 5,5 aos procedentes de familias socialmente

menos favorecidas. El grupo de nios maltratados tuvo un puntaje de coeficiente intelectual uniformemente menor que sus controles. Plotkin estudio 42 nios con resultados similares. Sangrund, trabajando con nios fsicamente lesionados encontr una alta incidencia de retardo mental (coeficiente intelectual menor de 70) con respecto a sus controles aun cuando se excluyeron los traumatismos craneoenceflicos severos. (Coldson,E. Pediatric Clinics of North America,vol 38. No 6 dic, 1991)

Entre los elementos esenciales del aprendizaje estn la buena voluntad de aprender y una direccin interna adecuada. Los nios deben tener un claro sentido de si mismos, un lugar interno de control, deben ser deseosos y hbiles para tomar responsabilidades de sus acciones, asumir su propia produccin y ser capaces de tomar los riesgos para apropiarse de los elementos y habilidades necesarias para aprender, principalmente a travs del juego. Jugar significa explorar, poner a prueba las capacidades fsicas, practicar las propias capacidades, probar hiptesis y a travs del juego social, conocer las reglas, aprender a controlar la propia agresividad, desencadenar la fortaleza, imitar el mundo de los adultos, producir excitacin y desatar pasiones. Cuando las vidas de los nios contienen inconsistencias, maltrato psicolgico, caos, violencia, su energa psquica podra ser dirigida a la proteccin y la supervivencia ms que a la produccin y el juego. Consecuentemente el nio maltratado levanta barreras protectoras contra un mundo impredecible y peligroso, el cual a la larga es destructivo a su normal crecimiento y desarrollo. La carga psicolgica de un nio maltratado lo conduce a la necesidad de una gua externa y a una cautela persistente. Estas acciones se exteriorizan en disturbios comportamentales que se notan tempranamente en la discapacidad para tomar riesgos, y apropiarse de sus acciones. a esconderse. Su relaciones con otros nios estn daadas y su

realizacin acadmica comprometida. Este termina finalmente en un crculo vicioso de adultos emocionalmente privados, personal y profesionalmente insatisfechos.

Una buena forma de aproximarnos a la emocionalidad de un nio es pidindole que dibuje su familia. Especialmente si el nio tiene menos de siete aos dejara ver claramente su situacin. Por ejemplo este pequeo de 5 aos que viva aterrorizado por la hermana mayor yl y los padres no representaban suficiente autoridad para protegerlo.

DISCAPACIDAD COGNITIVA

La discapacidad cognitiva ms comnmente conocida como retardo mental se divide etimolgicamente en el prefijo dis que quiere decir dificultad en la capacidad para conocer en los trminos de lo que la cultura humana puede aportar al aprendizaje. Esto quiere decir que el trmino es incompleto ya que muchos discapacitados cognitivos, adems de su incapacidad para conocer, tienen dificultades para desarrollarse en sus actividades de la vida diaria, hasta tal punto que algunos de ellos no podran integrarse a las aulas regulares. Tcnicamente despus de que Binet a principios del siglo pasado creara el trmino de coeficiente intelectual se dice que los nios que estn por debajo de 90 podran ser enmarcados en la discapacidad mental y aquellos por encima de 110 en nios con inteligencias superiores. Sin embargo por debajo de 70 se identifican claramente como retardados mentales y por encima de 130 como talentos

excepcionales. De forma msprctica es preferible clasificarlos como nios educables o entrenables. Los nios educables son aquellos que pueden acceder a las enseanzas bsicas de la escuela, es decir a la lectoescritura y a las matemticas, o tambin, en trminos psicolgicos al periodo de las operaciones concretas de Piaget. Los nios entrenables generalmente con coeficientes intelectuales por debajo de 50 no tienen esta posibilidad, sino que ms bien alcanzan el desarrollo cognitivo de los nios preescolares o en trminos generales el periodo preoperacional de Piaget. Ambos podran estar integrados al aula regular pero con objetivos distintos. En los nios educables lo que se pretende es ensearles lo mismo que a los nios normales pero de una manera personalizada, con apoyo de pedagoga especializada y con niveles de desarrollo curricular ms bajos, en los nios entrenables lo que se quiere es que aprendan el mundo social de la normalidad en el cual se van a desenvolver como adultos de modo que priorizaramos otras competencias como la cooperacin, la disciplina, la responsabilidad y la independencia.

La presencia de nios con discapacidad en el aula regular no solo debe ser mirada desde la perspectiva del nio con necesidades especiales sino que este tambin aporta a sus compaeros normales el respeto por la diferencia y la solidaridad.

Generalmente estos nios son diagnosticados tardamente despus de haber repetido varias veces primero o segundo de primaria. Los padres y el maestro atribuyen el fracaso escolar a otras causas como la pereza o la indisciplina que con frecuencia est asociada por la frustracin y la prdida de inters al realizar tareas para las que no est capacitado mentalmente. Los maestros y padres deben ante un nio con fracaso escolar remitirlo al mdico o al psiclogo para su adecuado diagnstico.

El concepto del pedagogo griego entendido como el esclavo que acompaa al nio a la escuela ms que el maestro moderno que educa con el motivo de conducir hacia un objetivo especfico, es muy relevante en los nios con discapacidad cognitiva, ya que muchos de ellos tienen dentro de su misma deficiencia talentos para algunas de las reas que maneja el cerebro. Es decir, aunque tuvieran deficiencias en matemticas o en el lenguaje podran ser muy buenos en las artes o en la msica. Por tanto lo primero que deben hacer los maestros es olvidarse un poco de los objetivos del sistema educativo que buscan la formacin de un ciudadano productivo en trminos econmicos para la sociedad, para colocarse en las posibilidades reales del nio ya que como adulto seguramente acceder a formas de subsidencia individuales o bajo supervisin en un mercado que es difcil incluso para los adultos normales. Desde esta perspectiva es ms importante ensear el amor por el arte o el conocimiento que le permita persistir en el camino a pesar de sus dificultades que el mismo conocimiento.

El nio con discapacidad mental, ante todo debe ser seguro de s mismo y confiar en los seres humanos que lo rodean, debe ser responsable, disciplinado, trabajador, alegre. Debe ser independiente en sus actividades de la vida diaria, saber lavar su ropa, arreglar su casa y cocinar sus alimentos, manejar el dinero para hacer las compras o vender mercancas en su trabajo independiente. Por

tanto la enseanza de la lectoescritura y de las matemticas es eminentemente prctica, y la de las artes o las manualidades, ldica y divertida.

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL APRENDIZAJE

Tienen una prevalencia entre el 2 y el 5% (Neurologa Peditrica. Ed. Ergon, S.A. Madrid 2000), esto quiere decir que en un curso de 50 nios puede haber entre uno y dos. Existen tres tipos bsicos: la dislexia que es la dificultad para leer, la disgrafa que es la dificultad para escribir y la discalculia que es la dificultad para clculos matemticos. Se denominan trastornos especficos porque siempre estos nios son de inteligencia normal. Al parecer estos sndromes son congnitos, es decir el nio nace con ellos, pero solo se evidencian cuando el nio entra a la escuela e intenta leer, escribir o realizar operaciones matemticas. Se pueden sospechar cuando se observa que el nio responde a las preguntas de forma inteligente. Cuando sus conductas sociales, juegos e interacciones se desarrollan normalmente con nios de su misma edad, en trminos generales cuando parece un nio de inteligencia normal en todos sus aspectos menos en la escritura, la lectura o las matemticas. Algunos de estos nios pueden incluso estar afectados en las tres reas y tener adems un dficit de atencin e hiperactividad.

La dislexia y la discalculia deben ser intervenidas teraputicamente antes de los 8 aos mientras que la disgrafa puede mejorar incluso hasta los 16 aos. Por tanto, es de suma importancia hacer el diagnstico lo ms temprano posible idealmente cuando el nio empieza el aprendizaje de estas materias. El solo diagnstico de que se es un nio inteligente con coeficiente intelectual normal libera de la angustia a los padres y al nio mejorando su rendimiento acadmico y su calidad de vida. Con mucha frecuencia estos trastornos persisten a lo largo de toda la vida, pero esto no quiere decir que si se hace una buena orientacin pedaggica este nio no pueda ser exitoso acadmicamente como adulto. Si se sabe que tiene dificultades en la lectura ser muy difcil el camino que exija este tipo de competencia como el derecho o la medicina, pero podr ser un excelente ingeniero, matemtico o comerciante. Los nios con dificultades en la lectoescritura podrn ser apoyados con los cuadernos del nio que lleve los

mejores apuntes de la clase, sus padres debern leerle y colaborar en las tareas escritas, el maestro lo evaluar de manera oral y no por exmenes escritos. Algunas recomendaciones tiles podran ser ensear al nio a utilizar el diccionario para el aprendizaje de palabras nuevas, practicar el uso de sinnimos y antnimos, ensear al nio la etimologa de las palabras, utilizar

representaciones grficas asociadas y el concepto de ideas principales y secundarias.

Los nios con dificultades en las matemticas podrn beneficiarse mucho de las calculadoras y las computadoras, es posible que el razonamiento espacial que se usa en la fsica y la geometra no est comprometido, por tanto, debe hacerse nfasis en la interpretacin de curvas, grficos matemticos y relaciones espaciales. Algunas recomendaciones para resolver problemas matemticos podran ser leer y pensar el problema en voz alta, dibujar el problema, exponerlo de manera verbal, razonar y calcular en voz alta.

Los nios con disgrafa se beneficiaran mucho de las tcnicas de terapia ocupacional para la motricidad fina, enhebrar agujas y botones, abotonar, hacer nudos, por lo cual deben remitirse a este tipo de especialidad inicialmente.

DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

Este sndrome es muy importante por su alta frecuencia aproximadamente entre el 5 y el 9%, lo que correspondera aproximadamente a un caso en un aula escolar de 30 nios (Shaywitz BA incapacidad del aprendizaje y trastornos de la atencin. Swaiman KF editores. Neurologa Peditrica. Madrid: Mosby/Doyma libros SA 1996). Los nios desatentos se le llaman comnmente englobados y de los hiperactivos se dice que tienen hormigas en los pantalones. En trminos mdicos el nio debe tener los siguientes sntomas durante 6 o ms meses que deben

haber aparecido ante de los 7 aos y ser lo suficientemente graves como para discapacitarlo en sus tareas cotidianas. Inatencin 1. A menudo no presta la debida atencin a los detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. 2. 3. 4. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional o por no entender las instrucciones). 5. 6. A menudo le cuesta organizar actividades. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). 7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lpices, libros, o

herramientas). 8. 9. Se distrae con frecuencia. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria. Hiperactividad 1. 2. 3. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras est sentado. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos). 4. A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades de recreacin. 5. A menudo, "est en constante movimiento o parece que tuviera un motor en los pies. 6. A menudo hablademasiado.

Impulsividad 1. 2. 3. A menudo suelta una respuesta sin haber odo antes toda la pregunta. A menudo le cuesta esperar su turno. A menudo interrumpe al que est hablando o se entromete, por ejemplo, en una conversacin o juego. El sndrome de dficit de atencin e hiperactividad puede verse como una enfermedad dado que se han identificado lesiones en la corteza prefrontal los ganglios bsales y el tallo cerebral, lo ms importante es hacer un diagnostico clnico preciso para no culpabilizar al nio cuyas actitudes se confunden con la indisciplina, la rebelda o las dificultades emocionales que con frecuencia tambin se presentan asociadas. La mayora de estos nios continan con el trastorno cuando son adultos y casi todos requerirn medicamentos por periodos prolongados de tiempo.

Estos nios deben ubicarse en los primeros puestos cerca del maestro, sus exigencias en cuanto a la disciplina deben ser mayores pero al mismo tiempo el deben resaltarse sus logros acadmicos y conductuales con mayor frecuencia. Cuando deba castigarse por conductas inapropiadas se har de manera inmediata. Algunas veces utilizamos con xito una tcnica llamada tiempo fuera que consiste en enviar al nio en un espacio aislado y aburrido por un periodo de 3 a 5 minutos informndole que lo que ha ello es incorrecto e inaceptable. Despus del aislamiento por una conducta de desobediencia deber drsele la misma orden despus de que haya salido y felicitarlo si lo hace; por lo contrario, si vuelve a desobedecer ser nuevamente llevado al lugar de aislamiento por un periodo algo ms prolongado (Neurologa Peditrica. Ediciones Ergon, S.A. Madrid 2000). Este tipo de terapia aversiva solo se utilizar cuando el nio cometa una falta que consideremos grave.

Sin embargo la parte fundamental de tratamiento es que los padres y los maestros estn conscientes de que es un trastorno medico y que posiblemente adems de medicamentos requiere terapia. El nio debe saber que a pesar de su fracaso escolar es un nio inteligente y que va a ser abordado profesionalmente tanto desde la perspectiva de un maestro que conoce el trastorno como de un equipo mdico de rehabilitacin de apoyo.

TALENTOS ESPECIALES

CARACTERSTICAS Comprenden y recuerdan fcilmente lo que aprenden. Recuerdanfcilmente los detalles. Poseen un vocabulario amplio, avanzado y rico. Comprenden con rapidez las relaciones y las ideas abstractas. Gozanresolviendoproblemas. Tienen gran capacidad de concentracin. Les gusta trabajar de forma independiente. Son grandeslectores. Rechazan la repeticin y la rutina. Se deleitan con los retos y los desafos. Tienen unas elevadas expectativas hacia s mismos y hacia los dems. Tiene gran capacidad de liderazgo. Poseen un elevado sentido de la justicia. Tienen un amplio campo de intereses. Tienenunacuriosidadinsaciable

Los nios superdotados no tienen mejores notas acadmicas que la media, pues hasta un 70% de ellos fracasa escolarmente porque aprenden y comprenden de una manera diferente.

Muchas personas superdotadas son introvertidas. Se suele asociar la superdotacin con algunos trastornos mentales; una persona con superdotacin tiene ms probabilidades de padecer cualquier trastorno mental o sndrome clnico que otra persona si no se detecta su condicin y se le trata debidamente.

Los superdotados parecen tener ms propensin a las alergias y a la miopa.

La edad mental del nio superdotado se encuentra en desfase con su edad fsica sndrome de disincrona y sus necesidades afectivas son mayores que las de cualquier otro debido a su hpersensibilidad e hiperreceptividad emocionales e intelectuales.

Muchas personas superdotadas tienen problemas de atencin. Aprenden rpido y se aburren. Por ejemplo una de las caractersticas del superdotado es que no pueden continuar con una tarea especfica durante mucho tiempo porque se aburre debido al rechazo que siente hacia una tarea rutinaria. Por tal motivo les es difcil dedicarse a una especialidad, porque sienten curiosidad por diferentes cosas en todo momento.

Aunque al nacer es muy similar la proporcin entre nios y nias, segn pasa el tiempo el porcentaje de nias disminuye, posiblemente debido a la influencia del entorno.

La persona registrada en el libro Guinness de Rcords de 1990 con mayor CI del mundo es una mujer, Marilyn vos Savant, que tiene 228 puntos (en realidad, 145 a los diez aos).

En Espaa, la leonesa Marta Eugenia Rodrguez de la Torre de 36 aos es la que mayor CI tiene, sobre 220 216, segn las fuentes. Ha estudiado 26 carreras y tiene su propio mtodo de enseanza patentado llamado Sapientec.

Paradjicamente los nios con talentos especiales y con inteligencia superior tiene muchas dificultades en la escuela, la prevalencia de estos nios es aproximadamente del 3%, es decir que en un curso de 30 nios debe haber al menos uno, a partir de un coeficiente de 125 puntos mantener un nio en un curso de ritmo normal perjudica su equilibrio y desarrollo. El desarrollo intelectual rpido de un nio precoz conduce a un desajuste con respecto a las normas sociales y educativas. Los primeros en tener problemas son los padres ya que estos nios hacen preguntas difciles de responder que llevan a los lmites como de donde sal, que pasa cuando muera, de donde sali Dios, en estos casos el nio tiene dos opciones cuando los padres no son capaces de responder a esta necesidad, una mantenerse solidario con su familia renunciando a ser brillante o optar por un desarrollo brillante a costa de un sentimiento de culpabilidad.

La relacin con otros nios de su misma edad tambin se ve afectada por un lado para discutir ideas buscar a nios de mayor edad o adultos y para jugar fsicamente compaeros de su misma edad. Otros problemas son que estos nios no pueden responder adecuadamente a los currculos para nios normales, muchos de ellos aprenden a leer o escribir prcticamente solos y realizan sus logros en una tercera parte del tiempo de los nios normales. Por otro lado existen diferencias entre su desarrollo motor y su inteligencia por lo que pueden tener dificultades en la escritura o la actividad grfica que los lleva a tener sentimientos de fracaso y evasin frente a estas actividades. La inmadurez afectiva normal de su edad puede generar mucha angustia cuando el nio se enfrenta a problemas de la vida a los que le permite acceder su inteligencia. Frente a esto el nio puede tener dos destinos, pueden llegar a imponer su condicin especial y tener xito a

pesar de los dems y otros fracasan discretamente y llegan a ser considerados incluso deficientes (Jean Charles Terrassier; Disincronas; Memorias Cuarto Congreso Iberoamericano de Superdotacin y Talento. Bogota Colombia 9, 19 y 11 de octubre de 2002).

El enfoque que me parece msprctico para abordar los talentos especiales es la teora de las inteligencias mltiples de Howard Gardner, en el sentido de que en general aunque un nio talentoso es ms inteligente en todas las reas, desde el punto de vista de su futuro profesional debe dedicarse a una sola disciplina. Lo que se espera es que si el proceso acadmico es exitoso el encontrara la forma de sobrepasar el lmite del conocimiento humano y aportar algo nuevo. Sin embargo siempre debe haber coincidencia entre el deseo primario del nio y la disciplina que escoja en su trabajo como adulto. Por ello tal vez lo ms importante es identificar tempranamente su afinidad y potencialidad en una de las reas que describe Gardner: personal, lingstica, social, espacial, lgica-matemtica, musical, cenestsico-corporal y ecolgica, aunque existen descritas al menos veinte estas seran las fundamentales. (Gardner Howard, Estructuras de la mente, la teora de las inteligencias mltiples, Fondo de Cultura Econmica, Bogot, 1999)

Este tipo de nio difcilmente responder a una metodologa pedaggica especfica dentro del aula de clase. Lo que se desea es proporcionar ambientes enriquecidos en el que el nio escoger libremente sus inclinaciones. Ms que un educador que conduce, el maestro de escuela y el mdico deben ser facilitadores que le ayudarn a encontrar un maestro especializado en su rea y el acceso al mundo que el escoja. Se debe motivar a los padres y al nio para que encuentre su camino.

ABORDAJE DE LOS NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES

Evaluacin Neuropedaggica

Una vez el mdico tiene claros los fundamentos conceptuales descritos en las pginas anteriores, podemos hacer una aproximacin prctica a un nio con dificultades en la escuela. Para ello he propuesto el siguiente instrumento que requerira un taller prctico de manera ideal, sin embargo, tratare de ser lo ms explicito posible en este documento para que pueda ser usado sin l.

La metodologa quevoy a desarrollar a continuacin es la misma que utilizamos con xito en los nios integrados a los institutos de educacin especial, se puede utilizar para nios en aulas normales en los que se detecte cualquier dificultad escolar.

Hay que seguir una serie de pasos secuencialmente, sin saltarse el orden y aunque se considere que el trastorno es cognitivo como no saber leer o escribir siempre deben revisarse metdicamente desde el primero hasta el ltimo en general en trminos estrictos,es la evaluacin de los pilares de la rehabilitacin, estos son biologa, emocin, conexin, motricidad gruesa, motricidad fina, simbologa grafica y verbal, y finalmente cognicin.

El primer pilar que hay que revisar es el biolgico y tiene que ver con el diagnostico de la deficiencia que tiene el nio. Esta puede ir desde que no haya desayunado, necesite gafas o audfonos, tenga una discapacidad cognitiva o un trastorno de aprendizaje hasta un dficit de atencin y/o hiperactividad o una mezcla. El mdico debe sospecharlo en cualquier nio que no rinde no es porque no quiera sino porque no puede. La intervencin debe ser temprana y no como

habitualmente pasa cuando el nio ha repetido varios cursos y se ha perdido tiempo para iniciar la rehabilitacin que tiene perodos crticos en edades que generalmente no pasan de los ocho aos y han aparecido otros problemas secundarios como la depresin y la frustracin. Siempre que se observen trastornos del habla, del movimiento, que el nio se pegue al cuaderno para ver o que haya que repetrsele las cosas dos veces en dficit de la visin o auditivos. Nios que juegan siempre con los ms pequeos que nos hacen sospechar una discapacidad cognitiva o nios que son inteligentes pero que trastocan las letras o los nmeros en un trastorno especifico del aprendizaje.

El segundo pilar a evaluar es la emocin. Este es quiz el ms fundamental. Como comentaba arriba, los descubrimientos recientes en neurologa han demostrado que los sistemas que lo manejan (sistema lmbico y complejo del reptil) son sumamente poderosos y determinan ms del 90% de nuestras decisiones como seres humanos. Cuando un nio est ansioso, deprimido, atemorizado o agresivo su corteza cerebral que es la que se ocupa de las funciones como pensar, sumar, restar, leer o escribir no puede funcionar bien. El psiclogo debe hacer un diagnstico del problema que puede ser generalmente por disfuncionalidad familiar o en algunos casos por compaeros que le agraden o el mismo docente del aula. El mdico debe reunir al nio, los familiares, el psiclogo y el docente del aula para analizar la situacin. En el abordaje del problema este debe hacerse de manera clara y explcita. Si hay un comportamiento agresivo de parte del nio este debe ser descrito en los trminos reales y escuetos con que pas, explicarle la situacin a l y su familia decirle que su comportamiento es reprobable por lo que ser reprendido. El castigo ser inicialmente quitarle una actividad que le guste realizar en el colegio, en los institutos de educacin especial lo que hacemos es suspenderlo transitoriamente de la hipoterapia o la hidroterapia por una sesin generalmente. Si esto no funciona se utilizara la tcnica de tiempo fuera descrita arriba y en el extremo de los casos se suspender por un da hasta una semana dependiendo de la gravedad del acto. Hay que tener en cuenta que no corregir el nio tambin es una forma grave de maltrato. Cuando son los padres los que

causan el problema generalmente es un poco ms difcil de resolver, el psiclogo debe darles pautas sobre los patrones de crianza.

Si el nio est deprimido con frecuencia es un hermanito nuevo o la separacin de los padres. La depresin es un sntoma ms preocupante que la agresividad y ms difcil de evaluar aunque es menos problemtica para el aula de clase, es muy grave para el nio. Generalmente no se resuelve hasta que el conflicto familiar no lo haya hecho pero siempre hay que dejarle claro al nio que esto no tiene nada que ver con l y que cualquiera que sea el resultado sus padres y maestros seguirn querindole igual. El nio no puede ser utilizado para resolver el conflicto ni ser vctima de l.

El pilar emocional es generalmente muy variado sin embargo obedece al sentido comn humano y a la buena intencin de ayudar. Con frecuencia una pequea intervencin del colegio que se traduce en sentir el inters de alguien es suficiente para resolver el problema. Los mdicos nunca deben subestimar su poder dentro de la comunidad. Ellos tienden a ser una figura respetada y querida de manera innata por los seres humanos.

El tercer pilar se denomina conexin y se refiere al lazo que establece con el maestro, puede ser sinnimo de atencin, motivacin, inters por la clase y puede estar alterado por mltiples causas. Desde un desayuno rico en azucares, ms de dos horas de pantalla fotnica ya sea televisin o computadores. Un dficit

emocional, un pedagogo o un tema poco interesante, clases demasiado prolongadas o trastornos en el sueo. Lo importante es que si tenemos un nio en el que se han descartado los dos pilares anteriores se podra intervenir bien esto retirando los factores de riesgo descritos o con un poco de terapia ocupacional.

El cuarto pilar es la motricidad gruesa. Conceptualmente es como el mstil que sostiene las velas de un barco. Es decir el eje corporal constituido por el cuello el tronco y la pelvis serian el mstil y las velas serian los ojos, las manos y los pies que requieren una posicin estable para poder moverse con la precisin de la motricidad fina. Algunos nios con dficit en la motricidad gruesa no pueden acomodar su tronco, su pelvis o su cuello para poder acomodarse bien en la silla o colocar bien la cabeza y poner atencin. La educacin fsica debe ser reorientada hacia el desarrollo de la motricidad gruesa pero este enfoque obliga a dejar los aspectos deportivos y competitivos para dedicarse a los equilibrios y los patrones motores individuales. Cuando el nio adquiere esto, podr ejecutar

adecuadamente los movimientos finos necesarios para poder dibujar, escribir o leer. El quinto pilar seria entonces la motricidad fina.

El sexto pilar es la simbologa verbal y grafica. Se refiere al proceso del lenguaje en el hemisferio izquierdo y al dibujo en el hemisferio derecho. El lenguaje es la base del pensamiento lgico que incluye las matemticas y la argumentacin. El dibujo dentro del concepto representativo del mundo que nos rodea es la base de la creatividad y del razonamiento espacial. La evaluacin del dibujo nos puede ayudar a diagnosticar la edad neurolgica de un nio. El nio empieza a hacer garabatos antes de los dos aos, a los dos le pone ojos, a los tres hace la cabeza el tronco y las extremidades, a los cuatro le hace detalles y a los cinco lo viste. El lenguaje tambin tiene un desarrollo ms o menos predecidle. Los nios empiezan por decir una palabra como mama, papa o tete entre el primer y segundo ao, luego hacen frases de dos palabras entre los dos y los tres, frases de tres palabras entre los tres y los cuatro, y finalmente hablan completo a los cinco aos; exceptuando la dificultad para pronunciar la r a los cinco anos y medio. Los nios que tengan dificultades del lenguaje despus de esta edad o que no hayan tenido este esquema de desarrollo del lenguaje deben ser remitidos para evaluacin medica lo mas pronto posible ya que solucionar los problemas del lenguaje despus de los siete u ocho aos de edad es muy difcil. Por tanto, en general un dibujo incompleto de la figura humana en un nio de ms de siete aos o una

alteracin del desarrollo del lenguaje en un nio que no tiene un dao auditivo, significa una discapacidad cognitiva y entre ms primitivo sea, ser de mayor gravedad.

Cuando el nio ha completado todos estos pilares y no antes, esta listo para aprender el conocimiento de la cultura humana. Estos procesos son

extremadamente complejos y representan la consolidacin de todos los descubrimientos que hemos adquirido en los ltimos 10.000 aos como civilizacin humana: la literatura, la msica, la poesa, la filosofa, la geometra, la tica, etc. La escuela debe trasmitir en unos pocos aos lo que le ha costado a la humanidad varios miles. El proceso debe ser ordenado y ldico aprender primero a sumar a los siete aos, luego a restar a los ocho, multiplicar a los nueve y por ultimo dividir a los diez. Esta complejidad creciente parece ser una constante en todas las reas cerebrales desde lo simple a lo complejo y desde el hemisferio derecho creativo al izquierdo representativo.

se pueden aplicar algunas pruebas sencillas para averiguar si el nio ha adquirido la madurez cerebral necesaria para realizar operaciones tan complejas como la lectura con sentido, las operaciones matemticas bsicas y la geometra.

Las siguientes pruebas deben estar en todos los nios mayores de siete aos, poca en que se inicia el periodo de las operaciones concretas descritas por Piaget. Si el nio no es capaz de realizarlas se entender que su desarrollo cerebral esta retardado y que posiblemente todava esta en el periodo preoperacional, es decir, tiene la mentalidad de un preescolar a pesar de ser mayor de siete aos, esto nos podra hacer sospechar una discapacidad cognitiva y el nio debe ser enviado a una prueba sicolgica de coeficiente intelectual para precisar su edad neurolgica. En lo posible el examinador debe agacharse colocando su cabeza por debajo del nivel de la cabeza del nio, esto le dar confianza porque percibir al maestro como un nio ms pequeo que l. Las

pruebas deben seguirse al pie de la letra ya que fueron estandarizadas de esta forma e introducir variaciones podra alterar los resultados.

La prueba del absurdo verbal evala si el nio tiene la capacidad de entender la lgica de una historia contada, si no es capaz de resolverla de manera hablada, no es coherente; aspirar a un proceso de lectura aceptable requiere entonces trabajar un poco ms en el razonamiento del lenguaje hablado y un proceso pedaggico especializado antes de iniciar con las letras.

La prueba del absurdo verbal consiste en contarle una historia incoherente al nio y ver cual es su anlisis. Textualmente debe decirse lo siguiente: Te voy a contar una historia: haba un seor que estaba cortando pasto con una maquina, cuando de repente se le saf la maquina y le corto la dos manos, entonces se fue a escribirle una carta a su esposa para contarle lo que le haba pasado. El

examinador debe asegurarse de que el nio ha comprendido la historia y por ello debe pedirle que la repita corrigindole si hay alguna dificultad. Luego de esto debe preguntarle si esta historia es verdad o mentira. Si la respuesta es que la historia es cierta y el porque no tiene lgica se asumir que el nio todava no puede relacionar dos ideas contadas verbalmente. El proceso de lectura es mucho ms complejo y reciente en la evolucin humana, por tanto para el nio es ms sencillo el lenguaje hablado que el escrito. Si la respuesta es que la historia es mentira debe preguntrsele porque piensa eso. Si su respuesta es lgica tal como:No se puede porque se haba cortado las manos o algunas veces ms creativa como es cierta porque se la escribi con los pies o con la boca entonces asumiremos que su razonamiento es correcto y esta listo para la lectura. La escritura es un proceso posterior y algunos nios, especialmente aquellos con talentos especiales aprenden mucho antes a leer que a escribir dado que todava no han madurado suficientemente su motricidad fina.

Existe una prueba para evaluar el concepto del nmero que es prerrequisito de las matemticas. Se denomina prueba de la conservacin de la sustancia. El nio pequeo es de predominio del hemisferio derecho, primero razona en imgenes y luego cuando el hemisferio izquierdo se vuelve claramente dominante a los siete aos puede entender el smbolo numrico. El examinador dibuja seis bolas en lnea horizontal y debajo de una lnea larga horizontal otras seis iguales pero a mayor distancia de modo que darn la impresin de ser ms porque ocupan mayor espacio. Colocando la hoja vertical frente al nio se le preguntara: Donde hay mas bolas, arriba o abajo?. El nio casi siempre dir a primera vista que abajo, entonces le pediremos que las cuente. Si despus de contar seis arriba y seis abajo continua diciendo que hay ms abajo, la prueba indica que el concepto numrico bsico no existe y que su mente no esta capacitada en ese momento para asumir operaciones tan complejas como la suma o la resta. Es decir todava se halla en la etapa preoperacional de Piaget.

Prueba de la conservacin de la sustancia para madurez matemtica.

Para averiguar el razonamiento espacial o sea el prerrequisito de la geometra, que se ubica cerebralmente en una zona distinta en el hemisferio derecho que las matemticas que se encuentran en el izquierdo. Se llama prueba del crculo y el cuadrado. Se han elegido estas dos figuras porque son las primeras que reconoce el cerebro. Se le pregunta al nio si sabe hacer un crculo y un cuadrado y se le

pide que los dibuje. Luego se le dice: Hazme un crculo debajo de un cuadrado. Si el nio es capaz de realizarla correctamente significa que su mente puede mover y ubicar las figuras en el espacio. Si la prueba es negativa su cerebro esta inmaduro para los conceptos de razonamiento espacial bsicos.

Madurez geomtrica

Es importante evaluar la madurez de la motricidad fina del escolar. La mano siempre es la mejor expresin motora de lo que es la corteza cerebral por la cantidad de neuronas destinadas en el homnculo motor y sensitivo. Se le pide al nio que oponga secuencialmente los dems dedos al pulgar. Primero con la mano dominante y luego con ambas. El ejercicio debe ser cadente-rpido y no tener movimientos asociados de la boca.

Fig. Motricidad fina con la mano dominante

Fig. Motricidad fina bimanual

La funcin del cuerpo calloso se puede evaluar a travs de la prueba de los tres dedos. Esta prueba requiere tiempo y paciencia, algunas veces, pero finalmente el nio debe ser capaz de hacerlo. Lo primero que se le pide es que coloquen los tres primeros dedos adelante(ver figura)

Luego que los peguen,

Y por ltimo que los opongan quedando ndices con pulgares.

HISTORIA CLINICA FISIATRIA

Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Tel: Motivo de consulta: Edad: Zona Urbana: Rural:

DINAMICA FAMILIAR:

Edad del padre: Escolaridad: Edad del madre: Escolaridad: Nmero de hermanos:

Ocupacin

Ocupacin

ANTECEDENTES: AP: N de Gestaciones hospitalario: Domiciliario:

Vaginal: Semanas de Gestacin: CPN:

Cesrea:

Unidad de Recin Nacidos:

APGAR: _______

______

Succin: Ictericia neonatal: Exsanguinotransfusin:

Presencia de crisis convulsivas:

FRMACOS ACTUALES:

EXMENES PRACTICADOS:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Control ceflico: Marcha:

Rolado:

Sedente:

gateo:

DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Temprano: +/- 2 aos: Tardio:

PILARES DE REHABILITACIN
Emocin: Conexin: Motricidad Fina: Motricidad gruesa: Lenguaje:

Cognicin:

Actividades bsicas cotidianas:

Actividades vida diaria:

EXAMEN FISICO:

Idx:

PLAN DE TRATAMIENTO:

________________________________________ FISIATRA.

BIBLIOGRAFIA

1 DE LA FUENTE Ramn, lvarez Francisco. Biologa de la Mente. Editorial fondo de cultura econmica, Mxico, 1998. Pag. 24. 2. LLINAS, Rodolfo. El Cerebro y El Mito del Yo. Editorial Norma Bogota, 2003. 3. CARTER Rita. El Nuevo mapa del cerebro. Editorial Integral. Barcelona. 1999 4. SPRINTHALL, Norman. Psicologa de la Educacin. Sexta Edicin. Editorial MacGraw Hill. Madrid, 1996. 5. Lopera,R. Las representaciones cerebrales. Mente, cerebro y futuro. Acta neurolgica Colombia. Vol 13. No 4 . Octubre diciembre. 1997 6. Guadarrama, pablo. Humanismo en el pensamiento latinoamericano. Editorial ciencias sociales la habana, 2001. p140. 7. Damasio , Antonio. El error de Descartes. Editorial critica, Barcelona, 2001. 8. Chance, Paul. Aprendizaje y conducta. Editorial manual moderno, segunda edicin. Mxico DF. P 79. 9. Livanainen M, Launes J, Pihko H. Single Photon emision computed tomography of brain perfusion: analysis of 60 paeditric cases. Dev Med Child Neurol 32:63, 1990.