Dras.

Mercedes Bernad, Elizabeth Assandri, Mara Noel Cuadro y colaboradoras ARTCULO ORIGINAL

Rev Med Urug 2010; 26: 224-237

Accidentes en la infancia.
Prevalencia, caractersticas y morbilidad determinada por los accidentes en una poblacin de Uruguay
Dras. Mercedes Bernad *, Elizabeth Assandri , Mara Noel Cuadro , Virginia Perdomo , Loreley Garca , Flavia Chamorro , Celia Migdal , Silvia Gibara , Claudia Romero , Adriana Pereyra
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay

Resumen Introduccin: en el mbito mundial los accidentes constituyen un importante problema de salud. En Uruguay, ocupan la primera causa de muerte en nios de 1 a 14 aos. Objetivos: conocer la prevalencia de consultas por accidentes, principales caractersticas y morbilidad de los mismos en la etapa aguda, en nios asistidos en centros de atencin pblicos y privados de Montevideo, Salto y Paysand. Material y mtodo: se realiz un estudio observacional entre el 1 y el 30 de setiembre de 2008. Se incluy a todos los nios de 0 a 14 aos que consultaron por accidentes en servicios de emergencia determinados. Se registr: edad, sexo, lugar donde ocurri (intradomicilio o extradomicilio), tipo, topografa de la lesin, tratamiento requerido, sector de internacin, alta a domicilio o fallecimiento. Resultados: se registraron 29.216 consultas peditricas, la prevalencia de accidentes fue 7,8%. La mediana de edad fue 6 aos (rango: 22 das a 14 aos), 60% varones. El mecanismo accidental ms frecuente fueron las cadas, seguido por: heridas punzantes o cortantes, o ambas, traumatismo de mecanismo desconocido, quemaduras, trauma del deporte, mordeduras, accidente de trnsito e intoxicaciones. Los accidentes de trnsito y las intoxicaciones provocaron las lesiones ms graves. El 3,6% requiri internacin en sala.

* Profesora Agregada de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Asistente de Clnica Peditrica. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Ex Asistente de Clnica Peditrica. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Profesora Adjunta de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay. Correspondencia: Dra. Mercedes Bernad Pilcomayo 5163. Montevideo, Uruguay. Correo electrnico: merce1@internet.com.uy

Recibido: 27/9/10. Aceptado: 13/12/10. Fuente de apoyo: Comisin Sectorial de Enseanza en el llamado a Proyectos de mejora de la enseanza de grado: Incorporacin de innovaciones educativas: desarrollo de programas educativos sustentados en la integracin de las diferentes funciones universitarias: enseanza, extensin e investigacin. Aprobado acadmicamente y financiado por el Consejo Directivo Central de la Universidad de la Repblica. Conflicto de intereses: los autores del presente artculo declaran que no hay conflicto de intereses.

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Revista Mdica del Uruguay

Accidentes en la infancia

Cuatro nios ingresaron a unidades de cuidados intensivos y dos a cuidados intermedios. No hubo pacientes fallecidos. Conclusiones: es necesario el involucramiento comprometido y sostenido de muchos sectores para evitar lesiones y muertes de nios por accidentes. Palabras clave: ACCIDENTES - epidemiologa. NIO. PREVALENCIA. Keywords: ACCIDENTS - epidemiology. CHILD. PREVALENCE. Introduccin Todos los das, a lo largo de todo el mundo, la vida de ms de 2.000 familias son destrozadas por la prdida de un nio debido a lesiones no intencionales, habitualmente llamadas 'accidentes', que podran haber sido prevenidas. El duelo que esas familias sufren madres, padres, hermanos, abuelos y amigos es inconmensurable y frecuentemente afecta a la comunidad toda. Dichas tragedias pueden cambiar las vidas en forma irrevocable(1). La definicin del trmino accidente est actualmente en revisin y existen propuestas de cambiar el uso del mismo por el de lesiones o injurias. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los accidentes como injurias no intencionales que podran haber sido prevenidas(1). En el mbito mundial los accidentes constituyen un importante problema de salud. La disminucin de la mortalidad por otras enfermedades prevalentes ha determinado que los mismos sean responsables de una proporcin paulatinamente mayor de muertes (2). En Uruguay los accidentes constituyen un problema prevalente de salud pblica(3), siendo despus del primer ao de vida la primera causa de muerte en nios* hasta 14 aos y permaneciendo dentro de las tres primeras causas hasta los 40 aos. Se estima que por cada una de las muertes producidas por accidentes existen entre 200 a 1.200 lesiones (2). Se desconoce en nuestro pas el lugar exacto que ocupan como causa de lesiones y secuelas. En el Centro Hospitalario Pereira Rossell en los aos 2008 y 2009 los accidentes constituyeron la segunda causa de ingreso hospitalario, despus de las infecciones respiratorias . Estas lesiones, secuelas y muertes se producen en su mayora en nios previamente sanos, con todo el potencial de crecimiento y desarrollo que tienen para s mismos y la sociedad. La presente investigacin est enmarcada en un proyecto de mayor envergadura: Accidentes en la infancia cuyo propsito fue contribuir desde la Universidad de la Repblica al estudio de un problema de salud prevalente y grave en la sociedad uruguaya y propender a su comprensin pblica. Objetivos Objetivo general: conocer la prevalencia de consultas por accidentes en menores de 15 aos en centros de atencin peditrica de Montevideo, Salto y Paysand. Objetivos especficos: 1. Determinar la prevalencia de consultas por accidentes en una muestra de nios uruguayos asistidos en centros de atencin pblicos y privados de Montevideo, Salto y Paysand. 2. Describir las caractersticas principales de los accidentes de los nios incluidos. 3. Determinar la morbilidad generada en la etapa aguda por dichos accidentes. Material y mtodo Se realiz un estudio observacional de una cohorte transversal en el perodo comprendido entre el 1 y el 30 de setiembre de 2008. La poblacin de estudio comprendi a todos los nios de 0 a 14 aos que consultaron por presentar un accidente, independientemente de la severidad del mismo, en distintos servicios de emergencia. La eleccin de los centros de salud y servicios de emergencia se realiz tomando una muestra de conveniencia que incluy centros de asistencia pblicos, privados y servicios de emergencia mvil de Montevideo y de otros departamentos del pas. Esto asegur la inclusin en la investigacin de una poblacin procedente de distintos puntos geogrficos y con distintos niveles educativos y 225

* En el contexto de este trabajo siempre que dice nios se refiere a nios, nias y adolescentes. Ministerio de Salud Pblica. Direccin General de Salud. Unidad de Informacin Nacional en Salud. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Direccin de Hospital Peditrico. Sistema Informtico Hospitalario.

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socioeconmicos. Los centros de asistencia de Montevideo incluidos fueron: Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Centro de Salud del Cerro, Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay (CASMU), Hospital Britnico, Casa de Galicia, emergencia mvil SUAT y emergencia mvil 1727. El estudio, adems, se realiz en Salto y Paysand dado que en estas dos ciudades tambin se desarrolla el curso de pediatra de la carrera de Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Repblica (UDELAR). Los centros de Salto y Paysand incluidos fueron: Hospital Departamental de Salto, Hospital Departamental de Paysand, Centro Mdico de Salto, Corporacin Mdica de Paysand (COMEPA) y emergencias mviles de Paysand (SIET y UCEM). Los nios que consultaron en ms de un servicio de salud por el mismo accidente fueron registrados como un solo caso, incluyndose en el centro de mayor complejidad requerido. Se utilizaron fichas de recoleccin de datos especialmente diseadas para este estudio. Las mismas fueron completadas mediante la revisin de las historias clnicas por los docentes responsables del mismo y por estudiantes del Ciclo de la salud de la mujer, la embarazada, la infancia y adolescencia de la Facultad de Medicina de la UDELAR. Se registraron las siguientes variables: centro de asistencia o emergencia mvil en el cual se produjo la consulta; fecha de la consulta; edad; sexo; lugar donde ocurri el accidente; tipo de accidente (cada, quemadura, accidente de trnsito, herida por mecanismo punzante y/o cortante, herida por arma de fuego, mordedura, contacto con txico-intoxicacin, ahogamiento, electrocucin, otros); topografa de la lesin; tratamiento requerido; ingreso al sector de cuidados moderados hospitalario, intermedios o intensivos; alta a domicilio o fallecimiento. Se registr adems el nmero total de pacientes peditricos atendidos en cada uno de los servicios de emergencia incluidos en el estudio durante la duracin del mismo.

Los datos fueron procesados y analizados con el paquete informtico Epi Info Windows 2002. Resultados Durante el mes de setiembre de 2008 el nmero total de consultas en los centros y emergencias mviles incluidos en el estudio fue de 29.216. De estas, 2.275 correspondieron a accidentes, siendo la prevalencia global 7,8%. Para el anlisis se consideran 2.191 casos dado que 84 de los nios accidentados consultaron en ms de uno de los servicios de salud incluidos. La tabla 1 muestra la discriminacin de la prevalencia de consultas peditricas totales y por accidentes en los servicios de salud incluidos, segn el departamento de origen, y la tabla 2 la prevalencia en cada uno de los centros incluidos en el estudio. Del total de nios que consultaron por accidentes, 1.320 eran de sexo masculino (60%) y 871 de sexo femenino (40%). La mediana de edad fue 6 aos con un rango de 22 das a 14 aos. En la figura 1 se muestra la distribucin de los nios accidentados segn el grupo etario. La tabla 3 describe el tipo de accidente presentado por los nios incluidos en orden decreciente de frecuencia. Ciento sesenta y tres nios presentaron en el momento del accidente dos mecanismos de lesin. Entre estos, lo ms frecuente fue la co-ocurrencia de cadas con heridas punzantes o cortantes como resultado de sta, o ambas. En la figura 2 se muestra la mediana de edad de los nios que sufrieron los mecanismos ms frecuentes de accidente. En la figura 3 se muestra la topografa de las lesiones generadas por los distintos accidentes a excepcin de contacto con txicos o intoxicaciones, sofocacin con alimento, ingesta de cuerpo extrao y semiahogamiento. En seis casos no se registr la topografa. Se pretenda conocer el lugar donde haban ocurrido los accidentes. Ese dato solo exista en 1.121 (51,2%) de las historias clnicas revisadas; 638 (57%) ocurrieron en el

Tabla 1. Prevalencia relativa de consultas peditricas totales y por accidentes en los servicios incluidos, segn el departamento de origen Nmero total de consultas peditricas Nmero total de consultas peditricas por accidentes 1.833 3.180 3.262 Prevalencia de consultas peditricas por accidentes

Montevideo Salto Paysand

22.057 03.363 03.596

8,3% 5,3% 7,3%

Tabla 2. Prevalencia de consultas peditricas por accidentes en los servicios de emergencia incluidos Centro de salud N total de consultas peditricas 4.894 1.630 2.074 1.062 0.679 5.489 6.229 1.104 1.086 1.406 1.369 1.994 N total de consultas peditricas por accidentes 725 190 168 137 055 273 284 085 124 054 088 092 Prevalencia

Centro Hospitalario Pereira Rossell Cerro Centro Asistencial del Sindicato Mdico del Uruguay Hospital Britnico Casa de Galicia 1727 SUAT Hospital Paysand Cooperativa Mdica de Paysand Emergencia Mvil Paysand Hospital Salto Centro Mdico Salto

15,0% 11,6% 08,0% 13,0% 08,0% 05,0% 04,5% 07,7% 11,0% 03,8% 06,4% 04,6%

domicilio, con una mediana de edad de 3 aos (1 mes a 14 aos); 483 (43%) ocurrieron fuera del domicilio, con una mediana de edad de 9 aos (4 meses a 14 aos). De los accidentes extradomiciliarios, 178 (37%) se produjeron en centros educativos. La distribucin en frecuencia decreciente de los tipos de accidentes presentados por los nios en sus domicilios fue: cadas 366 (57%), heridas por mecanismo punzante y/o cortante 94 (15%), quemaduras 56 (9%), contacto

con txico-intoxicacin 52 (8%), mordeduras 27 (4%) y otros 43 (7%). Caractersticas de los tipos de accidentes ms frecuentes Cadas Fueron el mecanismo accidental ms frecuente (48%). La mediana de edad fue de 6 aos, con un rango de 1 mes a 14 aos.

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Tabla 3 . Frecuencia del tipo de accidente Accidente Cadas Heridas punzantes y/o cortantes Traumatismo de mecanismo desconocido* Quemaduras Trauma del deporte Mordeduras Accidente de trnsito Ingesta de txicos o medicacin Cuerpo extrao Colisin con objeto Trauma por compresin Cada de objeto sobre el nio Traumatismo con rueda Coz de equino Herida por arma de fuego Electrocucin Semiahogamiento Sofocacin por alimento Traumatismo por bombilla Frecuencia 1.057 0.364 0.358 0.087 0.077 0.076 0.073 0.069 0.060 0.045 0.031 0.023 0.014 0.007 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 % 48,00 16,60 16,30 04,00 03,50 03,40 03,30 03,10 02,70 02,05 01,40 01,05 00,64 00,30 00,05 00,05 00,05 00,05 00,05

* Traumatismo de mecanismo desconocido: se incluyen los casos en los que en la historia clnica no constaba el mecanismo de produccin del accidente o traumatismo sino solo su topografa

12

11

10 8 8 6 6 5 6

4 2 2 2

0 Herida Txico Cuerpo extrao Quemadura Cada Mordedura Trnsito Trauma deporte

Figura 2. Mediana de edad en aos de los principales accidentes

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Accidentes en la infancia

MMSS: miembros superiores; TEC: traumatismo encefalocraneano; MMII: miembros inferiores; Ab.FFLL: abdomen y fosas lumbares

Figura 3. Topografa de las lesiones

<
Figura 4. Distribucin de las cadas segn grupo etario

En la figura 4 se muestra la distribucin de las cadas segn el grupo etario. Lesiones punzantes y/o cortantes Ocuparon el segundo lugar como motivo de consulta sienVol. 26 N 4 Diciembre 2010

do 16,6% del total. La mediana de edad fue de 5 aos con un rango de 9 meses a 14 aos. Las heridas fueron ocasionadas por: trincheta, cuchillo, machete, alambres, chapas, clavos, vidrios y aleta de pescado. El paciente de 9 meses sufri herida punzante en su domicilio, producida por un clavo en miembro inferior. 229

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Quemaduras El 4,0% de los pacientes presentaron quemaduras. La mediana de edad fue de 2 aos con un rango de 2 meses a 13 aos. La paciente de 2 meses fue asistida en medio mutual, presentaba quemadura de miembros inferiores por agua caliente. Requiri curacin con cirujano plstico. Slo en 57% de las historias clnicas figuraba el lugar en que se produjo la quemadura. Entre estas, 98% ocurrieron en el domicilio y en su mayora (75%) en la cocina. Trauma del deporte El 3,5% de las consultas por accidentes fueron registradas como traumas del deporte. La mediana de edad fue de 11 aos con un rango de 4 a 14 aos. En 77% de estos la zona de impacto o lesin fueron los miembros y en 22% de los casos fue el crneo, cara o cuello. Uno solo de estos traumatismos ocasion la internacin del paciente. Se trat de un nio de 10 aos que, jugando al ftbol, present traumatismo encefalocraneano. Mordeduras Las mordeduras representaron 3,4% de las consultas, con una mediana de edad de 6 aos y un rango de 22 das a 14 aos. El paciente de 22 das present mordedura por can en miembro superior. El lugar de ocurrencia figura solo en 49% de las historias y de estas 72% ocurrieron en el domicilio. El 50% de los nios mordidos presentaba lesiones en los miembros, 47% en cara y cuello, 8% en tronco y 5% en ms de una topografa. Accidentes de trnsito En el mes de estudio, 73 nios consultaron por presentar un accidente de trnsito. De estos, 41 (56%) se produjeron en Montevideo, 25 (34%) en Paysand y 7 (9,5%) en Salto. La mediana de edad fue de 8 aos con un rango de 4 meses a 14 aos. Birrodados. Treinta de los nios accidentados (41%) viajaban en motocicleta. La mayora, 19 (63%) eran procedentes de Salto y Paysand. Slo 11 (36%) utilizaban casco. Ocho nios (11%) conducan bicicleta, ninguno utilizaba casco. Peatones. Veinte de los nios accidentados (27%) correspondieron a peatones embestidos. Once (15%) fueron embestidos por automvil y 9 (12%) por motocicleta. Pasajeros. Trece nios (18%) viajaban como pasajeros en automvil, uno como pasajero de mnibus, uno viajaba en carro tirado por caballos. De los 13 nios que viajaban en automvil: dos utilizaban sistema de retencin infantil (SRI o silla) y tres cinturn. Ocho nios (62%) no utilizaba ningn sistema de seguridad intravehicular. En relacin con la ubicacin dentro del vehculo, tres 230

de 13 lo hacan en el asiento delantero (8, 10 y 12 aos) y slo uno llevaba cinturn de seguridad. Contacto con txico-intoxicacin Se present en 69 nios que representan 3,1% de las consultas por accidentes. La mediana de edad fue de 2 aos con un rango de 10 meses a 11 aos. De las 51 historias clnicas (74%) en las que constaba el lugar donde se produjo la exposicin al txico o medicamento, todas ocurrieron en el domicilio. En la tabla 4 se describen los txicos implicados en el accidente. Caractersticas y evolucin En la tabla 5 se muestran las caractersticas de los ocho accidentes ms frecuentes presentados por la poblacin de nios de este estudio. Del total de nios que consultaron por accidentes en el perodo estudiado, 80 (3,6%) requirieron internacin en sala: 63 estn descritos en la tabla 5. Otros 13 nios requirieron internacin por distintos mecanismos (traumatismo de mecanismo desconocido), uno por semiahogamiento, uno por herida de bala, uno por traumatismo con rueda y uno por colisin contra objeto. Durante el mes de realizacin del presente estudio cuatro nios requirieron ingreso a centros de cuidados intensivos (CTI) y dos a cuidados intermedios (CI). No hubo pacientes fallecidos. En la tabla 6 se describen las principales medidas teraputicas aplicadas. La tabla 7 describe las principales caractersticas de los pacientes que requirieron CI o CTI. Discusin Un accidente acontecido indica la existencia real de un riesgo, que no detectado anteriormente o no corregido, lo conocemos a travs de sus consecuencias (4). El presente estudio reafirm que los accidentes son un importante problema de salud para la poblacin infantil tanto en los centros de Montevideo incluidos como en los de dos departamentos del interior del pas (Salto y Paysand). El diseo del presente estudio no estuvo dirigido a identificar medida de riesgo de consultas por accidentes segn medio socioeconmico. Pero la bibliografa internacional insiste en el carcter definitivamente asimtrico de este problema de salud. La OMS refiere que los nios de los pases ms pobres y aquellos que provienen de las familias ms pobres de los pases en vas de desarrollo, son los ms vulnerables(1,5). Esto estara relacionado con menores posibilidades de cuidados continuos por un adulRevista Mdica del Uruguay

Accidentes en la infancia

Tabla 4. Ingesta o inhalacin accidental de txicos y medicamentos Txicos Medicamentos - benzodiacepinas - antibiticos - antialrgicos - medicacin cardiovascular* - dipirona - cido acetilsaliclico - gotas nasales vasoconstrictoras - carbamacepina - anticonceptivos orales - partusistem - vitaminas - otros Productos de uso domstico (PUD) - hipoclorito - hidrocarburos - detergentes - custicos - repelente - pintura - gel para cabello - otros Plaguicidas - raticidas - organofosforados - piretroides Txicos ambientales - monxido de carbono N 39 15 05 05 04 01 01 01 01 01 01 01 03 21 05 05 04 02 02 01 01 01 08 05 02 01 01 01 0 1,4 11,6 30,4 % 56,5

* Medicacin cardiovascular ingerida: digoxina 1, carvedilol 1, atenolol 1, enalapril 1. Otros medicamentos: incluye tres casos en que el recolector de datos anot medicacin sin especificar cul. Otros PUD: incluye un caso en que el recolector de datos anot PUD sin especificar cul.

to presente, viviendas de menor espacio, mayor hacinamiento y ms cantidad de artculos de riesgo, as como falta de factores de proteccin, entre otros. Por esta razn, la OMS refiere que, si bien la prevencin de lesiones por accidentes debe ser un tema prioritario a abordar en todas las consultas peditricas en salud, los nios de medios ms desfavorecidos y sus padres o cuidadores deben recibir una mayor atencin en este sentido. En la muestra estudiada las consultas por accidentes fueron un problema de salud para nios de todas las edades (22 das a 14 aos y 11 meses). De todas formas, como demuestra la bibliografa, es un problema prioritario en Vol. 26 N 4 Diciembre 2010

nios mayores de 1 ao(1,5-11). Luego del ao de vida las consultas por accidentes se repartieron prcticamente en tercios segn los tres grupos etarios hasta los 14 aos y 11 meses en que en nuestro pas culmina la atencin peditrica. Qu hace a los nios particularmente susceptibles a ser vctimas de accidentes? Las capacidades y conductas de los nios difieren sustancialmente de las de los adultos. A su vez estas capacidades fsicas y mentales, el grado de dependencia, el tipo de actividad y las conductas de riesgo cambian a medida que el nio crece. Es por eso que las muertes por accidentes y las lesiones no fata231

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Tabla 5. Caractersticas de los accidentes ms frecuentes N % Edad mediana y rango 6 aos 1 m -14 a Caractersticas Destino inmediato Domic. Internacin CI- Fallece sala CTI 580 97 49 54 42 23 1.030 27 0 0

Cadas

1.057

48,0

Propia altura Cama Mobiliario Bicicleta Escalera Juego de nios Objetos varios

Heridas punzantes y/o cortantes Quemaduras

364

16,6

5 aos 9 m -14 a

359

87

4,0

2 aos 2m-3a

Lquido o comida Fuego Horno, cocina Cao de escape Estufa elctrica Plancha Cao de escape Estufa de lea

65 9 3 3 2 2 2 1

82

Trauma del deporte

77

3,5

11 aos 4 a - 14 a

Impacto o lesin en: miembro superior 34 miembro inferior 25 facial 8 crneo 7 cuello 2 pelvis 2 72 2 1 1 30 20 13 8

76

Mordeduras

76

3,4

6 aos Perro 22 das -14 a Conejo Gato Nio 8 aos 4 m - 14 a Moto Embestidos Pasajero de auto Bicicleta

74

Accidentes de trnsito

73

3,3%

58

12

Intoxicaciones

69

3,1

2 aos 10 m - 11 a

Medicamentos 39 PUD 21 Plaguicidas 8 Monxido de carbono 1 Ingesta Conducto auditivo Ocular Nasal Bucal 31 14 7 6 2

59

Cuerpo extrao

60

2,7

3 aos 7 m -14 a

56

232

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Accidentes en la infancia

Tabla 6. Medidas teraputicas Tratamiento Analgesia Curacin Sutura Observacin Yeso Fijacin de miembros Acceso venoso perifrico Fijacin de columna Extraccin de cuerpo extrao Ciruga Reposicin hidroelectroltica Carbn activado Reduccin de pronacin Endoscopia IOT y AVM N 1.003 0.505 0.280 0.145 0.117 0.085 0.051 0.030 0.030 0.028 0.019 0.017 0.013 0.004 0.002 % 45,8 23,0 12,8 06,6 05,3 03,9 02,3 01,4 01,4 01,3 00,9 00,8 00,6 00,2 00,1

les varan sustancialmente con la edad. Toda estrategia de prevencin de accidentes debe entonces tomar en cuenta la edad de los nios, las diferentes etapas madurativas y el tipo de actividad que realizan(1,6,7,11,12). El porcentaje de nios accidentados fue menor durante el primer ao de vida, seguramente por la movilidad limitada de estos y la dependencia absoluta de los adultos, que lleva la mayora de las veces a un mayor control. Luego de esa edad su desarrollo lo lleva a una etapa de exploracin y bsqueda, con la ausencia de nociones de riesgo o autocuidado, lo que lo hace ms susceptible a los accidentes. El inicio de la deambulacin y la falta de custodia por el adulto constituyen elementos claves para la ocurrencia de accidentes. Adems, a medida que el nio se desarrolla, su curiosidad y necesidad de experimentar no siempre van acompaadas de la habilidad de comprender o de responder al peligro, dejndolo expuesto al riesgo de accidentes. Como en la mayora de las poblaciones estudiadas, las consultas por accidentes en los centros incluidos fueron mayoritariamente de varones (1,6-8,11). Los varones tienen mayor tendencia a tener ms cantidad y ms severas le-

Tabla 7. Descripcin de los pacientes que requirieron CI o CTI CI Edad (aos) 1ao Centro asistencial CHPR Tipo de accidente IOT AVM No Ciruga Fallecidos

Ingesta de medicacin cardiovascular (digoxina) Ingesta de medicacin cardiovascular (carvedilol) Intoxicacin por nafazolina

No

No

2 aos y 8 meses CTI 2 aos y 10 meses 2 aos

Hospital Britnico

No

No

No

CASMU

No

No

No

1727

Accidente de trnsito: motocicleta Accidente de trnsito: pasajero de auto Accidente de trnsito: pasajero de auto

No

No

No

11 aos

Hospital de Paysand CHPR

No

No

13 aos

Neurociruga Hematoma extradural

No

CHPR: Centro Hospitalario Pereira Rossell; CASMU: Centro Asistencial del Sindicato Mdico del Uruguay; CI: cuidados intermedios; CTI: cuidados intensivos

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siones por accidentes. Esto se debe a que stos se involucran en ms situaciones de riesgo que las nias, tienen frecuentemente mayores niveles de actividad y se comportan en forma ms impulsiva. Tambin al hecho de que son socializados en forma diferente a las nias. Es menos probable que ellos tengan restricciones a su deseo de exploracin y es ms probable que se les permita jugar y andar solos ms lejos(1,5-6). En cuanto al mecanismo de accidente por el que se realizaron las consultas, se constat una enorme variabilidad. Esto debe poner a padres, educadores y cuidadores de los nios en alerta sobre la multiplicidad de formas y productos que pueden resultar de riesgo para stos. Pero tambin debe ser de utilidad para el equipo de salud, los medios de comunicacin y los ministerios de Salud y de Educacin para difundir e implementar estrategias demostradas en otros pases para evitar lesiones por dichos mecanismos. Al igual que en otras series de la regin y del resto del mundo, las cadas fueron el mecanismo de lesin no fatal por accidente ms frecuente. Se dice que constituyen la principal causa tanto de consultas en emergencia como de hospitalizaciones (1,5-7,10,12). En la presente investigacin las cadas fueron seguidas en frecuencia por: heridas punzantes y/o cortantes , quemaduras, traumatismos del deporte, mordeduras, accidentes de trnsito, intoxicaciones y accidente con cuerpo extrao. Si bien entre los ocho mecanismos de accidentes ms encontrados, los de trnsito y las intoxicaciones fueron de los menos frecuentes, stos generaron las consecuencias de mayor gravedad y los que, por tanto, requirieron atencin en niveles de mayor complejidad asistencial. Accidentes de trnsito: aunque durante el mes de estudio en los centros asistenciales incluidos no se registraron muertes, las lesiones debidas a vehculos a motor encabezan la lista de las muertes por accidentes en todas las edades de la infancia y la adolescencia (11,13,14). En nios y adultos, la mayora de estas muertes se producen por las lesiones de los ocupantes de vehculos a motor(5-7). A pesar del relativo pequeo nmero, la presente investigacin objetiv varios problemas respecto a la forma en que viajan los nios uruguayos: I) Casi la mitad de los nios que sufrieron accidente de trnsito en el mes de observacin circulaba en moto y la mayora de ellos sin casco. Los nios no deberan ser trasladados en motocicleta, pero si lo hacen, deberan usar siempre cascos adecuados a la edad y tamao, al igual que en su capacidad protectora. Este es un problema especialmente importante en los departamentos del interior del pas donde la costumbre de circular en moto desde tempranas edades es muy frecuente, pero tambin lo es en Montevideo. 234

La Ley Nacional de Seguridad Vial y Trnsito en su artculo 33 dice que es obligatorio el uso del casco protector para los usuarios de motocicletas(15); pero, al igual que la normativa municipal, no hace referencia explcita a los nios. Es necesario establecer normativas nacionales que establezcan pautas claras respecto a cmo deben viajar los nios y controlar el cumplimiento de las mismas en la va pblica. Asimismo, es imperante reglamentar el ingreso al pas de cascos que cumplan con normativas internacionales de calidad, teniendo en cuenta en especial a los nios de distintas edades . II) De los nios que consultaron por accidentes sufridos como pasajeros de auto, la mayora no usaba sistemas de retencin infantil o cinturn. Esto ya haba sido objetivado por un estudio anterior de los autores con la Fundacin Gonzalo Rodrguez (FGR)(16,17), donde se evidenci que de 1.412 nios menores de 15 aos observados, 75% en Montevideo y cifras similares en Salto y Paysand, no utilizaban ningn sistema de seguridad intravehicular. Este asunto requiere mltiples intervenciones, algunas de las cuales exceden directamente el sistema de salud, como es la necesidad de una especificacin acerca de la forma segura de viajar los nios en el interior de los vehculos, tanto en las reglamentaciones municipales como nacionales. De la mano con lo anterior, va la necesidad de control de dicha conducta por parte de las autoridades. Desde los consultorios de atencin de nios tambin es posible una fuerte contribucin a esta temtica. Muchos de los padres que asisten al control peditrico en salud de sus hijos no tienen informacin acerca de la importancia del uso de los SRI desde el mismo da del alta de la internacin neonatal. Es muy frecuente encontrarse con la creencia de que en los primeros meses de vida es ms seguro que los nios viajen en brazos de la madre. Este es un importante error que ha costado la vida de muchos nios pequeos en nuestro medio. En algunos pases desarrollados existen normativas por las cuales al alta de la maternidad, los padres deben mostrar al personal de enfermera (debidamente entrenado) la silla en que saldr el nio y cmo est est fijada al auto. Actualmente, la Sociedad Uruguaya de Pediatra (SUP) en conjunto con la FGR elaboraron un material informativo para pediatras acerca de esta temtica(16,17). Tambin se realiz un estudio de calidad de los SRI que existen en el mercado. Los que cumplen con las normativas ISO de control de calidad internacional estn identificadas con un sticker del aval de la SUP y la FGR (16,17). Toda esta informacin debera ser entregada a los padres desde las consultas previas al nacimiento para que los mismos puedan buscar el SRI adecuado. En las siguientes consultas de control es importante que el pediatra indague acerca de cmo viajan los nios. Revista Mdica del Uruguay

Accidentes en la infancia

Contacto con txicos - Intoxicaciones: segn un informe del Departamento de Toxicologa (CIAT) de la Facultad de Medicina, las consultas por intoxicaciones en nios constituyen 50% de las recibidas anualmente, lo que significa aproximadamente 4.500 consultas por ao. Al igual que en la presente investigacin, la mayora ocurri en el hogar, la va ms frecuente fue la oral y los medicamentos ocuparon el primer lugar seguidos por los productos de uso domstico y los plaguicidas (18,19). Entre los medicamentos, las benzodiacepinas fueron los frmacos ms frecuentemente involucrados. Este es un dato muy importante a tener en cuenta, dado que Uruguay tiene un alto grado de automedicacin con psicofrmacos, sobre todos en mujeres, quienes predominantemente estn a cargo de los nios. Adems de la informacin en el mbito de la consulta peditrica acerca del riesgo de intoxicacin por sustancias varias, la OMS recomienda que los pases tomen medidas ms generales para evitar esta causa de morbimortalidad peditrica como: legislacin que regule el empaquetamiento a prueba de nios de medicamentos y sustancias txicas y empaquetamiento de drogas en dosis no letales. En la poblacin estudiada se constat una gran dispersin del tipo de lesiones producidas por los accidentes, tanto en la topografa como en su severidad. Esto determin similar variedad de conductas diagnsticas y teraputicas, que fueron desde observacin y curaciones hasta neurociruga y asistencia ventilatoria mecnica. Los traumatismos de miembros junto con los traumatismos encfalo craneanos y facial son las topografas ms involucradas. Esta informacin debe ser tenida en cuenta en la enseanza de los mdicos y el personal de enfermera, ya que muy frecuentemente deben asistir a nios accidentados con dichas lesiones en los diferentes escenarios de atencin. Por esta razn, dichos profesionales deben contar con los conocimientos y las destrezas necesarios para tratar las mismas. El porcentaje de nios que en el mes de estudio requiri internacin (3,6%) es similar al de otras series reportadas (6). Para el nico hospital peditrico pblico de referencia nacional (CHPR), los accidentes constituyeron la segunda causa de ingreso despus de las infecciones respiratorias en los aos 2008 y 2009*. Las estadsticas de mortalidad en la edad peditrica del Ministerio de Salud Pblica reflejan anualmente que los accidentes son la principal causa de muerte de los nios uruguayos mayores de 1 ao. La presente investigacin, en un breve perodo de estudio, demostr adems que los accidentes constituyen un importante motivo de consulta en los servicios de emergencia de nios tanto en
* Centro Hospitalario Pereira Rossell. Direccin de Hospital Peditrico. Sistema Informtico Hospitalario.

los centros de Montevideo incluidos como en los de Salto y Paysand y que requieren del uso de muy variados recursos humanos y materiales. No hay estudios nacionales que informen acerca de las secuelas y/o lesiones permanentes producidas por los accidentes, as como tampoco las horas escolares y laborales perdidas por estos nios y sus familias tras los mismos. Desde la salud, el problema de los accidentes resulta paradigmtico como problema de salud biopsicosocial, y debe ser abordado como asunto prioritario en los programas de estudio de las escuelas de medicina y asumido tambin desde las instituciones de salud pblicas y privadas. El mismo debe contemplar la multidimensionalidad de aspectos que lo conforman: aspectos educativos y culturales, es decir promocin de hbitos de vida intra y extradomiciliarios saludables; prevencin primaria de salud: relativo a accidentes especficos: trnsito, accidentes intradomiciliarios, basado en la epidemiologa local y el conocimiento de los principales mecanismos de lesin; atencin primaria de salud: en este caso, la atencin del nio que sufri un accidente, en la primera lnea de consulta, instruyendo para mejorar la capacidad de dar respuestas y/o derivar en forma oportuna y adecuada a otro nivel de atencin. Es claro que este problema excede por lejos al sistema sanitario. Es necesario el involucramiento serio, comprometido y sostenido de muchos otros actores: legisladores, ministerios, municipios, sistema educativo en su totalidad y medios de comunicacin. En un estudio anterior de Garca y colaboradores (20), se demostr que la mayora de la poblacin encuestada acerca de accidentes en nios haba obtenido la informacin de los medios masivos de comunicacin. Es por tanto imprescindible la informacin y sensibilizacin de los mismos para potenciar las acciones posibles desde los dems sectores (20,21). Hasta el da de hoy, un gran nmero de enfermedades son imposibles de ser prevenidas y curadas. Muchas de las lesiones y muertes de nios y jvenes por accidentes son evitables. As lo han demostrado muchos pases desarrollados. Esta es una responsabilidad de todos. Agradecimientos A la Dra. Helena Sobrero y a los bachilleres Romina Manisse, Yenifer Sauer, Laura Tasende, Carlos Zunino, Laura Pereira, Cristhian de Souza y Natalia Olivetti por su colaboracin en el procesamiento de los datos. A las instituciones pblicas y privadas incluidas que permitieron el acceso a la informacin necesaria para esta investigacin. 235

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Summary Introduction: accidents constitute an important health problem within the global context. In Uruguay, they represent the first cause of death in children between 1 and 14 years old. Objetives: to learn about the prevalence of consultations for accidents, main characteristics and morbidity in the acute stage, in children assisted in private and public health centers in Montevideo, Salto and Paysand. Method: we conducted an observational study from September 1 through 30, 2008. Children between 0 and 14 years old who consulted for accidents in certain emergency services were included in the study. We recorded: age, sex, place where it occurred (intradomicile or extradomicile), type, lesion topography, treatment required, hospitalization sector, dismissal from hospital or death. Results: 29.216 pediatrics consultations took place, accident prevalence was 7.8% . Median age was 6 years old (varying from 22 days to 14 years old), 60% were boys. The most frequent kind of accident was falls, followed by: cuts and puncture wounds, or both, trauma or unknown mechanism of injury, burns, sports trauma, bites, car accidents and poisoning. Car accidents and poisoning caused the most serious lesions. 3.6% required hospitalization. Four children were admitted to the intensive care unit, and two to the intermediate care unit. No patients died. Conclusions: we need to encourage and sustained involvement from many sectors to avoid children lesions and death caused by accidents. Rsum Introduction: dans le cadre mondial, les accidents constituent un problme de sant important. En Uruguay, ils constituent la premire cause de mortalit chez les enfants de 1 14 ans. Objectifs: connatre la prvalence de consultations pour accidents, principales caractristiques et morbidit de ceuxci dans ltape aigu, chez des enfants assists dans des centres dattention mdicale publics et privs de Montevideo, Salto et Paysand. Matriel et mthode: on a ralis une tude observationnelle entre le 1er et le 30 septembre 2008. On y a inclus tous les enfants de 0 14 ans qui ont consult, dans des services durgences dtermins, pour des accidents. On a enregistr: lge, le sexe, le lieu o laccident est survenu (dans le domicile ou hors du domicile), le type, topographie de la lsion, soin requis, secteur d hospitalisation, sortie de lhpital vers le domicile ou dcs. Rsultats: on a enregistr 29.216 consultations pdiatriques, la prvalence daccidents a t de 7,8%. La 236

moyenne dge a t 6 ans (rang: 22 jours 14 ans), 60% garons. Le mcanisme le plus frquent de laccident a t la chute, viennent ensuite : blessures infliges avec un objet contondant ou tranchant, ou les deux, traumatisme de mcanisme inconnu, traumatismes du sport, morsures, accidents de la circulation et brlures. Les accidents de circulation et les intoxications ont provoqu les lsions les plus graves. 3,6% a requis lhospitalisation. Quatre enfants sont rentrs dans des units de soins intensifs et deux dans units de soins intermdiaires. Il ny a pas eu de patients dcds. Conclusions: limplication engage et soutenue de beaucoup de secteurs est ncessaire pour viter des lsions et les morts denfants causes par des accidents. Resumo Introduo: em todo o mundo os acidentes so um problema importante de sade. No Uruguai a primeira causa de norte em crianas com idade entre um e 14 anos. Objetivos: conhecer a prevalncia de consultas por acidentes, principais caractersticas e morbidade na etapa aguda, em crianas atendidas em centros pblicos e privados em Montevidu, Salto e Paysandu. Material e mtodo: no perodo entre 1 e 30 de setembro de 2008 realizou-se um estudo observacional. Foram includas todas as crianas consultadas por acidentes em pronto-socorros determinados. Foram registrados idade, sexo, lugar onde ocorreu (intradomiciliar ou extradomiciliar), tipo, topografia da leso, tratamento requerido, setor de internao, alta a domicilio ou bito. Resultados: foram registradas 29.216 consultas peditricas; a prevalncia de acidentes foi de 7,8%. A mediana de idade foi 6 anos (intervalo: 22 dias a 14 anos), 60% do sexo masculino. O mecanismo acidental mais freqente foram as quedas, seguido por: ferimentos perfurantes ou cortantes, ou ambos, traumatismo de mecanismo desconhecido, queimaduras, trauma esportivo, mordeduras, acidente de trnsito e intoxicaes. Os acidentes de trnsito e as intoxicaes provocaram as leses mais graves. 3,6% foram internados; quatro crianas foram internadas em unidades de tratamento intensivo e dois em cuidados intermedirios. No foram registrados bitos. Concluses: necessrio o compromisso permanente de vrios setores para evitar as leses e mortes de crianas por acidentes. Bibliografa
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Revista Mdica del Uruguay

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