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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la fibromialgia

B. Sanz-Arnguez vila
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La fibromialgia es un sndrome multisintomtico y de etiologa desconocida. El sntoma nuclear y definitorio es la presencia de dolor msculo-esqueltico generalizado que no guarda relacin con causas estructurales o inflamatorias especficas. Se estima que aproximadamente un 10% de la poblacin presenta este tipo de dolores. Ante un dolor de estas caractersticas se debe considerar la posibilidad del diagnstico de fibromialgia. ste se basa en una serie de criterios clnicos dado que todas las pruebas complementarias suelen ser negativas (analticas, electromiograma, biopsia, etc.).

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Diagnstico
La edad de presentacin habitual se encuentra entre los 30 y los 50 aos y existe un claro predominio femenino con una proporcin entre mujeres y varones de siete a uno. El sntoma definitorio del sndrome es el dolor muscular generalizado crnico (de ms de tres meses de duracin), bilateral y que abarca la parte superior e inferior del cuerpo. El dolor tiene un curso fluctuante y la intensidad es variable incluso dentro de un mismo da. Adems, en los criterios de diagnstico se incluyen una serie de puntos dolorosos simtricos especficos (tabla 1). Son, adems, muy frecuentes las alteraciones del sueo (insomnio) y la sintomatologa depresiva; hasta un 70% de los pacientes presenta o ha presentado sntomas depresivos y/o trastornos de ansiedad y segn la intensidad debe valorarse la derivacin a un especialista en salud mental. Otros sntomas comunes son las cefaleas y una mayor sensibilidad a los estmulos (luz, sonido, olores). El diagnstico de fibromialgia puede hacerse en presencia de otras enfermedades reumatolgicas, que adems pueden plantear problemas de diagnstico diferencial. Por ejemplo, lupus eritematoso sistmico, sndrome Sjogren, artritis reumatoide. En general, la coexistencia de fibromialgia con estas enfermedades suele dar lugar a una mayor incapacidad, aumento del dolor y de la sintomatologa ansioso-depresiva. Para la valoracin del grado de afectacin de la fibromialgia se han desarrollado diferentes cuestionarios y escalas breves y de fcil aplicacin que permiten medir el estado de estos pacientes, as como la evolucin y la respuesta a las diferentes medidas teraputicas. Entre ellas, el Cuestionario de

TABLA 1

Criterios diagnsticos de la fibromialgia

1. Historia de dolor difuso crnico de ms de 3 meses de duracin 2. Dolor a la presin en al menos 11 de los 18 puntos elegidos (nueve pares). Estos pares de puntos que deben valorarse son los siguientes: Occipucio: en las inserciones de los msculos suboccipitales Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7 Trapecio: en el punto medio del borde posterior Supraespinoso: en sus orgenes, por encima de la espina de la escpula, cerca del borde medial Segunda costilla: en la unin osteocondral Epicndilo: a 2 centmetros distalmente al epicndilo Glteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga Trocnter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantrea Rodillas: en la almohadilla grasa medial prxima a la lnea articular 3. Ausencia de alteraciones radiolgicas y analticas

Impacto de la Fibromialgia1 y una escala, tambin til en los casos de sndrome de fatiga crnica, la Escala de Fibrofatiga2.

Diagnstico diferencial
Se deben descartar otras enfermedades reumatolgicas y sistmicas que cursen con este tipo de dolor. Como se ha dicho, el diagnstico es clnico y deben evitarse pruebas complementarias excesivas e innecesarias. De stas, se aconseja realizar un hemograma, una velocidad de sedimentacin globular, creatinina, glucemia, transaminasas (GOT/GPT), gammaglutamiltranspeptidasa, fosfatasa alcalina, creatinfosfoquinasa, protena C reactiva y hormona estimulante del tiMedicine. 2007;9(84):5443-5445

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Fibromialgia
Enfermedad crnica Manejo global y en funcin de evolucin Objetivos realistas dirigidos a disminuir el impacto de la enfermedad y mejorar calidad de vida 1. etapa Confirmar diagnstico Explicar enfermedad Programa de ejercicio fsico aerbico progresivo Medidas no farmacolgicas para el tratamiento de las alteraciones del sueo 2. etapa Iniciar tratamiento con dosis bajas de antidepresivos tricclicos (Amitriptilina) o cyclobenzaprina Iniciar terapia cognitivo conductual o combinada 3. etapa Derivar al especialista (reumatlogo, psiquiatra, fisioterapeuta, clnica del dolor) Probar tratamiento ISRS o ISRN-S Considerar combinacin con anticonvulsivantes

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Fig. 1.

Etapas en el abordaje de la fibromialgia.

la recaptacin de serotonina que ha sido probado; inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina como venlafaxina y duloxetina; anticonvulsivantes y terapias no farmacolgicas y alternativas como acupuntura o tcnicas de biofeedback. El tercer y ltimo grupo de tratamientos estudiados, en el que las pruebas de eficacia que muestran son escasas, se incluyen los masajes, las tcnicas quiroprcticas, la electroterapia y los ultrasonidos. Por ltimo, con las infiltraciones en los puntos dolorosos no se ha conseguido probar ninguna eficacia. Por otra parte, el manejo general de este sndrome debe realizarse en el mbito de Atencin Primaria, con derivaciones al especialista cuando fracasan las pautas bsicas o cuando exista alguna enfermedad asociada. En estos casos, debera realizarse un abordaje y un tratamiento multidisciplinar, incluyendo a reumatlogos, psiclogos, psiquiatras, fisioterapeutas y, de forma excepcional, unidades del dolor. En la figura 1 se muestran las pautas generales para el abordaje de la fibromialgia expuesta en 3 etapas en funcin de la gravedad y la evolucin del cuadro. En la primera etapa es crucial realizar un diagnstico y explicarlo de forma adecuada, integrndolo dentro de un plan educativo para que el paciente se haga cargo de su patologa, modifique estilos de vida y maneje adecuadamente situaciones que puedan agravar su enfermedad. Establecer un diagnstico evita realizar ms pruebas y tratamientos, y representa, de hecho, un primer paso teraputico. En esa primera etapa hay que establecer programas de ejercicio regular. ste es uno de los elementos ms importantes en el tratamiento y se planifica de forma progresiva, por ejemplo iniciar por caminar, pasar despus a nadar, etc. Por ltimo, es importante valorar y tratar las alteraciones del sueo, a ser posible evitando emplear

ISRN-S: inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina.

roides (TSH). No se aconseja por ejemplo solicitar pruebas de imagen radiolgicas o biopsias con fines diagnsticos. Los niveles de hormonas tiroideas se deben pedir de rutina ya que el hipotiroidismo puede imitar los sntomas de la fibromialgia. El sndrome del dolor miofascial cursa con puntos gatillo en msculos individuales, mientras que en la fibromialgia el dolor es generalizado con puntos dolorosos localizados.

Tratamiento
La fibromialgia es un sndrome crnico y el abordaje debe ser del proceso global, dirigido a disminuir el impacto de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. El tratamiento es sintomtico y vara a lo largo de la evolucin. No existe ningn tratamiento farmacolgico que haya sido aprobado especficamente para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, se dispone de pruebas sobre la eficacia de algunos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos. En publicacin reciente3 se analizan los resultados de 505 ensayos sobre la eficacia de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en fibromialgia. Los resultados principales obtenidos de las mltiples terapias y frmacos ensayados pueden clasificarse en tres grupos principales. El primero de ellos, en el que las pruebas de eficacia son ms consistentes, incluye: dosis bajas de antidepresivos tricclicos como amitriptilina y ciclobenzaprina; ejercicio cardiovascular, terapia cognitivo-conductual; y planes de tratamiento que incluyen la combinacin de estas ltimas. Un segundo grupo, en el que las pruebas de eficacia son moderadas, incluye: tramadol, fluoxetina (a dosis de 20-80 mg) nico inhibidor selectivo de
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frmacos, mediante modificacin de hbitos, como son las medidas de higiene de sueo. En una segunda etapa del tratamiento, en algunos momentos de la evolucin o en determinados pacientes, puede ser necesario plantearse un tratamiento farmacolgico. Entre los frmacos, el tratamiento de primera eleccin es la amitriptilina a dosis bajas. Tambin se puede plantear una terapia cognitivo-conductual de acuerdo con las caractersticas del paciente, o incluso una combinacin de terapias. Finalmente, en la tercera etapa, si la evolucin se agrava y/o no responde a las medidas anteriores, est indicada la derivacin al especialista. Pueden ensayarse otros antidepresivos, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina), solos o combinados con anticonvulsivantes.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Rivera J, Gonzlez T. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: a valida ted Spanish version to assess the health status in women with fibromyal2. Garca-Campayo J, Pascual A, Alda M, Marzo J, Magallon R, Fortes S. The Spanish version of the FibroFatigue Scale: validation of a questiongia. Clin Exp Rheumatol. 2004;22:554-60.

naire for the observers assessment of fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Gen Hosp Psychiatry. 2006;28:154-60. 3. Goldemberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292:2388-95.

Medicine. 2007;9(84):5443-5445

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