Flor e Crie

[1]
Carmen Regina do Santos Pereira [2] Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira [3]

1. Introduo O flor desempenha um papel importante na preveno e controle da doena crie, sendo considerado uma das maiores descobertas da Odontologia. Admitia-se, at algum tempo atrs que o emprego do flor, tanto na sua forma tpica quanto adicionado gua de abastecimento, teria como o objetivo principal aumentar a resistncia dos dentes pois acreditava-se que o flor incorporado ao esmalte reforaria a estrutura do dente. Hoje se sabe que a ao do flor sobre as leses de crie muito mais ampla, promovendo a preveno da crie dentria em diversos nveis. A descoberta das propriedades anticariognicas do flor comea em Colorado Springs em 1901, quando o Dr. Frederick McKay, fica inquieto com o aspecto clnico de dentes manchados de marrom e essas manchas eram to impregnadas que eram impossveis de serem removidas. Mais tarde McKay batizaria estes aspectos do esmalte como "esmalte mosqueado". Uma questo que chamou a ateno de McKay foi que os indivduos com a presena do esmalte manchado apresentavam um nmero menor de crie que indivduos com a dentio normal e as cidades que apresentavam as ocorrncias de casos eram abastecidas por uma mesma fonte de gua potvel, o que o levou a afirmar que na gua existiria algum componente desconhecido que estaria provocando tal doena. Em 1931, Petrey, um funcionrio do Laboratrio de Qumica da Companhia Americana de Alumnio (ALCOA), detectou, uma quantidade de flor muito grande na gua (13,7 ppm). Tal descoberta foi acidental, pois a anlise seria para verificar se a gua poderia ser empregada na indstria do alumnio. Estava estabelecida a relao flor da gua, esmalte mosqueado e crie e neste momento se inicia a "Histria do Flor. Milhares de estudos posteriores foram conduzidos no sentido de identificar qual seria a concentrao de Flor que produzisse uma reduo nas leses de crie sem provocar as tais manchas nos dentes. Atualmente estas manchas so reconhecidas como fluorose dentria. O flor pode ser considerado como a substncia mais utilizada na preveno e controle da crie dentria em todo mundo e tem sido empregado sob diversas formas: adicionado gua potvel, ao sal, ao leite, a materiais dentrios, prescrito ou aplicado na forma de gis ou solues e sob a forma de dentifrcios fluoretados. 2. Formas de apresentao do Flor O flor ou fluoreto um composto qumico considerado o elemento mais eletronegativo encontrado na natureza, o que significa que ele tem um poder muito grande de reagir com outros elementos formando sais de fluoreto. Devido sua alta reatividade, no se encontra sozinho na natureza, a no ser em erupes vulcnicas, na maioria das vezes em sua forma gasosa. Os fluoretos so encontrados de forma diferenciada nos solos (e rochas), na gua, no ar (atmosfera), alimentos (vegetais e animais), e produtos sintticos. Os fluoretos presentes na gua e no solo determinam a quantidade de flor presente na gua e nos alimentos de uma regio e muito varivel de um lugar para outro. Quando em uma regio introduzido o flor na gua de abastecimento necessrio ajustar a proporo para atingir um nvel de flor adequado que garantir a sade dos dentes.

H uma certa quantidade de fluoretos em cada alimento, seja ele slido ou lquido. Os alimentos marinhos, principalmente os enlatados, como sardinhas e salmes, costumeiramente consumidos com escamas e ossos e os chs so, respectivamente, os alimentos slidos e lquidos que possuem maior concentrao de fluoreto. Muitos outros alimentos contm flor, estima-se que consumimos diariamente uma certa quantidade de flor (0,3 miligramas) atravs da alimentao que ingerimos. O flor est presente tambm em produtos e materiais odontolgicos. Alguns produtos contendo flor podem ser, esfregados ou pincelados sobre os dentes sendo esta forma de utilizao denominada aplicao tpica de flor. A maioria dos preparados tem sabor agradvel, e a aplicao de apenas alguns minutos. Os dentistas freqentemente indicam aplicao tpica de flor. 3. Mecanismos de ao do flor A primeira explicao dada ao mecanismo de ao do flor era que o flor, ao se combinar com o esmalte, provocava o surgimento da fluorapatita, um composto mais resistente crie. O entendimento da poca era de que o acesso ao flor tinha que ocorrer nos primeiros anos de vida para assim ser incorporado ao dente ainda em formao e, desta forma, o dente nasceria "mais forte". A proteo, portanto, seria por toda a vida. Com os avanos no conhecimento sobre o envolvimento do flor na reduo de crie, ficou provado que a assimilao do flor pelo esmalte no capaz de torn-lo menos susceptvel crie. Tanto isso verdade que indivduos que viveram durante muito tempo em regies com gua fluoretada, ao abandonarem essas regies, passaram a apresentar um padro de crie semelhante a indivduos que viviam em regies onde a gua no continha flor. Pesquisas posteriores demonstraram que o mecanismo de ao mais importante do flor sua atuao no controle da dissoluo de minerais do dente. Durante o processo de formao de uma leso cariosa ocorre, inicialmente, uma queda do pH no meio ambiente da placa e esmalte, condio esta em que a hidroxiapatita pode se dissolver. O flor, estando presente no meio depositado sobre a rea desmineralizada do dente sob a forma de fluorapatita ou fluorhidroxiapatita. Portanto, ao mesmo tempo em que estiver ocorrendo a desmineralizao da hidroxiapatita estar ocorrendo a formao da fluorhidroxiapatita e conseqentemente reposico de minerais. O flor inibe a desmineralizao e ao mesmo tempo participa da remineralizao, reconstruindo, junto com o clcio e fsforo, o esmalte do dente, ou seja, ele "trata" a leso de crie bem no incio de seu desenvolvimento. A reposio de minerais na estrutura do esmalte no o faz retornar condio de mineralizao encontrada quando estava hgido, ou seja, as leses controladas permanecem como cicatrizes no esmalte ou sofrem desgaste atravs da escovao ou mastigao. A ao do flor pode ser mantida por um bom tempo, quando, por ocasio de uma aplicao tpica, o flor fica acumulado sobre a superfcie do esmalte sob a forma de fluoreto de clcio (CaF2). Quando ocorre um ataque cariognico, o flor , ento, liberado e passa a participar ativamente na remineralizao das leses cariosas iniciais. Nesta perspectiva de atuao do flor necessria sua presena constante na cavidade oral. O flor, pela sua presena na saliva e na placa, tambm perturba a colonizao das bactrias orais. Esta ao se d de diversas maneiras, podendo agir tanto dentro quanto fora da clula bacteriana. O flor pode interferir no crescimento, multiplicao e metabolismo das clulas. Um aspecto importante sobre esta ao antimicrobiana do flor que a administrao constante de flor pode levar a mudanas no tipo de bactria predominante no meio bucal favorecendo aquelas que so menos cidoprodutoras.

4. O Flor no Organismo Humano 4.1 Distribuio do flor no organismo A forma como o flor se distribui no organismo obedece esquemas diferentes de acordo com a maneira como ele administrado. O flor administrado de forma sistmica (gua fluoretada, p.ex.) percorre o trajeto descrito na Figura 1 a seguir: a. Ao ser ingerido, o flor entra em contato com o esmalte e a placa dentais e, j neste momento exerce sua ao. b e c. Em seguida, absorvido pelo trato gastrointestinal, inicialmente no estmago e, em seguida, no intestino. d. No sistema gastro-intestinal, o flor passa para a corrente sangunea onde distribudo para vrias partes do corpo, inclusive para a cavidade oral, atravs da saliva, onde tambm entra em contato com os dentes e exerce seu efeito preventivo. e. O flor armazenado no osso renovvel. f e g. O flor em excesso , ento, metabolizado pelos rins (f), armazenado na bexiga (g) e excretado pela urina. h. Excreo fecal do flor.

Fig. 1. Esquema da distribuio do flor ingerido (ver descrio no texto).

O flor administrado de outras fontes (aplicao tpica, bochechos, dentifrcios, etc.) armazenado sob a forma de glbulos. Glbulos so formas microscpicas semelhantes a pequenas esferas que neste caso so formados pela reao do fluoreto com o esmalte. O resultado desta reao o Fluoreto de Clcio (CaF2), que funciona como uma reserva de flor. O Fluoreto de clcio acionado pelos mesmos cidos que levam desmineralizao do dente durante o ataque de crie. O flor fica ento disponvel justamente quando ele necessrio e onde preciso. 4.2. Efeitos do flor no organismo Desde que se preconizou o ajuste das concentraes de flor na gua para efeito teraputico sobre a crie que se trava uma guerra entre os defensores desta medida e os que so contrrios a ela. A julgar pelo sucesso dos programas de fluoretao de guas e das aplicaes tpicas, os defensores esto ganhando, mas, mesmo assim, com uma certa freqncia, a polmica sobre os males que o flor poderia causar ao organismo ressurge. O flor j foi acusado de causar deficincia no sistema imunolgico, envelhecimento precoce, disfuno renal, problemas no corao,

alergias, anomalias sangneas, fraqueza e at cncer nos ossos. Estudos epidemiolgicos comparando o nmero de mortes por cncer no mostram diferena significativas entre comunidades que adotam a fluoretao e as que no adotam, da mesma forma outros estudos sobre a fluoretao a longo prazo no encontraram efeito prejudicial para o organismo quando utilizado na concentrao recomendada para a sade bucal. Hoje, aps mais de 50 anos de uso rotineiro de flor em sade pblica, nenhuma das "acusaes" foi provada e o flor reconhecido por todas as organizaes internacionais como um dos mtodos mais seguros de preveno da crie. O flor pode causar danos ao organismo, como toda e qualquer substncia, somente quando utilizado em doses acima do preconizado. Neste caso, so observados episdios de intoxicao. A maioria dos autores divide a intoxicao por flor em Aguda e Crnica. A intoxicao aguda est relacionada ingesto de uma grande quantidade e de uma s vez ocasionando danos imediatos e a crnica relaciona-se a pequenas quantidades ingeridas por longo perodo de tempo. 4.2.1. Intoxicao Aguda Raros casos de intoxicao aguda se relacionam a produtos ligados Odontologia. Mesmo assim, alguns episdios de intoxicao e at mesmo morte foram registrados com produtos odontolgicos a base de flor, sendo, em sua maioria, decorrentes de uso incorreto. A dose mxima permitida em que os primeiros sintomas da intoxicao so percebidos e que corresponde 5mg de Flor por Kg de peso chamada de Dose Provavelmente Txica (DPT) Como se trata de um clculo razoavelmente complicado de se fazer, foram elaboradas algumas combinaes colocando as principais veiculaes de flor e a quantidade mxima que poderia ser ingerida em crianas de 10 e de 20 Kg (cerca de 2,5 e 5 anos, respectivamente), como na Tabela 1 a seguir. Tabela 1. Quantidades necessrias, de acordo com cada mtodo, para ser atingida a Dose Provavelmente Txica em crianas de 10 e de 20 Kg. Concentrao Composto Produto gua Flor. Bochecho NaF NaF Dentifrcio NaF MFP MFP ATF 0,22 0,76 1,14 50 g 50 g 33 g 100 g 100 g 66 g 0,05 0,20 215 ml 55 ml 430 ml 110 ml % Total de produto necessrio para a DPT 10 Kg 50 litros 20 Kg 100 litros

NaF SnF2

2,72 8,0

4 ml 2,5 ml

8 ml 5 ml

Fonte: Whitford, G.M. (1992) e Cury, J.A. (1989)

De acordo com esta tabela, a maior preocupao deve ser com as crianas submetidas a aplicaes tpicas devido acidez do gel que estimula a salivao e induz deglutio. Recomenda-se, portanto, o uso de sugador durante a aplicao e caso no seja possvel sua utilizao deve-se orientar o paciente que mantenha o paciente em uma posio que facilite o escoamento da saliva e que cuspa exaustivamente aps os procedimentos de aplicao. A quantidade mdia de flor ingerido em aplicaes tpicas tem sido relatada de 20 mg, o que representa para uma criana de 20 Kg, 1mgF/Kg, uma dose cinco vezes menor que a DPT. Na eventualidade de uma ingesto acidental o tratamento para intoxicaes agudas a induo de vmito e lavagem estomacal com sais de clcio solvel. Pode-se mandar ingerir magnsio de clcio ou leite. Casos mais graves requerem hospitalizao e administrao de gluconato de sdio. 4.2.2. Intoxicao Crnica O nico efeito conhecido de intoxicao crnica por Flor a Fluorose Dentria e ssea. A fluorose uma anomalia do desenvolvimento que est ligada esttica do esmalte e ocorre em conseqncia da ingesto prolongada de flor durante o perodo de formao dos dentes. caracterizada por aumento da porosidade do esmalte, fazendo com que este parea opaco. Clinicamente, as caractersticas da fluorose dentria vo desde finas linhas brancas cruzando o dente em forma de trao a vrias formas de eroso. A perda da superfcie do esmalte pode levar a deformidades anatmicas dos dentes. A fluorose ssea ocorre em conseqncia, tambm da ingesto prolongada de pequenas doses de flor e caracterizada por alteraes no desenvolvimento sseo. Com relao gua fluoretada as doses relacionadas aos estgios de fluorose esto ilustradas na Tabela 2 a seguir: Tabela 2. Concentraes de flor na gua e respectivos efeitos sobre dente e osso. Flor na gua (ppm) 0,2 0,7 1,4 2,1 2,8 5,6
Adaptado de Cury (1989).

Fluorose Dental + ++ +++ ++++ +++++

Fluorose ssea +

De uma maneira geral, porm, todo mtodo sistmico de utilizao de Flor para controle de crie est envolvido com fluorose dental. J com relao aos mtodos tpicos, cuidado deve ser tomado com relao utilizao de dentifrcios fluoretados por crianas com menos de 5 anos de idade, onde h ingesto de aproximadamente 30% da pasta utilizada na escovao. Levando-se em conta que se utiliza 1,0 mg de pasta em cada escovao, escovando-se os dentes 3 vezes por dia com uma pasta contendo 1000 ppm de flor, ingere-se em torno de 0,9 mgF/dia. Caso toda essa quantidade seja absorvida, podem ocorrer casos de fluorose semelhantes aos da gua fluoretada e comprimidos, entretanto essa possibilidade reduzida porque as

pessoas geralmente escovam os seus dentes aps as refeies, o que dificulta a absoro do flor. A aparncia das formas mais graves de fluorose dentria, pode, s vezes, ser considerada um incmodo para o paciente e requer um tratamento por indicao esttica. Esse tratamento consiste em lixar o esmalte poroso externo com fluorose at que a mancha, provocada pela impregnao do esmalte poroso por pigmentos da alimentao, seja removida. Em casos mais graves, torna-se necessria a confeco de coroas ou facetas. 5. Formas de Utilizao do Flor Diversas formas de utilizao do flor foram imaginadas para obteno de seu efeito preventivo. Hoje possvel se obter flor a partir das duas principais formas de administrao medicamentosa: sistmica e tpica. 5.1. Flor Sistmico A administrao sistmica do flor pode ser obtida, basicamente, atravs da fluoretao artificial das guas de consumo, fluoretao do sal de cozinha e suplementos dietticos com flor. Destas, as duas primeiras so as mais tradicionalmente empregadas em programas de Sade Pblica. 5.1.1. Fluoretao da gua de consumo considerada por muitos autores como o mais seguro, simples, efetivo e econmico mtodo de preveno da crie dental, sendo recomendado por todas as organizaes nacionais e internacionais de sade. O primeiro sistema de fluoretao artificial de guas de abastecimento pblico se deu em Grand Rapids, na regio do lago Michigan, nos EUA, em dezembro de 1942 e logo se alastrou pelos Estados Unidos, e em outros pases. A dosagem ideal de flor na gua de consumo para efeito teraputico varia conforme a mdia anual das temperaturas mximas dirias (recomenda-se que esta medida seja feita durante 5 anos) da regio. Fica na faixa de 0,7 a 1,2 ppm, uma vez que, em localidades de climas mais quentes, o consumo de gua maior, requerendo uma dosagem menor do que em locais de baixas temperaturas. A fluoretao de guas uma ao sanitria que alcana, segundo dados de 1993, 350 milhes de habitantes no globo terrestre, sendo que, destes, quase duzentos milhes de pessoas esto nos Estados Unidos, Rssia (e antigos territrios da URSS), e o Brasil. No Brasil, a fluoretao artificial da gua de abastecimento teve incio em Baixo Guandu, no Esprito Santo, em outubro de 1953. Tal iniciativa contou com recursos do Ministrio da Sade, Fundao SESP (atual Fundao Nacional de Sade) e do Departamento de Sade do Estado do Esprito Santo. Trs anos mais tarde, em 1956, d-se incio fluoretao de guas em Marlia, SP. A partir de 1974, com a publicao da Lei Federal n0 6.050, a fluoretao das guas se torna obrigatria em municpios com mais de 50 mil habitantes. Existem no Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade de 1997, cerca de 65,5 milhes de brasileiros que recebem gua fluoretada com estimativa de custo anual de 9,6 milhes de dlares. Isto significa 42,09% da populao brasileira sendo beneficiada. Custos e Benefcios Tem sido relatado uma reduo na incidncia de crie dental entre 50 e 65% em populaes sob exposio contnua desde o nascimento, um nvel de benefcio atingido num perodo de aproximadamente 10 anos de ingesto de dose tima. Verificou-se que a ao do flor na gua mais presente em superfcies lisas e em dentes anteriores, o que no significa, no entanto, que seja um problema de acesso do flor a determinadas regies da boca, apenas que as regies em que sua ao menos significativa so, sabidamente, mais susceptveis.

Com relao aos custos desta medida de Sade Pblica, observa-se os custos mdios giram em torno de US$ 0,51 por habitante/ano. Quanto maior o tamanho da populao menor o custo por habitante/ano. Um aspecto importante, contudo, a relao custo-benefcio, que no deve ser vista apenas como o gasto da medida em um ano dividido pelo nmero de habitantes. preciso calcular o quanto se est economizando em termos de assistncia odontolgica curativa. De acordo com a ADA (Associao Dentria Americana), acredita-se que cada 100.000 dlares gastos em fluoretao de guas, so prevenidas 500.000 cavidades. Isto faz com que, cada dlar gasto em fluoretao corresponda a uma economia de 80 dlares que seriam gastos em tratamento curativo. Em termos mdios, os benefcios da gua fluoretada podem ser assim resumidos: reduo de 50 a 60% na prevalncia de crie; 80% menos extraes de primeiros molares; 6 vezes mais crianas livres de crie; reduo de cerca de 95% nas cries proximais, nos dentes da regio ntero-superior. Vantagens e desvantagens As principais vantagens da fluoretao das guas so evidentemente seu elevado poder preventivo, baixo custo, ausncia de efeitos txicos ou colaterais na dosagem indicada, simplicidade de emprego e universalidade de consumo em todas as faixas etrias. Entretanto, mesmo em pases que conseguiram implantar o sistema, ocorrem sempre interrupes no programa. No Brasil, isto bastante freqente, e ocorre em parte porque o flor geralmente no considerado essencial para a potabilidade da gua, no resistindo a crises financeiras que, no nosso caso, parecem ser mais regra que exceo. Ainda no esto disponveis, no momento, dados confiveis sobre a regularidade dos sistemas de fluoretao de guas no Brasil, fato decorrente, em parte, da pouca divulgao destes dados e das experincias com Sistemas de Vigilncia Sanitria ainda serem muito limitadas. Com relao ao sistema em si, algumas desvantagens podem ser apontadas como o alto desperdcio, visto que apenas uma pequena parte da gua de abastecimento usada para consumo. Alm disso, uma grande parcela da populao, principalmente em pases do Terceiro Mundo, no tem acesso gua tratada, consumindo gua de cacimbas e poos, ficando, portanto, excluda dos benefcios do flor. Apesar do sucesso incontestvel obtido na reduo dos ndices de crie no mundo inteiro, em termos de perspectivas para o futuro, a fluoretao da guas de abastecimento pblico vem sendo freqentemente desestimulada em pases que apresentam elevada queda em seus ndices de crie, em geral provocada por outras medidas como o uso de dentifrcios fluoretados. Nestes pases, dados atuais apontam diferenas da ordem de apenas 17% na prevalncia de crie em comparao com reas no fluoretadas. Com o aumento cada vez mais marcante da relao custo/benefcio, atualmente preconizado pelas diversas instituies internacionais que a gua fluoretada seja aplicada em pases que ainda apresentam altos ndices de crie e baixo acesso aos servios. 5.1.2. Fluoretao do Sal Tem sido recomendada, pela Federao Dentria Internacional (FDI) e Organizao Mundial da Sade (OMS), a fluoretao artificial do sal de cozinha, em casos onde no seja possvel a fluoretao da gua de consumo. Alguns pases adotaram esta medida, obtendo ndices de reduo da crie semelhantes aos da gua fluoretada: em torno de 60%. dentre os principais problemas da adoo desta medida est a variao de consumo de sal que

extremamente grande entre os indivduos de uma populao. H tambm o risco de sobredosagem em casos de cidades que disponham de um programa de fluoretao das guas ou que possuam um teor de flor natural em seus mananciais Uma discusso de certo modo constrangedora levada a cabo quando se discute a associao do consumo do sal hipertenso. Teramos o paradoxo de recomendar um produto como agente preventivo para uma doena, quando o prprio tem seu uso limitado como recomendao mdica. 5.1.3. Suplementos dietticos Os suplementos dietticos esto representados pelos comprimidos, pastilhas e solues administradas por indicao de mdicos pediatras e dentistas. Possuem efeito preventivo similar ao da fluoretao da gua de consumo (em torno de 60%), desde que sob uso dirio desde o nascimento. Hoje se sabe que os suplementos dietticos de flor no so viveis como programa preventivo de sade pblica, restringindo-se a casos onde uma alta motivao individual e familiar possa ser assegurada. Recentemente o uso de suplementos tem sido motivo de preocupaes principalmente nos Estados Unidos, pois tem -se verificado que as fontes de flor tm aumentado muito desde os anos 70 . possivel que uma criana que reside em localidade com gua fluoretada e escove os dentes com dentifrcio fluoretado, participe de algum tipo de programa escolar a base de bochechos com flor e ainda por cima receba flor atravs de suplementos. Um aumento percebido nos nveis de fluorose dental a partir dos anos 70, pode ter acontecido devido a estas doses indiscriminadas de flor a crianas. Hoje, nos EUA, recomenda-se que a suplementao s seja prescrita em situaes de alto risco e tendo o cuidado de estabelecer uma relao com a dosagem de flor na gua. 5.1.4. Flor no Leite Sob o ponto de vista tcnico, a fluoretao do leite bastante vivel. Os estudos sobre sua ao na incidncia de crie so animadores, apresentando resultados de at 43% de reduo de crie em crianas. O problema que a implantao do mtodo como medida de alcance coletivo ainda esbarra em algumas dificuldades at mesmo de ordem legal. A OMS recomenda que um programa utilizando leite fluoretado s deve ser implementado em localidades sem outras fontes de flor e que disponham de uma rede de distribuio de leite j bastante consolidada. 5.1.5. Flor no acar semelhana do sal de cozinha, tem sido testada a fluoretao da sacarose de uso domstico (acar) como alternativa para a preveno e controle da crie. Alguns experimentos comprovaram uma diminuio na incidncia de crie com o uso de acar fluoretado de aproximadamente 40%. Os problemas com relao implementao do car fluoretado so semelhantes aos do sal, pois tambm h uma variao muito grande no consumo de modo que ainda no h um consenso sobre a concentrao de flor ideal. Alm disso, trata-se de uma medida contraditria, uma vez que uma das estratgias mais preconizadas para a preveno da crie o controle do consumo de acar e a sua fluoretao poderia induzir a um aumento no consumo. A este respeito, a que se levar em conta, tambm, que o acar refinado apontado como responsvel por outros males como o diabetes e a obesidade. 5.2. Flor Tpico Existe uma variedade de produtos para aplicao tpica e no se tem dvida de que o uso de formulaes para uso tpico podem provocar redues no nmero de leses de crie tanto quanto as obtidas atravs da fluoretao das guas. O efeito de preveno em relao crie dentria da maioria dos produtos para aplicao tpica situam-se em torno de 20 a 40%. Vale ressaltar que os benefcios da ao do flor so vlidos tanto para crianas quanto para os adultos e, assim, qualquer indivduo que possua dente pode se beneficiar deste medicamento. Ainda assim, sua aplicao

em adultos deve ser realizada sob prescrio de um profissional da rea, com indicaes especficas e periodicidade varivel. Entre os diversos mtodos de Flor tpico temos: os bochechos com flor, aplicaes tpicas (solues, gis e vernizes) e outros (gomas de mascar, sistemas de liberao lenta de flor etc.) No Brasil, os primeiros programas de bochechos fluoretados foram implementados pela Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre e pela Fundao SESP, em 1971, e logo se espalharam por quase todas as secretarias estaduais em programas vinculados a escolas. A aplicao do gel flor fosfato acidulado (FFA) a 1,23% foi recomendada em 1989 pelo PRECAD - Programa Nacional de Preveno da Crie Dental. Recentemente foram implantados os Procedimentos Coletivos em Odontologia que adotam tambm os mtodos de aplicao tpica de Flor de periodicidade semanal e trimestral. 5.2.1 Bochechos com Flor Os bochechos com solues base de fluoretos tm alcanado grande sucesso no mundo inteiro por sua comprovada eficcia, reduzido custo e facilidade de aplicao. As solues mais usadas so: Fluoreto de Sdio (NaF) a 0,2% para uso semanal ou a 0,05% para uso dirio. De uma maneira geral, os bochechos fluoretados promovem uma reduo no nmero de dentes atacados por crie de aproximadamernte 35%, quando usados em crianas de 6 a 14 anos de idade. Em casos de programas coletivos, recomenda-se o bochecho semanal. semelhana dos mtodos de fluoretao das guas e do sal, o benefcio cessa, em ocasio da interrupo do programa. Uma das principais vantagens dos bochechos com flor a facilidade tanto na preparao da soluo quanto na aplicao. No caso de Fluoreto de Sdio basta adicionar 2 g de NaF a 1 litro de gua para obter uma soluo de Fluoreto de Sdio a 0,2% pronta para uso. Alguns cuidados devem ser tomados durante o preparo da soluo tais como: usar vasilhame exclusivo para manipulao, no metlicos e os frascos devem ser rotulados de maneira que no sejam confundidos e inadvertidamente ingeridos, todo cuidado necessrio pois acidentes acontecem. De preferncia as preparaes de manipulao recente no sendo indicado guarda-ls para uso posterior, devem ser manipuladas somente na quantidade necessria para aplicao. Recomenda-se utilizar cerca de 10 ml em cada bochecho, o qual deve perdurar por cerca de 1 minuto, forando sua penetrao por entre os dentes. Crianas abaixo de 5 anos no devem ser submetidas a este tipo de programa, pois h um risco grande de intoxicao por ingesto (a criana nesta idade ainda no "sabe" bochechar, engolindo boa parte do lquido). O armazenamento do fluoreto de sdio, seja na forma de p ou pastilha, deve seguir os mesmos cuidados gerais de qualquer medicamento. Conhecer a validade do produto, mant-lo longe de umidade, do alcance de crianas e ao abrigo de luz. 5.2.2. Aplicaes Tpicas de Flor Pesquisas demonstram que a aplicao tpica de flor em crianas pode reduzir a incidncia de crie dentria de 20 a 40%. Neste grupo podem ser enquadrados as solues de Fluoreto de Sdio a 2% e de Fluoreto Estanoso a 8%. A aplicao dessas solues foram muito comuns no passado sendo pinceladas sobre os dentes ou passado entre os dentes por meio de fio dental deixando agir durante 3 a 4 minutos aps uma cuidadosa profilaxia bucal. Este procedimento era repetido em certos perodos durante a erupo dos dentes. Com o tempo, foram sendo substitudos pelo Gel de Flor-Fosfato-Acidulado, FFA, que contm 1,23% de NaF em cido ortofosfrico a 0,1%. Normalmente, o flor gel (FFA) tem sabor artificial para torn-lo mais agradvel e a tcnica de aplicao consiste em carregar uma moldeira, adaptada para encaixar nos dentes, com o gel e deixar agindo sobre os dentes por alguns minutos. A

periodicidade de aplicao varivel, em alguns casos de tratamento intensivo a freqncia de aplicao semanal e em programas coletivos recomenda-se a aplicao trimestral. Cuidados devem tomados, com crianas pequenas, pois o risco de ingesto de quantidades crticas pode ocorrer. At algum tempo atrs a tcnica de aplicao recomendava uma profilaxia prvia das superfcies dentrias. Hoje, a profilaxia j no to importante pois o grau de incorporao do flor ao esmalte no chega a ser afetado pela limpeza anterior da superfcie dental. Um outro preparado de fluoreto de sdio, criado na dcada de 60, foram os chamados vernizes fluoretados. O verniz adere superfcie do dente e durante um certo tempo libera, lentamente, para as superfcies dentrias prximas, uma certa quantidade de flor que pode participar no processo de desmineralizao e remineralizao que porventura venha a ocorrer naquela regio. O verniz permanece no dente durante aproximadamente uma semana antes de ser completamente removido. A aplicao de vernizes consiste em pincelar o preparado sobre a superfcie do dente e tambm requerem o uso de isolamento. No final da dcada de oitenta, foi sugerida uma outra formulao, para tratamento de leses brancas, com pH mais baixo, que, no Brasil, se chamou Flor Supercido, contendo 0,6% de fluoreto em um pH de 1,9. O cido utilizado hidrofluordrico (HF) que forma mais Fluoreto de Clcio. A tcnica de aplicao desse preparado se restringe a pontos com leso inicial de crie por meio de bolinha de algodo ou isopor. Cuidados devem ser tomados para no deixar que o Flor supercido entre em contato com as mucosas, portanto a aplicao deve ser realizada sob isolamento do dente com rolinhos de algodo e aps 4 minutos o local deve ser enxagado. 5.2.3. Dentifrcios Fluoretados Uma outra forma de utilizao do flor bastante eficaz so os dentifrcios. Sua importncia para o controle da crie nas populaes tem sido recentemente destacada, uma vez que colocado como um dos responsveis pelo declnio na prevalncia de crie a nvel mundial. No incio da era dos dentifrcios fluoretados era comum que os prprios componentes da pasta reagissem com o flor e tornava inativo seu efeito. No entanto, atualmente, a maioria dos dentifrcios apresentam compatibilidade entre seus componentes. Os 2 dentifrcios mais utilizados so aqueles base de fluoreto de sdio e o monofluorfosfato de sdio. O uso regular de dentifrcios provavelmente o mtodo mais efetivo de colocar o flor diretamente em contato com a superfcie do dente de forma freqente, exatamente onde o flor capaz de exercer seu efeito cariosttico. Os dentifrcios possuem a vantagem de poderem ser aplicados sempre que necessrio, sem receita ou qualquer outra ajuda profissional. portanto, considerado o modo mais eficaz, seguro e prtico de usar flor no controle e tratamento das leses de crie. A quantidade de pasta necessria para a obteno do efeito do flor mnima, do tamanho aproximado de uma ervilha. sempre importante frisar que pasta de dente no no deve ser engolida. 5.2.4. Outras formas A maioria dos cimentos de ionmero de vidro libera flor ao longo das margens da restaurao. Logo que a restaurao colocada uma grande quantidade de flor liberada para a superfcie prxima. Uma outra grande vantagem deste material que ele tambm capaz de estocar o flor a partir de dentifrcios fluoretados e do flor gel. Portanto o ionmero de vidro funciona como um dispositivo intrabucal de liberao se for regularmente "recarregado" com aplicao tpica de flor. Existem outros veculos de liberao lenta de flor sendo pesquisados no momento. A vantagens destes dispositivos que so colados na cavidade bucal que eles liberam o flor em dosagens programadas evitando o risco de sobredosagem. Pesquisas esto sendo desenvolvidas com outros meios de se aplicar flor tpico nos dentes incluindo o uso de flor nos chicletes. Um desses estudos testou o efeito da

mastigao de chicletes contendo Flor (0,50mg F), durante 15 minutos e os resultados indicaram altas concentraes de flor na saliva durante os primeiros 30 minutos, porm a manuteno destes nveis requer uma frequncia de uso constante para que os nveis sejam mantidos elevados. O princpio desta utilizao baseado no fato de que mascar chicletes estimula a salivao e a saliva tem papel importante na cicatrizao de leses iniciais. A associao chicletes e flor seria duplamente benfica por estimular a salivao e por propiciar um efeito local intrabucal do flor. 6. Consideraes Finais O flor participa ativamente no controle do processo carioso por sua ao no processo de remineralizao das leses cariosas iniciais resultando no aumento do contedo de flor nas camadas superficiais da leso cariosa. O flor tambm leva a uma reduo da solubilidade do esmalte e atua sobre a composio e metabolismo microbiano da placa. Para garantir seu efeito benfico sobre a sade dentria necessrio que ele permanea constantemente na cavidade bucal e tanto as formas de utilizao do flor sistmicas ou tpicas possibilitam a presena constante do flor em baixas concentraes, porm suficientes para exercer seu efeito preventivo. A utilizao de fluoretos para controle da crie dentria uma medida amplamente reconhecida e tem sido preconizada por vrias instituies odontolgicas, porm, o emprego de floretos com uma medida isolada de controle da doena crie no suficiente para resolver os problemas de sade bucal da populao. A escolha do mtodo de utilizao do flor deve fazer parte de um programa de ateno sade bucal no qual os conhecimentos sobre a forma como a doena est se mainifestando na populao, a avaliao do risco individual e a eficcia de cada mtodo preventivo devem ser considerados na indicao de uso. 7. Glossrio Anticariognicas: denominao dada a substncias ou produtos que tm uma ao protetora sobre os dentes no sentido de impedir a instalao ou progresso da doena crie. Eletronegativo: propriedade de certos elementos qumicos de reagir com outros. Quanto mais eletronegativo um elemento, mais facilmente ele reage com outros que possuem carga eltrica contrria sua. Esmalte Mosqueado: de acordo com o dicionrio, mosqueado significa "sarapintado, que tem manchas escuras". Era esse o aspecto do esmalte dentrio que foi estudado por Frederick McKay e que se constituiu na primeira observao de fluorose dentria. Fluorapatita: composto derivado da hidroxiapatita, a principal substncia formadora do esmalte. obtida pela substituio de um radical hidroxila (oxignio e hidrognio OH- ) por dose de Flor (F-), tendo como frmula final Ca10(H2PO4)6F2O. Fluorhidroxiapatita: Composto hbrido, obtido quando ocorre a substituio de apenas uma hidroxila pelo flor. Sua frmula Ca10(H2PO4)6OHF. Fluorose dentria: um distrbio na formao do dente causado pela presena de flor nos fluidos do tecido dentrio por um perodo prolongado durante o desenvolvimento do dente. Fluorose ssea: Alteraes sseas induzidas por doses prolongadas de flor. Significa o mesmo que osteofluorose ou fluorose esqueltica. Hidroxiapatita: Substncia bsica que forma o esmalte. formada por tomos de clcio, Fsforo, Oxignio e Hidrognio se sua frmula : Ca10(H2PO4)6(OH)2 Incidncia: o nmero de novos casos de doena em um dado perodo de tempo. Se, por exemplo, detecta-se que o nmero de dentes cariados em crianas foi igual a 5 no ano passado e 7 neste ano, dizemos que a incidncia de dentes cariados em um ano foi igual a 2 (7-5 = 2). ppm: Significa partes por milho. Isto quer dizer que, em um milho de partes de gua existe uma parte de flor. Como a medida de gua, que um lquido, dada

em litros e a de flor, que um p, dada em gramas, dizemos que 1ppm de flor equivale a 1mg de flor por litro. 8. Bibliografia Consultada AMERICAN Public Health Association supports fluoridation. Dental News Digest. http://www.ada.org/dnewdig/ digest/1195/1117fluo.html. Jan. 1997. ANDRADE, M. G. N.; TORRES, I. A. A polmica da fluoretao das guas de abastecimento pblico como mtodo de preveno da crie dental. Sade em Debate. n. 46, p.56-9. mar. 1995. AYUKAMA, S. Y. , CURY, J.A. Dentifrcios fluoretados no Brasil. Cadernos da ABOPREV. abril/1993. p. 8-15. BECKER, L.V. A importncia dos dentifrcios fluoretados na sade bucal da populao. Cadernos da ABOPREV. abril/1993. p. 28-33. BRASIL. Ministrio da Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Aplicao tpica com gel fluoretado. Normas tcnicas. Braslia, 1989. 27p. BRASIL. Ministrio da Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal: Brasil, Zona Urbana. Braslia, 1986. 137p. CHAVES, M.M. Odontologia social. 3ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1986. cap. 3 p.99147. EFFECTIVENESS, technical aspects and costs of water fluoridation. ADA On Line. 1996, 2p. FEJERSKOV, et al. Fluorose Dentria : um manual para profissionais da sade. So Paulo: Santos, 1994.122p. FERNANDES, L.M.A.G., CURY, J.A. Avaliao metablica do flor pr-natal. Rev. Bras. Med. v.50, n.11, p.1546-54, 1993. FLUORIDES and different vehicles to provide fluoride for prevention or control of dental caries. Department of Cariology, Faculty of Odontology, Lund University. http://www.db.odont.lu.se/car/data/fluoride.html. Set. 1996. 18p. FLUORIDES and fluoridation. ADA On Line. http://www.ada.org. 1996, 10p. HESCOT, P. Fluorao do sal: uma medida de sade pblica na Frana. Rede CEDROS http://blake.oit.edu / health / portugues / newsletter/n6/salt.html. 1996. 3p. MAIA, L.C. A influncia da profilaxia prvia aplicao tpica de flor no comportamento das leses de mancha branca em dentes permanentes num estudo in vivo. Cadernos da ABOPREV. abril/1993. p. 35-42. MENACKER, L. Cries dentrias: bases biolgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. Cap.20 p. 390-402. MOSS, S.J. Crescendo sem crie: Um guia preventivo para os pais. So Paulo: Quintessence, 1996.148p. MURRAY, J. J. O uso correto de fluoretos na Sade Pblica. OMS. So Paulo: Santos, 1992. 132 p. NARVAI, P. C. Odontologia e sade bucal coletiva. So Paulo: Hucitec, 1994. 114 p. NEDER, A.C.; MANFREDINI, M.A. Sobre a oportunidade de fluoretao do sal no Brasil: a modernidade do atraso. Sade em Debate, n. 32, p. 72-4.1991. OMULLANE, D.M. Systemic fluorides. Adv.Dent.Res. v.8, n.2, Jul 1994. p.181-84. OGAARD, B., ROLLA, G., ARENDS, J., ten CATE, J.M. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 2. Prevention and treatment of lesions. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. v. 94, p. 123-8. Aug 1988. OGAARD, B., SEPP, L. ROLLA, G. Professional topical fluoride applications - clinical efficacy and mechanism of action. Adv.Dent.Res. v.8, n.2, p. 190-201. Jul 1994. OSTROM, C.A. Fluoretos em odontologia. In: MENAKER, L. Cries dentrias: bases biolgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. Cap. 20. P. 390-402.

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[1] Texto produzido para servir de apoio para o Manual do Curso de Atendente de Consultrio Dentrio do Ministrio da Sade [2] Cirurgi-Dentista, Mestre em Odontopediatria, coordenadora do Curso de THD da Pontfica Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG). [3] Professor Assistente de Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Mestre em Odontologia Social.