NEFROTOXICIDAD INDUCIDA DE CONTRASTE (Deybi C. V.

) Definicin La nefrotoxicidad (CIN) inducida de contraste es un deterioro repentino en la funcin renal siguiendo la administracin intravascular reciente del iodinated contraste medio en la ausencia de otro evento nefrotxico. Desafortunadamente, muy pocos publique estudian asle adecuadamente pacientes en a quin el iodinated contrasta la exposicin media es el nico evento nefrotxico [1]. CIN ocurre en los nios, pero sea raro [2-5]. Los medios de contraste con base en gadolinio o no cause CIN cuando se administra a las dosis de FDA aprobado, o este evento es excepcionalmente raro. Patognesis La patofisiologa exacta de CIN no es comprendida. Los factores etiolgicos que han sido sugeridos incluyen: 1) el hemodynamic renal cambia (vasoconstriccin), y 2 ) la toxicidad tubular directa. Ambos mecanismos osmticos y de chemotoxic pueden ser complicados, y ciertas investigaciones sugieren el chemotoxicity especfico de agente. Existe la evidencia que el efecto nefrotxico del iodinated contrasta medios sea proporcional a la dosis para el angiocardiography; los datos estn pugnando con respecto a la relacin de toxicidad de dosis siguiendo intravenoso (IV) la administracin. Diagnstico No existen ningunos criterios estandares para el diagnstico de CIN; los criterios usados en el pasado han incluido el cambio de por ciento en la creatinina srica basal ( por ejempo,un aumento de variamente 25% al 50% ) y la elevacin absoluta de la creatinina srica basal ( por ejempo,un aumento de variamente de 0.5 a 2.0 mg / dl ). Uno de los criterios ms comnmente usados han sido un aumento absoluto de 0.5 mg / dl. Los estudios varian en el tiempo cuando las medidas de creatinina sricas eran obtenidas siguiendo contraste administracin media y en el nmero de medidas haga. Pocos estudios han seguido pacientes por ms de 72 horas. La incidencia de CIN varia inversamente con la magnitud del cambio en la creatinina srica acostumbr a establecer el diagnstico. El mismo umbral no ha sido usado para todos los estudios investigando CIN. Las definiciones variables de agudo dao (AKI) de rin en la literatura han sido dirigidas de dos en dos el consenso groups la iniciativa aguda de calidad de dilisis (ADQI) y la red (AKIN) aguda de dao de rin. Ambos grupos han intentado para normalizar el diagnstico y andamio de agudo dao de rin sin consideracin a la etiologa. El sistema The RIFLE ( arriesgue, dao, falta, prdida, ESKD ) proponga se por ADQI en 2004 [6] y el sistema AKIN se propona por AKIN en 2007 [7]. El sistema The AKIN es una versin modificada de RIFLE y sea brevemente definido abajo. Este mtodo estandar de diagnosticar y piar el dao de rin agudo puede ser til en el diseo de CIN futuro estudian. AKIN Definition de agudo dao de rin

El diagnstico de agudo dao de rin se hace segn los criterios de AKIN si la cosa siguiente ocurre dentro de 48 horas despus de un evento nefrotxico ( por ejempo,el iodinated intravascular contrasta la exposicin media ) [7]: El aumento de creatinina srico absoluto de >0.3 mg / dl( > 26.4^mol/L ).
1)

un aumento de porcentaje en la creatinina srica de >50%( 1.5-fold sobre basal ).

2) 3)

La salida de orina se reduca para < 0.5 mL/kg/hour para al menos 6

horas. Este sistema no ha sido directamente estudie con respecto a CIN, pero haya sido abogado como una definicin comn de agudo intrnseco dao de rin, a pesar de etiologa [7]. Criterios de The AKIN tambin esbozan un sistema para piar el grado del dao renal que est presente siguiente el diagnstico de AKI; el lector interesado es mencionado para el manuscrito original [7]. Las pruebas de laboratorio de la funcin renal Las pruebas de laboratorio pueden ser usadas ambos para estimar el riesgo de CIN antes de administrando los medios de contraste y para determinar si CIN haya ocurrido despus de la administracin media del contraste. La concentracin de creatinina srica es la mayora comnmente use la medida de la funcin renal, pero tiene limitaciones como una medida exacta de la filtracin glomerular. La creatinina srica es considerablemente influida por el gnero del paciente, masa muscular, estatus nutritional, y edad. La funcin deteriorada renal puede existir cuando la creatinina srica es normal. La creatinina srica normal se mantiene hasta el ndice glomerular de filtracin (GFR) -- al menos como se refleja en autorizacin de creatinina -- reduzca se por casi el 50%. Aunque dirigir la medida de GFR con inulina o un marcador de autorizacin similar podra ser ms exacta al definir la funcin renal antes y despus contraste administracin, esto sea impracticable y no d consejo. Una alternativa es usar una o ms fmula para estimar la funcin renal basada en envejezca, gnero, peso corporal, y creatinina srica ( por ejempo,el terreno arcilloso duro de Cockcroft [8] o la transformacin de la dieta en la enfermedad renal [MDRD] ). Los calculadores son disponibles en varias pginas de red. Estas fmula tiene limitaciones porque eran creados de estudios en las poblaciones estrechas; una limitacin particular es su aplicabilidad slo para poner niveles de la disfuncin renal. Estos son porque los niveles de creatinina sricos se rezagan cambios en la funcin renal. En dao agudo de rin, ni la funcin renal ni la creatinina srica sea estable. Por lo tanto, usar fmula que intenta para estimar GFR (eGFR) o la autorizacin de creatinina para hacer que las decisiones clnicas en la colocacin de agudo dao de rin son poco aconsejable. Ruta de la administracin de contraste

una variable de confundir en la literatura est relacionada con la ruta de la inyeccin media del contraste y la presencia de concurrentes procedimientos. En las ltimas dos dcadas, la literatura de CIN ha sido dominada por informes de pacientes que ha sufrido angiocardiography con el iodinated contrasta medio. La incidencia completa de CIN en estos estudios es ms alta que est en estudios de pacientes que recibe el iodinated de IV contrasta medio. Varias publicaciones que comparan la incidencia de CIN despus de angiocardiography e IV contrastan administracin ha encontrado el riesgo despus del angiocardiography para tener ms arriba [1]. Por lo tanto, datos de los estudios de angiocardiography la demasiada estimacin apta el riesgo para pacientes experimentando estudios mejorados de contraste de IV. estudios de CIN Gran parte de la literatura investigando la incidencia de CIN ha no logrado incluir un grupo de control de pacientes no recibiendo contraste medio. Esto es problemtico porque varios estudios han mostrado que la frecuencia y magnitud de srico cambio de creatinina en pacientes que no han recibido el contraste son similares a los cambios en pacientes que han recibido que ello. En ms de 30,000 pacientes a una institucin sencilla que no recibi cualquier contrasta medio, ms de mitad mostraron que un cambio en la creatinina srica de al menos 25% , y ms de 40% un cambio de al menos 0.4 mg / dl [9]. Los autores indican que tenga ciertos pacientes de ofthese recibir iodinated el contraste, la ascensin podra haber sido indudablemente atribuido para ello, antes que a variacin fisiolgica u otra etiologa. Hasta la fecha, slo ocho publique los estudios del iodinated de IV contrastan el uso de medios haya incluido un grupo de control de pacientes no expuso al iodinated contraste medio [10-17]. Casi un [10] encuentre ninguna evidencia de CIN. Al de et de Bruce [10] muestre que la frecuencia y magnitud de la elevacin de creatinina srica de post-CT ( es decir,+0.5 dl de mg/ o +25 % mg / dl ) era equivalente en un grupo de control de pacientes que no reciba los medios de contraste a pacientes que recibieron o iodixanol o iohexol con una creatinina srica basal similar ( <1.8 mg / dl). Slo pacientes con una creatinina srica basal mayor que 1.8 mg / dl tiene un mayor riesgo de la disfuncin renal de post-CT despus de la exposicin a LOCM (iohexol) cuando se compara con pacientes sin recibir los medios de contraste intravenosos. El desarrollo de nefrotoxicidad clnicamente significativa en pacientes con la funcin renal normal despus de la administracin intravascular del iodinated contrasta los medios es extraordinariamente raro u ocurrir. Factores de riesgo para CIN Numerosos estudios han intentado para aislar los factores de riesgo para CIN. Existe el consenso que el ms importante factor de riesgo para CIN es la insuficiencia renal pre-existente. Mltiple otros han sido propuestos, incluyendo diabetes mellitus, deshidratacin, enfermedad cardiovascular, uso de diurtico, avanzado envejezca, mieloma mltiple, hipertensin,

hiperuricemia, y el iodinated mltiple contrasta las dosis medias en breve intervalo ( <24 horas) [18-23] , pero stos no han sido rigurosamente confirme como los factores de riesgo independientes. Dos estudios han mostrado que CIN puede ocurrir despus de dos espaciaron estrechamente dosis, pero ni estaba diseado para mostrar que se el riesgo era ms alto que al gusto de uno o ninguna dosis de IV contrasta media [18,23]. Umbrales de riesgo No existe ningn universalmente convenido sobre el umbral de srica elevacin de creatinina ( o el grado de la disfuncin renal ) ms all de que el iodinated intravascular contrasta los medios no deba administrarse. En un 2006 estudio de radilogos por al de et de Elicker [24] , el valor de corte para la creatinina srica ms all de que el iodinated intravascular contrasta los medios no podra ser administrado variado ampliamente entre las prcticas de radiologa. Para pacientes sin los factores de riesgo aparte de la creatinina de suero elevada, treinta y cinco por ciento de respondedores usaron 1.5 mg / dl, 27% usaron 1.7 mg / dl, y 31% usaron 2.0 mg / dl ( quiera decir, 1.78 mg / dl ). Los valores de umbral eran ligeramente inferiores en pacientes con la diabetes mellitus ( quiera decir: 1.68 mg/dL ). Nosotros creemos que existen datos buenos insuficientes en este momento para prescribir un umbral recomendado especfico. Sin embargo, creemos que tambin el riesgo de CIN del contraste de iodinated intravenoso medios son suficientemente bajos que un umbral de 2.0 mg / dl en la colocacin de renal crnica estable insuficiencia es probablemente seguro para la mayor parte de los pacientes. Como previamente manifestado, ningn umbral de creatinina srico es adecuado para estratificar pacientes con el dao de rin agudo porque la creatinina srica en esta colocacin es poco serio. En pacientes con dao agudo de rin, la administracin del iodinated contrasta los medios deba serse fiador slo con apropriarse de la cautela y nico si el beneficio al paciente claramente pesa ms que el riesgo. no ha existido ninguna serie publicada demostrando que iodinated de IV contrasta la administracin media a pacientes con el dao de rin agudo llevan a peor o prolongue la disfuncin renal que ocurre en un grupo de control. Sin embargo, pacientes con el dao de rin agudo son particularmente susceptibles a exposicin de nefrotoxina y por lo tanto es probablemente prudente evitar los medios de contraste de iodinated intravasculares en estos pacientes ( cuando posible ), a pesar del riesgo generalmente nefrotxico bajo. Pacientes anricos con fase de fin renal enfermedad no est en riesgo para CIN y pueda recibir el material de contraste de iodinated intravascular sin riesgo del dao renal adicional ( ven los pacientes de dilisis renales y el uso de medios de contraste de Iodinated, debajo de ). El beneficio clnico de usar eGFR o autorizacin de creatinina calculada al evaluar el riesgo de CIN de preprocedural en pacientes con la funcin renal estable es incierto porque mucho de nuestro conocimiento publicado viene de estudios que use los medidas de creatinina slo sricos. Los valores de umbral a que las acciones clnicas diferentes se deben tomar ( por ejempo,hidratacin de IV activa, prevencin de la administracin media del

contraste ) es ni resulte ni generalmente acordado sobre para la medida de creatinina srica o autorizacin de creatinina calculada. Adems, la exactitud de estas fmula se ha validado slo en la poblacin paciente para quin se desarrollaban. La frmula de The MDRD es conocida para subestimar eGFR en pacientes con la funcin normal y renal casi normal [25]. Al de et de Herts [26] muestre que cuando paciente eGFR se calculaba por la frmula de MDRD, un porcentaje significativamente ms alto de pacientes tiene un eGFR de < 60 ml/mnimo que tenga una creatinina srica de > 1.4 mg / dl. Estos pacientes podran haber sido negado la administracin media de contraste tenga EGFR sido acostumbre a determinar conveniencia para la inyeccin ( el 15.3% versus. 6.2%). Al de et de Thomsen [27] repase el riesgo relativo de CIN de dos ensayos aleatorizados usando eGFR calcul de la creatinina srica por la frmula de MDRD en pacientes que recibi IV contrasta para los examenes de tomografa (CT) computados. El riesgo de CIN se encontraba para ser el 0.6% en pacientes con EGFR mayor que 40 mL/ mnimo/1.73m2 y el 4.6% en pacientes con un eGFR de 30 a 40 mL/min/1.73m2. El ndice de The CIN era el 7.8% en pacientes con un eGFR > 30 mL/min/1.73m2. En un estudio de 421 pacientes con un eGFR < 60 mL/min/1.73m2 que no tuvieron enfermedad de rin de fase de fin, Weisbord y colegas [28] encuentre que el ndice de CIN mejorado de contraste siguiente CT era el 2.5% ( 8 de 316 ) en esos pacientes que tienen un eGFR > 45 m2 mL/min/1.73 y 9.8% ( 5 de 51 ) en pacientes con un eGFR entre 30 y 45 el m2 mL/min/1.73. En un estudio por Kim y colegas [29] , que incluyeron 520 pacientes experimentando mejorado de contraste CT, ninguno de los 253 pacientes que tiene un eGFR entre 45 y 59 el m2 mL/min/1.73 desarroll a CIN, mientras que seis (2.9%) de 209 pacientes con un eGFR entre 30 y 44 m2 mL/min/1.73 y siete (12.1%) de 58 pacientes con un eGFR baja que 30 m2 mL/min/1.73 desarroll a CIN. Todos estos estudios carecieron de un grupo de pacientes no exponga para contrastar medio. Por lo tanto, es difcil de determinar si estos casos de CIN se deban a la administracin media del contraste, otras fluctuaciones de etiologa, o base en la creatinina srica. Escudo una creatinina srica basal debe ser disponible u obtiene antes de la inyeccin de medios de contraste en todos los pacientes considerados en riesgo para la nefrotoxicidad de contraste ( vea abajo para una lista de sugerir indicaciones para la medida de creatinina srica del pre-contraste ). Al de et de Choyke [30] identifique varios factores de riesgo pacientes que pudieron excluir pacientes con la creatinina srica anormal con una especificidad alta, y sugiera que si todos estos conteste se negativamente, 94% tendra una creatinina srica normal y 99% tendran una creatinina srica bajo 1.7 mg / dl. Estos factores de riesgo incluido: preexistir disfuncin renal, proteinuria, ciruga de rin previa, hipertensin, y gota. Pacientes sin estos factores de riesgo (especialmente enfermos ambulatorios [31]) se pudieron razonablemente excluido del escudo de creatinina srico antes de inyeccin de contraste, resultando en unos ahorros de coste significativos. No existe ningn universalmente convenido sobre el intervalo aceptable entre la administracin media srica basal de medida de creatinina y

contraste . Algunos aceptan un intervalo de 30 das como adecuado, aunque parece prudente acortar este intervalo para enfermos hospitalizados y esos con un nuevo o aumente el factor de riesgo para la disfuncin renal. Las indicaciones sugeridas para la medida de creatinina srica antes de la administracin intravascular de medios de contraste de Iodinated La cosa siguiente es una lista sugerida de los factores de riesgo que puede garantizar la creatinina srica de pre-administracin escudando en pacientes que sidos programado para recibir los medios de contraste de iodinated intravasculares. Esta lista no debe ser considerado definitiva y representa una mezcla de los datos publicados [30,31] y la opinin experta:

Envejezca > 60 Historia de la enfermedad renal, incluyendo: Dilisis Trasplante de rin Rin sencillo Cncer renal Ciruga renal Historia de la hipertensin requiriendo la terapia mdica Historia de la diabetes mellitus La metformina o la droga de contener metformina combinations

Los pacientes que sidos programado para un estudio intravascular rutinario pero no tenga uno de los factores de riesgo anteriores no requieren una determinacin de creatinina srica basal antes del iodinated intravascular contrasta la administracin media. *Metformina no confiere un riesgo aumentado de CIN. Sin embargo, la metformina puede raramente llevar a muy la acidosis lctica en pacientes con la falta renal. Por lo tanto, los pacientes que desarrollan CIN al tomar la metformina son susceptibles al desarrollo de la acidosis lctica (ver el captulo sobre la metformina para recomendaciones). Para evaluar el riesgo de lctica acidosis, es probablemente prudente estratificar el riesgo de CIN en pacientes tomando la metformina que ser expuesto a iodinated intravascular contrasta medio ( agrade vea tambin el captulo separado sobre la metformina ). Morbilidad y mortalidad El curso clnico de CIN depende de funcin renal basal, coexistiendo factores de riesgo, ofhydration de grado, y otros factores. El curso usual de CIN es una elevacin asintomtica transitoria en la creatinina srica. La creatinina srica normalmente empieza levantndose dentro de 24 horas del iodinated intravascular contraste administracin media, alcanzan el mximo dentro de 4 das, y a menudo retorna a basal dentro de 7 a 10 das. Es inusual para

pacientes para desarrollar la disfuncin renal permanente. Cuando la falta renal crnica se desarrolla, es normalmente en la colocacin de los factores de riesgo mltiples y asociado con la morbilidad de toda la vida. Varios estudios han mostrado que pacientes con CIN transitorio tienden a tener ms tiempo permanencias de hospital, mortalidad ms alta, y las incidencias ms altas de cardacos y neurolgicos eventos que los pacientes receptores de contraste cuya funcin de rin permanece albergue en un establo. Estas observaciones han llevado a vacilacin extendida en el uso del iodinated intravascular contraste medio cuando el riesgo de CIN es de fieltro para ser alto. Sin embargo, muchos estudios investigando CIN y sus consecuencias intravasculares siguientes iodinated contrasta la administracin media ha no logrado incluir un grupo de control de pacientes no recibiendo contraste medio; por lo tanto, es posible tanto de la morbilidad y mortalidad previamente atribuya a CIN en la literatura pueden deberse a en realidad otras etiologas. Estudios ms grandes con el control apropiado se agrupan y longitudinal datos de resultados se necesitan. Prevencin Antes de la administracin media del contraste, evaluacin paciente adecuada y la comunicacin entre radilogo y refiriendo el mdico clnico es importante. Consideracin de la alternativa imaginando las estrategias y una evaluacin de beneficio de riesgo particularizada es fundamental. Prevencin de medios de contraste de Iodinated Asunto para el desarrollo de CIN es un pariente pero no la contraindicacin absoluta a la administracin del iodinated intravascular contrasta media en los pacientes a riesgo. El riesgo de disfuncin clnicamente renal pertinente es mismo bajo en muchas situaciones. Sin embargo, pacientes con dao de rin agudo o la enfermedad de rin crnica severa estn en riesgo para CIN. En estos guiones, la informacin se se puede obtenerse usando ningunos medios de contraste ( por ejempononcontrast CT ) u otras modalidades ( por ejempo,el ultrasonido o la resonancia magntica el noncontrast imaginando [MRI] ) pueda ser suficientemente til que contraste la administracin media se puede evitar. ( vea el captulo sobre la fibrosis [NSF] sistmica nefrgena para una discusin sobre el riesgo de desarrollar NSF siguiendo la administracin de los quelatos de gadolinio a pacientes con la enfermedad renal.) En ciertas situaciones clnicas, el uso del iodinated intravascular contrasta los medios pueda ser necesario a pesar del riesgo de CIN. Aunque parece lgico para usar la dosis posible ms baja de los medios de contraste para obtener la informacin diagnstica necesaria, los datos robustos apoyando una relacin de toxicidad de dosis para el iodinated de IV contrasta la administracin media falte. All parece ser una relacin de toxicidad de dosis directamente proporcional para el iodinated intracardaco contraste medio. Un factor de riesgo supuesto para el desarrollo de CIN es la administracin de las dosis mltiples del iodinated intravascular contraste medio dentro de un perodo de tiempo corto. La osmolalidad baja contrasta los medios tenga una de vida media de aproximadamente dos horas. Por lo tanto, toma aproximadamente 20 horas para la dosis administrada entera de medios de

contraste para excretarse en pacientes con la funcin renal normal. Por lo tanto, ello ha sido durante mucho tiempo sugiera que dosificando los intervalos ms corto que 24 horas se evita excepte en las situaciones urgentes. No creemos que existe la evidencia suficiente para justificar una prohibicin especfica contra esta prctica, ni un umbral especfico del volumen de medios de contraste ms all de que los medios de contraste adicionales no deben ser dados dentro de un perodo de 24 horas. Obtener una medida de creatinina srica entre dos espacie estrechamente iodinated contrasta los estudios medios mejorados son improbables para ser de cualquier beneficio. Eleccin de medios de contraste de Iodinated Barrett y Carlisle [32] relataron un anlisis de meta de la literatura concerniente a la nefrotoxicidad relativa de la osmolalidad alta contraste medios (HOCM) y osmolalidad baja contrasta medios (LOCM). Concluyeron que LOCM es menos nefrotxico que HOCM en pacientes con la insuficiencia renal fundamental. LOCM no se mostraba para ser significativamente diferente en pacientes con la funcin renal normal. Al de et de Rudnick encontr que los resultados similares en un estudio en perspectiva grande. La mayor parte de los centros ya no usa HOCM intravascular debido a la mayor incidencia de varios efectos adversos asociados con su uso. Estudios [33-37] han no logrado establecer una ventaja clara del iodixanol de osmolalidad de iso de IV sobre IV LOCM con respecto a CIN. un 2009 anlisis de meta usando datos mancomunados de 25 ensayos no encontr ninguna diferencia en el ndice de CIN entre iodixanol y agentes de osmolalidad bajos despus de la administracin intravenosa [38]. Hidratacin La accin preventiva principal contra CIN es asegurar la hidratacin adecuada. El ndice de infusin ideal y volumen son desconocidos, pero los fluidos isotnicos son preferidos ( secrete leche herrn que da en el clavo o la salina normal del 0.9% ). Un protocolo posible podra ser la salina de 0.9% a 100 ml / hr, comenzando 6 a 12 horas antes de y continuando de 4 a 12 horas despus que el iodinated intravascular contraste la administracin media. La hidratacin oral se ha utilizado tambin, pero con eficacia menos demostrada. Los ndices de infusin peditricos son variable y deben se basar en el peso paciente.

No todo clnico estudios han mostrado la deshidratacin para ser un factor de riesgo principal para CIN. Sin embargo, en el deshidratado manifieste, el flujo sanguineo renal y GFR se disminuye, el efecto del iodinated contrasta medio en estos parmetros acente se, y existe un asunto terico de prolongue la exposicin tubular al iodinated contrasta los medios debido a los ndices de flujo tubulares bajos. Al de et de Salomn [37] los pacientes adultos estudiados con la enfermedad de rin crnica que ha sufrir la angiografa cardaca. La incidencia reportada de CIN se disminua por hidratacin de IV de periprocedural ( el 0.45% o salina de 0.9%, 100 ml / h, 12 horas antes de 12 horas despus de la administracin de contraste intravascular ). En otro estudio, la hidratacin de IV con la salina de 0.9% se superior a la hidratacin de IV con la salina de 0.45% en relatado CIN arriesgue reduccin [39]. un protocolo para pacientes con leve para moderar la disfuncin renal combinando cateterizacin de pre-cardaco procesal oral de hidratacin y poste hidratacin de IV prob efectiva en serie uno [40]. Bicarbonato de sodio Ciertos estudios y anlisis de meta de pacientes experimentando el angiocardiography han mostrado la hidratacin intravenosa con el bicarbonato de sodio para ser superior a la salina de 0.9% al reducir el riesgo de CIN [41,42] , pero estos resultados han sido desafiados por otros anlisis de meta [43] y no pueda ser considerado definitivo en este momento, particularmente para pacientes recibiendo el iodinated de IV contrasta material. acetylcysteine de n La eficacia del acetylcysteine de n para reducir la incidencia de CIN es discutible. Estudios mltiples y varios anlisis de meta han discrepado en cuanto a si este agente reduce el riesgo de CIN [44,45]. Existe la evidencia que reduce la creatinina srica en los voluntarios normales sin cambiar c de cistatina ( la c de cistatina sea reportada para ser un marcador mejor de GFR que la creatinina srica ). Esta levanta la posibilidad que acetylcysteine de n podra estar bajando simplemente la creatinina srica sin prevenir en realidad el dao renal. Existe la evidencia insuficiente de su eficacia para hacer una recomendacin definitiva. el acetylcysteine de n no debe ser considerado un substituto para el paciente pre-procesal apropiado escudando y la hidratacin adecuada. Diurticos: Manitol y Furosemide Al de et de Salomn [46] relate ningunos efectos beneficiosos del manitol diurtico osmtico cuando era aadido a hidratacin salina en pacientes con o sin diabetes mellitus. Exista una irritacin de la disfuncin renal cuando el furosemide diurtico de lazo se usado en la adicin a hidratacin salina. Ni el manitol ni el furosemide sea recomendable para CIN arriesga reduccin. Otros agentes La evidencia para otras medicaciones tericamente renales protectoras, tal como teofilina, la endotelina-1 , y fenoldopam es an menos convincente. Uso de estos agentes para reducir el riesgo de CIN no se recomienda.

Los pacientes de dilisis renales y el uso de medios de contraste de Iodinated Pacientes con la enfermedad de rin crnica anrica de fase de fin pueden recibir los medios de contraste de iodinated intravasculares sin riesgo del dao renal adicional porque sus riones no estn funcionando. Sin embargo, existe un riesgo terico de convertir un paciente de dilisis de oliguric a un paciente de dilisis anrico por exponiendo le o su a iodinated intravascular contraste medio. Estos restos especulativo, como no existen ningunos datos resultantes concluyentes en los pacientes de dilisis de oliguric en esta colocacin. Pacientes recibiendo la dilisis estn tambin al riesgo terico de la carga osmtica impuesta por el iodinated intravascular contraste medio porque no pueden aclarar el volumen intravascular excesivo. Esta carga osmtica puede resultar tericamente en las edema y anasarca pulmonares. Para mitigar este riesgo posible, contraste la dosificacin media deba ser tan bajo como necesario para lograr un resultado diagnstico ( como en todos los pacientes ). Sin embargo, las complicaciones no se observaban en un estudio de los pacientes de dilisis que recibieron el iodinated nonionic intravascular contrastan medias [47] , sin embargo el nmero de pacientes era pequeo. Los agentes de contraste no son destinados a protena, tienen pesos moleculares relativamente bajos, y aclare sin demora por dilisis. A menos que un volumen extraordinariamente grande de los medios de contraste es administrado o all est la disfuncin cardaca fundamental substancial, no existe ninguna necesidad de la dilisis urgente despus del iodinated intravascular contraste la administracin media.

OSMOLARIDAD DE LA SANGRE: La osmoralidad da paso a un fenomeno llamado osmosis el cual consiste en llevar sales y minerales de lugares de baja concentrasion a lugares donde hay una mayor concentrasion de sales y minerales. Ejemplo: Nosotros no podriamos tomar agua de mar ya que esta tiene una gran concentrasion de sal y de esa manera en lugar de Hidratarnos nuestras celulas se desidratarian devido a el fenomeno de la osmosis.

Osmolaridad plasmtica= (NaX2) + (Glucosa/18) + (Urea/2,3) En medio de contraste: Escala de Grises. Clasificacin: Hipoosmolares Isoosmolares Hiperosmolares Inicos :Alta osmolaridad

 No inicos : Baja osmolaridad

Aumento en TC 800% en la ultimas dos dcadas. 390%

Cateterizacin cardiaca

NEFROTOXICIDAD POR MEDIOS DE CONTRASTE Desorden iatrognico aumento de los niveles de creatinina mayor al 25 % de la lnea de base o 0.5 mg /dl en los siguientes tres das de la administracin de medio de contraste 14 das . Alta sensibilidad dx. Tercera causa de falla renal en el paciente hospitalizado . ( 12%) En pacientes con falla renal instaurada y diabticos prevalencia : 1226 % Pacientes sin factor de riesgo 3.3% La Cr s se eleva entre 1-7 das y se normaliza a los 7-

Aunque NIC es normalmente transitoria , lesin renal permanente, se ha informado en alrededor de 30%

Factores de riesgo: Funcin renal basal : mejor predictor de deterioro . Creatinina menor a 2 15% NIC Creatinina mayor a 2 30 % NIC Diabticos 5-30% Falla cardiaca Edades extremas HTA IAM Inestabilidad hemodinmica Medicamentos

IECAS , AINES, Metformina

Bicarbonato de sodio protege de la nefropata por contraste La hidratacin con bicarbonato de sodio es ms efectiva que la solucin fisiolgica salina para proteger al rin antes de ser expuesto a un medio de contraste radiolgico. Los investigadores estadounidenses estudiaron a 119 pacientes con niveles estables de creatinina srica de por lo menos 1.1 mg/dL. Los participantes fueron asignados al azar en dos grupos para recibir una infusin de (1) cloruro de sodio o (2) bicarbonato de sodio, antes y despus de la administracin del medio de contraste iopamidol (370 mg de iodo/mL). Se defini nefropata inducida por contraste al aumento igual o mayor a 25% en la creatinina srica dentro de los dos das posteriores. La hidratacin se realiz administrando un bolo de 3 mL/Kg/hora una hora antes de la administracin del iopamidol y luego se continu con una infusin de 1 mL/Kg/hora durante seis horas despus del procedimiento. Los niveles sricos de creatinina fueron medidos al empezar, al da siguiente y a los dos das de la infusin del contraste. Los resultados revelaron que ocho (13.6%) pacientes del grupo (1) tuvieron nefropata por contraste comparado con un paciente (1.7%) del grupo (2) que utiliz bicarbonato. Los autores explican que la hidratacin con bicarbonato de sodio es efectiva y prctica y puede empezar solo una hora antes del procedimiento. Dr. Gregory J. Merten y colegas.

Bicarbonato de sodio al 7.5% Solucin inyectable Alcalinizante FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio....................................................... 750 mg Vehculo, c.b.p. 10 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS:

El BICARBONATO DE SODIO es un agente alcalinizante, usado para el tratamiento de acidosis metablica como consecuencia de diferentes desrdenes como: queratocidosis diabtica, diarrea, problemas renales y shock. El BICARBONATO DE SODIO puede en algunos casos ser utilizado para la correccin de hipercalcemia. El BICARBONATO DE SODIO causa alcalinizacin de la orina, por lo que ha sido utilizado junto con diurticos en el tratamiento de intoxicaciones agudas producidas por medicamentos dbilmente cidos, como la fenobarbotina y salicilatos para mejorar su excrecin. CONTRAINDICACIONES: Generalmente, se recomienda que el bicarbonato o los agentes que forman el anin bicarbonato despus del metabolismo, no se administre a pacientes con alcalosis respiratoria o metablica, hipocalcemia o hipoclorhidria. Como todas las sales que contienen sodio, el BICARBONATO DE SODIO deber de administrarse con extrema precaucin a pacientes con falla cardiaca congestiva, cirrosis del hgado, hipertensin y pacientes que reciben corticosteroides. PRECAUCIONES GENERALES: No se administre sin diluir, debe diluirse previamente con cloruro de sodio al 0.5% o con dextrosa al 5%. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No existen datos disponibles sobre el uso del BICARBONATO DE SODIO durante el embarazo y la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La excesiva administracin de bicarbonato u otros compuestos que son metabolizados para formar el anin bicarbonato pueden producir alcalosis metablica, especialmente en pacientes con disfuncionamiento renal. Los sntomas pueden incluir dificultades respiratorias y debilidad muscular (asociados con la disminucin en los niveles de potasio). En pacientes hipocalcmicos se puede desarrollar un estado de hipertonicidad muscular y modificacin en la respuesta neuromuscular, pudindose agravar en pacientes epilpticos. Las dosis excesivas de sodio pueden producir una sobrecarga de sodio y una hiperosmolaridad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El BICARBONATO DE SODIO es incompatible con cidos, sales cidas, clorhidrato de dopamina, lactato de pentazocina, sales alcaloides, aspirina y salicilato de bismuto. El oscurecimiento de los salicilatos es intensificado por el bicarbonato. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Hasta la fecha no se conocen estos efectos.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: El BICARBONATO DE SODIO es administrado por va intravenosa en su presentacin original o diluido con otros fluidos intravenosos, si se diluye a isotonicidad (1.5%) puede administrarse por va subcutnea. Para preparar una solucin al 1.5%, diluir 1.0 ml del producto con 4.0 ml de agua para inyeccin. Las dosis de BICARBONATO DE SODIO debern individualizarse a las necesidades y condiciones del paciente, basndose primeramente en el dficit de bixido de carbono (la diferencia entre el dixido de carbono presente normalmente en el plasma, 27mEq/l y el valor encontrado en el paciente). La dosis total puede ser calculada utilizando la siguiente ecuacin:

Una dosis promedio es de 2 a 5 mEq/kg administrada durante 4 a 8 horas. En acidosis metablica severa, se recomienda la administracin de 1 a 1.5 litros de una solucin entre 90 a 180 mEq/l durante la primera hora; las posteriores concentraciones de bicarbonato debern ser ajustadas a los requerimientos individuales del paciente. Para infantes de hasta dos aos de edad, se recomiendan infusiones lentas intravenosas de hasta 8 mEq/kg/da. Informacin adicional: Un miliequivalente (mEq) de BICARBONATO DE SODIO es igual a 84 mg de sodio. La concentracin de BICARBONATO DE SODIO al 7.5% es equivalente a 0.892 mEq/ml; cada ampolleta contiene 8.9 mEq/10 ml de bicarbonato y produce una osmolaridad de 1,786 mOsm/l. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: El tratamiento de alcalosis metablica, como consecuencia de una sobredosis de bicarbonato, consiste en una correccin apropiada del balance en los fluidos y de los electrlitos como lo sera el tratamiento de cualquier hipernatremia relacionada con la excesiva ingestin de sales de sodio. El reemplazo de iones calcio, cloruro y potasio puede ser de gran importancia. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN: Literatura exclusiva para mdicos. No se deje al alcance de los nios. NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO: Vase Presentacin o Presentaciones. PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

La alcalinizacin tubular impide la produccin de radicales libres de oxigeno ESTUDIOS Merten et al,14 2004. Masuda et al,15 2007. Briguori et al,21 2007 Lin et al,23 2007 Ozcan et al,16 2007 Mayoral et al,20 2007 1ml/kg 6 horas antes y despus del MC 5mil/kg hora una hora antes del procedimiento y 1.5 ml/kh / hora 12 horas despus 1mil/kg 12 horas antes y despus del MC DOSIS DE BICARBONATO 3 ml por kilo 1 hora antes de MC y 1 ml /kg /hora 6 horas despus

Kim et al,22 2007

Diluir 1.0 ml del producto con 4.0 ml de agua para inyeccin. 1 cucharadita de te al ras es aproximado 2 gramos. En el proceso de quimioterapia protege los riones del paciente, corazn, sistema nervioso. Diluir bien con una solucin de rpido flujo IVF (intravenosos) despus de completar la infusin, dar 200 cc IVF en flujo rpido para enjuagar las venas.

CONCLUSION ESTRATEGIAS MC

1. Preferir ruta de hidratacin IV. Infusin continua Solucin salina 0.9% 1 cc por kilo /hora 12 horas antes y 12 horas despus

2. La suplementacin con de volumen con bicarbonato de sodio ms N-acetilcistena demostr ser superior a la combinacin de solucin salina normal con N-acetilcistena sola. Dosis iniciarla 6 horas antes del procedimiento 3. El goteo de bicarbonato no requiere infusiones con gran antelacin y puede utilizarse en procedimientos de emergencia ( hasta 1 hora antes ) 4. NAC sola no ha demostrado ser mejor que las dems terapias para prevenir NIC .N-acetilcistena 1.200 mg /1.73 va oral cada ocho horas 24 horas antes del procedimiento, continuar por lo menos 24 horas despus del mismo 5. Identificar pacientes de alto riesgo( coomorbilidades, AINES Metformina ) 6. Identificar pacientes con tasa de filtracin glomerular <60 mL/min/1.73m2 o creatinina srica mayor 1,5 mg/dl 7. Evitar en lo posible el uso de medios de contraste en pacientes de alto riesgo 8. Si se presenta elevacin reciente de la creatinina, esperar nivelacin y/o posponer estudios no urgentes: 24 horas posinfarto del miocardio. 48 horas si hubo exposicin previa a medios de contraste. 72 horas si hay exposicin en pacientes con DM o ERC.

9. Usar medios de contraste no inicos de baja osmolaridad o isoosmolares en lo posible.

10. No se recomienda el uso de manitol, dopamina o furosemida como medida profilctica. 11. Evitar la deshidratacin, deplecin de volumen, AINES y agresiva administracin de diurticos. 12.Limitar en lo mximo posible el volumen de medio administrado (principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios repetitivos antes de 48 horas. 13.Considerar Fenoldopam ( mas estudios No hay en nios)

NEFROPTIA POR MEDIOS DE CONTRASTE NMC EN NIOS POST CATETERISMO DIAGNOSTICO EN FCI

Trabajo prospectivo. Objetivo Evaluar la Prevalencia de NMC en pacientes menores de 18 aos programados para cateterismo diagnstico en FCI

Criterios de Inclusin Pacientes menores de 18 aos. Creatinina srica pre procedimiento Cateterismos realizado en FCI por el servicio de cardiologa Peditrica intervencionista Que firmen consentimiento para participar Uso de Iohexol.

Criterios de exclusin. Pacientes que hayan recibido medio de contraste en las ultimas 48 horas. ERC estadio 3 o mas Deshidratados o febriles Que tengan causas de falla pre renal. Asociadas : EDA Diabticos Que estn recibiendo otros medicamentos nefrotoxicos : Vancomicina Anfotericina AINES Aciclovir

Metodologa

1. Creatinina pre procedimiento.

2.Dosis estandarizada de medio hiposomolar no inico 3. Creatinina a las 48 horas del procedimiento 4. Evaluacin si hay ascenso de la creatinina Protocolo actual de hidratacin con SSN estandarizado

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