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Volumen 8, Nmero 2 Abr.-Jun. 2012

Uso del colgeno polimerizado tipo I en el tratamiento no quirrgico de la gonartrosis, experiencia en el IMSS
Mara Cristina Magaa y Villa,* Eduardo Ontiveros Reyes,** Alberto Ramrez Caldern***
RESUMEN La osteoartrosis (OA) se caracteriza por el deterioro progresivo del cartlago en las articulaciones sinoviales, con un desequilibrio entre pptidos que estimulan la produccin y remodelacin de los componentes de la matriz extracelular. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad del colgeno polimerizado en pacientes con gonartrosis en etapa temprana. Diseo del estudio: Aleatorizado, multicntrico, no controlado. Resultados: Se seleccionaron 2,505 pacientes de 16 unidades mdicas de alta especialidad (UMAEs), de los cuales 78.08% present una mejora del dolor vs 19.91% cuya mejora no fue signicativa; 91.70% de los pacientes no requiri ciruga vs 8.29% de los pacientes en los que sta fue necesaria. Conclusiones: La aplicacin semanal de colgeno polimerizado por 6 semanas fue segura y ecaz, disminuyendo el dolor y evitando la ciruga en 92% de los pacientes con gonartrosis. SUMMARY Osteoarthritis (OA) is characterized by progressive deterioration of cartilage of synovial joints, with an imbalance between peptides that stimulate the production and remodeling of extracellular matrix components. Objective: To evaluate the effect of polymerizedcollagen in patients with knee OA, as well as to determine if it is capable to avoid total knee replacement surgery. Design: Randomized, multicentric, descriptive, open clinical trial. Results: Two thousand and ve hundred ve patients from 16 medical specialty units (UMAEs) were selected. Seventy eight per cent of patients had signicant pain improvement vs 19.91% that remains with symptomatic OA. Ninety two per cent of patients avoid joint replacement surgery vs 8.29%. Conclusions: Intraarticular administration of polymerized-collagen weekly during 6 weeks was safe and effective, decreased pain and avoided joint replacement surgery in patients with knee OA. Key words: Osteoarthritis, cartilage, joints collagen, pain.

Palabras clave: Osteoartritis, cartlago, articulaciones, colgeno, dolor.

Mdico Cirujano de Artroscopia y Rodilla adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Dr. Victorio de la Fuente Narvez (Hospital Magdalena de las Salinas, IMSS), D.F. ** Mdico Cirujano de Artroscopia y Rodilla adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital General de Zona Nm. 20 de Baja California Norte. *** Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital General Regional Nm. 1 de Morelia, Michoacn. Direccin para correspondencia: Dra. Mara Cristina Magaa y Villa Unidad Mdica de Alta Especialidad (UMAE) Dr. Victorio de la Fuente Narvez Av. Colector 15 s/n. Esq. Av. Instituto Politcnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, 07760, Del. Gustavo A. Madero. Telfono/conmutador: 57-47-35-00

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INTRODUCCIN

La osteoartrosis (OA) es la enfermedad articular ms comn en los pacientes adultos mayores de 50 aos. A nivel mundial, es considerada como un desorden degenerativo que se caracteriza por el deterioro progresivo del cartlago en las articulaciones sinoviales; se dene como una enfermedad articular degenerativa caracterizada por la degradacin del cartlago articular, esclerosis subcondral, formacin de osteotos y cambios en los tejidos blandos que incluyen a la membrana sinovial, cpsula articular, ligamentos, msculos y grados variables de inamacin local.1-9 La OA afecta aproximadamente a 40 millones de personas en los EUA, constituyendo una causa importante de discapacidad fsica, necesidad de asistencia mdica y empeoramiento de la calidad de vida. Se estima que para el ao 2020, esta enfermedad afectar a ms de 60 millones de personas en los EUA.10 Diversas investigaciones han puesto de maniesto que una tercera parte de los adultos presenta signos radiolgicos de OA; sin embargo, un estudio realizado por Andrianakos y cols. encontraron nicamente signos clnicos de OA de rodilla en 8.9% de la poblacin adulta.11,12 Entre las diversas estructuras que componen la articulacin de la rodilla, el cartlago articular hialino es el ms daado durante el proceso degenerativo causal primario de la OA y es el lugar en el que con mayor frecuencia inicia la enfermedad.1 Desde el punto de vista siopatolgico, la OA se produce por un desequilibrio entre las citocinas y los factores de crecimiento que estimulan la produccin y remodelacin de los componentes de la matriz extracelular (MEC) del cartlago articular.1 La salud articular depende, entre otras cosas, de la expresin adecuada de varios factores de crecimiento, citocinas y enzimas remodeladoras de la MEC; cuando este delicado equilibrio se rompe, aparecen los primeros signos de la enfermedad.1 En etapas tempranas y tardas de la patologa articular, se forman focos inamatorios por la inltracin de clulas mononucleares, las cuales sintetizan factores solubles que incrementan la proliferacin celular, la produccin de protenas de la MEC, proteinasas y citocinas proinamatorias, entre las que se incluyen a la interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral- (TNF-), que contribuyen a la inamacin de la cpsula sinovial articular, dando como resultado una desregulacin de la funcin condroctica y favoreciendo el desequilibrio entre la actividad catablica y anablica de los condrocitos.7,11-15 Esta hipercelularidad contribuye a la destruccin del tejido seo, originado por la adhesin, migracin, proliferacin y el mantenimiento del estado inamatorio a travs de la quimiotaxis de las clulas mononucleares, de la periferia a la articulacin inamada.15 En resumen, en la gonartrosis existen alteraciones en la funcin de los condrocitos, en el grado de inamacin osteoarticular, en la sobreproduccin de IL-1, TNF-, IL-8 e IL-6, por los tejidos sinoviales, que estimulan al cartlago,

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degradando las protenas de la MEC, entre las que se incluyen a las macromolculas, tales como los proteoglicanos altamente sulfatados, el colgeno tipo II, la protena oligomrica del cartlago y la matriz del hueso subcondral.2,15 Para el tratamiento de la OA de rodilla, se han propuesto diversas terapias, que incluyen varias clases de medicamentos como los antiin amatorios no esteroideos (AINEs), glucocorticoides, opioides, inhibidores de la va de la ciclooxigenasa-2 y hasta la prtesis de rodilla.1 El colgeno tipo I es logenticamente una de las protenas ms antiguas y relativamente fcil de metabolizar; se ha demostrado que el colgeno es capaz de estimular las clulas para la formacin de nuevos tejidos.7 El colgeno polimerizado tipo I (colgeno-polivinilpirrolidona o colgeno polimerizado) ha mostrado tener efectos inmunomoduladores en algunas patologas asociadas con procesos inamatorios crnicos, as como tambin ha demostrado efectos regeneradores en la induccin experimental de hueso heterotpico.7,16-20 Asimismo, el colgeno polimerizado ha demostrado propiedades reguladoras negativas de la inamacin, modicando los patrones histolgicos y bioqumicos de la brosis, sin alteracin en el contenido total de colgeno. Induce una recuperacin del colgeno tipo III hasta niveles similares a los normales, contenidos en el tejido sinovial, disminuye la actividad colagenoltica e inhibe la produccin de metaloproteinasas en los tejidos. Reduce la acumulacin de bras de colgeno tipo I y contribuye a establecer la arquitectura normal del articular. 7 Furuzawa-Carballeda J y cols. han propuesto la administracin intraarticular de colgeno polimerizado para el tratamiento en la OA de rodilla, encontrando que es un medicamento seguro y ecaz,1,2,20-22 capaz de inducir la proliferacin de los condrocitos y la sntesis de las protenas propias del cartlago hialino (protena oligomrica del cartlago, colgena tipo II y proteoglicanos), as como de la IL-10, citocina antiinamatoria y de regular negativamente la expresin de citocinas proinamatorias (IL-1, IL-8 y TNF-) y molculas de adhesin (ELAM-1 y VCAM-1).7,15,16, 23
MATERIAL Y MTODOS

Diseo del estudio: Se realiz un estudio prospectivo, aleatorizado, multicntrico, descriptivo, no controlado, llevado a cabo en 16 centros hospitalarios, entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2010. Se incluyeron todos aquellos pacientes con diagnstico de OA de rodilla, de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatologa (evaluacin clnica y de laboratorio): Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borestein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classication and reporting of osteoarthritis. Classication of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-49. El estudio fue realizado de acuerdo a la Declaracin de Helsinki, 1989. Se incluyeron pacientes de ambos gneros, mayores de 40 aos, que fueron atendidos en las unidades hospitalarias incluidas, cuyo diagnstico clinicorradiolgico de gonartrosis fuese grado II o III (Cuadro

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I), que consintieran por escrito su participacin, sin enfermedad concomitante autoinmune, reumatolgica o musculoesqueltica, sin ciruga articular de rodilla por lo menos 6 meses antes y que no estuvieran programados para ciruga articular en los prximos 15 das; as como pacientes con gonartrosis no candidatos a tratamiento quirrgico. Todos aquellos pacientes con diagnstico de enfermedad reumtica, musculoesqueltica no relacionada con rodilla, pacientes menores a 40 aos, aquellos que estuviesen programados a ciruga de rodilla a 15 das o ms, con ciruga de rodilla de 6 meses previos; pacientes con diagnstico de gonartrosis grado I o IV, as como pacientes con condromalacia, bromialgia, cncer, HIV o VHC fueron excluidos del estudio. Los pacientes que abandonaron el tratamiento, que no se presentaron a la aplicacin semanal y con negativa a continuar el tratamiento fueron eliminados del estudio. Para determinar la poblacin blanco, se consideraron aquellas unidades mdicas en las cuales existiera gran cantidad de pacientes con diagnstico de OA manejados por consulta externa. Se reclutaron 2,505 pacientes que cumplieron con los criterios de seleccin. De este total de pacientes, 758 an se encontraban en tratamiento al momento del anlisis estadstico, por lo que nicamente se incluyeron 1,747 pacientes en el estudio. Se aplic colgeno polimerizado, mpula de 1.5 mm (equivalente a 12.45 mg/ml de colgeno) por va intraarticular cada semana durante un total de 6 semanas, llevando a cabo la siguiente tcnica de aplicacin: 1. Cargar una jeringa de 1.5 ml de colgeno polimerizado y sin mezclar, agregar 1.5 ml de lidocana simple 2%. 2. Realizar la antisepsia de la rodilla con solucin de iodo-povidona o jabn quirrgico. Insertar la aguja, en cualquiera de los tres puntos de introduccin articular sealados en el cuadro II. 3. Aplicar lentamente la solucin. 4. Retirar la aguja y hacer presin unos segundos sobre el sitio de puncin.

Cuadro I. Gua de estraticacin en los pacientes con gonartrosis sintomtica. Estadio I y II III Caractersticas Dolor leve a moderado en la rodilla, crepitacin sea, rigidez matutina menor de 30 minutos y disminucin radiogrca del espacio articular Dolor leve a moderado en la rodilla, crepitacin sea, derrame articular, rigidez matutina mayor de 30 minutos, disminucin radiogrca del espacio articular, esclerosis, hundimiento menor de 5 mm y osteotos Dolor severo en la rodilla, crepitacin sea, rigidez articular, disminucin radiogrca del espacio articular, esclerosis, hundimiento mayor a 5 mm, osteotos, quistes o geodas.

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Cuadro II. Gua de utilizacin del colgeno polimerizado en pacientes con gonartrosis sintomtica. Estadio I y II Medidas primarias Aplicacin de colgeno polimerizado, antiinamatorios, analgsicos, medidas higinico dietticas, rehabilitacin Ciruga: Osteotoma, artroscopia Las condiciones del paciente no permiten ciruga Ciruga: Prtesis total de rodilla Las condiciones del paciente no permiten ciruga Aplicacin de colgeno polimerizado, antiinamatorios, analgsicos, medidas higinico-dietticas y rehabilitacin Medidas secundarias Mejora: Alta No mejora: Valorar ciruga

III III

Aplicacin de colgeno polimerizado Aplicacin de colgeno polimerizado, antiinamatorios, analgsicos, medidas higinico dietticas y rehabilitacin

IV-V IV-V

5. Permitir movimientos de exin-extensin de manera lenta, para que se distribuya el medicamento en la articulacin. 6. Cubrir el sitio de la puncin. Las contraindicaciones fueron: sepsis articular, hemartrosis, trastornos de la coagulacin o hipersensibilidad al colgeno polimerizado. Los parmetros a evaluar fueron: la presencia o ausencia de dolor articular posterior a la ltima aplicacin y, si posterior a la aplicacin de colgeno polimerizado, el paciente requiri de manejo quirrgico en la rodilla tratada.
RESULTADOS

Se estudiaron pacientes de la UMAE Victorio de la Fuente Narvez IMSS (Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez) con un total de 834 pacientes, seguido del Hospital General regional de Quertaro IMSS, con un total de 532 pacientes (Cuadro III). Del total de pacientes seleccionados, 78.08% rerieron una mejora clnicamente signicativa en la intensidad y frecuencia del dolor vs 19.91%, cuya mejora no fue signicativa como para catalogarse en el grupo de ausencia de dolor (Figura 1). La frecuencia de pacientes sometidos a ciruga disminuy con el uso de colgeno polimerizado; 91.70% de los pacientes tratados no necesitaron el uso de ciruga como tratamiento, secundario para la OA de rodilla presente vs 8.29% de los pacientes en los que s fue necesaria, esto debido probablemente a un estadio avanzado de la enfermedad (Figura 2). Tal y como ha sido descrito por Furuzawa-Carballeda J y cols., el uso de colgeno polimerizado no presenta una tasa de efectos adversos, el nico ma-

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Cuadro III. Datos de los centros mdicos seleccionados para captar pacientes con osteoartrosis de rodilla.

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Pacientes No. No. Del. Delegacin o UMAE Aguascalientes Baja California Colima Guerrero Jalisco Michoacn Morelos Quertaro San Luis Potos Sinaloa UMAE HE 2 CMN Obregn UMAE HTE1 CMN Mrida UMAE HTO Magdalena de las Salinas UMAE HTO 21 CMN Monterrey En Trmino de tratamiento tratamiento 26 39 39 32 69 11 10 112 98 0 38 29 60 91 145 29 0 63 13 43 420 31 46 49 4 774 Total de pacientes 117 184 68 32 132 24 53 532 129 46 87 33 834

Trmino de tratamiento Mejora del dolor

Ciruga

S 78 108 25 0 55 12 43 295 31 40 39 4 638

No 13 37 4 0 8 1 0 125 0 6 10 0 136

S 12

No 79

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

01 02 06 12 14 17 18 23 25 26 4H 4J 4O

31 114 4 0 4 1 0 25 0 59 12 43

26 394 0 5 10 0 31 41 39 4

44 730

14

4R

195

39

234

31

31

lestar referido por los pacientes tratados es el dolor en el sitio de aplicacin que es de intensidad leve y menor a 12 h de duracin.2 De acuerdo con nuestros objetivos, pudimos implementar una estrategia teraputica no quirrgica para los pacientes con gonartrosis.
CONCLUSIN

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La aplicacin semanal de colgeno polimerizado por 6 semanas disminuye los procesos inamatorios en los pacientes con OA de rodilla, as como tambin la presencia de dolor en forma signicativa.

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100 La tasa de pacientes sometidos 90 a ciruga de rodilla disminuy drs80 ticamente. Estos resultados indi70 60 can que el colgeno polimerizado 50 es una excelente alternativa, ecaz 40 y segura, destacando una baja in30 cidencia de efectos adversos en el 20 10 sitio de aplicacin. Sin embargo, 0 se necesitan ms investigaciones Ausencia del dolor Presencia del dolor para establecer la eciencia e inFigura 1. Porcentaje de cambio en la intensidad crementar el conocimiento acerca y frecuencia del dolor posterior a la aplicacin de del mecanismo de accin del colCPVP*. geno polimerizado. El empleo del colgeno poli- * Colgena polivinilpirrolidona. merizado disminuye el consumo 90 de AINEs y de los inhibidores de 80 70 la Cox-2, as como de cualquier 60 analgsico utilizado antes del tra50 tamiento, dado por la disminucin 40 en la frecuencia e intensidad del 30 20 dolor, y por consiguiente, se logra 10 una disminucin en la incidencia 0 de efectos adversos causados por Sin necesidad de Necesidad de la administracin de tratamientos Tx. quirrgico Tx. quirrgico orales. Proponemos una gua del coFigura 2. Porcentaje de pacientes en los que fue lgeno polimerizado en solucin necesaria la realizacin de ciruga, posterior a la aplicacin de CPVP*. inyectable, en pacientes con gonartrosis de rodilla, susceptibles * Colgena polivinilpirrolidona. de tratamiento no quirrgico, principalmente en aquellos que se encuentran en el estadio II y III, pero que se puede aplicar en los estadios I, IV y V cuando las condiciones del paciente no permiten el tratamiento quirrgico. BIBLIOGRAFA
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% de pacientes con necesidad de ciruga

Cambio en la intensidad del dolor (%)

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