MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Farmacoterapia de la migraa
Tratamiento sintomtico y preventivo
La humanidad ha tratado de aliviar la cefalea desde tiempos antiguos. Sin embargo, no fue hasta bien entrado el siglo pasado cuando se descubri su fisiologa y se pudieron aplicar tratamientos especficos. En este artculo se revisa la farmacoterapia de la migraa, abordando tanto su tratamiento sintomtico como su tratamiento preventivo.

a migraa es una cefalea primaria frecuente e incapacitante, caracterizada por la presencia recurrente de crisis de cefalea asociada a una combinacin variable de sntomas neurolgicos, afectivos, autonmicos y gastrointestinales. Su prevalencia se estima en el 15% para las mujeres y en el 6% para los varones; es tpica la tendencia familiar y suele aparecer en jvenes entre la segunda y la tercera dcada de la vida, y es infrecuente despus de los 50 aos. Es tres veces ms frecuente en mujeres que en varones, aunque antes de la pubertad no existen diferencias entre sexos. El devenir crnico de esta enfermedad le atribuye el calificativo de benigna, entendido como criterio de expectativa de vida. Sin embargo, a pesar de considerarse una enfermedad con escasa morbimortalidad, es una de las patologas que ms inciden en el deterioro de la calidad de vida. La Sociedad Internacional de Cefaleas distingue dos formas clnicas:

La migraa comn o sin aura, que se presenta en el

75% de los pacientes.

ADELA-EMILIA GMEZ AYALA

DOCTORA EN FARMACIA.

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La migraa clsica o con aura, que

afecta al 15% de los pacientes. Ambas formas pueden coexistir en algunos enfermos. Con una duracin que oscila entre 4 y 72 horas, la migraa comn se caracteriza por un dolor que oscila entre moderado e intenso, tpicamente hemicraneal y pulstil, acompaado de manifestaciones vegetativas (nuseas y vmitos) y trastornos del estado de nimo. En general se agrava con las actividades fsicas de rutina, tales como subir escaleras o caminar. Si adems del cuadro que se acaba de describir, aparecen sntomas neurolgicos focales, se trata de una migraa con aura. El aura debe cumplir al menos tres de las siguientes caractersticas:
Uno o ms sntomas completa-

Los nervios que se derivan del cerebro pueden sobreexcitarse y causar dilatacin de los vasos sanguneos

Fig. 1. Etiopatogenia de la migraa

mente reversibles que indiquen disfuncin cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante ms de cuatro minutos, o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente. Ningn sntoma de aura supera los 60 min. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de una hora. Los sntomas ms frecuentes del aura son: visin borrosa, escotomas centelleantes y prdida de visin en parte del campo visual. La forma ms comn es la migraa sin aura, que constituye el 80% de los tipos de migraa.

Etiopatogenia
En relacin con la etiopatogenia de la migraa, su etiologa es polignica y multifactorial, y no existe una base gentica definida, salvo para la migraa hemipljica familiar. Actualmente se admite que existe una disfuncin neuronal primaria que conducira a diferentes cambios intra y extracraneales que justificaran las fases que tienen lugar en una migraa: prdromos, aura y cefalea propiamente dicha. En definitiva, se cree que la migraa se asienta en una predisposicin gentica, sobre la que se produce un disbalance entre excitacin e inhibicin a varios niveles del sistema nervioso, interviniendo tanto factores genticos como ambientales (fig. 1). Aproximadamente el 70% de los pacientes reconoce algn desencadenante de su crisis, destacando la tensin emocional, la alteracin del ritmo circadiano (sueo, tanto por defecto como por exceso; cambio de

horario por viajes), los factores hormonales (menstruacin, menopausia), el ayuno prolongado, el alcohol, el tabaco, los alimentos (cacao, quesos, ctricos, tomate, frutos secos, embutidos, helados, aspartamo), la estimulacin sensorial intensa, el esfuerzo fsico y los medicamentos (anticonceptivos, nitratos, tiroxina, hidralacina y amitriptilina). Las complicaciones principales incluyen la migraa crnica, entidad de difcil tratamiento y muy prevalerte, el estado de migraa, el infarto migraoso, el aura persistente sin infarto y las crisis comiciales desencadenadas por migraa. El esfuerzo de los sanitarios debe encaminarse a evitar llegar a estas complicaciones con el uso de tratamientos sintomticos y preventivos eficaces. Finalmente, el impacto fundamental de la migraa incide en la calidad de vida del paciente. La limitacin de la capacidad funcional que se produce durante el ataque repercute tanto en la vertiente biolgica (dolor, nuseas, etc.) como en la psicolgica (ansiedad, depresin) y tiene impacto tanto en aspectos sociales (familiares, ldicos, etc.) como laborales (disminucin de rendimiento, baja laboral). Este aspecto es clave para la evolucin de la migraa, ya que puede conducir al paciente hacia un consumo excesivo de analgsicos y degradar la migraa hacia una cefalea crnica y continua.

Tratamiento de la migraa
Hay dolores que matan; pero los hay ms crueles, los que dejan la vida sin permitirnos jams gozar de ella (Antonie L. Apollinarie Fe, 1789-1874. Farmacutico y naturalista francs).

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Breve resea histrica

Desde tiempos inmemoriales el hombre ha tratado de aliviar el sufrimiento, y muy especialmente el dolor. En concreto, para la migraa, desde la era precientfica en la que se invocaba a los dioses o se hacan trepanaciones para que los malos espritus saliesen de la cabeza, hasta la actualidad, se han intentado mltiples remedios. A modo de ejemplo, el Cdigo de Hammurabi ya recoga los primeros tratamientos practicados por los egipcios. En la Edad Media se aplicaban emplastos de opio y de alcohol apretados en la cabeza del paciente y, segn el Index Ac Status Causarum, era preciso invocar a determinados santos para mejorar las cefaleas: Santa Bibiana, San Geren, Santa Kea y San Esteban. Actualmente se celebra en el municipio gallego de Meis la romera das cabezas en honor a Nuestra Seora de la Armenteria, bajo cuya advocacin se pide la sanacin y prevencin de los dolores de cabeza. A comienzos del siglo XX se empezaron a utilizar la ergotamina y el cido acetilsaliclico. Hoy por hoy se

cas y no farmacolgicas. De estas ltimas, lo fundamental es identificar los factores precipitantes antes comentados, para evitarlos siempre que sea factible.

Farmacoterapia de las migraas

Pautas generales

La finalidad del tratamiento agudo de una crisis de migraa es detener o revertir la progresin de la cefalea una vez que sta ha comenzado

La farmacoterapia utilizada en las migraas puede ser aguda (abortiva de las crisis) o preventiva (profilctica). La finalidad del tratamiento agudo de una crisis de migraa es detener o revertir la progresin de la cefalea una vez que sta ha comenzado. Por el contrario, la terapia preventiva tiene como objetivo prevenir la aparicin y disminuir la intensidad en caso de que aparezcan las crisis. Lo ms usual es que una vez controlado el cuadro agudo no se necesite la terapia preventiva, por lo que la primera meta en el tratamiento de la migraa ser optimizar el tratamiento abortivo. Factores tales como intensidad, frecuencia, sntomas acompaantes de la cefalea, alteracin en la calidad de vida e impacto social son algunos de los determinantes que van a condicionar el tratamiento abortivo que requiere el paciente. La eficacia y el perfil de toxicidad varan de unos pacientes a otros, por lo que resulta fundamental individualizar el tratamiento. Este ltimo punto tambin condiciona la teraputica preventiva.
Tratamiento de los ataques agudos de migraa (terapia abortiva)

dispone de tratamientos ms especficos, representados por el grupo de los denominados triptanes; en algunos casos puede recurrirse a la psicoterapia, que resulta til en determinadas cefaleas.
Principios generales

El primer paso para un tratamiento satisfactorio de las migraas es una buena relacin mdico-paciente. Por otro lado, una condicin importante para obtener una buena colaboracin del paciente migraoso es que tenga conocimientos bsicos sobre la etiopatogenia y el mecanismo de accin de su propia enfermedad. Para consolidar la relacin teraputica se debe fijar un objetivo realista del tratamiento, basado en el control global de la enfermedad y no slo en el mero hecho de aliviar la crisis aguda. Conviene explicar al paciente que al no existir un tratamiento curativo, el objetivo es reducir la frecuencia de las crisis, su duracin y la intensidad de los sntomas, generando el menor nmero posible de efectos adversos. Para ello se dispone de terapias farmacolgi-

La eleccin del frmaco (tabla 1) depender de la frecuencia, la intensidad y la duracin de la crisis, as como de los sntomas asociados y de las preferencias del paciente (segn su respuesta a terapias previas, grado de incapacidad, etc.). En cualquier caso, se recomienda su administracin temprana, ya que una vez iniciada la crisis de migraa, la motilidad gstrica disminuye y se reduce la eficacia de los preparados orales. Por otra parte, los tratamientos especficos para las crisis de migraa (triptanes o ergotamina) no son tiles en cefaleas tensionales. Este punto tiene una gran importancia, ya que son muy frecuentes los enfermos que sufren ambos tipos de cefaleas primarias (migraas y cefaleas tensionales) y es preciso que sepan cundo utilizar cada tipo de medicacin en funcin del tipo de dolor de cabeza. De no ser as puede producirse un uso abusivo de analgsicos que conducir a la denominada cefalea crnica diaria. Para que el tratamiento sea realmente efectivo debe optimizarse, lo que conlleva el empleo de dosis adecuadas, que se corresponden con las dosis iniciales referidas en la tabla 1. El empleo de dosis inadecuadas de frmacos inespecficos conduce a pobres resultados.

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Tabla 1. Terapia abortiva de la migraa

Frmaco ANALGSICOS/AINE Paracetamol Aspirina Naproxeno Ibuprofeno Diclofenaco ANTIEMTICOS Metoclopramida Domperidona TRIPTANES Sumatriptn 50-100 mg v.o. 20 mg nasal 6 mg s.c. Rizatriptn Zolmitriptn Naratriptn Almotriptn Eletriptn Frovatriptn ERGOTAMNICOS Tartrato de ergotamina 1-2 mg v.o. 2 mg rectal 4 mg/da o 6 mg/semana 4mg/da o 6 mg/semana 10 mg v.o. 2,5-5 mg v.o. 2,5 mg v.o. 12,5 mg v.o. 40-80 mg v.o. 2,5-5 mg v.o 200 mg/da 40 mg/da 12 mg/da 20 mg/da 10 mg/da 5 mg/da 25 mg/da 160 mg/da 7,5 mg/da 10 mg v.o./i.m. 10 mg v.o. 30 mg/da 30 mg/da 1.000 mg v.o. 500-1.000 mg v.o. 500-1.000 mg v.o./rectal 400-1.200 mg v.o. 50-100 mg v.o./rectal 4 g/da 4 g/da 1.500 mg/da 2.400 mg/da 150 mg/da Dosis mnima Dosis mxima

Fuente: parcialmente modificado a partir de Daz L, del Castillo C, Herrero S, Barquinero C. Tratamiento y prevencin de la migraa. Jano. 2004;66(1512):60-64. i.m.: intramuscular v.o.: va oral.

Es fundamental establecer tambin un tratamiento precoz, que es aplicable a todos los pacientes con migraa. Se debe convencer al paciente de que inicie el tratamiento en cuanto aparezcan los primeros sntomas de la crisis migraosa, ya que en general, la mayora de las crisis empiezan con una cefalea leve que progresa hasta una intensidad moderada a severa en cuestin de horas, y por tanto es lgico tratar el cuadro cuando su intensidad es leve, ya que a medida que se incrementa el dolor pueden aparecer otros fenmenos acompaantes, como nuseas o vmitos, e incluso gastroparesia, lo que obviamente dificulta la absorcin del analgsico. Al mismo tiempo, el tratamiento temprano de la cefalea conlleva menor posibilidad de recurrencia, menos necesidad de utilizar mltiples frmacos en un solo ataque, menos incapacidad y menos efectos secundarios. Otra cuestin sumamente importante es la de evitar el abuso de analgsicos, que como ya se ha comentado, puede conducir a la cefalea crnica diaria. En este sen-

tido, el frmaco con mayor potencial de abuso es la cafena, que produce con mucha frecuencia cefalea por abuso de analgsicos. Adems, suele ser habitual que los pacientes que ingieren altas dosis de caf abusen de somnferos y sean incapaces de relajarse, lo que no hace otra cosa que perpetuar la cefalea. En relacin con los opioides, el compuesto ms empleado en nuestro medio para tratar las cefaleas, es la codena, la cual no debe usarse de forma rutinaria en el tratamiento abortivo de las cefaleas, ya que su consumo frecuente conlleva una mayor recurrencia de las cefaleas, junto con taquifilaxia, as como tambin disminuye la efectividad de los triptanes y del tratamiento preventivo. Sus indicaciones como tratamiento abortivo de las migraas son las siguientes:
Pacientes que no respondan al tratamiento abortivo

especfico, ni a los AINE.

Enfermos con cardiopata isqumica y migraa.

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Tabla 2. Estratificacin clnica de los tratamientos agudos especficos de la migraa

Situacin clnica Opciones teraputicas

Fracaso del tratamiento inespecfico

Primer escaln: 1. Sumatriptn 50-100 mg oral 2. Almotriptn 12,5 mg oral 3. Eletriptn 40 mg oral 4. Rizatriptn 10 mg oral 5. Zolmitriptn 2,5-5 mg oral 6. Frovatriptn 2,5-5 mg oral Cefalea infrecuente: 1. Ergotamina 1-2 mg oral/rectal

Nuseas precoces o debilidad para tomar comprimidos Recurrencia de las cefaleas

Sumatriptn 20 mg spray nasal Zolmitriptn 5 mg spray nasal Sumatriptn 6 mg subcutneos Rizatriptn 10 mg dispersables Sumatriptn con recubrimiento 50 mg Ergotamina 2 mg con cafena Almotriptn 12,5 mg Eletriptn 80 mg oral Frovatriptn 5 mg oral

Se toleran mal los tratamientos agudos

Almotriptn 12,5 mg oral Sumatriptn con recubrimiento 50 mg

falla se pasa a un tratamiento basado en una combinacin de analgsicos, codena e incluso triptanes. La desventaja principal de esta pauta es el retraso en obtener xito, con el consiguiente riesgo de que los enfermos no sigan adecuadamente el tratamiento. Esta pauta no est recomendada en pacientes migraosos. El tratamiento estratificado sigue el mismo esquema escalonado, pero eligiendo el frmaco inicial segn la intensidad de los sntomas y la incapacidad producida, y est indicado comenzar con un triptn en los casos graves (tabla 2). Las guas clnicas aconsejan este tipo de tratamiento en pacientes migraosos, ya que la migraa se presenta de manera muy heterognea y la alteracin en la calidad de vida tambin vara en funcin de cada paciente, ms an, el mismo paciente puede sufrir cefaleas incapacitantes en unas ocasiones, y en otras ser stas menos intensas. En cuanto a la eleccin de la va de administracin de la farmacoterapia, factores tales como las caractersticas de la crisis migraosa y las circunstancias bajo las cuales debe tomarse el tratamiento, condicionan la eleccin de una u otra va. Las vas subcutnea, nasal o rectal, son de eleccin en caso de que existan vmitos intensos. Si es necesaria una accin rpida, la va de eleccin es la parenteral. En lo relativo a las contraindicaciones de los distintos tratamientos son las siguientes:
AINE: lcera gastroduodenal. Ergotamnicos y triptanes: cardiopata isqumica, acci-

Vmitos precoces

Metoclopramida 10 mg 10 seg antes del triptn Zolmitriptn 5 mg spray nasal Sumatriptn 20 mg spray nasal Ergotamina 1 mg rectal Prevencin: 1. Anticonceptivos orales con menos hemorragias por deprivacin 2. Parches de estrgenos Tratamiento: 1. Triptanes 2. AINE 3. Ergotamina

Migraas catameniales

dente cerebrovascular, hipertensin arterial mal controlada, embarazado (todas estas son contraindicaciones absolutas para los derivados ergotamnicos, y relativas para los triptanes). Como ya se ha comentado con antelacin, el tratamiento abortivo de las crisis de migraa, puede basarse tambin en el empleo de una terapia de combinacin. Son efectivas las siguientes combinaciones de frmacos:

Sntomas de desarrollo muy rpido

Sumatriptn 6 mg subcutneo Sumatriptn 50 mg con recubrimiento Zolmitriptn 5 mg spray nasal Ergotamina 1 mg rectal

Fuente. Tomado de Yusta A, Andrs MT, Serrano C, Higes F. Tratamiento de los episodios agudos de migraa. Medicine 2007;70:4494-501.

AINE + paracetamol + metoclopramida AINE + diazepam AINE + cafena Ergotamina + metoclopramida + paracetamol Triptn + AINE Triptn + codena Triptn + AINE + diazepam

Migraa en embarazadas en caso de que los triptanes

estn contraindicados. Las diferentes guas clnicas recomiendan dos formas de tratamiento para la migraa: el tratamiento escalonado y el estratificado. El tratamiento escalonado, pauta sta utilizada en muchos pases, se inicia con un analgsico simple, tipo paracetamol, asociado o no a un antiemtico, y si este

Finalmente, si la crisis migraosa no responde al tratamiento y dura ms de tres das, se habla del denominado estatus migraoso, que es una urgencia mdica hospitalaria.

Tratamiento profilctico de la migraa

El inicio del tratamiento profilctico antimigraoso es una decisin que debe ser individualizada en cada

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Tabla 3. Tratamiento profilctico de la migraa

Tipo Medicacin y dosis 1. Propanolol 40-240 mg Bloqueadores beta 2. Nadolol 50-150 mg 3. Metoprolol 50-200 mg 1. Amitriptilina 10-100 mg Antidepresivos Bloqueadores de los canales del calcio Anticonvulsivantes 2. Nortriptilina 10-100 m 1. Flunarizina 5-10 mg 2. Verapamilo 180-320 m 1. Acido valproico 400-1.000 mg 2. Topiramato 50-150 mg 3. Gabapentina 300-800 mg 4. Leviracetam 500-1.000 mg 5. Lamotrigina 50-150 mg AINE Naproxeno sdico 550-1.100 mg (migraa catamenial) Pizotifen 0,5- mg T. partenium (feverfew) Riboflavina 400 mg/da Magnesio 360 mg Toxina botulnica
Fuente: Tomado de Yusta A, Snchez-Migalln MJ, Andrs MT, Snchez JM. Tratamiento profilctico de las migraas. Medicine. 2007;70:4488-93. IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.

Contraindicaciones Asma, hipertensin arterial, bloqueo cardaco, diabetes insulinodependiente, ejercicio intenso Glaucoma, prostatismo, cardiopata con alteraciones en la conduccin Cardiopata, depresin, hipotensin arterial Hepatopata, nefropata, discrasias sanguneas

Efectos secundarios Fatiga, impotencia, disminucin de la tolerancia al ejercicio, depresin, disnea respiratoria, etc. Somnolencia, boca seca, visin borrosa, ganancia de peso Ganancia de peso, edema, depresin, estreimiento, extrapiramidalismo Somnolencia, ganancia de peso, cada del cabello, prdida de peso (topiramato), alteraciones del aprendizaje

Ulcera gastroduodenal, hepatopata, nefropata, alergia al cido acetilsaliclico Uso de IMAO, estenosis pilrica Ninguno

Disfuncin gastrointestinal, nefropata, hepatopata Ganancia de peso, somnolencia Diarrea (magnesio)

Bloqueadores 5HT2 Otros

paciente. Conviene tener en cuenta que la migraa es una enfermedad episdica que afecta a una poblacin por lo dems sana, y que los efectos secundarios de los frmacos utilizados pueden alterar la calidad de vida ms que la propia crisis de migraa. Son indicaciones para iniciar tratamiento preventivo, las siguientes:
Crisis migraosas que se repiten con una frecuencia

superior a tres al mes.

Ataques de intensidad grave con limitacin muy im-

portante de la vida ordinaria del paciente.

Situaciones en las que los tratamientos sintomticos

no son eficaces o producen inaceptables efectos secundarios. El aura resulta incapacitante. El paciente es psicolgicamente incapaz de aceptar los ataques de migraa. Conviene advertir al paciente de que el objetivo es reducir la intensidad y la frecuencia de las crisis, no suprimirlas (si se presentan, el paciente deber tomar

el tratamiento para abortar las crisis), y de que es preciso esperar de entre uno y tres meses para apreciar su efecto. Si la terapia es efectiva se debera intentar su retirada entre los 6 y los 12 meses siguientes a su inicio. Sin embargo, en los pacientes con migraa crnica se necesita mantenerlo durante un perodo de tiempo mucho mayor. La terapia profilctica no debera comenzarse si la paciente planea quedarse embarazada. La presencia de enfermedades comrbidas (depresin, ansiedad, trastorno bipolar, epilepsia, etc.) influirn en la decisin de qu frmaco preventivo utilizar. En lo que respecta a la posologa del medicamento, la terapia se iniciar con las dosis ms bajas que sean eficaces, y en funcin de dicha eficacia y de los efectos secundarios, podrn incrementarse cada dos o cuatro semanas (tabla 3). Las pautas generales a seguir a la hora de instaurar un tratamiento profilctico son las siguientes:
De entrada, se pautarn aquellos tratamientos cuya

eficacia est sobradamente probada y cuyo perfil de

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toxicidad sea favorable para el paciente en cuestin. Segn algunos autores, los frmacos de primera eleccin son los -bloqueantes y los antagonistas del calcio; otros autores establecen como frmacos de mejor perfil el propanolol (un -bloqueante, en efecto) y la amitriptilina (un antidepresivo). Los -

El inicio del tratamiento profilctico antimigraoso es una decisin que debe ser individualizada para cada paciente

bloqueantes estn indicados especialmente en personas jvenes, en cuadros de ansiedad, hipertensin, angina de pecho e hipertiroidismo. El cido valproico se considera un frmaco de segunda lnea, til si coexiste epilepsia, mana, aura prolongada, aura sin cefalea o falta de respuesta a otros tratamientos. Est totalmente contraindicado prescribir compuestos que empeoren la patologa de base que presente el enfermo. As por ejemplo, no deber pautarse el propanolol en un paciente que sufra asma o depresin. Empezar el tratamiento con dosis bajas, que se irn subiendo poco a poco. Tanto la introduccin, como se acaba de mencionar, como la retirada del tratamiento sern paulatinas con objeto de minimizar los efectos adversos y evitar la cefalea de rebote.

Bibliografa general
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