ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Nuseas y Vmitos.

NUSEAS Y VMITOS Leticia M Dopico Santamaria Ana M Martnez Moraa

DEFINICIN El vmito consiste en la expulsin oral del contenido gstrico tras la contraccin de la musculatura abdominal. En ocasiones, se trata de un proceso en donde se diferencian tres componentes: Nusea: sensacin fsica y psquica desagradable de inminente devolucin del contenido gstrico a la boca, sin que necesariamente se consiga. Puede acompaarse de sialorrea, sudoracin y mareo. Arcada: contraccin rtmica y violenta de la musculatura respiratoria con la glotis cerrada, que suele cortejar al vmito. Vmito: aumento sbito de la presin intraabdominal que empuja el contenido gstrico por el esfago hasta su expulsin por la boca. ETIOLOGA
1. Frmacos -Quimioterpicos: cisplatino, metotrexate, tamoxifeno, fluorouracilo. -Analgsicos: cido acetilsaliclico, AINEs, antigotosos, opiceos,.. -Medicacin cardiovascular: digoxina, antagonistas del calcio. -Anticonceptivos orales. -Antibiticos: eritromicina, tetraciclina, tuberculostticos,.. -Antiparkinsonianos: L-Dopa. -Teofilina. -Suplementos: hierro, vitaminas. -Obstruccin intestinal. -Trastornos funcionales: gastroparesia, dispepsia, colon irritable. -T. gastrointestinales orgnicos: lcera pptica, apendicitis, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, peritonitis, enfermedad de Crohn, isquemia mesentrica,.. -Gastroenteritis: vricas y bacterianas. -Otitis media. -Sepsis. Contina

2. Enfermedades digestivas y peritoneales

3. Enfermedades infecciosas

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4. Trastornos del SNC

5. T. endocrinometablicos

-Migraa. -Sndrome vertiginoso. -Aumento de la presin intracraneal. -Convulsiones. -Uremia. -Cetoacidosis diabtica. -Hipo e hiperparatiroidismo. -Hipo e hipertiroidismo. -Enfermedad de Addison. -Anorexia nerviosa. -Bulimia. -Vmitos psicgenos. -Clico nefrtico. -Pielonefritis. -Sndrome coronario agudo. -Insuficiencia cardaca. -Intoxicacin etlica o medicamentosa. -Embarazo. -Inanicin.

6. Trastornos psiquitricos 7. Trastornos urolgicos 8. Enfermedades cardiolgicas 9. Miscelnea

EVALUACIN DEL PACIENTE ANAMNESIS Antecedentes personales de inters 1. Patologas concomitantes que puedan relacionarse con el vmito: diabetes, insuficiencia renal, hipertiroidismo, insuficiencia cardaca, intervenciones quirrgicas, enfermedades oncolgicas, digestivas, 2. Tratamientos farmacolgicos. 3. Hbitos txicos. 4. Posibilidad de embarazo: fecha de ltima regla, anticoncepcin. 5. Traumatismos previos. Caractersticas del episodio de vmito 1. Contenido del vmito: -Alimentario: alteracin en el vaciamiento gstrico (acalasia, divertculo de Zenker). -Fecaloideo: leo, oclusin mecnica intestinal.

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2.

-Bilis: vmitos de repeticin, obstruccin de intestino delgado por debajo de la papila de Vater. -Sangre: lesin hemorrgica del tracto digestivo alto. -Moco: inflamacin, gastritis crnica, rinofaringitis con secrecin. Latencia entre vmito y ltima ingesta alimenticia: -Vmito matutino: embarazo, uremia, alcoholismo. -Vmito brusco o en escopetazo: origen central. -Durante o inmediatamente despus de la ingesta: origen psicgeno, lcera en canal pilrico. -Tras una hora postprandial: obstruccin al vaciamiento gstrico, alteracin de la motilidad gastroduodenal (neuropata diabtica, postvagotoma).

Duracin y frecuencia del vmito 1. Vmitos agudos (<1 semana de evolucin): pueden tener mltiples causas, generalmente orgnicas. 2. Vmitos crnicos (>1 mes de evolucin): alteracin de la motilidad intestinal y otras enfermedades digestivas, patologa intracraneal, trastornos psiquitricos, enfermedades endocrinas. Sntomas asociados 1. Dolor abdominal: recordar que en la patologa pptica alivia tras el vmito. 2. Fiebre. 3. Sntomas neurolgicos (cefalea, rigidez de nuca, obnubilacin): migraa, hemorragia subaracnoidea, meningitis. 4. Ictericia: hepatitis, patologa biliar (coledocolitiasis). 5. Otros: dolor precordial, astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones del hbito intestinal,... EXPLORACIN FSICA 1. Valoracin del estado general -Constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura. -Inspeccin general: estado nutricional, coloracin cutneomucosa, signos de deshidratacin, actitud del paciente. 2. Exploracin abdominal -Puntos dolorosos: hipocondrio derecho (patologa biliopancretica), epigastrio (origen pptico), fosa ilaca derecha

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3. 4.

(apendicitis), fosa lumbar (clico nefrtico), dolor difuso (obstruccin intestinal). -Signos de peritonismo: perforacin de vscera hueca. -Auscultacin abdominal: ausencia de peristaltismo (leo paraltico), peristaltismo aumentado o de lucha (obstruccin intestinal). -Palpacin: masas, megalias, hernias. -Percusin: timpanismo generalizado (obstruccin intestinal). Tacto rectal: valorar la presencia de heces, masas, hemorragia digestiva baja. Exploracin general por aparatos, sin olvidar la exploracin neurolgica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Segn la sospecha clnica podr realizarse: 1. Glucemia capilar. 2. Tira reactiva de orina: descartar infeccin de tracto urinario, cetonuria en situaciones de hiperglucemia. 3. Electrocardiograma: valorar datos de isquemia, arritmias, alteraciones relacionadas con desequilibrios electrolticos. 4. Test de embarazo: en toda mujer frtil con sospecha. COMPLICACIONES DE LOS VOMITOS 1. Alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica: complicacin ms frecuente derivada de la prdida de agua y electrolitos. Puede acompaarse de deshidratacin y desnutricin. 2. Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea esofgica: dolor epigstrico brusco y severo acompaado de sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Se trata de una urgencia quirrgica con alta mortalidad. 3. Broncoaspiracin: suele ocurrir en pacientes con disminucin del nivel de conciencia (traumatismos craneales, intoxicaciones medicamentosas, accidentes cerebrovasculares,...) 4. Sndrome de Mallory-Weiss: hemorragia digestiva alta secundaria a laceracin en esfago distal y regin subcardial, a consecuencia de vmitos repetidos. Frecuente en alcohlicos. Requiere endoscopia digestiva urgente. 5. Esofagitis pptica: inflamacin esofgica relacionada con vmitos de repeticin. Frecuente en trastornos psicgenos.

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TRATAMIENTO 1. Tratamiento etiolgico, si es posible. 2. Rehidratacin y correccin de alteraciones hidroelectrolticas: -La rehidratacin en Atencin Primaria ser fundamentalmente por va oral, una vez haya respondido a los frmacos disponibles para el alivio sntomtico de los sntomas. -Reintroduccin de ingesta oral: inicialmente con ingesta frecuente de lquidos y, progresivamente, aadir alimentos en pequeas cantidades exentos de grasa. 3. Frmacos antiemticos -Frmacos antidopaminrgicos: Metoclopramida: 10 mg/8h 15 minutos antes de las comidas vo, im o sc. Domperidona: 10-20mg/6-8h vo o 60mg/12h va rectal Clorpromazina: 10-25 mg/6-8h vo o 100mg/6h va rectal. Eficaz en vmitos postquimioterapia, radioterapia o inducidos por opiceos. Haloperidol: 1-4 mg (10-40 gotas)/6h vo. -Antagonistas 5-H3: nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. Ondansetrn: 8mg/12h vo. u 8mg en dosis nica im o iv. Granisetrn: 1mg/12h vo. -Benzodiacepinas: vmitos inducidos por quimioterapia, radioterapia o ansiedad importante. Lorazepam: 1-2mg/8h vo. Alprazolam: 0,25-1mg/8h vo. -Corticoides: indicados en hipertensin intracraneal y coadyuvantes en vmitos postquimioterapia Metilprednisolona: 0,5-1mg/kg vo o iv. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE 1. Sospecha de patologa grave. 2. Patologa urgente quirrgica: abdomen agudo, rotura esofgica. 3. Signos de deshidratacin y desnutricin. 4. Ausencia de respuesta a reposicin de lquidos y antiemticos. 5. Aparicin de complicaciones. BIBLIOGRAFA Hasler W. Nusea, vmito e indigestin. En: Fauci S, Braunwald

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E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna (17 Edicin). McGrawHill Interamericana, 2008. Ber Nieto Y, Muoz Villalangua M, Sostres Homedes C. Protocolo diagnstico y tratamiento de los vmitos agudos. Medicine. 2008;10(3):175-8. Muoz Villalangua M, Ber Nieto Y, Sostres Homedes C. Protocolo diagnstico y tratamiento de los vmitos crnicos. Medicine. 2008;10(3):179-82. Martn Angulo M, Prieto Ros B, Navarro Expsito F, lvarezMon Soto M. Protocolo teraputico de las nuseas y vmitos en el paciente oncolgico en tratamiento quimioterpico y/o radioterapia. Medicine. 2009;10(26):1768-71. Martn Escobedo L, Muoz Rosas C, Repiso Ortega A. Nuseas y vmitos. En: Julin Jimnez A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2010.