06 FEB 12 | En trastorno de ansiedad generalizada Demuestran la eficacia de la pregabalina para el tratamiento del insomnio En los sujetos con trastorno

de ansiedad generalizada, la administracin de pregabalina se asocia con mejora de todos los sntomas vinculados con la ansiedad, con optimizacin especfica del insomnio clnicamente relevante. Dres. Montgomery, Herman B, Schweizer E, Mandel F SIIC International Clinical Psychopharmacology 24(4):214-222, Jul 2009 Introduccin La prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en la poblacin general se estima entre el 7% y el 14%. Sin embargo, resultan frecuentes tanto el subdiagnstico como el tratamiento inapropiado, debido a que muchos pacientes destacan como sntomas principales del TAG las manifestaciones somticas. No obstante, alrededor de un tercio de los pacientes presenta insomnio. Asimismo, las alteraciones del sueo representan uno de los criterios diagnsticos del TAG de acuerdo con el DSM-IV. De todos modos, el insomnio tambin puede constituir un prdromo de otras enfermedades vinculadas con la ansiedad, como el trastorno de estrs postraumtico. En los pacientes con TAG se describe reduccin de la eficacia y del tiempo total del sueo, con una menor proporcin de las fases 3 y 4 de ondas lentas en comparacin con los individuos sin ansiedad. Entre las alternativas teraputicas disponibles para el insomnio de estos pacientes se hace mencin de los agonistas del receptor GABA , como las benzodiazepinas.
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Asimismo, los inhibidores selectivos (paroxetina) y especficos (venlafaxina) de la recaptacin de serotonina incrementan el tiempo de latencia de la fase REM, pero reducen la continuidad del sueo y, en ciertos pacientes, pueden desencadenar insomnio asociado con el tratamiento. La pregabalina se une con la subunidad alfa -delta de una protena de la membrana celular y se vincula con la inhibicin de la liberacin de neurotransmisores en el sistema nervioso central. Este frmaco se relaciona con el incremento de la eficacia y de la duracin total del sueo.
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En este ensayo, los autores efectuaron una evaluacin comparativa de la utilidad de este frmaco para el tratamiento del insomnio en los sujetos con TAG. Pacientes y mtodos Los datos analizados en esta investigacin se obtuvieron del anlisis combinado de 6 estudios a doble ciego y controlados con placebo, en los que se determin la eficacia de la pregabalina en individuos con TAG. La dosis inicial del frmaco vari entre 25 y 300 mg diarios con la posibilidad de titulacin dentro de la primera semana hasta alcanzar una dosis fija. En los distintos esquemas teraputicos analizados los participantes recibieron placebo (n = 484) o una dosis de pregabalina de 150 mg (n = 210), 300 a 450 mg (n = 456) o 600 mg (n = 407). Se incluy en el modelo de anlisis la informacin de los sujetos que recibieron una benzodiazepina, ya sea 6 mg de lorazepam (n = 206) o 1.5 mg (n = 93). Los criterios de inclusin de los 6 trabajos fueron similares, con la participacin de adultos con criterios de TAG de acuerdo con los parmetros propuestos en el DSM-IV. Se excluyeron aquellos individuos en

tratamiento con psicoterapia o con antecedentes de enfermedad bipolar, convulsiones o una puntuacin elevada en el tem de ideacin suicida de la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) utilizada para la evaluacin de la depresin. Se consider como criterio principal de eficacia, en cada uno de los estudios originales, los 14 tems de la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) determinada en parmetros preestablecidos. Se defini como criterio secundario, la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadsticas especficas. Resultados De los 1 854 sujetos que participaron de los 6 estudios, un total de 1 071 individuos recibieron pregabalina, 299 fueron tratados con una benzodiazepina y 484 personas utilizaron placebo. Se excluyeron de la evaluacin los 78 pacientes tratados con una dosis de 200 mg de pregabalina en uno de los protocolos. En el anlisis combinado de las caractersticas demogrficas, se observ un leve predominio de mujeres en el subgrupo de individuos con insomnio grave, tambin caracterizadas por una duracin relativamente menor de la enfermedad. Entre estos sujetos se describi una mayor prevalencia de manifestaciones en la primera y segunda etapa del sueo, en comparacin con la fase final. Los expertos manifiestan que tanto la administracin de las dosis ms elevadas de pregabalina (300, 450 o 600 mg) como la utilizacin de benzodiazepinas se vincularon con una mejora significativa de la puntuacin total en la escala HAM-A entre la primera y la cuarta semanas de tratamiento. Asimismo, en los pacientes con niveles menores de insomnio, el uso de dosis elevadas de pregabalina se correlacion con cambios significativos y favorables en esta escala de valoracin entre las semanas 1 y 3 del tratamiento. Hacia la cuarta semana, la mejora significativa slo fue evidente con la administracin de 600 mg del frmaco. Por otra parte, en los sujetos con un nivel de insomnio elevado, el promedio del valor obtenido en la ltima observacin registrada en la escala CGI-I fue significativamente menor, tanto para el uso de dosis altas de pregabalina como para la administracin de benzodiazepinas. En los individuos con insomnio de menor intensidad, este parmetro disminuy de modo estadsticamente significativo mediante el tratamiento con todas las dosis evaluadas de pregabalina. Sin embargo, la terapia con benzodiazepinas no provoc cambios de significacin entre estos individuos. De este modo, la administracin de 300 a 600 mg de pregabalina o bien de una benzodiazepina se asoci con la mejora de los 3 tems vinculados con el insomnio en la escala HAM-D en los pacientes con insomnio grave. Entre las personas con TAG e insomnio de menor magnitud, todas las dosis de pregabalina se relacionaron con la optimizacin de estos tems de modo leve pero significativo. Por otra parte, en los sujetos con insomnio grave, la tasa de abandono del tratamiento fue menor que la del placebo entre los sujetos que recibieron entre 150 y 400 mg de pregabalina, mientras que result ms alta en los pacientes tratados con alprazolam o lorazepam. De todas maneras, la incidencia de efectos adversos se elev en forma directamente proporcional a la dosis de pregabalina administrada, si bien los expertos sealan que la proporcin de estas reacciones adversas fue similar entre los individuos tratados con 300, 450 o 600 mg del frmaco.

Discusin De acuerdo con los autores, en este anlisis combinado de 6 estudios se confirm una prevalencia elevada de insomnio en los sujetos con TAG. Del mismo modo, sealan que la pregabalina es un tratamiento eficaz y bien tolerado en este grupo, de una manera independiente de la optimizacin de los sntomas de ansiedad. Se confirm una relacin entre la dosis y la respuesta con la administracin de entre 150 y 300 mg del frmaco, si bien no se observaron beneficios adicionales con las dosis comprendidas entre 300 y 600 mg. Por otra parte, la accin ansioltica de las dosis elevadas de pregabalina fue similar a la verificada con el uso de benzodiazepinas. Adems, el tratamiento con 300 a 600 mg de pregabalina se correlacion con una mejora significativa de las alteraciones del sueo similar a la optimizacin lograda con el uso de alprazolam o lorazepam. Entre los sujetos con insomnio de bajo grado, la administracin de 150 mg de pregabalina provoc cambios leves pero significativos en el puntaje de la escala HAM-D respecto del placebo, si bien estas modificaciones no se asociaron con efectos de significacin en relacin con los sntomas de insomnio. A pesar de la repercusin positiva y significativa del tratamiento con benzodiazepinas o con dosis altas de pregabalina, los expertos sealan que ms de la mitad de los pacientes no lograron la remisin de los sntomas de acuerdo con la definicin del criterio principal de valoracin. Atribuyen este hallazgo a la escasa duracin del seguimiento comprendida entre 4 y 6 semanas o a la probable persistencia del insomnio, que podra mejorar en muchos pacientes sin obtenerse la remisin. En otro orden, manifiestan que la pregabalina se asoci con ndices de tolerabilidad elevados en los sujetos con insomnio grave, con tasas de abandono del tratamiento inferiores a las observadas con el uso de placebo. Por el contrario, las benzodiazepinas se vincularon con una mayor interrupcin de la terapia, en especial debido a los efectos adversos y a los mayores ndices de somnolencia diurna. La eficacia de ambas alternativas teraputicas no se vincul con la aparicin de insomnio asociado con el tratamiento. Los investigadores aclaran que el insomnio es una manifestacin importante del TAG, que se caracteriza por el compromiso de la duracin y de la eficacia del sueo. El mecanismo de accin por el cual la pregabalina puede mejorar el insomnio permanece desconocido. Su efecto principal es la unin con la subunidad alfa2-delta de una protena de membrana, cuyo resultado es la modulacin de la transmisin en los canales de calcio sensibles al voltaje. No se ha definido si la accin hipntica de este agente se debe a los efectos indirectos sobre la neurotransmisin o a cambios no especficos de la excitabilidad neuronal. Conclusiones En los sujetos con TAG con insomnio clnicamente relevante, la administracin de pregabalina se asocia con la mejora de todos los sntomas vinculados con la ansiedad, con optimizacin especfica del insomnio. Este frmaco podra relacionarse con mejor tolerabilidad que las benzodiazepinas en este grupo.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=65378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Herman%20B%2C%20Schweizer%20E%2C %20Mandel%20F